Totul despre

CANCERUL MAMAR

Toate drepturile asupra acestei editii sunt rezervate

Ligii Romne de Cancer

Dr. Dana Lucia Stanculeanu

Liga Romn de Cancer

Bucuresti
2004

CUPRINS

Cuvnt nainte
1. Definitia cancerului si a cancerului de sn
2. Leziunile maligne ale snului
3. Leziunile benigne ale snului
4. Supravietuirea pacientelor cu cancer de sn
5. Factorii de risc pentru cancerul de sn
6. Cancerul mamar poate fi prevenit?
7. Cum poate fi depistat cancerul mamar?
7.1.
Mamografia
Examenul clinic al snului
7.2.
7.3.
Autoexaminarea snului
8. Care sunt semnele si simptomele cancerului de sn?
9. Stadializarea
10. Supravietuirea n cancerul de sn n functie de stadiu
11. Tratamentul cancerului mamar
11.1. Chirurgia - interventia chirurgicala
11.2. Chimioterapia
11.3. Radioterapia
11.4. Tratamentul endocrin
11.5. Transplantul de maduva osoasa autologa si de celule stem
sangvine din sngele periferic
11.6. Imunoterapia
12. Trialurile clinice
13. Unele ntrebari pentru medicul dumneavoastra
14. Urmarirea pacientelor cu cancer mamar dupa ncheierea tratamentului
Bibliografie

CUVNT NAINTE
Statistic, cancerul, reprezinta n lume, dar si n tara noastra, a doua
cauza de deces.
Pentru femei, cancerul de sn se afla pe primul loc n ceea ce
priveste incidenta bolii.
Ignoranta, spaima de diagnostic, lipsa educatiei sanitare, dar si a
unor programe hotarte de preventie si screening (depistarea
cancerului n rndul populatiei fara risc) fac ca n tara noastra
diagnosticul bolii sa se realizeze n stadii avansate, cnd tratamentul
ramne numai paliativ si extrem de scump, n acest caz suferinta
pacientei fiind imensa.
Frica de realitate, dar si prezenta unui numar din ce n ce mai mare
de vnzatori de iluzii, mult popularizati n mass-media, au ca rezultat
un tratament mult mai costisitor si o suferinta pe masura.
Toate acestea au stat la baza elaborarii lucrarii de fata, care de fapt
se adreseaza pe de o parte publicului larg, pacientei din toate clasele
sociale, dar care poate fi, pe de alta parte, si un material de educatie
adresat publicului medical, fara sa-si propuna sa fie nsa un studiu cu
pretentii de tratat.
Speranta noastra, a Ligii Romne de Cancer, este aceea ca
lucrarea va ajuta populatia feminina - si nu numai - sa cunoasca si sa
recunoasca mai usor boala, dar sa si participe n mod activ la
programele nationale de screening.
De asemenea, vrem sa atragem atentia ca nu toate leziunile snului
sunt maligne, ca un numar mare de leziuni pot fi benigne, deci sunt
leziuni noncanceroase sau precanceroase, care, daca ramn netratate,
se pot transforma n cancere.
Speram ca lucrarea sa va capteze interesul, sa va ridice nivelul de
cunostinte, convingndu-va ca boala canceroasa poate fi prevenita,
tratata si vindecata daca este cunoscuta si abordata de medic la timp.

1. DEFINITIA CANCERULUI SI A CANCERULUI DE SN

Termenul de cancer se refera la un grup de afectiuni caracterizate
prin cresterea anormala si necontrolata a unor celule, care invadeaza
tesuturile nconjuratoare si se pot mprastia (metastaza) la distanta de
tesutul sau organul din care s-au format, pe cale sangvina, limfatica
sau pe alte cai. Diferitele forme de cancer pot fi clasificate n functie de
tipul celular implicat, de tesutul sau organul afectat.
Un alt sinonim pentru cancer este acela de tumora maligna (deci
tumorile canceroase sunt maligne). Dar nu toate tumorile nseamna
cancer. O tumora necanceroasa este benigna, ea nu creste si nu se
ntinde, asa cum face cancerul. n general, tumorile benigne nu sunt
un pericol pentru viata. Putine cancere, cum ar fi cancerul sngelui
(leucemia sau hemopatiile maligne), nu formeaza tumori.
Ce este cancerul mamar?
Majoritatea cancerelor sunt numite dupa partea corpului pe care o
afecteaza cnd se declanseaza. Cancerul mamar se dezvolta n tesutul
snului. El apare att la femei, ct si la barbati n tesutul mamar, dar
cancerul snului la barbati este mai rar.
n interiorul snului se gasesc glandele care, dupa ce o femeie a
nascut, produc si elibereaza laptele. Glandele ce produc laptele se
numesc lobuli, iar tuburile care le leaga de mamelon se numesc ducte.
Snul nsusi este format din lobuli, ducte si tesut gras, limfatic si
conjunctiv (de legatura).
Limfa este un fluid clar care contine celule ale sistemului imunitar.
Transportul limfei catre ganglionii limfatici, care au marimea unui bob
de mazare, se realizeaza prin vasele limfatice. Majoritatea ganglionilor
limfatici ai snului sunt localizati n axila. Acestia sunt numiti ganglioni
axilari.
Cnd celulele canceroase ajung n ganglionii limfatici, ele continua
sa creasca si cauzeaza marirea acestor ganglioni. Daca celulele

canceroase au atins acesti ganglioni,

mprastierea lor si n alte parti ale corpului.

este

foarte

probabila

Fig. 1. Structura normala a snului. Puncte de plecare ale cancerului mamar

Exista mai multe tipuri de tumori ale snului. Marea majoritate sunt
benigne, ceea ce nseamna ca nu sunt canceroase. Aceste tumori
(umflaturi) sunt deseori cauzate de modificari fibrochistice. Chisturile
sunt pungi pline cu fluid. Termenul de "fibros" se refera la faptul ca
acesta formeaza tesutul de legatura sau tesutul cicatrizat. Modificarile
fibrochistice determina aparitia tumorilor si a durerii. Acestea sunt
tumori benigne, deci tumori care apar n interiorul snului, dar nu
metastazeaza. Ele trebuie nsa tratate chirurgical. Vor fi discutate n
capitolul urmator.
Pe de alta parte, cancerul mamar implica tumorile maligne. Sunt
descrise mai multe tipuri histologice (n functie de tipul celular) de
cancere.

2. LEZIUNILE MALIGNE ALE SNULUI

DCIS - Carcinomul ductal in situ. Este cancerul mamar detectat cel
mai devreme (prima faza), stadiul 0. Se limiteaza la ducte. Toate
femeile cu cancer n acest stadiu se pot vindeca. Cea mai buna metoda
pentru a depista DCIS este mamografia.

Fig. 2. Carcinom intraductal (aspect microscopic).

IDC - Carcinomul ductal infiltrativ (invaziv). Acest cancer se
dezvolta pe traseul laptelui n duct, sparge peretele ductului si
invadeaza tesutul gras al snului. De aici se poate ntinde si n alte
parti ale corpului (poate metastaza). IDC este cel mai comun tip de
cancer, aparnd la aproximativ 80% din cazuri.
LCIS - Carcinomul lobular in situ. O tumora care nu s-a mprastiat
mai departe de aria n care s-a dezvoltat se numeste in situ. Desi nu
este un cancer efectiv, LCIS creste riscul de mbolnavire de cancer mai
trziu. Din aceasta cauza, este important pentru o femeie cu LCIS sa
faca un examen fizic de doua sau trei ori pe an. La fel de importanta
este si realizarea unei mamografii n fiecare an.
ILC - Carcinomul lobular infiltrativ (invaziv). Acest cancer se
dezvolta n lobul. El poate metastaza catre alte parti ale corpului. Doar
10-15% din cancere sunt de acest tip.

Mai sunt si alte forme, mai putin comune, de cancer, pe care nu leam descris n acest capitol. Daca aveti unul dintre acestea, va puteti
adresa pentru informatii la Liga Romn de Cancer.

3. LEZIUNILE BENIGNE ALE SNULUI

Snul are doua tipuri de tesuturi - glandular si stromal (de suport).
Tesutul glandular include lobulii si ductele. n lactatie, celulele
lobulilor produc laptele, care este transportat prin ducte (canale) catre
mamelon.
Tesutul stromal este alcatuit din tesut gras si fibroconjunctiv
(ligamente care sustin snul).
Oricare dintre aceste structuri pot sa prezinte schimbari care sa
determine aparitia de semne si simptome de boala. Cele doua mari
grupuri de modificari ale snului sunt tumorile benigne si cancerele
snului.
Cele mai frecvente leziuni benigne ale snului sunt modificarile
fibrochistice, tumorile benigne ale snului si inflamatiile snului.
Modificarile benigne ale snului sunt foarte frecvente. Daca
tesuturile snului ar fi examinate sub microscop, aceste leziuni ar fi
gasite la 9 din 10 femei.
Spre deosebire de cancere, leziunile benigne nu ameninta viata,
dar pot da o simptomatologie neplacuta, iar cteva dintre acestea se
asociaza cu un risc tardiv de dezvoltare a cancerului.
Aceste modificari produc tumori sau zone sensibile si dureroase
pe care le gaseste femeia la autoexaminarea snului sau medicul la
examenul clinic al snilor. Durerea, scurgerile anormale - altele dect
laptele - la nivelul mameloanelor pot fi caracteristice modificarilor
benigne. Unele leziuni pot sa nu produca simptomatologie si sa fie
descoperite ntmplator la mamografie.

Modificarile fibrochistice
Acestea cuprind cele doua componente ale snului - glandulara si
stromala. n trecut erau denumite "boala fibrochistica". Deoarece
aceste modificari afecteaza cel putin jumatate din toata populatia
feminina, este mai corect sa fie denumite modificari, schimbari, dect
boala. Afectiunile fibrochistice sunt comune femeilor tinere, dar ele
pot aparea la orice vrsta.
Diagnosticul, pus pe baza simptomatologiei, distinge chisturi,
tumefactii, arii de ngrosare, sensibilitate sau durere. Acestea devin
mai accentuate premenstrual, fiind influentate hormonal. Cteodata
aceste leziuni sunt n mod particular mai ferme, crescnd posibilitatea
de a ascunde un cancer.
Microscopic, aceste modificari reflecta modul n care tesuturile
snului raspund lunar la modificarile hormonale, modificari care pot sa
indice cresterea moderata sau rapida a riscului de a dezvolta un
cancer. Modificarile descrise sunt:
Fibroza - se refera la predominenta tesutului fibros, acelasi cu
tesutul din ligamente si din tesutul cicatricial. Aria de fibroza are la
palpare o consistenta ferma si dura. Fibroza nu are impact asupra
riscului de cancer si nu necesita un tratament special.
Chisturile sunt spatiile pline cu lichid, tapetate de celule
glandulare. Acumularile crescute de lichid determina aparitia
macrochisturilor. Ele pot cauza durere, iar la examenul clinic leziunea
este rotunda, elastica, mobila, ultrasonografia confirmnd existenta
chistului. nlaturarea fluidului prin aspiratie reduce durerea si
tensiunea. Prezenta chisturilor nu creste riscul de cancer.
Hiperplazia epiteliala (boala proliferativa a snului) este o crestere
a celulelor care tapeteaza ductele si lobulii. Cnd hiperplazia afecteaza
ductele este numita hiperplazie ductala, iar cnd afecteaza lobulii,
hiperplazie lobulara. n functie de examenul microscopic, hiperplazia
este uzuala (fara atipii celulare) sau atipica.

Hiperplazia uzuala creste foarte usor riscul pentru cancerul de sn

(1,5-2 ori - fata de riscul femeilor din ntreaga populatie), n timp ce
hiperplazia atipica indica o crestere moderata (4-5 ori). Aproximativ
10% (1 din 10) din femeile cu hiperplazie ductala atipica vor dezvolta
un carcinom invaziv n 10 ani de la biopsie. Aproximativ 70% din
biopsiile facute pentru conditii benigne nu contin elemente de
hiperplazie; 26% au hiperplazie uzuala si numai 4% hiperplazie atipica.
Examenul microscopic se face prin biopsie chirurgicala sau
punctie aspirativa cu acul.
Un diagnostic de hiperplazie si n mod particular de hiperplazie
atipica necesita urmarirea atenta (examen clinic, mamografie) - mai
frecventa dect cea recomandata n general.
Adenoza - se refera la largirea lobulilor care contin mai multe
glande dect uzual. Daca mai multi lobuli se gasesc unul lnga altul,
aceasta colectie de lobuli cu adenoza poate fi suficient de mare pentru
a fi simtita.
Sunt mai multe denumiri pentru aceasta conditie de precancer, ce
includ agregate adenomatoase sau adenoza tumorala. Chiar daca este
folosit cuvntul tumora, aceasta leziune este complet benigna.
Adenoza scleroasa este o alta forma n care exista distorsiuni ale
lobulilor prin tesut fibros. Calcificarile (depozitele de material mineral)
pot sa apara n adenoza, n adenoza scleroasa, dar si n cancere.
Biopsia aspirativa cu ac fin, dar mai ales cea efectuata pe cale
chirurgicala sunt necesare. Adenoza creste riscul pentru cancer de
1,5-2 ori.
Tratamentul. Desi s-au obtinut rezultate considerabile n recunoasterea diferitelor tipuri de modificari fibrochistice care pot creste
riscul pentru cancer, nu s-au facut progrese n ntelegerea motivelor
pentru care unele dintre aceste conditii produc simptome la anumite
femei si nici n tratamentul acestei simptomatologii.
Astfel, sunt paciente la care durerea cedeaza dupa aspiratia
chistului sau dupa ingestia de cafeina si metilxantina, ce se gasesc n

cafea, ceai, ciocolata si unele bauturi nealcoolizate, fapt nedovedit

stiintific.
Tinnd cont de modificarile hormonale, unii medici mai recomanda
scaderea consumului de sare, diuretice sau cresterea consumului de
vitamine, dar acestea nu aduc rezultate pozitive certe.
Tratamentul cu hormoni steroizi (de exemplu contraceptive) de
asemenea nu aduce un beneficiu net.
Doar doua medicamente administrate sub prescriptie medicala bromocriptina si danazolul - sunt recomandabile pentru femeile cu
simptomatologie severa, dar ele pot afecta metabolismul hormonal si
au efecte adverse serioase.
Fibroadenomul este o tumora benigna care se dezvolta din tesut
glandular si stromal. Este foarte frecventa la femeia tnara (20-30 de
ani), nsa poate aparea la orice vrsta.
Unele fibroadenoame sunt de dimensiuni mici, dar altele pot avea
dimensiuni mari - cu tendinta la rotunjire - si sunt bine delimitate. Pot
fi unice sau multiple si foarte usor diagnosticat mamografic sau prin
biopsie.
Majoritatea medicilor recomanda nlaturarea lor chirurgicala.
Cteodata este posibil ca unul sau mai multe fibroadenoame sa
creasca dupa nlaturarea chirurgicala a altora.

Fig. 3. Fibroadenom (aspect microscopic)

Tumora Phyllodes este un tip mai rar, care se dezvolta, la fel ca

fibroadenomul, din tesut stromal si glandular, diferenta dintre ea si
fibroadenom
rezultnd
din
cresterea
accelerata
a
partii
fibroconjunctive, celulele care formeaza acest tesut putnd avea
aspecte anormale microscopic. n functie de aspectul acestor celule,
ele pot fi benigne, maligne sau cu potential de malignizare.
Tumora benigna se trateaza cu succes chirurgical, prin nlaturarea
ei mpreuna cu tesut sanatos de 2 cm de jur mprejur. Tumora maligna
se trateaza tot chirurgical, dar cu verificarea marginilor sau prin
mamectomie, daca este necesar. Aceste tumori maligne nu raspund la
tratamentul hormonal, dar raspund la chimio si radioterapie.
Papilomul intraductal este determinat de cresterea tesutului
glandular, dar si fibrovascular (fibros si al vaselor sangvine).
Papiloamele sunt caracterizate prin ducte foarte largi n apropierea
mamelonului, ceea ce determina secretii sangvinolente la nivelul
mamelonului. Ele se pot afla si la distanta de mamelon, n ductele mici,
dar nsotite de hiperplazie epiteliala. Tratamentul este chirurgical nlaturarea papilomului si a segmentului unde se afla situat.
Tumora cu celule granulare apare rar n sn si mai frecvent pe
piele si n gura. n majoritatea cazurilor leziunea este benigna, de
consistenta dura si dimensiuni de 1-2 cm. Fermitatea ridica
suspiciunea de cancer, dar biopsia sau punctia poate sa faca
distinctia. Aceasta leziune se trateaza chirurgical prin nlaturarea
leziunii mpreuna cu margini cu structura normala, verificate
histologic, din tesut sanatos, iar tratamentul este curativ si fara risc
pentru cancerul de sn.
Necroza grasa apare atunci cnd tesutul gras al snului sufera
modificari datorita unor injurii - de exemplu interventie chirurgicala
sau radioterapie. Leziunea devine ferma si, deoarece cancerul de sn
este ferm, aceasta nu poate fi diferentiata clinic de cancer. n acest
caz, numai biopsia sau excizia chirurgicala pun diagnosticul.
Mastitele sunt infectii care afecteaza n general snul femeii care
alapteaza. Infectia bacteriana se face de la nivelul pielii, determinnd
atractia celulelor inflamatorii. Celulele inflamatorii elibereaza

substante care lupta mpotriva infectiei. Acestea dau snului un aspect

edematiat (umflat), rosu. Snul este dureros si cald. Mastita se trateaza
cu antibiotice. Anumite cazuri de mastite sunt nsotite de abcese care
trebuie tratate chirurgical.
Ectazia ductala este conditia comuna care tinde sa afecteze
femeile n deceniul al patrulea si al cincilea de viata. Cel mai comun
simptom este scurgerea verde sau gri, anormala, la nivelul
mamelonului, care devine dureros si rosu. Cteodata tesuturile
nconjuratoare ductelor capata un aspect dur, ceea ce duce la confuzii
cu cancerul. Aceste conditii pot disparea cu tratament antibiotic, iar
daca simptomatologia persista, este necesara ndepartatea
chirurgicala.
Cancerul mamar este cel mai frecvent cancer la femei, la noi n tara
fiind pentru ambele sexe pe locul doi dupa cancerul bronhopulmonar
n ceea ce priveste incidenta, iar n ceea ce priveste mortalitatea prin
cancer pe locul trei, dupa cancerul bronhopulmonar si gastric pentru
ambele sexe si pe primul loc pentru mortalitatea prin cancer la femei.
Se poate spune ca aproximativ 1 femeie din 9 va dezvolta un cancer
mamar pe parcursul vietii.
n SUA, ACS (American Cancer Society) arata ca n anul 2000
aproximativ 183 000 de femei se vor mbolnavi de cancer de sn
invaziv si alte 41 000 vor deceda de aceasta boala.
n Uniunea Europeana, 250 000 de femei vor fi diagnosticate anual
cu cancer de sn.
Din nefericire, n tara noastra, peste 60% din pacientele diagnosticate cu cancer de sn sunt n stadii avansate, III si IV, sansele lor
de supravietuire fiind scazute, iar costul tratamentului, ridicat.
Spre deosebire de tarile cu programe sustinute de diagnostic
precoce, unde rata deceselor a scazut semnificativ, la noi n tara lipsa
acestor programe face ca rata deceselor sa se mentina constant
crescuta.

Un procent foarte mic din numarul pacientilor diagnosticati,

tratatati si decedati cu acest diagnostic este reprezentat de barbati.

4. SUPRAVIETUIREA PACIENTELOR CU CANCER DE SN

CINE SUPRAVIETUIESTE CANCERULUI DE SN?
RATELE RELATIVE DE SUPRAVIETUIRE

n mod obisnuit, pentru a se aprecia progresul facut n depistarea

precoce si tratamentul cancerului, se utilizeaza rate de supravietuire
relativa la 5 ani.
Rata de supravietuire relativa este rata observata n rndul unui
grup de pacienti cu cancer comparativ cu rata de supravietuire pentru
persoanele din populatia generala, care sunt identice cu grupul
anterior din punct de vedere al vrstei, sexului, rasei si anului
calendaristic de observatie.
Ratele de supravietuire ar trebui interpretate cu precautie. n primul
rnd, ratele relative de supravietuire la 5 ani se bazeaza pe pacienti
care au fost diagnosticati si tratati cu cel putin 8 ani anterior si nu
reflecta exact cele mai noi progrese n tratament. n al doilea rnd, n
datele de raportare a cancerului, nu sunt disponibile informatii despre:
metodele de depistare, protocolul de tratament, afectiunile sau bolile
asociate si comportamentele care influenteaza supravietuirea. Astfel,
ratele de supravietuire relative nu sunt adaptate acestor factori care
influenteaza durata supravietuirii.
Ratele de supravietuire pentru femeile diagnosticate cu cancer de
sn (toate studiile combinate) sunt de:
84% la 5 ani de la diagnostic;
67% dupa 10 ani;
56% dupa 15 ani.

SUPRAVIETUIREA N FUNCTIE DE VRSTA, N MOMENTUL

STABILIRII DIAGNOSTICULUI
Ratele de supravietuire relative cresc cu vrsta din momentul
diagnosticarii. Femeile care dezvolta cancerul de sn la o vrsta mai
tnara de 45 de ani au o rata de supravietuire relativa la 5 ani de 79%.
Aceasta rata creste la 84% pentru femeile cu vrsta cuprinsa ntre 45 si
64 de ani si la 87% pentru femeile cu vrsta de 65 de ani sau mai mult.
Cercetatorii fac speculatii asupra faptului ca femeile mai tinere au
rate de supravietuire mai reduse deoarece tumorile lor ar fi mai
agresive si mai putin raspunzatoare la terapia hormonala.
SUPRAVIETUIREA N FUNCTIE
MOMENTUL DIAGNOSTICARII

DE

STADIUL

TUMORII

n general, supravietuirea este ntr-o relatie invers proportionala cu

stadiul bolii n momentul depistarii - astfel nct, cu ct stadiul este
mai avansat, cu att rata de supravietuire este mai redusa.
Conform celor mai recente date publicate, ratele de supravietuire
relative la 5 ani, n functie de stadiul bolii la diagnosticare, sunt:

96,8% cnd cancerul este diagnosticat ntr-un stadiu local (limitat

la sn). Numai 60% dintre cancerele mamare sunt diagnosticate n
acest stadiu. Mamografia obisnuita asociata cu examenul clinic
regulat al snului ofera cea mai buna oportunitate de crestere a
acestor procente.
75,9% cnd cancerul este diagnosticat ntr-un stadiu regional
(cancerul a diseminat la tesutul nconjurator); 31% dintre cancere
sunt diagnosticate n acest stadiu.
20,6% cnd cancerul este diagnosticat ntr-un stadiu mai avansat
(cancerul a metastazat la distanta); numai 6% dintre cancere sunt
diagnosticate n acest stadiu.
Ce anume cauzeaza cancerul de sn?

Nu se stie nca cu exactitate ce anume cauzeaza cancerul de sn,

dar stim ca anumiti factori de risc sunt legati de aceasta boala. Un
factor de risc este ceva care creste sansa persoanei de a face boala.

Diferitele forme de cancer au diferiti factori de risc. Anumiti factori de

risc, ca fumatul, pot fi schimbati, dar altii, ca vrsta persoanei sau
istoria familiala, nu pot fi schimbati.

CINE PREZINTA RISCUL DE A DEZVOLTA CANCER DE SN?

Epidemiologii utilizeaza cuvntul "risc" n multe moduri.
Riscul de viata, "lifetime risk", se refera la probabilitatea ca un
individ, pe parcursul vietii sale, sa fie diagnosticat cu cancer sau sa
decedeze datorita acestuia.
Riscul relativ este o masurare a puterii relatiei dintre factorii de risc
si cancer. n ceea ce priveste cancerul de sn, el compara riscul de
aparitie a cancerului mamar la femeile cu o anumita expunere sau
caracteristica, cu riscul de dezvoltare a cancerului de sn la femeile
fara aceasta expunere sau caracteristica.
Riscul atribuibil, cunoscut de asemenea ca risc absolut, se refera
la diferenta absoluta n incidenta cancerului mamar la femeile cu o
anumita expunere sau caracteristica, si la cele fara aceasta expunere
(care nu prezinta aceasta expunere sau caracteristica). Spre exemplu:
femeile care utilizeaza n mod curent contraceptive orale si cele care
le-au folosit prima data la vrsta de 25-29 de ani au un risc relativ de
dezvoltare a cancerului de sn egal cu 1:16. Aceasta nseamna ca ele
au o probabilitate de a dezvolta cancer de sn cu 16% mai mare dect
cele care nu au utilizat niciodata contraceptive orale.
Printre 10 000 de femei care au nceput sa utilizeze contraceptive
orale la vrsta de 25-29 de ani, numarul estimativ al cancerelor de sn
ce se asteapta a fi diagnosticate dupa o perioada de 10 ani de utilizare
a anticonceptionalelor este egal cu 48,7%. Printre femeile de aceeasi
vrsta care nu au folosit niciodata contraceptive, numarul estimativ al
cancerelor de sn ce se asteapta a fi diagnosticate este de 44. Acest
lucru nseamna ca: un surplus de 4,7 diagnostice de cancer de sn la
10 000 de femei (diferenta absoluta ntre 48,7 si 44) poate fi atribuita
folosirii contraceptivelor orale la aceste vrste.

n SUA, o femeie are un risc vital de a dezvolta cancer de sn egal

cu 12,5% sau 1 din 8 si un risc vital de a deceda datorita cancerului de
sn egal cu 3,5% sau 1 din 29.
Urmatorul tabel analizeaza riscul femeilor de a dezvolta cancer de
sn n functie de vrsta:
Probabilitati de dezvoltare a cancerului de sn specifice vrstei
Daca vrsta
actuala este:

Atunci probabilitatea de aparitie a

cancerului mamar n urmatorii 10 ani este:

20

0,04%

2500

30

0,40%

250

40

1,49%

67

50

2,54%

39

60

3,43%

29

Sau 1 din:

Liga Romn de Cancer poate sa calculeze riscul pentru un cancer

al snului pentru pacientele care i se adreseaza.

5. FACTORII DE RISC PENTRU CANCERUL DE SN

Ceea ce se cunoaste actualmente despre factorii de risc ai
cancerului mamar se refera la factori de risc care nu pot fi influentati si
factori de risc si stil de viata care pot fi influentati.

Factorii de risc ce nu pot fi modificati:

1. Sexul: simplul fapt de a fi femeie reprezinta un risc constant
pentru cancerul de sn. Barbatii pot face cancer mamar, dar
acesta este mult mai rar.
2. Vrsta. Din punctul de vedere al femeii, vrsta este cel mai
important factor de risc pentru dezvoltarea cancerului de sn,
riscul crescnd cu vrsta.
3. Istoricul familial de cancer mamar. Desi orice istoric familial de
cancer mamar poate fi asociat cu o crestere a riscului, istoricul de
cancer de sn la o ruda de gradul I de sex feminin (mama, sora
sau fiica) este asociat cu riscul cel mai crescut, n special cnd
ruda a fost diagnosticata la o vrsta tnara. Istoricul familial nu
reprezinta riscul cel mai ridicat pentru cancerul de sn, lucru
evidentiat prin procentajul mic al femeilor care au mostenit o
predispozitie genetica pentru cancerul de sn. Mai curnd, riscul
ridicat este mai subtil si probabil se explica cel mai bine prin
stiluri de viata similare printre membrii unei familii si printr-o
predispozitie mostenita pentru influenta acelor factori de risc,
precum factorii hormonali asociati cu tipurile de reproducere,
obezitatea etc.
4. Genele asociate cancerului de sn. Cancerul de sn ereditar
apare la vrste tinere; probabil este bilateral si adesea apare la
mai multi membri ai unei familii de-a lungul a 3 sau 4 generatii,
incluznd si femeile din latura paterna a familiei. Se considera ca
aproximativ 5-10% din cancerele de sn sunt mostenite. n 1994
au fost izolate doua gene ale susceptibilitatii pentru cancerul de

sn, BRCA1 si BRCA2. Se apreciaza ca mpreuna sunt

raspunzatoare de aparitia a 40-50% din cancerele de sn
ereditare. Fiecare dintre cele peste 200 de mutatii posibile poarta
un risc diferit de dezvoltare a bolii si riscul poate fi modificat de
alte gene, de stilul de viata sau de factorii de mediu. n prezent, se
poate estima procentajul purtatorilor care vor dezvolta cancer de
sn, mai putin dect riscul individual al unei femei. Prevalenta
estimata pentru BRCA1 n populatia generala variaza ntre 0,04%
si 0,2%. Astfel, se poate calcula pentru anumite populatii cu risc
prevalenta mutatiilor genelor BRCA1 si BRCA2. Izolarea acestor
gene a dus la dezvoltarea testelor comerciale de screening. Cu
toate acestea, chiar printre femeile cu cancer de sn n
antecedentele heredocolaterale, testele pentru genele BRCA1 si
BRCA2 pot fi negative n 90% din cazuri, daca anterior nu a fost
identificata o mutatie n familie. De exemplu, n SUA,
recomandarile provizorii pentru supra-vegherea indivizilor cu
mutatii ale genelor BRCA1 si BRCA2 implica ndrumarea si
screening-ul pentru cancerul mamar precoce, ceea ce include
mamografia anuala si examenul clinic al snului ncepnd cu
vrsta de 25-35 de ani si autoexaminarea snului lunar de la
vrsta de 18-21 de ani. Acesta a evidentiat faptul ca nu au existat
dovezi suficiente pro si contra recomandarii mastectomiei
profilactice. De asemenea folosirea testelor genetice are implicatii
imense n ceea ce priveste obtinerea locului de munca.
5. Istoricul personal de cancer de sn. Un istoric de cancer mamar
invaziv sau in situ creste riscul de aparitie/dezvoltare a unui nou
cancer n tesutul mamar restant n fiecare sn cu 0,5% - 1% pe an.
De asemenea, o femeie cu un cancer la un sn are sanse mai mari
de a dezvolta un cancer si la snul celalalt, acesta putnd fi diferit
de recurenta de la primul.
6. Istoricul de afectiune benigna a snului. Cteva studii au sugerat
ca riscurile mari asociate cu afectiunile benigne ale snului pot fi
limitate n special la femeile cu diagnosticul de hiperplazie atipica.
(Vezi capitolul "Leziuni benigne".)
7. Factorii menstruali. Menarha la o vrsta mica (naintea vrstei de
12 ani), menopauza tardiva (peste 50 de ani), vrsta naintata la
prima nastere (peste 30 de ani) pot creste riscul de aparitie a
cancerului de sn prin modificarea expunerii de-a lungul vietii la

actiunea hormonilor. Unii cercetatori sustin ca hormonii estrogeni

pot promova diviziunea celulara n tesutul mamar si pot creste
riscul mutatiilor. Terapia de substitutie estrogenica pe durata
ndelungata (ERT), de exemplu 10-15 ani, poate creste riscul de
aparitie a cancerului de sn.
8. Tratamentul radiologic n antecedente. Femeile care au avut n
copilarie sau la o vrsta tnara tratament radiologic (radioterapie)
la nivelul toracelui au un risc crescut pentru cancer.
9. Rasa. Rasa alba are un risc mai mare de a dezvolta cancer de sn
dect femeile de culoare, dar acestea au o rata mai mare a
mortalitatii n caz de cancer. Femeile asiatice si hispanice, dupa
cum se arata n studiile nord-americane, au un risc mai mic
pentru cancerul mamar.
Factori de risc care pot fi influentati si care tin de stilul de viata si
obiceiuri:
1. Utilizarea pilulelor contraceptive. Ramne nca neclar rolul
pilulelor contraceptive ca factor de risc pentru cancerul de sn.
Totusi, femeile care au oprit folosirea contraceptivelor orale cu
cel putin 10 ani n urma au acelasi risc ca si cele care nu au
folosit
niciodata
pilule.
Femeile trebuie sa discute riscurile si beneficiile pilulelor
contraceptive cu medicii lor curanti. De asemenea si n ce
priveste tratamentul de substitutie cu estrogeni sau
estroprogestative.
2. Terapia de substituire cu estrogeni (ERT). Folosirea pe termen
lung, peste 10 ani sau mai mult, a tratamentului cu hormoni
estrogeni (numita si terapie de substituire), pentru a atenua
efectele secundare ale menopauzei, poate sa induca o crestere
usoara a riscului pentru cancerul de sn. Desi beneficiile ERT
sunt numeroase, incluznd un risc scazut pentru afectiunile
cardiovasculare si osteoporoza, este necesara o cercetare
intensa pentru a mbunatati ntelegerea relatiei dintre ERT si
cancerul mamar, att n beneficiul femeilor care nu au avut cancer
mamar, ct si al celor tratate pentru aceasta boala.
Hormonoterapia de substituire cu durata ndelungata la femeile n
perioada postmenopauzala poate fi corelata cu o crestere usoara

a riscului pentru cancerul de sn, impunnd o utilizare de scurta

durata; folosirea tratamentului combinat cu progesteroni, cu
estrogeni, sub denumirea de hormonoterapie de substituire,
necesita investigatii. Din aceste motive medicul curant trebuie sa
explice pacientelor avantajele si dezavantajele terapiei de
substituire.
3. Inducerea avortului. Desi unele studii au sugerat ca un avort
indus n antecedente poate spori riscul de cancer mamar, alte
studii nu au evidentiat aceasta asociere. Datele din literatura de
specialitate si un studiu prospectiv recent sugereaza ca riscul
pentru cancerul mamar probabil nu este corelat cu inducerea
avortului. Deci nu exista o legatura directa ntre avort si cancerul
mamar.
4. Exercitiile fizice. Activitatea fizica poate modifica nivelurile
hormonilor naturali care afecteaza tesutul mamar si astfel reduce
riscul
de
aparitie
a
cancerului
de
sn.
Sunt necesare studii suplimentare pentru determinarea nivelului
activitatii fizice necesare reducerii riscului si efectelor asupra
ciclului menstrual.
5. Dieta. Relatia dintre dieta si riscul pentru cancerul de sn se afla
nca n stadiul de cercetare, deoarece datele actuale publicate
sunt controversate. Este posibil sa existe o legatura ntre
obezitate si riscul de cancer mamar n special pentru femeile
aflate la menopauza. Legatura dintre greutatea corporala si
cancerul de sn este foarte complexa. De exemplu, se stie ca
riscul este mai ridicat pentru femeile care au crescut n greutate
fiind adulte, dar nu si pentru acelea care au fost supraponderale
nca din copilarie. O analiza combinata a 7 studii tip cohorta n
SUA a sugerat ca riscul pentru cancerul de sn nu a fost asociat
cu aportul de grasimi alimentare, spre deosebire de alte studii de
control care au ajuns la o concluzie opusa. Pe de alta parte, este
evidenta incidenta mai scazuta a bolii n tarile unde alimentatia
traditionala este mai saraca n grasimi. Oricum, sunt necesare
studii noi pentru a clarifica impactul grasimilor si al greutatii
corporale asupra riscului de cancer si, n speta, al cancerului
mamar.
6. Consumul de alcool. Literatura de specialitate sugereaza ca
ingestia de alcool poate fi corelata cu o usoara crestere a riscului

de
aparitie
a
cancerului
de
sn.
n prezent, mecanismul biologic care ar putea explica asocierea
consumului de alcool si riscul pentru cancerul de sn nu este
cunoscut, desi unele studii clinice sugereaza ca alcoolul ar putea
creste nivelurile estrogenilor circulanti. Femeile care consuma
zilnic o bautura alcoolica au o crestere mica a riscului, spre
deosebire de cele care consuma doua pna la cinci portii de
bauturi alcoolice, la care riscul creste de 1,5 ori fata de cele care
nu consuma alcool.
7. Lipsa alaptarii la sn. Anumite studii au aratat ca alaptarea
copilului la ambii sni pna la vrsta de 1,5-2 ani poate scadea
riscul aparitiei cancerului mamar. Exista si n acest domeniu
studii contradictorii.
8. Expunerea la pesticide, precum DDT, a fost privita cu o atentie
crescnda de catre cercetatori, deoarece unele pesticide pot fi
estrogeni, astfel nct pot mima activitatea estrogenilor naturali.
9. Alti factori de risc pentru cancerul de sn sunt: rasa alba,
conditiile socio-economice favorizate si expunerea la doze mari
de radiatii ionizante.
Factori care nu influenteaza riscul pentru cancerul de sn:
1. Fumatul. Nu a fost nca demonstrata o legatura directa ntre fumat
si riscul de cancer de sn, desi fumatul reprezinta un factor de
risc important pentru bolile cardiovasculare si pentru cancerul
bronho-pulmonar. Din aceasta cauza, femeile care fumeaza ar
trebui sa faca tot posibilul pentru a renunta la fumat.
2. Mediul nconjurator. Cercetarile actuale nu au aratat o legatura
clara ntre riscul pentru cancerul mamar si expunerea la poluanti.
3. Antiperspirantele. Desi Internetul a creat rumoare prin lansarea
ideii ca antiperspirantele ar reprezenta un factor de risc pentru
cancerul mamar prin mpiedicarea circulatiei limfatice din axila,
nu s-au gasit dovezile stiintifice care sa sprijine aceasta idee.

6. CANCERUL MAMAR POATE FI PREVENIT?

Desi se cunosc o mare parte dintre factorii de risc legati de
cancerul de sn, totusi nu se stie cu precizie care anume provoaca
cancerul mamar. Din aceasta cauza nu se poate discuta de un anumit
mod sau cale de preventie. Cea mai buna strategie este aceea de a
reduce, acolo unde este posibil, factorii de risc, de a crea ghiduri de
detectie si diagnostic precoce al cancerului de sn.
Testele genetice pot spune daca unele femei au gene mutante, dar
nu pot prezice care anume dintre aceste femei va face cancer mamar.
Oricum, testele genetice sunt foarte scumpe si nu sunt acoperite de
sistemele de asigurari din nici o tara. Persoanele cu rezultate pozitive
trebuie sa fie foarte atente, deoarece posibilitatea de a face un cancer
mamar poate sa le aduca numeroase prejudicii socio-economice (la
angajare, la ncheierea de asigurari, inclusiv n sistem privat).
Tamoxifenul, utilizat n tratamentul cancerului mamar de foarte
multi ani, ar putea reduce, conform unor studii recente, posibilitatea
mbolnavirii pentru femeile cu risc crescut daca este folosit timp
ndelungat, desi alte studii arata ca utilizarea lui nu previne boala, ci o
trateaza atunci cnd leziunile sunt foarte mici.
Alt drog, Raloxifenul, cu acelasi efect antiestrogenic, dar si cu
efect cardioprotector, ar putea avea un rol n preventie.
n cazuri rare, cu motive bine ntemeiate: mutatii genetice ereditare,
cancer mamar timpuriu, istoric familial - antecedente heredocolaterale
de cancer mamar-, diagnostic cert al carcinomului lobular in situ, se
poate lua n discutie mastectomia profilactica (preventiva), unde unul
sau ambii sni sunt nlaturati. Desi aceasta interventie chirurgicala
reduce riscul de cancer mamar, ea nu garanteaza ca acesta nu va
aparea n tesutul restant postoperator.
Oricum, mamectomia profilactica ramne un subiect discutat si
controversat.

7. CUM POATE FI DEPISTAT CANCERUL MAMAR?

Pentru a se asigura succesul n tratament, este necesara
depistarea timpurie. Majoritatea ghidurilor internationale de preventie
precizeaza urmatoarele conditii:
1. Femeile n vrsta de peste 20 de ani trebuie sa-si autoexamineze
snii lunar.
2. Femeile ntre 20 si 39 de ani trebuie sa se prezinte la medic pentru
examenul clinic al snilor la fiecare 3 ani.
3. Femeile de peste 40 de ani trebuie sa se prezinte anual la
examenul clinic, iar la orice suspiciune si tinnd seama de
indicatia medicului sa efectueze mamografia.
4. Femeile de peste 50 de ani, n afara examenului clinic medical
anual al snului, trebuie sa efectueze anual examenul
mamografic.
mpreuna, aceste metode ofera sansa unui diagnostic timpuriu si a
vindecarii.
7.1. MAMOGRAFIA
Este singura metoda eficienta de screening, atta timp ct poate
depista cancerul cu ctiva ani nainte ca semnele si simptomele sa
devina evidente pentru medic si pentru pacient.
Mamografia este o radiografiere cu raze X a snului. Ea poate fi
folosita pentru a diagnostica boala de sn la femeia care are deja
simptome, spre deosebire de screening, cnd se foloseste pentru a
descoperi boala n rndul femeilor asimptomatice (aparent nu au
boala). Ea se realizeaza cu ajutorul mamomatului, care este format
dintr-un tub de raze X si un sistem de contentie a snului (doua placi
care fixeaza snul pentru cteva secunde n timpul expunerii la raze
X). Radiografierea snului se efectueaza cu o doza foarte scazuta de
radiatii, care nu creste riscul pentru cancerul de sn. De exemplu, o
femeie care si iradiaza snul n scop curativ pentru cancer primeste
cteva mii de rad (care reprezinta unitatea de masura a radiatiei), spre

deosebire de o femeie care daca, ncepnd cu vrsta de 40 de ani, si-ar

efectua anual mamografii pna la vrsta de 90 ani, va primi doar 10
rad.
Mamografia poate fi considerata ca o amprenta a snului, aspectul
variind de la o femeie la alta. Anumite cancere pot produce semne
subtile si greu de recunoscut, nct de multe ori este nevoie de imagini
mai vechi ale snului pentru a le putea compara.
Anomaliile mamografice caracteristice cancerului de sn includ:
leziuni punctiforme, cu aspect de crab sau stelar, densitati mici
asimetrice, unele microcalcificari, distorsiuni ale arhitecturii normale
sau orice aspect de asimetrie. De asemenea, un cancer de sn poate
aparea ca o leziune rotunda "cu aspect de moneda", dar acest aspect
este mai putin frecvent. De asemenea, microcalcificarile sunt
caracteristice cancerului mamar.
Screening-ul mamografic este o examinare cu raze X a snilor
femeilor asimptomatice, cu scopul de a detecta cancerul cnd este cu
dimensiuni mici, greu de sesizat, att la autocontrol, ct si de catre
medic. Detectia timpurie asigura succesul tratamentului. De obicei
mamografia se realizeaza pentru ambii sni n doua pozitii (cte 2
radiografii) pentru fiecare sn. Pentru anumite paciente este nevoie de
filme suplimentare pentru a include mai mult tesut sau pentru a detalia
imaginea.

Fig. 4A. Mamografie: cancer mamar stadiul II A. Opacitate stelara densa la

nivelul snului drept.

Fig. 4B.
a) Neoplasm mamar de 10 cm.
b) Disparitia completa a tumorii dupa tratament.
c) Reaparitia tumorii dupa trei luni n acelasi sn. Opacitate stelara densa la
nivelul snului drept

Mamografia are o sensibilitate (capacitatea de a depista cancerul

cnd femeia care a fost examinata are boala) mai mare (76-94%) dect
cea a examenului clinic al snului (57-70%).
Specificitatea mamografiei - capacitatea de a identifica corect o
pacienta examinata ca neavnd boala atunci cnd nu o are - este mai
mare de 90%.
Unitatile de screening moderne actuale produc imagini de o
calitate superioara cu o doza de raze X mai redusa dect echipamentul
de raze X cu scop general utilizat n trecut. Calitatea imaginii s-a
mbunatatit datorita tehnicilor noi. n ciuda acestor mbunatatiri,
mamografia de screening poate omite 10-15% dintre cancerele
mamare datorita densitatii crescute a tesutului mamar la femeile
tinere.
Screening-ul mamografic este recomandat la femeile de peste 40
de ani deoarece:

studiile statistice au aratat ca o femeie din 66, dupa vrsta de 40

ani, dezvolta un cancer si aproximativ 13% din toate cancerele
mamare apar dupa 40 de ani;
studiile recente de metaanaliza (rezultatele statistice ale mai
multor studii) arata ca 17% din decesele timpurii datorate
cancerului mamar apar n jurul vrstei de 40 de ani;
la femeile care au fost supuse screening-ului n jurul vrstei de 40
de ani cancerul mamar a fost depistat n stadii timpurii, spre
deosebire de cele depistate n stadii avansate la femei care nu au
fost incluse n screening.

n general, screening-ul se adreseaza femeilor asimptomatice si cu

factori de risc uzuali. Pentru femeile cu anumiti factori de risc, cu
istoric familial de cancer mamar, mamografia poate fi efectuata si
naintea vrstei de 40 de ani, pentru eventuala depistare n stadii
precoce.
Diagnosticul mamografic sau rezultatul mamografiei poate sa fie
negativ, ceea ce nseamna ca nu sunt modificari sugestive, dar ca pot
exista modificari benigne - fibroadenoame, chisturi, leziuni benigne

care trebuie urmarite; de asemenea, el poate semnala leziuni maligne

(cancere) de dimensiuni mici care sa sugereze fie o interventie
chirurgicala cu examen biopsic intraoperator, fie o punctie biopsie
pentru precizarea diagnosticului.
Pregatirea pacientelor naintea mamografiei este minima. Femeile
care vor face o mamografie trebuie anuntate sa nu foloseasca
deodorante cu o zi naintea efectuarii ei, deoarece acestea pot interfera
cu razele X, aparnd pe film ca spoturi de calciu sau microcalcificari.
De asemenea mamografia nu se executa n perioada ciclului
menstrual. Este bine ca aceasta sa se efectueze cu o saptamna dupa
ciclul menstrual. n plus, femeia trebuie sa discute cu medicul despre
unele eventuale interventii chirurgicale anterioare, despre folosirea
unor tratamente hormonale sau despre existenta n istoria familiala a
unor cazuri de cancer mamar.
Alte examene imagistice care se pot efectua n afara examenului de
depistare:

mamografia digitala - diferenta fata de cea standard consta n

modul de stocare a imaginii. Aceasta nu se realizeaza pe film, ci
electronic, fiind vizualizata pe un monitor de computer si putnd
fi trimisa la distanta;
mamografia stereotaxica - presupune compunerea imaginii bidimensionale cu ajutorul computerului si permite efectuarea unei
biopsii pentru leziunile suspecte sau folosirea unor fire
chirurgicale cu ajutorul unui ac fin pentru leziunile greu vizibile
sau nepalpabile;
ecografia snului - efectuata cu ajutorul ultrasunetelor, pentru
diferentierea leziunilor solide de cele lichidiene, pentru detectia si
evacuarea chisturilor si pentru examenul snilor la femeile cu
snii densi;
ductografia - utilizata pentru detectia leziunilor la nivelul mamelonului sau canalelor galactofore cu ajutorul unei substante de
contrast;
scintigrafia snilor, bazata pe injectarea intravenoasa a unei
substante de contrast radioactive (Technetiu SestaMIBI), care se
fixeaza preferential - metoda mai putin sensibila ca mamografia;

tomografia cu emisie de pozitroni, bazata pe injectarea unei mici

cantitati de substanta de contrast FDG (fluorodeoxiglucoza), care
este metabolizata de celule, mai ales n cele active, de exemplu n
cele canceroase, asemenea zaharului;
tomografia computerizata, mai putin utila pentru diagnosticul
cancerului mamar, dar folosita pentru determinarea extensiei
bolii.

7.2. EXAMENUL CLINIC AL SNULUI

Trebuie efectuat de catre medic sau, acolo unde nu exista medic,
de catre asistenta medicala, n fiecare an pentru femeile de peste 40 de
ani. ntre 20 si 30 de ani, examenul clinic se efectueaza de catre medic
o data la 3 ani.
El consta ntr-o inspectie a snilor si a regiunilor nvecinate n ceea
ce priveste forma, marimea, culoarea sau orice modificare anormala.
Apoi urmeaza examenul palpator al snului si al ariilor ganglionare
axilare si supraclaviculare. Examinarea se face fie n pozitie verticala,
fie n pozitie orizontala.

7.3 AUTOEXAMINAREA SNILOR

Pentru familiarizarea cu aspectul normal si consistenta snilor,
autoexaminarea trebuie efectuata lunar. E important ca examenul sa
se faca aproximativ n aceeasi zi a fiecarei luni. Daca femeia se afla n
perioada menstruatiei, examinarea se face n ultima zi a menstrei, cnd
snii sunt mai putin sensibili la palpare si mai putin tumefiati. n caz de
sarcina sau menopauza, se alege o zi la ntmplare, de exemplu prima
zi din luna, n care se va face examinarea.
Primii trei pasi se concentreaza asupra modificarilor vizibile n
forma si conturul snilor:

Pasul 1: Se face inspectia snilor n fata oglinzii, cu bratele

de-a lungul corpului. Se insista asupra unor
aspecte neobisnuite, cum ar fi o zona
proeminenta, retractia pielii, escoriatiile, marirea
n volum a snilor, orice modificare n aspectul
unui nev. Se verifica existenta unei scurgeri
mamelonare, a unor modificari n pozitia si
aspectul mamelonului.
Pasul 2: Cu minile ridicate deasupra capului, se
examineaza snii n oglinda, urmarindu-se
aceleasi obiective ca la pasul 1. Se prind palmele
la nivelul umerilor si se preseaza, cautndu-se
aceleasi modificari.
Pasul 3: Cu minile pe solduri, se apasa puternic si se
inspecteaza snii. Se nclina usor corpul spre
oglinda, n timp ce umerii si coatele se mping
nainte, verificnd n acest timp aparitia oricarei
proeminente
sau
depresiuni
cutanate.
Urmatorii
pasi
urmaresc
modificarile
de
consistenta ale snului.
Pasul 4: Cu bratul stng ridicat si mna stnga pe ceafa, se
examineaza snul stng folosind mna dreapta.
Cu degetele ntinse, ncepnd de la marginea
externa, se preseaza ferm n cercuri mici,
miscndu-se n acelasi timp mna n jurul snului
n cercuri din ce n ce mai mici pna cnd se
atinge mamelonul. Se stoarce usor mamelonul
pentru a vedea daca apare vreo scurgere. Trebuie
acordata atentie zonei dintre sn si axila, precum
si zonei axilare. E important sa se examineze
fiecare parte a snului. Se repeta procedura
pentru snul drept.
Pasul 5: n pozitia culcat, cu bratul stng sub cap si cu o
perna sau un prosop sub umarul stng, se
examineaza snul stng cu mna dreapta,
folosindu-se aceeasi miscare circulara descrisa
mai sus. Se inverseaza procedura, folosind mna
stnga pentru snul drept.

RECOMANDARI PENTRU SCREENING

Societatea Americana de Cancer recomanda urmatoarele pentru
depistarea cancerului de sn la femeile asimptomatice:
Vrsta de 20-39 de ani: autoexaminare lunara a snilor, examen
clinic al snului la fiecare 3 ani;
Vrsta de 40 de ani: autoexaminare lunara a snilor, examen clinic
al snului, mamografie anuala.
Din punct de vedere istoric, dovezile stiintifice care sprijina
screening-ul cancerului mamar de rutina au fost mai puternice pentru
femeile cu vrsta de 50 de ani sau mai mult, dect pentru cele de 40 de
ani.
Screening-ul prin mamografii regulate a redus mortalitatea prin
neoplasm de sn cu cel putin 30% la femeile de 50 de ani sau mai n
vrsta. Totusi, interpretarea rezultatelor pentru reducerea mortalitatii
la femeile cu vrsta ntre 40 si 49 de ani a fost un subiect mult
controversat. O data cu prelungirea duratei de supraveghere, dovezile
unui beneficiu pentru femeile de 40 - 49 de ani au devenit apropiate de
cele observate la femeile cu vrsta de peste 50 de ani.
Tot n SUA, Institutul
urmatoarele recomandari:

National

de

Cancer

Bethesda

face

femeile cu vrsta de 40 de ani sau mai mult ar trebui supuse unei

mamografii de screening la fiecare 2 ani;
femeile cu risc nalt pentru cancerul de sn ar trebui sa ceara
sfatul specialistilor att n ceea ce priveste necesitatea efectuarii
mamografiilor de screening nainte de vrsta de 40 de ani, ct si
frecventa screening-ului.

La noi n tara, Institutul Oncologic recomanda prin cabinetele de

preventie:

pentru femeile de 40-45 de ani, autoexaminarea lunara a snilor,

examinarea clinca anuala a snilor si mamografia la 3 ani;

pentru femeile de 45-50 de ani, autoexaminarea lunara a snilor,

controlul anual de catre medic si efectuarea unei mamografii de
screening la fiecare 2 ani.
pentru femeile peste 50 de ani, autoexaminarea lunara,
examinarea anuala de catre medic si mamografii anuale.
PREVALENTA MAMOGRAFIEI

La noi n tara, aceasta nu a fost calculata. n SUA, conform datelor

din 1994 apartinnd Studiului National de Supraveghere a Sanatatii,
56% dintre femeile cu vrsta de 50 de ani sau mai mult si 45% dintre
femeile cu vrsta de 70 de ani sau peste au raportat ca au efectuat o
mamografie cu 1-2 ani n urma. Femeile din grupa de vrsta de 50 de
ani, cu un grad educational redus, au avut cea mai mica probabilitate
de efectuare a unei mamografii recente, proportia realizarii fiind de 3842%. Pentru tara noastra, eforturile de a intensifica screening-ul ar
trebui sa vizeze femeile mai n vrsta, cu risc, pe cele cu vrsta de
pensionare si femeile din grupurile socio-economice defavorizate.

8. CARE SUNT SEMNELE SI SIMPTOMELE

CANCERULUI DE SN?
Cel mai comun semn de cancer de sn este aparitia unui nodul sau
a unei tumori noi n sn. Cnd aceasta este nedureroasa, dura si
neregulata, este foarte probabil sa fie cancer. Dar tumorile canceroase
pot fi si rotunde, elastice si regulate. Exista totusi, n proportie de pna
la 10%, si paciente care au durere n sn, dar fara o masa tumorala
palpabila. Ceea ce este important este ca atunci cnd apare ceva
neobisnuit n sn sa va adresati medicului.
Alte semne ale cancerului de sn pot fi:

modificarile persistente ale snului, precum: ngrosarea

tegumentului (pielii), tumefactia unei parti a snului, iritatia sau
retractia tegumentului; ulceratia snului;
durerea la nivelul mamelonului sau retractia acestuia;

Fig. 6. Cancer mamar - stadiul III. Retractie mamelonara.

eritemul (nrosirea), scarificarea sau eczematizarea mamelonului;

scurgerile sau secretiile mamelonare, diferite de laptele matern;
adenopatia axilara uni sau bilaterala;

adenopatia supraclaviculara;
edemul bratului.

Fig. 7. Neoplasm mamar avansat suprainfectat.

CE SE NTMPLA DACA EXISTA SUSPICIUNEA DE CANCER?
Daca
se
evidentiaza
ceva
neobisnuit
pe
mamografia
dumneavoastra sau daca doctorul detecteaza o tumefactie mamara,
vor trebui facute alte teste pentru a vedea daca este cancer. Dupa
efectuarea anamnezei (cu istoricul bolii actuale) si a unui examen fizic
complet, incluznd si un examen clinic al snului, medicul
dumneavoastra poate sugera realizarea unei mamografii sau a unei
ecografii a snului. Uneori aceste teste imagistice pot arata daca o
tumefactie mamara este benigna.
Desi se efectueaza mai rar, o ductograma este uneori un test util n
depistarea cauzei unei scurgeri mamelonare. Daca exista o scurgere
mamelonara, se poate colecta o parte din lichid pentru a fi examinat
microscopic, n scopul depistarii unor posibile celule maligne.

Singurul mod de a vedea daca ntr-adevar aveti cancer mamar este

efectuarea unei biopsii. n timpul biopsiei, celulele de la nivelul snului
sunt recoltate n asa fel, nct sa poata fi studiate n laborator. Exista
cteva tipuri de biopsii. n unele se utilizeaza un ac foarte subtire
pentru a extrage lichid si celule de la nivelul tumefactiei. Alte metode
folosesc un ac mai gros sau interventia chirurgicala, pentru a obtine
mai mult tesut. ntrebati medicul ce fel de biopsie se va efectua si la ce
va puteti astepta n timpul procedurii si dupa aceasta.
Punctia cu ac fin si examenul citologic (n cazul unei leziuni
evidente de cancer) se pot efectua ntr-un cabinet medical sau n
ambulatorul din cadrul unui spital.
Atunci cnd, clinic, leziunea este de dimensiuni mici si cnd la
mamografie este suspecta, pacienta este anuntata ca va suferi o
interventie chirurgicala cu efectuarea unei biopsii pentru stabilirea
diagnosticului, cu examen extemporaneu (n timpul interventiei
chirurgicale) la gheata, care va pune diagnosticul de cancer sau l va
infirma.
Daca pacienta are diagnostic de cancer, interventia chirurgicala
poate fi oprita, urmnd ca ulterior pacienta sa consimta la indicatia
terapeutica si n acelasi timp sa discute cu familia. Sau, daca a fost
avizata si a consimtit, atunci interventia chirurgicala va continua cu
mamectomia si limfadenectomia (ndepartarea ganglionilor axilari).
Tesutul ndepartat n timpul biopsiei este examinat n laborator
pentru a vedea daca cancerul este sau nu invaziv. Biopsia este
utilizata pentru a stabili tipul cancerului depistat. Aceste tipuri de
cancer au fost descrise n capitolul "Ce este cancerul mamar ?".
De asemenea, proba biopsica stabileste gradul tumoral. Acestea
ajuta la stabilirea prognosticului pacientei, deoarece cancerele cu un
aspect asemanator tesutului mamar normal tind sa creasca si sa
disemineze mult mai lent. n general, un grad scazut nseamna un
cancer cu o crestere lenta, n timp ce un grad mai nalt nseamna un
cancer cu o crestere mai rapida. Gradele sunt notate de la 1 la 4, 4
nsemnnd crestere rapida. Esantionul biopsic poate fi testat si din
punctul de vedere al receptorilor hormonali, precum cei pentru

estrogen si progesteron. Daca detine receptori pentru acesti hormoni,

este desemnat ca ER-pozitiv sau PR-pozitiv. Astfel de neoplasme
(cancere) tind sa aiba un prognostic mai bun dect cele fara acesti
receptori si probabil ca vor raspunde mult mai bine la terapia
hormonala. (Vezi capitolul "Tratamentul cancerului mamar".)
Exista si alte teste care pot fi utilizate pentru a prevedea ct de
repede se dezvolta un neoplasm (cancer).

9. STADIALIZAREA
Dupa stabilirea diagnosticului de cancer, urmeaza pasul al doilea:
stabilirea extensiei bolii, adica a diseminarii neoplazice. Aceasta etapa
este foarte importanta, deoarece tratamentul propus si recomandarile
pentru recuperare depind de stadiul neoplasmului. Exista mai multe
sisteme pentru stadializarea cancerului. Sistemul de stadializare
utilizat la noi n tara este cel al UICC (Uniunea Internationala de Lupta
contra Cancerului), cunoscut ca Sistemul TNM. Este cea mai frecvent
utilizata stadializare pentru cancerul mamar. Sistemul de stadializare
TNM ofera trei notiuni cheie :
Litera T, urmata de un numar de la 0 la 4, descrie dimensiunea
tumorii si diseminarea la tegument sau la peretele toracic
subiacent snului. Un numar mare nseamna o tumora mai mare
si/sau extinsa la tesuturile adiacente snului.
Litera N, urmata de un numar de la 0 la 3 , indica daca neoplasmul
a diseminat n ganglionii limfatici din apropierea snului sau daca
nodulii afectati sunt fixati pe alte structuri din regiunea axilara
(din zona subratului).
Litera M, urmata de 0 sau 1, indica daca tumora canceroasa a
diseminat (metastazat) n alte organe ale organismului sau n alti
ganglioni limfatici care nu sunt situati n apropierea snului.
Pentru a face aceasta informatie mai clara, descrierile TNM pot fi
grupate ntr-un set de stadii mai simplu, notate de la 0 la IV.
n general, cu ct stadiul este mai mic, cu att cancerul a
diseminat mai putin. Un stadiu mai mare, precum stadiul IV,
nseamna un cancer mult mai serios diseminat n alte organe.
Dupa ce va vedea rezultatele testelor, doctorul va va spune
stadiul bolii dumneavoastra. Asigurati-va ca ati cerut medicului
dumneavoastra sa va explice stadiul cancerului ntr-un mod ce

poate fi nteles. Acest lucru va va ajuta sa decideti asupra celui

mai bun tratament pentru dumneavoastra.

10. SUPRAVIETUIREA N CANCERUL MAMAR

N FUNCTIE DE STADIU
Rata de supravietuire de cinci ani reprezinta procentajul
pacientelor care supravietuiesc la cinci ani dupa diagnostic. Desigur,
pacientele pot fi n viata si la peste cinci ani de la diagnostic. Aceste
rate de supravietuire la cinci ani iau n calcul pe pacientele cu
neoplasm de sn tratate pentru prima data cu peste cinci ani n urma.
Femeile tratate astazi pot avea un prognostic mult mai favorabil.
Ratele de supravietuire la cinci ani sunt:
0

100%

98%

IIA

88%

IIB

76%

IIIA

56%

IIIB

49%

IV

16%

11.TRATAMENTUL CANCERULUI MAMAR

n tratamentul cancerului exista mai multe optiuni terapeutice.
Alegerea corecta a primei secvente terapeutice este obligatorie.
Tratamentul este multimodal: chirurgical, radiologic, citostatic si
hormonal. Prima secventa terapeutica va fi aleasa de comisia de
tratament (toti medicii care vor asigura tratamentul) n functie de
stadiul bolii, dar si de optiunea dumneavoastra.
Momentul cunoasterii adevarului reprezinta de obicei un impas
psihologic. Discutati cu medicul dumneavoastra toate optiunile
terapeutice si toate efectele secundare ale tratamentului. Important
este nsa sa luptati cu boala, sa nu deznadajduiti si, n fata adevarului
si a realitatii, sa NU apelati la "vnzatorii de iluzii".
Mult mediatizati, acesti bioenergeticieni, naturisti, vnzatori de
ceaiuri miraculoase, de medicamente noi - nicolit, spnz, vsc etc. - nu
fac altceva dect sa ntrzie diagnosticul, permitnd bolii sa avanseze
att local, ct si la distanta, timp n care speranta de viata scade, iar
suferinta dumneavoastra si a familiei este imensa.
Aceasta sectiune a lucrarii de fata prezinta un rezumat al
tratamentelor disponibile pentru pacientele cu cancer mamar. Ea are
menirea sa va ajute pe dumneavoastra si familia dumneavoastra sa
luati decizii corecte mpreuna cu echipa medicala care va asigura
tratamentul. Nu ezitati sa puneti ntrebari despre optiunile
dumneavoastra de tratament si sa cercetati informatiile din domeniu
de la alte surse autorizate.
Fiecare tip de tratament are beneficii si neajunsuri. Ar putea exista
efecte secundare. Vrsta dumneavoastra, starea generala de sanatate
si stadiul cancerului sunt factori ce trebuie luati n considerare. Daca
vreti sa discutati cu o alta pacienta care a avut cancer, puteti contacta
telefonic sau puteti discuta fata n fata cu o persoana nscrisa pe lista
de voluntari a fundatiei.

Cele mai obisnuite tratamente pentru cancerul de sn sunt

interventia chirurgicala, radioterapia, chimioterapia si hormonoterapia.
n plus, puteti afla despre transplantul autolog de celule stem sau de
maduva osoasa, tratamente care nu se realizeaza acum n mod curent,
dar care n tara noastra probabil ca se vor efectua n cel mai scurt
interval de timp.
Terapia locala si cea sistemica. Scopul terapiei locale este de a
trata tumora primara. Exemple de terapie locala sunt chirurgia si
radioterapia. Terapia sistemica se administreaza prin injectii pe cale
intravenoasa, pentru a atinge celulele maligne care au diseminat
dincolo de sn. Chimioterapia, terapia hormonala si imunoterapia
constituie terapii sistemice.

11.1 Chirurgia - interventia chirurgicala

Majoritatea pacientelor cu neoplasm mamar vor fi supuse unui tip
de interventie chirurgicala. Scopul chirurgiei este sa ndeparteze ct
mai mult posibil din tumora maligna. Chirurgia se poate asocia cu alte
terapii, precum chimioterapia, hormonoterapia sau radioterapia.
Interventia chirurgicala poate fi practicata, de asemenea, cu scopul
de a vedea daca neoplasmul a diseminat la ganglionii limfatici din
regiunea axilara (disectie axilara ), de a restabili un aspect cosmetic mai aproape de normal (chirurgie reconstructiva) - si cu scopul de a
ameliora simptomele cancerului avansat. Mai jos sunt prezentate
cteva dintre cele mai uzuale tipuri de interventii chirurgicale.
Lumpectomia: ndepartarea numai a formatiunii tumorale mpreuna
cu o zona de tesut sanatos adiacent. Aproape totdeauna este urmata
de sase saptamni de radioterapie.

Mastectomia partiala: ndepartarea a mai mult de un sfert din sn.

De obicei, dupa aceasta operatie se administreaza radioterapie externa
pe o durata de sase saptamni. Pentru majoritatea femeilor,
lumpectomia si mastectomia partiala sunt la fel de eficiente ca si
mastectomia propriu-zisa. Nu exista nici o diferenta n ratele de
supravietuire la pacientele tratate prin una sau prin alta dintre aceste
proceduri. Alti factori pot influenta alegerea celui mai bun procedeu
chirurgical.

Mastectomia simpla sau totala: n aceasta interventie chirurgicala

se ndeparteaza ntregul sn, dar fara ganglionii limfatici axilari sau
tesutul
muscular
subiacent
snului.
Mastectomia radicala modificata: ndepartarea ntregului sn si a unor
ganglioni limfatici din zona axilara.

Mastectomia radicala modificata: ndepartarea ntregului sn si a

unor ganglioni limfatici din zona axilara

Mastectomia radicala: extirparea extensiva a snului, ganglionilor

limfatici si a musculaturii peretelui toracic. Astazi aceasta interventie
se practica rar, deoarece mastectomia radicala modificata s-a dovedit
la fel de eficace, dar cu o mutilare redusa si efecte secundare mai
putine.

Disectia auxilara: extirparea ganglionilor limfatici auxilari (din

regiunea subratului) pentru a se observa daca neoplasmul a diseminat

la nivelul lor, ceea ce poate ajuta la stabilirea altor decizii terapeutice.

Un posibil efect secundar al acestei metode este tumefierea (umflarea)
bratului, denumita limfedem. Apare la 1-2 din 10 femei cu neoplasm
mamar. Femeile care prezinta limfedem, senzatie de strngere sau
durere la nivelul bratului trebuie sa anunte imediat medicul. Adesea
exista alte masuri pentru a reduce sau preveni efectele tumefactiei.
Biopsia ganglionara "santinela": prin aceasta procedura se
introduce o substanta radioactiva sau "colorant"- marker n regiunea
tumorala. Substanta este transportata pe cale limfatica la primii
ganglioni limfatici (santinela) care primesc limfa de la nivelul tumorii.
Daca neoplasmul a diseminat, este foarte probabil ca acesti ganglioni
sa contina celule maligne. Daca ganglionii santinela contin celule
neoplazice, se extirpeaza mai multi ganglioni. Disectia ganglionara
avansata nu este necesara daca acesti ganglioni nu contin celule
maligne.
Chirurgia reconstructiva sau chirurgia implantului mamar: aceste
proceduri nu se adreseaza cancerului. Ele se practica pentru a
restabili aspectul aproximativ normal al snului. Daca veti suferi o
mastectomie si va gnditi la reconstructia snului, trebuie sa va
adresati unui chirurg plastician naintea interventiei chirurgicale.
Exista cteva optiuni privitoare la momentul si tipul interventiei
chirurgicale de reconstructie. De asemenea exista metode noi de
reconstructie, cu ajutorul implantelor care pot fi realizate n cadrul
Institutului National de Oncologie Bucuresti.

11.2. Chimioterapia
Se refera la utilizarea unor medicamente citotoxice pentru
distrugerea celulelor maligne. De obicei drogurile se administreaza
intravenos sau pe cale orala. O data ajunse n fluxul sangvin,
medicamentele ating toate partile organismului. Daca chimioterapia se
administreaza dupa chirurgie (terapie adjuvanta), poate reduce sansa
de reaparitie a cancerului mamar. Chimioterapia este folosita de
asemenea ca tratament principal la pacientele cu neoplasm diseminat

n momentul diagnosticului sau la cele care disemineaza rapid dupa

tratamentul initial.
Chimioterapia neoadjuvanta: se administreaza naintea interventiei
chirurgicale, adesea cu scopul de a produce reducerea tumorii,
facnd-o astfel mai usor de extirpat.
Un alt avantaj al chimioterapiei neoadjuvante este ca medicul
poate observa raspunsul tumoral la medicamente (citostatice). Daca
tumora nu se reduce n dimensiuni, se folosesc alte citostatice.
Chimioterapia se administreaza n cicluri de 1-5 zile, fiecare
perioada de tratament fiind urmata de o perioada de refacere (3
saptamni). Cura totala dureaza de la 3 la 6 luni. Frecvent, este mult
mai eficient sa se foloseasca mai multe droguri n loc de unul singur.
Cele mai uzuale asocieri sunt:

ciclofosfamida, methotrexat, fluorouracil (CMF);

ciclofosfamida, doxorubicin (adriamycin), fluorouracil (CAF);
epirubicin (farmorubicin), ciclofosfamida, cu sau fara paclitaxel
(Taxol) sau docetaxel (Taxoter );
doxorubicin (adriamycin), urmat de CMF.

Efectele secundare ale chimioterapiei depind de tipul

medicamentelor, de doza administrata si de durata tratamentului.
Efectele secundare temporare pot include urmatoarele simptome:

greata si voma;
pierderea apetitului (inapetenta);
caderea parului (alopecia);
uscaciunea gurii sau a mucoasei bucale;
modificari ale ciclului menstrual;
un risc crescut de infectie, datorita scaderii numarului de
leucocite;
sngerari sau echimoze;
astenie.

Majoritatea efectelor secundare dispar la terminarea tratamentului.

Oricine are probleme datorita efectelor secundare trebuie sa se

adreseze medicului sau asistentelor, deoarece exista multe modalitati

de a le ameliora.

11.3. Radioterapia
Radioterapia este tratamentul cu radiatii de energie nalta (precum
razele X) administrat n scopul de a distruge sau reduce celulele
canceroase. Radiatiile pot fi emise de aparate externe (iradiere
externa) sau pot fi emise de materiale radioactive plasate direct n
tumora (iradiere interna sau implant radioactiv) - mai putin folosite la
noi n tara.
Frecvent, pentru tratamentul cancerului de sn este folosita
iradierea externa. De obicei, pacientele sunt tratate 5 zile pe
saptamna, n ambulator, pe o perioada de 6 saptamni. Fiecare
sedinta dureaza cteva minute. Tratamentul n sine este nedureros.
Radioterapia poate fi utilizata preoperator, pentru reducerea
dimensiunilor tumorale, sau postoperator, pentru distrugerea celulelor
neoplazice restante la nivelul snului, al peretelui toracic si al axilei si
pentru prevenirea recidivelor locale sau n tratamentul adenopatiilor
supraclaviculare.
Principalele efecte secundare ale radioterapiei sunt: tumefactia si
senzatia de greutate la nivelul snului, eritemul cutanat asemanator
arsurilor solare n aria de tratament si fatigabilitatea. Modificarile
tesutului mamar si ale tegumentului dispar de obicei n 6-12 luni. La
unele paciente, dupa radioterapie snul devine mai mic si mai ferm.
Radioterapia nu se efectueaza n timpul sarcinii, deoarece poate fi
nociva pentru fetus.

11.4. Tratamentul endocrin

Tratamentele endocrine includ acele tratamente care se adauga
sau interfereaza cu actiunea hormonilor pacientelor. La femeile cu
tumori cu teste pozitive pentru receptorii estrogenici si progesteronici

se poate administra tratament endocrin pentru a bloca efectele

estrogenilor si cresterea celulelor maligne n tesutul mamar.
Hormonul feminin, estrogenul, poate accentua dezvoltarea
celulelor maligne A la unele femei. Un medicament precum
Tamoxifenul, care blocheaza efectul estrogenului, se administreaza
pentru a mpiedica aceasta dezvoltare. Tamoxifenul se administreaza
sub forma de comprimate, pe o durata de 5 ani. Studii recente au
indicat ca, n functie de vrsta lor, pacientele cu neoplasm mamar
incipient beneficiaza de pe urma acestui medicament.
Exista si alte medicamente care sunt utilizate uneori pentru
blocarea efectelor estrogenului. Luati-va masuri de siguranta
ntrebnd medicul despre efectele secundare ale oricarui tratament
hormonal pe care l urmati.
Un alt drog, Raloxifene, blocheaza de asemenea efectele
secundare ale estrogenului la nivelul tesutului mamar si al
neoplasmului mamar. Actualmente, este testat pentru a observa daca
poate reduce riscul femeilor de a dezvolta un cancer mamar. Nu este
recomandat ca tratament hormonal pacientelor care au fost deja
diagnosticate cu neoplasm mamar.
Hormonoterapia cuprinznd Tamoxifen, progesteroni, aminoglutetimid, estrogeni si androgeni este mai eficienta la pacientele
aflate la menopauza dect la cele ce parcurg perioada
premenopauzala. Femeile aflate n perioada premenopauzala sunt
supuse ovarectomiei (efectuata chirurgical, radiologic sau
farmacologic-medicamentos), dupa care primesc tratament cu
Tamoxifen. Restul tratamentelor hormonale se administreaza atunci
cnd apar metastaze.
Rezultatele Grupului Colaboratorilor Trialurilor Clinice pentru
cancerul de sn incipient arata ca, printre femeile diagnosticate nainte
de 50 de ani, cele care au fost supuse ovarectomiei sau castrarii
radiologice (inhibitiei ovariene prin iradiere) au avut o supravietuire
semnificativ mai buna dect cele care nu au efectuat aceste
tratamente.

11.5. Transplantul de maduva osoasa autologa si de celule stem

sangvine din sngele periferic
Utilizarea dozelor foarte mari de chimioterapice sau de iradiere
externa pentru a distruge celulele canceroase determina si distrugerea
celulelor stem hematopoietice din maduva osoasa. Lezarea celulelor
stem din maduva osoasa reduce numarul leucocitelor, ceea ce face ca
pacienta sa fie mai susceptibila la infectii, unele chiar fatale.
Transplantul de maduva osoasa (BMT) sau transplantul de celule stem
sangvine (PBSC) poate fi folosit pentru a readuce aproape la normal
nivelul celulelor stem hematopoietice dupa doze mari de
chimioterapice.
n aceste procedee sunt ndepartate nainte de nceperea chimioterapiei unele celule stem ale pacientei. Celulele stem pot fi obtinute
fie din fluxul sangvin circulant, fie din maduva osoasa. Ele sunt
readministrate pacientei dupa chimioterapie. Curnd celulele stem se
restabilesc si refac capacitatea organismului de a produce celule
sangvine.
Transplantul de celule stem ofera unele avantaje fata de
transplantul de maduva osoasa, deoarece BPSC poate fi folosit chiar
daca celulele maligne au diseminat la nivelul maduvei osoase.
n majoritatea cazurilor, celulele stem pot fi colectate n ambulator
si pacienta nu va necesita anestezie generala.
Transplantul de maduva osoasa sau de celule stem poate fi folosit
ca terapie adjuvanta la unele paciente cu un risc crescut de recurenta
sau n tratamentul bolii avansate. Eficacitatea acestui tratament este
nca n studiu. Actualmente, aceste proceduri sunt efectuate ca parti
ale trialurilor clinice.

11.6. Imunoterapia
Presupune tratamente noi, foarte costisitoare, unele imposibil de
suportat de sistemul de asigurari sociale. Acest tratament nu a fost

nca nregistrat la noi n tara, dar este posibil sa urmeze a fi nregistrat

n foarte scurt timp.
Trastuzumapul (herceptinul) se ataseaza de o proteina promotoare
a cresterii, ca HER2/neu, care este prezent n cantitati mici pe
suprafata celulelor mamare normale si a celulelor maligne. Unele
neoplasme mamare au o cantitate mare din aceasta proteina, care
determina dezvoltarea si diseminarea mai rapida a cancerului.
Herceptinul poate opri proteina HER2/neu de a determina cresterea
celulelor neoplazice, ajutnd totodata sistemul imun sa atace mai
eficient celulele canceroase.
Herceptinul se administreaza n general dupa ce hormonoterapia
sau chimioterapia standard nu mai sunt eficiente, dar actualmente se
fac studii pentru a vedea daca nu se poate asocia si primului ciclu de
chimioterapie. Efectele sale secundare sunt medii, cuprinznd
frisoane, slabiciune, greata, varsaturi, tuse, diaree si cefalee.

12. TRIALURILE CLINICE

Sunt cunoscute ca studii clinice asupra unor noi tratamente
promitatoare. Un trial clinic se efectueaza numai n cazul n care exista
motive sa se presupuna ca un nou tratament poate fi valoros pentru
paciente. Tratamentele utilizate n trialurile clinice se dovedesc a avea
beneficii reale n unele cazuri. Principalele ntrebari la care vor trebui
sa raspunda cercetatorii sunt:

Va avea efect tratamentul?

Este mai eficient dect cel pe care l folosim acum?
Ce efecte secundare determina?
Beneficiile depasesc riscurile?
Care pacienti vor gasi acest tratament ca fiind benefic?

n timpul curei de tratament, medicul dumneavoastra v-ar putea

sugera sa participati la un trial clinic. Un trial clinic se face numai cnd
exista motive sa se presupuna ca tratamentul aflat n studiu poate
avea valoare. Aceasta nu nseamna ca n cazul dumneavoastra nu
exista speranta si ca doctorul face un ultim efort.
Trialurile clinice se fac n mai multe trepte, denumite faze. Fiecare
faza este desemnata sa raspunda anumitor ntrebari. ntrebati medicul
daca exista un trial clinic potrivit cazului dumneavoastra. Apoi cititi tot
ce puteti despre acel trial. Exista riscuri si beneficii. Nimeni nu stie
dinainte daca tratamentul va fi mai bun dect cele standard sau ce
efecte secundare vor aparea. Este dreptul dumneavoastra de a
participa la trial. Dupa ce v-ati asociat la nceput din proprie initiativa
unui trial, sunteti libera sa iesiti din studiu oricnd doriti si din orice
motiv.

13. UNELE NTREBARI PENTRU MEDICUL DUMNEAVOASTRA

Deoarece va confruntati cu aceasta boala si cu tratamentul ei,
trebuie sa aveti o discutie libera, deschisa cu medicul dumneavoastra.
Trebuie sa puneti orice ntrebare aveti n minte, indiferent ct de
importanta este. Iata cteva ntrebari pe care le puteti pune:

Vreti sa notati pe hrtie tipul exact de cancer pe care l am?

Pot avea o copie dupa buletinul histopatologic?
Cancerul a diseminat n ganglionii limfatici sau n alte organe?
Ce stadiu are neoplasmul? Ce nseamna aceasta?
Ce optiuni terapeutice am? Ce mi recomandati? De ce?
Care sunt riscurile sau efectele secundare ale diferitelor
tratamente?
Voi putea avea copii dupa tratament?
Ct va dura fiecare cura terapeutica?
Voi ntrerupe lucrul? Pentru ce perioada ?
Voi fi n stare sa ma ntorc singura acasa dupa tratament sau voi
avea nevoie de ajutor?
Ce sanse de reaparitie a cancerului sunt dupa tratamentul
recomandat de dumneavoastra?
Ce ar trebui sa fac pentru a fi pregatita pentru tratament?
Trebuie sa urmez o dieta speciala?
Ce tipuri de operatii de reconstructie a snului sunt posibile n
cazul meu?
Voi intra n menopauza dupa tratament?
Ce sanse de supravietuire am?

14. URMARIREA PACIENTELOR CU CANCER MAMAR DUPA

NCHEIEREA TRATAMENTULUI
Ultima zi de tratament poate sa ofere sentimente contradictorii fericire, ngrijorare, frica de recurenta bolii, de ce se va ntmpla n
continuare. Ati auzit sau ati ntlnit femei care s-au vindecat de cancer
sau au avut perioade de remisiune pentru ctiva ani sau decenii, dar
ati ntlnit de asemenea femei la care cancerul a reaparut dupa mai
putin de cteva luni sau ctiva ani dupa terminarea tratamentului.
Cnd nu mai sunteti sub tratament, probabil ca va ntrebati cum sa va
oferiti cea mai buna sansa de a ramne n remisiune. Probabil ca va
puneti ntrebari de genul: ce teste ar trebui sa fac pentru a-mi purta
mai bine de grija? ct de des trebuie sa fiu controlata de doctorul meu
n vederea prevenirii reaparitiei cancerului? pe ce perioada?
Urmarirea si controlul medical periodic uzual la noi, la trei luni, de
catre echipa care a tratat bolnavul sau de medicul curant sunt
obligatorii. Exista cteva teste care, efectuate fiecare individual, au
valoare limitata, dar care pot fi parti componente ale planului de
urmarire a pacientelor cu cancer mamar.
Ceea ce este important de retinut este ca fiecare femeie care a avut
cancer mamar este diferita si orice ghid sau tratat de urmarire postterapeutica nu nlocuieste aportul medicului sau al echipei de medici
curanti. Decizia finala a urmaririi va fi luata de pacienta si de medicul
curant, bazata pe circumstantele individuale ale fiecarei paciente.
De cele mai multe ori, recurenta este descoperita chiar de paciente,
marea majoritate a cazurilor fiind detectate ntre vizitele medicale
planificate. Deci, o data ce tratamentul s-a ncheiat, este important sa
aveti n vedere anumite semne si simptome care pot anunta recurenta.
Daca ntlniti unul dintre aceste simptome, este important sa
mergeti la doctorul dumneavoastra imediat, pentru a va evalua si a
putea ncepe eventualul tratament. Aceste simptome includ:

Durere cronica a oaselor sau articulatiilor.

Iritari, nrosiri sau umflari ale pielii la nivelul cicatrici operatorii

sau toracice.
Noi tumori n snii dumneavoastra sau modificari ale acestora.
Dureri n torace si orice dificultati n respiratie.
Dureri abdominale persistente, cresteri n dimensiuni ale taliei.
Schimbari de greutate, n special pierderi n greutate.

Legatura dintre dumneavoastra si medicul care v-a tratat si va

urmareste trebuie sa fie solida, sa va simtiti confortabil n discutiile cu
acesta si sa-i urmati sfaturile, prezentndu-va cu regularitate la
controale.
Supravegherea evolutiei bolii
Majoritatea cazurilor de cancer de sn recurent apar n primii cinci ani
de la terminarea tratamentului primar. Examenul fizic si medical sunt
cele mai comune metode pentru a descoperi recurenta. Deci unul
dintre cele mai importante lucruri pe care trebuie sa-l faceti este
continuarea ngrijirii si mentinerea unei comunicari oneste cu doctorul
dumneavoastra. Eforturile dumneavoastra combinate va vor ajuta sa
detectati recurenta din timp.
TESTE RECOMANDATE PENTRU URMARIREA DE RUTINA
Autoexaminarea snilor. Ar trebui efectuata lunar o autoexaminare
a snilor, care sa includa o cercetare atenta pentru a descoperi daca
au aparut tumori, nrosiri sau aderente. Este foarte important sa fie
corect efectuata n functie de tipul interventiei chirurgicale
(mamectomie cu sau fara reconstructie, implant ori lumpectomie).
Daca nu v-ati autoexaminat niciodata singura snii si ati suferit o
operatie, probabil veti dori sa primiti instructiuni de la doctorul
dumneavoastra sau de la asistenta despre felul cum se realizeaza
corect acest lucru, pentru a putea face diferenta dintre leziuni noi,
tesutul normal al snilor si eventualul implant.
Anamneza bolii. Medicul dumneavoastra trebuie sa faca o
anamneza riguroasa la fiecare trei luni n primii trei ani de dupa
tratamentul primar, aceasta deoarece n 60% pna la 80% din acest
interval de timp apar recurente. Anamneza pentru urmatorii doi ani

trebuie facuta la fiecare sase luni. Dupa cinci ani, doctorul

dumneavoastra va face acest lucru anual.
Examenul fizic trebuie efectuat cu atentie la fiecare trei luni n
primii trei ani dupa terapia primara, apoi la fiecare sase luni pentru
urmatorii doi ani. Dupa aceasta perioada, examenul fizic se poate face
anual.
n timpul examenului fizic, doctorul va cauta sa observe orice
schimbari fizice referitoare la starea dumneavoastra generala de
sanatate si/sau orice simptome care ar putea sugera recurenta
cancerului ori extensia lui spre alte parti ale corpului. n intentia de a
realiza un examen atent al snilor, doctorul dumneavoastra va cerceta
foarte atent ntregul perete toracic si ariile ganglionare adiacente.
Doctorul va cauta de asemenea orice modificari pulmonare sau
neurologice, mariri de dimensiune ale ficatului sau sensibilitati ale
oaselor care ar putea nsemna metastaza. De exemplu, va va ntreba
despre starea dumneavoastra de sanatate n general sau despre orice
alte simptome neobisnuite pe care le-ati avut. Probabil va va ausculta
inima si plamnii, la fel cum va va controla abdomenul, gtul sau alte
zone pentru a semnala eventualele modificari.
Mamografia. Orice femeie cu un diagnostic precedent de cancer
mamar ar trebui sa faca anual o mamografie. Daca ati suferit o
lumpectomie, ar trebui sa faceti prima mamografie dupa sase luni de la
ncheierea tratamentului radiologic, apoi anual sau cnd va este ceruta
de doctorul dumneavoastra. Daca ati suferit o mastectomie, trebuie sa
faceti o mamografie si la snul ramas. Unii doctori pot prescrie o
mamografie si la tesutul ramas n zona mastectomiei. Similar, se poate
prescrie mamografie si daca aveti un implant.
Examenul pelvian. Fiecare femeie ar trebui sa efectueze un examen
pelvian-ginecologic la intervale regulate. Pentru majoritatea femeilor,
acesta trebuie sa fie anual. Daca ati suferit o histerectomie abdominala
sau ovarectomie (extirparea ovarelor), el poate fi facut mai rar. Daca
luati sau ati luat Tamoxifen ca metoda de preventie, puteti manifesta
un risc crescut pentru cancer uterin (de endometru) si doctorul va va
ntreba n mod special despre scurgerile vaginale sau sngerari.
Aceste ntrebari vor fi puse de asemenea n timpul anamnezelor de

rutina facute si la urmatoarele vizite. De obicei nu este nevoie de un

chiuretaj biopsic.
Daca sunteti ntr-o conditie fizica buna si nu aveti nici un simptom,
exista cteva teste ce nu se recomanda de rutina pentru examinarile
urmatoare, deoarece nu au demonstrat ca influenteaza supravietuirea.
Unele dintre acestea pot da rezultate eronate, fals pozitive, iar altele
sunt foarte scumpe si nu sunt suportate de casele de asigurari, motiv
pentru care trebuie platite suplimentar de catre pacient.
TESTE NERECOMANDATE PENTRU CONTROLUL DE RUTINA
LUNAR, DAR RECOMANDATE PENTRU CONTROALELE EFECTUATE
LA SASE LUNI SAU UN AN
Radiografia toracelui este indicat sa fie folosita lunar pentru
controlul toracelui si al plamnilor. Efectuat la sase luni, ea poate
evidentia nsa determinarile secundare pulmonare (metastazele
pulmonare, pleurale, limfatice si osoase).
Scintigrama osoasa este un test folosit la evaluarea ntregului
sistem osos, se efectueaza la sase luni - un an pentru determinarea
metastazelor osoase.
Ecografia abdomenului superior (ficat) foloseste undele de nalta
frecventa pentru cercetarea existentei tumorilor solide sau chistice n
ficat. Poate decela metastazele hepatice.
Tomografia computerizata (CT) se refera si la tomografia axiala
computerizata, folosita la determinarea extensiei bolii n cancerul
mamar.
Markerii tumorali pentru cancerul mamar ( CA 15-3; CA 27-29 sau
TAG 72) reprezinta un test care mareste posibilitatea de supraveghere
si aparitie a recurentelor.
Examenele de laborator sangvine (hemoleucograma, teste
biochimice) masoara nivelul hemoglobinei, hematocritului (procentul
de globule rosii din snge), leucocitelor (cu formula leucocitara),
trombocitelor si testele de coagulare.

Biochimia sangvina se refera la teste pentru functiile ficatului si ale

rinichilor, pentru nivelul albuminei si al calciului.
Cum am spus si mai nainte, fiecare persoana este diferita, iar
dumneavoastra mpreuna cu doctorul dumneavoastra sunteti cei ce
vor decide care dintre aceste teste sunt mai apropiate n cazul
dumneavoastra.
Examenele de rutina, care trebuie efectuate cu regularitate, si
examenele speciale sunt indicate de medici n functie de boala
dumneavoastra si de starea dumneavoastra reala de sanatate.

BIBLIOGRAFIE
1. AJCC. Manual for staging of Cancer, 4th ed., J.B Lippincott,
Philadelphia, 1993.
2. Berg, J.W., Hutter, R.V.P., Breast cancer. Histology of Cancer.
Incidence and Prognosis, SEER Population - Based Data, 19731987, Cancer, 75 : 257 - 269, 1995.
3. Cutler, S.J., Classification of Extent of Disease in Breast Cancer,
Semin. Oncol., 1974; I: 91.
4. Murphy, Gerald P., MD, Morris, Lois B., Lange, Dianne, Informed
Decisions: The Complete Book of Cancer Diagnosis. Treatment
and Recovery, The American Cancer Society, Viking, 1997.
5. Capossela, Cappy, Warnock, Sheila, Share the Care: How to
Organize a Group for Someone Who Is Seriously Ill, Simon and
Schuster, 1995.
6. Hoffman, Barbara, A Cancer Survivor's Almanac: Charting Your
Journey, JD. National Coalition for Cancer Survivorship,
Chronimed Publishing, 1996.
7. Schover, Leslie R., Sexuality and Fertility After Cancer, John
Wiley & Sons Inc., 1997.
8. Runowicz, Carolyn D., Petrek, Jeanne A., Gansler, Ted S., Women
and Cancer: A Thorough and Compassionate Resource for
Patients and their Families, New York, Villard Books, 1999.
9. Runowicz, C.D., Haupt, D., To Be Alive: A Woman's Guide to a Full
Life After Cancer, Henry Holt & Co, 1996.
10.
American Cancer Society, Cancer Facts and Figure
1998,Atlanta, GA, American Cancer Society, 1998.
11.
Foster, R, Monticciolo, D. L. Follow-up after breastconserving surgery, in Surgery of the Breast: Principles and Art,
Spear SL. Lippincott-Raven, Philadelphia , Pa. 1997
12.
Henderson, I.C., Breast cancer, n Clinical Oncology, Murphy,
G.P., Lawrence, W., and Lenhard, R.E., Jr., Atlanta, The American
Cancer Society, 1996,198-219.