Sunteți pe pagina 1din 79

SCOALA POSTLICEALĂ SANITARĂ ‘’FLORENTINA

MOSORA”BUZAU

SPECIALITATEA :ASISTENT MEDICAL DE LABORATOR

LUCRARE DE DIPLOMĂ

COORDONATOR ABSOLVENT
AS.PR LAB PODOSU GABRIELA RIMNICEANU LILIANA DOINA

IULIE 2012
BUZAU
SCOALA POSTLICEALĂ SANITARĂ ‘’FLORENTINA
MOSORA”BUZAU

SPECIALITATEA :ASISTENT MEDICAL DE LABORATOR

DIAGNOSTICUL DE
LABORATOR IN TUMORI
EPITELIALE OVARIENE

COORDONATOR ABSOLVENT
AS.PR LAB PODOSU GABRIELA RIMNICEANU LILIANA DOINA

IULIE 2012
BUZAU
CUPRINS

Argument.........................................................................................................6
I.Introducere....................................................................................................7
II. Etiopatogenia cancerului ovarian...............................................................9
1.Factori de risc..........................................................................................11
a). Paritatea.............................................................................................11
b). Alăptarea...........................................................................................12
c). Infertillitatea şi stimulatoarele ovulaţiei............................................13
d). Vârsta la menarhă şi menopauză.......................................................13
e. Hormonii exogeni...............................................................................14
f). Ligatura tubară şi histerectomia.........................................................15
g). Talcul.................................................................................................15
h). Factorii alimentari.............................................................................16
i). Istoricul familial.................................................................................17
2.Factori de crestere ai celulelor epiteliale ovariene..................................17
Factori hormonali...................................................................................18
Anomaliile cromozomiale.....................................................................20
III. Clasificarea histopatologica a tumorilor ovariene...................................21
CLASIFICAREA OMS A TUMORILOR OVARIENE............................21
1. TUMORI EPITELIALE.....................................................................21
B. Tumori mucinoase.............................................................................22
C. Tumori endometrioide.......................................................................23
D. Tumori de celule clare (mezonefroide)..............................................23
E. Tumori Brenner..................................................................................24
F. Tumori mixte epiteliale......................................................................24
G. Carcinoame nediferentiate.................................................................24
H. Tumori epiteliale neclasificabile.......................................................24
2. TUMORI ALE MEZENCHIMULUI SI CORDOANELOR SEXUALE
...................................................................................................................24
3. TUMORI CU CELULE LIPOIDICE....................................................24
4. TUMORI CU CELULE GERMINALE................................................24
5. GONADOBLASTOM:..........................................................................25
6. TUMORI ALE ŢESUTURILOR MOI NESPECIFICAT......................25
IV. Clasificarea stadiala a cancerului de ovar...............................................25
V. Aspecte clinice in cancerul de ovar...........................................................27
VI. Explorari paraclinice...............................................................................30
Imunohistochimia sau IHC.....................................................................45
VII. Diagnosticul diferential.........................................................................48
VIII. Evolutie si prognostic...........................................................................50
1. Calea peritoneala...................................................................................50
2. Calea limfatica.......................................................................................51
3. Calea sanguina.......................................................................................51
IX. Tratament................................................................................................52
Interventia chirurgicala..............................................................................52
Chimioterapia............................................................................................53
a. Monoterapia........................................................................................53
b. Polichimioterapia...............................................................................54
Radioterapia ..............................................................................................54
Hormonoterapia.........................................................................................55
Imunoterapia..............................................................................................55
X. Prognostic.................................................................................................56
XI.CONCLUZII............................................................................................59
XII.Anexe si statistici....................................................................................60
XIII.FISE TEHNICE.....................................................................................63
RECOLTAREA SANGELUI PRIN PUNCTIE VENOASA PENTRU....63
ANALIZE MEDICALE............................................................................63
Determinarea antigenului CA 125.............................................................67
TEHNICA HISTOLOGICA UZUALA.....................................................69
Tehnica Imunohistochimica (IHC)............................................................74
Bibliografie...................................................................................................78
Motto:

„ Sănătatea reprezintă comoara cea mai


de preţ şi cea mai uşor de pierdut.
Totuşi, cel mai prost păzită.”

R. Augier
Argument

Nici un alt aspect clinic , oricât de grav ar fi , nu pune medicul într-o


situaţie limită , aceea de a scruta imposibilul, aşa cum o face cancerul. Acest
flagel al secolului nostru , înregistrează statistic şi absolut o creştere relativă,
situându-l pe locul II între cauzele de deces din cele mai multe ţări ale lumii.
Eforturile investigatorii şi financiare depuse , munca laborioasă şi
imaginaţia cheltuită pentru a găsi noi variante terapeutice nu au avut
rezultate spectaculoase. Între cancer şi tratamentul său nu s-a pus încă
semnul egalităţii.
Debutul extrem de insidios, evoluţia criptică , handicapul de a nu
exista încă o metodă de screening în masă , varietatea tratamentelor , dar nici
unul curativ în fazele avansate, numărul mare de cazuri cu toate implicaţiile
medicale, sociale şi psihologice, toate acestea reprezintă o serioasă problemă
a medicinei şi ginecologiei actuale.
Dar mai ales faptul că ceea ce se cunoaşte despre cancer este partea vizibilă
a icebergului , obligă specialistul la o gândire medicală curajoasă, mobilă,
eliberată de şabloane şi prejudecăţi.
Depistarea precoce a tumorilor ovariene constituie o problemă cu atât
mai dificilă cu cât manifestările clinice lipsesc în stadiile incipiente ale bolii,
atunci când eficienţa tratamentului este maximă.
S-a observat practic că o tumoră malignă ovariană se exprimă clinic
abia când măsoară cel puţin 5 centimetri şi de cele mai multe ori aceste
manifestări sunt apanajul extinderilor metastatice.
Din aceste motive, cancerul ovarian reprezinta a patra cauza de
mortalitate prin cancer la femei, iar in tara noastra a doua dupa cancerul de
col uterin. De aceea, se incearca gasirea unor noi metode pentru depistarea
cat mai precoce a acestei neoplazii.
I.Introducere

Cancerul ovarian afecteaza in cea mai mare masura femeile tinere si


de varsta medie, dar poate sa apara la orice varsta, inclusiv la fetite. La
nastere fiecare fetita are un risc de 5-7% de a dezvolta in cursul vietii o
tumoare ovariana si aproximativ 15% din aceste tumori vor fi maligne.
În ultimii ani, mulţi cercetători consideră că diagnosticul precoce al
cancerului ovarian ar fi posibil dacă populaţia feminină de vârstă cuprinsă
între 40 şi 70 ani, ar fi supusă unui screening bianual constând din: examen
clinic, ecografie transabdominală şi transvaginală (la cazurile suspecte plus
Doppler color) şi determinarea concentraţiilor plasmatice ale antigenului CA
– 125. Costul enorm al screeningului, absenţa aparaturii performante
(Doppler color) în teritoriu, fac puţin probabilă aplicarea acestui program în
România în perioada imediat următoare.
Ceea ce trebuie reţinut astăzi în primul rând este că diagnosticul cert
de neoplasm ovarian este mai întâi un diagnostic anatomo-patologic cel mai
adesea intraoperator şi apoi clinic.
Tocmai de aceea medicilor de specialitate (chirurgi si anatomo-patologi) le
revine sarcina de a stabili cu precizie varietatea histologică, macroscopică şi
microscopică a tumorilor de ovar pentru orientarea şi evaluarea potenţialului
terapeutic ulterior.
De aici derivă şi motivul pentru care numeroase foruri medicale de
mare prestigiu din lume , cum sunt Federaţia Internaţională de Obstetrică şi
Ginecologie, Uniunea Internaţională contra Cancerului , Organizaţia
Mondială a Sănătăţii au căutat să grupeze în peste 75 de categorii clinice şi
anatomo-patologice tumorile ovariene.
Aplicarea corectă şi completă a unui tratament nu rezolvă boala decât
pentru moment, urmând apoi ca o suită întreagă de controale periodice , cu
adoptarea unor noi măsuri terapeutice cum sunt chirurgia de control,
tratamentul chimio-radio-terapic reluat sau continuat sub supraveghere să
completeze spitalizarea anterioară. De asemenea , fiecare caz în parte trebuie
raportat oncologului de sector sau de judeţ şi urmărit în fişe de evidenţă
centralizate de cele două institute oncologice din ţară.
Ca problemă de sănătate publică , cancerul ovarian este o maladie care
scoate din circuit o proporţie relativ mare de femei fertile şi creşte
considerabil numărul zilelor de incapacitate temporară de muncă , fiind
cauza unor infirmităţi şi ridicând mari probleme de ordin fizic, social şi
psihologic. Iată de ce , studiată în context medical, medico-biologic şi social,
tumora de ovar a devenit, mai ales în ultimele decenii, ţinta preocupărilor
unui colectiv complex şi numeros de specialişti, atât ca subiect teoretic cât
mai ales pentru importanţa lui practică.
Dificultatea depistării precoce a acestei maladii, gravitatea evoluţiei, o
tehnică terapeutică încă parţial eficientă, prognosticul foarte sever fac din
tumora de ovar un subiect de permanentă actualitate, încă neepuizat ,
justificând alegerea ca temă a lucrării de faţă.
II. Etiopatogenia cancerului ovarian

Ovarele sunt o pereche de organe în sistemul de reproducere feminin.


Acestea sunt situate în pelvis, câte una pe fiecare parte a uterului (organul
cavitar, în formă de pară unde se dezvolta fetusul). Fiecare ovar este de
aproximativ de marimea si forma unei migdale. Ovarele produc ovule şi
hormoni feminini (substanţe chimice care controlează celulele anumit fel sau
funcţia de organe).
Ele sunt componente ale sistemul de reproducere feminin, care au
rolul de a produce si elibera ovulul matur. Momentul cand ovulul este
fertilizat de catre un spermatozoid marcheaza inceputul unei noi vieti
umane. De la prima menstruatie pana la menopauza, ovarele elibereaza un
ovul in fiecare luna. Ele sunt, de asemenea, componente esentiale ale
sistemului hormonal sau endocrin al organismului.
Ovarele sunt doua structuri de culoare gri-roz, in forma de migdala,
fiecare avand aproximativ 3 cm in lungime si un centimetru in grosime. Ele
sunt situate in pelvis, o regiune a corpului delimitata de oasele pelvine, fiind
situate fiecare lateral fata de uter. Pozitia ovarelor este mentinuta de
ligamente puternice si elastice.

Fig 1.Anatomia aparatului reproducator al femei


Deasupra fiecarui ovar se deschide infundibulul tubelor Fallopio,
prevazut cu franjuri, care face legatura cu uterul. Desi sunt foarte apropiate,
nu exista o conexiune directa intre ovar si deschiderea tubei.
La o femeie matura, ovarele au un aspect relativ neregulat. Motivul
acestei neregularitati poate fi dedus prin examinarea la microscop a structurii
interne. Invelisul ovarului este un strat de celule denumit epiteliu germinativ.
Din celule acestui strat delimitant se formeaza ovulele; mii de ovule imature
aflate intr-un invelis sferic, sau folicul, pot fi observate la periferia ovarului.
Mai usor de observat sunt foliculii ce contin ovule aflate in diferite
stadii de maturatie. Pe masura ce acesti foliculi se maresc si dupa eliberarea
ovulului, produc aspectul neregulat caracteristic al suprafetei ovarului.
Centrul ovarului este ocupat de un tesut elastic fibros ce functioneaza ca un
suport pentru stratul extern ce contine foliculii.

Numerosi factori au fost implicati in patogeneza cancerului


ovarian:factorii de risc, factorii de crestere ai celulelor epiteliale ovariene,
factorii hormonali, oncogenele, antioncogenele si anomaliile cromozomiale.

Fig 2.Cancer de ovar


1.Factori de risc

Deşi nu s-a reuşit în prezent definirea cu mare exactitate a populaţiei


cu risc crescut, câţiva factori s-au asociat cu creşterea sau descreşterea
riscului de boală.
Studiilor epidemiologice au evidenţiat că: vârsta, rasa, nuliparitatea,
infertilitatea, istoricul de cancer endometrial sau cancer de sân, precum şi
antecedentele familiale de cancer ovarian s-au însoţit de creşterea riscului de
apariţie a cancerului ovarian epitelial.
Dimpotrivă, paritatea, folosirea contraceptivelor orale, alimentaţia la
sân (alăptarea), ligatura tubară, precum şi histerectornia s-au însoţit de
scăderea riscului de apariţie a bolii.
De asemenea, rolul câtorva factori este încă controversat: vârsta la
menarhă, vârsta la menopauză, folosirea terapiei pentru fertilizare, terapia de
substituţie cu estrogeni, folosirea talcului, factorii alimentari, intoleranţa la
lactoză, antecedente de parotidită.
a). Paritatea - determină scăderea riscului pentru cancerul ovarian . Riscul
de apariţie a cancerului scade cu numărul sarcinilor.
În acest sens, unii cercetători au sugerat că, indiferent de efectul primei
sarcini duse la termen, acţiunea favorabilă a parităţii asupra riscului de
cancer ovarian ar fi amplificată cu ocazia sarcinilor următoare, riscul
reducându-se cu 14 % până la 22 % cu fiecare naştere .

Fig 3.Paritatea
Efectele vârstei la prima naştere precum şi a sarcinilor incomplete
(avortul, naşterea unui nou-născut mort, sarcina ectopică) asupra riscului
pentru cancer ovarian, nu au fost încă complet elucidate.
Rezultatele studiilor cumulative efectuate în spital în S.U.A. şi Europa
sugerează o creştere a riscului de cancer ovarian odată cu creşterea vârstei la
prima naştere, invers faţă de rezultatele studiilor populaţionale .
Unele studii au arătat existenţa unui efect protector pentru sarcinile
incomplete similar sarcinilor duse la termen, alte studii au arătat existenţa
unei relaţii invers, proporţionale nesemnificative, iar alte studii au putut
demonstra existenţa unei corelaţii între acestea şi riscul pentru cancerul
ovarian .
Diferenţe în analiza datelor, includerea în studiile efectuate în spital şi
a altor condiţii ginecologice, precum includerea nou-născuţilor morţi şi alte
discrepanţe metodologice, fac dificilă interpretarea acestor rezultate .

b). Alăptarea - femeile care au alăptat au un risc scăzut de a face cancer


ovarian, faţă de femeile nulipare sau de cele multipare dar care nu au alăptat.
Supresia (ovulaţiei) ar putea fi explicaţia posibilă în acest caz.

Fig 4.Alaptarea
Femeile care au alăptat au prezentat o reducere cu 60 % a riscului
ameninţător de viaţă comparativ cu nuliparele.
Între multipare, riscul ameninţător de viaţă prin cancer ovarian este cu 40 %
mai scăzut la cele care au alăptat faţă de cele care nu au alăptat .De
asemenea, riscul apariţiei cancerului ovarian pare să scadă cu durata
lactaţiei, efectul protector în primele 6 luni de lactaţie .

c). Infertillitatea şi stimulatoarele ovulaţiei.


Riscul printre femeile fără antecedente familiale de cancer ovarian este de
aproximativ 1,4% (1 din 70 femei), iar pentru cele cu istoric pozitiv este mai
mare.

Fig 5.Fertilizare in vitro


Teoretic, infertilitatea endocrină, rezultantă a anovulaţiei ar trebui să
diminueze riscul de cancer, iar medicaţia inductoare a ovulaţiei să crească
acest risc.
Whittemore şi col. au constatat că nu există o creştere statistică
semnificativă a riscului pentru cancer ovarian printre femeile măritate
nulipare care aveau un diagnostic clinic de infertilitate.
Datele sugerează că riscul a fost mai mare printre femeile cu infertilitate de
origine ovulatorie decât printre cele cu infertilitate de alte cauze .Femeile
infertile care au folosit medicamente pentru creşterea fertilităţii au avut un
risc mai crescut comparativ cu cele care nu au folosit aceste medicamente .

d). Vârsta la menarhă şi menopauză.


Relaţia între vârsta la menarhă şi menopauză şi riscul pentru cancer ovarian
este echivocă.
Studiile populaţionale din S.U.A. şi Europa nu au putut stabili o corelaţie
semnificativă între riscul de cancer ovarian şi vârsta la menarhă .Datele cu
privire Ia posibila coreIaţie între riscul de cancer ovarian şi vârsta Ia
menopauza naturală, sunt Ia fel de inconsistente.
Unele studii au constatat o creştere a riscului pentru cancerul de ovar cu
vârsta avansată Ia menopauză, de aproximativ 1,4 - 4,6 ani, pe când alte
studii nu au putut evidenţia această legătură.

e. Hormonii exogeni.
Contraceptivele orale combinate, reduc riscul de cancer de ovar, iar efectul
lor protector este unul din rezultatele care a fost probat în cadrul celor mai
consistente studii epidemiologice ale cancerului ovarian.

Fig 6.Pilule contraceptive

Aceste studii epidemiologice au estimat că efectul protector prin scăderea


riscului relativ, variază între 0,25 şi 0,8 .
Riscul de cancer ovarian scade cu durata folosirii contraceptivelor
orale, în mod evident după 5 ani de folosire, efectul menţinându-se cel puţin
10 - 15 ani după încetarea folosirii acestora.Această protecţie se manifestă la
femeile care folosesc contraceptivele orale monofazice cel puţin 3 - 6 luni.
Efectul protector oferit de contraceptivele orale a fost observat atât
pentru nulipare cât şi pentru multipare si pare să nu varieze cu anumiţi
parametri ca: vârstă, vârsta la prima utilizare, paritatea sau indexul ponderal.
De asemenea se pare că folosirea contraceptivelor orale realizează un
efect protector foarte accentuat la femeile care au alăptat o perioadă lungă de
timp, comparativ cu cele care au alăptat o perioadă scurtă de timp, sau nu au
alăptat deloc .
Datele curente nu au evidenţiat o tendinţă certă de creştere a riscului de
cancer ovarian, după creşterea duratei de folosire a terapiei de substituţie,
sau creşterea perioadei de timp de la ultima folosire .

f). Ligatura tubară şi histerectomia.


Ligatura tubară şi histerectornia s-au însoţit de scăderea riscului de cancer
ovarian. Aceste proceduri ar putea determina scăderea contaminării
peritoneului şi ovarelor şi, posibil ar putea determina scăderea frecvenţei
ovulaţiilor.

Fig 7.Ligatura tubulara a ovarelor

Deoarece contaminarea peritoneală este puţin probabil să fie cauză de


producere a cancerului ovarian, mecanismul cel mai important pare să
rămână descreşterea frecvenţei ovulaţiilor.

g). Talcul.
Asocierea dintre talcul cosmetic şi cancerul ovarian a fost presupusă
avându-se în vedere patru lucruri evidente, o relaţie ontogenică între epiteliul
ovarian şi mezoteliul peritoneal, relaţia chimică dintre depozitele minerale
de talc şi azbest, corelaţia dintre azbest şi mezotelioamele pleurale şi
peritoneale şi posibilitatea talcului de a pătrunde în cavitatea peritoneală
de-a lungul căilor genitale, precum şi faptul că au fost evidenţiate particule
de talc în ţesutul ovarian normal şi canceros .Rezultatele studiilor publicate
în literatura de specialitate referitoare la rolul etiologic al pudrei de talc în
etiologia cancerului ovarian sunt contradictorii.

h). Factorii alimentari.


Studii ecologice au arătat existenţa unei corelaţii pozitive între consumul de
grăsimi animale, proteine şi numărul total de calorii şi incidenţa cancerului
ovarian .Alte studii epidemiologice au constatat creşterea uşoară a riscului
asociat creşterii consumului de grăsimi (grăsimi animale, unt, ouă), lapte
integral, carne şi proteine şi o scădere a riscului corelată cu un aport crescut
de vegetale, cereale, morcovi, zarzavaturi, carbohidraţi, vitamina A (B
-caroten), vitamina C şi alimente bogate în celuloză.

Cramer şi col. (1989) au lansat ipoteza


conform căreia consumul de lactoză la persoanele cu o concentraţie scăzută
de galactoză - 1 fosfat uridiltransferaza, ar putea favoriza apariţia cancerului
ovarian.
Faptul că hipogonadismul hipergonadotropic a fost detectat la animalele care
au consumat alimente bogate în lactoză şi la femeile cu galactosemie şi cu
incapacitatea de a sintetiza transferaza transmisă ereditar, dovedeşte
existenţa acestui mecanism biologic.
Astfel s-a observat prezenţa unui risc crescut pentru cancer ovarian printre
femeile cu un consum crescut de lactoză şi o activitate scăzută a
transferazei , comparativ cu femeile cu aport scăzut de lactoză şi activitate
crescută a transferazei .Nu s-a putut stabili o corelaţie între consumul de
alcool şi cafea şi frecvenţa cancerului ovarian .
i). Istoricul familial.
Sunt multe dovezi că anumite dovezi de cancer au o etiologie
genetică, majoritatea cancerelor ovariene epiteliale apar în mod sporadic.
Doar 5 % din cancerele ovariene îmbracă forma cancerului familial .
Au fost evidenţiate trei tipuri de familii în care agregarea familială a
cancerului ovarian a fost evidenţiată prin studii genealogice şi anume:
familii cu transmisie specifică a cancerului ovarian, familii cu neoplasm de
sân şi de ovar şi familii cu neoplasm colorectal nonpolipold (sindromul
Lynch II).
Susceptibilitatea transmisiei ereditare a cancerului ovarian se pare că
se face după un model autosomal dominant.
În cazul familiilor cu risc crescut au fost observate un număr crescut de
cancere, iar vârsta de debut a bolii a fost mult mai timpurie decât în cazul
populaţiei generale.
Identificarea recentă a genei BRCA 1 care este legată de prezenţa
cancerului de sân familial a fost cercetată şi evidenţiată şi în cazul cancerelor
familiale de sân - ovar.
Rezultatele câtorva studii caz - control susţin existenţa asocierii istoricului
familial cu neoplasmul ovarian.
Riscul de cancer ovarian printre femeile cu antecedente familiale de cancer
de sân merge de la 1,0 până la 6,1 .

2.Factori de crestere ai celulelor epiteliale ovariene

Mai multe studii au aratat ca frecventa ovulatiei este asociata cu


cresterea riscului pentru dezvoltarea cancerului ovarian. Ovulatia este
insotita de lezarea suprafetei epiteliului ovarian. Acest epiteliu trebuie sa
prolifereze pentru a vindeca leziunea asociata ovulatiei si, prin urmare,
ovulatia este insotita de producerea unor factori de crestere (TGF-a - factor
de crestere transformant si IL-6 - interleukina 6) care intensifica cresterea
si/sau diferentierea celulelor epiteliale ovariene. Cand celulele epiteliului de
suprafata se divid, ele se comporta ca si celulele „stem”, mai de graba
generative decat regenerative.
Probabil, proliferarea repetitiva a celulelor epiteliului ovarian asociata
cu ovulatia contribuie la dezvoltarea cancerului ovarian prin cresterea
riscului unui accident genetic (eroare in replicarea ADN) care ar putea
contribui la activarea unei oncogene sau la inactivarea unei gene supresor.
Diviziunea celulara creste probabilitatea mutatiilor (in cazul in care se divide
o celula, cele 2 celule fiice au potential egal de crestere ulterioara; daca in
celula „susa” intervine o mutatie, celulele fiice vor purta aceasta mutatie, ca
atare vor aparea un numar din ce in ce mai mare de celule cu aceasta
modificare). Pe de alta parte intr-una din celulele fiice care poarta o mutatie
la un moment dat poate sa mai apara o alta modificare (mutatie) si, prin
urmare, probabilitatea de mutatii aditionale intr-o celula continand deja o
mutatie, va fi crescuta. Asemenea mutatii vor activa protooncogene sau
inactiva genele supresor tumorale.
Ca argumente in favoarea acestei ipoteze ar fi ca 90% din cancerele
ovariene apar ca rezultat al transformarii maligne a celulelor din care este
alcatuit epiteliul de suprafata al ovarului, si ca intreruperea ovulatiei prin
sarcina sau contraceptive orale se asociaza cu scaderea riscului de cancer
ovarian.
Factorii de crestere implicati in etiologia cancerului ovarian ar fi:
factorul de crestere β-transformant (TGF-β); factorul de crestere epidermal
(EGF); factorul de necroza tumorala-α (TNF-α); interleukina-1 (IL-1);
factorul de stimulare a coloniilor de macrofage/monocite (M-CSF);
interleukina-6 (IL-6); factorul de crestere fibroblastica (FGT); substanta
inhibitorie mulleriana (MIS). Unii dintre acesti factori de crestere au rol
stimulator asupra celulelor epiteliale ovariene normale (EGF, FGF,
citokinele-IL-1, IL-6), altii au rol inhibitor asupra cresterii celulelor
epiteliale ovariene (TGF-α, TGF-β) - rol care este anulat sau depasit, altii
sunt produsi chiar de celulele neoplazice aparute, avand rol in intensificarea
cresterii celulelor tumorale (M-CSF, GM-CSF, IL-1, TNF-α, IL-6).
Transductia semnalului la nivel celular pentru factorii de crestere este
realizata prin tirozinproteinkinaze si serin/treoninproteinkinaze.

Factori hormonali

Observatiile conform carora cancerul ovarian este o boala mai


frecventa in perioada ce urmeaza climaxului si este asociata cu nuliparitatea
au dus la formularea ipotezei implicarii hormonale in etiologia bolii.
Hormonii steroizi, hormonii peptidici si factorii de crestere peptidici
au potentialul de a influenta cresterea normala sau neoplazia celulelor
epiteliului de suprafata ovarian

a. Hormonii steroizi. Exista cinci clase majore de hormoni steroizi:


androgeni, estrogeni, progesteron, glucocorticoizi, mineralocorticoizi. Acesti
hormoni actioneaza prin legarea lor de receptorul intracelular de inalta
afinitate si specificitate pentru ei de la nivelul celulelor epiteliului de
suprafata al ovarului normal, dar si patologic (cancer ovarian).
Argumentul important al rolului hormonilor steroizi in aparitia
cancerului ovarian este legat de faptul ca tumorile ovariene prezinta trasaturi
histologice similare cu ale epiteliului trompei uterine (tumorile seroase), cu
ale endometrului (tumorile endometrioide) si ale endocervixului (tumorile
mucinoase). Deoarece aceste tesuturi raspund in mod normal la estrogeni a
fost studiat mai mult rolul acestora in cancerul ovarian.
- Prezenta receptorilor estrogenici in epiteliul de suprafata ovarian a aratat ca
estrogenul este mitogen pentru celulele acestui epiteliu, in timp ce
antiestrogenii sunt inhibitori ai cresterii. Mai multe studii au demonstrat
prezenta receptorilor estrogenici intr-un procent ridicat in tumorile ovariene
(estrogenul stimuland cresterea celulelor neoplazice ovariene).
- Progesteronul, pentru care exista receptorii la nivelul celulelor epiteliului
ovarian, ar avea efect terapeutic benefic asupra cancerului (administrarea de
Medroxiprogesteron acetat).
- Androgenii au rol in etiologia si/sau progresia cancerului ovarian (exista
receptori pentru androgeni in celulele neoplazice ovariene).

b. Hormonii peptidici. Acesti hormoni reprezentati de hormonii pituitari,


hormonul luteinizant (LH), hormonul stimulativ folicular (FSH), hormonul
gonadotrofinic corionic (HCG) sunt crescuti un numar de ani dupa instalarea
menopauzei.
Celulele epiteliului ovarian de suprafata normal sunt stimulate in ceea
ce priveste cresterea in vitro de LH, FSH, HCG. Daca aceste molecule sunt
mitogene pentru epiteliul de suprafata ovarian transformat neoplazic, ele pot
avea impact indirect in initierea sau progresia cancerului ovarian.

3. Oncogenele

In cancerul ovarian a fost descrisa exprimarea aberanta a unor


oncogene: HER-2/neu, ras, myc, fms, jun, myb. Acestea sunt situate diferit
in celula ovariana si au rol biologic diferit. Astfel HER-2/neu si fms codifica
moleculele receptorului transmembranar implicate in legarea ligantului, ras
sunt proteine la nivelul membranei interne implicate in transductia
semnalului, iar myc, myb, jun sunt proteine reglatoare ale transcriptiei
nucleare.
Prin urmare, oncogenele sunt proteine celulare diverse, cu roluri
fiziologice diferite in procesele de crestere si diferentiere celulara. Aceste
activitati sunt perturbate prin mutatie sau supraexpresie, rezultand fenotipuri
transformate .
Gena HER-2/neu a suscitat mai multa atentie. Epiteliul ovarian
normal prezinta o exprimare scazuta sau moderata de HER-2/neu. Ea este
supraexprimata in cancerul mamar (30%), supraexpresia fiind corelata cu un
prognostic sever. Aceeasi oncogena poate fi utilizata ca marker in cancerul
ovarian. Supraexpresia ei poate fi avantajoasa pentru celulele tumorale prin
cresterea rezistentei acestora la citotoxicitate (la actiunea TNF sau a
celulelor LAK-celule killer activate de linfokine).
Alta oncogena supraexprimata in cancerul ovarian este c-fms care codifica
un receptor pentru factorul de crestere (receptor pentru M-CSF).

4. Antioncogenele

O alta leziune genetica implicata in geneza si dezvoltarea cancerului


ovarian este pierderea functiei normale a genei p53. Aceasta gena, de pe
cromozomul 17p, este o gena supresor tumorala. Produsul genei p53 este o
fosfoproteina nucleara care se exprima in celulele normale jucand rol in
reglarea cresterii si diviziunii celulare. Mutatia, supraexprimarea sau deletia
acesteia, este adesea asociata cu fenotip malign (mutatia genei este
echivalata cu inhibarea activitatii ei, ceea ce determina activitate
proliferativa anormala).
Un alt supresor genic tumoral, locusul retinoblastomului (RB-locus),
poate juca rol in dezvoltarea cancerului ovarian, constatandu-se o frecventa
semnificativ crescuta a deletiei RB in cazul cancerului ovarian.
De asemenea, supraexpresia genei BRCA-1 de pe cromozomul 17q este
implicata in sinteza unor receptori specifici pentru anumiti factori de crestere
celulara. Determinarea ei constituie un marker pentru evolutia tumorala si
este prezenta in peste 80% din cazurile de cancer de san si ovar.

5. Anomaliile cromozomiale

In cancerul de ovar cei mai afectati cromozomi au fost 1 si 11 (explica


agresivitatea biologica deosebita a acestor cancere), apoi cromozomii 3 si 7.
III. Clasificarea histopatologica a tumorilor ovariene

Tumorile ovariene pot apare din orice celula din componenta


tesuturilor ovarului sau din celulele precursoare ale acestora. De aici rezulta
numarul mare de tipuri histologice (68 tipuri) de tumori ovariene .

CLASIFICAREA OMS A TUMORILOR OVARIENE

1. TUMORI EPITELIALE

A. Tumori seroase
- Benigne si border-line (la limita malignitati): chistadenom si
chistadenomul papilar; papilom de suprafata; adenofibrom si
chistadenofibrom. Nu se deosebesc macroscopic de tumorile epiteliale
comune benigne corespondente şi anume: formele seroase şi mucinoase apar
mai frecvent ca proliferări chistice multiloculare, cu mici vegetaţii
intrachistice.

Fig 8.Tumora ovariana epiteliala maligna cu numeroase proiectii papilifere


in suprafata (microscopic: chistadenocarcinom papilifer seros)
- Maligne: adenocarcinom, adenocarcinom papilar si chistadenocarcinom
papilar; carcinom papilar de suprafata; adenofibrom malign si
chistadenofibrom malign. Sunt, de obicei, voluminoase, cu suprafeţe
boselate, având la secţionare arii chistice, alternând cu zone solide, focare de
necroză şi hemoragie. Zonele chistice cu conţinut seros sau serohemoragic
sunt caracterizate prin prezenţa unor formaţiuni papilare, friabile,
arborescente cu baza de implantare pe peretele intern al chistului; uneori
depăşesc capsula chistului proliferând în exterior.

B. Tumori mucinoase
- Benigne si border-line: chistadenom; adenofibrom si chistadenofibrom.
- Maligne: adenocarcinom; adenofibrom malign.

Fig 9.Tumora ovariana chistica mucinoasa cu zone solide si hemoragii (40


cm, 55 ani)

Sunt de regulă voluminoase şi multiloculare, cu o consistenţă variabilă în


funcţie de starea de tensiune a pereţilor şi conţinutului; au mult mai rar
vegetaţii intrachistice. Substanţa din interiorul chisturilor este galben-tulbure
sau roşie-brună şi are un caracter gelatinos. Mult mai rar sunt semnalate
zone compacte. Suprafaţa tumorală apare boselată.

C. Tumori endometrioide
- Benigne si border-line: adenom si chistadenom; adenofibrom si
chistadenofibrom.
- Maligne: carcinom, adenocarcinom, adenoacantom,
adenochistadenofibrom malign si chistadenofibrom; sarcom endometroid de
tip stromal; tumora mixta mezodermica homiloga si heterologa si tumora
mixta mulleriana. Sunt în general chistice cu arii solide întinse. Conţinutul
chistic este de cele mai multe ori şocolatiu.

D. Tumori de celule clare (mezonefroide)


-

Fig 10.Tumora cu celule clare

Benigne (adenofibrom) si border-line (carcinom cu potential slab de


malignizare).
- Maligne: adenocarcinom
E. Tumori Brenner: benigne; la limita malignitatii; maligne

F. Tumori mixte epiteliale

G. Carcinoame nediferentiate

H. Tumori epiteliale neclasificabile

2. TUMORI ALE MEZENCHIMULUI SI CORDOANELOR SEXUALE


A. Tumori cu celule de granuloasa si stromale: tecom; fibrom.
B. Androblastoame: tumori cu celule Sertoli si Leydig
- Tumori bine diferentiate: androblastom tubular si adenom tubular Pick;
androblastom tubular cu celule lipidice si foliculom lipidic Lecene; tumora
cu celule Sertoli si Leydig; tumora cu celule Leydig; tumora cu celule ale
hilului.
- Tumori cu diferentiere medie.
- Tumori slab diferentiate.
C. Gynandroblastom
D. Neclasificabile

3. TUMORI CU CELULE LIPOIDICE

4. TUMORI CU CELULE GERMINALE


A. Disgerminom
B. Tumora sinusala endodermala
C. Carcinom embrionar
D. Poliembrioma
E. Coriocarcinom
F. Teratoame: imatur; matur (solid si chist benign dermoid/chist dermoid cu
transformare maligna); monodermice si inalt specializate (gusa ovariana-
struma, carcinoid, gusa ovariana si carcinoid, altele).
G. Forme mixte
5. GONADOBLASTOM: pur; asociat cu disgerminom sau alte forme de
tumoare cu celule germinale

6. TUMORI ALE ŢESUTURILOR MOI NESPECIFICAT


7. TUMORI NECLASIFICABILE
8. TUMORI SECUNDARE (METASTATICE)
Din punct de vedere histogenetic, aceste categorii de tumori isi au originea
in: epiteliul de invelis (epiteliu germinativ); celulele germinale; incluzii
embrionare; celulele cordoanelor sexuale si stromale.

IV. Clasificarea stadiala a cancerului de ovar

CLASIFICAREA TNM/FIGO/1997. Cel mai utilizat este sistemul TNM


de stadializare în care T-descrie extensia tumorii primare, N-numărul şi
sediul ganglionilor regionali ce pot fi invadaţi malign, iar M-se referă la
leziunile secundare-metastazele la distanţă (în alte organe sau ţesuturi) faţă
de sediul tumorii primare.
• În funcţie de categoriile T, N, M descrise mai sus se pot stadializa
majoritatea cancerelor în următoarele stadii: 0, I, II, III sau IV.
• Pentru aprecierea categoriilor TNM se utilizează o serie de metode
diagnostice specifice fiecărui tip de cancer (biopsii cu ex. histopatologice,
investigaţii imagistice şi de laborator).Cancerul ovarian se stadializeaza prin
laparotomie exploratorie care permite evaluarea la distanta a bolii neoplazice
cu punct de plecare ovarian.
T - Tumora primara;
Tx - Tumora primara nu a putut fi stabilita;
To - Nu se evidentiaza tumora primara;
T1/I - Tumoare limitata la ovare:
T1a/IA - tumoare limitata la un ovar, capsula intacta; nu exista tumora pe
suprafata ovariana;
T1b/IB - tumora limitata la ambele ovare cu capsula intacta; nu exista
tumora la suprafata ovarului;
T1c/IC - tumoare limitata la unul sau ambele ovare, cu una din urmatoarele
caracteristici: capsula rupta, tumoare pe suprafata ovarului, celule maligne in
ascita sau lichidul de lavaj peritoneal.
T2/II - Tumora intereseaza unul sau ambele ovare cu extensie pelviana:
T2a/IIA - extensia si/sau implantarea la nivelul uterului si/sau trompei
(trompelor); nu exista celule maligne in ascita sau in lichidul de lavaj
peritoneal;
T2b/IIB - extensia la alte tesuturi pelvine; nu exista celule maligne in ascita
sau lichidul de lavaj peritoneal;
T2c/IIC - extensie pelvina (2a sau 2b) cu celule maligne in ascita sau
lichidul de lavaj peritoneal.
T3/III - Tumoare dezvoltata la unul sau ambele ovare cu metastaze
peritoneale, confirmate microscopic, in afara pelvisului sau metastaze in
ganglionii limfatici regionali (N1).
T3a/IIIA – metastaze peritoneale microscopice in afara pelvisului;
T3b/IIIB – metastaze peritoneale macroscopice in afara pelvisului, cu
dimensiunea maxima de 2 cm.
T3C/IIIC – metastaze peritoneale macroscopice in afara pelvisului cu
dimensiune mai mare de 2 cm si/sau metastaze in ganglionii limfatici
regionali (N1).
M1/IV - Metastaze la distanta (excluse metastazele peritoneale)
V. Aspecte clinice in cancerul de ovar

Diagnosticul precoce al tumorilor de ovar se confruntă cu trei dificultăţi


majore:
-lipsa unor metode standardizate simple, neinvazive şi eficace de depistare în
masă la populaţia feminină de risc;
-este situată într-o zonă ascunsă, inaccesibilă examenelor clinice directe şi
Are un debut şi chiar o evoluţie spre formele avansate asimptomatice,
cu simptomatologie ştearsă sau confuză.
Pentru identificarea unei tumori ovariene incipiente în mod ideal ar
trebui să existe metode simple care să demaşte markerii procesului malign în
fazele incipiente, preclinice ale acestuia.

Fig 11.Cancer ovarian

Identificarea unui antigen specific tumoral, eventual numai pentru


neoplaziile genitale sau cu altă localizare (ex. ovarul) care ar putea eventual
avea şi valoare predictivă asupra tipului histologic şi agresivităţii tumorale ar
permite tratamente eficace cu vindecări integrale, chiar cu menţinerea în
stare funcţională a ovarului contralateral neafectat .
Mergând mai departe, teste ale capacităţii de apărare imunologică celulară şi
umorală , aplicate la persoane de risc (prin factori genetici, expunere la
carcinogeni, cu boli imunologice, tratamente imunosupresive , vârsta
înaintată etc. ) ar permite un tratament preventiv al bolii canceroase prin
stimularea imunocompetenţei. Aceste deziderate sunt deocamdată în stadiul
de perspective de viitor cu toate că multe laboratoare specializate din lume
desfăşoară o activitate intensă în acest scop. Achiziţiile de laborator trebuie
verificate , “ în focul practicii clinice”, adică a necesitaţii imperioase de a
depista precoce un carcinom sau măcar de a trata eficace o bolnavă cu
cancer clinic deja constituit.

Tabloul clinic in cancerul de ovar este total nespecific si de obicei


descoperit intamplator in urma interventiei pentru ablatia unei tumori
ovariene aparent benigne, ca o „surpriza intraoperatorie”.
Tablou clinic in cancerul precoce de ovar este needificator. In stadiile
avansate acesta poate atrage atentia prin anumite simptoame si semne. Se
considera totusi ca si in aceste stadii simptoamele si semnele majore pot lipsi
(75% din cazuri).
Cele 7 simptome care au fost găsite asociate cu cancerul de ovar sunt:
-Distensia abdominală
-Urinări frecvente
-Dureri abdominale
-Sângerări după menopauză
-Pierderea apetitului
-Sângerări rectale
-Balonarii abdominale

În faza iniţială, tabloul clinic poate fi dominat de o simptomatologie


digestivă necaracteristică constând din greţuri, meteorism, disconfort
abdominal, adesea ignorate de paciente.
Dezvoltarea tumorii poate determina fenomene compresive pe
organele învecinate, clinic exprimându-se prin constipaţie, micţiuni
frecvente, compresiune pelvină.
Evoluţia tumorii poate determina apariţia unei complicaţii cum ar fi:
torsiunea, hemoragia sau ruptura, care se însoţesc de apariţia unei dureri
abdominale acute şi instalarea abdomenului acut chirurgical.
Apariţia ascitei şi/sau a metastazelor tumorale determină creşterea de volum
a abdomenului, fenomen care apare doar în stadii avansate ale bolii.
Uneori primul semn ai bolii este reprezentat de evidenţierea unei tumori
asimptomatice Ia tuşeul vaginal, tuşeuI rectal sau Ia palparea abdomenului.
Neregularităţile menstruale se pot asocia uneori cu prezenţa cancerului
ovarian.
Fig 12.Tumora ovariana

Nu există semne clinice patognomonice pentru a deosebi o tumoare


ovariană benignă de una malignă. Totuşi, tumorile ovariene benigne sunt de
obicei chistice, netede, unilaterale, mobile, în timp ce tumorile maligne sunt
solide sau cu consistenţă mixtă, neregulate, imobile.
Examinarea abdomenului superior Ia pacientele cu boala avansată
evidenţiază hepatomegalia (metastaze parenchimatoase), sau o masă
tumorală abdominală centrală (infiltrarea masivă a epiploonului), sau chiar
noduli ,,sister Joseph" Ia nivelul ombilicului (metastaze ombilicale).
Examinarea atentă a toracelui poate evidenţia un revărsat pleural în
cazul prezenţei metastazelor Ia acest nivel.
Va fi examinat cu atenţie sistemul ganglionar periferie.
De asemenea, scăderea în greutate se asociază cu anorexia cronică, creşterea
în volum a abdomenului şi, uneori, cu fenomene subocluzive sau ocluzive
intestinale.
VI. Explorari paraclinice

In diagnosticul cancerului de ovar un aport deosebit il are imagistica


si anume:
1. Ecografia conventionala transabdominala - permite un diagnostic
precoce.
2. Ecografia endovaginala - permite un diagnostic mai precoce si mai
precis.
3. Ecografia tridimensionala (eco-3D), metoda cea mai performanta,
masoara in special volumul tumorii, localizeaza topografic tumora in raport
cu celelalte structuri din vecinatate.

Fig 13.Ecografie endovaginala

4. Dopplerul color si Power doppler - permit si ele un diagnostic cat mai


precoce si mai precis in asociere cu ecografia traditionala.
5. Punctia eco-ghidata - practicata sub ghidatul ecosondei traditionale
transabdominale sau al celei endovaginale.
In privinta tumorilor de ovar ecografia a devenit astazi explorarea
complementara obligatorie datorita inocuitatii, accesibilitatii tot mai largi,
ameliorarii tehnice recente (eco-3D, Doppler color, Power doppler).
Criteriile care constituie suspiciunea de malignitate sunt: formatiuni mai
mari de 50 mm; ecostructura solida sau mixta cu predominanta solida; perete
neregulat si gros; septuri groase; ascita; metastaze; varsta > 40 ani (4/5 din
cancerele de ovar sunt gasite la femei peste 40 ani); in perimenopauza -
cresterea de volum a unui ovar la supraveghere ecografica sistematica.
6. Punctia Douglasului pozitiva in cancere de ovar avansate.
7. Scannerul si RMN (rezonanta magnetica nucleara) ofera date cat mai
exacte asupra extensivitatii cancerului de ovar. Scannerul vizualizeaza mai
bine calcificarile, densitatile groase si vascularizatia prin injectarea unei
substante iodate de contrast bine tolerata. (IOPAMIRON). RMN - nu
vizualizeaza calcificarile, dar permite o perfecta delimitare anatomica,
eventual intarita prin produse de contrast RMN.
8. Limfangiografia - poate fi folosita pentru evaluarea bolnavelor cu cancer
ovarian, evidentiind prinderea ganglionilor limfatici (pelvini, paraaortici,
aortici).

Fig 14.Limfangiografia

9. Radiografia abdominala pe gol, irigografia, urografia, radiografia


pulmonara pot da informatii asupra relatiilor de vecinatate ale tumorii
ovariene, gradul ei de extensie loco-regionala sau evidentierea metastazelor.
10. Pelviscopia - metoda endoscopica ce are valoare in tumorile de ovar
(mai ales la femeile tinere). Ea este avantajoasa pentru depistarea precoce a
cancerului de ovar, fiind contraindicata in stadiile avansate. Are valoare
deosebita in cazul tumorilor benigne, in tumorile border-line, la femeile
tinere sau la grupele de femei cu mare risc.
11. Histeroscopia - poate aduce informatii asupra cavitatii uterine, mai ales
in contextul sangerarilor anormale din perioada adulta sau in
postmenopauza. Biopsia per-histeroscopica si examenul histopatologic al
fragmentelor prelevate transeaza diagnosticul.
12. Chiuretajul uterin - are aceleasi indicatii ca si histeroscopia, dar este o
manevra oarba. In absenta histeroscopiei este util in scop diagnostic si
hemostatic.
13. Tomografia computerizata. Poate evidentia noduli tumorali hepatici si
pulmonari, mase tumorale abdominale si pelvine, invazia ganglionilor
retroperitoneali, leziuni secundare cerebrale. Insa metoda are limitele ei,
neputand detecta mase tumorale sub 2 cm diametru.
14. Laparoscopia. Nu constituie un procedeu incurajator in diagnosticul
cancerului ovarian. Desi ea poate diferentia ocazional biomioame uterine sau
endometrioze de un cancer ovarian, aceste cazuri sunt rare.
Biopsia laparoscopica sau punctia aspirativa a unei mase ovariene
intacte poate raspandi celule maligne in cavitatea peritoneala, iar aspiratia
fluidului chistic pentru examenul citologic nu constituie o metoda de
diagnostic in cancerul ovarian.
Peritoneoscopia este utilizata la pacientele second-look in cancerul ovarian
la pacientele la care s-a obtinut remisiune clinica cu ajutorul chimioterapiei.
Se poate afirma astfel ca laparoscopia pozitiva (cu biopsie pozitiva) este
concludenta in timp ce laparoscopia negativa trebuie sa fie urmata de o
laparatomie exploratorie.

15. Markeri tumorali


• Sunt substanţe ce pot fi determinate în sânge, urină (markeri umorali)
sau ţesuturi (markeri tisulari) şi sunt mai mult sau mai puţin specifice unui
anumit tip de cancer.
• Utilizarea lor în medicină serveşte mai multor scopuri:
- Diagnosticarea unor tumori - în corelaţie cu alte investigaţii şi stadializarea
unor tumori (ex. AFP, beta-HCG, LDH – în tumorile testiculare) –
eventualitate mai rară.
- Monitorizarea pacienţilor – cea mai frecventă utilizare.
În acest sens, determinarea markerilor tumorali ajută la predicţia răspunsului
terapeutic, aprecierea eficienţei unei terapii (scăderea valorilor înregistrate
înainte de tratament înseamnă răspuns terapeutic favorabil), depistarea
precoce a recidivelor locale sau a metastazelor.
- Markerii sunt utilizaţi şi în cercetarea medicală pentru rolul posibil în
detectarea precoce a cancerelor şi identificarea unor noi posibile ţinte de
trata ment. În genetică, markerii pot ajuta la determinarea riscului genetic –
riscul unei persoane de a dezvolta un cancer.
• Markerii tumorali sunt substanţe produse de celulele tumorale maligne
dar şi de alte celule ale organismului ca răspuns la agresiunea reprezentată
de cancer, şi uneori şi de alte afecţiuni non-maligne, ceea ce poate creea
confuzie în interpretarea rezultatelor.
• În prezent nu există markeri specifici pentru toate tipurile de cancer.
Există markeri cu mare specificitate pentru un anumit tip de tumoră, precum
şi markeri ce pot avea valori crescute în mai multe tipuri de afecţiuni.
Un marker tumoral ideal ar trebui să îndeplinească mai multe condiţii:
- să fie specific, adică să fie nedectabil la persoane sănătoase, sau cu
afecţiuni benigne);
- să aibă o specificitate de organ;
- să aibă o sensibilitate crescută (detectabil în prezenţa unui mic număr
de celule tumorale);
- să aibă valoare predictivă.
Deşi nu există încă markeri ideali, mulţi dintre ei se apropie de aceste
cerinţe şi sunt foarte utili în practica medicală curentă.

a. Markeri antigenici. Acestia sunt antigene aflate fie pe suprafata


membranei celulare, fie in interiorul celulei tumorale, fie in fluidele
organismului . Markerii tumorali antigenici utilizati in cancerul de ovar sunt:
- CA 125 este un antigen de suprafata derivat din tumorile epiteliale
canceroase seroase si este absent in cele mucinoase. El este intalnit la valori
crescute la peste 80% din plasma pacientelor cu cancere de ovar non-
mucinoase, putand fi folosit in explorarea cancerului ovarian. Pentru
cresterea contributiei acestuia la acuratetea diagnosticului si monitorizarea
terapeutica se recomanda asocierea sa cu ultrasonografia transabdominala si
transvaginala . A fost evidentiat pentru prima data in 1983 de catre Bast si
colab. la 82 % dintre pacientele cu cancer ovarian. CA 125 este identificat
prin reactivitatea sa cu anticorpii monoclonali OC 125 ce recunosc
determinanti antigenici repetitivi din CA 125.

Fig 15.Trusa pentru determinarea CA 125

CA 125 este prezent in cursul dezvoltarii embrionare la nivelul


epiteliului celomic, iar la adult in liniile celulare din carcinomul ovarian
seros sau in tesuturile adenocarcinomatoase seroase, dar nu si in structurile
ovariene normale.
Valorile normale pentru CA 125 sunt sub 35 U/ml. Cresteri fiziologice
survin in cursul menstruatiei si la femei insarcinate.
Valoarea markerului CA 125 este crescuta in stadii avansate de evolutie a
bolii (stadii II, III, IV). El este mai putin util pentru diagnostic, dar este de
mare ajutor in urmarirea evolutiei bolii. Valorile mari ale antigenului CA 125
se asociaza cu invazia peritoneala (ascita neoplazica), cu adenocarcinomul
papilar seros si cu recidivele locale.
Raspunsul bun la chimioterapie se asociaza cu valori normale ale lui CA
125, ceea ce inseamna stabilizarea bolii. Lipsa unui raspuns eficient la
chimioterapie se asociaza cu valori crescute ale antigenului CA 125, ceea ce
impune schimbarea tratamentului.
Pentru cresterea valorii markerului tumoral CA 125 mai ales in
depistarea precoce a cancerului ovarian se impune asocierea determinarii
sale cu examenul ginecologic si sonografia pelvina dupa un anume algoritm:
dupa 35 ani la 3 ani; dupa 40 ani la 2 ani sau dupa alti autori la 2 ani, dupa
varsta de 25 de ani.
Pentru imbunatatirea evaluarii riscului de cancer ovarian au aparut doua noi
teste diagnostice.
In septembrie 2009, Food and Drug Administration (FDA) a avizat
testul OVA1™ - primul test sangvin care, inainte de interventia chirurgicala
exploratorie sau biopsie, poate ajuta medicul sa stabileasca daca o femeie cu
o formatiune tumorala anexiala are risc de malignitate sau nu, cu o
sensibilitate ridicata, chiar daca explorarile radiologice nu indica
malignitatea.
Testul este dezvoltat de firma Vermillion Inc. - o companie de
diagnostic molecular, in cooperare cu firma Quest Diagnostics - liderul
mondial in diagnosticul cancerului. Ouest Diagnostics - investitor pe termen
lung in cercetarea si dezvoltarea tehnologiei pentru OVA1™ - detine dreptul
exclusiv de punere pe piata pentru laboratoarele clinice de referinta din SUA
pentru urmatorii 3 ani.

Fig 16.Cancer ovarian

OVA1™ este un test calitativ, de diagnostic in vitro, ce ofera un index


obtinut prin combinarea rezultatelor a 5 teste imunologice folosind un
algoritm patentat, scorul numeric obtinut (intre 0 - 10) indicand riscul de
malignitate. Acest test este indicat femeilor cu varsta peste 18 ani, care
prezinta o formatiune tumorala anexiala pentru care s-au programat pentru
interventie chirurgicala si care inca nu s-au adresat medicului oncolog.
Testul utilizeaza urmatorii markeri biologici :
-transthyretin (TT sau prealbumina)
-apolipoproteina A1
-beta2 - microglobulina
-transferina
-CA 125 (Cancer Antigen 125)
Testul nu trebuie folosit fara evaluare clinica si radiologica si nu trebuie
indicat ca un test de screening.

La inceputul lunii februarie 2010, compania Abbott - lider mondial in


diagnosticul in vitro - a supus aprobarii FDA un nou test diagnostic util in
monitorizarea pacientelor cu cancer ovarian epithelial - Architect HE4
(Human Epididymal Protein 4). Daca va primi aprobarea, acest important
test imunologic va fi primul test automat de acest tip.
-HE4 este un marker biologic pentru detectarea cancerului ovarian, cu o
foarte scazuta expresie in tesutul ovarian normal. Corespunzator expresiei la
nivel celular, nivele crescute de HE 4 au fost detectate in serul pacientelor cu
cancer ovarian. HE 4 are o sensibilitate de 70 - 80 % la o specificitate de 95
- 96 % in diagnosticul cancerului ovarian.
Determinarile repetate ale HE4 si estimarea cresterii procentuale sunt utile in
monitorizarea evolutiei bolii si aparitia recurentelor la pacientele cu cancer
ovarian epitelial. Acest test nu trebuie folosit ca un test de screening si nu se
recomanda in monitorizarea pacientelor cu alte tipuri de tumori ovariene
(mucinoase, cu celule germinale) - in care nu apar cresteri ale HE4.
Studiile demonstreaza ca HE 4 este mai sensibil decat CA 125, combinatia
HE4 + CA125 - este mai sensibila decat fiecare marker singur, iar pentru
stadiul I, HE4 singur este cel mai sensibil marker.

Analizorul Architect (Abbott) are posibilitaea de a efectua ambele


determinari si de a estima riscul de cancer ovarian la femei, in functie de
statusul pre- sau post- menopauza, printr-un algoritm denumit ROMA = Risk
of Ovarian Malignancy Algorithm, stabilit in cadrul unui studiu clinic
multicentric, prospectiv, dublu orb, cu obtinerea unui index predictiv :
premenopauza - ROMA <7.4 % - risc scazut; >=7.4% - risc crescut;
postmenopauza - ROMA <25.3% - risc scazut; >=25.3 - risc crescut.
- CA 15-3 un antigen "mucin-like", este marker tumoral pentru cancerul de
san, dar poate fi crescut si in cel de ovar.
- CA 19-9 este un marker tumoral princeps in cancerul de pancreas, dar
poate avea valori crescute si in cancerul de ovar.
- CEA (antigenul carcinoembrionar) poate avea valori crescute in cancerul
de ovar (mai specific fiind pentru cancerul de colon si cancerul gastric).
- AFP (alfa feto-proteina) poate prezenta valori crescute in
teratocarcinoamele ovariene.
- TPA (antigenul polipeptidic tisular) este o polipeptida cu proprietati
antigenice specifice produs in placenta umana, in tumorile maligne umane si
in fluidele pacientilor cu cancer. Este folosit ca marker mai ales pentru
monitorizarea evolutiei pacientilor cu cancer mamar sau ovarian in cursul
terapiei.
Specificitatea TPA pentru diagnostic este medie/slaba. Poate fi folosit
si ca marker unic in cazurile in care nu sunt disponibili alti markeri specifici,
insa in combinatie cu alti markeri tumorali specificitatea testarii creste
semnificativ. Spre deosebire de ceilalti markeri a caror concentratie se
coreleaza cu masa tumorala, TPA indica activitatea actuala a tumorii, de
aceea este numit si „antigen de proliferare”. TPA este sintetizat in faza S a
ciclului celular iar concentratia TPA se coreleaza cu proliferarea tisulara.
Valorile crescute se asociaza cu procesele proliferative care pot fi de natura
benigna sau maligna. Astfel, TPA indica mai rapid si mai precis schimbarile
survenite in procesul malign, fiind util atat in monitorizarea terapiei cat si in
depistarea recurentelor. Poate fi identificat in urina, saliva, lichid de lavaj
bronhoalveolar sau de ascita, aceste determinari fiind de multe ori mai
valoroase decat cele din ser.
TPA creste frecvent in inflamatii, infectii respiratorii, diabet, hepatita, ciroza
hepatica, pancreatita, insuficienta renala.
Interferente analitice se pot produce si la pacientii tratati cu radioizotopi
inainte de recoltarea sangelui

b. Markeri enzimatici:
- Fosfataza alcalina (izoenzima Regan). Izoenzimele fosfazatei alcaline
apar in ser derivand din ficat, os, plaman, tract intestinal si placenta.
Izoenzima placentara a fosfatazei alcaline apare in ser la valori crescute in
cazul mai multor tipuri de cancer, printre care si cel ovarian.
- LDH (lactat dehidrogenaza) totala este moderat crescuta la cele mai
multe paciente cu neoplazii extinse la nivelul hepatic (metastaze). In cazul
neoplaziilor ovariene cu efuziuni pleuro sau peritoneale valorile LDH sunt
mai crescute in aceste produse decat in ser.

c. Markeri hormonali
- HCG este in mod normal secretat de placenta; creste in cursul sarcinii si in
tumori ovariene.
- β-HCG (hormonul gonadotropic corionic uman fractiunea β) - este
folosit ca marker tumoral in tumorile cu celule germinative (embrionare) de
ovar sau tumori testiculare. Ca si in cazul AFP, este deosebit de utila
determinarea preterapeutica a nivelului b–HCG.
- hormonii androgeni (testosteronul) crescuti mai ales in tumorile
secretante de ovar.
- estrogenii - nivelul lor urinar creste in tumorile asociate cu
hiperestrogenism (tecom, tumora de granuloasa).
Dar studii prin metoda RIA au demonstrat că circa 30% din
carcinoamele ovariene secretă estronă şi androstendion.
Studiile lui Mahlock (1986) au demonstrat că stroma tumorilor ovariene
produce cantităţi mici dar semnificative de androstendion , progesteron şi
estradiol . Valorile plasmatice sunt în legătură cu masa tumorală şi stadiul
clinic; scad după reducerea chirurgicală a masei tumorii sau în urma unor
tratamente chimice eficace , cresc în recidive şi au valoare prognostică
asupra evoluţiei bolii.

30% din carcinoamele ovariene , mai ales nediferenţiate, sintetizează


HCG şi un diagnostic precoce poate fi sugerat de creşterea fracţiunii beta
HCG , pot fi folosite şi pentru monitorizarea terapiei, eventual în asociere cu
alţi markeri.
B Sporong şi colaboratorii (1981) studiind 75 de carcinoame ovariene
identificate la Malen şi Harward prin metode imunohistochimice au
demonstrat că acestea secretă somatostatină, glucagon , Metencefalin, VIP şi
Beta- endorfină precum şi alte neuro-peptide şi identificarea acestora ar
putea constitui o metodă de diagnostic precoce al acestor tumori rare.

16.Alte investigatii generale de laborator :


-Hemoleucograma : este un test screening de baza, fiind unul din cele mai
frecvent cerute teste de laborator, reprezentand adesea primul pas in
stabilirea statusului hematologic si diagnosticul diverselor afectiuni
hematologice si nehematologice. Cuantificarea parametrilor hematologici
asociata uneori cu examinarea frotiului de sange aduce informatii pretioase,
orientand in continuare spre efectuarea altor teste specifice.
Hemograma completă este o analiză care măsoară următoarele:
- Numărul de globule roşii din sânge - eritrocite (RBC).
- Numărul de globule albe din sânge - leucocite (WBC).
- Cantitatea totală de hemoglobină din sânge (HGB).
- Procentul de globule roşii (hematocrit) (HCT).
- Media volumului globulelor roşii (MCV).
- Media globulară a hemoglobinei (MCH).
- Concentraţia medie a hemoglobinei în eritrocite (MCHC).
- Numărul de trombocite (PLT).
-Glicemie :reprezinta nivelul de glucoza din sange
-Uree si creatinina sanguina
-analiza biochimica a urinei care se face nu numai in bolile aparatului
urinar ci si in bolile altor organe. Recoltarea urinei se poate face atat la
nivelul laboratorului cat si la domiciliu.

17. Uneori se recomanda testarea genetica pentru a se vedea daca


persoana prezinta o mutatie specifica a genelor BRCA 1 sau BRCA 2 la
care s-a demonstrat o legatura cu cancerul ovarian si cu cel mamar.
Sindromul cancerului ereditar de san si de ovar (HBOC = hereditary breast-
ovarian cancer syndrome) are la baza o predispozitie genetica de a dezvolta
cancer si se caracterizeaza prin:
● existenta intr-o familie a mai multor cazuri de cancer mamar, ovarian sau a
ambelor forme;
● asocierea la aceeasi persoana a ambelor forme de cancer;
● cancer mamar cu debut precoce.
Desi cele mai multe cazuri de cancer mamar si ovarian nu sunt mostenite,
aproximativ 3-5% dintre cancerele de san si 10% dintre cancerele de ovar
sunt incadrate in HBOC. Numeroasele studii efectuate au aratat ca mutatiile
genelor BRCA1 si BRCA2 care afecteaza linia germinala sunt responsabile
de marea majoritate a cancerelor ereditare de san si ovar.
BRCA1 (Breast Cancer 1 Gene) si BRCA2 (Breast Cancer 2
Gene) sunt gene supresoare ale tumorilor care codifica proteine cu rol in
procesele de reparare a ADN-ului. Au fost comunicate peste 1200 mutatii ale
genei BRCA1 si peste 1300 mutatii ale genei BRCA2. Desi persoanele cu
HBOC mostenesc o alela BRCA1 sau BRCA2 defectuoasa de la unul dintre
parinti, acestia prezinta o a doua alela functionala; in cazul in care si cea de-
a doua alela devine nefunctionala se dezvolta procesul neoplazic, prin
acumularea de mutatii aditionale. Se estimeaza ca prevalenta mutatiilor
BRCA in populatia generala este de 1/300 – 1/800. In populatiile intemeiate
de un grup ancestral mic, anumite mutatii BRCA1 sau BRCA2 se pot intalni
mai frecvent si sunt denumite „mutatii fondatoare”. Aceste tipuri de mutatii
au fost identificate predominant la evreii Ashkenazi (din Europa de Est),
canadienii francezi si la islandezi.
Gena BRCA 1 localizata la nivelul cromozomului 17q21 este formata
din 22 de exoni si codifica o proteina de 1863 de aminoacizi. Proteina
BRCA1 este o fosfoproteina nucleara cu rol important in mentinerea
stabilitatii genomice si in supresia tumorala; impreuna cu alte proteine
supresoare ale tumorilor sau cu rol in transmiterea semnalului celular,
formeaza un complex cu subunitati multiple denumit BASC (BRCA1-
asociated genome surveillance complex); de asemenea se asociaza cu ARN
polimeraza II intervenind astfel in transcriptie, repararea ADN-lui dublu
catenar, precum si in recombinare.
Mutatiile genei BRCA1, ce conduc la erori in replicarea ADN-ului si
proliferarea necontrolata a celulelor epiteliale, sunt raspunzatoare de
aproximativ 40% din cazurile de cancer mamar ereditar si mai mult de 80%
din cazurile de cancer mamar si ovarian ereditare. Splicing-ul alternativ
detine rol in modularea localizarii moleculare si functionarea normala a
genei BRCA1. Au fost descrise mai multe variante de produsi de transcriptie
unele fiind asociate cu mutatii cauzatoare de boala. A fost identificata si o
pseudogena, localizata tot pe cromozomul 17. In literatura de specialitate
este specificat ca aceasta regiune de pe cromozomul 17 contine o duplicatie
in tandem (YBRCA1), de aproximativ 30kb, care duce la aparitia a 2 copii
ale exonilor 1 si 2 ai BRCA1, ale exonilor 1 si 3 ai genei adiacente denumita
1A1-3B, precum si a unei regiuni intergenice de 295 bp3. Prin secventiere
s-a demonstrat ca acesti exoni duplicati constituie pseudogene neprocesate.
Aceste constatari pot nu numai sa ingreuneze analiza mutatiilor
BRCA1, ci sa aiba si implicatii asupra reglarii normale sau anormale a
transcriptiei, translatiei si functiei BRCA1.
La femeile care mostenesc o mutatie inactivatoare, deficitul unei
proteine BRCA este critic pentru aparitia bolii, fiind generat atat de alela
inactivata mostenita, cat si de pierderea somatica a alelei salbatice in
celulele epiteliale mamare sau ovariene. In plus s-a constatat ca expresia
genelor este suprareglata in timpul pubertatii si sarcinii, fiind asociata cu
cresterea secretiei de estrogeni; aceasta observatie sugereaza ca estrogenii ar
putea stimula expresia BRCA1 si/sau BRCA2. A fost propus si un model de
tumorigeneza la femeile purtatoare de mutatii BRCA ale liniei germinale: la
pubertate, ca urmare a nivelului crescut de estrogeni, celulele epiteliale ale
glandei mamare prolifereaza rapid; prezenta unei mutatii BRCA
inactivatoare in contextul unei replicari crescute reduce mult capacitatea de
reparare a ADN-ului si creste frecventa alterarilor genomice somatice la
nivelul elementelor repetitive din genele BRCA1 si BRCA2. Majoritatea
celulelor care prezinta ambele tipuri de mutatii nu supravietuiesc in ciclul
celular urmator datorita incapacitatii de reparare a ADN-ului, insa in cazul in
care se produc mutatii aditionale la nivelelor unor gene care controleaza
ciclul celular („checkpoint genes”), unele celule BRCA-nule se
imortalizeaza si pot constitui punctul de plecare in dezvoltarea tumorilor.
Penetranta mutatiilor BRCA1 si BRCA2, definita ca probabilitatea de
a dezvolta cancer atunci cand este prezenta o mutatie, este variabila, fiind
influentata probabil de etnicitate, varsta, tipul de cancer.
In tabelul de mai jos este prezentat riscul cumulat de cancer de san, in functie de decada
de viata, la femeile purtatoare de mutatii BRCA1 sau BRCA2, provenite din familiile cu
risc crescut :
Varsta Risc cumulat
BRCA1 BRCA2
30 ani 3.2% 4.6%
40 ani 19.1% 12%
50 ani 50.8% 46%
60 ani 54.2% 61%
70 ani 85% 86%

La femeile cu mutatii BRCA1 sau BRCA2 riscul de cancer ovarian este de


39-46% si, respectiv, de 12-20%. Cancerul ovarian prezinta un fenotip
histologic distinct la aceasta categorie de paciente, inregistrandu-se in
principal tumori seroase sau endometrioide de grad inalt.
In afara cancerului ereditar de san si ovar mutatiile BRCA1 si BRCA2
pot fi asociate si cu alte forme de cancer. Astfel, s-a estimat ca riscul de
cancer de prostata este de 3 ori mai mare la barbatii purtatori de mutatii
BRCA1 in comparatie cu populatia generala. Mai mult, cazuri de cancer de
pancreas, prostata, esofag, laringe, stomac, colon, vezica biliara, duct biliar,
melanom au fost raportate in familiile cu mutatii BRCA2 ce predispun la
cancer. De asemenea in anemia Fanconi s-a constatat inactivarea bialelica
BRCA2.
Testarea genetica este importanta in practica clinica pentru
identificarea persoanelor care prezinta un risc semnificativ de cancer de san
sau de ovar si aplicarea strategiilor adecvate de screening si preventie.

Recomandari pentru analiza mutatiilor genelor BRCA1 si BRCA2


Se recomanda testarea genetica la persoanele cu un risc ≥20-25% de a avea o
predispozitie mostenita pentru cancerul mamar sau ovarian:
● femei cu antecedente personale atat de cancer mamar, cat si ovarian;
● femei cu cancer ovarian ce au o ruda apropiata fie cu cancer ovarian, fie
mamar cu debut inainte de menopauza sau ambele;
● femei cu cancer ovarian ce apartin grupului etnic al evreilor Ashkenazi;
● femei cu cancer ovarian depistat la varsta de 50 ani sau mai devreme, ce
au o ruda apropiata fie cu cancer ovarian, fie cu cancer mamar la barbat
dezvoltat la orice varsta;
● femei avand o ruda apropiata ce prezinta o mutatie BRCA1 sau BRCA2
cunoscuta.
● femei cu cancer ovarian, peritoneal primar sau de trompa uterina,
histologic de grad inalt si de tip seros, dezvoltat la orice varsta;
● femei sanatoase avand o ruda apropiata care intruneste unul din criteriile
mai sus mentionate.
Mentiuni:
-cancerul primar de trompa uterina sau peritoneal primar fac parte din
spectrul de manifestari caracteristice HBOC;
-o ruda apropiata este definita ca orice ruda de gradul I (mama, sora, fiica)
sau de gradul II (bunica, nepoata, matusa).
Daca este posibil, testarea genetica trebuie initiata la persoana
afectata; deoarece numarul mutatiilor BRCA1 si BRCA2 este foarte mare se
va efectua secventierea completa a ambelor gene. O data identificata o
mutatie specifica aceasta va fi cautata tintit la rudele cu risc crescut (testarea
in scop predictiv).
In cazul in care nu este posibila testarea persoanelor afectate se va
recurge la secventierea completa a genelor BRCA1 si BRCA2 la membrii
familiei cu risc crescut.
Inaintea recomandarii de efectuare a testarii este indicat ca pacientul sa fie
consiliat de catre medicul trimitator, in sensul ca persoana trebuie sa fie
informata asupra semnificatiei si consecintelor unui rezultat pozitiv, negativ
sau de semnificatie necunoscuta.

Metoda - secventierea tuturor exonilor genei BRCA1 si BRCA2 + analiza


deletiilor/duplicatiilor (MLPA); se pot identifica 90-95% dintre mutatiile
cunoscute si se pot depista altele noi.
Raportarea si interpretarea rezultatelor
Un rezultat negativ este definit prin absenta mutatiilor liniei germinale
in genele BRCA1 si BRCA2. In cazul unei persoane afectate acesta indica ca
procesul neoplazic a aparut spontan si nu ca urmare a mutatiilor pe linie
germinala. In cazul unei persoane cu risc crescut un rezultat negativ poate
avea urmatoarele semnificatii:
-nu a fost mostenita mutatia specifica familiei;
-este prezenta o mutatie BRCA1 sau BRCA2 care nu poate fi detectata sau
nu a fost inca identificata; in acest caz predispozitia persoanei in cauza
pentru cancerul mamar sau ovarian ereditar ramane necunoscuta;
-nu exista o predispozitie familiala pentru cancerul mamar sau ovarian
ereditar.
Daca nu este detectata o mutatie la persoanele cu risc crescut,
probabilitatea de aparitie a cancerului de san, respectiv, de ovar este
comparabila cu cea din populatia generala.
Prezenta unei mutatii a liniei germinale la o persoana afectata confera
un risc crescut de dezvoltare in viitor a unei tumori noi (asociate cu BRCA1
si BRCA2).
In cazul unui rezultat pozitiv pentru mutatiile BRCA1 si BRCA2 ale
liniei germinale la o persoana cu risc crescut, este necesar ca medicul
trimitator sa furnizeze toate informatiile cu privire la optiunile de
monitorizare, screening, chimioprofilaxie sau chirurgie profilactica
disponibile; trebuie sa se ia obligatoriu in considerare implicatiile
psihologice si familiale.
Screening-ul si preventia cancerului ovarian: desi are o valoare
limitata in depistarea precoce a tumorilor ovariene, se recomanda efectuarea
periodica (la 6 luni) a marker-ului CA125 in asociere cu ecografia
transvaginala la persoanele cu mutatii BRCA1 sau BRCA2, incepand cu
varsta de 30-35 ani.
Salpingo-ovariectomia profilactica in jurul varstei de 40 ani poate
reduce riscul de cancer ovarian la aceasta categorie de persoane cu ~ 85-
90%.

18. Examenul histopatologic al piesei obtinuta in urma interventiei


chirurgicale este de „capatai”. El pune diagnosticul de malignitate, stabilind
tipul histologic al tumorii ovariene, sensibilizand astfel clinicianul in ceea ce
priveste tipul terapiei pentru care va opta, complicatiile ce pot apare si un
anume rezultat al terapiei sale.
Este analizarea microscopică a unor fragmente de organe sau ţesuturi.
Acestea se recoltează prin biopsie, realizată printr-o intervenţie chirurgicală.
Fragmentele sunt prelucrate chimic şi apoi examinate la microscop,
obţinându-se astfel examenul histopatologic.
În afara biopsiei chirurgicale clasice, fragmente de ţesut se mai obţin
cu ajutorul unor dispozitive speciale care realizează prelevarea unei mostre
de ţesut tumoral din „miezul’’ tumorii – aşa numitele „core-biopsy“ utilizate
pentru diagnosticul de certitudine al tumorilor de sân care nu au drept primă
indicaţie terapeutică, rezecţia chirurgicală a tumorii. De asemenea mai există
puncţia-biopsie aspirativă care se realizează cu ace fine - speciale, iar
aspiratul obţinut este utilizat pentru obţinerea unui examen citologic, adică al
celulelor (spre deosebire de biopsie prin care se recoltează fragmente de
ţesuturi).
Fig 17.Chistadenofibrom ovarian, detaliu cu celule cilindrice si stroma densa
cu celule fusiforme in vartejuri scurte, HE, 10x

Fig 18.Chistadenocarcinom papilifer seros ovarian, HE, 10x


Deşi examinarea la microscop de către medicul anatomo-patolog este
cea care precizează diagnosticul cert de malignitate, uneori acest lucru nu
este suficient pentru un tratament corect al tumorii şi atunci se mai
efectuează şi un examen IHC (imuno-histochimic).
Imunohistochimia sau IHC se refera la procesul de detectare al
antigenilor (de exemplu al proteinelor), dintr-o sectiune a tesutului celulelor,
prin exploatarea principiului legaturii dintre anticorpi, in mod special in
cazul anticorpilor prezenti in tesuturile biologice.
Etimologia cuvantului provine de la imunologie - cu referire la anticorpii
analizati in cadrul procedurii si histo, care inseamna tesut. Colorarea
imunohistochimica este utilizata pe scara laga in diagnosticul si depistarea
celulelor anormale, cum ar fi cele specifice tumorilor canceroase. Markerii
moleculari specifici sunt caracteristici anumitor procese celulalre cum ar fi
proliferarea sau moartea celulara (apoptoza).
IHC este utilizata si in cercetarile fundamentale realizate pentru intelegerea
distributiei si localizarii biomarkerilor si a diferentierii proteinelor din
diferite parti ale tesutului biologic. vizualizarea unei interactiuni anticorp-
antigen poate fi realizata in diverse moduri. Deseori, un anticorp este
conjugat cu o enzima, ca in procesul peroxidazei, pentru a avea lor
catalizarea unei reactii in urma careia se obtine o anumita coloratie (de
exemplu, imunoperioxiaza de coloratie).

Fig 19.Chistadenofibrom ovarian, CA-125 pozitiv in epiteliu, IHC, 10x


Teste imunohistochimice (IHC) ofera :
- Confirmarea sau infirmarea diagnosticului histopatologic clasic de leziune
- Stabilirea histogenezei tumorilor maligne nediferentiate
- Distinctia intre leziuni neoplazice in situ, leziuni neoplazice invazive si
leziuni pseudotumorale
- Aprecierea factorilor moleculari de prognostic in tumori
- Evaluarea factorilor moleculari predictivi in tumori maligne, pentru
modularea terapiilor specifice
- Identificarea micrometastazelor tumorale, dificil de identificat cu
certitudine pe preparate histopatologice standard (coloratie H&E)
- Caracterizarea moleculara a tumorilor cu punct de plecare nedeterminat
- Identificarea unor agenti infectiosi in leziuni dsiplazice: HPV si
Helicobacter pylori

Fig 20.CA-125 pozitiv intr-o metastaza de adenocarcinom ovarian, IHC, 10x

Examenul imuno-histochimic este o metodă adjuvantă pentru examenul


histopatologic care poate preciza o serie de caracteristici intrinseci ale
tumorii (prezenţa unor receptori, a unor anomalii celulare specifice) utilizate
pentru individualizarea tratamentelor oncologice (adică fiecare pacient să
primească un anumit tip de tratament, cât mai adecvat tumorii pe care o are,
cu toate caracteristicile ei).
Prin acest examen se poate stabili mai exact tipul de cancer precum şi
modalitatea terapeutică cea mai eficientă.
In anumite cazuri, coloratiile imunohistochimice sunt esentiale pentru a
confirma prezenta unor antigene fara de care nu se poate preciza un
diagnostic exact. In acest caz, vi se va cere acordul prealabil, avand in
vedere costurile suplimentare pe care le implica. In alte cazuri,
anatomopatologul va preciza un diagnostic dar va recomanda completarea
lui cu teste imunohistochimice. Aceste detalii sunt foarte importante pentru
conduita terapeutica ulterioara, putand sa faca chiar diferenta in succesul
tratamentului. Tehnicile imunohistochimice dau adesea informatii mult mai
pretioase chiar decat alte analize performante, cum este RMN-ul.
VII. Diagnosticul diferential
La femeia adulta diagnosticul diferential se face cu:
-sarcina intrauterina;
-mola hidatiforma;
- sarcina ectopica;
-chistele de ovar functionale;
- fibroame uterine;
-chiste asociate sarcinii;
- endometrioza;
-malformatii uterine (uter dublu);
- rinichi ectopic;
- tumori intraperitoneale (de colon, rect, cec, singura, mezenter);
-tumori retroperitoneale;
- tumori ale oaselor pelvine;
- patologia infectioasa tubara;
- apendicita;
- abcese;
-flegmoane de ligament larg sau de fosa pelvina;
- chist hidatic intraperitoneal.
In postmenopauza raman valabile afectiunile mai sus amintite, exceptand
afectiunile particulare perioadei adulte.
Nu trebuie uitat ca afectiunea (cancerul de ovar) atinge un varf maxim
la 55-59 de ani si ca in 80% din cazuri este vorba de adenocarcinoame.
Diagnosticul diferential face apel la datele furnizate de: anamneza;
examen clinic general si genital; explorari paraclinice tintite pe
particularitatile fiecarui caz.
Apariţia secvenţiala a modificărilor epiteliului “ germinativ” al
ovarului în cadrul evoluţiei naturale a proliferărilor benigne către tumori “
limită “ (“ borderline “) şi apoi către tumori “ epiteliale” comune maligne,
determină dificultăţi diagnostice şi impun un riguros diagnostic diferenţial.
Tumorile “ epiteliale “ comune seroase la limita malignităţii (“borderline”)
se diferenţiază histologic de cele maligne prin faptul că proliferarea
epitelială este dispusă pe 1-3 rânduri şi capsula este neinvadată. Totuşi, sunt
citate cazuri de tumoră “ limită” cu o creştere papilară excesivă , cu tendinţa
de implantări peritoneale şi cu producerea de ascită.
În faţa unui adenocarcinom mucinos, trebuie luată în considerare
posibilitatea unei metastaze adenocarcinomatoase, tumora primară fiind
dezvoltată în intestinul gros. În tumora primitivă ovariană, zonele maligne
sunt mult mai restrânse, atipiile celulare puţine, suprafaţa cea mai mare fiind
ocupată de proliferarea benignă: în schimb , în procesul metastatic structurile
glandulare sunt de calibru mic, atipiile celulare mult mai marcate.
Adenocarcinoamele endometrioide sunt foarte greu de diferenţiat
histologic de extensia ovariană a unui cancer endometrial. Existenţa unor
focare endometriozice în ovarul cu leziune malignă dirijează diagnosticul
spre tumora ovariană primitivă. La acestea se adaugă următoarele criterii
care sugerează originea mai curând ovariană: caracter papilar pronunţat al
proliferării ovariene; leziune mai mică de 2 cm la nivelul endometrului şi cu
invazie minimă a miometrului.
Posibilitatea identificării efectelor endocrine şi a markerilor
biochimici în tumorile ovariene întregeşte diagnosticul şi permite
monitorizarea tratamentului. Se consideră că prezintă:
- efecte anormale: oestrogenice: chistadenomul mucinos; carcinoame
primare; carcinoame secundare; androgenice: tumorile Brenner.
Producerea de hormoni de către unele tumori ovariene a fost evaluată prin
tehnici analitice constatându-se o steroidogeneză semnificativă în tumorile
cordoanelor sexuale; hormonii polipeptidici sunt asociaţi cu tumorile
epiteliale .
În ceea ce priveşte markerii biochimici, se poate conchide că până la
ora actuală nu există un marker pentru detectarea cancerului ovarian. Totuşi ,
mulţi markeri, (CEA, AFP, HCG, OVCA-A, OVC-1) sunt deosebit de
importanţi în monitorizarea tratamentului . Alfafetoproteina este utilă în
evaluarea terapiei tumorilor sinusului endodermal, gonadotrofina corionică
umană (HCG) în cariocarcinom , antigenul carcinoembrionic (CEA) în
chistadenocarcinoamele mucinoase.
VIII. Evolutie si prognostic

Cancerul de ovar este un cancer grav, cu evolutie rapida chiar sub


tratamentul complex, rata de supravietuire fiind de 15-35%. Gravitatea si
evolutia sunt dependente de mai multi factori: tipul histologic; grandingul de
malignitate; extensivitatea extraovariana; stadiul clinic al bolii.
Evolutia poate fi: rapida spre complicatii si metastaze, cu prognostic
sumbru (in special adenocarcinoamele seroase si carcinomul nediferentiat),
sau lenta, cu prognostic bun (border-line tumors) sau LMP (low malignant
potential).
Evolutia spre complicatii si metastaze se realizeaza pe urmatoarele
cai:
-calea peritoneala,
-calea limfatica
- calea sanguina .
1. Calea peritoneala este principala cale de diseminare in cazul tumorilor
epiteliale. Acest fapt s-ar explica prin tropismul pentru peritoneu pe care il
prezinta celulele maligne desprinse din tumorile epiteliale ovariene, probabil
prin originea embriologica comuna.
Diseminarile prind peritoneul parietal, mai rar pe cel visceral, grefarea
celulelor descuamate facandu-se de preferinta in locurile declive: fundul de
sac Douglas, peritoneul pelvin (cel mai frecvent), spatiile parieto-colice si
peritoneul parietal, pana pe fata inferioara a diafragmului drept, unde se
realizeaza tumorile secundare.
Insamantarile de la nivelul marelui epiplon converg spre realizarea
unei adevarate platose epiploice care in final produce ocluziile intestinale.
Vecinatatea apropiata de pelvis a marelui epiplon (rect, ileon terminal in
dreapta, colon sigmoid in stanga) face ca si peritoneul organelor sa fie sediul
unor diseminari secundare: extensia la ovarul opus (6-13% din pacientele cu
boala in stadiul I), uter si trompe uterine (5% din bolnave in stadiul I). In
stadiile mai avansate uterul este invadat la 25% din paciente. Poate fi
interesata, de asemenea, suprafata vezicii urinare, rectosigmoidul sau
peritoneul pelvin.
Diseminarea prin implantare duce la carcinoza peritoneala,
responsabila in mare masura de drama abdominala a cancerului ovarian -
sindromul oclusiv, datorat fie fenomenelor obstructive date de procesele
tumorale, fie procesului de compresiune. Cel mai grav este infiltrarea
mezenterului, cu retractia acestuia si cu ocluzii multiple ce nu au solutii
terapeutice.
2. Calea limfatica. Extensia limfatica se face pe trei cai:
- Calea limfaticelor subperitoneale explicata prin faptul ca ½ din ovar este in
cavitatea peritoneala si ½ este plasat subperitoneal. Trunchiurile limfatice
merg fie spre ganglionii iliaci externi, interni si primitivi, fie spre ganglionii
mezenterici si retroperitoneali aortico-cavi.
- Calea limfaticelor vaselor ovariene. Cancerele ovariene dezvoltate sub linia
Farre-Waldeyer (hotarul dintre peritoneu si epiteliul germinativ ovarian)
metastazeaza in ganglionii inghinali; cancerele ovariene care se dezvolta
deasupra liniei Farre-Waldeyer dau metastaze direct in ganglionii lombo-
aortici pe calea ligamentului lombo-ovarian, fara interesarea ganglionilor
pelvini.
- Calea limfatica transdiafragmatica este principala cale de diseminare
limfatica, pentru ca 80% din fluidul peritoneal se dreneaza prin capilarele
limfatice ale peritoneului subdiafragmatic spre un plex intradiafragmatic, de
acolo spre plexul subpleural, canalele limfatice retrosternale, ganglionii
mediastinali anteriori, marea vena limfatica si vena subclaviculara dreapta.
Limfa peritoneului parietal este drenata prin plexul limfatic
subdiafragmatic, mai ales in dreapta; celulele neoplazice se pot fixa aici sau
pot trece mai departe pe caile mentionate. Celulele neoplazice pot bloca
plexul limfatic subdiafragmatic, acesta constituind unul din mecanismele de
producere a ascitei neoplazice.
3. Calea sanguina. Este responsabila de metastazele la distanta de obicei
extraabdominale (pulmonare, pleurale, cerebrale, intrahepatice). Organele ce
pot fi sediul metastazelor la distanta sunt in ordinea descrescatoare a
frecventei: ficat, plaman, pleura, rinichi, oase, glande suprarenale, vezica,
splina. In general, cancerele ovariene metastazeaza la distanta relativ tarziu
si rar, scena principala a dramei si finalul apartinand cavitatii peritoneale.
Tumorile ovariene sunt expuse riscului de raspandire la celelalte organe,
proces numit metastaza.

Cancerul ovarian poate sa metastazeze in trei moduri:


• Invazie: tumora creste suficient de mare pentru a invada organele din
apropiere
• Purtatoare: Celulele canceroase individuale se desprind din tumora
ovariana principala si se transplanteaza la organele din apropiere
• Se imprastie: Celulele canceroase calatoresc prin intermediul sistemului
limfatic prin ganglionii limfatici, in alte organe: in pelvis, abdomen si in
piept.
IX. Tratament

Tratamentul cancerului ovarian este complex incluzand asocierea mai


multor acte terapeutice prin care se urmareste imbunatatirea duratei de
supravietuire. Interventia terapeutica se realizeaza in functie de stadiul
clinic.
Tratamentul cancerului ovarian poate fi:
- tratament chirurgical;
- tratament chimioterapic;
- radioterapia;
- hormonoterapia;
- imunoterapia.
Interventia chirurgicala detine prioritatea asupra celorlalte mijloace
terapeutice .
O interventie chirurgicala initiala completa si corecta este cruciala
pentru tratamentul cancerului ovarian. Succesul terapiei ulterioare este, in
mare parte, determinat de actul chirurgical initial. Exereza chirurgicala se
practica in cazul tumorilor ovariene de granita (border-line) si cancerelor
ovariene stadile I si II. A devenit insa clar ca exereza chirurgicala, oricat de
larga ar fi, nu creeaza sentimentul de siguranta oncologica absoluta nici
macar pentru stadiul I al bolii. Celulele neoplazice exfoliate in marea
cavitate peritoneala pot oricand genera noi tumori.
Se considera in prezent ca, numai pacientele in stadiile I a si I b cu
tumori bine/mediu diferentiate din punct de vedere histologic, nu necesita
tratament adjuvant postoperator.
Peste 2/3 din cancerele ovariene se afla in momentul diagnosticului in
stadiile II si III, in care tumora este diseminata in pelvis, respectiv in marea
cavitate peritoneala, realizand o masa tumorala apreciabila. Actul chirurgical
in aceste cazuri are ca scop indepartarea celei mai mari parti a leziunilor,
decisiva pentru evolutia ulterioara fiind, nu cantitatea de masa tumorala
extirpata, ci masa reziduala.
In pofida unor interventii primare extinse, multe paciente cu cancer
ovarian decedeaza. Plecand de la aceasta observatie, s-a propus aplicarea
reinterventiei de control (second look - examinare amanuntita a abdomenului
si pelvisului, urmarindu-se aceeasi procedura ca in cazul interventiei
chirurgicale primare). Daca exista mase tumorale evidente trebuie biopsiati
ganglionii limfatici pelvini si paraaortici. Masa tumorala reziduala trebuie
rezecata daca este posibil.
Exista situatii in care interventia chirurgicala se restrange de la
inceput la un act paleativ sau o asemenea atitudine se impune cu ocazia
uneia din interventiile de control.

Chimioterapia.
Este principala metoda terapeutica adjuvanta actului chirurgical sau
utilizata ca tratament initial in cancerele ovariene avansate .
Chmioterapia poate fi aplicata ca: monoterapie sau polichimioterapie.

a. Monoterapia. Agentii folositi sunt cu precadere agentii alkilanti


(Melphalan, Clorambucil, Ciclophosphamida, Thiotepa), dar si Carboplatin,
Cisplatin, Doxorubicin, Nexametilmelamina, Taxol.

Ciclofosfamida (ciclofosfamide, cytoxam, endoxan) cel mai frecvent


citostatic folosit în chimioterapia cancerului ovarian – mai ales în asociaţie-
este activă numai după bioactivarea hepatică ; de aceea nu se mai
administrează în cavităţi seroase , această conduită fiind iraţională. În terapia
unică se pot administra 500-1500 mg/mp i.v. sau 60-120 mg/mp/zi per os.
Dozele se scad dacă apare o leucopenie severă (sub 2000 neutrofile/mm).

Melfalanul (melphalan, alheran, sarcolysin) avea o mare popularitate în


tratamentul cancerului ovarian, până în urmă cu 1-2 decenii deoarece se
poate administra ambulator per os , în cure lunare cu controlul riguros al
leucocitelor şi trombocitelor. Dozele sunt de 0,2 mg/kg corp pe zi, timp de 4
zile şi se repetă la 4-6 săptămâni.
Durata tratamentului este de 12-18 luni înainte de un “ second look” .
Răspunsurile favorabile apreciate din lucrări care cuprind 935 bolnave
tratate sunt de 35-65%. Are toxicitate medulară crescută , produce leuco şi
trombocitopenie şi necesită o evaluare atentă în timpul curelor. La bolnavele
tratate cu succes s-a observat frecvent după tratamente prelungite apariţia la
intervale mari după vindecare de leucemii ne-limfocitare (5-10%).

Clorambucilul (leukeran) se foloseşte în administrarea orală în doze de 0,1-


0,2 mg/kg corp pe zi timp de 4-6 săptămâni, după care se întrerupe pentru
refacerea medulară sau în cure lunare intermitente.
Cisplatinul (cisplatyl) este un compus organic de platină. În organism
complexul pierde cei doi ioni de clor şi se leagă de ADN, formând punţi
intra sau intercatenare cu ruperea macromoleculelor. A fost introdus în
tratamentul cancerului ovarian în 1976 , la început în administrarea unică,
dar acum este frecvent asociat cu alte citostatice , tratamentul combinat
amplificând remarcabil rezultatele favorabile. Este un medicament toxic care
se administrează numai în spital după o metodologie riguroasă cu evaluarea
terapeutică prin examene de laborator a stării bolnavei. Nu se administrează
( nu se reduc dozele) când urea sanguina este peste 30 mg/dl , creatinina
peste 1,2 mg/ dl şi clearence-ul creatininei sub 50 ml/min datorită
nefrotoxicităţii crescute a drogului. Cisplatina mai are o ototoxicitate
specifică , cam 1/3 din bolnave prezintă tulburări auditive ce se pot evidenţia
pe o audiogramă şi la 5-10% se poate instala surditate completă ireversibilă.

b. Polichimioterapia. Combinatiile chimioterapice au un raspuns complet


intre 20-90% (imbunatatirea semnificativa a supravietuirii). Combinatia
poate sa cuprinda: doua citostatice (CTX, Cisplatin), 3 citostatice (Cisplatin,
Doxorubicin, Ciclophosphamida) sau 4 citostatice (Hexametilmelamina,
Ciclophosphamida, Metrothexate, 5-Fluorouracil).
In concluzie, chimioterapia isi are locul bine stabilit in tratamentul
cancerului ovarian; ea se impune ca tratament adjuvant chiar in stadiul I de
boala si devine preponderenta in stadiile avansate.

Radioterapia .
Este utilizata ca tratament adjuvant in cancerul de ovar, dupa
citoreductie chirurgicala maximala, pentru tratarea unor tumori inoperabile,
care nu raspund la chimioterapie, ca terapie „de salvare” la pacientele cu
boala persistenta dupa tratament primar, chimioterapie si interventii second-
look. Ea poate fi folosita si ca tratament paleativ la pacientele cu mase
pelvine sau metastaze (cerebrale, hepatice, osoase).
Radioizotopii utilizati sunt: Au 196 si P 32. Doza si schemele de fractionare
a dozei iradiante reprezinta un compromis intre dozele tumoricide necesare
pentru distrugerea maselor tumorale si pericolul agresivitatii semnificative
asupra tesuturilor normale.
In concluzie, radioterapia este o metoda cu reale posibilitati in tratamentul
cancerului de ovar, dar locul sau in terapia acestuia este dupa tratamentul
chirurgical si citostatic.
Hormonoterapia.
Introducerea tratamentului hormonal in terapia cancerului ovarian nu
s-a bazat pe prezenta de receptori pentru estrogen si progesteron. Cele mai
folosite preparate au fost: Megace, Medroxiprogesteron, Tamoxifen. Intra in
discutie la femei tinere cu stadiul IA si tumori border-line.

Imunoterapia.
Astăzi se ştie că, pe lângă acţiunea antivirală, interferonii pot afecta
profund anumite celule şi anumite funcţii ale organismului, incluzând
metabolismul, proliferarea celulară, stimularea hormonală, imunitatea şi
dezvoltarea tumorală. Aceasta metoda foloseste administrarea de interferon
gamma, TNF, IL-2, LAK, vaccin cu Corynebacterium parvum, Melphalan,
Levamisol, BCG, Polidin. Imunoterapia nespecifica asociata chimioterapiei
s-a dovedit activa in cancerul ovarian, dar utilizarea singulara a acesteia este
ambigua
X. Prognostic

Investigaţiile morfologice sunt folosite în explorarea tumorilor


ovariene pentru elaborarea diagnosticului de certitudine, evaluarea extensiei
tumorale şi identificarea indicatorilor tisulari de prognostic.
În acest scop, două metode morfologice sunt utilizate în practica de rutină :
metoda citologică şi cea histopatologică .
Spre deosebire de carcinoamele tractului genital feminin, investigaţia
citologică are o valoare foarte mică în diagnosticul cancerului ovarian. S-a
încercat să se facă din puncţia transvaginală a spaţiului Douglas o
investigaţie de rutină. Cu excepţia invaziei foarte extinse, diagnosticul
citologic al produsului extras prin această tehnică prezintă însă extrem de
mari dificultăţi. Datorită însă acurateţei metodei, examenul microscopic al
lichidului de ascită, al celui peritoneal sau al produsului de lavaj peritoneal a
devenit obligatoriu pentru stadializarea cancerului ovarian. S-a arătat că în
stadiul I lichidul peritoneal poate prezenta celule maligne în 36,3% .
Totodată , repetarea examenului citologic ori de câte ori se practică
paracenteză, permite aprecierea evoluţiei procesului proliferativ, şi anume,
ameliorarea sau progresia acestuia, exprimată prin creşterea sau diminuarea
numărului de celule maligne din lichidul ascitic. Investigaţia citologică mai
constituie şi singura metodă de depistare într-un stadiu precoce a unei
eventuale recidive. Mai poate fi şi un adjutant al diagnosticului
histopatologic în cazul în care se examinează produsul lichidian al unei
tumori extirpate chirurgical.
Investigaţia histopatologică reprezintă metoda folosita pentru
elaborarea diagnosticului de certitudine şi stabilizarea carcinomului. În acest
scop, anatomopatologul va efectua examenul macroscopic al piesei de
exereză , consemnând:
-aria topografică în care se semnalează tumora ovariană uni- sau bilaterală
(suprafaţă, corticală, medulară, hil, ovar în totalitate);
-dimensiunea tumorii, apreciată în cm;
-tipul macroscopic al proliferării: chistic (cu sau fără vegetaţii, dimensiunea
în cm a vegetaţiilor, uni- sau multilocular), compact, mixt;
-starea capsulei: intactă, ruptă;
-aspectul conţinutului chistic: seros, sero-sanguinolent, sanguinolent, mucos;
-extensia la trompe, uter, vagin, ganglioni regionali, peritoneu, marele
epiploon; chirurgul va transmite laborantului fragmente multiple prelevate
din următoarele zone peritoneale: peritoneu parietal (firide parietocolice
dreaptă şi stângă, perete abdominal anterior) , peritoneu visceral (vezico-
uterin, fund de sac Douglas , fose iliace, cupola diafragmatică), ligament
falciform.
Fragmentele prelevate se vor lucra fie prin tehnica rapidă a congelaţiei
(examen histopatologic intraoperator) , fie după incluzionare în parafină ,
după o prealabilă fixare în formol 10%. Dacă examenul histopatologic
intraoperator nu este concludent, intervenţia chirurgicală va fi limitată şi
tratamentul va fi reconsiderat în cazul stabilirii unui diagnostic de
malignitate în urma examinării microscopice a secţiunilor provenind din
fragmente incluzionate în parafină şi colorate cu H.E. şi van Gieson.
Examenul microscopic va preciza :
-tipul histologic al tumorii ;
-gradul de diferenţiere histopatologică a tumorii;
-clasificarea histopatologică post chirurgicală a tumorii;
Tehnicile de coloraţie obişnuite trebuie suplimentate prin tehnici care
evidenţiază anumite substrate biochimice din constituţia celulară , specifice
anumitor proliferări: tehnica de evidenţiere a mucinelor ( tehnica cu
mucicarmin) în carcinoamele mucinoase, a lipidelor (tehnica cu
mucicarmin,) în carcinoamele mucinoase , a glicogenului (tehnica Fontana)
în carcinoide.
Recent, s-a demonstrat posibilitatea aprecieri prognostice
(supravieţuirea) prin determinarea cantitativă a conţinutului celular în ADN
pe secţiuni obţinute după incluzionarea în parafină.
Tehnicile de imunohistochimie deschid perspective pentru investigarea unor
markeri tumorali de tip CEA, AFP.
În general, folosindu-se tehnicile morfologice se pot obţine informaţii
privind histogeneza , comportamentul biologic şi răspunsul la actul
terapeutic al carcinoamelor ovariene.

În cancerul ovarian prognosticul este dependent de foarte mulţi


factori, printre care vârsta şi stadiul clinic ( în determinarea căreia se iau în
considerare uni- sau bilateralitatea proliferării, starea capsulei, prezenţa
ascitei cu celule maligne, extensia la organele pelvine, metastazele
intraperitoneale şi la distanţă ) sunt de importanţă majoră. La aceştia trebuie
adăugaţi o serie de indicatori tisulari, evidenţiaţi microscopic , cum sunt:
tipul histologic, gradul nuclear şi de diferenţiere a tumorii, reacţia stromală
cu atât mai mult cu cât evaluarea acestor factori este utilă în orientarea
terapiei în cadrul aceluiaşi stadiu clinic.
Prognosticul ( apreciat prin supravieţuire) este variabil în funcţie de tipul
histologic al tumorii. Tumorile la limita malignităţii ( borderline) , atât cele
seroase cât şi cele mucinoase , au o supravieţuire la 5 ani în 95 % din cazuri.
Din marea grupă a tumorilor epiteliale comune prognosticul cel mai
bun îl au carcinoamele mucinoase, carcinoamele endometrioide,
carcinoamele seroase şi carcinoamele cu celule clare. Carcinoamele
nediferenţiate au prognosticul cel mai sever.
Cancerul de ovar are cel mai sumbru prognostic dintre toate cancerele
sferei genitale (supravietuirea oncologica la 5 ani este de 15-40%). Tumorile
border-line (LMP), diagnosticate si extirpate in timp util sunt perfect
curabile (supravietuire 100%).
In ceea ce priveste tumorile maligne epiteliale (adenocarcinoamele) factorii
de prognostic sunt: volumul rezidual, gradingul de malignitate, stadialitatea
clinica FIGO, tipul histologic, extensivitatea extraovariana.
Combaterea cancerului de ovar si cresterea sanselor de supravietuire nu se
face decat prin masuri de depistare precoce a grupelor de mare risc dupa
varsta de 30 ani (femei care in antecedentele heredo-colaterale prezinta
cancer genital sau mamar pe linie materna, femei fara sarcini, cu tumori
benigne in antecedente, cu patologie endocrina sau cu alte neoplazii).
La aceste grupe, examenul clinic anual, ecografia de inalta rezolutie asociata
cu doppler color si power doppler, punctia eco-ghidata, dozarea markerilor
tumorali (CA 125, CA 19-9, oncogena BRCA-1 de pe cromozomul 17 q),
pelviscopia ar permite o depistare precoce, o reducere a morbiditatii si a
mortalitatii prin cancerul de ovar .
XI.CONCLUZII

În încheiere doresc să menţionez că lucrarea de faţă nu-şi putea


propune , datorită experienţei de la care porneşte , aceea a unui începător, să
epuizeze sau să revoluţioneze un subiect atât de vast, de complex şi încă plin
de necunoscut ca acela al tumorilor epiteliale comune ovariene.
Ea a încercat să sublinieze cu ajutorul cunoştiinţelor furnizate de
literatura de specialitate românească şi străină, triată corespunzător, câteva
din problemele pe care le ridică o maladie ce afectează cu gravitate extremă
un număr însemnat de femei.
Lucrarea a fost constituită în maniera unui studiu retrospectiv, şi-a propus ca
obiectiv central susţinerea examenului histopatologic si cel de biologie
moleculara, în rezolvarea problemelor atât de complexe pe care le comportă
diagnosticul pozitiv şi diferenţial, indicatorii de prognostic şi metastază.
Pacientele cu frecvenţă maximă în diagnosticul menţionat provin din
mediul urban, sunt căsătorite şi prezintă vârste între 51-60 de ani.
Din cele 12 de cazuri studiate , au fost descoperite frecvent
chistadenocarcinoamele seroase şi mucoase, carcinoamele nediferenţiate .
Pentru medicul de medicină generală este important să cunoască pacientele
cu risc, semnele obţinute la examenul clinic care să îl suspecteze o tumoră
ovariană şi să urmeze explorările în acest sens pentru depistarea în faza
incipientă a acesteia.
XII.Anexe si statistici

Studiul retrospectiv are ca scop calcularea frecvenţelor cu care apar anumite tumori ,
gruparea pe intervale de vârstă şi studiul evoluţiei tumorii pe stadii în perioada analizată.
Interval de vârstă Procent / grupă de vârstă
20-30ani 12%
30-40 ani 14%
40-50 ani 33.5%
50-60 ani 28.5%
Peste 60 ani 2%
Total 100%

Media de varsta
Media de vârstă pentru leziunile benigne este aproximativ 37 de ani.
Media de vârstă pentru leziunile borderline este aproximativ 50 de ani.
Media de vârstă pentru leziunile maligne este aproximativ 58 de ani.
Media de vârstă per total este aproximativ 48 de ani.

60

50

40

30
Media de varsta (ani)
20

10

0
Benign Borderline Malign Total
CLASIFICAREA STADIALA FIGO A CANCERULUI DE OVAR

STAD. I Tumoare limitată de ovare


IA Tumoare limitată de ovar; fără ascită, fără tumoare pe suprafaţa
externă a capsulei, capsula intactă.
IB Tumoare limitată la ambele ovare: fără ascită, fără tumoare pe
suprafaţa externă a capsulei, capsula intactă.
IC Tumoare fie de tip I A sau I B dar cu ţesut tumoral pe suprafaţa
unuia sau ambelor ovare, sau cu capsula ruptă sau cu ascita care
conţine celule maligne sau cu citologie pozitivă la spălarea
cavităţii peritoneale.
STAD. II Tumoare ovariană uni sau bilaterală cu extensie pelvină. .
II A Extensie sau/şi metastaze pe uter şi/sau trompe
II B Extindere Ia alte ţesuturi pelvine
II C Tumoare fie în stadiul II A sau II B dar cu ţesut pe suprafaţa
unuia sau ambelor ovare, sau cu capsula ruptă; sau cu ascita care
conţine celule maligne sau cu lavaj peritoneal pozitiv.
STAD. III Tumoare interesând unul sau ambele ovare cu implante
peritoneale, în afara micului bazin şi/sau ganglioni pozitivi
retroperitoneali sau inghinali. Metastazele superficiale hepatice
(subcapsulare) se includ în stadiul III tumoarea este aparent
limitată Ia micul bazin dar are extensie malignă verificată
histologic Ia intestinul subţire sau Ia epiploon.
III A Tumoare ovariană uni sau bilaterală clinic limitată Ia ovare dar
cu implante dovedite histologic pe suprafeţe peritoneale
abdominale care sunt confirmate ca însămânţări microscopice:
ganglioni negativi.
III B Tumoare a unuia sau ambelor ovare cu implante pe suprafeţe
peritoneale abdominale care să nu depăşească 2 cm. în diametru;
ganglioni negativi.
III C Tumoare cu implante abdominale peste 2 cm. în diametru sau/şi
ganglioni retroperitoneali sau inghinali pozitivi.
STAD. IV Tumoare care interesează unul sau ambele ovare cu metastaze Ia
distanţă.
Dacă efuzia pleurală este prezentă trebuie să fie dovedită
printr-un test citolotic pozitiv pentru a include cazul în stadiul
IV. Metastazele parenchimatoase hepatice includ cazul în stadiu1
IV.
Reacţiile adverse produse de principalii agenţi citostatici
Reacţia adversă Chimioterapicele anticanceroase
Mielosupresie, Toate chimioterapicele anticanceroase, cu excepţia
Leucopenie, steroizilor, bleomicinei şi asparaginazei.
Trombocitopenie
Stomatita Doxorubicina, daunornicina, metotrexat, citarabina,
fluorouracil, dactinomicina, bleomicina,
hidroxicarbamida, dacarbazina.
Gastrita Agenţi alchilanţi în doze mari
Ulcer gastric Glucocorticoizi
Greţuri, vărsături Majoritatea chimioterapicelor anticanceroase
(excepţii: mercaptopurina, vincristina, doxorubicina,
daunorubicina)
Diaree Metrotrexat, fluorouacil, citarabina
Ileus paralitic Vincristina
Erupţii cutanate Doxorubicina, daunorubicina, bleomicina,
procarbaxina
Hiperpigmentarea pielii Bleomicina, busulfan
Alopecie Vincristina, vinblastina, etoposida, ciclofosfamida,
metotrexatat, citarabina, fluoroucacil, doxorubicina,
dactinomicina, hidroxiuree, dacarbazina
Febra Bleomicina, dacarbazina, fluoroucacil, vincristina,
vinblastina, asparaginaza, taxol
Parastezii, nevrită Vincristina, vinblastina, lomustina, procarbazina
Surditate Cisplastina
Letargie Asparaginaza
Miocardiopatie Doxorubicina, daunorubicina, ciclofosfamida,
cisplatina
Hipertensiune arterială Glucocorticoizii
Fibroza pulmonară Bleomicina, busulfan, ciclofosfamida, melfalan,
carmustina, lomustina, vinblastina, metotrexat,
procarbazina
Pancreatita Asparaginaza
Disfuncţie hepatică, Metotrexat, doxorubicina, daunorubicina, citarabina,
fibroză hepatică asparaginaza, mitramicina, carmustina, lomustina
Disfuncţie renală, necroză Cisplatina, mercaptopurina, metotrexat, mitramicina
tubulară
Cistită Ciclofosfamida
XIII.FISE TEHNICE

RECOLTAREA SANGELUI PRIN PUNCTIE VENOASA PENTRU

ANALIZE MEDICALE

Puncţia venoasă se realizează de obicei în fosa antecubitală. Se poate recolta


din venele de pe antebraţul dorsal, mâna dorsală sau picior, sau orice altă
locaţie accesibilă în funcţie de situaţie. Încheietura interioară a mâinii nu se
foloseşte decât foarte rar ca zonă de recoltat datorită riscului mare de
afectare a structurilor anatomice existente în zona respectivă. Cele mai
comune locuri de puncţie venoasă sunt cele de pe antebraţ (vena mediană,
basilică şi cefalică) urmate de cele de pe mână ( plexul venos metacarpian,
venele dorsale).
Materiale necesare:
1  garou
2  mănuşi
3  seringă sau eprubete speciale cu aditivii specifici în funcţie de
analiza cerută
4  holder cu acul ataşat sau ac pentru holder şi holder
5  paduri cu alcool
6  etichete
7  formular de cerere analize pentru laborator
8  recipient special de colectare şi transportare a probelor de laborator
9  bandaj adeziv pentru locul puncţiei

Pregătirea materialelor:
1  formularul de cerere analize trebuie completat corect şi clar cu
datele pacientului, analizele cerute, data şi ora recoltării, numele medicului
care indică analizele.
2  eprubetele trebuie alese cu grijă în funcţie de analizele care se cer şi
de aditivii pe care îi conţin
3  fiecare eprubetă trebuie completată corect şi clar cu datele
pacientului
Recoltarea:
1  se spală mâinile bine şi se pun mănuşi
2  confirmarea identităţii pacientului (pentru a se evita confuzia şi a
nu se lua analize la un alt pacient)
3  se comunică pacientului ce i se va face, i se va explica procedura
pentru a-i reduce anxietatea şi a ne asigura de cooperarea sa
4  se face o scurtă anamneza referitor la ce a simţit pacientul şi la
eventulele incidente în cazul unor recoltări anterioare (lipotimii, ameţeli)
1 recoltarea se face cu pacientul întins în pat sau stând în scaun, cu
mâna sprijinită pe suportul special al scaunului sau de o masă
2  evaluarea celui mai bun loc de puncţie venoasă
3  se observă şi se palpează vena pentru o mai precisă localizare
4  se montează garoul proximal faţă de zona aleasă pentru puncţie.
Dacă venele nu s-au dilatat corespunzător se cere pacientului să închidă şi să
deschidă pumnul de câteva ori. (pacientul trebuie sa ţină pumnul strâns în
timp ce se puncţionează vena şi să-l deschidă după ce se introduce acul în
venă).
5  se dezinfectează zona aleasă pentru puncţie cu paduri cu alcool
până acesta rămâne curat. Curăţarea zonei se face dinăuntru spre în afară
pentru a se preveni contaminarea zonei puncţionate cu flora existentă pe
pielea din jur.
6  nu se combină folosirea padurilor cu alcool cu cele pe bază de iod,
deoarece alcoolul neutralizează efectul dezinfectantelor pe bază de iod.
7  după dezinfectarea zonei se asteaptă să se usuce înainte de
puncţionare
8  se imobilizează vena presând cu policele exact sub locul ales pentru
puncţie şi se întinde de piele
9  se puncţionează vena sub un unghi de 30 grade. Dacă se foloseşte
eprubeta, ea se va umple automat până la nivelul la care este marcată. Dacă
se foloseşte seringa, se va evita aspirarea bruscă şi rapidă, deoarece se va
colaba vena.
10  holderul trebuie menţinut într-o poziţie sigură pentru a evita iesirea
lui din venă
11  se va îndepărta garoul imediat ce sângele începe să curgă adecvat,
pentru a preveni staza şi hemoconcentraţia sângelui ce pot afecta rezultatele
probelor recoltate
12  se va evita să se ţină garoul mai mult de 3 minute
13  se schimbă cu atenţie eprubetele care trebuie umplute pentru a nu se
scoate accidental acul din venă sau a se perfora vena
14  după umplere, fiecare eprubetă se va agita cu blândeţe pentru
amestecarea aditivilor cu sângele
15  se desface garoul întotdeauna înainte de scoaterea acului
16  se pune o compresă sterilă deasupra acului la nivelul locului de
puncţie şi se scoate cu blândeţe acul din venă. Întotdeauna se scoate întâi
eprubeta din holder şi apoi se scoate acul
17  se presează locul puncţiei pentru 2-3 minute sau până când se
opreşte sângerarea dacă aceasta durează mai mult de atât. Aceasta previne
extravazarea sângelui în ţesutul din jur şi formarea hematomului.
18  după oprirea sângerării se aplică un bandaj adeziv
19  a se evita agitarea puternică şi bruscă a eprubetelor deoarece se
poate produce hemoliză.
20  se reverifică locul puncţiei pentru a se vedea dacă s-a produs
hematom. În cazul în care s-a produs hematom se va presa energic locul
timp de 5 minute, după care se aplică comprese calde.
21  se descarcă materialele folosite în containerele speciale, separate.
Consideraţii speciale:
1  nu se va recolta niciodata de pe braţul sau piciorul care au fost
folosite deja pentru diverse terapii intravenoase sau transfuzii, deoarece
rezultatul analizelor poate fi afectat.
2  de asemenea, se va evita recoltarea de sânge din zone edemaţiate,
sunturi arterio-venoase, zone cu hematoame sau răni vasculare
3  dacă pacientul are vene vizbile, pronunţate, se va recolta evitând
folosirea garoului, prevenindu-se astfel formarea de hematoame.
4  dacă pacientul are tulburări de coagulare sau este sub tratament cu
anticoagulante, se va presa ferm locul puncţiei cel puţin 5 minute pentru
prevenirea formării hematomului şi se va specifica tratamentul anticoagulant
pe cererea de analize ce se trimite la laborator
5  se va evita puncţia venoasă din picior deoarece poate creşte riscul
apariţiei tromboflebitei

Codurile de culoare pentru substantele anticoagulante sunt descrise in


ISO/DIS 6710:
1. Capac mov/roz - foloseste ca anticoagulant EDTA-ul si are utilitate in
hematologie, biologie moleculara, unele teste imunochimice (ex. ACTH).
2. Capac bleu/verde - contine Citrat 9+1 si se foloseste pentru analiza
coagularii.
3. Capac negru/mov - contine Citrat 4+1 si se foloseste pentru VSH.
4. Capac verde/portocaliu - contine Heparinat si se utilizeaza plasma
pentru testele de chimie.
5. Capac rosu/incolor - este un tub fara anticoagulant. Serul este folosit
pentru testele de chimie, imunologie si serologie.

Ordinea recoltarii tuburilor


In cazul in care este nevoie sa se obtina mai multe probe dintr-o singura
flebotomie, se recomanda sa se respecte urmatoarea ordine de recoltare a
tuburilor:
1. recipientele pentru hemocultura;
2. tuburile fara aditivi;
3. tuburile ce contin citrat;
4. tuburile ce contin EDTA ;
5. tuburile ce contin heparina

Determinarea antigenului CA 125

Antigenul CA 125, o glicoproteina cu greutate moleculara de 220kD,


este prezent in epiteliul urmatoarelor organe: ovar, pancreas, vezica biliara,
stomac, bronhii, rinichi, colon. De asemenea se gaseste in cantitati crescute
in lichidul amniotic , laptele matern si in serul femeilor gravide.
CA 125 prezinta relevanta diagnostica majora in cancerul ovarian seros; de
asemenea poate fi folosit ca marker secundar in cancerul pancreatic, dupa
CA 19-9. Desi nivelul sau poate fi crescut si in alte afectiuni maligne
ginecologice sau gastrointestinale, nu poate fi recomandat in aceste situatii
datorita sensibilitatii si specificitatii clinice reduse.

Recomandari pentru determinarea CA 125:


Indicatii absolute: diagnosticul, tratamentul si aprecierea prognosticului in
cancerul ovarian. In prezenta unei mase tumorale pelvine poate face
distinctia intre un proces benign si o afectiune maligna. La pacientele cu
antecedente heredo-colaterale de cancer ovarian sau mamar se recomanda
determinarea CA 125 la fiecare 6 luni, impreuna cu efectuarea anuala a
ecografiei transvaginale, pentru detectarea precoce a cancerului ovarian.
Indicatii relative: suspiciune de adencarcinom pancreatic (al 2-lea marker
dupa CA 19-9).

Pregatire pacient
Se recolteaza a jeun (pe nemancate).

Metoda
Se foloseste metoda imunochimica cu detectie prin
electrochemiluminiscenta (ECLIA).

Pentru cadre medicale


Specimen recoltat - sange venos.
Recipient de recoltare - vacutainer fara anticoagulant, cu/fara gel separator.
Prelucrare necesara dupa recoltare - se separa serul prin centrifugare; se
lucreaza serul proaspat in maxim 2 ore; daca acest lucru nu este posibil,
serul se pastreaza la 2-8°C, la -20°C sau la -70°C.
Volum proba - minim 0.5 mL ser.

Cauze de respingere a probei :specimen hemolizat, specimen expus la


temperatura ridicata, specimen contaminat bacterian.

Stabilitate proba - serul este stabil 5 zile la 2-8o C; 3 luni la -20o C. Nu


decongelati/recongelati.

Limite si interferente
CA 125 nu poate fi utilizat pentru screening-ul cancerului ovarian in
populatia generala, datorita lipsei sale de sensibilitate pentru stadiul precoce
al bolii.
Cresteri usoare ale marker-ului se pot intalni in timpul menstruatiei, primul
trimestru de sarcina, diferite afectiuni benigne ale sferei genitale
(endometrioza, fibromatoza, boli inflamatorii pelvine), dar si in alte afectiuni
benigne non-ginecologice (pancreatita acuta sau cronica, hepatita, ciroza,
insuficienta renala, boli autoimune etc.).

Interferente analitice
Pot produce interferente cu unele componente ale kit-ului si conduce la
rezultate neconcludente urmatoarele:
- tratamentul cu biotina in doze mari (>5 mg/zi); de aceea se recomanda ca
recoltarea de sange sa se faca dupa minimum 8 ore de la ultima administrare;
- titrurile foarte crescute de anticorpi anti-streptavidina si anti-ruteniu;
- anticorpii monoclonali proveniti de la soarece administrati la unii pacienti
in scop diagnostic sau terapeutic.
TEHNICA HISTOLOGICA UZUALA

Etapele tehnicii de prelucrare uzuală


1. Recoltarea
2. Fixarea
3. Includerea in parafină
4. Secţionarea
5. Deparafinarea
6. Colorarea
7. Montarea

1. RECOLTAREA BIOPSIILOR
Biopsia consta in recoltarea unei mostre de tesut din organism in scopul
examinarii in laborator. Tesutul analizat la microscop ajuta la confirmarea
unui diagnostic. In unele cazuri, pentru prelevare este suficienta doar
zgarierea suprafetei (acest lucru se intampla, de exemplu, in cazul frotiului
de col uterin).
In timpul investigatiilor specifice intestinului gros, cu ajutorul endoscopului,
se poate realiza si o biopsie, daca medicul considera ca aceasta investigatie
este necesara. In alte cazuri, de exemplu, biopsia de ficat sau rinichi, proba
de tesut se recolteaza prin intermediul unui ac hipodermic mare.
· se realizează cu ajutorul unor instrumente fine si tăioase
· piesa recoltata trebuie sa fie reprezentativa, conţinând zone cu modificări
macroscopice, precum si ţesuturi de la limita leziunilor, evitându –se zonele
cu ţesuturi necrozate si cu zone de hemoragie;
· fragmentele recoltate trebuie sa fie de 0,5 cm si sa aibă feţele netede si
paralele
· păstrarea întregii piese de rezecţie sub fixator

2. FIXAREA

· fixarea are ca prim scop oprirea evoluţiei celulelor si ţesuturilor intr-o stare
cat mai apropiata de momentul recoltării blocarea reacţiilor enzimatice si
stoparea degenerării autolitice
· fixarea biopsiilor curente se face la temperatura camerei;
· fixatorii, pentru a pătrunde in ţesuturi, trebuie sa aibă anumite calităţi: o
presiune osmotica mare, concentraţie electrolitica optima (de 24 ori mai
mare ca a sângelui), pH acid.
· durata fixării variază cu tipul de fixator utilizat, fiind intre 3 ore si 24 de
ore
· o proprietate importanta a fixatorului utilizat este penetrabilitatea, care
depinde atât de compoziţia chimica a fixatorului, cat si de structura ţesutului
care fixează; in general ţesuturile parenchimatoase sunt penetrate mai repede
de fixator in comparaţie cu cele conjunctive
Ţesuturile fixate in formaldehida sunt relativ dure, elastice si pot fi
secţionate uşor.
Fixarea uzuală se realizează cu formaldehida la temperatura camerei.
Metoda este utila si pentru secţiunile destinate reacţiilor IHC. Fixarea in
formaldehida permite păstrarea pieselor pentru perioade îndelungate.

Mecanismele fixării
- fixatorii induc coagularea proteinelor si parţial polimerizarea lor (ex.
formaldehida se
- combina cu molecule proteice);
- consecinţe ale coagulării proteinelor:
- țesuturile fixate in formaledehidă sunt relativ dure, elastice si pot fi
secționate
- blocarea reacţiilor enzimatice si stoparea degenerării autolitice

Regulile generale ale fixării de buna calitate


- se va evita uscarea piesei recoltate
- fixarea cat mai rapida, după prelevarea biopsiilor, pentru evitarea alterărilor
autolitice
- fragmentele prelevate pentru examinări de rutină nu trebuie sa depășească
1 cm grosime, iar după 1-2 ore de fixare se va re-secționa piesa in fragmente
de 5-6 mm;
- volumul de fixator trebuie sa fie suficient, depăşind de 20 de ori volumul
fragmentului de țesut; pentru a facilita penetrarea fixatorului se vor utiliza
flacoane largi care se vor agita periodic;

Practica fixării
Fixarea uzuala se realizează cu formaldehida la temperatura camerei; pot fi
identificate cu acuratețe mucinele, dar numai o parte din lipide (secţiuni la
gheata). Metoda este utila si pentru SH destinate reacţiilor IMH. Fixarea in
formaldehida permite păstrarea pieselor pentru perioade îndelungate pana la
clarificarea diagnosticului.
INCLUDEREA SI SECTIONAREA

3.Includerea la parafină

Includerea
- este procesul care permite infiltrarea specimenelor cu un material semidur,
cu punct de topire fix si care poate fi secţionat dupa solidificare
- cel mai cunoscut mediu de includere este parafina histologica, cu punct de
topire 56 grade; parafina este o mixtura de hidrocarburi solide derivate din
petrol, fiind incolora, alba si uneori translucida.

Parafina reprezintă un amestec de hidrocarburi alifatice prezentând o serie


de caracteristicifizice care permit folosirea ei ca agent de includere; ea nu
este miscibilă nici cu apa şi nici cu alcoolul, fiind solubilă însă în
hidrocarburi aromatice de tipul benzenului, xilenului şi toluenului;comportă
mai multe etape:

- deshidratarea: alcoolul etilic, înconcentraţii crescânde, extrage apa din


ţesuturi (băi cu alcool de 50°,70°, 90° şi 96°); durează cca. 2-3 ore.

- clarificarea: eliminarea dinpiese a alcoolului etilic, nemiscibil cu parafina


(băi succesive debenzen, toluen, xilen; piesele se menţin în fiecare baie un
timpvariabil, de la 30 min la 1-6 ore, în funcţie de mărime)

- parafinarea:se realizează prin introducerea pieselor în băi de parafină


pentru a seimpregna cu aceasta (1,5-2 ore, 3 băi). Băile cu parafină lichidă se
menţin la etuvă la o temperatură de 54-56°C, punctul de topire alacesteia
fiind de 50-54°C. Parafina histologică se aditivează cu 5-10%ceară de albine
care îmbunătăţeşte consistenţa blocului şi va permite obună secţionare.

- includerea pieselor în blocuri: după ieşirea din ultima baie de parafină,


piesa se aşează într-o formă rectangulară,delimitată cu ajutorul barelor
Leuckart, şi peste ea se toarnă parafinănouă, neutilizată. Prin răcirea acesteia
la temperatura laboratorului seobţine un bloc care include fragmentul de
ţesut (piesa).

- Pregatirea blocurilor pentru sectionare:


- dupa efectuarea blocului de parafina acesta va fi racit la temperatura
camerei
-dupa indepartarea barelor metalice, blocul de parafina trebuie sa fie neted,
lucios, si usor translucid
- blocul de parafina va fi modelat cu un bisturiu ascutit, rezultând un bloc
paralelipipedic sau cubic; modelarea blocului presupune indepartarea
excesului de parafina; la marginea opusa cutitului se lasa o cantitate mai
mare de parafina
- microtoamele

4.Secţionarea: se realizează cu un dispozitiv mecanic de mare


precizie,acţionat manual sau automatizat, dotat cu un cuţit care culisează pe
verticală, numit microtom; secţionarea se realizează la 3-5 μm
grosime.Secţiunile obţinute se etalează (câte 3-4) pe lama portobiect
folosind o baie de apă la 38-40°C şi se lipesc de aceasta cu ajutorul
albuminei Mayer (un amestec în părţi egale de albuş de ou şi glicerină
neutră, la care se adaugă câteva cristale de timol). Lamele astfel pregătite se
introduc la termostat (37°C) timp de până la 24 ore, pentru uscare.

Condiţiile secţionării corecte:


- grosimea normala a secţiunii este de 5 micrometrii, ea variind in funcţie de
tipurile de ţesuturi de studiat: pentru a evita suprapunerile nucleare
amiloidul se studiază la secţiuni mai groase de 10 micrometrii o suprafaţa
blocului va fi paralela cu cuţitul

5. DEPARAFINAREA în băi succesive cu solvenţi pentru îndepărtarea


parafinei.
6. COLORAREA clasica se face cu Hematoxilina Eozina
7. MONTAREA
Montarea - presupune adăugarea lamelei pe lama portobiect şi fixarea ei cu
ajutorul balsamului de Canada (răşină a coniferului Abies balsamea + xilol);
pt consolidare, se lasă lama in repaus 1- 2 zile. Preparatul permanent obţinut
este gata de examinat la microscop.

Tehnici SPECIALE
1. COLORATII TRICROMICE (Van Gieson şi MASSON)
· evidenţierea fibrelor de colagen
· colorează diferenţiat fibrele de colagen, ţesutul epitelial si nucleii
2. COLORATII PENTRU MUCINE (Albastru Alcian + PAS)
· AA si PAS demonstrează prezenta de mucine neutre
3. PAS
· evidenţierea prezentei glicogenului, mucine neutre, conturului membranei
bazale,fungilor si paraziţilor
4. GIEMSA
· evidenţierea elementelor limfoide, a mastocitelor
5. COLORATII PENTRU FIBRE ELASTICE (WEIGERT / EVG)
· evidenţierea fibrelor elastice
6. RETICULINA (Metoda GordonSweet)
· evidenţierea fibrelor de reticulina si a membranei bazale.
7. COLORATII PENTRU HEMOSIDERINA (Perls)
· evidenţierea fierului in ţesuturi
8. COLORATII PENTRU AMILOID (Roşu Congo)
· evidenţierea amiloidului la microscopul optic si cu polarizare
9. PTAH (acid fosfotungstic hematoxilin)
· varianta de colorare tricromica pentru fibrele intracitoplasmatice (din
celule
musculare si celule gliale)
10. COLORATII PENTRU MICRORGANISME
· evidenţierea bacililor (Gram + sau ),BK (ZiehlNeelsen),
fungi si paraziţi (PAS)
11. TEHNICI DE MICROSCOPIE ELECTRONICA
inclusiv membrana bazala.
12. TEHNICI DE IMUNHISTOCHIMIE (IHC)
· evidenţierea de antigene specifice
13. TEHNICI DE EVALUATRE (METODA CANTITATIVA)
· apreciază cantitativ indicele /gradul de proliferare pentru evaluarea
tumorilor neoplazice
14. METODA GROCOTT PENTRU FUNGI
· pentru evidenţierea de bacili (Gram +/),actinomyces, nuclei si alte
elemente tisulare
15. COLORATIA ALBASTRU ALCIAN (AA)
· pentru evidenţierea glicozaminoglicanilor
16. IDENTIFICAREA CELULELOR NEUROENDOCRINE
· metoda de dubla impregnare argentica, tehnica Grimelius
Tehnica Imunohistochimica (IHC)

Biopsia de dimensiuni mici permite o fixarea rapida. Fixarea optima


durează 24 de ore după care pot fi inactivaţi epitopii (locul in care se fixează
anticorpii). Fixarea care depaseste 48 de ore inactivează majoritatea
epitopilor, determinând posibile reacţii negative sau reacţia pozitiva
paradoxala.
Fixatorul optim este formolul tamponat sau paraformaldehida.
Includerea se face in parafina histologica purificata
Secţionarea presupune efectuarea de sectiuni subtiri de 5 microni care
vor fi intinse pe lame degresate.
Prelucrarea histologica obisnuita pentru deparafinare.
Reacţiile IHC se bazează pe legătura AgAc, situsul legării cu Ac fiind
identificat fie prin marcarea directa a Aglui, fie printr-o metoda secundara de
legare, prin intermediul unui lanţ de alte legături, cu Ac marcaţi prin reacţie
indirecta cu 2 sau mai multe faze.

Antigenele (Ag)
Antigenele sunt substanţe care determină din partea organismului un răspuns
imun, cu producerea de anticorpi (Ac). Antigenele trebuie sa aibă 2
proprietăţi principale:
-imunogenitate – capacitatea de a induce formarea Ac şi
- reactivitate specifică – cu anticorpul a cărui formare a indus-o antigenul
însuşi.
Pot fi :
· antigene de diferenţiere care pot fi prezente in celule embriofetale
(HCG, AFP, CEA), in celule adulte normale si in celulele corespondente
tumorale (filamente intermediare ale citoscheletului sau molecule de
adeziune intercelulara);
· antigene de citotip molecule de tip secretor (alfalactalbumina, caseina),
molecule de tip neuroendocrin (cromogranin, neuronspecific enolaza),
hormoni;
· oncogene si produsele lor implicate in oncogeneza (p53, cerb2),
cu implicaţii in tratamentul genetic al tumorilor;
· factori de proliferare evidenţiabili cu IMH (Ki67, PCNA), utili intro
Monitorizare mai atenta a terapiei din unele tumori, terapie altfel foarte
agresiva;
· antigene virale si microbiene (HPV, CMV, Pneumocistis carinii)
Anticorpii (Ac)

Anticorpii sunt imunoglobuline produse de plasmocite, după


recunoaşterea unui Ag străin.
Dintre cele 5 clase de imunglobuline, Ig G sunt cele mai frecvent utilizate in
IMH.
Anticorpii policlonali se produc prin imunizarea unui animal cu o molecula
purificata specifica (imunogen) care conţine antigenul de cercetat.
Ac monoclonal este caracterizat printr-o specificitate mare si cunoscuta
pentru un antigen.
Reactia dintre un Ag (sau un epitop al sau) si un Ac este nu numai foarte
specifica ci si foarte stabila; formarea acestor complexe imune sta la
baza identificarii componentelor antigenice celulare

Metode IMH (imunohistochimica)


· metoda directa se foloseşte un substrat cromogen ataşat la Ac primar,
direct împotriva Ag pe care vrem să-l evidenţiem tehnica este simplă, dar
sensibilitatea ei este redusă si nu permite o diluare excesiva a anticorpului
primar

· metoda indirecta are 2 sau mai multe faze, foloseşte un substrat


cromogen care este ataşat la Ac II; Ac I nemarcat, este legat in porţiunea sa
Ag, de un Ac II marcat cu peroxidaza de care este legat un sistem de relevare
aceasta tehnica este mai sensibila permite vizualizarea Ag existente in
concentraţii mici. Pe de alta parte Ac I anti specie (antisoarece,antiiepure,
anticapra ) sunt puţin numeroşi si de aceea mai uşor de obţinut.
Imunohistochineta si Ac gata de lucru in flacoane

Marcajul vizual
Existenta mai multor cromogeni, diferit colorati, pentru o anumita enzima
permite colorarea succesiva cu diferiti Ac si pentru localizarea mai multor
Ag pe aceeasi sectiune.
In toate cazurile in care se utilizeaza un sistem oarecare de imunperoxidaza,
cromogenul preferabil este 3,3’ diaminobenzidina (DAB) ce determina o
coloraţie maro.
Alt cromogen este aminoetilcarbazolul (AEC), ce determina un precipitat
roşu.

Protocolul de imunohistochimie.
1. Secţiunile la parafină de 4 microni se aplică pe lame special tratate cu o
mare adezivitate (am folosit lame SuperFrost ® Plus)
2. Deparafinarea se face în 3 băi de xylen câte 5 minute, urmată de 3 băi de
etanol (100°, 70°, 50°) câte 3 minute (la urma se spală in PBS1X; apoi
urmează incubarea cu diluantul).
3. Introducerea lamelor ½ oră în PBS x1
4. Incubarea lamelor la temperatura camerei (RT) ½ oră cu diluant DAKO.
5. Se scutură lamele fără spălare, se şterge porţiunea dintre secţiuni.
6. Demascarea situsurilor antigenice dacă este necesară
7. Incubarea lamelor la temperatura camerei (RT) 1
oră cu primul anticorp, diluţie de 1:200.
8. Spălare cu PBS x1 de 5 ori energic
9. Blocarea peroxidazelor endogene cu reactiv DAKO. Se utilizeaza şi
soluţie 0,3% H2O2. După aplicarea picăturii de sol. 0,3% H2O2 se
incubează 5 minute la temperatura camerei.
10. Spălare cu PBS x1 de 5 ori energic
11. Aplicarea celui de-al doilea anticorp, diluat 1:100 şi incubare ½ oră la
temperatura camerei.
12. Spălare cu PBS x1 de 5 ori energic
13. Se prepară DAB dintr-o picătura DAB şi 1 ml de substrat. Se depune
DAB şi se lasă maximum5 minute la întuneric, la temperatura camerei.
14. Se opreşte reacţia cu apă de robinet
15. Se face contracolorarea cu Hematoxilina Mayer’s.
16. Se reiau etapele până la montare cu Eukit. Se lasă să se usuce 24 de ore.
17. Se examinează la microscop.

Bibliografie

Badulescu Fl., Cirlig V., Voicu V. – Bazele chimioterapiei antineoplazice.


Editura Didactica si Pedagogica, Bucuresti. 1997

Badulescu Fl., Pop L., Voicu V., Badulescu Adriana – „Vademecum de


chimioterapie antineoplazica” Editura Medicala, Bucuresti, 1999

Berceanu Sabina, Badulescu Adriana, Georgescu Braila M., Badulescu Fl. –


Patologia tumorala genito-mamara – Editura Didactica si Pedagocica, R. A.
Bucuresti, 2000, cap. IX – Cancerul de ovar, 243-297

Ghilezan N. – Oncologie generala – Editura Medicala, Bucuresti, 1992, Cap.


XI, XII, XIII, XIV

Popa George –Citodiagnosticul prin punctie in practica medicala ,Editura


Medicala Bucuresti ,1971

Vârtej P. - Ginecologie - Curs. Bucureşti 398, 1994.


Vârtej P. - Cancerul genito - mamar. Ed. Medicală, 1992