CURS 6

LEZIUNI PRECANCEROASE CERVICALE

Dei colul uterin este un organ accesibil examenului clinic prin examenul cu valve, depistarea cancerului cervical se face n stadii tardive. Este, deci, posibil i important depistarea leziunilor preneoplazice. Problema are conotaii de sntate public nu numai prin severitatea / incidena patologiei, ci i prin ncadrare, n prezent, a cancerului de col n categoria bolilor cu transmitere sexual - datorit implicrii HPV (Human Papiloma Virus) n etiologia bolii.

A. Oncogeneza - Factori favorizani

1. VIRALI HPV cu risc crescut: 16, 18, 31 (risc sczut: 6, 11, 43) CMV (citomegalovirus) herpes simplex 2 (cofactor, nu este direct carcinogen) 2. IMUNITARI HIV tratament imunosupresiv (citostatice, cortizonice, imunosupresoare) HORMONALI estrogeni

B. Nomenclatura
Modificrile displazice ale epiteliului pavimentos (anomalii de structur i atipii celulare) pn la stadiul de CIS ( carcinom in situ) sunt grupate dup diverse sisteme, cu semnificaie diagnostic, prognostic i terapeutic: CIN (CERVICAL INTRAEPITELIAL NEOPLASIA) RICHART, 1968 CIN 1 modificri la nivelul profunde a epiteliului CIN 2 modificri pn la medie a epiteliului CIN 3 - modificri pe tot grosimea epiteliului, inclusiv CIS BETHESDA (1989) LG SIL (low grade squamous intraepithelial lesions) leziune de grad sczut, corespunde CIN 1 i leziunilor HPV HG SIL (high grade squamous intraepitelial lesions) - grad sczut, corespunde CIN 2 i CIN 3

C. Evoluie
regresie persisten agravare FACTORI DE RISC Parteneri multipli Femei cstorite cu un brbat care a avut o soie (partener) bolnav de cancer de col (se presupune existena unui agent oncogen n sperma). Debutul precoce al vieii sexuale: < 16-17 ani (epiteliu cervical imatur). Ali factori: fumatul; nivel socio-economic sczut; carene vitaminice (A, C)

D. Etape diagnostice

1. FROTIU CITOLOGIC BABE-PAPANICOLAU prelevare de frotiuri de la nivelul exo- i endocolului care sunt fixate imediat i colorate (coloraia Papanicolau). Clasificarea frotiurilor tip I: lipsa atipiilor tip II: atipii, fr semne de malignitate tip III: atipii care sugereaz malignitatea, fr s fie evident tip IV: celule cu mare probabilitate malign tip V: citologie sigur malign Aspecte citologice care sugereaz infecia cu HPV. existena koilocitelor (celule cu halou perinuclear clar): citoplasm spre periferie nucleu mrit hipercrom, contur neregulat mai muli nuclei Examenul citologic reprezint metoda de screening in depistarea precoce al cancerului de col uterin. Avantaje: Cost redus Fiabilitate Acceptabilitate Se practica la femeile care au nceput viata sexuala sau la cele > 18 ani Daca nu exist leziuni suspecte examenul citologic se practic annual (dup 3 frotiuri normale, frecvena poate fi rrit); pentru femeile cu risc crescut, examenul rmne anual.

 Frotiuri tip III - repetarea examenului dup tratament (n special antiinflamator / tratarea colpitelor specifice); dac persist - coposcopie Frotiuri tip IV - se trece la etapa a II-a de investigare: colposcopie / biopsie: 2. TEST LHM-SCHILLER Reprezint bandijonorea colului cu o soluie iod-iodurat (Lugol). Epiteliul normal exocervical se va colora brun -cafeniu (celulele normale au capacitatea de a stoca glicogenul). Lipsa colorrii (zone iod-negative) identific arii suspecte unde, datorit ratei mari de diviziune celular, rezervele de glicogen sunt reduse. Din aceste zone suspecte se va preleva biopsie (chiar n imposibilitatea colposcopiei). 3. COLPOSCOPIE Reprezint vizualizarea colului cu un sistem optic care mrete de 10-40 ori : etapa I: examinare direct etapa II: examinare dup badijonaj cu acid acetic 3-5%. etapa III: examinare dup badijonaj cu soluie Lugol. Aspecte colposcopice normale: epiteliu scuamos pluristratificat - la nivelul exocolului epiteliu cilindric (columnar) - la nivelul endocolului zona de transformare (jonciunea scuamo-cilindric) la nivelul exocolului sau n interiorul canalului cervical (menopauz, pubertate - jonciunea nu se vizualizeaz) metaplazie - capacitatea celulelor de rezerv (la nivelul zonei de transformare) de a se evolua, n funcie de necesiti, n celule epiteliale pluristrastificate sau n celule ale epiteliului cilindric unistratificat. Aspecte colposcopice anormale Zona de transformare atipic cu leziuni displazice. Epiteliul aceto-alb - dup badijonarea cu acid-acetic 3%. Punctaia capilarele apar ca nite puncte de culoare roie Mozaicul linii ntretiate de culoare roie Hipercheratoz formaiuni albe, supradenivelate, vizibile i cu ochiul liber (numit, n trecut, leucoplazie). Vascularizaia anormal vase n tirbuon cu calibru neregulat care i schimb brusc direcia. Aspecte colposcopice care sugereaz infecia cu HPV : epiteliul aceto-alb, anomalii vasculare tip punctaie, mozaic Aspecte colposcopice ce sugereaz cancerul invaziv (depirea membranei bazale): vase atipice, proeminene nodulare 4. BIOPSIE Preferabil intit, sub colposcop, din zonele suspecte Conizaia (conbiopsia) - n situaia n care jonciunea scuamo-cilindric este pofund n canalul cervical / nu se vizualizeaz; const n excizia leziunii de la nivelul exocolului pn la esutul sntos, incluznd i canalul cervical; poate fi realizat cu bisturiul sau cu ans diatermica (electrorezecie).

E. Tratament
Electrocoagulare, criogulare, vaporizare cu laser - numai n condiiile n care leziunile depistate citologic i colposcopic nu sunt suspecte. Conizaia / electrorezecia - implic i studiul anatomo patologic prin prelevarea de probe de la nivelul exocolului, jonciunii scuamo-cilindrice i endocolului.

II. CANCERUL DE COL CLINIC MANIFEST

Ocup locul II n ara noastr dup cancerul de sn la femei.

A. Epidemiologie
vrsta medie 45 ani tendina de cretere spre vrste mai tinere FACTORI DE RISC debut precoce al vieii sexuale parteneri multipli prostituate vrst tnr la prima sarcin multiparitate factorii de risc ai leziunilor precanceroase

B. Etiopatogenie
necunoscut implicarea HPV rolul spermei (existena unui agent cancerigen n sperm) HIV, tratament cu citostatice i imunosupresoare leziunea debuteaz la nivelul jonciunii scuamocilindrice, trecnd prin fazele CIN 1 - CIN3 (care include i CIS) i apoi cancer clinic manifest, ntr-un interval de 7-10 ani

C. Evoluie / Propagare

1. LOCAL din aproape n aproape spre vagin, corp uterin, ligamente largi (cu obstrucia ureterelor, vezic, rect). 2. LIMFATIC staii ganglionare implicate: a. staia I: gg. iliaci externi (n special gg. obturator - Leveuf-Goddard) gg. hipogastrici (n special Cuno-Marcile - la bifurcaia venei iliace comune) gg. Lucas-Championnire ncruciarea ureterului cu artera uterin (inconstant) b. staia II: gg. iliaci primitivi gg. promontorieni gg latero-sacrai c. staia III: extrapelvin: gg. aortici, pericavi 3. HEMATOGEN pulmon i oase (corpuri vertebrale) n stadii tardive ale bolii

D. Anatomie patologic

1. CARCINOM EPIDERMOID proces malign localizat la nivelul epiteliului pavimentos exocervical): cheratinizat prognostic favorabil necheratinizat, cu celule mici prognostic mai puin favorabil necheratinizat, cu celule mari prognostic intermediar 2. ADENOCARCINOM epiteliul cilindro-cubic endocol); prognostic mai prost i invazie limfatic mai frecventa. a) forme primitive: adenocarcinom endocervical endometrial adenocarcinom cu celule clare adenocarcinom adenoid chistic adenocarcinom scuamos b) forme metastazate - n cancerul: endometrial ovarian mamar intestinal 3. GRADDING CELULAR G1 tumoare bine delimitat pronostic bun G2 tumoare moderat difereniat G3 slab difereniat pronostic slab

E. Diagnostic
1. SIMPTOME asimptomatic mult timp leucoree murdar, urt mirositoare (pete stricat), galben-verzuie (se poate asocia cu trichomoniaz vaginal) sngerare dup contactul sexual / toaleta intravaginal durere semn tardiv, n stadiile avansate ale bolii tenesme vezicale sau rectale tardiv 2. EX. GINECOLOGIC Examen cu valve: leucoree sngerare, col cu leziuni proliferative (exo- sau endofitice), vegetante, ulcerate, leziuni sngernde la atingere. Tact vaginal consistena colului consistena i mrimea uterului infiltrarea pereilor vaginali (cartonati) Tact rectal - infiltrarea parametrelor (rol n stadializare) Depistare precoce: screening citologie Papanicolaou test Lhm Schiller, colposcopie, biopsie cervical, chiuretaj biopsic fracionat (endocol + cavitate uterin), ecografie 3. PARACLINIC BILAN DE EXTENSIE radiografie pulmonar urografie cistoscopie

 irigografie rectoscopie CT, RMN 4. CLASIFICARE STADIAL stadiul 0 CIS (neoplazia nu depete membrana bazal) stadiul I carcinom limitat la col: I A diagnostic histologic, leziunea nu se vizualizeaz cu ochiul liber si const n distrugerea membranei bazale i invazie spre corion: I A 1 <3mm I A 2 > 3-5mm I B leziuni vizibile macroscopic / invazie n corion > 5cm stadiul II carcinom n afara colului II A extins la vagin, 2/3 superioare II B extins n parametre (juxtauterin), fara a ajunge la peretele excavaiei stadiul III evoluie extracervical, intrapelvin III A vagin n totalitate (inclusiv 1/3 inferioara) III B parametru n totalitate (pn la peretele excavaiei) sau rinichi mut funcional / hidronefroz stadiul IV extinderea n afara pelvisului IV A - invadarea rect/vezic IV B - metastaze la distan

F. Tratament

1. RADIOTERAPIE a) Iradiere extern: Telecobaltoterapie Cobalt 60 Acceleratori liniari, betatroane (acceleratori de electroni) Scop reducerea tumorii pelvine sterilizarea 1/3 externe a parametrelor aciune asupra gg. limfatici Doza 4000-5000 cGy (Gy=Gray; 1cGy = 1 Rad), fracionat pe parcursul a 4-5sptmni b) Iradiere intracavitar: (curieterapia uterovaginal) Aplicarea intravaginal i endometrial a unor perle de radiu 226, cesiu 137 sau iridiu 192 - meninute 48-72h De obicei se practica 2 aplicaii la interval de 2 sptmni: sterilizeaz tumora i parametrele in 2/3 interne c) Iradierea interstiial se realizeaz prin implantri de ace de iridiu 192 n masa tumoral cervical 2. CHIRURGIE n stadiile 0-II, cu agresivitatea tehnicii dependent de stadiu 3. CHIMIOTERAPIE n scop paliativ, n cancerele avansate sau recidivate Scheme: hidroxiuree, cisplatin, methotrexat sau misonidazol pentru sensibilizarea celulelor la aciunea radiaiilor. 4. INDICAII TERAPEUTICE IN FUNCIE DE STADIALITATE - stadiu 0 conizaie, amputaie de col / histerectomie - stadiu I A histerectomie - stadiul IB i II: curiterapie pauz 4-6 sptmni limfadenocolpohisterectomie total lrgit (extirparea uterului, paracervixului, vaginului - 1/3 superioar, limfadenectomie pelvin) i anexectomie iradiere extern dup 4-6 sptmni de la intervenie, n funcie de examenul histopatologic al piesei operatorii (metastaze ganglionare) - stadiul III i IV: iradiere extern iradiere intracavitar chimioterapie intervenii chirurgicale paleative (derivaii urinare sau intestinale, evisceraii pelvine)

G. Prognostic
Rata supraveuirii la 5 ani: 1. N FUNCIE DE STADIALITATE stadiul I 80% stadiul II 58% stadiul III 34% stadiul IV 9% 2. IN FUNCIE DE INVAZIA GANGLIONARA fr invazie ganglionara 90%

 cu invazie ganglionara este 55% 3. VRSTA prognostic mai slab pentru femeile tinere; mai ales n cancerul de col asociat cu sarcina

H. Cancerul de col asociat cu sarcina

INCIDEN 0,02-0,4% TRATAMENT n funcie de: stadialitate vrsta gestationala Atitudinea mamei fa de sarcin pentru CIS i microinvazie: pstrarea sarcinii, fr riscul accelerrii procesului neoplazic: naterea prin operaie cezarian, apoi limfadenocolpohisterectomie total lrgit vrsta gestationala < 20 SA: Iradiere extern dup care apare avortul spontan La 6 sptmni dup iradiere limfadenocolpohisterectomia total lrgit > 26-28 SA se poate atepta 4-12 sptmni pn la maturitate fetal: operaie cezarian; dup operaie la 4 sptmni, iradiere apoi limfadenocolpohisterectomie total

I. Cancerul de bont restant

(col rmas dup histerectomie subtotal) dac leziunea apare la mai puin de 3 ani de la operaie ea a existat nainte de operaie tratament n funcie de stadialitate

J. Recidivele cancerului de col

supraveuire la 1 an de la apariia recidivelor 10 15% tratament paleativ: chimioterapie / radioterapie pelvin