Lecția practică nr.

10
Tema: Prepararea mecanică a canalelor radiculare în extirpările pulpare. Metode. Etape.
Instrumente. Sterilizarea canalelor radiculare. Metode chimice, fizico – chimice. Remedii,
mecanism de acţiune. Tratamentul mecanic şi medicamentos a canalului radicular după
extirparea pulpei.

1. Scopul prelucrării mecanice a canalelor radiculare.

De a îndepărta predentina infectată a pereților laterali ai canalului radicular, de a lărgi
maxim canalul pentru obturarea lui calitativă și de a facilita accesul către țesuturile periapicale

2. Cerințe referitor preparării canalului radicular.

● realizarea unei cavități de acces corecte, care să permită o vizualizare bună și accesul
direct în axul lung al canalului radicular, dar fără sacrificiul inutil de țesut dentar sănătos;
● lărgirea canalului concentric cu forma sa inițială, menținând linia anatomiei canalului,
inclusiv curburile;
● realizarea unei forme conice uniform progresive a canalului radicular, cu calibru minim
la nivelul foramenului apical, care trebuie să-și păstreze poziția, fără a fi transportat;
● evaluarea radiologică judicioasă (anatomia canalului, patologia preexistentă);
● odontometria precisă;
● utilizarea soluțiilor de lavaj;
● protejarea dintelui împotriva fracturii în timpul tratamentului endodontic;
● menținerea permanentă a canalului umed cu soluții de lavaj endodontic și a
chelatorilor; utilizarea instrumentelor de canal fără effort excesiv, după instrucșiunile
producătorului.

3. Reguli de realizare corectă a tratamentului mecanic.

● este necesar de a dispune de un set complet de instrumente endodontice calitative;
● înainte de prelucrare, se lărgește orificiul de intrare, atribuindu-i o formă
infundibuliformă (în pâlnie);
● este important de creat corect accesul către orificiul de intrare a canalului radicular
(regula ”4F”: instrumentul endodontic trebuie introdus în canal fără forțare și fără flexare);
● înainte de prelucrarea mecanică este obligatoriu de stabilit corect lungimea de lucru;
● toate instrumentele se folosesc în limitele lungimii de lucru; dacă instrumentul se
scoate după foramen, pacientul are dureri postoperatorii;
● fiecare instrument se verifică minuțios înainte de folosire;
● instrumentele se folosesc într-o anumită ordine;
● nu se aplică forță excesivă asupra instrumentului, astfel el se rupe;
● dacă s-a blocat, instrumentul se rotește contrar acelor de ceasornic și se încearcă să se
scoată;
 ● mișcările de bază a instrum. sunt de pilire și du-te-vino;
● instrumentele se folosesc în asociere cu preparate pentru lubrifiere și lărgire chimică a
canalului radicular (pe bază de EDTA) în formă de fluide și geluri, ceea ce scade riscul blocării
și fracturării instrumentelor în canalul radicular, precum și accelerează lucrul; este categoric
interzis de a lucra într-un canal uscat;
● pentru optimizarea curățirii sistemului de canale radiculare trebuie frecvent în procesul
prelucrării mecanice de irigat acesta cu soluții antiseptice, preferabil după folosirea
fiecăruiinstrument endodontic.

4. Etapele tratamentului mecanic de canal.

● deschiderea cavității dintelui și crearea unui acces bun către orificiul de intrare în canal
● deschiderea orificiului de intrare în canal
● permeabilizarea canalului
● lărgirea canalului

5. Metode de determinare a lungimii de lucru a canalului radicular (tactilă, radiologică,

clinico-radiologică, electronică).

● Metoda tabelară – valoarea medie se ia dintr-un tabel bazat pe multiple măsurări;

stopper-ul de cauciuc se aplică pe instrument; dacă stopper-ul ajunge până la marginea
incizală sau suprafața masticatorie, înseamnă că vârful acului este la nivelul apexului; este o
metodă imprecisă.
● Metoda tactilă – se bazează pe simțul tactil al clinicianului care are o senzație de
rezistență în canalul radicular; este o metodă subiectivă și imprecisă.
● Metoda conurilor de hârtie – în canal se introduce un con de hârtie: dacă vârful lui este
umed, atunci s-a ajuns la apex și lungimea conului până la marginea incizală/ocluzal este
lungimea de lucru a dintelui.
● Metoda radiologică – în canal se introduce un ac Miller și se face radiografia; lungimea
de lucru este fixată cu ajutorul stopperului, apoi măsurată în milimetri; această metodă
permite determinarea lungimii dintelui, a gradului de permeabilizare a canalului, direcția
vehiculării instrumentului endodontic, prezența unei perforații sau curburi canalare, starea
țesuturilor parodontale, dar nu oferă poziția precisă a constricției apicale, particularitățile
anatomice pot fi distorsionate sau canalul poate fi mascat, dacă două canale sunt în același
plan; deasemenea nu se exclude pericolul actinic.
● Metoda clinico-radiologică – metoda Dieck: se face o proporție: raportul dintre
lungimea reală și cea aparentă a dintelui este egal cu raportul dintre lungimea reală și cea
aparentă a acului; astfel se află lungimea reală a dintelui și lungimea de lucru.
● Metoda electronică – apex locatorul, un aparat care are doi electrozi: unul se atașează
la buză, celălalt la acul care se introduce în canal; când acul ajunge la apex, contactează cu
țesuturile moi și aparatul emite un semnal sonor; această metodă exclude radiografia și oferă
date precise, posibilitatea localizării fracturilor și a perforațiilor dar pot apărea erori când
canalul nu este uscat sau sunt resturi pulpare.

6. Tehnici de modelare endodontică: clasică, step-back, crown-down. Etape de lucru.

Instrumente.

7. Permeabilizarea canalelor radiculare. Reguli. Etape.

Permeabilizarea canalelor prevede ajungerea cu instrumente endodontice fine până la

apexul radicular.
Reguli
● se începe cu cel mai mic K-reamer;
● înainte de a-l introduce în canal, instrumentul se verifică;
● se fac mișcări lente, gentile fără presiune, pentru a nu fractura instrumentul;
● se lucrează în diapazonul de rotație de 90-180°;
● după extracția din canal, instrumentul se curăță de rumeguș;
● instrumentul nu se introduce după nivelul apexului.

Etape
Prima etapă: se începe cu un K-reamer de mărime mică; el este primul instrument care
ajunge primul până la apexul radicular și se numește IAF (initial apical file); trecerea canalului
radicular se realizează prin mișcări rotative lente în limita 1/2 de rotație cu 90-180° la stânga –
la dreapta, prin avansarea forțată a instrumentului în profunzimea canalului, până când el se
proptește într-o porțiune densă de canal radicular. Asupra instrumentului se exercită doar o
presiune digitală gentilă.
A doua etapă: instrumentul ”se așează” prin mișcări sfredelitoare în sensul acelor de
ceasornic cu unghiul de rotație de 90-180°;
A treia etapă: instrumentul se retrage din canal; în acest moment suprafața tăietoare
rezecă dentina; manopera se repetă de 8-10 ori; drept criteriu de permeabilizare servește
senzația de începuire (blocare) a instrumentului; ulterios se măsoară lungimea de lucru.

8. Substanțe chimice de permeabilizare. Principiul acțiunii acestora.

9. Antiseptice cu uz endodontic. Clasificare. Compoziție. Utilizare.

Soluţii antibacteriene de irigaţie.
Folosirea soluţiilor de irigare este o parte importanta a tratamentului endodontic. Irigantii
faciliteaza inlaturarea tesutului necrotic , microorganismele si aşchiile dentinare din canalul
radicular. Irigantii de-asemenea mai pot preveni blocarea tesuturilor dure si moi in zona
apicala si periapicala a canalului. Citeva soluţii irigante sub acţiunea lor dizolva atit tesututile
organice cit si anorganice. Si, in final, sunt citiva iriganti de canal care au efect antimicrobian,
ce se manifesta prin distrugerea activa a bacteriilor si fungilor la contactul direct cu aceste
organisme. Pe de alta parte mulţi iriganti s-au prezentat a fi citotoxici si pot ptovoca reacţii
dureroase severe daca ating zona tesuturilor periapicale.
NaOCI este cel mai folosit irigant canalar. In apa NaOCI se ionizeaza si produce ioni de Na si
hipoclorit, OCI, HOCI. Cuprins intre pH de 4 si 7 clorura se prezintă ca HCIO, jumatatea activa,
in timp ce la pH
de 9, predomina OCI. Acidul hipocloros este responsabil pentru inactivarea bacteriana. El
actioneaza prin intreruperea fosforilarii oxidative, sinteza ADN-ului bacterian precum si
blocarea activitatilor membranare a celulei microbiene. NaOCI este folosit in concentraţii
diferite ce variaza intre 0,5 si 7%. Este folosita in stare nediluata la un pH de 11 in
concentraţiile sus numite sau diluat cu o soluţie bicarbonat de 0.5-1% soluţie Dakin.
NaOCI este bine cunoscut pentru activitatea sa antimicrobiana, omoara bacteriile rapid chiar
si in concentraţii minime. Waltimo et al a demonstrat ca Candida albicans considerat un
microorganism rezistent, la contactul cu hipocloritul de sosiu moare in 30 de secunde atit la
concentraţiile de 5% cit si la cele de 0.5%. Gomes et al a testat in vitro efectul a NaOCI din
diferite concentraţii asupra Enterococcus faecalis care a fost om ori t in 30 de secunde la o
concentraţie a soluiei de 5.25, in timp ce la o concentraţie de 2.5 si 0.5% a fost nevoie de un
timp mai îndelungat 10-30 minute. Experimentele efectuate pe bacteriile Gram-negative asa
ca Porphyromonas gingivalis, Porphyromonas endodontalis si Prevotela intermedia des
izolate din periodontitele apicale au o susceptibilitate inalta si toate 3 specii au fost distruse in
15 secunde la concentraţii mici si mari deopotrivă a NaOCI. In ceea ce priveşte studiile in vivo
se remarca diferente esenţiale. Cauza acestei discordante este diferenţa cantitativa a
substantei folosite intr-un caz si in altul, precum si lipsa materialelor ce ar putea proteja
bacteriile, asa cum se intimpla de fapt in vivo.
Părţile slabe ale hipocloritului include: gustul neplăcut, toxicitatea si incapacitatea de-a
inlatura smear layer-ul din cauza efectului scăzut asupra componentelor anorganice. Citeva
din motivele pentru care hipocloritul ara rezulate proaste in studiile in vivo sunt: anatomia
canalara si dificultatea de a iriga porţiunea apicala a canalului. De-asemenea se mai
evidentiaza si faptul ca NaOCI are efecte caustice puternice asupra tesuturilor sanatoase la
concentraţia de 5,25%
EDTA, acizii citrici si alti acizi
EDTA 17%, pH-7 are proprietati bactericide neînsemnate sau chiar fara nici-un efect
antimicrobian. La expunerea directa a microorganismelor pentru un timp îndelungat, EDTA
elibereaza de pe suprafaţa bacteriilor proteine ce mai apoi se combina cu ioni metalici din
membrana celulara. Aceasta poate cauza moartea microorganismelor. Mai important, insa
EDTA are un efect chelational eficient in canalul radicular. Indeparteaza detritusul dentinar
atunci cind actioneaza împreuna (nu simultan) cu hipocloritul de sodiu, actionind asupra
componentei anorganice a dentinei. Astfel ca prin facilitarea curăţirii mecanice si
indepartarea tesuturilor infectate a canalelor radiculare, EDTA contribuie la eliminarea
bacteriilor. S-a demonstrat ca prin inlaturarea detritusului dentinar cu ajutorul EDTA sau a
acidului citric se imbunatateste efectul antimicrobian si dezinfectant a agenţilor
antimicrobieni prin acţionarea la un nivel mai profund din stratul dentinar. Inlaturarea smear
layerului faciliteaza penetrarea sealerilor in tubii dentinari. Datorita inlaturarii acestui strat de
dentina infectata se obţine o dezinfectie mai buna a pereţilor canalului radicular. Atit EDTA
cit si acidul citric pot efectiv inlatura smear layerul daca sunt folosite impreuna cu NaOCL
Peroxidul de hidrogen
Apa oxigenata este un antiseptic care a fost pe larg utilizata pentru dezinfectie si sterilizare.
Insa, in endodntie nu a fost foarte populara, actual folosirea acesteia este in declin.
Concentraţia H202 variaza de la 1 la 30%. Aceasta produce radicali liberi HO ce ataca
componentele microbiene asa ca proteinele si ADN. H202 are activitate antimicrobiana
impotriva diferitor forme de microorganisme inclusiv virusuri, bacterii, fungi si spori. Este mai
efectivi impotriva bacteriilor Gram-pozitive decit celor gram negative. Catalazele sau
dismutazele superoxide produse de unele bacterii le pot proteja parţial de acţiunea H202.
Folosirea in endodontie se datoreaza acţiunii antimicrobiene precum si aproprieatilor de
curăţire. H202 de 30% s-a folosit ca fiind primul pas in dezinfectarea suprafeţei dentare dupa
curatirea mecanica. Se folosea pe larg la curatirea camerei pulpare de singe si tesuturi
remanente. Sa folosit si ca irigant de canal, insa efectul antimicrobian este foarte scăzut. S-a
obeservat efectul sinergist intre apa oxigenata si clorhexidina documentat de Steinberg et al.
Clorhexidina
Clorhexidina digluconat este pe larg folosita ca antiseptic din cauza efectului sau
antimicrobian excelent. Se bucura de popularitate in endodontie atit ca irigant de canal cit si
ca medicament intracanalar. Spre deosebire de hipoclorit de Na acesta nu are miros neplăcut,
nu lezeasa tesuturile periapicale, insa nu poate dizolva tesuturile. Mecanismul sau de acţiune
se bazeaza pe faptul ca permeabilizeaza membrana citoplasmatica a microorganismului prin
crearea unor canale si consecutiv degradarea celulei microbiene. In concentraţii mari
cauzeaza coagularea componentelor intracelulare. Din proprietăţile sale mai este si faptul ca
persista un timp îndelungat si are proprietati toxice diminuate. Activitatea clorhexidinei este
influentata de pH si se reduce in prezenta materialelor organice. Este inferior hipocloritului
din cauza ca nu inlatura in totalitate biofilmul de pe pereţii canalului radicular. Biofilmul din
cauza structurii sale antigenice poate comunica cu spaţiu periodontal si complica tratamentul
initiat, de-asemenea are un impact negativ asupra calitatii sigilării spaţiului periodontal.
Citeva studii in vitro au demonstrat ca Clorhexidina are un efect bactericid mai puternic
asupra E faecalis decit hipocloritul. Timpul necesar clorhexidinei pentru distrugerea E Faecalis
este mai puţin de 30 de secunde in orice concentatie. Fenomenul de sinergism dintre H202 si
CHX nu este pina la capat inteles insa rezultatele sunt uluitoare. Aceste 2 preparate au
capacitatea de a eradica in toatlitate E faecalis arata un studiu in vitro ( Steinberg et al)
Iodura de potasiu
Iodura de potasiu este unul din cei mai vechi dezinfectanti care continuie sa fie destul de
folosiţi si in prezent. Are proprietati bactericide , fungicide, bactericide si chiar sporicide.
Iodura penetreaza rapid in citoplasma microorganismului si provoaca moartea celulara prin
atacarea proteinelor, nucleotidelor si alte molecule cheie ale celulei microbiene. In canalul
radicular, iodura de potasiu intra in contact cu substante asa ca dentina si proteine de diferit
tip.. Studiile demonstrează ca interacţiunea iodurei cu mediu spaţiului endodontic si in pecial
cu dentina canalului radicular scade sau inhiba efectul antimicrobian împotriva E faecalis.
Aceşti factori fac dificila obţinerea unei sterilizări a canalului cu iodura de potasiu.
Irigaţii ce conţin antibiotice
MTAD SI TetraClean
MTAD este o combinaţie dintre tetraciclină, acid si detergent si reprezintă o noua generaţie
de iriganti de canale. Tetraclean este si el un irigant asemanator MTAD. MTAD are un pH
scăzut 2,15 deoaree conţine acid citric, indeparteaza smear layerul dupa irigaţia cu NaOCI.
Are si activiate antibacteriana. Beneficiile acestui produs este ca pe de-o parte inlatura
detritusul din canal, pe de alta parte are efect antimicrobian. NaOCI folosit impreuna cu
MTAD trebuie sa aiba o concentraţie de 1,3% in timpul instrumentării canalului, urmat de
folosirea MTAD. Acest preparat solubilizeaza dentina in timp ce tesuturile pulpare ramin
neafectate. Este mai puţin citotoxic decit eugenolul, apa oxigenata, hidroxidul de calciu,
hipocloritul de sodiu si EDTA. Activitatea antibacteriana este reprezentata de prezenta
doxycilinei in concentraţii sporite ceea ce da un bun efect antibacterian

10.Cerințe față de antisepticele utilizate în tratamentul medicamentos al canalului

radicular.
● să asigure o acțiune bactericidă înaltă;
● să nu aibă acțiune nocivă asupra țesuturilor periapicale;
● să nu producă o acțiune sensibilizantă și să nu servească drept cauză a apariției unor
tulpini rezistente de microorganisme;
● să posede proprietăți înalte de difuziune și să exercite o acțiune bactericidă rapidă,
chiar imediată, pătrunzând adânc în ducturile dentinare;
● să nu-și piardă eficacitatea în prezența substanțelor organice;
● pe măsura posibilităților, să nu producă miros și gust neplăcut;
● să fie chimic rezistente și să-și păstreze activitatea pentru un timp îndelungat.

11. Tehnici de prelucrare medicamentoasă a canalelor radiculare.

● prelucrarea cu o meșă de vată înfășurată pe un ac radicular sau cu conuri de hârtie
îmbibate cu soluție medicamentoasă;
● irigare cu o seringă printr-un ac endodontic special;
● pansamente antiseptice;
● obturarea radiculară provizorie;
● metode fizice (diatermocoagularea, irigarea ultrasonică).