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1.HPV
In cazul cancerului de col uterin, infecia
cu Human Papilloma Virus (HPV)
FACTOR MAJOR DE RISC
Tulpinile 16 i 18 sunt asociate frecvent cu
cancerul de col uterin.
Displaziile de grad redus (low-grade)asociate n 30% cazuri cu HPV
Displaziile de grad nalt (HG)-80 %
Cancerul infiltrant-80%
2.HIV
3.Tutunul
Factor de risc-ar fi corelat doza
Histopatologie
Adenocarcinom-8-12%
Mai rar alte forme sarcom, melanom, cancer cu celule clare,
cancer coloid
Simptomatologia
Metroragia de/ la contact
Leucoreea-aspect sanghinolent,uneori infectat
Hidroree (cancer de col)
In stadiile avansate
-durerea
-semne de invazie:
-urinare (cistit.hematurie,polachiurie)
-digestive-rect-tenesme,constipaie
-de compresiune pe pachet vasculo-nervos
Examenul cu valvele:
Cancer vegetant
Cancer infiltrativ
Cancer ulcerativ
Cancer endocervical
Bilan paraclinic
Hemoleucograma: craza sanghin
anemie
Probe renale funcionale renale
Bilan metabolic complet
Marcherii tumorali-SCC (Squamous Cell
Carcinoma)nu au valoare diagnostic ci
numai de monitorizare a eficacitii
tratamentului
Ecografia :
-metastaze hepatice
-starea rinichiului (hidronefroz)
Ecografia
endovaginal,endorectal,transuretral
(i n timpul tratamentului)
Computertomografia (CT)-nu
precizeaz atingerea parametrial dar d
date despre invazia ganglionar
Rezonana magnetic
nuclear(RMN)-date despre
dimensiunile tumorii ,gradul de invazie a
colului i endometrului
hidronefroz
IV A invazia mucoasei vezicale sau/i rectale
IV B invazia ntregului pelvis
Citologie anormal-biopsie
Leziune vizibilLLEP (Large Loop Electric Procedure)
sau
LLETZ (Large Loop Excizion Transformation
Zone)
Colposcopia
Jonciunea scuamo-cilindric (JSC)sau
zona de transformare (ZT) vizibil- biopsie
intit
JSC/ZT nu se vizualizeaz-conizaie
Limfografia
Aprecierea invaziei i volumului unor
lanuri ganglionare:
ggl iliaci externi,iliaci primitivi,lombo-aortici
Preoperator:volumul ganglionar de iradiat ;
In timpul radioterapiei-radiosensibilitatea;
Post-operator: radicalitatea limfadenectomiei
Tinde s fie nlocuit de CT
Vasele uterine-parametre-ggl
iliaci interni i obturatori,ggl
hipogastrici
Strategia terapeutic
Leziuni precanceroase:
displaziile i carcinomul in situ
Displaziile :patologia organic cea mai
Colposcopia
Permite localizarea zonei displazice i biopsie cervical
CIN 2
Cervical intraepithelial neoplasia grade 2 (Richart) is a
preneoplastic lesion of squamous epithelium which corresponds to
previous moderate dysplasia.(2/3 profunde)
CIN 3
Cervical intraepithelial neoplasia grade 3 (Richart) is a
preneoplastic lesion of squamous epithelium corresponding to
previous severe dysplasia and squamous intraepithelial
carcinoma (ntregul epiteliu)
Mthodes thrapeutiques
A- CHIRURGIE
Une hystrectomie pour un cancer du col utrin
doit comporter une exrse du dme vaginale et
des paramtres et une exrse des ganglions
iliopelviens.
La lymphadnectomie comporte les ganglions
iliaques externes sous-veineux, les ganglions de
la bifurcation iliaque et ventuellement les
ganglions situs plus haut.
B- RADIOTHRAPIE EXTERNE
Pour l'irradiation des cancers du col utrin
les photons de haute nergie (10-25 MV)
provenant d'un acclrateur linaire sont
idals
C- CURIETHRAPIE
Il existe deux techniques de curiethrapie :
la plsiocuriethrapie, lorsque les sources
sont mises dans des cavits naturelles, et
la curiethrapie interstitielle, lorsque les
sources sont implantes dans les tissus
irradier
D- CHIMIOTHRAPIE
De nombreux produits ont t utiliss,
mais la chimiothrapie exclusive n'a pas
fait la preuve d'une grande efficacit dans
le cancer du col utrin.
Stratgies thrapeutiques
A- LSIONS PRCANCREUSES
Les tats prcancreux, dysplasie et carcinome in situ,
sont regroups sous la terminologie de noplasie
cervicale intra-pithliale (NCI ou CIN))
Si le bilan le permet, une chirurgie conservatrice est propose.
Le type d'intervention est choisi en fonction de l'ge, des
lsions associes (fibrome, masse annexielle,...) et des dsirs
ultrieurs de grossesse, allant de la conisation du col
l'hystrectomie simple. Le traitement classique est une
amputation intravaginale du col, elle doit passer en tissu sain.
En cas de rsection insuffisante on peut recourir une
nouvelle chirurgie par voie vaginale en cas de dsir de
grossesse ultrieure ou une hystrectomie totale
C- CARCINOMES INVASIFS
Pour des lsions stade I b de moins de 2
cm de diamtre, les rsultats en terme de
survie et de complications sont
comparables aprs
une colpohystrectomie avec
annexectomie et lymphadnectomie ou
aprs radiothrapie radicale (radiothrapie
externe et curiethrapie).
St Ib
a) curieterapie endovaginal (poate lipsi la
o tnr sau poate fi precedat de
transpoziia ovarelor)
b) chirurgie-histerectomia lrgit
Wertheim+ anexectomie + colpectomie
parial+limfadenectomie
c)iradierea secundar a pelvisului-cobalt
St II
Conduita ca cea prezentat anterior
St III
Iradierea transcutan+curieterapie
+iradiere transcutan(limfografie +)+/pelvectomie
St IV curieterapie+chirurgie n
bloc+iradiere
Rezultate:80% st I i 50 % st II la 5 ani
Histologie
Le point de dpart de la plupart des tumeurs du col utrin est la
jonction cylindro-squameuse.
Le carcinome in situ peut n'tre dcel qu' l'aide d'une
colposcopie.
Les cancers invasifs peuvent se prsenter sous diffrentes formes
macroscopiques :
la forme bourgeonnante, plus ou moins volumineuse, friable et
hmorragique ;
la forme infiltrante avec un col augment de volume et infiltr ;
la forme ulcrative avec un cratre plus ou moins volumineux,
hmorragique, base indure. Dans certains cas l'origine du cancer
se situe dans l'endocol avec une infiltration massive circonfrentielle
de 5 6 cm ou plus, ralisant le tableau clinique du cancer en
barillet
Extensions loco-rgionale et
mtastatique
A partir de la jonction cylindro-squameuse le
cancer se propage en direction de
l'exocol et de l'endocol
La frquence d'envahissement
ganglionnaire crot avec le volume
tumoral.
L'envahissement des chanes
ganglionnaires extra-pelviennes est
associ un risque mtastatique lev
A I C I
Bilan prthrapeutique
A- EXAMEN CLINIQUE
Un examen gnral doit tre effectu pour
valuer les aires ganglionnaires, le volume
et la consistance du foie et apprcier
l'oprabilit de la malade
B- EXAMEN GYNCOLOGIQUE
L'examen au spculum permet de visualiser
l'aspect et les dimensions du col utrin, la
situation de l'orifice externe du col, de pratiquer
le cathtrisme du canal cervical avec
hystromtrie et d'effectuer une biopsie.
Au retrait du spculum les parois vaginales sont
examines la recherche d'une extension
vaginale.
C- EXAMENS COMPLMENTAIRES
a) Examens biologiques
* Examen sanguin gnral
L'examen sanguin comporte un bilan hmatologique, des tests hpatiques
et rnaux.
* Marqueurs tumoraux
Le marqueur "squamous cell carcinoma antigen" (SCC) est positif dans 30
100 % des cas de carcinomes invasifs du col utrin, en fonction du stade
tumoral. En cas de rcidive le taux est lev chez 45 78 % des patientes,
il peut jouer un rle dans la dtection d'une rcidive. Il existe une corrlation
entre le taux de SCC d'une part et le stade et l'volution tumorale d'autre
part. Une augmentation du taux de SCC est un signe de progression ou de
rcidive tumorale. Il est utile dans le cas d'histologie pidermode ou
adnosquameuse, pas pour les adnocarcinomes.
b) Examens radiologiques
* Radiographie pulmonaire
Des clichs de face et de profil du thorax
sont effectus pour dtecter des
mtastases pulmonaires.
chographie
L'chographie peut tre utile pour dtecter l'existence
d'une pathologie annexe bnigne, un retentissement sur
l'arbre urinaire, une ascite, ...
Une chographie endorectale ou endovaginale permet
de mesurer les dimensions des structures pelviennes
normales ou pathologiques et d'valuer l'atteinte des
paramtres. Elle permet galement d'apprcier
l'volution de la tumeur pendant le traitement.
Une chographie transurtrale pourrait fournir des
prcisions sur l'infiltration vsicale, complmentaires la
cystoscopie
Examen scanographique
Cet examen a tendance a remplacer la
lymphographie. Les rsultats sont
dcevants pour l'valuation de l'atteinte
paramtriale, mais plus fiables pour l'tude
des ganglions.
Rsonance magntique
L'imagerie par rsonance magntique
visualise bien la tumeur primitive : les
dimensions de l'endocol et de l'exocol,
voire l'envahissement en profondeur dans
l'endocol et l'endomtre.
Urographie intraveineuse
Cet examen permet de dtecter des anomalies
du systme urtro-pylocaliciel, une
compression urtrale et son retentissement sur
la fonction rnale. Il peut montrer des anomalies
de formes, de nombre ou de trajet des uretres
ou une ptose rnale.
Lymphographie
Cet examen permet de rechercher les atteintes
ganglionnaires des chanes iliaques externes, iliaques
primitives et lombo-aortiques. Cette mthode ne permet
pas de visualiser les ganglions iliaques internes.
La lymphographie pr-opratoire peut dtecter un
envahissement ganglionnaire tendu, en particulier
lombo-aortique. En cas de traitement par radiothrapie
exclusive elle contribue la dtermination des volumes
irradier et permet de suivre la radiosensibilit.
La lymphographie post-opratoire value la radicalit de
la lymphadnectomie
) Examens endoscopiques
* Cystoscopie
Elle permet de vrifier l'absence d'envahissement vsical au niveau
de la muqueuse ou de la paroi avec ralisation de biopsie des
lsions suspectes
* Rectoscopie
Elle peut objectiver un envahissement rectal, elle est ralise
lorsque l'examen clinique montre une tumeur localisation
postrieure avec risque d'extension au rectum.
* Hystroscopie
Cet examen permet de mieux visualiser les cancers endocervicaux
et d'valuer l'extension du cancer du col utrin la cavit utrine.
d) Examens histologiques
Coelioscopie
Le bnfice le plus important concerne
l'valuation des ganglions.
Une lymphadnectomie sous coelioscopie
permet de prciser l'envahissement
ganglionnaire, la sensibilit de cette
technique est suprieure celle de
l'imagerie, qui ne dpasse pas 80 %
Mthodes thrapeutiques
A- CHIRURGIE
Une hystrectomie pour un cancer du col utrin
doit comporter une exrse du dme vaginale et
des paramtres et une exrse des ganglions
iliopelviens.
La lymphadnectomie comporte les ganglions
iliaques externes sous-veineux, les ganglions de
la bifurcation iliaque et ventuellement les
ganglions situs plus haut.
B- RADIOTHRAPIE EXTERNE
Pour l'irradiation des cancers du col utrin
les photons de haute nergie (10-25 MV)
provenant d'un acclrateur linaire sont
idals
C- CURIETHRAPIE
Il existe deux techniques de curiethrapie :
la plsiocuriethrapie, lorsque les sources
sont mises dans des cavits naturelles, et
la curiethrapie interstitielle, lorsque les
sources sont implantes dans les tissus
irradier
D- CHIMIOTHRAPIE
De nombreux produits ont t utiliss,
mais la chimiothrapie exclusive n'a pas
fait la preuve d'une grande efficacit dans
le cancer du col utrin.
Stratgies thrapeutiques
A- LSIONS PRCANCREUSES
Les tats prcancreux, dysplasie et carcinome in situ,
sont regroups sous la terminologie de noplasie
cervicale intra-pithliale (NCI ou CIN))
Si le bilan le permet, une chirurgie conservatrice est propose.
Le type d'intervention est choisi en fonction de l'ge, des
lsions associes (fibrome, masse annexielle,...) et des dsirs
ultrieurs de grossesse, allant de la conisation du col
l'hystrectomie simple. Le traitement classique est une
amputation intravaginale du col, elle doit passer en tissu sain.
En cas de rsection insuffisante on peut recourir une
nouvelle chirurgie par voie vaginale en cas de dsir de
grossesse ultrieure ou une hystrectomie totale
B- CARCINOMES MICRO-INVASIFS
Le carcinome micro-invasif (stade I a) a dj
franchi la membrane basale, dpasse de 3 5
mm ; il reprsente une entit particulire, dont le
traitement est diffrent de celui des NCI.
En cas de micro-invasion, dont le volume est
infrieur 500 mm3 et la pntration en
profondeur infrieure 3 mm, en l'absence
d'envahissement des vaisseaux et des
lymphatiques du conjonctif, une conisation ou
une amputation du col peut suffire si la rsection
est faite in sano au large des lsions.
C- CARCINOMES INVASIFS
Pour des lsions stade I b de moins de 2 cm de
diamtre, les rsultats en terme de survie et de
complications sont comparables aprs une
colpohystrectomie avec annexectomie et
lymphadnectomie ou aprs radiothrapie radicale
(radiothrapie externe et curiethrapie). Le traitement
est choisi en fonction des facteurs pronostiques, du
patient et de l'exprience des thrapeutes. Chez les
jeunes patientes en bon tat gnral la chirurgie
premire, avec conservation et transposition des
ovaires, est prfrable, afin de prserver la fonction
ovarienne
St Ib
a) curieterapie endovaginal (poate lipsi la
o tnr sau poate fi precedat de
transpoziia ovarelor)
b) chirurgie-histerectomia lrgit
Wertheim+ anexectomie + colpectomie
parial+limfadenectomie
c)iradierea secundar a pelvisului-cobalt
St II
Conduita ca cea prezentat anterior
St III
Iradierea transcutan+curieterapie
+iradiere transcutan(limfografie +)+/pelvectomie
St IV curieterapie+chirurgie n
bloc+iradiere
Rezultate:80% st I i 50 % st II
Cancerul de endometru
Cancerul endometrial
Risk factors
Hereditary Conditions
Leziunile precanceroase de
endometru
Epiteliale
Simptomatologie
Diagnostic
histologia:hiperplazie endometrial
simpl
complex
-fr atipii
-cu atipii
Diagnostic de carcinom in situ
Conduita histerectomie / conservator?
POLIP
CARCINOM
Cancerul de endometru
adenocarcinom endometrial (glandular)
adenoacantom (glandular + zone de metaplazie
malpighian)
Frecvent n perimenopauz,HTA,obezitate,diabet,THS
Simptome: metroragie,leucoree purulent,fetid,seroas
Examenul local.
Examene complementare:
citologia,ecografia,histeroscopia,biopsia de endometru
St I-limitat la corp
St II-atingerea colului i corpului
StIII-invazia organelor pelviene
St III-invazia organelor pelviene+ metastaze
Forma de difereniere- I-III
Rezultate i prognostic:
La 5 ani pentru cancerul st II-66%
st III-41%
Tratamentul.
Stadiul I
-gradul I i II cu extenzia <50 % la
miometru=histerectomie total cu anexectomie bilateral
-gradul III cu extenzia la miometru 50%
=histerectomie total+anexectomie+limfadenectomia ggl
iliaci externi+curieterapie vaginal postoperatorie
Stadiul II- cu ggl=radioterapie extern complementar
Stadiul III-istmul=curieterapie vaginal+operaia lrgit
Tratamentul
Chirurgical
Chimioterapia
StadializareaFIGO
St I numai ovarul
St II-1 sau 2 ovare cu extenzie numai la pelvis
St III-metastaze abdominale
St III-metastaze la distan
Forme histologice
Cistadenocarcinom sero-papilar (60%)
Cistadenocarcinom mucinos (10-15 %)
Epiteliom nedifereniat (10%)
Tumora border-line
Chirurgia cito-reductiv
Monitorizare:
Clinic,ecografic,
CA 125