3

CUPRINS

ARGUMENT................................................................................................................pag. 5
CAPITOLUL I. DATE GENERALE DESPRE BOALĂ.........................................pag. 7
1.1. Prezentarea noţiunilor de anatomie şi fiziologie a aparatului reproducător............pag. 7
1.1.1. Organele genitale externe........................................................................pag. 7
1.1.2. Organele genitale interne..........................................................................pag. 9
1.1.3 Glandele anexe........................................................................................pag. 13
1.1.4. Fiziologia aparatului reproducător feminin............................................pag. 15
1.2. Neoplasmul de sân ...............................................................................................pag. 17
1.2.1. Definiţie..................................................................................................pag. 17
1.2.2. Etiologie..................................................................................................pag. 17
1.2.3. Patogenie................................................................................................pag. 18
1.2.4. Diagnostic clinic....................................................................................pag. 18
1.2.5. Diagnostic paraclinic..............................................................................pag. 19
1.2.6. Diagnostic diferenţial.............................................................................pag. 21
1.2.7. Evoluţie. Prognostic................................................................................pag. 21
1.2.8. Tratament................................................................................................pag. 22
a) igieno-dietetic.....................................................................................pag. 22
b) medical...............................................................................................pag. 22
c)chirurgical............................................................................................pag. 23
CAPITOLUL II. ÎNGRIJIRI GENERALE............................................................pag. 24
2.1. Internarea bolnavei cu neoplasm de sân în spital..................................................pag. 24
2.2. Asigurarea condiţiilor de spitalizare......................................................................pag. 25
2.3. Asigurarea condiţiilor igienice bolnavelor internate.............................................pag. 25
2.3.1. Pregătirea patului şi accesoriilor lui.......................................................pag. 25
2.3.2. Schimbarea lenjeriei de pat.....................................................................pag. 25
2.3.3. Asigurarea igienei personale, corporale şi vestimentare a pacientei......pag. 25
2.3.4. Observarea poziţiei pacientei..................................................................pag. 26
2.3.5. Schimbarea poziţiei şi mobilizarea pacientei.........................................pag. 26
2.4. Supravegerea funcţiilor vitale şi vegetative...........................................................pag. 27
 4

2.4.1 Măsurarea şi notarea temperaturii...........................................................pag. 27

2.4.2 Observarea şi notarea respiratiei..............................................................pag. 29
2.4.3 Măsurarea şi notarea pulsului arterial.....................................................pag. 30
2.4.4 Măsurarea şi notarea tensiunii arteriale...................................................pag. 31
2.4.5 Monitorizarea diurezei.............................................................................pag. 32
2.5. Alimentaţia bolnavei cu neoplasm de sân.............................................................pag. 33
2.6. Administrarea medicamentelor şi hidratarea organismului...................................pag. 34
2.7. Recoltarea produselor biologice şi patologice.......................................................pag. 36
2.8. Pregătirea pacientului şi efectuarea tehnicilor impuse de afecţiune .....................pag. 40
2.9. Pregătirea preoperatorie şi îngrijirile postoperatorii..............................................pag. 45
2.10. Educaţia pentru sănătate......................................................................................pag. 53
2.11. Externarea pacientei cu neoplasm de sân............................................................pag. 54
CAPITOLUL III. ÎNGRIJIRI SPECIFICE............................................................pag. 55
3.1. Cazul I....................................................................................................................pag. 55
3.2. Cazul II..................................................................................................................pag. 65
3.3. Cazul III.................................................................................................................pag. 75
CAPITOLUL IV. CONCLUZII...............................................................................pag. 86
4.1. Evaluare finală.......................................................................................................pag. 86
4.2. Concluzii generale.................................................................................................pag. 86
BIBLIOGRAFIE........................................................................................................pag. 88
 5

ARGUMENT
 Cancerul de sân este cel mai frecvent cancer care se poate dezvolta la o femeie. Până în
prezent cauzele apariției nu sunt chiar atât de bine știute însă factorii de risc sunt din ce în
ce mai bine identificați;
 Boala universală, ce își alege pacienții din toate păturile sociale, din toate
categoriile de vârstă și uneori chiar fără a exista factori predispozanti sau de risc,

cancerul cuprinde în prezent peste 100 de tipuri diferite, majoritatea având

localizări și simptome specifice.

 Statistic, una din nouă femei, va suferi de cancer la sân, dacă trăiesc până la vârsta de 80
de ani. Frecvență cancerului mamar crește odată cu vârsta.
Șansele ca o femeie să sufere de cancer mamar sunt:
30 – 39 ani ….. 0.43% (de regulă 1 din 233)
40 – 49 ani ….. 1.45% (de regulă 1 din 69)
50 – 59 ani ….. 2.38% (de regulă 1 din 48)
60 – 69 ani ….. 3.45% (de regulă 1 din 29)
 Cancerul de san ucide anual aproximativ 500.000 de persoane în întreaga lume,
fiind cel mai comun tip de cancer la femeile din statele dezvoltate. Multe dintre

acestea ar fi putut depista din timp cancerul, daca si-ar fi examinat sanii periodic
 Diagnosticarea precoce inseamna sanse mai bune de supravietuire.
 Stabilirea diagnosticului de cancer de sân reprezintă un demers complex, de mare
importanță, cu implicatii medicale, afectiv emotionale sau chiar vitale pentru pacienta.
 6

 Pentru realizarea lui este necesara conlucrarea pacientei cu sistemul medical, reprezentat
de medicul de familie, ginecolog, anatomo-patolog, radiolog, eventual chirurg.
 Diagnosticul de certitudine este cel anatomo-patologic, dupa examinare unei piese de
biopsie sau a tesutului excizat intraoperator.
 Intr-o succesiune de la simplu și neinvaziv la complex și invaziv, metodele cu aport în
orientarea diagnosticului către cancerul de sân sunt:
 autopalparea sânului de catre pacientă,
 examenul clinic periodic, incluzand palparea sânului de catre medic,
 ecografia,
 mamografia
 biopsia.
Mamografia este un instrument sigur si eficient de detectare a cancerului de sân, chiar inainte
de a putea fi simtit. Examinarea anuală de către un specialist și autoexaminarea lunară nu își
pierd însă cu nimic din importantă.
ISTORIC

 Primele referiri la cancerul mamar apar în papirusul denumit,,Chirurgical a lui

Edwin  Smith” scris intre anii 2500-3000i.e.n., iar primul moment terapeutic este atribuit
lui Gallen care recomanda excizia tumorii incipiente
 Un moment important in evolutia tratamentului este reprezentant de introducerea
mastectomiei radicale, de către W.S.Halsted in 1882 și Willy Meyer in 1894
 Notiunea de cancer mamar operabil trebuie abordata și prin prisma clasificarii T.N.M
 Din punct de vedere strict al tehnicii chirurgicale ,orice cancer mamar este operabil, cu
exceptia celor  care au tumoara invadantă  în peretele toracic și /sau metastaze ganglionare
invadante în structurile vasculonervoase ale axilei
 In  tara noastra cancerul de san este prima cauza de mortalitate prin cancer la femei fiind
de 20,31 la 1000.000 femei fata de colul uterin de 13,33 la 100.000 femei.

          
 7

CAP.I. DATE GENERALE DESPRE NEOPLASMUL DE SÂN

1.1. Prezentarea noţiunilor de anatomie a glandei mamare

Glanda mamara 
 este un organ pereche și simetric, anexat aparatului de reproducere și destinat secreției laptelui.
 Dezvoltarea glandelor mamare incepe din viata embrionara timpurie, prin aparitia a doua ingrosari
ectodermice lineare, numite crestele mamare, care converg din fosele axilare catre radacinile
coapsei, trecand prin regiunea mamara, coboara apoi tangent la marginea externa a muschilor drepti
abdominali si ajung pe partile laterale ale muntelui Venus
 Crestele mamare prezinta de-a lungul lor 5-7 noduli care vor constitui punctul de plecare al
viitoarelor glande mamare
 La embrionul uman persista numai cate un singur nodul de fiecare creasta - mugurele mamar
primitive,care se dezvolta și se înfundă la varf, constituind depresiunea lactate
 8

 Fundul depresiunii este format de o proliferare epidermica - placa Langer iar marginile sunt
determinate de o ingrosare a dermului
 în luna a ll-a de viata intrauterina depresiunea se accentueaza, formand o punga mamara, iar in
luna a lll-a incepe sa apara elementul glandular
 Din placa Langer se desprind 15-20 muguri epiteliali care patrund in tesutul conjunctisubcutanat.
 La inceput acesti muguri sunt plini, apoi in luna a V-a, a Vl-a apare un lumen central, se ramifica si
emite muguri secundari, luand nastere canalele galactofore
 Spre sfarsitul lunii a Vll-a se formeaza acinii glandulari.
 Glanda mamara este identica structural la nastere la cele doua sexe, diferentele sexuale apar numai
la pubertate
 Atinge cea mai mare dezvoltare in timpul ultimilor luni de sarcinasi in perioda de lactatie.
 Sanul cuprinde tesutul glandular(glanda mamara) si tesutul celuloadipos dispus intre lobii si lobulii
glandulari, impreuna cu vasele sangvine si limfatice si nervii
 Sanul la femeie se afla in regiunea mamara care se intinde de la coasta a 2-a sau a 3-a pana la al 6
sau 7-lea cartilaj costal, si de la marginea sternului pana la linia axilara anterioara. in realitate
tesutul glandular mamar depaseste aceste limite, extinzându-se sub forma unui strat subțire, pe fata
antero-laterala a toracelui, pe o arie cuprinsa intre clavicula, regiunea epigastrica, linia
mediosternala si marginea anterioara a dorsalului mare.
 O simetrie perfectă a celor două glande se întâlneşte numai în 30 % din cazuri
 Se întâlnesc la unele femei glande supranumerare , incomplet dezvoltate mai ales spre axilă .
 Volumul lor variază cu tipul constituţional , rasa , vârsta .
 La barbat.unde glanda mamara are semnificatia unui organ rudimentar, limitele regiunii corespund
areolelor rnamare.
 Forma lui variaza de la individ la individ, in functie de rasa, varsta, fiind hemisferica, conica, piri-
forma.
 Fata profunda este usor concava si se afla anterior de muschiul pectoral mare, dintat anterior, oblic
extern abdominal.
 Variaţiile morfologice ale glandelor mamare in raport cu vârsta :
 la naştere glandele mamare sunt identice  la ambele sexe ;
 la pubertate glandele mamare se dezvoltă intens la fete ;
 In timpul epocii sexuale suferă modificări macroscopice şi remanieri histologice ciclice :
 9

  in timpul sarcinii şi lactaţiei modificările sunt caracteristice ;

  la menopauză glandele mamare involuează până la atrofie .
Forma sânilor este variabilă şi depinde in afară de tipul constituţional de fazele fiziologice ale
femeii . Se descriu trei forme :
 emisferică : conturul este armonios , diametrul antero-posterior fiind egal cu  jumătate
din diametrul bazei ;
 cilindrică : sânii apar turtiţi , diametrul antero-posterior fiind mai mare decât jumătate
din diametrul bazei ;
 conică : sânii apar proeminenţi , diametrul antero-posterior fiind mai mare decât
jumătate din diametrul bazei . 
Anomalii morfologice:
 anomalii de formă : sâni atrofici , plaţi , excavaţi , sâni hipertrofici 
( macromastie ) , sâni procidenţi , sâni ptozaţi
 anomalii de număr : amastie ( lipsa mamelei ) , polimastie ( mai multe mamele ) , atelie
( lipsa mamelonului ) , politelie ( mai multe mameloane rudimentare de-a lungul crestei
mamare )
 anomalii de mamelon : absenţa mamelonului ( atelie ) , mamelon scurt, mamelon plat ,
mamelon invaginat , mamelon ombilicat , mamelon despicat .
Conturul glandei prezinta 4 prelungiri:
1)Axilară sau externă, care e cea mai frecventă și cea mai importantă din punct de vedere
patologic, constituind o "coada\" axilară. Este atât de mare, încat formează o masă axilară
vizibilă care se măreste premenstrual, în cursul lactației sau în congestiile mamare
postpartum. Aceasta prelungire poate preta la confuzii cu lipoamele sau adeno-patiile regiunii
axilare: de asemenea, cand e sediul unui carcinom, poate induce în eroare pe clinician
 10

2). superioară sau subclaviculară;

3). interna sau parastemala;
4). inferioara;

Pe sectiune verticala sanul prezinta următoarele straturi:

 pielea;
 țesutul celuloadipos pre- și retromamar;
 fascia glandei mamare și fascia axilară;
 glanda mamară.
1.Pielea
 este fină, subtire, cu puțini foliculi pilosebacei
 Leitch explica aspectul pielii sub forma de "coaja de portocala\" care apare in cancerul
mamar prin marirea foliculilor pilosi cauzata de edemul dermic, consecinta a stazei
limfatice, secundara blocajului limfatic prin celule canceroase
 Pielea sânului din șantul submamar îsi pierde mobilitatea și este fixată la fascia pectoralului
prin fibre conjunctive
 Areola mamară este o arie discoidală delimitată la periferie de o linie neregulat circulară,
având un diamteru între 15-25 mm ce conține glande sudoripare, sebacee, unele cu structura
intermediară și chiar glande mamare accesorii
 Glandele sebacee sunt mari, situate superficial, proiectându-se adesea sub forma de mici
noduli pe suprafata areolei, numiti tuberculii Morgagni
 11

 Zona centrala a areolei prezintă o proieminență cilindrică sau conică, numită mamelon,
proiectată în spatiul IV i. c. la nulipare, care are o lungime de 10-l2 mm si o latime de 8-l0
mm, avand pe extremitatea libera un numar de 15-20 de orificii mici, pori galactofori, prin
care se deschid canalele galactofore.
 In regiunea areolo-mamelonara, subdermic, se gaseste muschiul areolar alcatuit din fibre
musculare netede, dispuse intr-un grup circular si altul longitudinal, care prin contractie
micsoreaza suprafata areolara si alungeste sau retracta mamelonul
 In spatele areolei si mamelonului nu exista tesut adipos subcutanat.
2. Tesutul celulo-adipos
 inconjoara glanda mamara in totalitate cu exceptia zonei areolo-mamelonare
 este dispus într-un strat premamar care devine mai gros spre periferia glandei, unde
fuzionează cu stratul retromamar
 Stratul pre-mamar format dintr-o serie de lobuli adiposi situati in mici fosete adipoase,
delimitate astfel: pe fata anterioara a glandei mamare se găsesc niste proeminente
fibroglandulare, cu aspect triunghiular pe sectiune, numite crestele Duret si care contin
fascia mamara, tesut fibros si parenchim glandular.
 12

 De pe crestele Duret se desprind tractusuri conjunctive, numite ligamentele Cooper, care le

leaga pe fata profunda a dermului, delimitand astfel lojele adipoase subcutanate
 Ligamentele Cooper constituie o legatura mobila, dar foarte ferma, a glandei cu pielea si au
o importanta clinica deoarece ele produc retractia pielii in carcinomul mamar, care a spart
capsula (fascia) perimamara si incepe sa se extinda spre derm
 Retractia ligamentelor Cooper se reflect clinic prin aparitia aspectului de "coaja de
portocala\" care este mai accentuată, cand se asociază și un edem al tegumentelor.
 O alta importanta a crestelor Duret este ca atunci cand se extirpa glanda mamara, cand se
excizeaza cu foarfeca sau cu bisturiul tesutul celular subcutanat, se pot sectiona tangential
aceste creste ce merg spre derm, ramanand astfel resturi din aceste creste, potential infiltrate
neoplazic
 Tesutul celulo-adipos retromamar este mai subtire ca cel premamar, nu este divizat in
fosete adipoase si este solidarizat prin cateva trame fibroase de fascia mamara.
3. Fascia glandei mamare.
 Glanda mamara este invelita de o fascie (capsula) fibroasa, dependenta de fascia
superficiala, care la nivelul sânului se împarte într-un strat superficial si altul profund, care
fuzioneaza la periferia glandei si se continua in sus pana la clavicula, printr-un fel de
lama conjunctiva imprecis delimitata, constituind un fel de ligament suspensor al mamelei,
iar in jos fuzioneaza cu fascia pretoracica
 Fascia superficiala are o structura foarte fina, e fenestrata "ca un ciorap\", dar bine
delimitata, adera intim cu masa glandular
 Fascia e mai dezvoltata in partea inferioara a sanului si trece intre reteaua de vase mici din
corion si cea vasculo-limfatica juxtafascial
 Importanta acestei fascii consta in aceea ca ea nu formeaza un baraj de securitate in
invadarea procesului canceros, ci fiind fenestrata pe alocuri, grasimea prefasciala mamara
comunica cu grasimea situata intre lobulii glandei mamare
 De asemenea este strapunsa de artere.vene, nervi si limfatice care unesc plexul limfatic
glandular de cel superficial subcutanat.
 Intre foita retromamara a fasciei glandei mamare si a fasciei de invelis a pectoralului mare
se gaseste uneori un strat subtire de tesut areolar clivabil
 13

 Chassaignac si Richet au descris o bursa retromamara la acest nivel, fapt ce ar explica

mobilitatea glandei. Azi majoritatea anatomistilor neaga existenta acestei burse, totusi
pentru chirurg este un bun spatiu de decolare, folosit in extirparile glandei mamare.
 Stiles a descris in foarte rare cazuri, mici insule ale parenchimului glandular ce insotesc
prelungiri fibroase ale fasciei retromamare care patrund uneori chiar intre fibrelemusculare
ale pectoralului mare, argument ce ar pleda pentru extirparea sistematica a muschilor
pectorali, fapt care a servit drept argument celor care apară operația Halsted;
Fascia axilara
 reprezintă un intreg sistem de fascii fibro-conjunctive care invelesc muschii pectorali si iau
parte la structura axilei
 In operatiile radicale fascia axiara denumita de unii si fascia clavi-coraco-pectoro-axilara,
trebuie extirpata
 are 2 fascii importante: fascia care inveleste muschiul marele pectoral si un strat mai
profund format din fascia muschiului micului pectoral. Aceasta fascie profunda a dat nastere
la numeroase discutii asupra structurii si denumirii ei. Fascia profunda axilara pleaca de pe
clavicula, inveleste muschiul subclavicular, coboara si prin dedublare inveleste micul
pectoral, pentru ca apoi sa se continue cu ligamentul suspensor al axilei, din acesta un
numar de fascicule aponevro-tice se reflecta posterior spre fascia muschiului marele dorsal,
constituind aponevroza bazei axilei.
 Leaf considera ca fascia axilara solidarizeaza grasimea axilara cu noduli limfatici ai axilei,
fapt ce usureaza indepartarea lor in bloc in cursul operatiilor radical
 Dupa extirparea marelui pectoral stratul profund al fasciei acopera ca o perdea spatiul dintre
marginea mediala a micului pectoral si clavicula, facand invizibil primul spatiu intercostal.
 Dupa ce acopera prin dedublare micul pectoral se continua in jos si lateral formand
ligamentul suspensor al axilei, mergand pana la fascia muschiului coraco-brahial.
 Pentru abordarea corecta a varfului axilei este necesara ridicarea acestei fascii de pe
clavicula, a portiunii adiacente cu prima coasta si cu primul spatiu intercostals
 Ne apare astfel vena axilara la varful axilei, trecand dedesubtul muschiului subclavicular cat
si trunchiurile colectoare limfatice asezate paralel si caudal fata de vena, inglobate in tesutul
celulo-grasos al axilei.
4. Glanda mamară
 14

 este de forma hemisferica si putin conica, prezinta o fata anterioara convexa si una
posterioara usor concave
 Volumul glandei variaza, atat in functie de cantitatea tesutului celulo-grasos cat si de
dezvoltarea parenchimului glandular in cursul vietii, sub influenta factorilor neuroendo-crini
sau constitutionali.
Este alcatuita din doua elemente distincte:

a) parenchimul glandular, format la randul lui din canale galactofore si acini;

b) tesut conjuncticare constituie stroma organului respectiv.

a)Parenchimul
 15

 este format din aproximativ 20 de lobi glandulari dispusi radial in jurul areolei,
fiecare continuindu-se cu un canal galactofor ce se deschide izolat, la nivelul
mamelonului, printr-un orificiu numit por galactofor, prezentand la baza
mamelonului o dilatatie fuziforma, denumita sinus galactofor (unii autori le
considera artefacte)
 Fiecare lob glandular, unitate morfofunctionala a sanului se imparte in lobuli iar
acestia in acini.
 Spre profunzime canalele galactofore se ramifica in canale excretoare interlobulare,
care la randul lor se continua cu canalele intralobulare, la capatul carora se gasesc
formatiunile secretarii: acinii glandulari sub forma de alveole.
 Canalele galactofore cu un diametru de 2-4 mm, prezinta cute longitudinale,
proeminente in lumen, fiind formate de un epiteliu bistratificat.avand un strat
interior de celule cilindrice si altul exterior din celule cubice.
 Acinii, formati dintr-un epiteliu cu un singur rand de celule cubice sau cilindrice, au
la exterior celule turtite,ramificate, de natura mioepiteliala, formand un
dispozitierectil sub forma de cosulet.

b). Stroma

 este formata din tesut conjunctivo-vascular, care cimentează parenchimul epitelial al

glandei in acini, lobi si lobuli
 Se disting doua feluri de tesut conjunctiv: lax intralobular, bogat in vase si elemente
celulare, care are un rol actiparticipand la toate modificarile histopatologice ale
parenchimului glandular si se dezvolta odata cu acesta si tesutul conjunctidens, bogat
in fibre co-lagene situat perilobular, formand septuri care separa lobii si lobulii.

Anatomie chirurgicala:
a) Rapoarte anatomice:
 linia sternala medial
 linia axilara anterioara lateral
 linia medioclaviculara care intretaie mamelonul la nivelul coastei a IV-a sau a
spatiului intercostal subiacent
 16

 superior se invecineaza cu fosa infraclaviculara şi trigonul clavipectoral

 inferior cu regiunea inframamara, medial cu regiunea presternala, lateral cu
regiunea axilara şi profund cu regiunea pectorala.

Pentru localizarea mai precisa a eventualelor procese patologice (tumorale, inflamatorii etc.)
de la acest nivel, sanul a fost impartit in cinci cadrane sau diviziuni anatomice astfel: linia
medioclaviculara impreuna cu orizontala care trece de asemenea prin mamelon determina
patru cadrane: inferointern, inferoextern, superoextern şi superointern; o linie circulara situata
la 1 cm de marginea areolei delimiteaza cadranul central.

 
Musculatura regiunii mamare
 Sânul este situat deasupra fasciei profunde şi a musculaturii peretelui anterolateral al
toracelui.
 Porţiunile centrală, medială şi superioară a sânului stau pe muşchiul mare pectoral, iar
porţiunea inferioară vine în raport cu digitaţiile anterioare ale muşchiului mare dinţat anterior,
cu muşchiul oblic extern şi fascia lui şi fascia anterioară a muschiului drept abdominal.
 Lateral se poate întinde până la muşchiul latissimus dorsi, iar superolateral până în axilă.  

Vascularizatia sanului
 17

Arterele :
 artera toracoacromială – din artera axilară, la marginea superioară a muşchiului pectoral mic
 artera mamară externă (toracică laterală) – din artera axilară, în spatele muşchiului pectoral mic.
Se termină prin diviziune în trei ramuri: - anterioară, care vascularizează pielea - posterioară
musculară, care se anastomozează cu ramurile subscapulare, dând naştere ramurilor destinate
muşchilor pectoral, serratus anterior şi intercostali - glandulară (principala arteră externă)
 artera mamară internă (toracică medială) – ia naştere din partea inferioară a arterei subclaviculare.
Dă naştere ramurilor: - posterioare colaterale – destinate mediastinului şi timusului - interne –
destinate sternului
 Ramurile plecate din aceste artere asigura un bogat aport sangvin formând rețea situată în stratul
celulo-adipos premamar, din care se raspandesc ramuri la lobi, lobuli si acini
Venele 
 iau nastere din reteaua capilara periacinoasa
 se adauga intr-o retea larga, situata in stratul premamar, care devine foarte vizibila in
timpul lactatiei
 Venele plecate din aceasta retea urmaresc traiectul arterelor si se varsa fie in vena
axilara, fie in vena toracica interna, ele comunica larg cu cu venele superficiale ale
gatului si ale peretelui anterior ale gatului.

Inervatia glandei mamare provine din :

 18

 nervii intercostali, perechile a-II-a pana la a-VI-a din ramura supraclaviculara a

plexului cervical si din ramurile toracice ale plexului brahial.
 Inervatia vegetativa este constituita din fibre care merg de-a lungul vaselor.

Drenajul limfatic al glandei mamare se realizeaza:

 
 pe doua cai principale: cale axilara şi cale mamara interna;
 dintre caile accesorii de drenaj, cea retrosternala descrisa de Gerota pleaca din por-
tiunea inferointerna, însoteşte vasele epigastrice superioare, se varsă în limfonodulii
cardiei şi în cei din ligamentul falciform 

Ganglionii axilari au fost impartiți clasic în cinci grupe (Poirier şi Cunéo), în funcție de

situarea față de trunchiurile vasculare locale şi de m. pectoral mic: mamari externi (pectorali,
anteriori), subscapulari (posteriori), ai venei axilare (brahiali, laterali), centrali, şi apicali
(subclaviculari). O clasificare mai practica, chirurgicala (vezi capitolul despre nivelele de
 19

disectie axilara în tratamentul chirurgical al cancerului de san) îi împarte în urmatoarele

nivele:

 nivelul I (inferior), lateral de marginea laterală a m. pectoral mic;

 nivelul II (mijlociu), intre marginile laterale şi mediala a m. mic pectoral, sub v.
axilara; aceştia includ şi limfonodulii interpectorali Rotter;
 nivelul III (apical), superior de marginea mediala a m. mic pectoral, incluzand
limfonodulii descrişi ca subclaviculari (apicali).
 20

 
Limfonodulii intramamari sunt clasificati ca limfonoduli axilari.
Limfonodulii mamari interni, în numar de patru pe o parte, sunt situați în primele
spatii intercostale, sub cartilajele costale şi deasupra fasciei endotoracice; sunt greu
accesibil chirurgical.
Limfonodulii supraclaviculari sunt situati in fosa cu acelaşi nume şi invadarea lor
este considerata metastazare la distanta a neoplasmului de san.
1.1.2.Prezentarea noţiunilor de fiziologie a glandei mamare

Fiziologia sânului  .
Este dominată de influenţele hormonale şi in primul rând de steroizii ovarieni :
 Estrogenii cresc vascularizaţia stromei conjunctive şi permeabilitatea capilară prin
eliminarea probabilă de progestaglandine , stimilează dezvoltarea şi diferenţierea
epiteliului canalelor galactofore , blochează acţiunea lactogenică a prolactinei şi probabil
contractilitatea celulelor mioepiteliale provocată de ocitocină
  Progesteronul se opune creşterii permeabilităţii capilare produsă de estrogen , participă
alături de foliculină la formarea acinilor iar local blochează acţiunea prolactinei . Este
rapid inactivat la nivelul ţesutului mamar prin 5 alfa reductaza
 21

 Dintre hormonii gonadotropi FSH-ul şi LH-ul partipă la fiziologia glandei mamară

controlând metabolismul local al steroizilor sexuali iar prolactina are un rol modest sau
nul in afara lactaţiei .
 Datorită acestei hormonodependenţe , glanda mamară suferă modificări determinate de
variaţiile hormonale:
 In timpul unui ciclu menstrual , in primele zile scăderea nivelului estrogenilor face să
regreseze edemul conjunctiv , iar scăderea progesteronului cea a acinilor . O proliferare
adipoasă atenuează variaţiile de volum ale sânului . Din ziua a 12-a a ciclului , proliferarea
şi edemul conjunctiv reapar o dată cu creşterea producţiei de estrogeni
 In schimb , in ciclurile anovulatorii , sau cu corp galben inadecvat , absenţa sau
diminuarea progesteronului se traduce prin tumefierea premenstruală a sânilor cu
accentuarea reţelei venoase şi senzaţia de tensiune dureroasă
 Persistenţa acestor cicluri generează modificări histologice induse de secreţia estrogenică
necontracarată progesteronic . In acest fel de pubertate sânul este dens cu un ţesut
conjunctiv exuberant , favorabil apariţiei fibroadenomului , in schimb in preclimax ,
frecvenţa ciclurilor anovulatorii este favorabilă creşterii bruşte a patologiei mamare şi in
primul rând a bolii fibrochistice
 Pentru ca lactaţia să fie posibilă este necesară creşterea secreţiei de prolactină in condiţiile
impregnării estro-progesteronice de sarcină şi scăderea bruscă a acestora după naştere cu
deblocarea locală a acţiunii prolactinei . Prin urmare , secreţia steroizilor sexuali este la fel
de importantă pentru controlul lactaţiei , ca şi cea a prolactinei al cărei nivel nu este direct
proporţional cu secreţia lactată , nici in condiţii fiziologice şi nici in circumstanţe
patologice .

1.2. Cancerul de sân

 22

1.2.1. Definitie
Cancerul mamar este o tumoră malignă dezvoltată din epitelii canalelor galactofore sau al
acinilor glandulari .
Tumorile maligne au caracteristicile :       
 în ordinea frecvenţei sediului :
45 % sunt situate in cadranul supero-extern ;
20 % sunt situate in cadranul infero-extern ;
35 % sunt situate in cadranele interne .
 consistenţa este dură , neregulată ;
 retracţia mamelonară este inconstantă şi ireductibilă .
Forme anatomo – patologice de cancer mamar:
Tumori cu originea în epiteliul canalelor galactofore sau a lobulilor glandulari
 carcinom ductal in situ
 carcinom lobular in situ
 Boala Paget a mamelonului limitată (punct de plecare canalele galactofore)
 carcinom microinvaziv
 carcinom lobular invaziv
 carcinom cribriform
 carcinoame medulare
 carcinom coloid
 23

 carcinom trabecular
 Boala Paget invazivă
Tumori mamare non – epiteliale
 liposarcomul
 rabdomiosarcomul
hemangiosarco
1.2.2. Etiologie
Principalii factori de risc care pot determina apariția cancerului de sân sunt:
 Vârsta este un factor de risc important; de fapt între 45 – 65 de ani riscul de cancer mamar
se dublează
 sexul: Femeie(1% apar la bărbat!)
 Probleme de sănătate în istoria personală ;
 cancerul la unul din sâni crește riscul de a dezvolta și la celalalt sân
 anumite tipuri de celule anormale la sân ,măresc riscul de a dezvolta cancer la sân:
 hiperplazie atipică,
 LCIS(carcinom lobular)
 DCIS(carcinom pe canale de lapte),. radioterapia realizata la nivelul
toracelui/sanului;
 utilizarea preparatelor hormonale;
 consumul în exces a băuturilor alcoolice;
 Probleme de sănătate în istoria familiei :
 predispoziția creste odată cu numărul membrilor de familie care au avut acest
cancer înainte de vârsta a treia sau daca alti membri ai familiei au avut cancer la
san.
 schimbările anumitor gene precum BRCA1 sau BRCA2 ,vor creste riscul aparitiei
cancerului la sân:Bărbații și femeile cu mutații ale genelor de tip BRCA1 și
BRCA1, prezintă un risc mai ridicat.
 Terapia cu radiatii asupra sanilor - femeile care au avut terapie cu radiatii asupra sanilor
până în 30 de ani -limfomul Hodgkin
 24

 Probleme ale sistemului de reproducere și cu ciclul menstrual ,durata expunerii la estrogen.

Nivelul de estrogen al unei femei crește la pubertate și scade după menopauză și pe durata
sarcinii:
 Femeile care au început menstruația mai devreme de vârsta de 12 ani
 Femeile care au menopauză târzie (dupâ vârsta de 52 de ani)
 Femeile care au prima sarcină după vârsta de 30 ani
 Femeile care nu au avut niciodată sarcină
 Densitatea sanului - sanul apare pe mamografie (raze x )ca avand arii de densitate si tesut
gras. Femeilor carora mamografia le arata arii mari de tesut dens sunt predispuse la cancerul
la san.
 Supraponderala sau obeza dupa menopauza; Greutatea corporală este de asemenea un
factor de risc. Persoanele cu IMC (Indicele de Masă Corporală) peste 25 prezintă risc
ridicat.
 Lipsa activitatilor fizice - femeile care nu sunt active pe durata vietii din punct de vedere
fizic pot fi predispuse la aceasta boala.
 rasa caucaziană
 25

1.2.3. Patogenie

Există categorii histologice diferite :

 Carcinomul ductal ,, in situ ,,
 26

 Se poate asocia unor formaţiuni , bolii Paget sau scurgerilor mamelonare

 In 15-20% din cazuri pot fi decelate ( mamografic ) microcalcificări grupate
 Carcinomul lobular ,, in situ ,, .
 Este detectat mai ales in premenopauză , în ţesuturi excizate din alte motive
 Nu prezintă anomalii radiologice specifice
 Adenomul intergalactoforic ( carcinomul intraductal )
 Reprezintă transformarea malignă a celulelor cuboidale ce tapetează canalele
 In 80 % din cazuri sunt carcinoame diferenţiate .
 Adenocarcinomul lobular
 Se dezvoltă la nivelul unităţilor secretorii şi reprezintă împreună cu cel ductal
cele mai frecvente forme de anatomie patologică ale cancerului mamar .
 Forme rare ale cancerului de sân : adenocarcinom medular , cribriform , tubular
 Extensia limfatică regională se face prin embolia celulelor neoprazice şi prin
permeaţie
 Este cu atât mai frecventă cu cât tumora este mai voluminoasă .
1.2.4. Diagnostic clinic (simptomatologia )
Semnele ce pot determina pacienta să se adreseze unui ginecolog pot fi:
 un nodul sau ceva îngrosat în interiorul sau în jurul sînului sau în zona axilei
 o schimbare în mărimea sau forma sânului,
 observarea unei adâncituri sau o strângere a pielii sânului,
 27

 sfârcul este restrans în interiorul sanului,

 se observă secretii ale sfârcului, mai ales dacă este de culoarea sângelui,
 pielea de pe sân, sfârc sau areola(pielea inchisa la culoare din centru sanului) este
umflată, rosiatică și crustată.
 Orice umflatura sau îngrosare aflata pe san, în apropierea sa, sau sub brat.
 Orice modificare în ceea ce priveste dimensiunea, forma sau aspectul sanului
 Schimbari de textura si culoare ale pielii sanului sau sfarcului.
Interogatoriul trebuie să analizeze următoarele elemente :
 factori de risc : caracterele ciclului menstrual, căsătorie, antecedente obstetricale,
antecedente familiale ;
 antecedente ginecologice : tratamente hormonale, tumori benigne, intervenţii
chirurgicale ;
Efectuarea examenului clinic al sânilor se plasează în perioada postmenstruală când densitatea
glandulară scade , in unele cazuri după un tratament progresiv sau de reducere a congestiei
 Poziţia : ortostatism , şezândă , decubit dorsal cu braţele pe laturile corpului apoi ridicate
deasupra capului
 Inspecţia poate decela trei categorii de semne :
 modificări ale volumului mamar ;
 28

 anomalii tegumentare , mamelonare ;

 ulceraţii , semne inflamatorii , echimoze , cicatrici .
Palparea
 oferă date foarte necesare la stabilirea diagnosticului cancerului la sân.
 începe cu sânul sănătos , se face progresiv cu degetele apropiate ( mâna plată ) exercitând
o presiune uşoară începând de la nivelul complexului areolo-mamelonar , circular spre
periferie
 Pielea va fi mobilizată in raport cu glanda în zona aflată in raport cu o eventuală tumoră
 In cazul sânilor voluminoşi glanda va fi ridicată de pe planul muşchilor pectorali pentru
a se putea palpa in toată grosimea .
Existenţa unor formaţiuni obligă la precizarea următoarelor caractere:

 localizarea : se face în unul din cele patru cadrane , zona areolo-mamelonară sau una
din prelungirile glandei ( axilă , subclaviculă ) ;
 dimensiunea : limitele mai mult sau mai puţin precise , uneori greu de apreciat ;
 consistenţa : moale , elastică , fermă , dură sau glandulară ;
 mobilitatea : in raport cu pielea şi planurile profunde
 sensibilitatea .
In cazul scurgerilor mamelonare vor fi precizate :
 culoarea : galben , maro , verzui , cenuşiu ;
 aspectul : seros , apos , lactescent , sanghinolent ;
 uşurinţa cu care se produce : spontan sau indus ;
 zona la nivelul căreia presiunea provoacă scurgerea ;
 posibila asociere a unei formaţiuni tumorale .
 Palparea ariilor ganglionare ( axilă , supra şi subclaviculară )
 se poate realiza pacienta fiind în picioare cu braţele flectate in articulaţia cotului ( sau
cu umerii pe mâinile examinatorului ) sau in decubit dorsal, braţele in lungul corpului
 Ridicarea umerilor favorizează palparea regiunii supraclaviculare .
 Eventualele adenopatii trebuie caracterizate prin : localizare , mărime , număr ,
consistenţă , mobilitatea pe straturile subiacente
 29

  Elementele clinice care conturează suspiciunea de invadare ganglionară : diametre

egale sau mai mici de 1 cm , duritatea , neregularitatea , fixarea , ganglioni multipli
sau grupaţi
 Adenopatiile supraclaviculare sunt de regulă patologice . O tumoră de dimensiuni  mai
mari poate fi suspectată de malignitatea in lipsa adenopatiilor .
Rezultatele examenului clinic se încadrează clasificarea T.N.M.
 T – tumora primitivă
 Tx – determinarea tumorii primitive imposibilă ;
 To – absenţa semnelor de tumoare primitivă ;
 Tis – carcinom ,, in situ ”
 carcinom intracanalicular neinfiltrativ ;
 boala Paget ( mamelon ) fără tumoră decelabilă ;
 T1 – tumoră mai mică de 2 cm ;
 T1a – tumoare fără fixare la fascia pectoralului ;
 T1b - tumoră cu fixare la fascia pectoralului ;
 T2 - tumoră fără fixare la fascia pectoralului, între 2.1 cm și 5cm ;
 T2a - tumoră fără fixare la fascia pectoralului ;
 T2b – tumoră cu fixare la fascia pectoralului ;
 T3 -  tumoră mai mare de 5 cm ;
 T3a - tumoră fără fixare la fascia pectoralului ;
 T3b - tumoră cu fixare la fascia pectoralului ;
 T4 – tumoră mai  mare de 10 cm sau indiferent de dimensiuni , una din următoarele
eventualităţi : fixare la peretele toracic ;modificări ale pielii ( edem , ulceraţii ,, coajă
de portocală ” ) ;
 N – adenopatii regionale
 No – absenţa semnelor invazive ganglionare regionale
 N1 – ganglioni axilari homolaterali mobili ;
 N2 – ganglioni axilari homolaterali fixaţi intre ei sau la alte structuri ;
 N3 – ganglioni mamari interni homolaterali ;
 Nx – aprecierea atingerii ganglionare este imposibilă .
 30

 M – metastaze la distanţă 
 Mo- absenţa metastazelor la distanţă ;
 M1 – metastaze la distanţă ( pulmon , oase , ficat , creier , piele , măduvă , ganglioni
supraclaviculari ) ;
 Mx – determinarea metastazelor la distanţă este imposibilă .
Clasificarea T.N.M. se aplică numai carcioamelor

Stadiul 0 Tis No M0
Stadiul I T1 N0 M0
Stadiul IIA T0 N1 M0
T1 N1 M0
T2 N0 M0
Stadiul IIB T2 N1 M0
T3 N0 M0
Stadiul IIIA T0 N2 M0
T1 N2 M0
T2 N2 M0
T3 N1 M0
T3 N2 M0
Stadiul IIIB T4 orice N M0
orice T N3 M0
Stadiul IV orice T orice N M1

În caz de tumori multiple , simultane se specifică leziunea corespunzătoare categoriei T

cea mai avansată
Clasificarea cancerelor simultane bilaterale se stabileşte separat
Examenul clinic realizat cu atenţie şi competenţă trebuie să ne furnizeze convingerea că
orice tumoare mamară poate fi cancer , investigaţiile trebuie continuate până la elucidarea
naturii leziunii , nu se va aplica nici  un tip de terapie până la diagnosticul de certitudine
1.2.5. Diagnostic paraclinic
 31

Examene de laborator :
Hemoleucograma
teste funcţionale hepatice, renale
VSH
examenul citologic din secreția mamelonară sau din aspiratul obtinut prin puncție
markeri tumorali:
 nivelul antigenelor CA-15.3 ,TAG 72,MCA;
 nivelul catepsinelor D. In cancerele mamare agresive valoarea lor este mult
mai crescută

Examene imagistice
Ecografia
 este cea mai simpla si mai acccesibila metoda imagistica utila in orientarea
diagnosticului catre cancerul de san.
 poate surveni identificării unor anomalii în cadrul examenului clinic, aducând
informatii referitoare la natura nodulului descoperit sau poate fi folosita ca si metoda
de screening
 poate fi folosită și pentru ghidare unei punctii- biopsie într-o etapă ulterioara a
diagnosticului
 aduce informatii complementare, legate de natura tumorii
 se poate asocia cu prelevarea câtorva celule din leziune (citopunctie), care confirma
sau infirma prezenta de celule canceroase
 daca în acest stadiu persistă dubii cu privire la benignitatea sau malignitatea tumorii,
este necesara o biopsie (prelevarea, apoi analizarea unui fragment de tesut mamar).
Mamografia
 32

 este o radiografie realizata cu raze X cu penetranta redusa si evidentiaza diferentele

de densitate ale tesutului mamar, traduse prin opacitati pe filmul radiologic
 permite decelarea tumorilor foarte mici (incepand de la 3 mm) care nu pot fi depistate
la palparea sanilor, aceasta din urma permitand decelarea unor formatiuni de peste
0,5/1 cm
 Este o tehnica esentială pentru depistarea precoce a cancerului de san, deoarece
permite reperarea unei tumori cu ani de zile inainte de a intra in faza clinica, adica
înainte sa apara semnele decelabile de catre medic
 pentru ca nu este lipsita de efecte nocive, si pentru ca nu se poate repeta prea frecvent,
mamografia nu se poate substitui autoexaminarii sau examenului clinicIn functie de
profilul pacientei privind factorii de risc, se foloseste un protocol de recomandare a
examenelor mamografice
 Datorită densitatii crescute a tesutului mamar până la vârsta de 40 de ani nu se
recomanda examenul mamografic
 Uzual, se recomanda depistarea sistematica de la vârsta de 40 de ani, prin mamografie
la 2 sau 3 ani
 Inainte de aceasta varsta, este important ca orice femeie sa fie consultată regulat de
către medicul de familie sau ginecolog pentru examenul clinic (palparea sanilor).
 33

RMN
 este un dispozitiv ce foloseste un magnet mare conectat la un computer prin care se
fac poze detaliate ale tesutului
 Prin aceste poze se arata diferenta dintre tesutul normal si cel eteriorat.
 Poate fi utilă în evaluarea maselor tumorale mamare incerte detectate la examenul
clinic sau mamografic sau la pacientele cu implanturi
 deasemenea este utilă în identificarea scurgerilor de silicon din implanturi sau
detectarii maselor tumorale pe sanul augmentat
 Este utilă în evaluarea ciactricilor postoperatorii și în diferentierea acestora de
recurențe tumorale
 Faptul că nu expune pacienta la iradiere o face recomandabilă dar din punct de vedere
al costului,este neaccesibilă.
Biopsia

 reprezinta prelevarea unui fragment de tesut sau de organ în scopul de a fi examinat

microscopic de către medicul anatomopatolog
 Fragmentul de tesut poate fi analizat din punct de vedere:
 morfologic anatomopatologic (structura globala a fragmentului vazut la microscop),
 biochimic (cercetarea diverselor substante),
 imunologic (punerea in evidenta a unor antigene prin intermediul unor seruri
specifice),
 genetic (evidentierea unor gene la nivelul celulelor din fragmentul studiat)
 34

 bacteriologic (evidentierea agentului patologic cauzator in cazul proceselor

infectioase)
 este indicată atât în procesele patologice localizate cât și în bolile de system
 este indicata pentru a decela prezenta sau absenta celulelor maligne la nivelul leziunii,
deoarece existenta unui cancer schimba radical atitudinea terapeutica de urmat
 prin biopsie repetată poate fi monitorizat apoi și răspunsul la tratament
 După modul de realizare, în cazul suspiciunii de cancer mamar se pot utiliza mai multe tipuri
de biopsie:
 biopsia aspirativa cu ac fin,
 biopsia cu prelevare de tesut
 în functie de dimensiunea si profunzimea nodulului biopsiat, poate fi necesara ghidarea acului
de punctie printr-o metoda imagistica, ecografie sau computer-tomograf.
În concluzie, ordinea de explicare a metodelor de diagnostic în cazul tumorilor mamare este:
examen clinic, examen citologic din secreţiile mamare sau prin puncţie, mamografia şi
examenul histopatologic extemporaneu. 
1.2.6. Diagnostic diferential
 Hiperkeratoza mamelonului
 Eczema mamelonului
 Boala Fox-Fordyce (dilataţie chistică a glandei sudoripare) afecţiune pruriginoasă cu
recrudescenţă menstrual
 Ectazia ductală (dilataţie şi retenţie în canalele regiunii periareolare şi elemente
inflamatorii). Elemente de însoţire :
• 80% tumoră retroareolară ;
• 30% retracţie mamelonară ;
• 25% scurgere mamelonar
 Abcesul periareolar recidivant
 Adenomul mamelonar,caracterizat prin eritem şi eroziune asemănătoare bolii Paget,
apoi aspect de granulom 
 Papilomul intraductal,se manifestă în 80% din cazuri prin scurgeri mamelonare, în
20% din cazuri prin tumoare retroareolară greu de identifica
 Scurgeri mamelonare:apoase, seroase, purulente, sanghinolente, serosanghinolente. 
 35

 Fibroadenomul,formaţiune dură prezentă la tinere, bine delimitată, indoloră, mobilă

 Boala Paget (a sânului)manifestată în prima fază prin coloraţia roşie a mamelonului,
apoi ca o eroziune acoperită de cruste ce ocupă tot mamelonul, senzaţie de arsură,
eventuala prezenţă a tumorii subiacente
 Tumora filodă, poate apărea la orice vârstă, este voluminoasă, multilobulară cu
proliferări conjunctive, abundente, edem. Consistenţa poate fi dură sau inegală, fără
aderenţe la piele sau adenopatie
 Chistul solitary,cu evoluţie rapidă, dureroasă frecvent în relaţiile cu menstruaţia.
Consistenţa poate fi elastică până la dură, prin puncţie putându-se extrage lichid verzui
sau maroniu. Mamografia este necesară pentru a elimina posibilitatea unei leziuni
associate
 TBC mamară,  se poate manifesta sub formă de abces rece
 Citosteatonecroza,se manifestă sub forma unei tumori proeminente, dură, imprecis
delimitată, aderentă la piele.
1.2.7. Evolutie. Prognostic
Factori de pronostic:
- tipul histologic de tumora
- caracterele anatomo-patologice (inclusiv grading)
- statusul receptorilor hormonali
- indicii de proliferare – faza S a ciclului celular
- nr. gg. axilari pozitivi
-dimensiunea tumorii
Putem „lupta” pe mai multe fronturi impotriva cancerului de san. Un prim front este cel al
preventiei. Oncologii au stabilit o serie de recomandari care pot preveni aparitia cancerului
de sân. Iată cateva dintre acestea:
 O alimentatie bazata pe vegetale, cu limitarea consumului de carne
 Limitarea grăsimilor si dulciurilor
 Renuntarea la alcool (sau maxim 250 ml vin/zi)
 Renunțarea la fumat
 Menținerea unei greutati normale
 36

 Realizarea catorva exercitii fizice de intensitate moderata

 Minim un control medical anual
 Autoexaminarea corectă și periodică a sânilor
 trebuie să înceapa chiar de la 20 de ani,
 să se facă lunar, de preferință la aceeasi data a lunii ,după menstruație
 Tehnica este următoarea: asezată în picioare în fata oglinzii,cu mâinile
deasupra capului, priviti cu mare atentie comparativ ambii sâni pentru a
observa dacă exista modificări de formă, mărime, sau dacă există asimetrii
între cei doi sâni
 După examinarea vizuala a sanilor treceti la palparea acestora
 Cu degetele întinse, efectuând miscări ușoare circulare, palpati ușor sânul.
 Cea mai cunoscută metoda de examinare a sânilor este mamografia, aceasta joacă un
rol foarte important si este cel mai bun instrument de lupta în depistarea cancerului
mamar
 Din nefericire, mamografia nu este utila decat femeilor peste 40 de ani. Sub varsta de
40 de ani ea trebuie sa ramana o investigatie de rezerva. Explicatia este simpla: sanul
unei femei tinere este foarte ferm si are o consistenta densa. Mamografia este o
„fotografie” in care tumora apare alba (o opacitate). Tot alb insa, apare si un san cu o
consistenta ferma, precum al femeii tinere. Prin urmare, chiar daca s-ar executa
aceasta mamografie, nu s-ar putea vedea o eventuala tumora.
1.2.8. Tratament
Protocolul de tratament pentru cancerul mamar presupune o abordare interdisciplinară între
chimioterapie, chirurgie, radioterapie și hormonoterapie.
1. Tratamentul chirurgical:
 37

Mastectomie radicală Halsted=îndepărtarea în bloc a sânului, a muşchilor pectorali şi a

ţesutului limfo – ganglionar axilar
Mastectomie radicala modificată tip Patey
 Este o mastectomie cu intenţie de radicalitate
 Se practică –îndepărtarea sânului cu fascia anterioară a marelui pectoral,
suprimând micul pectoral şi conservând marele pectoral
Mastectomie radicală modificată cu limfadenectomie axilo – transpectorală
 Se practică
• mastectomie
• păstrează marele pectoral
• ablaţia fasciei clavicoracopectorală
• ablaţia ganglionilor interpectorali
• evidare axilară
Mastectomie modificată – tip Madden
 conservă muşchii pectorali
 evidarea axilară este dificilă
Chirurgia tumorii primare
 excizia locală – tumorectomie, biopsie excizională – extirparea tumorii
macroscopice
 excizie largă sau rezecţie mamară limitată – extirparea tumorii cu 1 – 2 cm de
ţesut mamar peritumoral
 quadrantectomia – extirparea cadranului mamar unde se află tumora cu
tegumentele supraiacente şi fascia marelui pectoral corespunzătoare.
 Acest tip de tratament se adresează în special tumorilor mici
Tumorectomie disectie axilara,
Tumorectomie ganglionilor santinela disectie axilara

2.Radioterapia
 38

 se utilizează în tratamentul cancerului de sân atât după intervenția chirurgicală cât și

înainte de operație (mai rar, e adevărat);uneori e suficientă folosirea acesteia ca
tratament exclusive;
 radioterapia modernă este astăzi una dintre cele mai eficiente metode folosite în
tratamentul acestui tip de cancer
 Radioterapia poate fi utilizată atât pre cât şi postoperator, doza medie fiind de 45 – 50
de Gy pe volumul ţintă
 Cu ajutorul tehnicilor IMRT, durata medie a ședințelor de radioterapie este de până la
8 minute, fasciculele de radiație se rotesc în jurul pacientei cu mare precizie, se pot
evita cu acuratețe organele sănătoase, toxicitatea este mult redusă față de tehnicile de
cobalto-terapie iar dozele administrate pot fi mărite pentru o mai mare eficiență.
 Scopul radioterapiei în cazul cancerului de sân este acela de a distruge celulele
maligne rămase în urma intervenției chirurgicale de la nivelul sânului (în cazul
tratamentului conservator al cancerului mamar), de la nivelul peretelui toracic (după
mastectomie) sau de la nivelul ganglionilor (din axilă sau supraclaviculari).
 Debutul tratamentului de radioterapie survine în intervalul de la 4 la 8 săptămâni după
intervenția chirurgicală sau după terminarea tratamentului de chimioterapie adjuvantă
(postoperatorie).
 tratamentul post operatoriu folosind tehnologia modernă de radioterapie IMRT poate
reduce riscul reapariției cancerului cu până la 70%
 Necesitatea iradierii postoperatorii după mastectomie apare dacă tumora a măsurat
peste 5 cm sau dacă ganglionii axilari au fost invadați de tumoră
 radioterapia în cancerul mamar este relativ ușor de tolerat, iar efectele secundare se
limitează doar la zona tratată (singurul efect asupra întregului organism fiind oboseala,
dar și aceasta apare inconstant).
 Înaintea începerii tratamentului radioterapeutic, medicul specialist va calcula exact
doza de iradiere necesară și direcția de aplicare a razelor, astfel încât, prin aplicarea
terapiei, să fie distruse cât mai multe celule canceroase în același timp, cu efecte
secundare minime.
 În timpul iradierii este necesară o dietă echilibrată și hidratare corespunzătoare (în
general se recomandă minim 2 litri de lichid pe zi, incluzând apă, ceai, compot etc.).
 39

3.Chimioterapia
 are rolul de a administra medicamente care ajuta la oprirea cresterii celulelor
canceroase, atât prin distrugerea acestora cât și prin oprirea divizării (inmultirii)
 Este indicată bolnavelor la care tratamentul hormonal a eşuat iar tumora este
diseminată.
 Medicul trebuie sa administreze tratamentul chimioterapeutic în functie de stadiul si
tipul tumorii care trebuie tratată
 Avantajele chimioterapiei:
 orientarea conduitei postoperatorii,
 determinarea relaţiei răspunsului la drog cu elemente caracteristice tumorale
(cinetice, biochimice, histologice) înainte şi după operaţie,
 reducerea volumului tumoral în perspectiva intervenţiilor conservatoare,
 eventualitatea evitării tratamentului chirurgical şi radiologic.
 Clasificarea citostaticelor se realizează în funcţie de acţiunea lor biochimică:
♦ agenţi alkilanţi:ciclofosfamida CTX,melfalan
♦ antimetaboliţi:methotrexat MTX,5 fluorouracil SFU
♦ produşi vegetali naturali:vincristina VCR,vinblastina VBL
♦ antibiotice: antracicline: doxorubicina, epidoxorubicina,idarubici                        
♦ enzime
♦ produşi electrofilici: cisplati
 Monochimioterapia
 Este indicată în cazuri cu vârste mai înaintate, vârse progresive
hormonorezistente
 Adriamicina (doxorubicina) este considerată ca fiind cel mai activ agent în
chimioterapia cancerului mamar. Doza standard 60 – 75% mg/m2 i.v. la 3
săptămâni (doza totală 550 mg/m2)
 Efecte secundare: vărsături, alopecie, oboseală, cardiotoxicitate, necroze
cutanate
 40

 5 fluorouracil (5 FU) este unul dintre primele citotoxine testate în cancerul

mamar metastatic. Se administrează în perfuzie continuă 5 zile 200 – 250
mg/zi cu diferite rate de răspuns (25 – 30%)
 Ciplatin are o activitate remarcabilă în formele metastatice netratate (38%
răspuns complet) şi scăzută evident (6%) în cazurile în care s-au făcut alte
tratamente. Rata răspunsurilor este de 26%
 Vinblastina se administrează în perfuzie continuă 1,2 – 2 550 mg/m2/zi 5 zile
la cazurile cu forme avansate. Rata de răspuns până la 40%
 Ciclofofamida este un fel de eficienţă în administrarea per os ca în cea i.v.
Toxicitatea este redusă, dozele uzuale fiind de 50 – 100 mg/zi.
 Polichimioterapia
 Comportă asocierea cu 2 – 3 medicamente
 Se foloseşte combinaţia ciclofosfamidă, methotrexat, 5 – fluorouracil,
vincristina şi prednison
 Aplicarea chimioterapiei este condiţionată în primul rând de factori hematologici.
Valorile minime care permit iniţierea sau continuarea unei chimioterapii sunt: 3000
leucocite (din care 50% polinucleare), 120.000 trombocite
Efecte secundare:
 Toxicitatea digestivă este mai puţin gravă (greţuri, vărsături) decât cea hematologică şi
impune rar suspendarea terapiei.
 Cel mai eficient antiemetic este metocloropramidul (i.v. 1-2 mg-kg cu 30 minute
înaintea citostaticelor şi la 1.5, 3.5, 5.5 şi 8.5 ore după). Alte antiemetice: droperidol,
diazepam, torecan, clordelazin
 Alte categorii de manifestări toxice: cardiace, pulmonare, urinare, ale reproducerii
(inhibiţia parţială sau completă a funcţiei ovariene, dereglări menstruale, diminuarea
fertilităţii), neurologice, digestive (inflamaţii, ulceraţii, hemoragii, canldidoze),
cutanate.
 Alopecia este semnul cel mai evident al toxicităţii dar şi al eficienţei chimioterapiei.
 Chimioterapia poate determina neregularităţi menstruale sau amenoree la 0 – 47% din
paciente.
4.Terapia Hormonală
 41

 Alegerea hormonului depinde de mai mulţi factori: vârstă, starea endocrină, sediul
metastazelor, efecte secundare.
       La bolnavele în premenopauză sau menopauză recentă se administrează:
androgeni, progestative (în caz de eşec), antiestrogeni, prednison, hormon tiroidian
       La bolnavele în menopauză de mai mulţi ani la data diagnosticului, la cele peste 70
de ani se preconizează: estrogeni, antiestrogeni (în caz de eşec).
       La cele sub 70 de ani: progestativ, estrogen sau antiestrogen în metastaze
pleuropulmonare; androgeni dacă leziunile sunt predominant osoase şi prednison în
colecţii lichidiene matastatice. 
5.Radioterapie IMRT pentru cancerul mamar
 Dacă tumoarea este îndepărtată chirurgical radioterapia este obligatorie şi poate reduce
riscul reapariţiei cancerului cu aproape 70 %. În ciuda temerilor majorităţii femeilor,
radioterapia este de obicei uşor tolerată şi are efecte secundare minore (doar iritaţii
cutanate, fără a afecta vreun organ) iar acestea se limitează la zona sânului supus
terapiei.
 În general este necesar tratamentul cu radioterapie în zona de sân afectată sau zona de
unde a fost scos sânul prin intervenție chirurgicală.
 Cateodată însă este necesară și iradierea glandelor limfatice din axilă și zona de sub
claviculă.
 Înaintea începerii tratamentului, doctorul specialist va calcula exact doza de iradiere
necesară și direcția razelor, în așa fel încât vor fi distruse cât mai multe celule
canceroase cu minim de efecte secundare.
 Tratamentul efectiv este împărțit în mai multe ședințe, câte cinci pe săptămână, pe o
perioadă de trei până la șase săptămâni
 Durata unei ședințe de radioterapie este de aproximativ 10 minute
 42

 întalnim doua tipuri de radioterapii: radioterapia externa (utilizarea unui aparat care
produce raze x) si radioterapia interna (administrarea de substante radioactive
incapsulate in ace, capsule, sarme sau catetere care sunt plasate in interiorul sau in
apropierea cancerului).
6.Terapia naturista
 Immun-Assist 3/zi
 Pure Reishi Red 3/zi 
 Pure Cordyceps Sinensis 3/zi
 Agaricus Bazei Muril 3/zi 
 Extract Vitamina C cu Acerola ( 5ml 2/zi ) 
Tratamentul se face 6 luni.

7.Reconstructia sanului pe baza implantului de silicon, solutii saline sau țesut autogen
8/Administrarea anticorpilor monoclonali
Urmărirea postterapeutică (follow-up)
În primii 3 ani
Anamneză, ex. clinic –la 3 luni
Analize uzuale –la 3 luni
CA15-3 –la 3 luni
Rx torace –la 6 luni
Echo abdominal –la 6 luni
Ex. ginecologic –la 6 luni
Mamografie –la 6 luni
Scintigrafie osoasă –la nevoie
Osteodensitometrie
 În anii 4 -5
Anamneză, ex. clinic –la 6 luni
Analize uzuale –la 3 luni
CA15-3 –la 6 luni
Rx torace –la 12 luni
Echo abdominal –la 12 luni
 43

Ex. gynecologic –la 12 luni

Mamografie –la 12 luni
Din al 6-lea an
Ex. clinic, investigaţii paraclinice -anual

      
CAP.II. INGRIJIRI GENERALE

2.1. Internarea pacientei cu cancer de sân în spital

 Internarea unei paciente cu cancer de sân se realizează pentru investigatii în vederea
diagnosticului,pentru curele de citostatice ,redioterapie sau pentru interventia chirurgicală;
 Pacientele internate sunt înscrise la triajul ginecologie,oncologie sau rediologie în registrul
de internări, unde se completează şi foaia de observaţie clinică cu datele de identitate ale
pacientei;
 44

 Pacientele vor fi examinate la internare de medicul de gardă, care va culege datele

anamnetice de la bolnavă şi le va nota în foaia de observaţie, stabilind diagnosticul
prezumtiv;
 În vederea examinării clinice, efectuată de medicul de gardă, asistenta medicală ajută
bolnava să se dezbrace;
 După stabilirea diagnosticului prezumtiv şi repartizarea bolnavei în secţie, asistenta
medicală însoţeşte bolnava la baie, o ajută să se dezbrace, observă tegumentele şi fanerele
(la nevoie deparazitează bolnava), o ajută să-şi facă baie (dacă aceasta nu poate), apoi o
conduce în camera de îmbrăcare unde o ajută să se îmbrace cu hainele de spital (cămaşă,
ciorapi, papuci, halat);
 Hainele şi efectele bolnavei vor fi preluate şi înregistrate cu grijă în vederea înmagazinării,
eliberându-se bolnavei sau însoţitorului un bon de preluări (la nevoie şi hainele vor fi supuse
deparazitării);
 Astfel pregătită, asistenta conduce bolnava la salon unde o prezintă celorlalte paciente, o
informează asupra regulamentului de ordine interioară a spitalului şi o ajută să se aşeze în
patul pregătit cu lenjerie curată;
 După ce a fost culcată bolnava în pat, asistenta medicală întocmeşte foaia de temperatură,
determină greutatea bolnavei, măsoară T0, pulsul, T.A., iar datele obţinute le notează în
foaie de observaţie;
 Asistenta medicală va linişti şi membrii familiei pacientei, asigurându-i asupra îngrijirii de
calitate de care bolnava va beneficia în spital, comunicându-le numărul salonului în care a
fost internat bolnavul şi orarul vizitelor.

2.2. Asigurarea condiţiilor de spitalizare pacientei cu cancer de sân

 Pentru a realiza acest lucru trebuie create conditii prielnice,necesare ridicării forței de
apărare și regenerare a organismului și scoaterii lui de sub eventualele influențe nocive ale
mediului înconjurător.
Confortul
 Regimul terapeutic de protecţie urmăreşte să creeze condiţii de spitalizare care să le
asigure bolnavelor maximum de confort, de bunăstare psihică şi fizică;
 45

 Secţiile cu paturi, cu ceea ce intră în dotarea lor: saloane, coridoare, trebuie să aibă un
aspect plăcut;
 Salonul bolnavilor, va îndeplini pe lângă cerinţele de igienă cerinţele estetice şi de
confort;
 Orientarea camerelor de spital este indicat să se facă spre sud-est, sud sau sud-vest;
 Paturile distanţate, astfel ca bolnavii să nu se deranjeze unii pe alţii, dau posibilitatea
respectării cubajului indicat de normele de igienă (3-4 metri pătraţi pentru un bolnav);
Aerisirea
 se face prin deschiderea ferestrelor dimineaţa după toaleta bolnavelor, după tratamente,
vizita medicului, după mese, vizitatori şi ori de câte ori este cazul.
 Fără curenți de aer
Umidificarea aerului din încăpere, într-un procent de 55-60%, este absolut obligatoriu să se
facă, pentru că o atmosferă prea uscată, irită căile respiratorii superioare.
Iluminatul natural
 este asigurat de ferestre largi, care trebuie să prezinte cel puţin ¼ din suprafaţa salonului.
 Lumina solară are şi rol de a distruge agenţii patogeni, dar uneori trebuie redusă cu
ajutorul stolurilor pentru a favoriza repaosul bolnavului;
 Lumina artificială indirectă, difuză contribuie la starea de confort a bolnavilor;
Încălzirea
 se realizează prin încălzire centrală;
 Temperatura se controlează continuu cu termometre de cameră, pentru a se realiza: în
saloanele de adulţi o temperatură de 18-19 ºC şi în saloanele de copii 20-23 ºC,pentru
situatiile cand mama se internează cu bebelușul;
Liniştea
 este o altă condiţie care trebuie asigurată, pentru că pacientele pot fi iritate cu uşurinţă de
zgomot;
 Somnul este un factor terapeutic foarte important, trebuind să fie profund şi mai
îndelungat, decât cel obişnuit;

2.3. Asigurarea condiţiilor igienice pacientei cu cancer de sân

 46

2.3.1.Pregătirea patului şi accesoriilor lui

In condițiile spitalizării, patul reprezintă pentru fiecare bolnav spațiul în care îsi petrece
majoritatea timpului și i se asigură ingrijirea:
 Paturile pacientelor vor fi cât mai comode pentru a evita poziţiile forţate şi pentru a
asigura confortul necesar pe o durată mai lungă de spitalizare.
 Este important ca paturile să fie cu somieră mobilă,transformabile în fotolii şi prevăzute
cu rezemătoare de spate pentru a se putea aduce pacientele în poziţii corespunzătoare
necesităţilor lor de respiraţie în cursul dispneei.
 În acelaşi scop saloanele trebuie să fie prevăzute şi cu mese adaptabile de pat.
 Patul pacientelor trebuie să aibă o saltea confecţionată dintr-o singură,din două sau trei
bucăţi,din burete sau material plastic care se curăţă şi se dezinfectează mai uşor.
 Pernele trebuie să fie în număr de două,una umplută cu păr de cal sau iarbă de mare,alta
cu burete sau puf, iar pătura să fie confecţionată din lînă moale.
 Lenjeria patului trebuie să conţină două cearceafuri, unul simplu şi celălalt plic, două feţe
de pernă, o aleză sau traversă, muşama.
2.3.2.Schimbarea lenjeriei de pat a pacientei cu cancer de sân
 Se va efectua la 2 -3 zile sau ori de cîte ori este nevoie. Avem nevoie de lenjerie curată
completă şi schimbarea se va face în funcţie de gravitatea stării bolnavei;
 Cu ocazia acestei activitati,asistenta medicală asigura o stare de bine, fizic şi psihic, şi va
comunica cu bolnava pentru a-i da acesteia posibilitatea să-şi exprime sentimentele, să-şi
uşureze starea sufletească, să câştige încrederea acesteia.
 Este de asemenea o posibilitate de a-l observa, de a-l mobiliza, pentru a preveni
complicaţiile, de a-i asigura condiţii corespunzătoare de igienă, de relaxare, de odihnă.
 Schimbarea lenjeriei patului se face de câte ori este nevoie, de mai multe ori pe zi, dacă
este nevoie, dar în general, aceasta se executa dimineaţa, înainte de curăţenie, după
măsurarea temperaturii, luarea tensiunii, măsurarea pulsului şi toaleta bolnavei;
Schimbarea lenjeriei în patul fără bolnav
 Materialele necesare: cearşaf simplu, cearşaf plic, două feţe de pernă, una-două pături, două
perne.
 Efectuarea:
 se îndepărtează noptiera de lângă pat, se aşează un scaun cu spătar la capătul patului.
 47

 Pe scaun se aşează, în ordinea întrebuinţării, lenjeria curată, pernele, păturile, împăturite

corect.
 se aşează cearşaful la mijlocul saltelei, se desface şi se întinde o parte a cearşafului spre
căpătâiul patului, cealaltă spre capătul opus.
 Se introduce cearşaful adânc sub saltea la ambele capete.
 Se execută colţul: persoana aşezată cu faţa spre capătul patului: cu mâna de lângă pat
prinde partea laterală a cearşafului la o distanţă egală de la colţ, cu lungimea părţii atârnate şi
o ridică în sus pe lânga saltea; partea de cearşaf de sub marginea inferioară a saltelei se
introduce sub saltea; se lasa în jos partea de cearşaf ridicată ; se introduce sub saltea partea
de cearşaf care atârnă sub marginea inferioară a saltelei; celelalte trei colţuri se fac după
aceeaşi procedură.
 Se introduce apoi sub saltea toată partea laterală a cearşafului începând de la colţurile saltelei;
se întinde bine cearşaful să nu prezinte cute.
 Dacă este nevoie se aşează muşamaua (transversal, la mijlocul patului) şi se acoperă cu aleza.
 se aşează cel de-al doilea cearşaf peste care se întinde pătura si se răsfrânge marginea
cearşafului dinspre cap peste pătură.
 se introduce sub capătul de la picoare al saltelei, atât cearşaful cât şi pătura, apoi se aşează
colţurile folosind procedura descrisa mai sus.
 Dacă se foloseşte plicul în loc de cearşaf, atunci pătura se introduce în plic, după ce se
îndoaie în lungime.
 Se aşează pernele introduse în feţele de pernă curate.

2.3.3.Asigurarea igienei personale, corporale şi vestimentare a pacientei cu cancer de sân

Schimbarea cămăşii de noapte
Se apreciază capacitatea pacientei de a participa la efectuarea procedurii.
Dacă pacienta se poate ridica în pozitie şezând se procedează astfel:
 se ridică întâi regiunea fesieră şi se trage uşor cămaşa murdară; -
 se strânge (rulează) cămaşa murdară de la spate şi se trece peste cap dezbrăcând membrele
superioare;
 se rulează fiecare mânecă a cămaşii curate şi se îmbracă fiecare membru superior după
care cămaşa este trecută peste cap şi întinsă până aproape de şezutul pacientei;
 se aşează în decubit, se ridică regiunea fesieră şi se întinde bine cămaşa.
 48

Dacă pacienta nu se poate ridica:

Pentru dezbrăcare
 se întoarce pacienta pe o parte şi pe alta, strângând de fiecare dată cămaşa până aproape de
axilă;
 pacienta în decubit dorsal se ridică uşor şi se trage cămaşa peste cap;

Pentru îmbrăcare
 se rulează cămaşa de la poale, se ridică uşor capul se şi trece cămaşa peste cap;
 se rulează fiecare mânecă şi se îmbracă pe rănd membrele superioare;
 se întoarce apoi pacienta pe o parte şi pe alta întinzând cu grijă cămaşa;
 se întinde bine cămaşa;
 se întinde şi se fixează cearceaful.

Observaţii :
 La schimbarea lenjeriei de corp şi pat se tine cont de constrângerile fizice: leziuni ale
membrelor, perfuzii montate;
 Partea vătămată se dezbracă ultima şi se îmbracă prima;
 Asistentul medical trebuie să fie prezent la schimbarea lenjeriei pacientei cu perfuzii sau
la care prin planul terapeutic mişcarea este limitată/interzisă;
 La pacienta inconştientă este de preferat ca partea inferioară a corpului să nu fie
îmbrăcată;
 Dacă pacienta prezintă dureri la mobilizare sau după proceduri se poate administra
calmant;

2.3.4.Efectuarea toaletei generale şi pe regiuni a pacientei cu cancer de sân

Asigurarea igienei personale
 Baia generală se poate face la dus prin sustinerea și ajutarea pacientei,cu încurajarea
acestuia sa participe la autoingrijire;
 Daca nu se poate face dus se recurge la baia partială , la pat fără sa obosească bolnava ,în
primele zile fără sa fie ridicată;
 Scopul toaletei corporale este indepartarea de pe suprafata pielii a stratului
cornos,descuamat și impregnat cu secrețiile glandelor sebacee si sudoripare,microbi care
 49

adera la piele;
 Pentru efectuarea toaletei bolnavei asistenta trebuie să respecte următoarele:
 să asigure o temperatură adecvată în salon pentru a feri bolnava de raceală,
 să pregatească materialele necesare astfel ca îngrijirea sa se desfasoare in  timp
util,
 sa actioneze rapid cu miscari sigure dar totodata blande pentru a scuti bolnavul
de alte suferinte si oboseala,
 să menajeze bolnava protejând-o cu un paravan față de cei din jur.
 Toaleta zilnica permite controlul regiunilor expuse escarelor si actioneaza
în vederea prevenirii acestora
2.3.5.Observarea poziţiei pacientei cu cancer de sân

 Asistenta medicală trebuie să ţină sub supraveghere toate pacientele din salon. Numai
astfel poate sesiza orice schimbare în starea pacientelor şi să facă o apreciere corectă în ceea
ce priveşte evoluţia bolii;
 Pentru pacientele cu cancer de sân trebuie asigurat maximum de confort,iar poziția în pat
ar trebui să fie pe partea neoperată;
 Repausul fizic îndelungat, prin reducerea vitezei de circulaţie, favorizează formarea
trombozelor venoase la nivelul membrelor inferioare, de unde pot porni embolii pulmonare.
2.3.6.Schimbarea poziţiei şi mobilizarea pacientei cu cancer de sân
Scop
 asigurarea confortului pacientei;
 prevenirea complicaţiilor favorizate de imobilizare (escare, tromboze, încetinirea
tranzitului).
Materiale necesare
 perne;
 suluri din patură, din alte materiale textile;
 sprijinitor pentru picioare, saci de nisip.
Pregătirea pacientului
 se informeză pacienta;
 se evaluează resursele pacientei şi capacitatea acestuia de a participa la procedură.
Efectuarea procedurii
 50

Se realizează de 1-2 persoane, una având rol de coordonator.

Schimbarea poziţiei din decubit dorsal în decubit lateral
 persoana care face schimbarea se aşează de partea patului spre care se întoarce
pacienta;
 se pliază pătura spre partea opusă pentru a realiza un sul de sprijinire;
 se prinde umărul pacientului, se ridică şi se sprijină cu pătura;
 se sprijină apoi toracele pacientei cu o mâna, şi cu mâna dinspre picioarele acestuia se
rotează bazinul şi membrele inferioare;
 membrul inferior de deasupra se flectează, cel de dedebsubt rămâne intins;
 se pune o pernă sub genunchiul superior;
 se sprijină spatele cu pătura făcută sul;
 se reaşează patul, se întinde lenjeria;
 se acoperă pacienta
2.3.7.Captarea eliminarilor

a) Captarea urinei

 se protejează patul cu aleză şi muşama;

 se dezbracă partea inferioară a corpului;
 se încălzeşte plosca sau urinarul cu apă caldă, se şterge cu hârtie igienică;
 pacienta se izolează şi se lasă câteva minute singură;
 se ajută pacienta sa-şi spele mâinile

b) Captarea materiilor fecale ;

 se spală mâinile, se îmbracă mănuşi de unică folosinţă;
 se protejează patul cu aleză şi muşama;
 se izolează pacientul cu un paravan;
 se dezbracă partea inferioară a corpului;
 se încălzeşte plosca/bazinetul cu apă caldă, se şterge cu hârtie igienică;
 se introduce o mână sub regiunea sacrală a pacientului, se ridică uşor;
 cu cealaltă mână se introduce plosca sub pacient;
 se acoperă pacientul şi se lasă singur;
 51

 se oferă după defecație hârtie igienică, dacă starea pacientului îi permite să o

folosească;
 se îndepărtează plosca acoperită;
 daca este necesar se face toaleta regiunii pe un alt bazinet;
 se oferă pacientului apă, săpun, prosop pentru a-şi spăla mâinile;
 se reaşează patul;
 se aeriseşte camera.
Observaţii :
Se observă dacă scaunul este modificat (culoare, consistenţă, formă, cantitate)
c) Captarea vărsăturilor
 la pacientul care varsă se îndeparteaza proteza dentară;
 se susţine cu o mână fruntea pacientului, iar cu cealaltă se ţine tăviţa renală sub bărbie;
 dacă pacientul este în decubit, se roteşte capul într-o parte şi tăviţa se aşează lângă faţa
acestuia;
 se îndepartează imediat tăviţa cu vomă, după care se observă conţinutul;
 se oferă pacientului un pahar cu apă pentru a-şi clăti gura, şi un şerveţel;
 pacientul în decubit trebuie atent supravegheat să nu aspire voma;
 dacă pacientul are din nou senzatia de vomă:
 este sfătuit să respire adânc;
 se aeriseşte încăperea;
 se serveşte o tăviţă curata (vederea vomei poate declanşa reflexul de vomă);
Observaţii
În cazul ingestiei accidentale de alimente alterate sau toxice,sau de medicamente, recoltarea
se face din vărsătura pentru examenul de laborator.
2.4. Supravegherea funcţiilor vitale şi vegetative a pacientei cu cancer de sân

2.4.1.Monitorizarea și măsurarea respirației

 Pe foaia de temperatură notarea respirației se face cu un pix verde ; Curba respiratorie se

obtine prin unirea valorilor obtinute la fiecare masuratoare, dimineata si seara.
 Pentru fiecare linie orizontala a foii de temperatura se socoteste o resp/min.
 52

 Asistenta medicală va urmări inspirațiile timp de 1 minut

Scop: evaluarea funcţiei respiratorii a pacientului fiind un indiciu al al evoluţiei , al apariţiei

unor complicaţii şi al prognosticului
Elemente de apreciat
- Tipul respiraţiei
- Amplitudinea mişcărilor respiratorii
- Ritmul
- Frecvenţă
Materiale necesare
- Ceas cu secundar
- Creion de culoare verde / pix cu pastă verde
- Foaia de temperatură
Intervenţiile asistentei
- Aşează pacienta în decubit dorsal , fără a explica tehnica ce urmează a fi efectuată
- Plasarea mâinii, cu faţa palmară pe suprafaţa toracelui
- Numărarea inspiraţiilor timp de un minut
- Consemnarea valorii obţinute printr-un punct pe foaia de temperatură (fiecare linie
orizontală a foii reprezintă două respiraţii)
- Unirea cu o linie a valorii prezente cu cea anterioară pt.obţinerea curbei
- În alte documente medicale se poate nota cifric valoarea obţinută, cât şi caracteristicile
respiraţiei:Exp. Rs = 20 resp/min; Rd = 18 resp/min de amplitudine medie,
corespunzătoare, ritm regulat
- Aprecierea celorlalte elemente ale funcţiei respiratorii se face prin simpla observare a
mişcărilor respiratorii
2.4.2.Masurarea pulsului
Pulsul reprezintă expansiunea ritmică a arterelor ce se comprimă pe un plan dur, osos şi este
sincronă cu sistola ventriculară.
Scop: evaluarea funcţiei cardiovasculare.
Se apreciază: ritmul, amplitudinea, frecvenţa şi celeritatea.
 53

Loc de măsurare: oricare arteră accesibilă palpării şi care poate fi comprimată pe un plan
osos:
 a.temporală_superficială (la copii)
 a.carotidă
 regiunea apicală (vârful inimii)
 a.humerală
 a.radială
 a.femurală
 la nivelul regiunii poplitee(în spatele genunchiului)
 a.tibială
 a.pedioasă
Materiale necesare:
 pix culoare roşie
 ceas cu secundar
Tehnica
 pregătirea psihică
 se asigură repaus fizic şi psihic 10-15 minute
 reperarea arterei
 fixarea degetelor index, medius şi inelar pe traiectul arterei
 se exercită o uşoară presiune cu vârful degetelor asupra peretelui arterial
până la perceperea zvâcniturilor pline ale pulsului
 se numără pulsaţiile timp de 1 minut
Consemnarea valorii obţinute se face printr-un punct pe foaia de temperatură, ţinând cont că
fiecare linie orizontală reprezintă 4 pulsaţii.
Şi se uneşte valoarea prezentă cu cea anterioară cu o linie, pentru obţinerea curbei. În unele
documente se notează cifric.
Interpretare
Ritmul – pauzele dintre pulsaţii sunt egale, pulsul este ritmic.
modificări de ritm al pulsului:
 puls aritmic = pauze inegale între pulsaţii
 54

 puls dicrot = se percep două pulsaţii, una puternică şi alta slabă, urmată de pauză
Amplitudinea (volumul)
 este determinată de cantitatea de sânge existentă în vase
 este mai mare cu cât vasele sunt mai aproape de inimă
 la arterele simetrice, volumul pulsului este egal
Modificări de amplitudine a pulsului
 puls filiform, cu volum redus, abia perceptibil
 puls asimetric – volum diferit al pulsului la artere simetrice
Frecvenţa la adult : 60-80 p/m
Modificări de frecvenţă a pulsului
 tahicardie = creşterea frecvenţei pulsului
 bradicardie = scăderea frecvenţei pulsului
Celeritatea reprezintă viteza de ridicare şi coborâre a undei pulsatile.

2.4.3. Măsurarea temperaturii corpului :

 în conditii fiziologice are valoarea de 36-37 ºC, cu mici variatii zilnice intre 0,5º - 1ºC
si e rezultatul proceselor oxidative din organism numite si termogeneza. Aprecierea
exacta a temperaturii corpului se face cu ajutorul termometrului;
 Notarea pe foaia de temperatura se face cu un punct albastru ; pentru fiecare linie
orizontala a foii de temperatura corespund 2 diviziunii de grad;
 Menţinerea temperaturii în limite normale este necesitatea organismului de a conserva
o temperatură la un grad aproximativ constant, pentru a-şi menţine starea de bine
 Temperatura corpului se menţine constantă datorită echilibrului dintre termogeneză şi
termoliză (centri termoreglatori situaţi în hipotalamus).

Scop: evaluarea fucţiei de termoreglare şi termogeneză.

Locuri de măsurare:Axilă,Plica inghinală,Cavitatea bucală,Rect,Vagin
Materiale necesare
 Termometru maximal
 Casoletă cu tampoane de vată şi comprese sterile
 Recipient cu soluţie dezinfectantă
 55

 tavă medicală
 lubrifiant
 alcool medicinal
 ceas
 pentru măsurarea temperaturii corpului se mai pot utiliza termometre cutanate
şi termometre electronice
tehnica
 în cazul în care nu sunt indicaţii speciale, temperatura se măsoară de două ori pe zi,
dimineaţa (între orele 7-8) şi seara (între orele 18-19)
 Se face informarea pacientului; se solicită colaborarea lui
 Asistenta se spală pe mâini
 Se scoate termometrul din soluţia dezinfectantă (cloramină 5‰), se clăteşte şi se şterge cu
o compresă.
 Se verifică nivelul mercurului; dacă nivelul mercurului este ridicat, se scutură termometrul
până nivelul scade sub 36ºC; se verifică integritatea termometrului.
Măsurarea în axilă
 Se aşează pacientul în poziţie decubit dorsal sau şezând.
 Se ridică braţul pacientului
 se şterge axila prin tamponare cu prosopul pacientului
 Se aşează termometrul cu rezervorul de mercur în centrul axilei paralel cu toracele.
 Se apropie braţul de trunchi, cu antebraţul flectat pe suprafaţa anterioară a toracelui
 dacă pacientul este slăbit, agitat, precum şi la copii, braţul va fi menţinut în această poziţie
de către asistentă.
 Termometrul se menţine timp de 10 minute.
 Temperatura axilară reprezintă temperatura externă a corpului, ea fiind cu 0,4-0,5 grade
mai joasă decât cea centrală
 valori normale la adult 36-37 ºC în axilă
 temp. < 36 ºC : hipotermie
 perioadele febrei

 37-38 ºC subfebrilitate
 56

 38-39 ºC febră moderată

 39-40 ºC febră ridicată
 > 40 ºC hiperpirexie
2.4.4.Măsurarea şi notarea tensiunii arteriale

Scop: evaluarea funcţiilor cardio-vasculare ( forţa de contracţie a inimii, rezistenţă

determinată de elasticitatea şi calibrul vaselor).

Elemente de evaluat:

- tensiunea arterială sistolică ( maximă);

- tensiunea arterială diastolică ( minimă).
Materiale necesare:

- aparat pentru măsurarea tensiunii arteriale (tensiometru);

- stetoscop biauricular;
- tampon de vată cu alcool;
- pix cu pastă roşie.
Metode de determinare:

- palpatorie;
- ascultătorie.
Intervenţiile asistententei medicale:

- pregătirea psihică a pacientului;

- asigurarea repausului fizic şi psihic timp de 15 minute;
- spălarea pe mâini;
- se aplică manşeta pneumatică pe braţul pacientului, sprijinit şi în extensie;
- se fixează membrana stetoscopului pe artera humerală, sub marginea inferioară a
manşetei;
- se introduc olivele stetoscopului în urechi ( care în prealabil au fost dezinfectate);
 57

- se pompează aer în manşeta pneumatică, cu ajutorul parei de cauciuc, până la dispariţia

zgomotelor palsatile;
- se decomprimă progresiv aerul din manşetă prin deschiderea supapei, până când se
percepe primul zgomot arterial ( care prezintă valoareatensiunii arteriale maxime);
- se reţine valoarea indicată de coloana de mercur sau acul manometrului, pentru a fi
consemnată;
- se continuă decomprimarea, zgomotele arteriale devenind tot mai puternice;
- se reţine valoarea indicată de coloana de mercur sau de acul manometrului, în momentul
în care zgomotele dispar, aceasta reprezentând tensiunea arterială minimă;
- se notează pe foaia de temperatură valorile obţinute cu o linie orizontală de culoare
roşie, socotindu-se pentru fiecare linie a foii o unitate coloană de mercur;
- se unesc liniile orizontale cu liniile verticale şi se haşurează spaţiul rezultat;
- se dezinfectează olivele.
Valori normale:TAS=115-140 mmHg ;TAD=75-90mmHg
2.4.5. Monitorizarea diurezei
Pentru a putea furniza datele necesare stabilirii diagnosticului şi conducerii tratamentului
asistenta medicală va urmări:
a. Tulburările de emisie urinară
b. Cantitatea de urină emisă în 24 de ore
c. Caracterele calitative ale urinii
Valoarea normală este circa 1500 ml/24 de ore,la bărbaţi este ceva mai mare 1200-1800 ml/24
de ore,la femei 1000-1400 ml/24 de ore.
Se va nota atent cantitatea de lichide ingerate,primite prin perfuzii şi cantitatea de urină emisă,
făcîndu-se bilanţul pe fiecare 24 de ore. Acest bilanţ fiind foarte important deoarece de cele
mai multe ori aceşti pacienţi prezintă edeme datorită reţinerilor de apă şi sare în organism.
2.5. Alimentaţia bolnavei cu neoplasm de sân
 Cancerul poate avea efecte asupra factorilor nutritivi, modificând metabolismul
 Aceste modificari ale metabolismului dezvolta în principal carentele de vitamine
 Odată slăbit, organismul va avea nevoie de un surplus de calorii pentru a face față stării de astenie
și apatie cronică.
 58

 E bine de știut ca în urma tratamentului administrat bolnavilor cu cancer nu vor lipsi nici efectele
secundare cum ar fi:
 pierderea apetitului
 greata
 pierdera în greutate
 obezitatea
 senzatia de voma
 diaree
 constipatie
 sensibilitate la nivelul gurii si al gatului
 senzatia de gura uscata
 sindromul dumping
 modificari ale mirosului
 modificari ale gustului
 Atat diagnosticul, modificarile provocate de acesta, evolutia și tratamentul maladiei vor duce
bolnavii catre o depresie psihică, care va influenta si ea semnificativ scăderea ponderală.
 Un lucru esential pentru persoanele diagnosticate cu cancer este mentinerea greutatii.
 Atat scaderea în greutate cât și obezitatea influentează anumite boli (diabet, afectiuni cardiace,
cancer)
 Alimentele incluse în dieta trebuie să contină necesarul de vitamine și minerale în raport cu
nevoile organismului
 o alimentație corectă a pacienților cu cancer presupune:
 Evitarea grăsimilor
 Evitarea prăjirii alimentelor
 Reducerea consumului de sare și de zahar
 eliminarea consumului de alcool și tutun
 Consumul de fructe și vitamine apară organismul și îl mențin datorită continutului ridicat
de vitamine (în special vit. C și A, betacaroten) și fibre.
Aspecte generale
 se culeg date despre regim, orarul meselor, repartizarea pe mese, posibilitățile de
mobilizare, capacitatea pacientului de a-și folosi membrele superioare;
 59

 se obțin informații despre restricții legate de efectuarea unor examene, administrarea

unor medicamente în funcție de orarul meselor;
 se obțin informații despre preferințele alimentare ale pacientului.
Alimentarea activă
 Masa poate fi servită la sala de mese, în salon la masă, în salon la pat în poziție
șezând, sau în decubit lateral.
 Dacă este cazul, se protejează lenjeria cu un prosop.
 Alimentele sunt servite în condiții igienice pe o tavă, masă portabilă, acoperite.
Pacientul este ajutat să își porționeze alimentele.
 Se observă consumul de alimente de către pacient, respingerea unor alimente.
În decubit lateral:
 se ridică ușor capul pacientului, se protejează patul;
 alimentele se așează lângă pacient;
 pacientul este așezat cu partea sănătoasă accesibilă; se asigură administrarea lichidelor
cu paiul sau din căni cu cioc.
Alimentarea pasivă
Se practică pentru pacienții care nu se pot alimenta singuri.
 în funcție de starea generala, pacientul este așezat în poziție șezând, sau cu capul
ridicat;
 se protejează lenjeria de pat și cea de corp; se plasează tava lângă pacient în așa fel
încât să vadă alimentele;
 se verifică temperatura alimentelor;
 se administrează cantități mici, verificându-se dacă a înghițit cantitatea de alimente
dată anterior;
 alimentele se taie bucăți mici, nu se ating cu mâna;
 resturile de alimente se îndepărtează din salon. mirosul sau vederea lor poate declanșa
reflex de vomă;
Observații
 dacă masa se servește în salon, acesta trebuie aerisit înainte;
 se îndepărtează ploștile urinare;
2.6. Administrarea medicamentelor şi hidratarea organismului
 60

2.6.1.Administrarea medicamentelor pe cale orală

Scop :Introducerea în organism, pe cale orală, prin înghiţire sau sublingual, a unei cantităţi de
medicament care să acţioneze general sau local.

Principii generale:

 necesită o bună cunoaştere, de către asistenta medicală, a tratamentelor prescrise de medic, a

efectelor terapeutice şi a reacţiilor adverse;
 administrarea medicamentelor trebuie să răspundă exigenţelor de calitate şi de securitate -
asistentul medical are responsabilitate în acest caz.

Pregătirea materialelor:

 prescripţia medicală;
 cărucior cu medicamente;
 flacon cu soluţie hidroalcoolică;
 o pereche de foarfece;
 pahare de unică folosinţă/recipiente speciale pentru medicamente.

Pregătirea pacientului :

 se identifică capacităţile pacientului de a-şi administra tratamentul şi de a-l

supraveghea;
 se explică pacientului importanţa luării medicamentelor conform prescripţiei
medicale;
 se adaptează demersul educativ la nivelul de instruire al pacientului pentru a asigura
securitatea şi calitatea administrării tratamentului;
 se instalează pacientul confortabil;
 se acordă ajutor pacientului aflat în dificultate.;

Efectuarea procedurii
 61

 Asistenta medical verifică:

 numele şi prenumele pacientului;
 doza/orarul de administrare;
 data prescrierii;
 controlul riguros al calităţii fiecărui medicament (culoare, aspect
,integritate);
 se aplică exact posologia prescrisă de medic şi se respectă regulile
generale de administrare a medicamentelor.
 Administrarea propriu-zisă a medicamentului
 se identifică pacientul;
 se verifică încă o dată prescripţia medicală la patul pacientei ,în momentul
administrării;
 se realizează o fricţiune hidroalcoolică a mâinilor sau se face un lavaj simplu
înainte de fiecare distribuire;
 se păstrează medicamentele în blisterele sau formele de condiţionare proprii,
până când sunt luate;
 se decupează blisterul cu foarfeca dacă medicamentul nu este condiţionat
într-o alveolă individuală;
 se pun medicamentele pentru ora prescrisă intr-un păhărel cu întrebuinţare
unică, înainte de a le da pacientului;
 se explică pacientei modalităţile de luare a medicamentelor: - pe nemâncate
(à jeun), în timpul mesei sau după masă;
 cu un pahar cu apă, pentru capsule, tablete, comprimate;
 dizolvat în apă, pentru comprimatele care se dizolvă sau pentru pulberi;
 se aplică demersul educativ de autonomizare a pacientului şi de creştere a
complianţei la tratament.
 Supraveghere şi evaluare
Supravegherea administrării medicamentelor per os trebuie să garanteze evaluarea prin:
 administrare corectă:doza/orar,mod de administrare conform recomandării medicale;
 măsurarea funcţiilor vitale înainte,in timpul și/sau după administrare în funcţie de
medicament pentru a identifica efectele benefice si cele indezirabile;
 62

 consemnarea semnelor de necomplianță la tratament;

 aprecierea nivelului de conştiență al pacientei pe durata tratamentului;
 includerea acestor elemente în cele două dimensiune ale administrării tratamentului
oral calitatea şi securitatea.

Administrarea medicamentelor prin injecţii intramusculare (I.M.)

Scop :Introduce.rea unei soluţii medicamentoase în ţesutul muscular cu ajutor unei seringi şi a
unui ac sterile.

Linii directoare

 injecţia i.m. este efectuată, în general, când se doreşte o absorbţie rapidă sau când calea
orală este contraindicată;
 se aplică cele „5 reguli” de administrare: pacientul potrivit, medicaţia potrivită, doza
corectă, calea adecvată, timpul (orarul) potrivit;
 înainte de administrarea medicamentului, asistentul medical se va informa despre acţiunea
medicamentului, motivaţia administrării drogului, doza normală şi calea de administrare,
contraindicaţii şi reacţii adverse;
 cantitatea de soluţie administrată pe cale i.m. variază în funcţie de medicament; în mod
normal, nu se administrează mai mult de 5 ml. în acelaşi loc;
 alternarea locurilor injectării este importantă pentru confortul pacientului, pentru
prevenirea traumelor asupra ţesutului şi facilitarea absorbţiei;
 locurile de elecţie includ: cadranul supero-extern fesier, treimea medie a feţei externe a
coapsei, muşchiul deltoid;
 se vor evita zonele contractate sau care prezintă noduli;
 poziţia pacientului va fi de siguranţă, relaxată şi compatibilă cu condiţia fizică a
pacientului încât să ofere o expunere adecvată a locului pentru injecţie (decubit ventral,
decubit lateral, poziţie şezândă, ortostatism);
 mărimea acului şi a seringii depind de volumul soluţiei de injectat, vâscozitatea soluţiei,
constituţia pacientului, muşchiul selectat pentru injecţie;
 63

 înainte de administrarea oricărui medicament nou se evaluează riscul de alergie al

pacientului prin anamneză;
 se testează pacientul să nu fie alergic, în special înaintea administrării primei doze de
antibiotic/chimioterapic;
 pentru a preveni colorarea (pătarea) sau iritarea superficială ţesutului de către
medicament, la scoaterea acului din muşchi, acul va fi schimbat după ce soluţia a fost
aspirată în seringă;

Pregătirea materialelor

 seringi sterile de capacităţi corespunzătoare volumului de injectat;

 ace sterile etalon de 19-22 mm. grosime, lungi de 5-10 cm.;
 soluţii antiseptice;
 comprese de tifon / tampoane de vată;
 mănuşi de unică folosinţă (opţional);
 tăviţă renală;
 containere speciale pentru colectarea materialelor.

Pregătirea pacientului

 se intervievează pacientul pentru a identifica un posibil risc de alergie;

 se obţine consimţământul informat;
 se asigură intimitatea pacientului;
 se stabileşte locul pentru injecţie după inspectarea zonelor de elecţie;
 se poziţionează pacientul în funcţie locul ales şi de starea sa generală.

Efectuarea procedurii

 se spală mâinile;
 se montează acul la seringă folosind tehnica aseptică;
 se îndepărtează capacul acului prin tracţiune;
 se scoate aerul;
 64

 se dezinfectează locul ales;

 se întinde pielea folosind mâna nedominantă;
 se introduce rapid acul în ţesut în unghi de 90° ţinând seringa în mâna dominantă între
police şi celelalte degete;
 se fixează amboul seringii între policele şi indexul mâinii nedominante;
 se aspiră încet trăgând pistonul înapoi cu mâna dominantă pentru a verifica poziţia
acului;
 se schimbă poziţia acului dacă se aspiră sânge;
 se injectează lent soluţia în ţesutul muscular, câte 10 secunde pentru fiecare ml soluţie;
 se extrage rapid acul adaptat la seringă fixând amboul;
 se aruncă acul necapişonat în container;
 se masează locul injecţiei cu un tampon cu alcool exercitând o uşoară presiune;
 se ajută pacientul să se îmbrace, să adopte o poziţie comodă;
 se evaluează locul injecţiei după 2-4 ore de la administrare, dacă este posibil;
 se reorganizează locul de muncă;
 se spală mâinile;
 se notează procedura în Fişa de proceduri (nume. data şi ora administrării, tipul
soluţiei, doza).

Incidente/Accidente

 amorţeli, furnicături sau alterarea funcţiei musculare în zona injecţiei determinate de

nerespectarea locurilor de elecţie şi de iritarea nervului sciatic;
 paralizia membrului inferior prin înţeparea nervului sciatic; - embolie prin injectarea
într-un vas de sânge a soluţie uleioase;
 noduli prin injectarea unor soluţii care precipită sau a unui amestec de soluţii
incompatibile; pătarea / pigmentarea pielii prin injectarea unor soluţii colorate fără să
se aplice metoda „Z”;
 flegmon prin nerespectarea regulilor de asepsie şi antisepsie
 65

Pentru hidratarea organismului se va lua în seamă bilanţul pe 24 de ore prin ingerarea şi

eliminarea lichidelor.
Eliminarea apei din organism se face prin mai multe căi: 1000-1500 ml se elimină prin urină,
500-1000 ml prin transpiraţie, 350-500 ml sub formă de vapori prin plămâni şi 100-200 ml
prin scaun, nevoia de apă a adultului fiind de 2000-2500 ml/24 de ore.
Hidratarea organismului
 se poate face pe : - cale orală,
- cale duodenală,
- cale rectală,
- cale subcutanată,
- cale intravenoasă
 cu numeroase soluţii ca: ser fiziologic, soluţie izotonică bicarbonat de sodiu 1,4%, soluţie
izotonică lactat de sodiu 1,9%, glucoză soluţie izotonică 4,7%, soluţie hipertonă 5-10-20-
33-40%, soluţie Krebs, soluţie Dextran, soluţia Locke.
2.6.3.Montarea cateterului venos periferic pentru administrarea citostaticelor
 Constă în puncţionarea unei vene periferice, în condiţii de asepsie riguroasă, şi
administrarea unor soluţii medicamentoase, intermitent sau continuu, în circulaţia venoasă
 Acest cateter este lăsat pe loc în funcţie de nevoi şi/sau în funcţie de durata tratamentului.
Principii generale
 ablaţia cateterului se face numai la indicaţia medicului;
 retragerea sa va fi imperativă şi imediată înaintea oricărei suspiciuni de inflamaţie sau
infecţie a locului puncţionat sau în cazul unor semne generale de infecţie susceptibile de a
fi legate de prezenţa cateterului;
 cateterul nu poate fi menţinut (în condiţii normale, fără complicaţii) mai mult de 96 de ore
(8 zile); de regulă, se schimbă locul inserţiei la 48-72 ore;
 soluţiile de bază cele mai utilizate sunt: clorură de sodiu 0,9%, glucoză 5%, 10%, soluţii
hidroelectrolitice (soluţie ringer):
 toate medicamentele şi soluţiile adăugate se amestecă cu soluţia de bază prin răsturnări
succesive înainte de începerea administrării;
 medicamentele adăugate în soluţie trebuie menţionate pe o bandă adezivă lipită pe pungă
sau flacon cu denumirea corectă, cantitatea prescrisă;
 66

 prepararea unei perfuzii mixte şi manipularea ei, trebuie efectuate în condiţii de asepsie
deoarece soluţiile de perfuzie sunt un mediu bun pentru dezvoltarea germenilor;
 se exclud de la amestecuri de orice tip:
 sângele şi derivatele de sânge;
 soluţiile de aminoacizi;
 emulsiile lipidice;
 soluţiile concentrate pentru tratament osmotic (manitol, osmofundin);
 soluţii molare pentru corectarea echilibrului acido-bazic (bicarbonat de sodiu 4,8%,
8,4%, clorură de potasiu 7,45%);
 data expirării unei soluţii trebuie verificată întotdeauna pentru a evita administrarea unei
soluţii devenită inactivă sau toxică;
 sistemul de perfuzie cu filtru de aerisire încorporat în camera de picături, trebuie închis
înainte de introducerea unor soluţii medicamentoase în recipientul de perfuzie, pentru a
evita umezirea filtrului cu lichidul de perfuzie şi a se păstra funcţionalitatea acestuia;
 stabilirea numărului de picături de soluţie pe minut se poate face după următoarele
formule:
 număr picături/minut = volumul total/timpul în minute x 3
 număr picături/minut = volumul total al soluției (în ml) x picături/ml sau durata
perfuziei (în minute)
Exemplu de calculare a numărului de picături după formula a doua: Volumul total = 1 litru
soluţie Glucoză 5% Durata perfuziei = 24 h (1440 min.) 1 ml. soluţie = 20 picături Numărul
de pic./minut = 1000 ml x 20 / 1440 = 13,88 (cca. 14 pic./ minut)
Indicaţii terapeutice
 hidratare şi aport electrolitic;
 alimentaţie parenterală;
 aport de medicamente;
 transfuzie cu sânge şi derivate de sânge.
Indicaţii pentru diagnostic
 prelevări de sânge, repetate într-un interval de timp scurt;
 67

 administrarea de substanţe de contrast; Aceste indicaţii trebuie limitate la strictul

necesar şi revăzute zilnic în funcţie de starea pacientului, şi în particular, în funcţie de
aptitudinea sa de a primi tratamentul pe cale digestivă.
Contraindicaţii
Constraindicaţii absolute
Nu se va puncţiona braţul care prezintă:
 fistulă arterio-venoasă;
 implant ortopedic;
 ablaţia ganglionilor axilari.
Constraindicaţii relative
În cazul în care:
 braţul este paralizat sau traumatizat;
 există leziuni cutanate şi infecţii la locurile de puncţionare.
Pregătirea pacientului
 se identifică pacientul;
 se abordează de regulă, braţul nedominant al pacientului;
 se instalează confortabil;
 se depilează zona în caz de pilozitate importantă;
Pregătirea materialelor
 suport pentru perfuzie la picioarele patului, de preferinţă mobil dacă pacientul este
autonom;
 material pentru protecţia patului;
 o pereche de mănuşi de unică folosinţă;
 un garou;
 comprese sterile/tampoane de vată;
 soluţii antiseptice iodate sau clorhexidină alcoolică dacă pacientul este alergic la iod;
 pungi cu soluţii de perfuzat, indicate de medic;
 medicamentele prescrise pentru administrarea în perfuzie;
 trusa de perfuzat sterilă cu debitmetru şi una sau mai multe căi de perfuzat;
 robinet trifazic pentru racordarea simultană a 2 perfuzii la aceeaşi linie venoasă;
 68

 catetere / branule de dimensiuni diferite;

 plasturi, pansamente adezive de tip folie sau plasă;
 perne pentru poziţionare, eventual atele pentru o poziţie confortabilă a braţului mai
ales la pacienţii agitaţi.
Pregătirea liniei de perfuzie
 se verifică prescripţia medicală;
 se spală mâinile şi se îmbracă mănuşi de unică folosinţă;
 se adaptează tubulatura principală la punga cu soluţie sterilă;
 se adaugă robinetul la căile de perfuzare a soluţiilor, dacă sunt necesare mai multe
derivaţii, apoi prelungitorul ce va fi adaptat la cateterul / branula endovenoasă;
 se clampează tubul perfuzorului;
 se umple camera picurătorului la jumătate;
 se deschide prestubul / clema pentru a purja ansamblul liniei de perfuzat;
 se clampează apoi tubul principal al perfuzorului şi se acoperă steril;
 se datează tubulatura principală şi se schimbă la fiecare 24 h. dacă perfuzia durează
mai multe zile.
Efectuarea procedurii
 se spală mâinile;
 se îmbracă mănuşi sterile;
 se plasează braţul pacientului deasupra materialului de protecţie;
 se cercetează vena de puncţionat luând în calcul principiul progresiei centripete la
schimbarea locurilor de puncţionare;
 se aplică garoul (nu se menţine mai mult de 3 minute) şi se dezinfectează larg zona de
puncţionare;
 se face stază venoasă (pulsul arterial periferic se palpează, în caz contrar se mai
slăbeşte puţin garoul);
 cu mâna nedominantă se exercită o presiune uşoară asupra pielii pentru a stabiliza
vena cercetată;
 se introduce cateterul / branula cu vârful mandrenului orientat în sus şi se
puncţionează vena;
 se opreşte înaintarea acului în momentul în care pe ac vine sânge;
 69

 se fixează cu tamponul cateterul în timp ce se retrage mandrenul;

 se desface garoul;
 se aruncă mandrenul în recipientul special;
 se adaptează amboul perfuzorului la branulă;
 se deschide tubul perfuzorului;
 se fixează cateterul / branula cu un pansament oclusiv steril, incluzând racordul
terminal;
 se adaptează numărul de picături la prescripţia medicală după formule standard;
 se reorganizează locul de muncă;
 se îndepărtează mănuşile, se spală mâinile;
 se notează procedura în Fişa de proceduri (nume, dată, ora administrării, tipul soluţiei,
doza).
Incidente/Accidente
 extravazarea soluţiei în afara venei şi tumefierea dureroasă a zonei;
 necroza ţesutului în caz de extravazare de soluţii hipertone;
 infecţia locală detectată prin semne inflamatorii locale: eritem, durere, căldură locală,
tumefacţie şi lezarea funcţiei segmentului respectiv;
 obstruarea cateterului / branulei cu cheaguri de sânge în absenţa manevrelor standard
de întreţinere zilnică;
 edemul pulmonar acut prin hiperhidratare în cazul în care nu se calculează corect
numărul de picături pe minut şi nu se respectă timpul de perfuzare.
Menţinerea şi îngrijirea unei linii venoase existente
Îngrijirea unei linii venoase presupune:
 verificare permeabilităţii cateterului;
 permeabilizarea cateterului;
 schimbarea pansamentelor şi a fixatoarelor;
 schimbarea perfuzoarelor şi a soluţiilor perfuzabile.
Linii directoare
 fixatoarele sau/şi pansamentele se schimbă atunci când se udă sau se murdăresc, sau
odată cu inserţia unui nou cateter;
 70

 la pacienţii cu administrare intravenoasă continuă, perfuzoarele se schimbă la 48 ore

iar soluţiile la 24 ore;
 locul de inserţie a cateterului trebuie schimbat la fiecare 72 ore şi trebuie inspectat la
fiecare 4 ore prin fixatorul transparent si semipermeabil;
 permeabilitatea canulei/branulei în caz de perfuzie/administrare intermitentă se
verifică prin aspirare înaintea oricărei administrări intravenoase.
Pregătirea materialelor
 Pentru verificarea şi permeabilizarea branulei:
 paduri alcoolizate;
 seringi sterile de 5 ml cu ace sterile;
 fiole cu ser fiziologic, heparină;
 mănuşi de unică folosinţă;
 tăviţă renală.
 Pentru schimbarea pansamentului / fixatorului
 mănuşi sterile;
 paduri alcoolizate sau cu betadină;
 bandaj adeziv/leucoplast;
 comprese sterile sau fixator transparent şi semipermeabil.
 Pentru schimbarea soluţiilor
 flaconul/punga cu soluţia de administrat;
 paduri alcoolizate;
 benzi adezive pentru notarea eventualelor medicamente introduse în soluţia
perfuzabilă.
 Pentru schimbarea perfuzorului
 trusă de perfuzat sterilă;
 mănuşi sterile;
 etichete;
 comprese sterile.
 Se pregătesc materialele necesare pe căruciorul de lucru respectând regula de bază în ce
priveşte separarea materialelor sterile şi curate de cele murdare şi de recipientele de
colectare.
 71

Efectuarea procedurii
Reguli generale :
 se verifică prescripţia medicală;
 se identifică pacientul;
 se spală mâinile;
 se îmbracă, obligatoriu, mănuşi sterile când se lucrează în zona de inserţie a cateterului.
Permeabilizarea branulei cu ser fiziologic
 se ataşează seringa cu ser fiziologic la branulă respectând tehnica aseptică;
 se aspiră şi se observă dacă a apărut sânge în seringă;
 dacă nu apare sânge în seringă, aplică un garou deasupra locului de inserţie al cateterului,
timp de 1 minut, după care se aspiră din nou;
 dacă nici de data aceasta nu apare sânge în seringă, se injectează lent serul fiziologic
simplu după ce se desface garoul;
 dacă se întâmpină rezistenţă la injectare, se întrerupe operaţia considerând branula
înfundată.
Permeabilizarea branulei cu heparină (dacă heparina este compatibilă cu serul administrat)
 se ataşează seringa cu heparină şi ser fiziologic la branulă respectând tehnica aseptică;
 se injectează lent soluţia până când rezistenţa la injectare este diminuată şi fluxul se reia.
Schimbarea pansamentului sau fixatorului :
 se îndepărtează vechiul fixator;
 se dezinfectează mâinile cu un gel antiseptic
 se îmbracă mănuşile sterile;
 se pregăteşte noul fixator;
 se fixează cateterul cu mâna nedominantă pentru a preveni mişcările accidentale urmate
de ieşirea din venă sau perforarea venei;
 se curăţă cu atenţie zona cu paduri alcoolizate sau cu betadină, prin mişcări circulare;
 se lasă pielea să se usuce şi apoi se aplică fixatorul nou sau pansamentul;
 dacă la locul puncţionării se observă semne de inflamaţie (congestie, tumefacţie, durere)
sau de tromboflebită (roşeaţă, flebalgie, edem) se procedează astfel:
 se acoperă zona de puncţionare cu un pansament steril şi se extrage cateterul din venă;
 72

 se comprimă locul până se opreşte sângerarea;

 se aplică apoi un bandaj adeziv, compresiv; - se puncţionează o altă venă şi se montează
un nou cateter.
Schimbarea soluţiei de perfuzat
 se spală mâinile;
 se inspectează punga sau flaconul cu soluţia de perfuzat pentru a identifica eventualele
modificări: decolorarea soluţiei, aspect tulbure, expirarea termenului de valabilitate,
fisurarea flaconului sau pungii;
 se clampează tubul perfuzorului pentru a împiedica pătrunderea aerului în sistemul
circulator (în cazul în care perfuzorul este adaptat la flacon);
 pe căruciorul de lucru se pregăteşte flaconul sau punga de schimb: se îndepărtează capacul
sau dopul flaconului şi se dezinfectează cu pad alcoolizat;
 se îndepărtează flaconul vechi din stativ şi se scoate trocarul perfuzorului din acesta;
 se introduce imediat trocarul perfuzorului în flaconul perfuzorului în flaconul sau punga
nouă şi se suspendă în stativ;
 se declampează tubul perfuzorului (atenţie să nu existe aer pe tub) şi se lasă soluţia să
curgă la ritmul anterior sau la alt ritm prescris de medic.
Schimbarea perfuzorului
 se clampează perfuzorul cu camera de picurare pe jumătate plină;
 se scoate trocarul perfuzorului din flacon şi se agaţă în stativ;
 se dezinfectează dopul flaconului nou şi se introduce trocarul noului perfuzor în flacon;
 se evacuează aerul de pe tubul perfuzorului şi apoi se închide prestubul;
 se spală mâinile cu un agent antiseptic;
 se îmbracă mănuşi sterile;
 se pune o compresă sterilă deasupra locului de inserţie a cateterului şi se presează cu un
deget pentru a preveni sângerarea;
 se deconectează, cu atenţie vechiul perfuzor fără să scoatem accidental şi branula;
 se îndepărtează capacul protector al noului perfuzor şi se adaptează la cateterul venos;
 se fixează cateterul şi tubul perfuzorului la tegument cu un fixator transparent şi
semipermeabil având grijă să permită libertate de mişcare pacientului şi să prevină ieşirea
cateterului din venă la o mişcare bruscă;
 73

 se îndepărtează perfuzorul vechi şi se aruncă în recipientul cu materiale contaminate;

 se supraveghează ritmul de scurgere, locul puncţionat şi comportamentul pacientului.
2.7. Recoltarea produselor biologice şi patologice

Recoltarea sângelui prin puncție venoasă

Definiţie: Puncţia venoasă reprezintă crearea unei căi de acces într-o venă prin intermediul
unui ac de puncţie.
Scop:
 Explorator - recoltarea sângelui petru examenele de laborator precum cele
biochimice, hematologice, serologice şi bacteriologice;
 Terapeutic:administrarea unor medicamente sub forma injecţiei şi a
perfuziei intravenoase;
Locul puncţiei
 venele de la pliul cotului (cefalica si bazilica), în locul unde se formează un "M"  prin
anastomozarea lor
 venele antebraţului
 venele de pe faţa dorsală a mâinii
 venele subclaviculare
 venele femurale
 venele maleolare interne
 venele jugularei şi epicraniene (de regulă se execută la sugar şi copil mic)
Pregătirea pacientului:
 psihic- se explică procedura şi riscurile;
 fizic- se asează pacientul pe scaun sau pat, într-o poziţie comodă care să faciliteze accesul
venos.
Pregătirea puncţiei:
 Pentru protecţie se foloseşte o pernă elastică pentru sprijinirea braţului, muşama şi aleză
 Pentru a dezinfecta locul unde va fi executata punctia se foloseşte alcool medicinal şi
tampoane.
 Se utilizează ace de 25-300 mm, diamentrul 6/10, 7/10, sau 10/10 (în fucţie de scop), seringi
de capacitate, pense, mănuşi chirurgicale.Toate aceste materiale sunt de unică folosinţă.
Execuţia puncţiei:
 74

 Pacientul se aşează într-o poziţie confortabilă atât pentru el cât şi pentru cel care execută
puncţia
 Se examinează calitatea şi starea venelor având grijă ca hainele să nu împiedice circulaţia de
întoarcere la nivelul braţului
 Braţul pacientului se aşează pe perniţă şi muşama în abducţie şi extensie maximă, se
dezinfectează tegumentele şi se aplică garoul la distanţa de 7-8 cm deasupra locului unde se
va executa puncţia, strângându-l astfel încât să oprească circulaţia venoasă fără a comprima
artera
 Este recomandat ca pacientul să strângă pumnul, venele devenind astfel turgescente.
 Asistenta medicală îmbracă mănuşile sterile şi se aşează vizavi de bolnav
 Se fixează vena cu policele mâinii stângi, la 4-5 cm sub locul puncţiei, exercitând o uşoară
compresiune şi tracţiune în jos asupra ţesuturilor vecine
 Se fixează acul la holder, acul ataşat cu bizoul în sus, în mâna dreaptă, între police şi restul
degetelor
 Se pătrunde cu acul traversând, în ordine tegumentul - în direcţie oblică, unghiul să fie de 30
de grade, apoi peretele venos - învingându-se o rezistenţă elastică până când acul înaintează
în gol
 În lumenul venei, se schimbă direcţia acului 1-2 cm
 Se continuă tehnica în funcţie de scopul puncţiei venoase - precum injectarea
medicamentelor, recoltarea sângelui sau perfuzie
 După executarea puncţiei se îndepartează staza venoasă prin desfacerea garoului şi a
pumnului
 Se aplică tamponul îmbibat în soluţie  dezinfectantă la locul de pătrundere a acului şi se
retrage brusc acul din venă
 Se comprimă locul puncţiei timp de 1-3 minute, braţul fiind în poziţie verticală.
Accidente:
În timpul puncţiei pot apărea câteva efecte adverse sau se pot declanşa accidente:
 Hematom (infiltrarea sângelui în ţesutul perivenos). Asistenta medicală trebuie să intervină
şi să retragă acul, apoi să comprime locul puncţiei timp 1-3 minute
 Străpungerea venei (perforarea peretului opus). Se retrage acul în lumenul venei
 75

 Ameţeli, paloare, lipotimie;

Este important îngrijirea pacientului după tehnică, i se asigură repaus la pat pe o perioadă
prescrisă de medic, se supraveghează funcţiile vitale, culoarea tegumentelor, se informează
medicul în cazul apariţiei cianozei, dispneei, tahicardiei, se controlează locul puncţiei şi
aspectul pansamentului la nevoie ( hemoragie, hematom, roşeaţă ).
Recoltarea sîngelui pentru:
 examen biochimic - prin puncţie venoasă pe nemîncate, 5-10 ml sânge în vacuumtainer
de culoare roşie.
 ureea sangvină: valorea normală 20-40 mg%;
 acidul uric: V.N.3-5 mg%;
 creatinina: V.N.0,6-1,3 mg%
 Na+ =135-150 mEq/1 sau 15-21 mg%;
 K+ = 3,5 mEq/1 sau 15-21 mg%;
 Ca+ = 4,5/5,5 mEq/1 sau 9-11 mg%;
 V.S.H.: prin puncţie venoasă, se recoltează 1,6 ml de sînge pe 0,4 ml citrat de sodiu 3,8%.
Valorile normale sunt1 oră 4-6 mm,2 ore 7-15 mm.
 hemoleucogramă: prin puncţie venoasă, se recoltează 2 ml de sînge pe E.D.T.A.Valorile
normale sunt: eritrocite la bărbaţi 4,5-5,5mil/mm³ iar la femei 4,2-4,8 mil/mm³,
hemoglobină la bărbaţi 15±2 g/100ml iar la femei 13±2g/100ml, leucocite 4000-
8000/mm³
Recoltarea examenului bacteriologic
Recoltarea secreţiilor purulente
Scop/ Indicaţii:
 identificarea germenilor responsabili de infectarea plăgii;

 stabilirea sensibilităţii germenilor faţă de antibiotice.

Materiale necesare
 pense sterile;
 comprese;
 soluţii dezinfectante;
 mănuşi sterile;
 tampoane sterile, ansă de platină;
 pipete;
 76

 lame de sticlă, lampă de spirt.

Pregătirea pacientei
 se anunţă pacienta, se explică necesitatea examenului;
 se informează pacienta că este posibil ca procedura să fie dureroasă;
 se aşează pacienta într-o poziţie comodă în funcţie de starea generală;
 se asigură intimitatea pacientei.

Efectuarea recoltării
 se verifică prescripţia medicală;
 se spală mâinile;
 se îmbracă mănuşi sterile;
 se curăţă suprafaţa sânului prin absorbţie cu comprese sterile;
 se exprimă mamelonul cu blindețe
 se recoltează cu ansa flambată secreție din sân
 se întinde frotiul pe lamă
 se procedează la fixarea lamei în alcool de 96º,timp de 30 min;
 se etichetează, se împachetează și se trimite lama la laborator.

Îngrijirea pacientei după recoltare

 se prelucrează sânul;
 se monitorizează pacienta în continuare.

Se colectează deseurile conform protocolului.

2.8. Pregătirea pacientului şi efectuarea tehnicilor impuse de afecţiune

2.8.1.Mamografia
 Reprezintă o metodă de exploatare radiologică a sânului, care permite evidenţierea unei
opacităţi
 permite depistarea formelor oculte sau “preclinice” ale cancerului mamar, contribuie la
precizarea naturii de benignitate sau malignitate ale zonei, are valoare de localizare putând
aprecia extensia şi ritmul de creştere tumorală
 Semne radiologice de benignitate sunt: opacitate nodulară, regulată, omogenă, bine
delimitată uneori net şi liniar conturată, iar volumul radiologic al opacităţii este egal sau
uşor superior volumului tactil
 Semne radiologice de malignitate sunt:
 77

 opacitate cu densitate crescută sau conturată de formă neregulată, cu contur fin,

neregulat sau aspect dinţat, dantelat, stelat cu prelungiri spiculiform
 microcalcifieri fine, dezordonate “în praf de sare” cu un halou transparent
peritumoral şi îngroşarea tegumentară prin edem
 Se consideră că aproximativ 60% din carcinoamele mamare pot fi diagnosticate
mamografic.
 Pregătirea pentru tehnică
 Pregătirea psihică a pacientei:
 se anunţă pacienta şi se explică necesitatea efectuării tehnicii;
 se face aclimatizarea pacientei cu sala de înregistrare.
 Pregătirea fizică a pacientei:
 în camera de înregistrare se dezbracă complet regiunea toracică a pacientei.
 Părul lung al femeilor se leagă pe creştetul capului.
 Se îndepărtează obiectele radioopace.
 Poziţia pacientei este în ortostatism.
 Tehnica o execută medicul
 Îngrijirea pacientei după tehnică:
 este ajutată să se îmbrace,
 se conduce la pat
 se notează în foaia de observaţie examenul, numele celui ce l-a efectuat şi data.
 Indicaţii: la orice vârstă, atunci când există elemente de suspiciune. Între 35-45 ani se
recomandă în ideea susţinerii unui document ce va servi drept comparaţie pentru eventualele
modificări în timp.
2.8.2.Tomografia computerizată
 Este o metodă utilă în detectarea proceselor maligne prin dinamică a concentraţiilor
anormale de iod
 Avantaje:
 preoperator poate diferenţia modificările tegumentare din leziunile benigne de cele
explicate de invazia malignă;
 localizează leziunile suspecte detectate dintr-o singură incidenţă mamografică;
 detectează microcarcinoamele localizate în pereţii formaţiunilor chistice benigne.
 78

 Dezavantaje:
 Nu poate decela leziuni cu diametru mai mic de 1,5 mm, iar cele cu diametru sub 5
mm pot fi ratate.
2.8.4.Ecografia
 Deţine un rol privilegiat în studiul şi diagnosticul proceselor benigne şi maligne mamare.
 Pregătirea psihică a pacientei:
 se anunţă pacienta şi se explică necesitatea, importanţa tehnicii şi condiţiile în care
se face ecografia
 Este condusă la serviciul radiologic
 Pregătirea fizică a pacientei:
 se dezbracă complet regiunea toracică a pacientei
 Pacienta va fi culcată pe masa de investigaţie în decubit dorsal
 Tehnica o execută medical.
 Îngrijirea pacientei după tehică:
 pacienta este ajutată să se îmbrace,
 va fi condusă la pat
 se notează în foaia de observaţie examenul,numele celui ce l-a efectuat, data
 Indicaţii:
 în situaţiile în care există dubii în legătură cu opacitatea radiologică;
 sub vârsta de 30 de ani ecografia este un examen preferat prin fiabilitatea redusă a
mamografiei la această categorie.
2.8.5.Puncţia biopsie mamară
 79

 Îsi găseşte utilitatea în tumorile isolate, bine delimitate

 permite recoltarea, prin aspiraţie, de material pentru prelucrarea citologică
 Celulele maligne sunt recunoscute după nuclei polimorfi, neregulaţi şi hipercromi
contrastând cu masa citoplasmatică redusă
 Se apreciază că unele caractere morfologice ale celulelor tumorale au o semnificaţie
prognostică: nuclei mari, nuclei denudaţi, lipsiţi de citoplasmă şi prezenţa materialului
necrotic ne indică un prognostic mai grav
 Rezultatele metodei sunt în concordanţă cu aspecte histologice în 90-95% din cazuri.
 Puncţia aspiratorie constituie, alături de examenul clinic şi mamografie, una din metodele
de bază ale diagnosticului tumorilor mamare
 Fiecare din aceste metode anulează dezavantajele celeilalte şi împreună oferă un
diagnostic exact în 99%din cazuri.
 Scop
 Explorator: examinarea histopatologică, bacteriologică a fragmentului de ţesut extras pentru
stabilirea diagnosticului.
 Materiale necesare:
• seringă de 10 ml,
• ac fin (diametru extern mai mic de 1 mm),
• bine ajustat,
• casoletă cu tampoane sterile,
• mănuşi de cauciuc,
 80

• lame uscate şi degresate,

• alcool,
• trusă cu pense sterile,
• tăviţă renală.
Pregătirea fizică şi psihică a pacientei:
 se anunţă pacienta şi i se explică necesitatea efectuării tehnicii
 Pacienta îşi dezbracă bluza de pajama
 Poziţia este în decubit dorsal cu braţul corespunzător sânului explorat sub cap.
Participarea la efectuarea puncţiei:
 se face de către două asistente: una supraveghează pacienta, iar cealaltă serveşte medical
 spălarea pe mâini cu apă curată şi săpun;
 se dezinfectează regiunea cu alcool;
 se îmbracă mănuşile de cauciuc sterile;
 se înmânează medicului mănuşile
 formaţiunea se fixează între index şi police, eventual la nivelul unei coaste.
 Înainte de puncţie seringa şi acul pot fi spălate cu o soluţie salină ce conţine heparină (1
ml / 10 ml)
 Se înmânează medicului seringa
 Acul este inserat în formaţiune, de preferat perpendicular, apoi se crează presiune negativă
 Se execută mai multe mişcări ale acului (5-10) în interiorul formaţiunii, menţinând
presiunea negativă în scopul menţinerii unui aspirat cât mai abundant
 Retragereaa cului se face lent fără a mai exercita presiunea negativă
 Se badijonează locul puncţiei cu alcool
 Se exercită o presiune cu compresă la locul puncţiei circa 2 minute şi se aplică un
pansament
 Îngrijirea ulterioară a pacientei: pacienta este conusă la pat.
2.8.6.Examen histopatologic extemporaneu
 Reprezintă cea mai precisă metodă de diagnostic
 stabileşte în scurt timp natura leziunii permiţând alegerea celei mai adecvate metode
chirurgicale
 81

 În situaţiile în care examenul histopatologic extemporaneu întâmpină greutăţi în

diferenţierea unui cancer de o leziune benignă se amănă intervenţia 24-48 de ore până
când secţiuni histologice multiple permit un diagnostic precis.
2.9. Pregătirea preoperatorie şi îngrijirile postoperatorii
     Pregătirea preoperatorie constă în pregătirea generală şi în pregătirea sau îngrijirea specială
pentru bolnavii cu risc operator.

 Pregătirea generală preoperatorie cuprinde examen clinic şi paraclinic pentru:

 evidenţierea stării generale
 depistarea deficienţei organice;
 depistarea bolilor de însoţire.
   Pregătirea psihică a bolnavei:
 se informează bolnava privind intervenţia chirurgicală, necesitatea ei, riscul,
eventualele mutilări, data intervenţiei
 Pregătirea psihică propriu-zisă are în vedere suprimarea anxietăţii şi neliniştii,
încurajarea bolnavei, asigurarea legăturii cu aparţinătorii, administrarea de calmante.
  Pregătirea fizică constă în:
 îngrijiri igienice preoperatorii, duş sau baie generală, toaleta părului, obligatoriu
toaleta cavităţii bucale, toaleta unghiilor cu îndepărtarea obligatorie a ojei
 82

 Supravegherea bolnavei: se supraveghează tensiunea arterială, temperatura (se anunţă

apariţia febrei), puls, respiraţie, apariţia infecţiilor (dermice, auriculare, pulmonare),
orice modificare se anunţă imediat
 Alimentaţia preoperaorie: se dă o dietă adecvată diagnosticului şi deficienţelor.
 Regimul este dictat şi de felul intervenţiei ce va fi făcută
 Analizele de laborator obligatoriu preoperator sunt: grup sanguin, Rh, T.S., T.C.,
hemoleucogramă  (Hb, Ht, leucocite), sumar urină, probe de disproteinemie (T.G.O.,
T.G.P.), glicemie, uree
 investigații specifice: ecografie mamară, radioterapie, puncţia biopsie mamară.
 Pregătirea preoperatorie se face în etape:
 din preziua intervenţiei :
 pregătire generală:
• repaus fizic şi psihic,
• administrarea de sedative seara (diazepam, fenobarbital),
• bolnava face baie sau duş,
• pentru evacuarea intestinală se face clismă dimineaţa şi seara;
 pregătire locală (pregătirea câmpului operator):
• se curăţă pielea prin săpunire insistând la pliuri şi axile,
• se îndepărtează pilozităţile evitând producerea tăieturilor,
• se face degresarea regiunii cu eter sau benzină,
• se dezinfectează cu tinctură de iod.
 din dimineaţa intervenţiei
• constă în îmbrăcarea bolnavei cu cămaşă,
• strângerea părului sub bonetă (basma),
• îndepărtarea protezelor dentare şi depozitarea lor într-o cană cu apă,
• predarea bijuteriilor familiei sau administraţiei spitalului pe bază de proces
verbal,
• îndepărtarea lacului de pe unghii, a fardului de pe obraz şi ochi şi a rujului de
pe buze
• Se cere bolnavei să urineze sau se goleşte vezica prin sondaj
 83

• Se face preanestezie cu medicaţie hipnotică, opiacee (mialgin), cu barbiturice

(fenobarbital) şi vagolitice (atropină).
Pregătirea specială a bolnavilor cu risc operator:
      Scop:
 cercetarea deficienţelor organice,
 restabilirea echilibrului fiziologic al bolnavului,
 evitarea complicaţiilor intra şi postoperatorii.
Medicul anestezist acordă câte un scor de risc fiecărui bolnav în parte şi, în funcţie de acest
scor, fixează metoda şi doza pentru anestezia generală.
Ingrijirea postoperatorie
Asistenta trebuie să urmarească :
 Faciesul pacientei, pentru a depista o eventuala hemoragie sau deshidratare
 Temperatura, pentru a depista o eventuala infectie
 Respiatia, pulsul si tensiunea arteriala pentru prevenirea complicatiilor;
 Diureza si ranzitul intestinal;
 Starea abdomenului;
 Combaterea durerii prin administrarea de antialgice prescrise de medic, pentru
asigurarea confortului si a unui somn adihnitor;
 Supravegherea pansamentului, incepand imediat dupa iesirea din sala de opratie si
pana la scoaterea firelor;
 Reluarea alimentației se va face treptat astfel: in primele zile, pana la restabilirea
tranzitului, se administreaza lichide; treptat se pot consuma supe strecurate, braza de
vaci, iaurt, smantana, carne fiarta;
 Mobilizarea trebuie sa se realizeze cat mai repede, progresiv, pana cand pacienta
capata incredere in fortele proprii, pentru a preveni complicatiile de decubit si a
favoriza cresterea amplitudini respiratorii, indiferent de vârsta;
 Prevenirea complicatiilor postopratorii pulmonare, tromboembolice, infectii, la
nivelul tegumentelor.
2.10. Educaţie pentru sănătate
 Profilaxia bolii
 84

 Se efectuează consultaţia serologică sistematică şi se tratează corect toate stările anormale

de la nivelul sânului
 Se vor trata toate leziunile precanceroase ale fibroadenomului mamar, a metastazei
fibrochistice şi a celorlalte leziuni prin controale periodice clinice şi paraclinice,
ecografiei revenindu-i un rol major
 autoexaminarea sânilor:

2.11. Externarea pacientei cu cancer de sân

Momentul externării pacientelor este stabilit de medicul curant şi medicul şef de secţie.
 Asistenta pregăteşte documentele bolnavei , pe care le pune la dispoziția medicului curant.
 Data externării este anunțată de către medicul curant cu cel puțin o zi înainte, acest lucru
permițând asistentei medicale de salon să anunţe aparținătorii pacientei.
 Externarea unei paciente dintr-o unitate sanitară cuprinde:
 informarea pacientei şi a aparţinătorilor acesteia asupra suferinţei pentru care a fost
internată, evoluţia bolii pe parcursul internării şi starea de sănătate a pacientei în
momentul externării;
 asistenta va înmâna pacientei o copie după foaia de internare, împreună cu toate
controalele medicale şi investigaţiile efectuate pe parcursul internării;
 pacientei i se explică regimul alimentar pe care trebuie să îl urmeze;
 se informează pacienta asupra controalelor medicale pe care trebuie să le efectueze
 pentru pacientele cu stare general alterată,sau în stare terminală se va asigura
transportul la domiciliu și/sau accesul la servicii de îngrijiri paliative la domiciliu
 85

CAP III . INGRIJIRI SPECIFICE

3.1. CAZUL NR.1

Date fixe:
Nume: L.
Prenume: L.
Naţionalitatea: Română
Sex: feminin
Religia: ortodoxă
Vârsta: 45 ani
Greutate: 68 kg
Înălţime: 170 cm
Grupa sanguină: A II. Rh pozitiv
Date variabile:
Domiciliu: jud. Vaslui loc. Vaslui
Data internării: 31.01.2015
Data externării: 05.02.2015

DIAGNOSTICUL DE INTERNARE: Neoplasm sânul drept,chimio

ANTECEDENTE PERSONALE:

- moderat,nedureros;
- D.U.M. 24/06/1999
- nr.sarcini la termen:1
- nr.avorturi:0

ANTECEDENTE  HEREDOCOLATERALE:mama,bunica –cancer de sân

ALTE AFECTIUNI:-neagă

ISTORICUL BOLII:Boala actuală a debutat afirmativ în urmă cu 6 luni, bolnava depistând

prin autopalpare o formațiune tumorală axilară pentru care se prezinta la medic, fiind
îndrumată la Oncologie pentru diagnostic și tratament .Urmează 4 serii de chimioterapie PCT
x EC la intervale de 21 de zile intre cure. După administrarea ultimei cure de chimioterapie se
face o nouă evaluare a bolii. Se constată ca nodulul axilar și tumora a scăzut în dimensiuni,
 86

motiv pentru care se consideră oportună intervenția chirurgicală. Operația ce va urma este
MRM de tip Madden.

Clasificarea tumorii: T2N2M0 , STD.III - A

Manifestări de dependenţă:
 greţuri şi vărsături,
 mobilizare redusă a braţului stâng,
 febră,
 îngrijorare,
 iritabilitate,
 insomnii în cursul nopţii, oboseală cronică,
 mişcări limitate,lipsa forţei braţului stâng,
 incertitudine, nelinişte cu prive la afecţiunea sa
Problemele pacientului:
 Alimentaţie inadecvată prin deficit,

 Disconfort postural,

 Risc de deshidratare,

 Incapacitatea de a menţine temperatura corpului în limite normale,

 Anxietate,

 Dificultate în a dormi şi a se odihni,

 Dificultate în a se îmbrăca şi dezbrăca,

 Lipsa de cunoştinţe despre boală,.

 87

Plan de îngrijire preoperator

NEVOIA DIAGNOSTIC DE OBIECTIVE INTERVENŢII EVALUARE
DEFICI- ÎNGRIJIRE
TARĂ
Nevoia de Nelinişte în legătură Pacienta să bene- - plasez pacienta într-un salon mic, aerisit, călduros, luminos, După 24 h
ficieze de un liniştit; pacienta a
a evita cu spitalizarea, cu
mediu securizant beneficiat de
- amplasez patul departe de geam sau de uşă pentru a feri
pericolele necesitatea în decurs de 24 h un
lehuza de curenţii de aer;
interventiei mediu
Ameliorarea - asigurăm temperatura optimă a mediului ambiant 18-25 oC
securizant
chirurgicale,manifesta anxietății in 2 zile grad de umiditate adecvat;
tă prin anxietate de la internare - creez o ambianţă plăcută în spital;
marcată, teama de Pacienta să-si - saloane aranjate cu flori, curate; Bolnava a
exprime temerile - pregătim psihic pacienta înaintea efectuării oricărei tehnici; început să
moarte
si să discute comunice mai
deschis. - asigurăm odihna pacientei usor despre
- am atitudine de bună voinţă,înţelegere, faţă de pacientă temerile ei, ale
căror rezultate
- aerisesc salonul de 3 ori pe zi câteva minute; au fost scăderea
termometrizez pacienta; anxietății.
- supraveghez coloraţia pielii, mucoaselor, unghiilor, ritmul
respiraţiei,pulsului şi T.A.
- liniştesc pacienta şi o încurajez să-şi exprime emoţiile şi
sentimentele în legătură cu starea sa;
- evaluez stările emoţionale (anxietate) și liniştesc pacienta şi
îi explic manevrele și intervențiile ce se fac preoperator
-recoltez analizele recomandate de medic: hemoleucograma,
grup sanguin si Rh, uree sanguina, glicemie, VSH, TS, TC, timp
Howell, timp Quick, fibrinogen, colesterol,sumar de urină,
urocultura, examenul secretiei vaginale.
 88

- pregătesc pacienta pentru intervenție chirurgicală:

- efectuez EKG, radiografie pulmonară
- rad ,dezinfectez și pansez zona expusă intervenției
-sterg oja de la mâini și picioare
- interzic alimentatia cu 12 h înainte de operatie
-efectuez clisma evacuatoare seara și dimineata
-asigurarea confortului fizic:baie,pijamale
- încurajez pacienta si familia să discute despre teama si
anxietatea cu privire la operatie si diagnostic
-  sustinerea morala a pacientei si familiei, prezentarea unor
cazuri cu evolutie favorabilă
Nevoia de Dificultate în a - pacienta să se - se educă pacienta să se hidrateze cu ceai, apa plata 1500 ml
dormi şi a se în decurs de 24 ore
a dormi și a odihnească cel
odihni datorată - învăţ lehuza tehnici de relaxare, exerciţii de respiraţie
se odihni anxietății puțin 7 ore pe înainte de culcare;
manifestată prin
noapte - ofer pacientei o cană cu lapte cald înainte de culcare;
iritabilitate,
indispoziţie, - identific nivelul şi cauza anxietăţii oboselii şi iritabilităţii,;
somn insufficient
cantitativ și - observ şi notez calitatea, orarul somnului;
calitativ - întocmesc un program de odihnă corespunzător
organismului;
- creez un climat de încredere, încurajez şi liniştesc pacienta
pentru a-şi recăpăta echilibrul psihic;
- observ şi notez toate schimbările care survin în starea
pacientei;
- identific activităţile agreate de pacientă și elaborez împreună
cu ea un program de activitate, care să corespundă stării ei şi
posibilităţilor organismului;
 89

- verific alimentele şi băuturile consumate;

- sfătuiesc pacienta să:
* să evite mesele copioase;
* să evite cafeaua, ceaiul, cola, înainte de culcare;
* să reducă lichidele ingerate seara dar să bea în cantitate
suficientă în timpul zilei;
* să doarmă cu toracele uşor ridicat pentru a putea
respira;
* să facă o plimbare scurtă înaintede culcare;
* să nu consume somnifere
- se administrează la indicaţia medicului Algocalmin 1 f
 90

Plan de îngrijire postoperator

NEVOIA DIAGNOSTIC DE OBIECTIVE INTERVENŢII EVALUARE

DEFICI ÎNGRIJIRE
TARA
Alterarea confortului Urmărirea - pacienta este transportată în mod silenţios în salonul de Ora 12,00
Nevoia de a datorat intervenţiei revenirii terapie intensivă Pacienta prezintă
evita chirurgicale reflexelor şi - instalarea pacientului în pat în decubit dorsal fără pernă cu reflexe şi sensibilităţi
pericolele manifestată prin sensibilităţii capul lateral abolite
dureri - monitorizarea funcţiilor vitale: TA ,puls ,respiratie Ora 13,00
Calmarea durerii - supravegherea reapariţiei reflexelor şi a sensibilităţii Reflexele de deglutiţie,
pană la dispariţia (reflexul de deglutiţie, corneean, de tuse, faringian) corneean, faringian de
ei în 1 – 2 zile - supravegherea tegumentelor, a faciesului, a stării tuse au revenit:
generale,coloraţia unghiilor, starea extremităţilor, Ora 14,00
mucoaselor, starea de calm sau agitaţie Sensibilitatea şi
-Evaluarea caracteristicilor durerii: localizare, intensitate, reflexele pacientei sunt
durată, frecvenţă. în limite normale ;
-Plasez pacienta în poziţie antalgică. prezintă dureri la
- administrez tratamentul indicat de către medic și evaluez nivelul plăgii operatorii
efectul medicaţiei prescrise Ora 16 , durerile au mai
- invăţarea pacienta să-şi comprime cu palma plaga diminuat in intensitate
operatorie când tuşeşte şi când îşi schimbă poziţia în pat , să Ora 18,00
nu facă mişcări bruşte care să-i sporească suferinţa Prezintă dureri uşoare
-Învăţ pacienta tehnici de relaxare. Ora 22,00
-Liniştesc pacienta şi o încurajez să-şi exprime emoţiile şi Durerea se reduce în
sentimentele în legătură cu starea sa. intensitatea dar
-Învăț pacienta să practice o respiraţie abdominală 5-10 persistă ca o jenă,
minute după administrarea medicaţiei analgezice. prezintă dureri după
-administrez analgezicul înainte de mobilizare. mobilizare.
-Evaluez efectul acestuia
Nevoia de a Alterarea integrității Pacienta nu va
  • urmăresc semnele de infectie si inflamatie prin verificarea Incizia nu este rosie, nu
avea complicatii în permanență a pansamentului este inflamata si nu este
avea tegumentare,datorată
infectioase la • efectuez toaleta plăgii zilnic infectata.
 91

tegumente intervenției chirur- nivelul • verific pansamentul să nu strângă și controlez tubul de

tegumentelor. dren; explic necesitatea drenării secretiilor din plaga
integre gicale,manifestată
operatorie cu ajutorul tubului si a pungii de dren
prin cicatrice •  evit măsurarea TA, recoltarea de sânge și injectiile iv pe
bratul afectat
dureroasă și risc de
• explic semnele de infectie ce cuprinde roseata, caldura,
complicații inflamatia si scurgerea de lichid din plagă
• controlez contractura muschilor bolnavei, prezenta
tonusului si a sensibilitatii
• aplic tratamentul medicamentos la indicaţia medicului:
antibiotice,antiinflamatoare, antialgice şi urmaresc efectele
medicaţiei
• Evaluarea zilnica a plăgii operatorii :aspectul şi
eventualitatea apariţiei unor complicaţii (infecţii, secreţii,
hemoragii)
• asigurarea materialelor necesare: casoleta cu comprese
sterile, casoleta cu tampoane de vată sterilă, trusă cu
instrumente sterile, tăviţa renală, substanţe antiseptice
utilizate corespunzător stadiului de evoluţie al plăgii:
alcool medical, tinctură de iod, acid boric (pulbere),
H2O2 ,3%, romplast
• ingrijirea plăgii operatorii cu multă blandeţe pentru a nu
spori suferinţa pacientului, respectând condiţiile unei
asepsii perfecte și timpii schimbării unui pansament:
• desfacerea vechiului pansament
• dezinfecţia tegumentelor din jurul plăgii cu alcool
medicinal sau tinctură de iod
• dezinfecţia plăgii cu alcool medicinal
• dezinfecţia tegumentelor din jurul plăgii de la nivelul
marginilor plăgii spre periferie
• pansarea plăgii operatorii aşezând deasupra câteva
comprese sterile alcolizate, strat de vată cu rol
absorbant
• urmărirea cantității, aspectului secreţiei eliminate,
permeabilitatea tubului(să nu se infunde); extragerea
 92

şi scurtarea treptată a tubului în funcţie de cantitatea

de secreţie eliminată
• dezinfectarea pe suprafaţă şi în jurul tubului de dren
cu alcool pentru a preveni infecţiile
• Notez aspectul şi cantitatea pierderilor pentru fiecare
dren în parte.
• Educ pacienta ca în caz de tuse, strănut, vărsături să
comprime plaga operatorie cu mâna

Nevoia de a Dificultate în a se - Pacienta să-şi • Ajut pacienta să-şi schimbe lenjeria de pat si vestimentaţia - Pacienta se îmbracă,
îmbrăca şi dezbrăca, recapete forţa în de cate ori simte nevoia, încurajând-o la mişcări uşoare ale cu ajutor, şi se bucură
îmbraca și
cauzată de braţul drept. braţului drept că poate participa la
dezbrăca diminuarea - Să-i fie suplinită • Apreciez de fiecare dată progresele făcute, aducând intervenţie.
mobilităţii nevoia astefel încât cuvinte de laudă pacientei După 2 săptămâni
manifestată prin să simtă că ea face • Identific capacitatea si limitele fizice ale pacientei pacienta este capabila
mişcări limitate,lipsa partea ce mai • îi acord timp suficient pentru a se îmbrăca şi dezbrăca, îi sa-si foloseasca bratul
forţei braţului drept. importantă din recomand, dacă ameţeşte, să se îmbrace în fotoliu, şezând pentru efectuarea
intervenţie. • o ajut şi o încurajez să întindă braţul drept şi îi recomand autoingrijirilor
să înceapă cu el când se îmbracă
• sugerez aparţinătorilor să-i procure pacientei haine largi,
Nevoia de a Discomfort postural, Pacienta să nu mai • Informez şi stabilesc împreună cu pacienta planul de
cauzat de durerea prezinte durere recuperare a stării de sanatate şi creşterea rezistenţei
se mobiliza
prezentă la nivlul locală violentă la organismului
sânului drept, axilei şi nivelul cicatricii și • Ajut bolnava să se ridice din pat o sprijin, o ajut să facă
umărului drept, să se poată primii paşi postoperator;
manifestat prin mobiliza • O învăţ câteva exerciţii uşoare de mobilizare a braţului.
mobilizare redusă a • O încurajez psihic felicitându-o, după primele progrese
braţului drept •  explic necesitatea efectuarii de exercitii fizice în limita
posibilitatilor
• explic necesitatea evitarii miscărilor bruste pentru a nu se
deschide plaga- mobilizarea pacientului cat mai precoce
pentru a diminua la minimum apariţia complicaţiilor
venoase, a escarelor de decubit şi a favoriza creşterea
amplitudinii respiratorii
 93

• încă din a doua zi se mobilizează pacienta pasiv, cu

multă grijă deoarece are tub de dren şi sondă urinară
• ridicarea se face treptat: intâi la marginea patului; se
face puţină gimnastică respiratorie cu braţele ridicate în
inspir şi coborate în expir şi apoi se fac caţiva paşi în
salon, cu ajutor
• mobilizarea să se facă progresiv până când pacienta
capătă incredere în forţele proprii
• menţinerea intervenţiilor şi în următoarele 3 – 4 zi

Nevoia de a Alimentaţie Pacienta să nu • Hidratez parenteral pacienta administrând Pv cu Glucoză Pacienta este echilibrată
inadecvată prin deficit prezinte greţuri şi 5% şi ser fiziologic, vitamine, protein nutriţional
mânca si a
din cauza greţurilor şi vărsături, să fie • Asigur menţinerea echilibrului hidroelectrolitic prin
se hidrata vărsăturilor echilibrată alimentarea pacientei pe cale parenterală (PV) cu Glucoză
manifestată prin hidroelectrolitic şi 5% 1000ml, Ser fiziologic 1000ml, Soluţie Ringer 500ml.
constipaţie. nutriţional în 24 Verific TA, P.
ore. • Calculez necesarul de calorii;
• Fac bilanţul hidric, asigur un climat cald, confortabil.
•supraveghez pulsul, tensiunea arterială, semnele de
deshidratare, scaunul si greutatea corporală;
•efectuez la nevoie clisma evacuatoare simpla
(sau uleioasă)
•completarea alimentaţiei parenterale, cu un regim
alimentar progresiv, oral
•Explic importanţa pe care o are alimentaţia şi hidratarea
adecvată,în evoluţia postoperatorie
•reluarea alimentaţiei se face după 24 de ore ,cu o deosebită
prudenţă in funcție de reluarea tranzitului intestinal
•Prezint alimentele estetic şi în veselă foarte curată, însoţite
de amabilitate şi bunăvoinţă
•după apariţia scaunului se recomanda o alimentaţie
completă, variantă vitaminizată
•Explorez preferinţele pacientei asupra alimentelor permise
şi interzise;
 94

•servesc pacienta cu alimente la o temperatura moderată, la

ore regulate, prezentate atragător, la început puţin ceai, cu
linguriţa, (rece) apoi supe de zarzavat, legume sub formă de
pireuri, lapte dulce;
•aplic muşama şi o aşez în timpul alimentării pacientei
pentru a prevenii murdărirea lenjeriei de pat şi de corp ale
pacientei;
• îi explic importanţa reluării alimentării normale
Nevoia de a Lipsa de cunoştinţe Pacienta să • Ofer pacientei informaţii legate de boala sa, în limitele Pacienta deţine
învata despre boală, beneficieze de permise profesional; îi prezint cazuri similare pe cale de informaţiile necesare cu
despre boala manifestată prin informaţiile vindecare, privire la boala sa, este
incertitudine, necesare legate de • Îi explic, că nu este într-un stadiu fără rezolvare. mai liniştită
nelinişte cu prive la boala sa, şi să • Încurajez pacienta, explicându-i că este nevoie de mult Bolnava intelege
afecţiunea sa. obţină încurajare, curaj şi încredere în proprile forţe şi în echipa medicală. informatiile despre
Deficit de sprijin moral, • Îi prezint cazuri vindecate, cu stare psihică pozitivă, îi controalele necesare si
cunoştinţe privind prezin metode de mascare a acestui mic defect despre terapia pe care
boala, îngrijirile • explorez nivelul de cunoştinţe al pacientei şi al familiei trebuie sa o urmeze in
postoperatorii privind ingrijirile postoperatorii continuare.
• Stimulez dorinţa de cunoaştere
• identific obiceiurilor şi deprinderilor greşite ale pacientei
• explic necesitatea corectarii deprinderilor dăunătoare
sănătăţii si formarea unor deprinderi igienice sanatoase,
mod de viaţă echilibrat, de administrare corectă a
tratamentelor
• Educ pacienta şi familia privind :
 limitarea eforturilor fizice şi psihice una - două
săptămâni, apoi reluarea eforturilor fizice treptat până
ajunge la normal
 anunţarea medicului dacă are febră sau tulburări de
tranzit intestinal
 respectării dietei (mese mici şi frecvente), în funcţie de
toleranţa digestivă
 dieta va cuprinde alimente şi preparate uşor
digerabile,care să asigure un aport suficient de glucide şi
 95

un aport suficient de aminoacizi necesari regenerării

celulare
 va respecta un orar al meselor – trei mese principale pe
zi şi două gustări între mese – fructe
 va reveni la control după o lună
Nevoia de alterarea comunicării Să diminueze • Liniştesc pacienta, explicându-i că starea sa actuală Bolnava a început să
a din cauza incertitu- anxietatea prezintă şanse mari de vindecare. comunice mai usor
comunica dinii faţă de pacientei, să i se • Ofer pacientei un ceai cald din flori de salcâm şi tei înainte despre temerile ei, ale
prognosticul bolii atragă atenţia de culcare şi îi sugerez să citească ceva plăcut, să-mi caror rezultate au fost
manifestată prin asupra normelor povestescă o întâmplare fericită din viaţa ei scăderea anxietății
anxietate medicale şi de viaţă • Administrez medicaţia prescrisă de medic cu antialgice şi
ce trebuie sedative uşoare
respectate • îndentificarea agenţilor stresanţi şi ajutarea pacientei să
evolueze favorabil
• educarea pacientei astfel încât să-şi câştige încrederea în
forţele proprii (fizice şi psihice)
• încurajarea pacientei să-şi exprime preocuparea şi să pună
întrebări în vederea clarificării problemelor şi diminuării
anxietăţii
• Încurajez pacientul să gândească pozitiv.
• Folosesc unele metode de relaxare.
• Asigur un climat de calm şi securitate.
• Diminuez stimulii auditivi şi vizuali.
• Răspund la întrebările pacientului cu amabilitate şi
bunăvoinţă
•Furnizez explicaţii clare asupra îngrijirilor
programate,asupra procedurilor, tratamentelor administrate
Nevoia de a Dificultate în a dormi Pacienta să nu mai • administrarea medicatiei antialgice la nevoie Dupa 2 zile pacienta
şi a se odihni, cauzată prezinte dureri şi •  administrarea de sedative cu ½ h înainte de culcare (1 tb reuseste sa doarma 6 h/
dormi si a
de durere şi să poată dormi Diazepam), la indicatia medicului noapte, somn
se odihni incertitudine cu liniştită • asigurarea unui mediu corespunzator pentru un somn neintrerupt.
privire la prognosticul linistit, odihnitor
bolii manifestată prin • asezarea bolnavei în pozitie de decubit dorsal sau cu Dupa 4 zile pacienta se
insomnii în cursul toracele usor ridicat astfel incat cotul sa fie mai sus decat obisnuieste cu
 96

nopţii. umarul, mana mai sus decat cotul, relaxata condițiile din spital și
•  reducerea anxietății prin explicarea unor procedee are un somn mai liniștit
• ajut pacienta să pună brațul pe pernă

Nevoia de a Dificultate de a Pacienta să Pacienta prezintă

elimina cauzată de • am făcut bilanţul ingesta excreta, pentru a calcula aportul
elimina prezinte scaun tranzit intestinal
deficitul alimentar şi de lichide necesar bolnavei/24 h;
de lipsa exerciţiului normal • am sfătuit pacienta să respecte regimul alimentar fiziologic
fizic, manifestată prin
recomandat
constipaţie
• administrez la indicaţia medicului laxative uşoare;
• sfătuiesc pacienta:
• să consume dimineaţa şi seara câte un pahar de apă
rece cu 1-2linguriţe de miere
• să facă mişcare în limita posibilităţilor;
• să completeze alimentaţia cu fructe,legume crude,
lapte, sucuri dulci şi alte alimente stimulatoare ale
tranzitului şi peristaltismului intestinal, pentru
corectarea eliminărilor
• să mănânce 5 mese pe zi în cantităţi mici, bogate în
proteine (brânză, lapte,ouă);
• să bea suficiente lichide-1500-2000 ml;
• efectuez la nevoie clismă evacuatoare;

Nevoia de a Perturbarea imaginii Să-şi exprime • Ajut pacienta să-şi recapete imaginea despre sine, Pacienta a acceptă
despre sine, cauzată acceptul de a-şi explicându-i că sănătatea pe care a recuperat-o este mai modificarea corporală,
avea
de dificultatea de atinge partea presus de aspectul fizic puţin modificat o atinge, o menajează,
tegumente adaptare la mutilată a corpului • Îi prezint cazuri vindecate, cu stare psihică pozitivă, fără repulsie.
modificarea • îi explic despre metode de mascare a acestui mic defect
integre
corporală,prin lipsa -Să-şi atingă partea sau de spre posibilitățile de protezare a sânului
sânului drept, mutilată a corpului
manifestată prin refuz fără repulsie
de privire,
 97

autoatingere a părţii
afectate.
Nevoia de a Alterarea capacității pacienta va reusi încurajez pacienta in legatura cu evolutia bolii, si efectele Pacienta se va reinegra
de a-si îndeplini rolul să-si indeplinească benefice ale exercitiilor bratului pentru a putea fi în activitatile sociale în
se realiza
social obligatiile casnice independenta în activitatile sale. decurs de 2 luni.
în cel mult 2 luni

SUPRAVEGHEREA FUNCTIILOR VITALE

Data T.A Puls Resp T Diureza Scaun

31.01.2015 135/75 mm Hg 88 bătăi/ min 17/min 37,2 o C 1600 ml 1 normal

02.02.2015 125/70 mm Hg 90 bătăi/ min 22/min 37,0 o C 2000 ml absent

03. 02.2015 120/65 mm Hg 89 bătăi/ min 19/min 36,8 o C 1900 ml absent

04. 02.2015 110/55 mm Hg 78 bătăi/ min 20/min 36,0 o C 2000 ml absent

05. 02.2015 110/60 mm Hg 88 bătăi/ min 21/min 37,0 o C 1800 ml Prezent-normal

06.02.2015 115/65mm Hg 90 bătăi/ min 20/min 36 ,5o C 1900 ml Prezent-normal

07.02.2015 110/55 mm Hg 78 bătăi/ min 20/min 36,0 o C 2000 ml Prezent-normal

08.02.2015 110/60 mm Hg 88 bătăi/ min 21/min 37,0 o C 1800 ml Prezent-normal

EXAMENUL DE LABORATOR

Examen cerut Mod de recoltare Rezultate Valori normale

glicemie 2 ml sînge venos pe 4 mg florură de sodiu. 78mg%. 80-110mg%.
Acid uric 5-10 ml sînge venos 7,59mg%. 2-6mg%.
uree 5-10 ml sînge venos 50,3mg%. 20-40mg%.
Creatinină: 5-10 ml sînge venos. 1,12mg%. 0,6-1,2mg%.
 98

VSH 1,6 ml sînge venos pe 0,4 ml citrat de sodiu 3,8%. 38 mm. 1h:4-6 mm,2h:7-15 mm.
T.S.,T.C. prin înţeparea pulpei degetului. T.S. =1,3min, T.C. = 5,2min T.S. =1-3 min, T.C. = 5-10 min
Htc sînge venos pe E.D.T.A.0,5 ml 45%. B:46±6%,F:41±5%.
Hgb puncţie capilară sau puncţie venoasă 2 ml sînge pe 11,7g/100ml. B:15±2g/100ml,F:13±2g/100ml
E.D.T.A.
Leucocite puncţie capilară sau venoasă 2ml sînge pe E.D.T.A. 10500/mm³. 4000-8000/mm³.
Examen 50 ml urină din urina de dimineaţă, Alb - abs; sed - rare leucocite Albumine - abs; sedimente -
sumar urină şi epitelii rare rare , leucocite şi epitelii rare
Urocultură Urina 50 ml din jetul mijlociu, în recipient steril 500 germeni/ml ≤ 1000 germeni /ml
 97

ALIMENTATIA BOLNAVULUI

Perioada Alimente permise Alimente interzise

31.01.- •preoperator:interdictie alimentară cu 12 h înainte
08.02.201 •în prima zi postoperator:ceaiuri neindulcite, zeamă de compot
5 neindulcită aprox. 300 ml administrate cu linguriţa
•în a doua zi – recomandam un regim hidrozaharat, hipocaloric,
hipoprotidic, hipolipidic, alcătuit din: lichide dulci, ceaiuri
indulcite, zeamă de compot, suc de fructe natural, supe de
zarzavaz limpezi » 500 ml
•în a treia zi – pacientul poate primi: ou fiert moale, iaurt,branză
proaspătă, piure de legume şi fructe

INVESTGATII PARACLINICE

Data Examene curente Pregatirea pt examen Ingrijiri dupa examen

31.01.2015 Mamografie  Pregătirea psihică a pacientei: Îngrijirea pacientei după tehnică:
- se anunţă pacienta şi se explică necesitatea efectuării tehnicii; - este ejutată să se îmbrace, se
- se face aclimatizarea pacientei cu sala de înregistrare conduce la pat
- Pregătirea fizică a pacientei: - se notează în foaia de observaţie
- în camera de înregistrare se dezbracă complet regiunea toracică examenul, numele celui ce l-a
efectuat şi data.
a pacientei.
- Părul lung al femeilor se leagă pe creştetul capului. Se
îndepărtează obiectele radioopace
- Poziţia pacientei este în ortostatism
31.01.2015 Radiografie Pregătirea psihică a pacientului - pacientul va fi ajutat să se îmbrace;
pulmonară – se explică pacientului procedura; - după terminarea examenului
 98

Pregătirea fizică pacientului radiologic, va fi condus la pat;

- se dezbracă complet regiunea toracică ; - se notează în foaia de observaţie
- se îndepărtează obiectele radioopace; examenul radiologic efectuat, data.
- se aşează pacientul în poziţie-ortostatică cu mâinile pe şolduri
şi coatele aduse înainte
- când poziţia verticală este contraindicată, se aşează pacientul în
poziţie şezând sau în decubit;
- în timpul examenului radiologic se ajută pacientul să ia
poziţiile cerute de medic.
- Sugarii şi copiii mici se aşează prin înfăşare pe un suport de
scânduri sau se suspendă hamuri (pentru a nu se iradia persoana
care l-ar susţine;
31.01.2015 EKG Pacientul va fi culcat pe pat şi invitat să se relaxeze.  După înregistrarea grafică a
Montarea electrozilor se face astfel: sub placa de metal al rezultatelor, electrozii se
electrozilor se aşează o pînză înmuiată într-o soluţie de electrolit decuplează de pe pacient, se
(o lingură de sare într-un pahar de apă) sau se aplică un strat asează ordonat pe suportul
subţire de gel special,cei zece electrozi, patru pe membre şi şase aparatului, iar pacientul este şters
precordial se fixează astfel: de excesul de gel rămas pe piele şi
- pe membre: învelit;
 electrodul roşu-mîna dreaptă  Pe foia grafică se va nota numele
 electrodul galben-mîna stîngă electrodul negru-piciorul drept pacientului şi data când a fost
electrodul verde-piciorul sting efectuată electrocardiograma, după
- precordial: care se ataşează la foia de
 electrodul V1-pe spaţiul patru intercostal pe marginea observaţie a pacientului;
dreaptă a sternului
 electrodul V2-pe spaţiul patru intercostal pe marginea stîngă
a sternului
 electrodul V3-între V2 şi V4
 electrodul V4-spaţiul cinci intercostal sting pe linia medio-
claviculară
 electrodul V5-la intersecţia de la orizontala dusă din V4 şi
linia axilară anterioară stîngă;
 99

 electrodul V6-la intersecţia de la orizontala dusă din V4 şi

linia axilară mijlocie stîngă;

TRATAMENT MEDICAMENTOS

Data Medicamente Mod de administrare

31.01.2015 Diazepam f 1 f/zi seara,i.m.,
31.01-07.02.15 Algocalmin f 3f/zi, h:6-14-22
31.01-07.02.15 Glucoză 5%, 1000ml,iv.,perfuzabil
31.01-07.02.15 Ser fiziologic 1000ml,. iv.,perfuzabil
31.01-07.02.15 Soluţie Ringer 500ml ,iv.,perfuzabil
31.01-07.02.15 Piafen f 3f/ zi,i.m., h:6-14-22
31.01-07.02.15 Clexane 0,40 mg 1 f/zi,s.c.
31.01-07.02.15 Ampicilină 500 mg 1 fl/6 h,i.m.,,i.v.,perfuzabil
31.01-07.02.15 Gentamicină 80 mg 3 f/zi,i.m.,h:6-14-22
 100

BIBLIOGRAFIE
1.    Muresan Mihai Andrei–Chirurgie oncologica : CANCERUL MAMAR 2001

2. Gh.Mogos, Al.Ianculescu-Compendiu de anatomie si fiziologie,Ed.Stiintifică Bucuresti

3. C.Mozes-Tehnica ingrijirii bolnavului,Ed.Medicala,Bucuresti 1997

4. C.Brundel-Manual de medicina interna petru cadre medii,Ed.Bucuresti 1994

5. T.Negru,M.G.Serban-Fizioterapie,manual pentru scoli sanitare postliceale E.D.P.

Bucuresti 1994

6. M.Mihailescu –Boli chirurgicale,E.D.P. Bucuresti 1979

7. A.Schefler,J.Braun,U.Renz-Ghid clinic de explorari,diagnostic,terapie,urgente

Ed.Medicala,Bucuresti 1995

8. V.N.Nitescu-Obstretica si ginecologie,manual pentru scoli sanitare post-liceale,E.D.P.

Bucuresti 1996.

9. D.Vasile,M.Grigoriu,Chirurgie si specialitati inrudite,manual pentru scoli

sanitare,E.D.P.Bucuresti 1997

10. S.Daschievici,M.Mihailescu-Chirurgie,Ed.Medicala,Bucuresti 1999

11. C.Petrovanu-Importanta controlului periodic in depistarea cancerului de san,Iasi

 101

12. I.Nastoiu-Analize medicale la domiciliuEd.100+1 Gramar,Bucuresti 1997

13. Al. Duminica-Modul de administrare al medicamentelor, Ed.Medicala, Bucuresti

1995

14.G. Ivanovici - Interpretarea analizelor de laborator, Ed.Medicala,Bucuresti 1995

15. L.Titirca - Manual de ingrijire speciala acordata pacientilor, Ed. Viata medicala
romanesca, Bucuresti 1998

16. F. Marin, C. Popescu - Explorari functionale pentru cadre medii,

Ed.Medicala,Bucuresti 1978

17.L.Titirca-Tehnici de avaluare si ingrijiri acordate de asistentii medicali,Ed.Viata

medicala romanesca,Bucuresti 1994
18.L.Titirca-Ghid de nursing,Ed.Viata medicala romaneasca,Bucuresti 1994

19.G.Balta-Tehnici generale de ingrijire a bolnavului,E.D.P. Bucuresti 1988