Managementul perforaţiilor în cursul tratamentului biomecanic

Perforaţia radiculară reprezintă o comunicare între sistemul canalar radicular şi ţesuturile

periradiculare.

Frecvenţă: 2-12% din dinţii trataţi endodontic.

Etiologie:
-leziuni carioase extensive
-resorbţia radiculară
-iatrogen: -prepararea cavităţii de acces endodontic,
-căutarea orificiilor canalelor endodontice,
-tratamentul mecanic de canal,
-încercarea de îndepărtare a unui instrument fracturat,
-preparaţia pentru pivot radicular.
Prevenirea perforaţiei radiculare

1. Înaintea accesului endodontic: -evaluarea angulaţiei coroană-rădăcină (palparea este utilă);

-examinarea Rx pentru evaluarea formei şi nivelului camerei pulpare;
-atenţie asupra înclinaţiei radiculare, axul lung al dintelui, curbura canalelor, prezenţa
calcificărilor şi tipul restaurărilor anterioare;
-Rx adiţionale excentrice pentru un diagnostic corect.
2. În timpul accesului: -utilizarea magnificaţiei pentru observarea canalelor,
-Folia de digă nu trebuie aplicată înaintea accesului la dinţii cu CP calcificată sau îngustă, în
retratament şi la accesul prin dinţi cu coroane.
3. În timpul preparaţiei canalului radicular:
-supraprepararea cu instrumentarul rotativ poate cauza perforaţii apicale sau ale peretelui canalului
(strip perforation);
-folosirea cu atenţie a instrumentarului cu conicitate crescută şi a frezelor Gates-Glidden;
Prevenirea perforaţiilor apicale prin folosirea instrumentelor flexibile Ni-Ti cu irigarea abundentă
şi lubrefiere, în cazul canalelor curbe.
4. În timpul preparaţiei pentru pivot:
O preparaţie sigură este cel mai uşor de atins cu ajutorul microscopului chirugical imediat după
obturaţia de canal.
 Diagnostic:

Recunoașterea precoce a perforării este importantă pentru prognosticul pe termen lung.

• Apariția bruscă a durerii și / sau a sângerării în timpul creării accesului, a instrumentării sau a
pregătirii canalului radicular poate alerta clinicianul cu privire la posibila apariție a perforării;
• Prezența sângelui pe conul de hârtie, în special în treimea coronară sau în treimea mijlocie,
poate indica o perforaţie. Cu toate acestea, trebuie remarcat faptul că suprainstrumentarea apicală
și resturile pulpei vitale pot lăsa, de asemenea, sânge pe conul de hârtie;
• O metodă fiabilă este folosiea unui apex locator care sa identifice lungimea de lucru;
• Radiografie retroalveolară cu un dispozitiv în interiorul canalului care arată că acesta se află în
afara limitelor spațiului canalului radicular, în zona parodontală;
-CBCT ;

• Iluminarea și mărirea cu ajutoul microscopului endodontic îl fac ideal pentru localizarea și

tratarea perforațiilor deasupra curburii canalului;
• Dacă perforaţia este veche, aceasta poate fi detectată folosind sonda parodontală

Prognosticul depinde de:

-mărimea, locul;
-momentul de diagnostic şi tratament;
-gradul de afectare a parodonţiului ;
-abilitatea de sigilare şi biocompatibilitate a materialului de sigilare.

Succesul tratamentului depinde de :-sigilarea imediată a perforaţiei :

-controlul infecţiei.

Tratament :
Materiale folosite:

Au fost sugerate mai multe materiale pentru a repara perforarea rădăcinii, cele mai frecvente
materiale de reparații fiind:
• MTA (standard de aur)
Avantaje : -sigilare superioară, biocompatibilitate , rezultate favorabile pe termen lung
Dezavantaje : -timp de aplicare crescut, se evită în defectele transgingivale precum resorbţia
cervicală.
• GIC
• Biodentin
Compozit
Ciment Super EBA
IRM

Management:
Tratamentul se realizează în funcție de localizarea perforației. De asemenea, depinde de mărimea
și tipul perforației.
• Perforațiile coronare care nu implică țesutul parodontal-sunt tratate în mod obișnuit ca o
restaurare simplă ;
• Perforația crestală (stripping), accesibilă prin coroană trebuie sigilată cu material de reparație
(MTA); în cazul unei perforaţii mari se indică utilizarea matricei interne, evitând extrudarea
materialului de reparație, inflamația ulterioară și vindecarea întârziată; dacă perforaţia nu este
accesibilă prin coroană-abordare chirurgicală;
• Perforațiile de la nivelul furcației- tratate în același mod ca perforația crestală;
• Unele cazuri necesită tratament parodontal, în special perforațiile mai vechi;
• Perforațiile bandă sau perforațiile care se găsesc la nivelul treimii coronare sau a treimii
apicale a rădăcinii sunt sigilate cu material de reparație ;
• Perforația în treimea apicală a rădăcinii este de obicei mică și dificil de gestionat.
Aceste perforații sunt cauzate de praguri sau blocaje, de aceea medicul dentist ar trebui să
găsească calea originală a canalului și să o pregătească. Apoi poate sigila perforarea. Clinicianul
poate alege să umple canalul cu MTA sau gutapercă. Dacă se utilizează MTA, zona apicală de
perforație trebuie sigilată cu MTA înainte de repararea perforării și acest lucru nu poate fi practic
gestionat perfect. Restul canalului poate fi sigilat cu gutapercă termoplasticizată sau cu MTA.
Acest tip de perforare este dificil de manevrat, iar atunci când o asemenea reparare eșuează, este
necesară o intervenție chirurgicală endodontică.

Etape :

 Controlul hemoragiei prin spălături cu hipoclorit de sodiu 2,5% sau ser fiziologic ;
 Perforaţiile apicale infectate trebuie temporizate prin tratatamentul cu Ca(OH)2, completând
efectul antibacterian ;
 Tratamentul final: aplicarea MTA cu ajutorul seringii în care se livrează, condensarea cu
micro-pluggere sau micro-spatule. Se poate folosi instrumentar ultrasonic pentru adaptarea
superioară.
-îndepărtarea excesului de MTA cu conuri de hârtie, aplicarea unei bulete umede,
-obturaţia de canal (verticală la cald) se face în următoarea şedinţă (72h), după verificarea
sigilării corecte a perforaţiei.
 Rezecţia apicală se recomandă în cazul perforaţiilor de mari dimensiuni, perforaţiilor rezultate
în urma rezorbţiei radiculare şi în cazul celor inaccesibile. Preoperator se realizează obturaţia
de canal.
 Replantarea este o metodă de tratament extremă folosită în cazul în care metodele anteriare nu
sunt posibile sau au eşuat.

1. TR Pitt Ford, JS Rhodes, HE Pitt Ford.Endodontics-Problem solving in clinical practice. London : Martin
Dunitz, 2002. p. 147.

2. Garg N, Garg A.Textbook of Endodontics. 2014. pg. 32,181-187, 208-209.

3. Kenneth M. Hargreaves, Louis H. Berman.Cohen s Pathways of the Pulp. s.l. : Elsevier, 2016.

4. Root perforations: Aetiology, management strategies and outcomes.The hole truth. S. Mohammed
Saed, M. P. Ashley and J. Darcey. s.l. : British dental journal, 2016.

5. Diagnosis and treatment of accidental root perforations. Igor Tsesis, Yvi Fuss. s.l. : Endodontic Topics
2006, 2006.