Perforatii in endodontie-cauze,diagnostic si tratament

Comunicari nedorite intre camera pulpara si suprafata dentara externa poate

apare la orice nivel; la nivelul camerei pulpare sau de alungul radacinii.
Perforatii se clasifica in perforatii create in timpul preparari cavitatii de acees
si in perforatii radiculare.
Perforatii in timpul creari cavitatii de acces
Primul scop al creari cavitati de acces este de a produce o cale de acces la
locul de electie de la camera pulpara pana la foramenul apical. Accidente ca
perforatiii apar in timpul incercari de gasirea canalelor si in caz de nereusirea
de a crea o linia dreapta, care prezinta factorul etiologic principal al acestui
accident. In procedeu de trepanarea camerei pulpare la locul de electie ,
perforatii coronare pot apar fie periferic, la nivelul peretiilor laterali a
coroanei , fie la nivelul podelei camerei pulpare , in furcatie.
Perforatie coronara laterala
Acest tip de perforatie poate apare deasupra sau sub marginea osului crestei
aleveolare. Daca defectul este localizat deasupra sau pe marginea osului
alveolar prognisticul este favorabil. Aceste defecte pot repara usor cu
materialele standard;amalgam,CIS,compozit. Uneori pentru corectarea este
necesara crearea de lambou pentru a prelucra suprafata externa a
materialului de obturatie. In cazul in care perforatie este localoizata sub
marginea crestei alveolare prognisticul este rezervat. Se formeaza de obiecei
pungi parodontale si se pierde implantarea dintelui la acest nivel. Scopul de
tratament in acest caz este de a pozitiona defectul deasupora marginii
crestei alveolare si cea mai indicata metoda de tratament pentru atingerea
acestui scop este extruzie ortodontica,mai ales cand dintele este situat in
zona estetica. Alungirea coroanei clinice este luat in considerare cand
aspectul estetic este mai putin important si cand dintii vecini au nevoie de
un tratament parodontal chirurgical.
Perforatie la nivelil furcatiei
Sunt de 2 tipuri ,directa si tipul stripping. perforatie directa apare de obicei
la procesul de cautarea orificiul canalului. Perforatie de tip stripping apare
la nivelul furcatiei pe portiunea coronara a suprafetei radiculare. Cauza
principala este prelucrarea excesiva cu instrumentar mecanic sau rotativ.
Tratamentul in aceste cazuri este mai laborios din cauza de lipsa de acces.
Netratarea duce la instalarea inflamatiei si evolutie spre punga parodontala.
Cauze

-lipsa de atentia la inclinarea axiala a dintelui in relatie cu dintii vecini si

osului alveolar. De multe ori, in cazul de utilizarea vizibilitatii indirecte cu
oglinda, medicul pozitioneaza freza incorect fata de axul lung al dintelui
pentru ca tendinta naturala este de a directiona freza in afara axului lung
pentru a imbunatatii vizibilitatea prin oglinda. Pentru a reduce freceventa
acestei greseli de tehnica, medicul trebuie sa opreasca din cand in cand si sa
verifice pozitia frezei fata de dinte. Sa poate folosi si transiluminare,
magnificare si radiolografii care ajuta in orientare.
-cautarea canalelor printr-o cavitate de acces insuficient sau incorect
preparata.
-lucrari protetice diferit aliniate comparativ cu axul lung al dintelui care
induce medicul in erori legate de stabilirea pozitiei a frezei.
-lipsa de atentie la momentul de deschiderea unei camere pulpare calcificate
si traversarea ei care poate duce la perforatie la nivelul furcatiei.
Diagnostic
Perforatii la nivelul parodontiul marginal sau osul alveolar produc de abicei
(dar nu intotdeauna) o sangerare imediata si continua. Canalul sau camera
pulpara este greu de uscat si aplicarea unui con de hartie creste sangerarea.
Osul este un tesut relativ avascular comprativ cu tesutul moale si de acea
uneori in cazul de perforatie sangerarea nu este abundenta si asemena cu
sangerarea pulpei sanatoase. Perforatii trebuie diagnosticate precoce pentru
a preveni lezarea suplimentara a parodontiului marginal cu instrumente si
solutii di irigatie. Semnele frecvente de perforatie sunt:
-sangerarea.
-usturimea,gust neplacut in timpul irigatiei su hipoclorid de sodiu.
-alte semne; ac mal pozitionat evidentiat prin radigrafie, apex locator care
atinge apexul mult mai devreme de lungimea de lucru stabilita anterior.
Durerea post-operatorie severa poate aparea dupa producerii unei perforatii.
In sedinta urmatoara, tesuturile vecine de perforatie o sa fiu inflamate si
sangerarea va fi abundenta.
In cazul in care perforatie este situata deasupra atasamentului periodontal,
primul semn ar fi prezenta da saliva la nivelul cavitatii de acces sau a solutiei
de hipoclorid de sodiu la nivelul cavitati orale care este insotita de un gust
neplacut sesizat de catre pacient. Cand perforatie apare sub atasamentului
periodontal, primul semn care apare este hemoragie la nivelul cavitatii de
acces. Pentru a confirma existentei perforatiei se plaseaza cu atentie un ac
la nivelul perforatiei estimate si se efectueaza o radiografie la care va fi
evidentiat traseul de perforatie.
Tratament
Non chirurgical

Perforatii create la nivelul peretiilor coronari deasupra marginii osului

alveolar pot fi corectate in general fara a necesita on interventie chirugicala.
In cazul in care perfoartie apare la nivelul ligamentului parodontal,fie lateral,
fie la nivelul furcatiei, corectarea trebuie facuta cat mai rapid pentru a nu
produce o leziune ireversibila a tesuturilor de suport dentar. Este importanta
folosirea unui material care permite o sigilare adecvata care nu produce o
iritatie tisulara suplimentara. De asemenea,este importanta si controlarea
sangerari in scop de a evolua dimensiunea cat si localizarea perforatiei si
pentru a permite plasarea corecta a materialului de obturatie.

Chirurgical
-hemisectie
-amputatie
-replantare
Perforatii radiculare
Perforatii radiculare pot fi clasificate dupa localizarea lor la nivel radicular:
cervicale, mijlocii si apicale.
Cauze
Toate cele 3 tipuri de perforatii pot fi determinate de 2 greseli principale:
1. Crearea unei prag la nivelul peretelui canalicular in timpul
instrumentari initiale si ca urmare producrera unei perforatii laterale in
portiunea curba a canalului.
2. Utilizarea a unui instrument prea lung/larg si perforarea directa prin
foramenul apical sau producrera unei perforatii la nivelul suprafetei
laterale a radacinii prin suprainstrumentare-stripping.
Perforatii cervicale
Cea mai frecventa portiunea perforata este portiunea cervicala. Perforatie
apare de obicei in timpul procesului de localizare si largirea orificiul canalar
sau prin folosirea incorecta a frezelor Gates Glidden.
Diagnostic
Primul semn este aparitia de sangerare care provine din spatiul parodontiul
marginal. Prin spalarea si absorbtie sangelui sa poate evidentia direct
sangerare. Folosirea de lupe,endoscoape sau microscoape este foatre utila in
aceste cazuri. Inca o metoda de a localiza perforatie este plasarea unei ac in
zona expusa si efectuarea unei radigrafii. Apex locator are si el un rol
important in diagnosticare.
Tratament
Poate include reparatie pe calea interna cat si pe cea externa. O perforatie
mica poate fi sigilata din interiorul dintelui dar daca perforatie este mare

este posibil sa fie necesara o expunerea chirurgicala a suprafetei radiculare

pentru prelucara fata externa al obturatiei. Multe materiale pot fi folosite cu
acest scop dar cel mai potrivit este MTA care permite o sigilarea buna si este
usor de manipulat mai ales datorita prizei care sa produce si in mediul umed
(perforatii cu sangerare).
Perforatii mijlocii
Perforatii laterale la nivelul segmentului millociu radicuar apar mai ales la
canale curbe, fie din cauze de foramarea unei prag in timpul instrumentarii
initiale, fie la nivelul peretelui intern al canalului cand aceasta este tratat
mecanic pentru a il indrepta-procces numit stripping. Prin stripping se
poate produce o perforatie larga care compromite in mare masura
tratamentul.
Diagnostic
Stripping este o perforatie cauzata de o supraimstrumentare a unei perte
subtire si se produce mai ales la nivelul peretrlui intern sau portiuni concave
al canalului curb, cum ar fi de exemplu peretele distal a radacinii meziale al
primul molar mandibular. Este usor de recunoscut prin aparitia de
sangerarea la nivelul canalului sau prin plangarea pacientului. Un instrument
plasat in canal si efectuarea radiografiei poate confirma prezenta si localizrea
perforatiei.
Tartament
Scopul de un tratament optim este de a obtine o sigilarea etansa de catre
material de abturatie. Accesul la zona de perforatie este de obicei grea.. In
acest tip de perforatie este recomandata o metoda de tratament care
cuprinde 2 faze. Prima faza consta in obturatie canalului si a doua in
corectarea chirurgicala a perforatiei. Materiale ca amalgam, CIS, hidroxid de
calciu si gutaperca au avut rezultate limitate pe cand MTA a avut cel mai
mare succes.
Perforatii apicale
Cauze
Cauze de perforatie ale segmentului apical pot fi rezultatul de lipsa de
instrumentarea a canalelor curbe (result of file not negotiating a curved
canal) sau determinarea imprecisa a lumgimi de lucru si suprainstumentare
cu depasirea constrictiei apicale. Perforatie care apare la nivelul canalelor
curbe este reazulataul al: crearea pragurilor,transportarea apicala (apical
transportation),zipping apical.Transportarea apicala este definita ca
indepartarea structurii peretiilor canalare pe portiunea de curbura externa la
apicala a canalului din cauza de tendinta acelor de a revine la forma lor
dreapta initiala in timpul instrumentari. Termenul zipping apical este definit
ca crearea unei forme eliptice a foramenului apical in timpul instrumentarii a
canalului curb pana ce acul trece peste foramenul apical si instrumenteaza

peretele extern al canalului. Acest tip de perforatii este mai frecvent la

incisivi laterali maxilari, molari maxilari-radacina mezio-vestibulara si
palatinala si molar mandibular- radacina meziala.
Diagnostic
In caz de perforatii pot apar urmatoarele semne: aparitia de durere,
sangerarea la nivelul canalului, aparitia de rezistenta tactila la introducerea
instrumentarului in canal. In caz in care apar unul dintre aceste semne,
diagnosticul trebuie confirmat radiologic cu ajutorul unei con de hartie
introdus in canal.
Tratament
Sa incearca intrarea din nou in segment apical sau a considera zona de
perforatie ca nou foramenul apical si doar dupa sa ia decizie in legatura cu
tratamentul segmentului apical al radacini care ramane netratat. In acest caz
exista de fapt 2 foramene apicale , cel natural si cel creat iatrogen. Obturatie
celor 2 foramene si segmentului central al canalului necesita o tehnica de
condensare verticala la cald. In majoritatea cazurilor si o interventie
chirurgicala suplimentara este necesara. Daca perforatie este produsa prin
suprainstrumentarea, tratamentul cuprinde restabilirea lungimi de lucru care
va fi mai scurta fata de cea stabilita initial si apoi sa face instumentarea si
obturarea pe lungimea de lucru noua stabilita.
Bibliografie
1.Walton E.R.,Endodontics Principles and Practice,Editie 4,Saunders
Elsevier,2009,pagina 730.
2. Ingke J.I.,PDQ Endodontics,editie 2,PMPH-USA,2009,pagina
3.Tsesis I.,Fuss Z.,Diagnosis and Treatmentof Accidental Root
Perforations,Endodontic Topics,2006,13,95-107.