CANCERUL OVARIAN

Cancerul ovarian (CO) este a VI-a neoplazie feminina, in anul 2000, incidenta
mondiala a fost de 202.520 cazuri noi si 121.381 decese; incidenta bruta a CO este
de 17, iar mortalitatea de 12/100.000 femei/an in tarile Uniunii Europene (locul al V-
lea).

Histologie

Tumorile maligne “epiteliale” (aprox. 70%)

Seroase 8441/3 Mucinoase 8470/3

Endometrioide 8380/3 Cu celule clare 8310/3

Tumora Brenner 90003/3 Nediferentiate 80003/3

Tumori maligne ale crestei germinale/stromale (aprox. 7%)

Tumorile cu celule ale granuloasei 8620/3

Androblastom 8630/3 Tumori cu celule tecale 8600/3

Tumori maligne ale celulelor germinale (aprox.15%)

Disgerminoame 9060/3

Tumori de sinus endodermal 9071/3

Carcinoame embrionare 9070/3

Coriocarcinoame 9100/3

Teratomul malign 9080/3

Diagnostic clinic

In stadiile precoce de boala, CO este total asimptomatic; nu determina simptome

speciale.

In CO, diagnosticul precoce este ocazional in timp ce in stadiile avansate

simptomatologia sugestiva este reprezentata de:

- cresterea de volum a abdomenului

- durerea cu localizare adbomino-pelvina
- masa tumorala pelvina cu sediul anexial de forma neregulata, de consistenta
solid-chistica si frecvent bilaterala.

Diagnosticul definitiv de CO reclama un specimen tumoral; clasificarea patologica

trebuie efectuata dupa definitiile OMS (a se vedea mai sus).
Evaluarea preoperatorie a pacientelor suspecte de cancer ovarian trebuie sa
includa:

- anamneza
- examenul clinic complet
- evaluarea CA-125, dupa varsta de 30 ani
- ecografia abdominala
- eventual, irigografia sau endoscopia

Examenele de stadializare

Stadializarea chirurgicala prin laparotomie exploratorie reprezinta etapa

indispensabila cu scop diagnostic, de stadializare si terapeutic.

Stadializarea chirurgicala necesita o examinare completa a cavitatii abdominale.

Aceasta va include: incizia larga abdominala verticala, evaluarea completa a tuturor

viscerelor si a suprafetelor parietale a cavitatii peritoneale, spalaturi multiple si
examene citologice, excizia / prelevarea oricarei leziuni existente, omentectomia
obligatorie, prelevari multiple (sampling) din ganglionii pelvini si paraaortici si
inlaturarea organelor genitale (histerectomia cu anexectomia bilaterala).

Alte examene recomandate pentru stadializare pot fi:

- citologia peritoneala (65% din pacientele din stadiul IV prezinta difuziunea

bolii la diafragm);

- clisma cu substanta de contrast, mai ales in prezenta formelor de adeziune

- limfografia, dar care a fot inlocuita de examenul ecografic. Frecventa

ganglionilor limfatici patologici creste la 30% in stadiul III si la 60% in stadiul
IV

- examenul radiografic toracic

- examenul radiologic al aparatului urinar

- examenele CT si IRM prezinta o valoare limitata ca mijloace de stadializare,

deoarece permit definirea si delimitarea unor formatiuni tumorale ovariene,
hepatice, omentale si retroperitoneale cu dimensiuni de peste 2 cm in
diametru.

Stadializare

T – tumora primara

Tx – tumora primara nu poate fi determinata

T0 – fara evidenta tumorii primare

T1 – tumora limitata la ovar

T1a IA tumora limitata la un ovar

T1c IC tumora limitata la unul sau la ambele ovare, capsula rupta,

tumora ovariana, ascita maligna sau prezenta celulelor maligne in spalatura

T2 II tumora invadeaza unul sau ambele ovare cu extensie

T2a IIA extensie sau/si implantul la uter sau/si trompe, fara prezenta celulelor
maligne in ascita sau lichidul de spalatura

T2b IIB extensia la alte tesuturi pelvine, fara celule maligne

T2c IIC extensie pelvina (2a si 2b) cu celule maligne in lichidul de ascita sau de
spalatura peritoneala

T3 III tumora invadeaza unul sau ambele ovare, cu metastaze comfirmate

peritoneal sau in afara pelvisului si adenopatii regionale

T3a IIIA metastaze peritoneale microscopice in afara pelvisului

T3b IIIB metastaze microscopice in afara pelvisului cu dimensiuni < 2 cm

T3c IIIC metastaze peritoneale in afara pelvisului >2 cm sau/si cu adenopatii N1

M1 IV metastaze la distanta (cu excluderea metastazelor peritoneale)

N – ganglionii limfatici regionali

Nx – ganglionii limfatici nu pot fi evaluati

N0 – absenta metastazelor in ganglionii regionali

N1 – metastaze in ganglionii limfatici regionali

M – metastaze la distanta

Mx – metastazele la distanta nu pot fi evaluate

M0 – fara metastaze la distanta

M1 – metastaze la distanta

Clasificarea patologica pTNM

pT, pN si pM corespund categoriilor T, Ns si M

pN0 – examinarea histologica a ganglionilor dupa limfadenectomie va include minim

10 ganglioni

Grupare pe stadii
Stadiul IA T1a N0 M0

Stadiul IB T1b N0 M0

Stadiul IC T1c N0 M0

Stadiul IIA T2a N0 M0

Stadiul IIB T2b N0 M0

Stadiul IIC T2c N0 M0

Stadiul IIIA T3a N0 M0

Stadiul IIIB T3b N0 M0

Stadiul IIIC T3c N0 M0

orice T N1 M0

Stadiul IV orice T orice N M1

Bilantul prechirurgical si/sau prechimioterapic va include, preferabil, si un examen

computer tomografic, radiografia toracica, determinarea CA125, evaluarea completa
sangvina si biochimica pentru functia renala si hepatica (recomandarile ESMO).

Distributia pe stadii a bolii la momentul diagnosticului este:

- stadiu I = 26%

- stadiul II = 15%

- stadiul III = 42%

- stadiul IV = 17%

In general, circa 70% din paciente sunt diagnosticate in faza avansata a bolii.

Evolutie

Carcinomul ovarian disemineaza pe cale intraperitoneala (in principal), pe cale

limfatica, retroperitoneala si diafragmica, pe cale hematica si prin contiguitate.

La examenele necroptice metastazele sunt localizate cel mai frecvent peritoneal

(90%). Metastazele osoase si cerebrale se intalnesc in 1% din cazuri, cele
pulmonare in 5% iar cele hepatice parenchimatoase in 5-10% cazuri.

Factori de prognostic nefavorabil

 - stadiul Ic de boala (cu ruptura capsulei ovariene)

- tumorile cu grad redus de diferentiere (G3 si G4)

- tumorile cu celule clare si mucinoase

- prezenta aderentelor dense pulmonare

- prezenta ascitei in cantitate mare

- status de performanta depreciat

- varsta >50 ani la momentul diagnosticului

- mutatii la nivelul genelor BRCA-1

- supraexpresia HER-2/neu

- volum tumoral crescut inainte si dupa chirurgia de debulking

Tratament

Tratamentul chirurgical initial se recomanda in toate stadiile de boala si include

histerectomia totala abdominala , salpingoovarectomia bilaterala si omentectomia si
limfadectomia cu intentie citoreductiva. Spravetuirea la 5 ani in stadiile precoce este
buna dar 75-80% din paciente se prezinta cu stadii avansate de boala si speranta de
viata a acestora la 5 ani este de numai 20%.

Chirugia constituie primul timp al programarii terapeutice (timp diagnostic si

terapeutic). Chirurgia in cancerul ovarian poate fi radicala sau conservativa ,
citoreductiva de prima instanta , citoreductiva de interval, paliativa, exclusiv
exploratorie.

Chirurgia citoreductiva nu este singurul factor important biologic tumoral, deoarece

cel mai mare diametru tumoral al bolii reziduale nu se coreleaza cu supravetuirea.

Interventia citoreductiva practicata dupa o prima interventie chirurgicala cu rol

diagnostic si o chimioterapie de asociere (2-3 cicluri) se numeste chirurgie de
interval.

Utilizarea chimioterapiei postoperatorii este un standard pentru toate stadiile bolii si

mai ales precoce (Ib, Ic, IIa).

Chimiotearpia

Chimioterapia adjuvanta(in cancerul ovarian precoce)

- chimioterapia adjuvanta pe baza de Cisplatin amelioreaza supravetuirea fara

recidiva la 5 ani cu 11% si supravetuirea generala cu 8%
 - numarul de cicluri de chimioterapie adjuvanta nu este stabilit, acesta variind
intre 3 si 6

- monoterapia cu Carboplatin poate fi considerata pentru tratamentul

postchirurgical al CO in stadii precoce.

Chimioterapia intraperitoneala

Cisplatin este un citostatic ce poate fi administrat optim pe cale IP.

Chimioterapia de linia I

Monoterapia cu Carboplatin,in doze suficiente (AUC minim= 6) ca tratament initial,

urmat de taxani cand este necesar , reprezinta o atitudine rezonabila.

Chimioterapia de linia II

Chimioterapia de salvare la pacientele refractare la Cisplatin determina rate de

raspuns scazute si supravietuiri de scurta durata.

- Topotecan 1,5 mg/mp in zilele 1-5,la fiecare 28 zile;

- Docetaxel 80mg/mp la fiecare 21 zile,sau 25-35 mg/mp I.V. zilele 1,8,15, la fiecare
28 zile;

- Etoposid 50 mg/mp P.O. (30 mg/mp pentru pacientele cu RT prealabila) in zilele

1-21 , la 28 zile;

- Doxorubicina in liposomi (Caelix, Doxil), 30-50 mg/mp la fiecare 3 saptamani;

- Gemcitabina 800-1000 mg/mp I.V. zilele 1,8, 15 la fiecare 28 zile.

Protocoale de linia a II a

Gemcitabina

Cisplatin

Topotecan

Doxorubicin liposomal (Doxil)