Perforațiile în cursul tratamentului biomecanic

– etiologie și tratament –

În procesul tratamentului endodontic este posibil să apară relativ des un şir de complicaţii
şi erori medicale, datorate particularităţilor evoluţiei proceselor patologice in pulpă sau în
parodontiu, particularităţilor anatomice ale dinţilor, stării imunologice şi a reacţiei pacientului.

Principalele cauze ale erorilor în cazul tratamentului endodontic sunt:

• Necunoaşterea anatomiei şi morfologiei dinţilor;
• Utilizarea instrumentelor endodontice necorespunzătoare;
• Utilizarea metodelor (tehnicilor) de tratament incorecte.

Perforatiile - accidente ce pot surveni atât in timpul abordării spaţiului endodontic, cat si
în cursul prepararii locaşurilor pentru diferite restaurări corono-radiculare si produc comunicări
artificiale între canalul radicular şi spaţiul periodontal. Afecteaza aproximativ 12% din dintii
tratati endodontic.

Clasificarea perforatiilor radiculare:

- dupa timpul scurs :

1.Perforatia recenta tratata imediat sau in scurt timp, in conditii aseptice, are prognostic
favorabil.
2.Perforatia veche netratata anterior, cel mai sigur infectata bacterian, are prognostic
rezervat.
(Fuss si Trope, 2006)

- dupa marime :
1.Perforatia mica (mai mica decat numarul 20 al instrumentului endodontic) distructia
mecanica a tesutului este minima, putandu-se sigila usor, are prognostic favorabil.
2.Perforatia mare (realizata in timpul prepararii pentru pivot) prezintă distructie tisulara
semnificativa, dificultate sigilare adecvata, contaminare salivara, sau slaba etanseitate in
restaurarea temporara, are prognostic rezervat.

-dupa localizare :
1.Regiunea coronară a dintelui şi parodonţiului marginal în timpul creării accesului
şi lărgirii orificiilor de intrare în canal:
 Perforarea coroanei cu afectarea parodonţiului marginal;
 Perforaţie interradiculară;

Următorii factori etiologici pot fi cauza probabilă a perforării:

 Dinte nealiniat sau dinte înclinat;
  Cunoașterea insuficientă a anatomiei dintelui;
 Căutarea orificiilor canalelor necorespunzător (cu freza);
 Căutarea orificiului canalului într-un dinte calcificat;

Se pot aplica anumite precauții și măsurători pentru a preveni astfel de complicații:

 Evaluarea gradului de angulare și înclinație a dinților în raport cu dinții adiacenți;
 Cunoașterea anatomiei și morfologiei dintelui;
 Aplicarea dupa pregătirea accesului a foliei de digă, astfel încât să puteți vedea gradul de
angulație a dinților în raport cu dinții adiacenți;
 Utilizarea frezelor de tip Endo Z, Pulp Shaper;
 Utilizarea lupelor endodontice pentru iluminare și mărire, sau microscopul endodontic;

Management
Principalul obiectiv în tratamentul perforaţiilor stoparea procesului inflamator şi a pierderii
ulterioare de ataşament parodontal prin conservarea ţesuturilor sănătoase la locul perforaţiei iar
dacă leziunea este deja prezentă - stimularea refacerii ţesutului afectat.
Pentru reuşita managementului perforaţiilor radiculare sunt absolut necesare:
 instituirea unui diagnostic cât mai precis ;
 localizarea exactă a perforaţiei ;
 crearea accesului spre zona afectată ;
 sigilarea orificiilor de comunicare ;

Detectarea precoce a perforației este unul dintre factorii critici care joacă un rol în
prognoza mai bună a cazului. Semnele și simptomele de perforare pot include :
 Durere brusca chiar daca pacientul este sub anestezie;
 Senzatie de arsura sau un gust neplacut din cauza hipocloritului;
 Apex locator detecteaza la o lungime mai mica decat cea masurata;
 Conul de hartie devine rosu la introducere in cavitate;

Sângerarea trebuie întreruptă și MTA aplicat la locul perforării. Deoarece este nevoie de
3 ore pentru priza MTA, acesta trebuie sigilat cu un ciment cu priza rapida. Celelalte orificii
trebuie protejate prin plasarea conurilor de hârtie sau a unui instrument pentru a preveni blocarea
lor.
Dacă nu se poate aplica MTA, cel mai bine este să se opreasca sângerarea, să se introduca
hidroxidul de calciu peste perforație sau pe plagă, apoi să se realizeze o obturatie etansa
provizorie și să se stabileasca o întâlnire ulterioara cu pacientul. La următoarea întâlnire, se poate
aplica MTA și tratamentul se va continua.
Operatorul poate folosi seringa de sistem MAP pentru plasarea MTA la locul perforării.
 2.La nivelul rădăcinii dinţilor:

 Căile false (perforarea pereţilor canalului radicular) pot apărea la niveluri

diferite (in trimea - apicală, mijlocie sau cervicală), ceea ce înseamnă o
etiologie și un plan de gestionare diferit.

Perforatiile cervicale – apar de obicei cand folosim instrumente prea largi ca sa

extindem accesul – vizibilitatea pana la prima curbura(cu burghiuri Peso si Gates). Oprim
sangerarea, plasam conuri de hartie pe canale vecine, aplicam MTA si pansament provizoriu
pentru ca priza sa se realizeze (3h).

Perforatiile din treimea mijlocie - cel mai frecvent apar datorita raclarii agresive a
peretelui distal al unei radacini meziale curbate a unui molar mandibular - apare mai mult în
canalele curbe pe peretele interior al rădăcinii (unde structura rădăcinii este mai subțire), numită
zonă de pericol. Instrumentele ar trebui să fie orientate spre exterior, departe de zona periculoasă.
Apare sange in canal si pentru a localiza perforatia folosim conuri de hartie.

Perforaţia apicală a canalului radicular.

Perforaţia apicală se întâlneşte, conform unor date, în 9% cazuri din toate erorile. Pot fi
câteva cauze ale perforării peretelui apical al canalului radicular:
1. Încercarea de a trece canalul cu efort în cazul blocării accesului cu rumeguş de
dentină;
2.Utilizarea instrumentelor cu vârf agresiv;
3.Utilizarea instrumentelor mecanice pentru prelucrarea canalelor curbe;
4. Deschiderea insuficientă a cavităţii dintelui sau incercarea de a prelucra canalul radicular fără
crearea accesului direct al instrumentului endodontic în canal.
5. Alegerea incorectă a instrumentarului endodontic.
În cazul lărgirii canalelor curbe este de preferat de utilizat instrumente cu vârf bont din aliaj
nichel-titan (ProFile-uri), care dispun de flexibilitate sporită.

De obicei nerabdarea (graba) duce la perforarea orificiului apical. Putem vizualiza

localizarea perforatiilor folosindu-ne de conurile de hartie care apar rosii la varf.
Daca un canal se curbeaza aproape de apex , folosirea acelor din ce in ce mai mari va duce la
aparitia perforatiilor.Un canal curb este indreptat treptat prin modelare si curatare.

Perforatiile apicale duc la subminarea rezistentei, insemnand ca varful conului de

gutaperca trebuie rotunjit in asa fel incat sa se potriveasca si sa nu depaseasca orificiul, chiar si
cand compactam gutaperca. O buna metoda este sa depozitam o mica cantitate de MTA la apex
si apoi sa verificam radiografic. Intr-o sedinta ulterioara dopul de MTA va permite compactarea
gutapercii si va incuraja formarea de cement la apex.
 MATERIALE UTILIZATE ÎN PERFORAŢIILE RADICULARE

ProRoot MTA (Mailleffer, Dentsply, Elvetia)

MTA-Angelus (Angelus, Londrina, PR, Brazil)

 La ora actuală sunt disponibile pe piaţă cele două forme de MTA ;

 Ambele produse sunt disponibile in gri si alb ;
 Ambele versiuni actioneaza similar in vederea sigilarii perforatiilor si eficientei
antimicrobiene ;
 varianta gri - dezvoltarea odontoblastelor ;
 varianta alba - dezvolatrea - cementoblastelor – keratinocitelor ;

MTA este o pulbere alcatuita din particule fine hidrofile care se solidifica in prezenta
umiditatii. Hidratarea pulberii determina formarea unui gel coloidal cu un ph de 12,5 care se
solidifica formand o structura dura in aproximativ 3-4 ore.
MTA se impune ca un material excelent pentru repararea perforaţiilor la diverse nivele ale
rădăcinii. Compararea rezultatelor acestuia cu rezultatele raportate asupra perforaţiilor radiculare
reparate cu alte materiale indică o îmbunătăţire semnificativă în prognosticul dinţilor reparaţi cu
MTA.

Avantajele MTA:
 pH ridicat (12.5) similar cu Ca(OH)2 ;
 hidrofil,face prize doar in prezenta umiditatii ;
 rezistenta la compresiune ridicata dupa 21 zile-70 Mpa (comparabila cu a IRM si Super-
EBA) - Amalgam 311 Mpa ;
 Biocompatibilitate-determina un raspuns de vindecare normal permitind formarea de
cement radicular ;
 Adaptare marginala si etanseitate buna-mai putine microfisuri ;
 Proprietati antibacteriene-tratamentul apexificarilor intr-o singura sedinta ;
 Hidrofilic - Singurul material care nu este afectat de umiditate sau contaminare cu sange,
prezenta sau absenta sangelui nu influenteaza capacitatea de sigilare a MTA.

Instructiuni de folosire MTA:

 dezinfectarea in totalitate a campului operator ;
 se evita spalarea materialului dupa plasare ;
 controlul radiografic dupa plasare ;
 protectie impotriva gravajului acid ;
 mixarea :
 se deschide un singur pliculet ;
  se utilizeaza intreg continutul de lichid al unei carpule ;
 se hidrateaza pulberea in intregime ;
 se adauga 1-2 picaturi de apa sterila daca materialul este prea consistent ;
 manipularea :
 5 minute timp de lucru ;
 4 - 6 ore timp de priza ;
 Se acopera amestecul de MTA cu o compresa sterila umeda pentru a prelungi
timpul de lucru ;
 Aplicarea cu spatula /fuloare de amalgam sau :
 Carrier Dovgan
 MTA carrier standard (Hartzell)
 Carrier Lee

Repararea perforatiilor la nivelul furcatiei - protocol:

o aplicarea MTA sub control MOD ;
o aplicare buleta umeda ;
o restaurare temporara ;
o definitivarea tratamentului endodontic ;
o obturatie definitiva ;

Din 2002, timpul de intarire al MTA Angelus a fost modificat de la 2,5 ore la 15 minute. Acest
timp redus de intarire este exclusiv pentru cimenturile Angelus. Concentratia de sulfat de calciu,
care este o substanta responsabila pentru timpul lung de intarire, a fost scazuta. MTA Angelus
asigura un tratament restaurativ final in aceiasi programare cu insertia MTA.

https://iraqidental.wordpress.com/2016/09/12/endodontic-mishaps-in-detail/amp/

https://pocketdentistry.com/13-endodontic-complications/

http://www.endoplaza.com/index_uk.php?cat=bijzbehandel_1_uk

https://www.omicsonline.org/open-access/tooth-root-perforation-repair--a-review-.pdf

https://www.slideshare.net/AsadiUsama/endodontic-root-perforation-causes-identification-and-
management-lecture

http://www.umfiasi.ro/Rezidenti/suporturidecurs/Facultatea%20de%20Medicina
%20Dentara/ENDODONTIE/Rezidenti%20Endodontie%20-%20suport%20Curs%207.pdf