PERFORATIILE IN ENDODONTIE

Perforaţiile sunt considerate a doua cauza de esec in terapia endodontica. Perforaţia

endodontica poate fi definita ca "o comunicare artificială între cavitatea dintelui şi a
ţesuturilor parodontale."
Perforaţiile operaţionale sunt complicatii iatrogene, şi, adesea,se formeaza în timpul
prepararii cavitatii de access si/sau prelucrărilor mecanice de localizare a canalului.
Comunicari nedorite intre camera pulpara si suprafata dentara externa poate sa apara la orice
nivel; la nivelul camerei pulpare sau de-a lungul radacinii. Perforatiile se clasifica in perforatii
create in timpul preparari cavitatii de acees si in perforatii radiculare.

Perforatii in timpul creari cavitatii de acces

Primul scop al creari cavitati de acces este de a produce o cale de acces la locul de electie de
la camera pulpara pana la foramenul apical. Accidente ca perforatiii apar in timpul incercari
de gasirea canalelor si in caz de nereusirea de a crea o linia dreapta, care prezinta factorul
etiologic principal al acestui accident. In procedeu de trepanarea camerei pulpare la locul de
electie , perforatii coronare pot apar fie periferic, la nivelul peretiilor laterali a coroanei , fie la
nivelul podelei camerei pulpare , in furcatie.

Perforatie coronara laterala

Acest tip de perforatie poate apare deasupra sau sub marginea osului crestei aleveolare. Daca
defectul este localizat deasupra sau pe marginea osului alveolar prognisticul este favorabil.
Aceste defecte pot repara usor cu materialele standard;amalgam,CIS,compozit. Uneori pentru
corectarea este necesara crearea de lambou pentru a prelucra suprafata externa a materialului
de obturatie. In cazul in care perforatie este localoizata sub marginea crestei alveolare
prognisticul este rezervat. Se formeaza de obiecei pungi parodontale si se pierde implantarea
dintelui la acest nivel. Scopul de tratament in acest caz este de a pozitiona defectul deasupora
marginii crestei alveolare si cea mai indicata metoda de tratament pentru atingerea acestui
scop este extruzie ortodontica,mai ales cand dintele este situat in zona estetica. Alungirea
coroanei clinice este luat in considerare cand aspectul estetic este mai putin important si cand
dintii vecini au nevoie de un tratament parodontal chirurgical.

Perforatie la nivelil furcatiei

Sunt de 2 tipuri ,directa si tipul “stripping”. perforatie directa apare de obicei la procesul de
cautarea orificiul canalului. Perforatie de tip “stripping” apare la nivelul furcatiei pe portiunea
coronara a suprafetei radiculare. Cauza principala este prelucrarea excesiva cu instrumentar
mecanic sau rotativ. Tratamentul in aceste cazuri este mai laborios din cauza de lipsa de
acces. Netratarea duce la instalarea inflamatiei si evolutie spre punga parodontala.
Diagnostic
Perforatii la nivelul parodontiul marginal sau osul alveolar produc de abicei (dar nu
intotdeauna) o sangerare imediata si continua. Canalul sau camera pulpara este greu de uscat
si aplicarea unui con de hartie creste sangerarea. Osul este un tesut relativ avascular comprativ
cu tesutul moale si de acea uneori in cazul de perforatie sangerarea nu este abundenta si
asemena cu sangerarea pulpei sanatoase. Perforatii trebuie diagnosticate precoce pentru a
preveni lezarea suplimentara a parodontiului marginal cu instrumente si solutii di irigatie.
Semnele frecvente de perforatie sunt:
-sangerarea.
-usturimea,gust neplacut in timpul irigatiei cu hipoclorid de sodiu.
-alte semne; ac mal pozitionat evidentiat prin radigrafie, apex locator care atinge apexul mult
mai devreme de lungimea de lucru stabilita anterior.
Durerea post-operatorie severa poate aparea dupa producerii unei perforatii. In sedinta
urmatoara, tesuturile vecine de perforatie o sa fiu inflamate si sangerarea va fi abundenta.
In cazul in care perforatie este situata deasupra atasamentului periodontal, primul semn ar fi
prezenta da saliva la nivelul cavitatii de acces sau a solutiei de hipoclorid de sodiu la nivelul
cavitati orale care este insotita de un gust neplacut sesizat de catre pacient. Cand perforatie
apare sub atasamentului periodontal, primul semn care apare este hemoragie la nivelul
cavitatii de acces. Pentru a confirma existentei perforatiei se plaseaza cu atentie un ac la
nivelul perforatiei estimate si se efectueaza o radiografie la care va fi evidentiat traseul de
perforatie.

Tratamentul  
După ce perforare este diagnosticată, tratamentul perforatiei ar trebui să vizeze o metoda de
etanşare eficientă si de a reduce la minimum prejudiciul si infectia tesuturilor inconjuratoare.

Un tratament de succes şi prognostic bun depinde de mai mulţi factori:

-localizare
-mărimea defectului
-Gradul de deteriorare în ligamentul periodontal
-biocompatibilitatea materialului utilizat pentru închiderea de perforare
- capacitatea materialului de a crea un sigiliu ermetic

Tratament Non chirurgical

Perforatii create la nivelul peretiilor coronari deasupra marginii osului alveolar pot fi corectate
in general fara a necesita on interventie chirugicala. In cazul in care perfoartie apare la nivelul
ligamentului parodontal,fie lateral, fie la nivelul furcatiei, corectarea trebuie facuta cat mai
rapid pentru a nu produce o leziune ireversibila a tesuturilor de suport dentar. Este importanta
folosirea unui material care permite o sigilare adecvata care nu produce o iritatie tisulara
suplimentara. De asemenea,este importanta si controlarea sangerari in scop de a evolua
dimensiunea cat si localizarea perforatiei si pentru a permite plasarea corecta a materialului de
obturatie.

Tratament Chirurgical
-hemisectie
-amputatie
-replantare
Perforatii radiculare

Perforatii radiculare pot fi clasificate dupa localizarea lor la nivel radicular: cervicale, mijlocii
si apicale.
Cauze
Toate cele 3 tipuri de perforatii pot fi determinate de 2 greseli principale:
1. Crearea unei prag la nivelul peretelui canalicular in timpul instrumentari initiale si ca
urmare producrera unei perforatii laterale in portiunea curba a canalului.
2. Utilizarea a unui instrument prea lung/larg si perforarea directa prin foramenul apical
sau producrera unei perforatii la nivelul suprafetei laterale a radacinii prin
suprainstrumentare-“stripping”.

Perforatii cervicale
Cea mai frecventa portiunea perforata este portiunea cervicala. Perforatie apare de obicei in
timpul procesului de localizare si largirea orificiul canalar sau prin folosirea incorecta a
frezelor Gates Glidden.
Diagnostic
Primul semn este aparitia de sangerare care provine din spatiul parodontiul marginal. Prin
spalarea si absorbtie sangelui sa poate evidentia direct sangerare. Folosirea de
lupe,endoscoape sau microscoape este foatre utila in aceste cazuri. Inca o metoda de a localiza
perforatie este plasarea unei ac in zona expusa si efectuarea unei radigrafii. Apex locator are
si el un rol important in diagnosticare.
Tratament
Poate include reparatie pe calea interna cat si pe cea externa. O perforatie mica poate fi
sigilata din interiorul dintelui dar daca perforatie este mare este posibil sa fie necesara o
expunerea chirurgicala a suprafetei radiculare pentru prelucara fata externa al obturatiei.
Multe materiale pot fi folosite cu acest scop dar cel mai potrivit este MTA care permite o
sigilarea buna si este usor de manipulat mai ales datorita prizei care sa produce si in mediul
umed (perforatii cu sangerare).

Perforatii mijlocii
Perforatii laterale la nivelul segmentului millociu radicuar apar mai ales la canale curbe, fie
din cauze de foramarea unei prag in timpul instrumentarii initiale, fie la nivelul peretelui
intern al canalului cand aceasta este tratat mecanic pentru a il indrepta-procces numit
“stripping”. Prin “stripping” se poate produce o perforatie larga care compromite in mare
masura tratamentul.
Diagnostic
“Stripping” este o perforatie cauzata de o supraimstrumentare a unei perte subtire si se
produce mai ales la nivelul peretrlui intern sau portiuni concave al canalului curb, cum ar fi de
exemplu peretele distal a radacinii meziale al primul molar mandibular. Este usor de
recunoscut prin aparitia de sangerarea la nivelul canalului sau prin plangarea pacientului. Un
instrument plasat in canal si efectuarea radiografiei poate confirma prezenta si localizrea
perforatiei.
Tartament
Scopul de un tratament optim este de a obtine o sigilarea etansa de catre material de abturatie.
Accesul la zona de perforatie este de obicei grea.. In acest tip de perforatie este recomandata o
metoda de tratament care cuprinde 2 faze. Prima faza consta in obturatie canalului si a doua in
corectarea chirurgicala a perforatiei. Materiale ca amalgam, CIS, hidroxid de calciu si
gutaperca au avut rezultate limitate pe cand MTA a avut cel mai mare succes.

Perforatii apicale
Cauze
Cauze de perforatie ale segmentului apical pot fi rezultatul de lipsa de instrumentarea a
canalelor curbe (result of file not negotiating a curved canal) sau determinarea imprecisa a
lumgimi de lucru si suprainstumentare cu depasirea constrictiei apicale. Perforatie care apare
la nivelul canalelor curbe este reazulataul al: crearea pragurilor,transportarea apicala (apical
transportation),“zipping apical”.Transportarea apicala este definita ca indepartarea structurii
peretiilor canalare pe portiunea de curbura externa la ½ apicala a canalului din cauza de
tendinta acelor de a revine la forma lor dreapta initiala in timpul instrumentari. Termenul
“zipping” apical este definit ca crearea unei forme eliptice a foramenului apical in timpul
instrumentarii a canalului curb pana ce acul trece peste foramenul apical si instrumenteaza
peretele extern al canalului. Acest tip de perforatii este mai frecvent la incisivi laterali
maxilari, molari maxilari-radacina mezio-vestibulara si palatinala si molar mandibular-
radacina meziala.
Diagnostic
In caz de perforatii pot apar urmatoarele semne: aparitia de durere, sangerarea la nivelul
canalului, aparitia de rezistenta tactila la introducerea instrumentarului in canal. In caz in care
apar unul dintre aceste semne, diagnosticul trebuie confirmat radiologic cu ajutorul unei con
de hartie introdus in canal.
Tratament
Sa incearca intrarea din nou in segment apical sau a considera zona de perforatie ca nou
foramenul apical si doar dupa sa ia decizie in legatura cu tratamentul segmentului apical al
radacini care ramane netratat. In acest caz exista de fapt 2 foramene apicale , cel natural si cel
creat iatrogen. Obturatie celor 2 foramene si segmentului central al canalului necesita o
tehnica de condensare verticala la cald. In majoritatea cazurilor si o interventie chirurgicala
suplimentara este necesara. Daca perforatie este produsa prin suprainstrumentarea,
tratamentul cuprinde restabilirea lungimi de lucru care va fi mai scurta fata de cea stabilita
initial si apoi sa face instumentarea si obturarea pe lungimea de lucru noua stabilita.

MARWAN AZIZ