Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
VIII.4. DIAGNOSTIC
Se realizeaz nainte de instituirea tratamentului i se bazeaz pe: anamnez, semne clinice,
examen radiologic i teste de vitalitate.
Anamneza: durerea, starea pulpei anterior de traumatism
Semne clinice: existena unei dureri n antecedente la dintele respectiv i care a cedat
spontan, exacerbate la masticaie, mobilitate anormal, tumefacie, culoare modificat
a dintelui, durere la percuie
Teste de vitalitate termice sau electrice: negative
Rx: radiotransparen periapical, oprirea dezvoltrii radiculare n comparaie cu
dintele omolog.
Foraj explorator: pentru confirmarea mortificrii pulpare.
Dac exist o incertitudine cu privire la mortificarea pulpar, nu se face tratament endodontic.
Dintele trebuie controlat periodic la 1-3 luni interval pentru a confirma/infirma
necroza/gangrena pulpar.
VIII.5. TRATAMENT
Obiectivele tratamentului:
ndeprtarea pulpei mortificate i infectate din camera pulpar i canalele radiculare
prin tratament mecanic
controlarea infectiei prin tratament medicamentos
obturarea canalului cu Ca(OH)2 care va induce conformarea zonei apicale a rdcinii
(producerea unei bariere dure apicale cu/creterea rdcinii- apexificare)
dup realizarea inchiderii apexului se va relua tratamentul endodontic si se obtureaz
canalul pasta definitiv de canal i con de gutaperc.
realizarea acestor obiective garanteaz stabilirea unei proporii coroan/rdcin
adecvate i astfel, s se poat definitiva cu success tratamentul endodontic.
Apexificarea este procesul indus terapeutic de blocare a apexului cu esuturi diferite
(dentin, os, cement, fibros, ostocement sau combinaii ntre ele) n lipsa creterii rdcinii.
Presupune lipsa funcionalitii tecii lui Hertwig (necroza sau gangrena pulpar) i se
realizeaz pe baza potenialului parodontiului periapical tnr.
Apexificarea (procedeul Frank de nchidere a apexului)
Procedeul lui Frank urmrete formarea n canalul radicular i n esuturile periapicale, dup
moartea pulpei, a unei bariere de esut dur (osteoid sau cementoid) care s asigure sigilarea i
izolarea teritoriului radicular.
Se aplic la dinii permaneni tineri devitali i duce la turtirea captului rdcinii i formarea
unei rdcini mai scurte (Figura VIII.1.). Crearea unei zone corespunztoare pentru inducia
unei bariere calcificate presupune curirea i pregtirea canalului, cu scopul ndeprtrii
detritusurilor toxice i bacteriilor, urmate de plasarea unor substane sau paste n canal, pn
la nivelul apexului.
Figura VIII.1. Rezultatul apexificrii duce la turtirea captului rdcinii i formarea unei
rdcini mai scurte, aspect radiologic.
Hidroxidul de calciu
Este substana cea mai folosit la ora actual pentru tratamentul endodontic al gangrenei
pulpare simple i complicate la dinii permaneni tineri deoarece:
datorit pH-ului alcalin (12) este un puternic bactericid i n plus tinde s neutralizeze
acidoza esuturilor inflamate;
are aciune antitoxic, prin capacitatea de denaturare a enzimelor i toxinelor
bacteriene i tisulare din canale;
dizolv detritusurile organice necrozate i infectate din canale, printr-un mecanism
asemntor hipocloritului de sodiu;
oprete secreiile persistente din canale (frecvente n cazul gangrenei complicate);
se resoarbe uor n caz de depire a apexului;
stimuleaz odontoblastele, celulele mezenchimale i celulele parodontoblastice din
esutul periapical s prolifereze i s formeze bariera de esut dur; totodat prin aportul
de ioni de calciu favorizeaz mineralizarea acestei bariere.
Inconvenientul principal al terapiilor cu hidroxid de calciu este gradul mare de
rezorbabilitate a pastei de canal ceea ce impune nlocuirea periodic pn la nchiderea
apexului.
Dintre produsele comerciale pe baz de hidroxid de calciu amintim:
paste resorbabile: Pulpadent, Life, Sealapex, Biocalex;
cimenturi: Pulpispad, N2 Obturator, Hermetic;
Dintre toate tipurile de prezentare a hidroxidului de calciu soluiile apoase (ex: Hypocal,
Pulpadent, Calxyl) prezint cea mai puternic alcalinizare i ca urmare cel mai puternic efect
bactericid.
Pentru a diminua gradul de resorbie al hidroxidului de calciu, Frank propune urmtoarea
formul: Pasta Frank: hidroxid de calciu + past Walchoff + metilceluloz
Timpii de lucru:
I. evacuarea esutului infectat i necrozat
tratamentul mecanic care asigur permeabilizarea canalelor radiculare i evidarea
coninutului gangrenei. Tratamentul mecanic (cu ace Headstrom) trebuie s se
opreasc la 2 mm de apexul radiologic (obligatoriu se realizeaz o radiografie
preoperatorie) pentru a evita traumatizarea regiunii apicale i mpingerea esutului
necrotic prin apexul larg;
aciunea tratamentului mecanic este completat cu splaturi endocanalare cu soluie de
hipoclorit de sodiu 2,5% n alternan cu ap oxigenat - care permit evacuarea
produselor de rzuire;
II. dezinfectarea i sterilizarea cavitilor pulpare infectate, pentru aceasta trebuie s se in
cont de vecintatea esuturilor periapicale i de perspectiva unei eventuale aciuni
necrozante asupra acestui teritoriu (Figura VIII.2.).
Se pot urma 2 ci:
1. fie dup 2-3 edine de pansament antiseptic (bulet cu soluie Walchoff n camera pulpar)
se insera pasta Frank (hidroxid de calciu i pasta Walchoff) sau pasta Walchoff sau pasta cu
hidroxid de calciu (Hypocal);
2. fie, preferabil, se aplic terapia ocalexic i se insera pasta pe baz de oxid de calciu.
Dintele se obtureaz provizoriu cu un ciment cu priz rapid, fr eugenol (deoarece cheleaz
CaO, ZnO).
Figura VIII.4. Aspectul radiologic al unui dinte permanent tnr tratat prin apexificare.
IV.
refacere coronar.
persistent/ miros fetid, secreii abundente sau purulente necontrolabile) se poate folosi soluia
Walkhoff.
monitorizare pentru verificarea apexificrii sau a apariiei barieriei apicale
de obicei primul control se face la 1 lun, apoi din 3 n 3 luni pn la momentul la care
ar trebui s se observe apxificarea
pasta de canal este schimbat ori de cte ori ea se resoarbe de pe canal
Tehnic
1. se ndeparteaz cimentul, buleta i Ca(OH) 2, se irig canalul cu ser fiziologic i se
usuc canalul cu conuri de hrtie. Apoi se verific bariera apical!
2. cu conuri de hrtie introduse blnd pe canal. Dac s-a realizat o barier dur pacientul
nu simte nimic i conul rmne uscat i turtit dar n cazul n care exist esut de granulaie
operatorul simte senzaia de moale iar pacientul simte o neptur i conul de hrtie se va
impregna cu snge sau serozitate i este drept.
n cazul n care nu apare bariera se reobtureaz cu hidroxid de calciu pentru nc 3
luni.
n cazul n care apexogeneza s-a realizat se efectueaz obturaia de canal, final cu
pasta neresorbabil i conuri de gutaperc (prin tehnica de condensare) (Figura
VIII.6).
3. restaurare coronar final cu baza de CIS i compozit
4. monitorizare periodic prin examen clinic i radiologic.
c.
Figura VIII.5. Timpii operatori ai apexificrii: a. dintele permant tnr cu apexul deschis; b.
tratamentul mecanic de canal; c. tratamentul medicamentos; d. apariiei barieriei apicale
alte antiseptice nenocive dar active care trebuiesc s fie vehiculate pe bulete
(acioneaz prin capilaritate): soluie Walkhoff (conine monoclorfenol, camfor i mentol i
are proprieti antibacteriene i antifungice, dozate fracionat n timp), Cresatin, antibiotice ca
Ledermix (combinaie de antibiotice i corticostroizi).
se contraindic folosirea agenilor fizici i a antisepticelor mai toxice ca formocrezolul
sau Clumski etc.
6. Obturaia de canal
se face cu ace Lentulo groase, introduse pe lungimea de lucru masurat prin
odontometrie
pasta de canal pe baza de hidroxid de calciu trebuie s aib consistena mai mare
(smntn mai groas) pentru a nu trece uor dincolo de apex. Pasta de canal cu hidroxid de
calciu pur sau n amestec cu ser fiziologic, metilceluloz, ap distilat, soluie anestezic,
soluie Walkhoff. Aceasta din urma are putere antiseptic mai bun, reduce resorbia
preparatului, usuc mai bine canale.
momentul optim pentru obturaia de canal este reprezentat de: tolerana pansamentului
ocluziv, reducerea secreiei seroase sau sero-sanghinolente i absena mirosului fetid.
Printre materialele de obturaie de canal cu Ca(OH) 2 utilizate cu succes pentru obinerea
barierei apicale se numr:
Pulpdent care conine Ca(OH)2+metilceluloz+sulfat de bariu
Reogen Rapid (Vivadent) care conine Ca(OH)2+sulfat de bariu+oxid de calciu+oxid
de magneziu+cazein+ap distilat
Pasta Walkhoff cu Ca(OH)2 preparat extemporaneu.
7. Controale periodice
controalele clinice si radiologice se realizeaz pn la terminarea modelrii apicale,
schimbandu-se periodic pasta de canal
bariera dur apical se observ n interiorul canalului la aproximativ 3-5 mm
uneori, in ciuda tratamentului, dei pe Rx se observ o nchidere apical complet, de
fapt este vorba de o punte poroas osteodentinar sau de cementoid care nu trebuie s
fie distrus la o reintervenie ulterioar pe canal.
Factori care pot influena timpul necesar pentru obinerea nchiderii apicale sunt:
Mrimea foramenului apical la momentul nceperii tratamentului. Dinii cu apexuri >
2mm n diametru necesit un timp mai mare pentru nchiderea apical
Prezena i gravitatea infeciei periapicale: prezena infeciei periapicale (Rx) la
nceputul tratamentului crete durata nchiderii apicale. Infeciile periapicale grave
cresc necesitatea aplicrii unui numr mai mare de medicamente crescnd astfel
perioada necesar pentru nchiderea apical
Dinii cu simptome dureroase au un ritm mai lent n sigilarea apical.
Frecvena cu care Ca (OH)2 este schimbat - materialul trebuie s fie nlocuit cnd se
resoarbe din 1/3 apical.
8. Monitorizare:
examinare clinic i ndelungat (luni sau ani)
schimbarea periodic a obturaiei de canal cu alta ori de cte ori pasta se resoarbe de
pe canal pn la nchiderea apexului.
10