Lecția practică nr.

7
Tema: Metodele chirurgicale de tratament a pulpitelor. Extirparea vitală a pulpei. Metodele
extirpării vitale. Avanatajele şi dezavantajele metodei. Metode de îndepărtare în totalitate a
pulpei dentare (extirparea vitală).
Întrebări de verificare
1. Scopul utilizării metodei chirurgicale în tratamentul pulpitelor.
înlăturarea focarului inflamator
2. Indicații pentru aplicarea metodei chirurgicale de tratament al pulpitelor.
 obliterarea completă a canalelor;
 în dinți temporari cu rădăcina în faza de resorbție sau rădăcina neformată în cazul când
este contraindicată metoda biologică;
 starea generală gravă;
 toate formele pulpitelor atât la mono- cât și la pluriradiculari;

 pulpă radiculară vitală;

 dinți temporari sau permanenți tineri;
 d. monoradiculari traumatizați la copii;
 molari cu o delimitare netă a pulpei coronare de cea radiculară;
 eșec al coafajului direct sau indirect;
 pulpite reversibile;

3. Contraindicații pentru aplicarea metodei chirurgicale de tratament al pulpitelor.

ᵜ vârstnici;
ᵜ boli generale ce modifică vascularizarea pulpei dentare;
ᵜ etape avansate ale inflamației pulpare;
ᵜ resorbție radiculară ce atinge treimea cervicală;
ᵜ prezența leziunilor periodontale;
ᵜ absența sângerării la deschiderea camerei pulpare;
ᵜ hemoragii incontrolabile după amputația pulpară;
ᵜ prezența exsudatului seros sau purulent;
ᵜ prezența unui traiect fistulos.
ᵜ primele 2, ultimele 3 sarcină
ᵜ
4. Metoda de extirpare vitală.
Extirparea vitală

Principiu - îndepărtarea în totalitate a pulpei dentare coronaro-radiculare în condiţiile

insensibilizării sale prin anestezie

Obiective

- conservarea dintelui

- extirparea vitală cuprinde două etape succesive: tratamentul chemo-mecanic al canalului

radicular şi obturaţia de canal

a. tratamentul chemo-mecanic al canalului radicular:

- realizarea cavităţii de acces endodontic

- îndepărtarea pulpei coronare, cu instrumente manuale

- identificarea orificiilor de emergenţă ale canalelor radiculare

- odontometria

- debridarea şi instrumentarea (lărgirea) canalelor radiculare, cu următoarele obiective:

• îndepărtarea pulpei radiculare

• crearea accesului pentru irigarea cu soluţii dezinfectante a întregului sistem endodontic

• crearea spaţiului necesar tratamentului medicamentos şi a obturaţiei de canal

• menţinerea integrităţii structurii radiculare - instrumentarea canalelor radiculare poate fi

realizată manual şi rotativ, conform mai multor tehnici:

- indiferent de tehnica de instrumentare utilizată, cea mai adecvată formă finală obţinută în
urma preparaţiei este cea conică

- diametrul canalului radicular trebuie să fie în final minim la nivelul stopului apical şi maxim la
nivelul orificiului de emergenţă al canalului radicular

- îndepărtarea dentinei radiculare trebuie realizată centric, fără deci a modifica anatomia
iniţială a canalului, curburile acestuia, diametrul constricţiei apicale şi lungimea de lucru stabilită
iniţial

- instrumentarea canalelor radiculare trebuie obligatoriu însoţită de lavaje endodontice cu

soluţii de irigare, indiferent de tehnicile manuale sau rotative utilizate; în canalele radiculare
trebuie să fie permanent prezentă soluţia de lavaj pe tot timpul instrumentării

- tratamentul medicamentos se aplică în cadrul tehnicii de extirpare vitală în situaţia

imposibilităţii realizării obturaţiei de canal în aceeaşi şedinţă

b. obturaţia de canal

Obturaţia de canal constituie închiderea etanşă cu material de obturaţie de canal

nerezorbabil a canalelor radiculare evidate de conţinutul pulpar şi lărgite, asigurând sigilarea
apicală, laterală şi coronară a acestora

- obiectivele obturaţiei de canal constau în :

 -a preveni microinfiltraţia şi deci pătrunderea şi proliferarea factorilor microbieni la nivelul
sistemului endodontic şi în ţesuturile periapicale

- obturaţia de canal se realizează în cadrul extirpării vitale în aceeaşi şedinţă de tratament sau în
şedinţa următoare, în situaţia imposibilităţii realizării obturaţiei de canal în aceeaşi şedinţă

- obturaţia de canal trebuie să ocupe întreg spaţiul creat în urma instrumentării canalelor
radiculare - materialele utilizate pentru obturarea canalelor radiculare sunt reprezentate de
materiale de sigilare, care pot avea diferite compoziţii chimice

- gutaperca este utilizată, în funcţie de tehnica specifică, prin aplicare în stare solidă sau
ramolită prin încălzire

5. Avanatajele şi dezavantajele metodei de extirpare vitală.

Avantaje:
 Face posibilă efectuarea tratamentului complet într-o singură şedinţă, ceea ce previne
posibilitatea infectării canalului şi a parodonţiului apical.
 Creează condiţiile favorabile cicatrizării bontului pulpar apical.
 Nu se folosesc substanţe chimice caustice cu acţiune necontrolabilă asupra ţesuturilor
vii periapicale.
 Nu este dureroasă, ceea ce asigură o linişte operatorie, favorabilă atât pentru pacient
cât şi pentru medic.
o Nu prezintă dificultăţi tehnice deosebite faţă de celelalte metode terapeutice.
o Are limite de contraindicaţie restrânse.
o Scurtează timpul global de lucru pentru efectuarea întregului tratament.

Dezavantaje:
 Riscul complicaţiilor în timpul anesteziei (intoleranţă la anestezice, acţiunea
vasoconstrictorilor, introducere intravasculară).
 Hemoragie din canalul radicular, care poate apărea după extirparea pulpei în timpul
separării pachetului neurovascular de la periodontium.
 Lipsa unui răspuns de către pacient în timpul tratamentului endodontic.
 Apariţia a durerii în timpul masticaţiei pe dinte ca urmare a hematomului în regiunea
apicală oare introducerea supra apicală materialului de obturaţie.

6. Indicații și contraindicații pentru aplicarea metodei de extirpare vitală a pulpei.

Indicaţii

- pulpite ireversibile

- eşecul coafajului pulpar

- eşecul amputaţiei vitale / devitale

- hiperestezia şi hipersensibilitatea dentinară ce nu răspund la mijloacele terapeutice indicate

acestei patologii

- abraziuni dentare patologice

 - leziuni coronare sau corono-radiculare de mari dimensiuni, apărute prin evoluţia proceselor
carioase sau prin fracturi, care impun în vederea realizării restaurării morfo-funcţionale
coronare sau coronoradiculare utilizarea unor mijloace de ancorare la nivelul camerei pulpare şi
a unui canal radicular

- fracturile radiculare în treimile coronară sau medie

- reechilibrarea ocluzală în situaţia dinţilor cu erupţie accelerată activă, la care şlefuirea ocluzală
duce la deschiderea camerei pulpare

- prezenţa patologiei endo-parodontale cu instalarea inflamaţiei pulpare pe cale retrogradă,

datorită existenţei parodontopatiei marginale cronice profunde

- luxaţia dentară

- dinţi prezenţi în focare de fractură

- dinţi prezenţi în vecinătatea formaţiunilor patologice la nivelul cărora se va interveni

chirurgical şi se vor leza pachetele vasculo- nervoase pulpare (chisturi maxilare, osteite,
osteomielite, tumori benigne)

Contraindicaţii

- existenţa unor leziuni cu pierdere importantă de ţesuturi dure dentare, extinsă mult în
profunzime, ce fac imposibilă izolarea corectă şi restaurarea morfo-funcţională corono-
radiculară ulterioară tratamentului endodontic

- parodontopatie marginală cronică profundă cu mobilitate dentară de gradul II spre III

7. Tehnici de anesteziere în utilizarea metodei de extirpare vitală a pulpei.

1.Anestezia infiltrativă:
Directă;
Indirectă.
2.Anestezie plexală:
tuberală;
incizală;
palatinală:
infraorbitală;
mandibulară;
torusală;
mentală.
3.Anestezie spongioasă:
intraosoasă;
intraseptală;
 intraligamentară.
4.Anestezie intrapulpară.

ANESTEZIA MANDIBULARĂ
Agenţii anestezici
Cel mai folosit anestezic este lidocaina 2% cu epinefrină 1:100000. Acest anestezic este
indicat pentru proceduri in acest capitol, dacă nu se specifică un altul.
Utilizarea de soluţii anestezice alternative pentru blocarea nervului alveolar.
Mepivacaina 2% cu levonordefrina 1:20000, prilocaina 4% cu epinefrina 1:200000, sau
soluţii anestezice fără vasoconstrinctoare (mepivacaina 3% simpl ă şi prilocaina 4%
simplă) sunt similare lidocainei 2% cu epinefrinei 1:100000 pentru anestezia pulpar ă
durand aproximativ 1 oră.

Apariţia anesteziei pulpare.

Anestezia pulpară apare de obicei in 10 – 15 minute. La unii pacienţi apare mai repede, la alţii
este intarziată.
Durata. Durata anesteziei pulpare este foarte bună. De aceea, dacă anestezia reuşeşte de la
inceput, ea durează de obicei (dar nu intotdeauna) aproximativ 2 . ore
Utilizarea de soluţii anestezice alternative pentru blocarea nervului alveolar.
Mepivacaina 2% cu levonordefrina 1:20000, prilocaina 4% cu epinefrina 1:200000, sau
soluţii anestezice fără vasoconstrinctoare (mepivacaina 3% simplă şi prilocaina 4%
simplă) sunt similare lidocainei 2% cu epinefrinei 1:100000 pentru anestezia pulpară
durand aproximativ 1 oră.
ANESTEZIA MAXILARĂ
Agenţii anestezici
Dacă nu se menţionează special, soluţia folosită este cea convenţională şi anume lidocaină
2% cu epinefrină 1:100000.
Din punct de vedere clinic, anestezia maxilară este mai predictibilă decat cea mandibulară.
Cea mai comună anestezie pentru dinţii maxilari este infiltraţia. Se pot intalni mai multe
incidente datorate acestei tehnici la utilizarea unei singure doze.
Instalarea anesteziei pulpare. Anestezia pulpară apare de obicei in 3 – 5 minute. Uneori,
instalarea este mai inceată la primii molari.
Durata. Problema infiltraţiei maxilare este durata ei. La aproape o treime din pacienţi,
anestezia pulpară a dinţilor anteriori diminuă după aproximativ 30 de minute, la cei mai
mulţi anestezia dispărand in 60 de minute.La premolari şi molari, aproape o treime din
pacienţi nu mai prezintă anestezie pulpară la 45 de minute, iar la o jumătate anestezia
dispărand după 60 de minute. Din punct de vedere clinic, acest lucru inseamnă că extracţia
primului molar maxilar trebuie realizată in 20 de minute; astfel durata anesteziei are o
importanţă mică. Pe de altă parte, preparaţia mai multor dinţi pentru coroană, această
procedură durand o oră sau mai mult, poate provoca durere pacientului. Frecvent, trebuie
aplicată o anestezie locală adiţională in funcţie de durata procedurii şi de grupul dentar
afectat.

In timpul anesteziei este necesar să se respecte următoarele principii:

1. Anestezie locală ar trebui să fie efectuată numai cu o seringă specială Carpool cu blocare
bună pe piston;
2.Carpool cu anestezic trebuie să fie bine fixată în seringă cu piston de fixare;
3.După injectare necesar de efectuat proba de aspiraţie că se va asiguraţi că acul nu a intrat în
vas sangvin;
4.Rata de administrare de anestezic local nu trebuie să fie mai mult de un ml pe minut;
5. Înainte de anestezie întotdeauna necesită sa evaluăm starea generală a pacientului, în baza
căruia este ales anestezic;
6.Trebuie de memorizat contraindicaţiile la utilizarea de anestezice care conţin adrinalină
pentru formele necompensate de boli cardiovasculare, infarct miocardic, aritmii cardiace,
tireotoxicoză, forme severe de diabet, boli renale;
7.La injectare anestezicelor care conţin vasoconstrictoare, posibile complicaţii, cum ar fi: a)
creșterea tensiunii arteriale; b) Aritmie; c) Tahicardie; d) Senzaţie de anxietate și teamă; e)
transpiraţie.
8.Alegerea anestezicelor pentru persoanele în vârstă cu afecţiuni somatice generale, în forma
compensată necesită o abordare specială. Mai bine de folosit anestezicul "mepivacaina" -
acesta nu conţine vasoconstrictoare, sau "Articaina" - care conţine numărul minim de
vasoconstrictor (1:200000). Anestezicul "mepivacaina" este mai toxic și are o perioadă mai
lungă de excreţie, de aceea este recomandat să folosiţi "Artikain."
9.Pacienţii cu hipertiroidism, diabet zaharat, și care administrează antidepresive triciclice
(amizin, amitriptilină, rezerpină, raunatină, clorpromazină, hormoni tiroidieni) au o reacţie
negativă la agenţi adrenergici. Ei au nevoie de un vasokompressor nou - "Femipressin", care
provoacă vasoconstrictie a venelor și nu arterelor, și este sigur pentru pacienţii cu boli
cardiovasculare.
10.Cantitatea permisă pentru administrarea de anestezic în timpul anesteziei - 0.8 - 4.0 ml.

8. Complicații posibile în tratamentul pulpitei prin metoda de extirpare vitală.

 Hemoragia pulpara
 Durere la masticatie , la nivelul dintelui tratat ca urmare a hematomului din
regiunea apicala
 Introducerea supraapicala a materialului de obturatie
 Poate fi produsa o periodontita traumatica- in urma ruperii prin smulgere a
pulpei , aflata postapex ,in asa mod sunt afectate vasele periodontiului si espe
produsa o hemoragie,
 Daca nu este realizata diatermocoagularea , poate fiprodusa o hemoragie la
extirparea pulpei datorita vasoconstrictorului , cand isi pierde efectul