PROGRESE ÎN MEDICINA DENTARĂ

VOL. XIII

COLECŢIE DE CARTE DEDICATĂ

PROF. UNIV. DR. CORNELIU BURLIBAŞA

1
 Editor: Ioan Crăciun

DTP: Ars Docendi

Editura ARS DOCENDI – Universitatea din Bucureşti

Editură cu profil academic şi cultural recunoscută de
CONSILIUL NAŢIONAL AL CERCETĂRII ŞTIINŢIFICE

Şos. Panduri 90-92, sector 5, Bucureşti

Tel./Fax: +4 021 410 25 75
www.arsdocendi.ro
office@arsdocendi.ro

Descrierea CIP a Bibliotecii Naţionale a României

PROGRESE ÎN MEDICINA DENTARĂ /

coord.: prof. univ. dr. Teodor Trăistaru,
conf. univ. dr. Mihai Burlibaşa,
Bucureşti: Ars Docendi, 2011 12 vol.
ISBN 978-973-558-555-6
Vol. 13 / Asist. univ. dr. Consuela Ghiuţă,
şef lucr. dr. Corina Marilena Cristache,
şef lucr. dr. Gabriela Tănase,
conf. univ. dr. Mihai Burlibaşa
2016
Bibliogr.
ISBN 978-973-558-898-4
I. Ghiuţă, Consuela (coord.)
II. Cristache, Corina Marilena (coord.)
III. Tănase, Gabriela (coord.)
IV. Burlibaşa, Mihai (coord.)
616.314(063)

Copyright © Asist. univ. dr. Consuela Ghiuţă,

şef lucr. dr. Corina Marilena Cristache,
şef lucr. dr. Gabriela Tănase,
conf. univ. dr. Mihai Burlibaşa

Tipărit la Tipografia Editurii Ars Docendi

Printed in Romania

2
 SOCIETATEA ROMÂNĂ DE OSTEOINTEGRARE

PROGRESE ÎN MEDICINA DENTARĂ

VOL. XIII

COORDONATORI:
ASIST. UNIV. DR. CONSUELA GHIUȚĂ
ȘEF LUCR. DR. CORINA MARILENA CRISTACHE
ȘEF LUCR. DR. GABRIELA TĂNASE
CONF. UNIV. DR. MIHAI BURLIBAȘA

3
 Responsabilitatea conţinutului manuscriselor din volum
aparţine în totalitate autorilor

4
 CUPRINS

În loc de prefață
Mihai Burlibașa
Despre Greene Vardiman Black.......................................................................................... 7

Consuela Ghiuță, Corina Marilena Cristache,

Mihai Burlibașa, Gabriela Tănase, Ioana Stanciu
Rolul și locul imagisticii în reabilitarea orală implanto-protetică …………………...…... 11

Anca Alexandra Popescu, Vlad Cristian Dobrea,

Mimi Dobrea, Liliana Burlibașa
Evaluarea in vitro a potențialului probiotic al unor tulpini
de Lactobacillus salivarius izolate din canalul dentar …………...............…...………..... 158

Corina Marilena Cristache, Ioana Stanciu,

Gabriela Tănase, Mihai Burlibașa, Consuela Ghiuță
Șablonul chirurgical realizat prin tehnica CAD/CAM
și importanța lui în inserția corectă a implanturilor dentare ……........…………………... 180

Mihai Burlibașa, Cristian Comănescu,

Ion Alexandru Popovici, Mihaela Nițescu,
Liliana Burlibașa, Mădălina Adriana Malița
Aspecte teoretice și practice ale îmbolnăvirilor catalogate
sau nu drept boli profesionale în laboratorul de tehnică dentară – studiu preliminar …… 290

5
 ÎN LOC DE PREFAȚĂ

DESPRE GREENE VARDIMAN BLACK

Mihai Burlibașa

Conferențiar universitar, doctor în Științe Medicale, Disciplina de Tehnică Dentară,

F.M.A.M., U.M.F. „Carol Davila” București

După cum bine se cunoaşte, Greene Vardiman Black a fost cel care a adus cu
adevărat stomatologia în lumea modernă şi a pus bazele cercetării ştiinţifice în această
specialitate medicală extrem de importantă. Altfel spus, G.V. Black şi-a desfăşurat
activitatea didactică şi ştiinţifică la sfârşitul secolului XIX-lea, în S.U.A. (1-3)
Black s-a născut in anul 1836 în localitatea Scott County, Illinois, S.U.A., într-o
familie modestă de fermieri, având încă şapte fraţi. (1-3)
Deşi în copilărie a dovedit o aversiune profundă pentru tot ceea ce însemna
învăţătură, la vărsta de 17 ani G.V. Black a fost trimis în oraşul Clayton, Illinois,
S.U.A., unde fratele său mai mare, Thomas, practica medicina. Timp de 4 ani cât a
stat pe lângă fratele său, Black a învăţat cât de mult a putut despre medicină. (1-3)
La vârsta de 21 de ani, Black s-a mutat în localitatea Mt. Sterling, Illinois,
S.U.A., asociindu-se aici cu dentistul J.C. Speer, deoarece a realizat că stomatologia
se potrivea mult mai bine cu concepţia şi cu abilităţile sale mecanice. L-a urmărit şi
l-a secondat pe J.C. Speer în profesie, apoi, după numai câteva luni, Black s-a mutat
în localitatea Winchester, Illinois, S.U.A., deschizându-şi propria afacere ca dentist.
(1-3) Aici s-a împrietenit cu ceasornicarul şi cu armurierul, de la ei acumulând foarte
multe cunoştinţe, în special despre mecanică, cunoştinţe,care ulterior i-au fost extrem
de utile marelui savant, în conceperea şi construirea instrumentelor, care aveau să
revoluţioneze stomatologia. (1-3)
În anul 1862, în timpul Războiului Civil din S.U.A., G.V. Black s-a înrolat în
Armata Unionistă, ca cercetaş, dar în urma unei răni la genunchi a fost demobilizat în
anul 1864. Cât timp a fost înrolat în Armata Unionistă, fiul şi soţia sa au murit. În
urma acestor probleme extrem de grave, G.V. Black s-a mutat în oraşul Jacksonville,
Illinois, S.U.A., unde a rămas până în anul 1897. (1-3)

7
 Oraşul Jacksonville a fost considerat ca fiind „Atena Vestului”. Acest oraş a
avut reputaţia unui centru intelectual, aici fiind înfiinţat şi primul colegiu din Statul
Illinois, S.U.A. Jacksonville s-a mândrit la acea vreme cu 3 dentişti şi o duzină de
doctori, iar asocierea cu ei a fost nu doar stimulantă, dar şi extrem de fructuoasă
pentru Black. S-a căsătorit pentru a doua oară şi a avut 3 copii, printre care şi pe
Arthur D. Black care, urmând calea ilustrului său tată, a devenit ulterior un renumit
profesor de stomatologie. (1-3)
În oraşul Jacksonville, G.V. Black l-a cunoscut pe David Prince, un medic
progresist, care l-a introdus în lumea cercetărilor lui Darwin, Virchow si al altor
savanţi ai momentului. Black l-a ajutat pe Prince în practica medicală, aducându-şi o
contribuţie foarte importantă în stoparea unei epidemii de tifos extrem de agresive.
(1-3)
Când s-a înfiinţat prima Asociaţie Medicală în Morgan County, G.V. Black a
fost unul dintre primii care s-a înscris în această asociaţie. În anul 1878, an în care s-a
înfiinţat în Statul Illinois, S.U.A. „Primul act medical de liberă practică” (Black l-a
ajutat pe Thomas, membru în legislatura statului să redacteze acest act, care ulterior a
devenit lege), Black a primit licenţa de medic, datorită pregătirii medicale efectuată
alături de fratele său în oraşul Clayton, Illinois, S.U.A. A fost examinat de o comisie
de specialitate, trecând testul cu un calificativ excelent. (1-3)
Astfel, pe data de 15 ianuarie 1878, G.V. Black a devenit medic licenţiat.
Între anii 1881 şi 1887, Black a fost preşedintele Consiliului Statal de Examinare
Stomatologică. Spaţiul de lucru al lui Black din oraşul Jacksonville, poate fi vizitat în
prezent la Muzeul Naţional de Istorie Americană, în Washington D.C., S.U.A. (1-3)
Black s-a obişnuit să călătorească până în oraşul St. Louis, la o distanţă de apro-
ximativ 170 de mile de orașul Jacksonville, pentru a participa la întâlnirile Societăţii
Dentare din Missouri, acolo cunoscând pe unii dintre cei mai buni practicieni
stomatologi din S.U.A. la acel moment. (1-3)
A participat la aceste întruniri începând cu anul 1868, prezentându-şi lucrările
aici, timp de mai bine de 30 de ani. Subiectul primei sale dizertaţii, în anul 1869,
a fost „foiţa de aur”, şi a stârnit un interes deosebit, deoarece Black a realizat că
obturaţiile de aur îşi pierd în timp coeziunea şi s-a decis să afle de ce. Pentru asta,
marele savant a început să studieze chimia şi şi-a construit în timp propriul laborator.
A învăţat atât de mult, încât a fost rugat să predea un curs de chimie profesorilor de
liceu din orașul Jacksonville. (1-3)
Datorită realizărilor în cercetare ale savanţilor nemţi de la sfârşitul secolului al
XIX-lea, Black s-a apucat să înveţe singur limba germană. Astfel, după ce l-a citit pe

8
Virchow, Black a devenit foarte interesat de patologia celulară. Şi-a achiziţionat chiar
și un microscop şi curând a devenit singurul patolog din S.U.A., care deservea
profesia medicală. (1-3)
În anul 1870, G.V. Black a fost invitat să predea la Colegiul Dentar St. Louis,
Missouri, S.U.A. Astfel, primul curs universitar legal pe care Black l-a auzit, a fost
propriul său curs (de fapt, Black a avut o educaţie de doar 20 de luni de şcoală
elementară). Primii ani la Colegiul Dentar din St. Louis, Black i-a petrecut predând
histologie şi microscopie, mai târziu predând patologie şi stomatologie aplicată. După
8 ani petrecuţi în această instituţie de învăţământ superior, Black şi-a încheiat
activitatea didactică, care a fost un mare succes al vieţii sale. (1-3)
În anul 1883, Black a predat din nou, de astă dată în oraşul Chicago, mai întâi
în cadrul Chicago Dental Infirmary, apoi din anul 1885, în cadrul Colegiului de
Stomatologie din acelaşi oraş Chicago, Illinois, S.U.A. (1-3)
Timp de un an, Black a predat şi în cadrul Departamentului de Stomatologie al
Universităţii din Iowa (University of Iowa), S.U.A., de unde şi-a dat demisia în anul
1891, după ce a fost chemat la noua Universitate de Stomatologie Northwestern,
S.U.A. Aici a activat ca profesor de patologie şi bacteriologie, iar în anul 1897 a fost
numit decan al acestei prestigioase instituţii de învăţământ superior. (1-3)
În acelaşi timp, Black a continuat să scrie şi să publice. A fost autorul a peste
500 de articole şi al mai multor cărţi de excepţie, considerate a fi de referinţă în
domeniul stomatologiei. Este vorba despre Anatomia dentară, apărută în anul 1890 şi
de cele 2 volume de Stomatologie aplicată, apărute în anul 1908. (1-3)
Cercetător neobosit, Black a realizat mai multe dispozitive, pentru testarea
aliajelor dentare. A făcut mai mult decât oricare dentist de până atunci, încercând să
standardizeze procedurile aplicate. (1-3)
Totodată, eminentul om de știință a elaborat şi o clasificare a cavităţilor dentare,
clasificare ce este valabilă şi astăzi, a elaborat principiul „extensiei preventive” în
prepararea cavităţilor, reuşind în acelaşi timp să standardizeze regulile generale de
preparare ale acestor cavităţi. (1-3)
În acele vremuri, imaginile fotografice de prezentare nu existau, de aceea
Black a creat modele supradimensionate cu arcadele dentare şi cu instrumente de
stomatologie tot supradimensionate, raportate la aceste modele, pentru a putea
prezenta studenţilor săi, cum trebuiau preparaţi dinţii pentru obturaţii. (1-3)
G.V. Black s-a stins din viață la vârsta de 79 de ani, pe data de 31 august 1915,
după ce a îmbogăţit extraordinar acest domeniu medical, care este stomatologia.

9
 Totuşi, nu putem încheia acest material, fără să spicuim din declaraţia pe care
G.V. Black o făcuse studenţilor săi, cu 9 ani înainte de a se stinge din viaţă: „Va veni
cu siguranţă ziua, probabil voi tinerii o veţi prinde, când vom practica stomatolgia
preventivă, mai mult decât pe cea restauratoare. Când vom înţelege pe deplin
etiologia cariei, atunci vom fi capabili să combatem efectele distructive ale medicaţiei
sistemice”.

Bibliografie

1. Malvin E.R. Dentistry an illustrated history. Harry N. Abrams, Inc.,

Publishers, New York, 1995.
2. Burlibașa M. și colab. Pagini din istoria stomatologiei românești și
universale. Vol I. Editura Cermaprint, București, 2008.
3. Burlibașa M. și colab. Pagini din istoria stomatologiei românești și
universale. Ediție adăugită și revizuită. Editura Cermaprint, București, 2011.

10
 ROLUL ȘI LOCUL IMAGISTICII
ÎN REABILITAREA ORALĂ IMPLANTO-PROTETICĂ

Consuela Ghiuță1, Corina Marilena Cristache2,

Mihai Burlibașa3, Gabriela Tănase4, Ioana Stanciu5

1
Asistent universitar, doctor în Științe Medicale, Facultatea de Medicină Dentară,
U.M.F. „Carol Davila” București
2
Șef de lucrări, doctor în Științe Medicale, Disciplina de Tehnică Dentară, F.M.A.M.,
U.M.F. „Carol Davila” București
3
Conferențiar universitar, doctor în Științe Medicale, Disciplina de Tehnică Dentară,
F.M.A.M., U.M.F. „Carol Davila” București
4
Șef de lucrări, doctor în Științe Medicale, Facultatea de Medicină Dentară, U.M.F.
„Carol Davila” București
5
Tehnician dentar, masterand U.P.B., DDX Europa S.R.L. București

Introducere

Reabilitarea orală implanto-protetică a devenit în ultimii ani din ce în ce mai

cerută și aplicată în restaurarea integrității arcadelor dentare după principii complexe
de fizionomie și funcționalitate, impunerea ei crescând odată cu progresele tehnico-
știițifice substanțiale din domeniul medicinei dentare, care facilitează implementarea
acestui tip de tratament într-o multitudine de situații și care conduc la rezultate
aproape fără cusur.
Continua dezvoltare a imagisticii de la tehnici care nu de mult revoluționau
radiologia dento-maxilară, devenite uzuale în zilele noastre, precum ortopantomo-
grafia și metodele digitale, până la tehnici fără precedent care sunt astăzi de mare
actualitate – CBCT și reconstrucțiile 3D și care oferă informații pe cât de specta-
culoase și amănunțite, pe atât de incitante în a fi permanent cercetate și perfecționate,
a oferit noi valențe medicinei dentare intervenționale, în cazul de față reabilitării orale
implanto-protetice, care astfel a capătat o precizie și finețe demnă de cele mai sporite
exigențe.
Tandemul dintre cele două „doamne” ale medicinei dentare, implantologie
orală şi imagistică, ce a îmbrăcat diferite aspecte de-a lungul timpului în ceea ce
priveste pilonii fiecăreia dintre ele la momentele respective, a fost marcat încă de la
11
începuturi de dependenţa primei faţă de cea de-a doua ajungând ca, în prezent, rolul
imagisticii moderne să fie fundamental în multe dintre etapele reabilitării orale
implanto-protetice la standarde înalte de acurateţe.
Materialul de față își propune abordarea mai multor aspecte extrem de
importante, dintre care menționăm:
- să evidenţieze, aşa cum spune şi titlul, rolul şi locul imagisticii în diferitele
etape ale demersului implanto-protetic, pornind de la analiza tehnicilor radiologice de
care medicina dentară dispune, de la cele uzuale la cele mai sofisticate;
- să justifice necesitatea sau nu a lor în fiecare etapă de tratament prin prisma
informațiior pe care ni le oferă, dar și prin cea a respectării principiului ALARA
(as low as reasonably achievable);
- să contureze aspecte legate de interpretarea imaginilor, care sunt mijloacele
fundamentale de operare ale radiodiagnosticului.
Astfel, cercetarea științifică am structurat-o într-o serie de studii aflate într-o
succesiune argumentativă, astfel:
Am acordat interes, și totodată am realizat un studiu referitor la aplicabilitatea
examenelor imagistice de către practicenii ce inseră implanturi dentare, urmărind
investigațiile prescrise de aceștia pe parcursul tratamentului implanto-protetic, cu
scopul de a evalua pe de o parte implicarea examenului imagistic în practica implan-
tologică curentă, modalitățile în care clincienii aderă sau nu la recomandările forurilor
profesionale internaționale legate de examinarea imagistică și pe de altă parte, de a
elabora unele recomandări și informări în vederea creșterii gradului de predictibilitate
al tratamentului.
De asemenea, am pătruns într-o latură de elită a celor mai inovatoare aplicații
ale imagisticii informatizate și a tehnicilor CAD/CAM în planificarea inserției
implanturilor dentare, dar și în evaluarea acestora postchirurgical și am urmărit cu
ajutorul ortopantomografiilor succesul pe termen lung al terapiei implanto-protetice.
Utilitatea demersului științific efectuat am întregit-o în final, prin propunerea
unui protocol imagistic în implantologia orală, care să asigure obținerea datelor
imagistice necesare cu utilizarea unei doze minime de radiații (respectând principiul
ALARA), elaborat prin prisma directivelor europene și recomandărilor specialiștilor
internaționali, dar și a particularităților economice și legislative ale țării noastre și, de
asemenea, am considerat, ca și recomandare, implementarea în curricula competenței
de implantologie orală a radiodiagnosticului, pentru o cunoaștere solidă și o stăpânire
temeinică de către practicieni a principiilor și beneficiilor reale ale imagisticii în
practica implantologică desfășurată la standarde înalte, așa cum ne dorim cu toții.
Sincer, dacă ar fi sa motivăm alegerea temei de față, am spune că, de-a lungul
anilor, imagistica, pe lângă latura clinică, a fost o provocare spre care noi am

12
manifestat o predilecție aparte și căreia i-am acordat un mare interes atât în practica
privată de cabinet, cât și în nobila misiune universitară.

1. Imagistica și rolul acesteia în implantologia orală

Medicina dentară a înregistrat progrese remarcabile în ultimele decenii, iar

dintre specialități, implantologia orală, utilizată din ce în ce mai larg în restaurarea
fizionomiei și funcționalității oro-faciale, a cunoscut o dezvoltare accelerată.
Prin aplicarea unor tehnici chirurgicale și protetice precise, implanturile dentare
au permis succesul restaurărilor protetice în cazuri clinice dificile.
Acuratețea tratamentul implanto-protetic derivă, în mare parte, din dezvoltarea
unor tehnici imagistice sofisticate, utilizate în toate fazele de tratament. Tehnicile
imagistice furnizează informații în fiecare stadiu de tratament, pornind de la etapa
prechirurgicală (diagnostic și plan de tratament), la etapa chirurgicală și evaluarea
postoperatorie a implantului, trecând apoi la faza protetică și faza de dispensarizare.
Scopul imagisticii radiologice în implantologia orală este achiziționarea celor
mai practice și comprehensive informații, care să fie utilizate în diversele faze de
tratament. Echipa de specialiști care se ocupă de tratament, va alege pentru fiecare
pacient în parte examenul imagistic ce se recomandă a fi utilizat, iar decizia trebuie să
fie bazată pe informații practice solide.

1.1. Evaluarea utilității tehnicilor de examinare imagistică

Este recomandat ca alegerea tipului de investigație imagistică să se realizeze în
concordanță cu principiul ALARA (as low as reasonably achievable), adică maximum
de informație diagnostică obținută, cu minimum de risc radiologic (1) și cu evaluarea
eficacității propusă de Fryback (2).
Modelul propus de Fryback pornește de la evitarea expunerii inutile a pacienților
la radiații, dezacordul specialiștilor cu privire la utilitatea unor tehnici de examinare,
reducerea costurilor serviciilor medicale și urmărește evaluarea utilității tehnicilor de
examinare imagistică pe baza unui model ierarhic format din 6 niveluri, astfel:
Nivelul 1 – Eficacitate tehnică – cuprinde parametrii fizici, ce privesc caracte-
risticile funcționale ale aparatului cu care se efectuează investigația radiologică.
Dintre aceștia, se pot enumera: funcția de transfer a modulației (MTF – Modulation
Transfer Function), claritatea, strălucirea, contrastul, eventuale marmorații, timpul
necesar unei expuneri optime etc.
Nivelul 2 – Acuratețea examenului imagistic în stabilirea diagnosticului –
cuprinde parametrii, cum ar fi corectitudinea stabilirii diagnosticului, cu ajutorul exa-
menului imagistic respectiv într-o serie de cazuri. Important pentru acest parametru,

13
este că tinde să măsoare performanța imagisticii în stabilirea diagnosticului, bazându-
se pe interpretarea imaginii de către un observator. Această măsură ilustrează un
concept important, și anume: acuratețea eficacității nu este simpla funcție a imaginii,
ci reprezintă o funcție cumulată a imaginii și observatorului (clinicianului/medicului
radiolog), care solicită respectiva investigație imagistică.
Nivelul 3 – Eficacitatea gândirii diagnostice – cuantifică impactul imagisticii
asupra gândirii diagnostice a clinicianului, care a indicat investigația. Evaluează procen-
tul de cazuri, în care examenul imagistic s-a dovedit util în precizarea diagnosticului.
Nivelul 4 – Eficacitatea terapeutică – cuantifică numărul de situații, în care
examenul imagistic a permis evitarea anumitor proceduri medicale sau a schimbat
diagnosticul pus inițial.
Nivelul 5 – Impactul asupra pacientului – cuantifică îmbunătățirea situației
clinice postinvestigație imagistică, comparativ cu situația inițială. Morbiditatea evitată
datorită efectuării investigației imagistice.
Nivelul 6 – Impactul social al investigației – analiza cost-beneficiu și cost-
eficiență, din punct de vedere al impactului social.
Studiile de eficacitate oferă o modalitate de înțelegere și comparare a utilității
diverselor tehnici imagistice diagnostice.
Înainte de implementarea unui protocol imagistic, acesta trebuie analizat
obiectiv, urmărind toate nivelurile propuse de Fryback.
Succesul tratamentului cu implanturi dentare se bazează pe realizarea unui
plan de tratament riguros, care pornește de la restaurarea protetică, ce se dorește a fi
obținută pentru situația clinică respectivă (3).
În realizarea unui plan de tratament corect, diagnosticul imagistic joacă un rol
foarte important, permițând evaluarea cantitativă și calitativă a osului restant, eviden-
țierea unor eventuale procese patologice (chisturi, resturi radiculare, dinți incluși etc.),
studiul rădăcinilor dinților restanți, a formațiunilor anatomice de vecinătate (sinusul
maxilar, fosele nazale) sau a celor vasculo-nervoase (gaura mentonieră, nervul alveolar
inferior).
Fiecare regiune anatomică investigată în vederea inserției implanturilor dentare
prezintă atât particularitățile ei unice (volum, densitate osoasă), cât și specifice zonei
din care face parte, astfel:
- Regiunea anterioară a maxilarului prezintă frecvent atrofie atât în sens
vertical, cât și orizontal, impunând adiția osoasă pentru restaurarea optimă estetică și
funcțională. Este importantă în această zonă, deoarece prezintă și mărimea concavității
crestei alveolare vestibulare în regiunea incisivului lateral, precum și dimensiunea
osului în regiunea canină. Canalul nazopalatin prin poziția și morfologia sa, cât și
podeaua foselor nazale, reprezintă repere anatomice care trebuie evitate.

14
 - Regiunea posterioară a maxilarului se caracterizează în principal prin faptul
că, prezintă densitate osoasă mică, predominant clasa a 4-a Lekholm și Zarb (4),
având rata cea mai mare de eșec implantar, după unii autori (5). Poziția sinusului
maxilar, prezența eventual a unor procese patologice (sinuzită cronică, chisturi etc),
grosimea membranei Schneider, raportul cu creasta edentată, prezența septurilor etc.,
reprezintă aspecte diagnostice importante.
- Regiunea anterioară a mandibulei, cuprinsă între cele două găuri mentoniere,
este în general o zonă favorabilă pentru inserția implanturilor dentare atât din punctul
de vedere al densității osoase, cât și din cel al volumului. Poziția găurilor mentoniere,
înclinarea în sens antero-posterior a osului, dimensiunea concavității linguale în
regiunea simfizară, poziția nervului incisiv, trebuie să fie identificate în faza de plan
de tratament.
- Regiunea posterioară a mandibulei este dominată ca importanță de poziția
nervului alveolar inferior, care poate avea traiect unic sau se poate ramifica și care
limitează, în multe cazuri, inserția implanturilor dentare; cu toate acestea, s-a dovedit
a fi cea mai favorabilă zonă de inserare a implanturilor atât din punct de vedere al
densității osoase, cât și din cel al volumului.

1.2. Clasificarea examinării imagistice după etapa de tratament implanto-

protetic
Examinarea imagistică a fost clasificată după etapa de tratament implanto-
protetic, în trei faze, astfel (6):
Faza 1, denumită și imagistica implantologică prechirurgicală, include toate exa-
minările radiologice precedente și examenele radiologice noi recomandate, în vederea
stabilirii planului final de tratament. Obiectivele acestei faze includ toate informațiile
chirurgicale și protetice necesare în vederea determinării cantității și calității osului,
identificarea structurilor vitale, identificarea necesităților protetice, analiza zonei propuse
pentru inserția implantului, cât și prezența sau absența unor procese patologice.
Analiza imagistică a zonei propuse pentru inserția implantului dentar, cuprinde (7):
- Măsurarea înălțimii, lățimii și lungimii osului alveolar (dimensiunii crestei
alveolare în cele trei planuri);
- Evaluarea calității osoase;
- Determinarea axului lung al osului alveolar;
- Identificarea și localizarea formațiunilor anatomice de vecinătate;
- Stabilirea limitelor procesului alveolar;
- Depistarea proceselor patologice de vecinătate.
Faza 2, denumită și imagistica chirurgicală intraoperatorie, este axată pe asis-
tarea medicului în faza chirurgicală și protetică a intervenției pe pacient. Obiectivele

15
acestei faze constau în evaluarea site-ului operator în timpul și imediat după inter-
venția chirurgicală, asistarea în determinarea poziției și orientării ideale a implantului
dentar, evaluarea vindecării chirurgicale și a osteointegrării și verificarea corectitudinii
poziției bontului și a lucrării protetice finale.
Faza 3, denumită și imagistica implantară postprotetică, începe imediat după
inserția lucrării protetice pe implant și continuă pe toată perioada existenței
implantului. Obiectivele acestei faze sunt reprezentate de monitorizarea pe termen
lung a integrării și evoluției implantului, sub influența forțelor masticatorii. Această
fază include urmărirea evoluției structurilor osoase periimplantare și monitorizarea
resorbției osoase marginale.

2. Concepte imagistice – descrierea tehnicilor radiologice de la radiografia

retroalveolară la computer tomografia cu fascicul conic

Tipuri de examene imagistice utilizate în implantologia orală

Alegerea tipului de examen imagistic se bazează pe necesitățile clinice ale
pacientului. Obiectivul fundamental în radiodiagnosticul maxilofacial îl constituie
maximizarea raportului beneficiu-risc, în obținerea informațiilor pe baza examinării
imagistice. Investigațiile imagistice care îndeplinesc acest deziderat nu sunt neapărat
cele mai ieftine sau accesibile medicului dentist, sau nu implică neapărat doza cea mai
redusă de radiații ionizante. Rezultatele investigației imagistice, furnizează echipei
implantologice datele necesare succesului tratamentului implanto-protetic.
În literatura de specialitate (8, 9), s-a făcut referire la mai multe tehnici imagistice,
care pot fi clasificate după receptorul pe care se formează imaginea în tehnici
analogice și tehnici digitale sau, după planurile analizate bidimensionale (plane) sau
tridimensionale (spațiale) – Tabel 2.I.

Tabel 2.I. Tipuri de examene imagistice utilizate în implantologia orală.

Nr. Planuri
Tip de investigație imagistică Suport
Crt. analizate
1 RADIOGRAFIA
RETROALVEOLARĂ Analog/Digital Bidimensional
(PERIAPICALĂ)
2 RADIOGRAFIA OCLUZALĂ Analog/Digital Bidimensional
3 RADIOGRAFIA PANORAMICĂ
Analog/Digital Bidimensional
(OPG)
4 TELERADIOGRAFIA Analog/Digital Bidimensional

16
 5 Cvasi-
TOMOGRAFIA CLASICĂ PLANĂ Analog/Digital
tridimensional
6 TOMOGRAFIA COMPUTERIZATĂ
Digital Tridimensional
MEDICALĂ (CT MEDICAL)
7 TOMOGRAFIA COMPUTERIZATĂ
INTERACTIVĂ (ICT) /
Digital Tridimensional
IMAGISTICA DIAGNOSTICĂ
INTERACTIVĂ
8 TOMOGRAFIA COMPUTERIZATĂ
Digital Tridimensional
CU FASCICUL CONIC (CBCT)
9 IMAGISTICA PRIN REZONANȚĂ
Digital Tridimensional
MAGNETICĂ (RMI)

Imaginile radiologice analogice ce utilizează ca receptor al imaginii filmul

radiologic sau ecranul intensificator, sunt întotdeauna plane (bidimensionale). Calitatea
imaginii acestor sisteme prezintă numeroase dezavantaje, cum ar fi:
- rezoluție scăzută;
- câmp vizual limitat;
- durată mare de procesare;
- expunere excesivă la radiațiile ionizante;
- dependență mare de caracteristicile operatorului.

2.1. Radiografiile intraorale

2.1.1. Radiografia retroalveolară (periapicală)
Este utilizată în vederea decelării proceselor patologice și localizării structurilor
anatomice din vecinătatea sit-ului implantar, pentru deteminarea dimensiunii verticale,
arhitecturii și calității osoase pe o întindere de 2-4 dinţi şi este bidimensională.
Există două variante de incidențe ale radiografiei retroalveolare:
- Incidența retroalveolară paralelă (paralleling technique) – filmul/senzorul sunt
plasate paralel cu axul lung al implantului, dintelui sau structurii osoase de analizat.
Centrul fasciculului de raze X este direcționat perpendicular pe film sau senzor.
Această tehnică are avantajul de a reduce distorsiunile geometrice și limitează
magnificația la mai puțin de 10% (Fig. 2.1. a).
- Incidența bisectoarei (Dieck – bisecting the angle technique) – raza centrală a
fasciculului de raze X trebuie sa fie perpendiculară pe bisectoarea unghiului format
între axul lung al implantului/dintelui și film. Această tehnică se utilizează rar,
deoarece imaginea nu respectă în totalitate izometria, prezentând magnificații atât în
sens vertical, cât și orizontal. Este indicată în explorarea zonei apicale a dintelui sau a
17
implantului, mai ales datorită unor condiții anatomice ce împiedică efectuarea corectă
a tehnicii paralele (Fig. 2.1. b).

a.

b.

Fig. 2.1. a. Incidența retroalveolară paralelă și b. Incidența bisectoarei.

Pentru o mai mare precizie a radiografiei periapicale se foloseşte tehnica

conului lung, filmul fiind poziţionat cu ajutorul suportului paralel cu axul lung al
implantului. Fasciculul central de raze este direcţionat perpendicular pe implant şi pe
film (Fig. 2.2. a și b). Întrucât curbura arcadelor dentare şi a procesului alveolar nu
permit poziţionarea filmului paralel cu implantul dacă este în contact cu acesta, se va
poziţiona filmul la o oarecare distanţă de implant. Metoda necesită o distanţă a
conului faţă de film de aproximativ 40,6 cm, faţă de 20,3 cm în cazul tehnicii
bisectoarei. După Meijer şi colab., această tehnică este reproductibilă şi asigură o
magnificaţie minimă (10) (Fig. 2.3. a și b).

18
 a.

b.

Fig. 2.2. a și b. Comparaţia tehnicii conului scurt vs. lung (11):

în tehnica conului lung (b) razele din fascicul sunt aproape paralele,
iar imaginea se formează cu magnificaţie minimă.

a. b.

Fig. 2.3. Tehnica conului lung a. poziţia pacientului şi b. poziţionarea filmului retro-
alveolar la distanţă de implant, pentru a se putea realiza paralelismul implant-film (12).

19
 Pentru spațiile edentate cu resorbție verticală accentuată (de exemplu, în
edentația totală mandibulară) este greu de utilizat, datorită dificultății în poziționarea
filmului și suportului de susținere a acestuia.

2.1.2. Radiografia periapicală în format digital

Este similară ca tehnică cu cea obținută pe film. Necesită interacția razelor X
cu receptorul care achiziționează informațiile analog sub formă de nuanțe de gri, care
trebuie convertite digital pentru a fi vizualizate. Convertorul de la analog la digital
ADC (Analog to Digital Convertor), transformă informația cu ajutorul sistemului binar
(0 și 1) în informație numerică (biți). O combinație de 8 (sau mai mulți) biți formează
un caracter (byte).
Numărul total de caractere pentru limbajul format din 8 biți este 28 = 256
bytes. Voltajul semnalului de ieșire este măsurat și i se atribuie, în funcție de
intensitate, o valoare de la 0 (negru) la 255 (alb), rezultând 256 nuanțe de gri.
Fiecare imagine este compusă din multe elemente mici (pixeli), caracterizate
printr-o anumită culoare, opacitate și poziție. Fiecare pixel descrie intensitatea imaginii
într-un anumit punct.
Dacă pixelii sunt foarte mici și numeroși, atunci prezentarea integrală a imaginii
din memoria calculatorului pe un ecran sau prin tipărire poate atinge o calitate sau o
fidelitate optică/grafică foarte înaltă, cu un grad de detaliere foarte mare, cât se poate
de asemănătoare cu calitatea imaginilor tipărite obișnuite (analogice). Un pixel definit
pe 8 biți suportă 256 nuanțe de gri (cam cât poate evidenția un monitor), iar pe 16 biți
4096 nuanțe de gri. Pentru imaginile color, un pixel poate fi definit pe 36 biți și are 65
bilioane de nuanțe (8, 13).
Receptorul intraoral poate fi:
- Direct – de trei tipuri: CCD (Charge-Coupled Device), CMOS (Complementary
Metal Oxide Semiconductor) și CMOS-APS (Complementary Metal Oxide Semicon-
ductor Active Pixel Sensor) – utilizează un senzor pentru absorbţia radiaţiilor expuse
intraoral şi este conectat la computer prin conductori de fibre optice cu rezistenţă
electrică neglijabilă. Astfel, imaginea virtuală de pe senzor este transformată de un
fotomultiplicator electronic şi un computer în imagine radiologică, afişată aproape
imediat după expunere pe monitorul calculatorului. În acest fel, radiaţiile sunt reduse
cu 80% şi în acelaşi timp se reduce timpul de expunere de 5 ori.
- Indirect – Sistemul SP (Storage Phosphor System) a înlocuit clasicul film
radiologic, cu o placă de fosfor fotostimulabil. Placa, în urma acţiunii radiaţiilor
expuse, realizează o fosforescenţă albastră, diferenţiată după gradul de absorbţie al
fasciculului de raze X. Imaginea virtuală stocată pe placă este redată ca imagine

20
digitală, în urma expunerii la un scaner laser (heliu–neon), ce determină eliberarea
energiei sub formă de lumină, care după capturare și amplificare este transformată în
semnal electronic și apoi digitalizat.
Tehnologia radiologică digitală a permis reducerea numeroaselor limitări
ale radiografiei convenționale. Avantajele radiografiei digitale au permis utilizarea
acesteia pe scară largă în implantologia orală atât în etapa chirurgicală, cât și în cea
protetică și în dispensarizare. Tabelul 2.II prezintă comparativ examenul imagistic pe
film (clasic) și cel digital.

Tabel 2.II. Radiografia pe film versus radiografia digitală (14).

Radiografia pe film Radiografia digitală

Imaginea Analogă Digitală/Analogă

Cost Film, soluții de developare Nu sunt costuri

suplimentare

Doză de radiații < 2 (15) Redusă cu 50-90%

Timp până la vizualizare Depinde de durata Imediat

developării

Rezoluție 14-18 linii (Ln)/mm 12-20 Ln/mm

Nuanțe de gri 16 256

Film Subțire, flexibil Senzor – subțire, rigid

Mărire Nu Poate fi mult mărită

Stocare Fișa pacientului Computer

În implantologia orală, două dintre caracteristicile radiografiilor digitale sunt

de un real folos, și anume faptul că nu necesită developare, iar imaginea apare
instantaneu pe ecranul monitorului, aspect extrem de util în timpul intervențiilor
chirurgicale. De asemenea, imaginea obținută (digitală) poate fi modificată prin
mărire, variația luminozității, nuanțelor de gri, contrastului până la inversiune etc.
Avantajele și dezavantajele radiografiilor retroalveolare moderne sunt sistema-
tizate în Tabelul 2.III.

21
 Tabel 2.III. (8).
Avantajele radiografiei retroalveolare
Doză redusă de radiații.
Mai ales radiografiile digitale pot avea un
grad înalt de rezoluție.
Pentru radiografiile digitale există multe
programe care permit măsurători și
calibrarea radiografiilor.
În varianta digital, există software-uri
care pot transforma nuanțele de gri în
culori ce pot favoriza aprecierea densității
osoase.
Fig. 2.4. Radiografie retroalveolară incidența paralelă.
22
Dezavantajele radiografiei
retroalveolare
Este un examen imagistic bidimensional
(Fig. 2.4).
Filmul (sau senzorul) este greu de
poziționat în cazul edentațiilor totale cu
atrofie accentuată a crestei alveolare, mai
ales la mandibulă.
Poziționarea incorectă a filmului
generează magnificație – se recomandă
utilizarea unui marker radioopac de
dimensiune cunoscută, pentru măsurarea
magnificației (Fig. 2.5).
 Fig. 2.5. Poziționarea incorectă a filmului
și/sau incidența razelor X generează distorsiuni ale imaginii.

În cazul utilizării radiografiei periapicale în implantologie în scop diagnostic, dacă

se confecţionează un ghid radiologic, se poate determina cu precizie (bidimensional)
direcţia şi profunzimea până la care se poate freza (Fig. 2.6. a şi b). Lungimea
implantului se determină cu ajutorul regulii de trei simplă, cunoscându-se lungimea
pinului inserat în ghid (de ex., 10 mm) – Fig. 2.7.

23
 a.

b.

Fig. 2.6. Utilizarea ghidului radiologic (a) cu pin metalic de dimensiune cunoscută ce
se inseră în cavitatea bucală, înainte de efectuarea radiografiei (b).

24
 Fig. 2.7. Radiografia periapicală cu ghidul radiologic: se poate evalua direcţia
de inserţie a viitorului implant şi profunzimea până la care se poate freza
(lungimea viitorului implant), cunoscându-se lungimea pinului.

2.1.3. Radiografia ocluzală (cu film mușcat)

Produce imagini plane cu o bună rezoluție atât la maxilar, cât și la mandibulă.
Filmul se plasează intraoral, paralel cu planul de ocluzie, centrul fasciculului de raze
X este perpendicular pe film la mandibulă și poziționat oblic (de obicei, într-un unghi
de 65° față de film) la maxilar, vezi în Fig. 2.8.

Fig. 2.8. Poziția filmului și a fasciculului de raze X în radiografia cu film mușcat.

Este indicată în evaluarea unor structuri, cum ar fi canalul nazopalatin, sinusul maxilar,
fosele nazale. Întrucât imaginea este mai puțin distorsionată la mandibulă față de
maxilar, este utilizată uneori pentru determinarea lățimii vestibulo-linguale a crestei
alveolare mandibulare. (7)
25
 2.2. Radiografiile extraorale
2.2.1. Radiografia panoramică (OPG)
Introdusă în anii șaizeci și larg utilizată în anii șaptezeci, optzeci, OPG a
reprezentat un progres major în radiologia dento-maxilară, furnizând clinicianului o
imagine de ansamblu, singulară a arcadei dentare maxilare, mandibulare, a sinusurilor
maxilare, a foselor nazale, a nervului alveolar inferior, a găurii mentoniere etc. În
trecut, radiografia retroalveolară împreună cu cea panoramică, reprezentau unicele
investigații imagistice utilizate în diagnostic și realizarea planului de tratament, cu
ajutorul implanturilor dentare.
Odată cu avansarea tehnicilor imagistice și apariției sistemelor tridimensionale,
informațiile diagnostice furnizate prin aceste tehnici echipei medicale au devenit mult
mai precise și obiective.
Această tehnică imagistică, produce o imagine a unei secțiuni a arcadelor dentare
de grosime și cu magnificație variabilă. Reprezintă proiecția plană a unei suprafețe
curbe, fiind improprie efectuării de măsurători în scop diagnostic (16), procedura
suferind de inerentele limitări ale proiecției bidimensionale plane, respectiv: distorsionări,
supradimensionări, slaba reprezentare a unor structuri, suprapuneri etc.
Receptorul extraoral poate fi filmul clasic, receptor digital CCD (Charge-Coupled
Device) sau SP (Storage Phosphor System).
Avantajele OPG sunt descrise astfel:
- Oferă o evaluare preliminară, de ansamblu, a arcadelor dentare maxilară și
mandibulară, a sinusului maxilar, a canalului mandibular, a găurilor mentoniere, a
poziției și migrărilor către breșele edentate ale dinților pe arcadele dentare și totodată
evidențiază prezența unor procese patologice odontale/parodontale la dinții restanți,
dar și eventuale procese patologice tumorale, dinți incluși etc. pe aceeași imagine.
- Permite evaluarea inițială aproximativă a înălțimii verticale a crestelor alveolare.
- Este o investigație imagistică rapidă și accesibilă.
Dezavantajele OPG , sunt descrise ca fiind două categorii prinicipale (8):
1. Distorsiuni inerente generate de tehnica de execuție.
OPG este caracterizată printr-o singură imagine a maxilarelor cu magnificație
atât în sens vertical, cât și în sens orizontal și reprezintă o singură secțiune tomografică,
cu grosime ce variază în funcție de poziția anatomică.
Magnificația orizontală nu este uniformă și nu poate fi determinată cu exactitate,
datorită variației de poziție a pacientului, distanței variabile între focarul razelor X și
obiect și locației relative a centrului de rotație a sistemului de raze X.
După unii autori citați de Mish și colab. (8), magnificația structurilor anatomice
poate fi cuprinsă între 15% și 220%. Aceasta se mărește odată cu creșterea distanței
între obiect și film și cu scăderea distanței dintre obiect și sursa de raze X.

26
 Regiunile posterioare prezintă cele mai mari distorsiuni pe OPG (17). La
utilizarea OPG în inserția implanturilor dentare, s-a propus o estimare a magnificației
la 25% (17), atunci când se apreciază distanța față de reperele anatomice. Acest lucru
nu conferă precizie în calculul poziției implantului, în consecință radiografia pano-
ramică nu este recomandată a fi utilizată ca unic mijloc de investigare prechirurgical,
în inserția implanturilor dentare.
Pentru o aproximare corectă a magnificației, se indică efectuarea OPG cu markeri
radioopaci de dimensiune cunoscută (similar tehnicii descrise la radiografia periapicală).

2. Erori generate de poziția necorespunzătoare a pacientului – vezi Tabel 2.IV.

Poziționarea corectă a pacientului este importantă pentru reducerea distorsiunilor.
În tabelul 2.IV sunt prezentate câteva erori de poziționare și consecințele lor asupra
acurateții OPG (8).
Astfel, poziția corectă a pacientului este cu gâtul drept, linia medio-sagitală
perpendiculară pe podea, planul Camper (aripa nasului-tragus / ala-tragus) paralel cu
podeaua, dinții anteriori fixați în holder și limba lipită de palatul dur – vezi Fig. 2.9.

Tabel 2.IV. Erori de poziționare a pacientului și consecințele

asupra calității imaginii obținute.

Erori de poziționare a pacientului Consecințe asupra calității OPG

Pacientul poziționat prea posterior. Aspect neclar, cețos. Magnificație a structu-
rilor anatomice.
Pacient poziționat prea anterior. Aspect neclar. Regiunea anterioară subdimen-
sionată.
Pacientul poziționat cu capul în flexie, Exagerarea curbei Spee/așa-numitul „aspect
cu bărbia în piept. zâmbăreț”, condilii nu sunt vizibili, regiunea
anterioară mandibulară este subdimensionată.
Pacientul poziționat în extensie. Curba Spee plată/concavă spre inferior, așa-
zisul „aspect trist”, suprapunerea palatului dur
peste apexurile dinților maxilari.
Pacientul aplecat exagerat în față. Regiunea anterioară apare radioopacă (prin
suprapunerea coloanei vertebrale).
Rotația accidentală a capului pacien- Ramul vertical mandibular și dinții posteriori de o
tului în timpul efectuării OPG. parte sunt lățiti, sinus și nas deformate unilateral.
Poziția limbii nelipită de palatul dur Radiotransparență exagerată la nivelul osului
sau pacientul a ținut gura deschisă în alveolar și apexurilor dintilor maxilari cauzată de
timpul examinării imagistice. suprapunerea coloanei aerice gloso-palatine;
coroanele dinților maxilari și mandibulari
mascate de radiotransparența aerului din cavi-
tatea bucală.

27
 Fig. 2.9. Poziția corectă a pacientului în timpul efectuării OPG.

OPG este un examen imagistic bidimensional, care nu permite măsurarea

profunzimii – lățimii crestei, nu redă corect structura și mai ales densitatea osului, nu
oferă informații suficiente aprecierii statusului sinusal și a structurilor anatomice de
vecinătate, informații ce sunt obligatorii în alegerea diametrului implantului și
estimarea necesității sau nu a regenerării osoase ghidate (Fig. 2.10. prezintă comparativ
OPG și analiza CBCT) (3).

28
 a.

b.

Fig. 2.10. Cu toate că aparent atât clinic, cât și radiologic (a) existau condiții
favorabile inserției implanturilor dentare, s-a decis efectuarea unei CBCT pentru
evaluarea tridimensională a ofertei osoase. La analiza CBCT-ului s-a constatat
prezența unui proces alveolar subțire pe toată lungimea, cu diametru mediu de 3,7 mm
(în zona 15) și 3,2 mm (în zona 14), așa cum se poate observa pe secțiunile
transversale (b). În urma analizei CBCT, s-a decis că nu se poate efectua inserția
implanturilor fără o prealabilă regenerare osoasă ghidată, în scopul obținerii unei
creste alveolare cu lățime adecvată. Astfel, investigația imagistică tridimensională a
identificat complexitatea cazului și a permis realizarea unui plan de tratament corect,
cu evitarea complicațiilor ce ar fi survenit în timpul intervenției chirurgicale (3).

29
 2.2.2. Teleradiografia
Este realizată cu planul medio-sagital al pacientului paralel cu receptorul.
Reprezintă o secțiune a maxilarului și mandibulei pe linia medio-sagitală. Este utilă în
determinarea geometriei procesului alveolar în regiunea anterioară, măsoară lățimea
osului în regiunea simfizară mandibulară, relația între apexurile dinților mandibulari
și corticala vestibulară, eventual înainte de a recolta o grefă osoasă din regiunea
mentonieră. Este utilă, de asemenea, în evaluarea pierderii dimensiunii verticale, în
evaluarea relațiilor scheletale interarcadice, a raportului coroană-rădăcină în regiunea
anterioară, a profilului țesuturilor moi, a poziției dinților anteriori în lucrările protetice,
permițând dezvoltarea unui plan de tratament pentru pacienții edentați totali și parțiali,
mai ales pentru cazurile clinice complexe.
Acest tip de investigație imagistică este utilă pentru regiunile anterioare ale
maxilarului și mandibulei. Pentru regiunile laterale, structurile anatomice se suprapun
peste hemimaxilarul contralateral și nu pot fi vizualizate corespunzător – vezi Fig. 2.11.
Indicații teleradiografiei sunt:
- evaluarea regiunii anterioare a maxilarului și mandibulei, în vederea inserției
de implanturi dentare;
- măsurarea grosimii mentonului, înainte de recoltarea grefei osoase de la acest nivel.

Fig. 2.11. Teleradiografie.

30
 2.2.3. Computer tomografia (CT – Computed Tomography)
Este o tehnică radiologică digitală care a revoluționat imagistica medicală,
fiind introdusă în anii șaptezeci de doi cercetători independenți: inginerul britanic Sir
Godfrey Hounsfield (18) și fizicianul Allan Cormack (19), care au împărțit în anul
1979 Premiul Nobel pentru Medicină/Fiziologie pentru această descoperire.
Tehnica utilizează un tub radiologic fixat rigid de receptor, care este situat de
cealaltă parte a subiectului de scanat. Împreună, tubul și receptorul scanează subiectul,
secționând în straturi subțiri un fascicul de raze X.
Este o scanare a secţiunilor (tomo gr = secţiune) a corpului uman și compunerea
unei imagini tridimensionale, care a înlocuit cu succes, începând cu anii optzeci, tomo-
grafia complexă. În medicina dentară, computer tomografia a fost introdusă în anii
nouăzeci, fiind ulterior din ce în ce mai mult utilizată, în special în implantologia orală.
Formarea imaginii
Imaginile computer tomografiei sunt rezultatul colectării informațiilor de către
numeroși receptori în camerele ionizante ale dispozitivului (similar formării imaginii
la radiografia digitală).
Datele colectate corespund absorbției diferite de către țesuturi a razelor X.
Informația este transformată în date raw (raw = „negativ” al imaginii digitale), care
sunt prelucrate de către un soft specializat și sunt transformate în voxeli.
Voxelul este unitatea tridimensională (element de volum) a imaginii digitale.
Unui voxel nu îi corespund atât lungimea și lățimea, ci și o a treia dimensiune –
profunzimea – vezi Fig. 2.12.
Fiecare element de volum are o valoare, care descrie nivelul de intensitate. În mod
tipic, imaginile tridimensionale prezintă o scală a intensității de 12 biți, adică 4096 valori
(8). Imaginile bidimensionale sunt compuse din pixeli (sau megapixeli, în funcție de
rezoluție), iar cele tridimensionale sunt compuse din voxeli – vezi Fig. 2.13.

Fig. 2.12. Pixelul este o unitate bidimensională, iar voxelul una tridimensională.

31
 Fig. 2.13. Evidențierea unității bidimenisionale (pixel).

Atât pixelii, cât și voxelii posedă anumite atribute, cum ar fi: dimensiune, locație,
nuanță de gri. Fiecare voxel și pixel este caracterizat printr-o valoare numerică,
reprezentând densitatea țesuturilor (număr CT). Fiecărui număr CT îi corespunde
o nuanță de gri. Monitoarele utilizate în vizualizarea CBCT (VGA standard), pot
proiecta simultan numai 256 nuanțe de gri (20).
Imaginile CT sunt tridimensionale și au dimensiuni 512 x 512, cu profunzime
determinată de distanța dintre secțiuni. Fiecare voxel are o valoare cu referire la
unitățile Hounsfield, ce corespunde unei anumite densități a țesuturilor (nuanțe de
gri). Scala unităţilor Hounsfield (HU) variază între – 1000 (aer) şi + 3000 (smalț) cu 0
valoarea apei – vezi Fig. 2.14.

32
 Fig. 2.14. Imagine CT.

Semnificația culorilor este următoarea:

- culoarea roşie reprezintă densitatea aerului (–1000 HU);
- culoarea portocaliu-galben până la galben reprezintă ţesuturile moi (–100 HU);
- culoarea galbenă defineşte densitatea apei distilate la temperatură și presiune
standard (HU = O);
- culoarea galben-vernil reprezintă țesutul muscular, fibros și cartilajul cu
valori de la 0 la + 130 HU;
- culoarea vernil defineşte valori ale densității de până la +1000 HU,
specifică osului spongios;
- culoarea bleu-turqoise defineşte densitatea osului cortical cu valori până la
+2000 HU;
- culoarea albastră defineşte o densitate de peste 2000 HU până la 3000 HU,
specifică smalțului, ceramicii şi metalelor.
Unitățile Hounsfield nu fac parte din sistemul internațional de unități de
măsură (SI), având mai mult o utilitate practică. Se calculează în funcție de
coeficientul de atenuare al razelor X la străbaterea diferitelor medii și sunt dependente
de energia inițială a fotonilor razelor X. Tabelul 2.V prezintă valori ale unităților
Hounsfield, în funcție de tipul de material/țesut.

33
 Tabel 2.V. Valoarea în unități Hounsfield a diferitelor țesuturi și materiale (8).

Tip de Valoare în unități Observații

țesut/material Hounsfield
Aer –1000 În condiții standard de presiune
și temperatură
Apă distilată 0 În condiții standard de presiune
și temperatură
Țesut muscular +35-70
Țesut fibros +60-90
Cartilaj +80-130
Os trabecular +150-900
Os cortical +900-1800
Dentină +1600-2400
Smalț +2500-3000
Titan +2900-3100

Computer tomografia permite aprecierea densității osoase, un reper foarte util

în inserția implanturilor dentare, mai ales dacă se pune problema încărcării protetice
imediate – vezi Tabelul 2.VI.

Tabel 2.VI. Valoarea densității osoase în unități Hounsfield după clasificarea

Lekholm și Zarb (4) cu corelarea Norton și Gamble (21).

Tip de os în funcție Aspect Caracteristici Valoarea în unități

de densitate (22) Hounsfield (HU)
Tip 1 Os cortical +1250
dens

Tip 2 Os cortical +850-1250

poros

34
 Tip 3 Os trabecular +350-850
macrogranular

Tip 4 Os trabecular +150-350

fin

Tipuri de computertomografii după unitatea de scanare:

a. Computer tomografia medicală
Unitatea de scanare are formă spirală sau helicoidală (Fig. 2.15), iar după
numărul de rotații în jurul subiectului pentru obținerea imaginii (după distanța între
secțiuni), poate fi cu 4 -, 8 -, 12 -, 16 -, 32 - sau 64 -, secțiuni. După scanare, unitățile
Hounsfield sunt reconstruite matematic, pentru a forma imagini.
Întrucât între secțiuni există mici lipsuri, reconstrucția este aproximată și apare
o eroare inerentă în construcția imaginii 3D la acest tip de scanare. Imaginile CT
(Computed Tomography) deși disponibile, au făcut ca aplicarea lor în sfera dento-
maxilo-facială să fie limitată de costuri, accesibilitate și nu în ultimul rând de
considerente legate de doza mare de radiații ionizante necesare achiziției imaginilor
(mai ales la scanerele cu 64 secțiuni), ce reprezintă un dezavantaj major.
b. Computer tomografia cu fascicul conic
Computer tomografia cu fascicul conic (CBCT) – numită și computer
tomografia volumetrică (CBVT – Cone-Beam Volumetric Tomography), surmontează
cele mai multe neajunsuri ale CBCT medicale (precum doza și expunerea îndelungată
la radiații X), furnizând informații diagnostice cu o foarte bună acuratețe (15).
Introducerea CBCT (Cone-Beam Computed Tomography), special dedicată
regiunii maxilo-faciale, vine salutar cu o adevărată diferențiere față de imaginile 2D,
prin accesul avansat la informații și reconstrucții tridimensionale de o mai mare
acuratețe, creând o revoluție fără precedent în imagistica maxilo-facială.
Tehnologia 3D cu fascicul conic a ajuns la niveluri noi și a devenit punctul de
referință în imagistica stomatologică, fiind de foarte mare actualitate.

35
 Fig. 2.15. Computer tomografia medicală.

CBCT produce o scanare de o înaltă precizie a capului și a gâtului, care este

înregistrată inițial într-un fișier DICOM (Imagistică și Comunicare Digitală) și apoi
este introdusă într-un program (software), care înfatișează anatomia pacientului în 3
dimensiuni. Aceasta poate fi vizualizată ca o reproducere virtuală, cu o precizie de
până la o zecime de milimetru (0,10 mm).
CBCT-ul utilizează un fascicul conic sau piramidal, iar prin rotația sursei de
raze X, datele sunt colectate de un singur colector. O singură rotație a sursei este
suficientă pentru obținerea imaginii.
Datele sunt convertite în diverse nuanțe de gri și vizualizate pe ecranul
computerului, după recompunerea și decodarea cu ajutorul unui software specific. Se
pot vizualiza simultan toate secțiunile: sagitală, frontală, axială, se poate obține o
imagine panoramică sau tridimensională osoasă sau a părților moi – vezi Fig. 2.16.

36
 Fig. 2.16. Imagini CBCT.

Pentru medicina dentară, sistemul a fost propus prima dată în anul 1995 de
către coinventatorii italieni Attilio Tacconi și Piero Mozzo, iar primul CBCT dezvol-
tat pentru regiunea maxilo-facială a fost NewTom DVT 9000 și a fost lansat pe piață
în anul 1999, fiind produs de QR Inc. din Verona (Italia) (23).
În imagistica CBCT, există două componente fundamentale:
- formarea imaginii;
- expunerea imaginii.
37
 Formarea imaginii se realizează în trei faze consecutive (23):
1. Configurarea geometrică și achiziția mecanică (Fig. 2.17) se realizează
cu ajutorul unei platforme rotative, pe care sunt fixate sursa de raze X și receptorul.
Un fascicul conic sau piramidal de raze X este direcționat spre centrul regiunii de
examinat (similar formării imaginii 2D a OPG-ului), iar radiațiile atenuate de țesuturi
sunt proiectate pe receptorul situat de partea opusă. Sursa de raze X și receptorul se
rotesc în jurul unei axe fulcrum, situate în centrul regiunii de examinat.
Rotația sistemului este de 180° sau mai largă. În timpul rotației, sunt achi-
ziționate mai multe proiecții plane secvențiale, care reprezintă imagini primare raw.
Sunt achiziționate câteva sute de astfel de imagini 2D raw, cu ajutorul cărora se v-a
construi imaginea volumetrică. Numărul de imagini raw achiziționate într-o scanare
(frame rate) depinde de rata de achiziționare a imaginilor (numărul de imagini achizi-
ționate pe secundă), de amplitudinea rotației sistemului și de viteza de rotație.
2. Detectarea imaginii se face cu ajutorul receptorilor amplificatori de imagine
(II – Image Inensifiers), a receptorilor CCD (Charge-Coupled Device) – mai puțin
utilizați în prezent, datorită imaginilor sferice rezultate și a receptorilor sub forma unui
panou plat (FPD – Flat Panel Detectors), film tranzistor acoperit cu un strat fin amorf
hidrogenat de siliconide sau CMOS (Complementary Metal Oxide Semiconductor).
Receptorii înregistrează razele X incidente atenuate de țesuturi, le colectează și
trimit semnalele către computer. De obicei, rotația dispozitivului se produce într-un timp
echivalent sau mai redus față de cel necesar efectuării OPG (de la 5 la mai puțin de 20
sec.), însemnând că fiecare imagine raw este capturată și transmisă în milisecunde.
Receptorii FPD au performanță limitată, referitoare mai ales la liniaritatea răspunsului
la spectrul de radiații, lipsa uniformității răspunsului sau pixeli eronați.
Efectul asupra calității imagini se observă, mai ales când expunerea este prea
puternică sau insuficientă. Pentru a surmonta aceste neajunsuri, se recomandă recali-
brarea periodică a receptorilor. Rezoluția CBCT este determinată de numărul de voxeli
produși în configurarea imaginii volumetrice. Dimensiunea voxelilor este condiționată
de dimensiunea în pixeli a receptorului (diferit față de CT-ul medical, unde grosimea
secțiunilor poate influența rezoluția imaginii volumetrice). Receptorii mai puțin sensibili
(cu număr redus de pixeli) capturează mai puțini fotoni ai razelor X, rezultând o imagine
cu mai mult „zgomot” (image noise). Pentru a obține un raport adecvat semnal-zgomot
și în consecință o calitate bună a imaginii, trebuie ca și intensitatea fasciculului de
raze X să fie mai mare (24). Factorii cheie legați de doză sunt: parametrii de expunere
(timp – s, intensitate – mA, tensiune – kV), colimarea și filtrarea. (23)
3. Reconstrucția imaginii. Imaginile raw obținute prin efectuarea CBCT sunt
în număr de cca. 100-600 imagini 2D, fiecare cu peste un milion de pixeli cu 12 sau
16 biți de date pentru fiecare pixel. Aceste date sunt prelucrate prin procedeul numit

38
reconstrucție, pentru a forma o structură tridimensională compusă din unități cuboide –
voxeli. Timpul necesar reconstrucției este variabil și depinde de:
- Parametrii de achiziție (mărimea voxelilor, aria scanată, numărul proiecțiilor).
- Hardware-ul care prelucrează datele (viteza de procesare, timpul scurs cu
transmiterea datelor).
- Software-ul (algoritmul de reconstrucție) utilizat.
Pentru o CBCT standard, durata reconstrucției nu trebuie să depășească 3
minute (25).

Fig. 2.17. Computer tomografia cu fascicul conic.

Achiziția imaginilor
Din punct de vedere al tehnicii de realizare, CBCT este similară unei OPG
clasice, pacientul este poziționat în interiorul unității, cu mentonul sprijinit pe suportul
special, cu planul Camper (ala-tragus) poziționat paralel cu podeaua și linia medio-
sagitală perpendiculară pe podea – vezi Fig. 2.18.

39
 Fig. 2.18. Poziția pacientului în timpul efectuării CBCT.

Setarea expunerii
Cantitatea și calitatea fasciculului de raze X este dependentă de diferența de
potențial, cu referire la tensiune (kV) și intensitate (mA). Din acest punct de vedere,
există două categorii de aparate cu care se efectuează CBCT, astfel:
- o categorie care nu permite setarea expunerii, din care fac parte NewTom 3G
(QR SRL, Verona Italia) și i-CAT (Imaging Sciences International, Hatfield,
PA, SUA);
- o altă categorie care permite ajustarea manuală a tensiunii și/sau intensității,
din care fac parte MercuRay CB (Hitachi Medical System America, Twinbury,
OH, S.U.A.) și Accuitomo (Morita, Kyoto, Japonia).
Ajustarea tensiunii și intensității curentului afectează nu numai calitatea
imaginii, ci și doza de iradiere a pacientului, iar aceasta se va face cu respectarea
prinicipiului ALARA (1).

40
 Creșterea intensității curentului determină creșterea proporțională a dozei de
radiații, în procent aproape de 1:1 (26). Pentru tensiune, o creștere de 5 mV aproape
dublează doza de radiații, dacă ceilalți parametrii rămân constanți (23).
Creșterea tensiunii și intensității trebuie motivate de nevoile diagnostice astfel,
pentru o investigare a unei leziuni periapicale, este nevoie de o doză de radiații mai mare
pentru o bună rezoluție a imaginii, comparativ cu cea necesară realizării planului de tra-
tament pentru implanturi sau investigarea imagistică în vederea tratamentului ortodontic.
Spre exemplu, o reducere cu 50% a intensității curentului (4 mA în loc de 8 mA), va duce
la o reducere semnificativă a dozei de radiații, fără afectarea calității examinării imagistice,
în realizarea planului de tratament pentru inserția de implanturi endoosoase. (27)

Rezoluția imaginii
Sunt două tipuri de rezoluții: rezoluția spațială, care face referire la contururile
și detaliile proximale ale formațiunilor anatomice și rezoluția de contrast, care face
distincția între țesuturi cu radio-densități diferite.
Rezoluția spațială este determinată de voxeli, care la CBCT sunt izotropici
(egali în toate cele trei direcții), spre deosebire de voxelii CT medicale care sunt
anizotropici – vezi Fig. 2.19.

Fig. 2.19. Voxelii la CBCT (în general izotropici)

versus CT-ul medical (anizotropici).

Rezoluția spațială este dependentă de numărul de pixeli ai imaginilor captate,

de geometria fasciculului de raze X, de dimensiunea zonei examinate, de algoritmul
de reconstrucție etc. Imaginile cu rezoluție înaltă au strălucire și contrast reduse, nivel
de zgomot accentuat și necesită un timp mai îndelungat pentru reconstrucție.
41
 Rezoluția de contrast. Principalul factor care limitează rezoluția de contrast a
CBCT, îl reprezintă divergența razelor X, care străbat zonele analizate. Consecutiv, se
va înregistra o absorbție neuniformă pe zona receptoare cu zgomot intens (raport mare
zgomot-semnal) pe partea catodică a imaginii relativ la cea anodică, realizând efectul
de ecranare a anodului (heel effect). De asemenea, valoarea mai redusă a voltajului
(kV) și amperajului (mA) pentru CBCT față de CT medicală clasică, determină o
rezoluție mai redusă de contrast a computer tomografiei cu fascicul conic.
În consecință, intensitatea nuanțelor de gri de pe CBCT nu corespunde unităților
Hounsfield (HU) de pe CT-ul clasic. Cu toate acestea, se încearcă surmontarea acestor
neajunsuri prin diverse tehnici de mărire a rezoluției de contrast și de realizare a unei
corespondențe între HU și nuanțele de gri ale CBCT-ului (28, 29).

Numărul de fișiere cuprinse într-o scanare (frame rate)

Numărul de fișiere raw cuprinse într-o singură scanare poate fi fix, ca de
exemplu la sistemele Newtom 3G, Galileos sau Promax 3D sau reglabil, ca de
exemplu la sistemele i-CAT sau PreXion 3D (TeraRecon, San Mateo, CA, S.U.A.).
Mai multe imagini raw furnizează mai multe informații pentru reconstrucție,
crește rezoluția spațială și de contrast, crește proporția semnal-zgomot și reduce
artefactele metalice, însă implică o perioadă mai lungă de scanare, creșterea dozei de
radiații (30) și creșterea duratei reconstrucției.

Amplitudinea de rotație a sistemului (traiectoria de scanare – scan arc)

Majoritatea unităților CBCT au traiectorii de scanare prestabilite, însă există
sisteme la care traiectoria de scanare poate fi controlată manual.
Reducerea traiectoriei de scanare implică reducerea dozei de radiații ionizante,
însă imaginile produse prin această metodă prezintă un nivel mai ridicat de zgomot și
pot prezenta artefacte determinate de suprapuneri de imagini în timpul reconstrucției.
Reducerea traiectoriei de scanare de la 360° la 180°, determină diminuarea cu 50%
a dozei de radiații ionizante și produce imagini adecvate din punct de vedere al calității,
pentru realizarea planului de tratament cu ajutorul implanturilor dentare la maxilar (27).
Reducerea traiectoriei de scanare la sub 180°, determină obținerea de informații
incomplete și reduce calitatea imaginii (23).

Câmpul vizual (field of view – FOV)

Cea mai mare parte a unităților CBCT au câmp vizual reglabil. Reducerea
câmpului vizual se poate realiza mecanic sau electronic.
Reducerea mecanică a câmpului vizual se poate realiza preiradiere (reducerea
dimensiunii radiației primare) sau postiradiere (reducerea radiației transmise înainte
de a fi detectată – colimare). Cele mai multe unități CBCT reduc câmpul vizual, prin
reducerea radiației primare (preiradiere).

42
 În cazul unităților CBCT cu fascicul conic cu receptori amplificatori de
imagine, se reduce diametrul aperturii. Pentru unitățile CBCT cu fascicul piramidal și
receptor sub formă de panou plat, se reduce înălțimea de scanare (înălțimea pe
verticală a țesutului iradiat), menținându-se dimensiunile secțiunilor orizontale.
Există unități CBCT la care se poate realiza colimarea atât pre-, cât și postiradiere.
Colimarea electronică implică eliminarea datelor înregistrate de receptor, situate
la periferia ariei de interes. Nu implică reducerea dozei de radiații ionizante aplicate
pacientului, întregul câmp este expus, însă numai o parte din date sunt înregistrate.
Atât colimarea mecanică, cât și cea electronică, reduc volumul de date de
prelucrat și reduc timpul necesar reconstrucției.

Fig. 2.20. Câmpul vizual (FOV).

Există două beneficii legate de limitarea fizică a fasciculului de radiații

ionizante: primul, prin reducerea radiațiilor împrăștiate, imaginile prezintă mai puțin
„zgomot”, au contrast mai bun, prezintă mai puține artefacte, iar calitatea diagnostică
a imaginii este mult mai bună (26).
43
 Cel de-al doilea beneficiu este legat de reducerea dozei de radiații ionizante cu
25% până la 65%, în funcție de unitatea CBCT, tipul de colimare (verticală și/sau
orizontală) și locația (maxilar vs. mandibulă, anterior vs. posterior) (26, 30).
Limitarea câmpului vizual strict la zona de interes prin utilizarea colimării
mecanice, este indicată ori de câte ori este posibil (23).
CBCT-ul a facilitat trecerea de la examinarea imagistică 2D la cea 3D fiind
larg utilizată în toate domeniile medicinei dentare, impunându-se prin simplitatea
achiziției datelor, a reconstrucției imaginilor și a ușurinței interpretării, fiind un foarte
bun instrument diagnostic în stabilirea planului de tratament, extinzând rolul imagisticii
și la cel de ghidaj în proceduri operative și chirurgicale prin intermediul aplicațiilor
software, având marele avantaj în ceea ce privește doza de radiații, care este mult mai
scăzută comparativ cu cea din tehnica CT clasică.
Dimensiunea compactă și doza relativ scăzută de radiații a scanerului CBCT,
face ca acesta să fie ideal pentru imagistica regiunii cranio-faciale, inclusiv a structurilor
dentare. Creșterea pe viitor a accesibilității imagisticii CBCT va transforma această
investigație în „standard de ingrijire”, pentru evaluările diagnostice ale componentelor
osoase ale feței.
Pentru a concluziona informațiile legate de computer tomografie, în Tabelul
2.VII vom face o paralelă între CT-ul medical și CBCT (8).

Tabel 2.VII. CT medical versus CBCT.

CT clasic (medical) CBCT

Durata scanării Aprox. 10 min. Aprox. 36 sec.
Doza de radiații 280-1410 (15), aproximativ 100-300 µSv 30-1073 (15).
ionizante pentru maxilar și 200-500 µSv pentru O scanare CBCT echivalează
mandibulă. cu cca 4-6 radiografii pano-
Ex. - o scanare pentru inserția unui implant ramice.
maxilar, poate necesita pâna la 2100 Colimarea fasciculului de
µSv, echivalentul a 375 de radiografii radiații permite limitarea ira-
panoramice. dierii la o anumită arie de
interes (regiune de examinat).
Scanare. Multiple secțiuni O singură rotație a dispozitivu-
lui.
Regiuni anatomice Câte un maxilar odată Ambele maxilare concomitent.
scanate
Poziționarea Tehnic-senzitivă Nu atât de strictă.
pacientului

44
 Măsurarea Posibilă Nu se poate face corespon-
densității osoase dență între nuanțele de gri și
în unități HU (rezoluție de contrast
Hounsfield (HU) limitată datorită divergenței
razelor X)
Tehnologie Scanarea CAT folosește un fascicul liniar În locul unui fascicul îngust în
îngust în formă de evantai (unda de radiație formă de evantai, se folosește
se propagă liniar, fiind necesare foarte un fascicul în forma conică
multe scanări succesive, pentru o investigație (unda de radiație se propagă
completă în jurul pacientului) obtinând, pe conic), pentru a obține întregul
rând, câte o secțiune axială prin fiecare volum într-o singură rotire în
rotire. Pentru a obține imaginea unei jurul capului pacientului (fiind
secțiuni anatomice, sunt necesare foarte suficientă o singură scanare de
multe rotații (de sute de ori pe secundă) – scurtă durată pentru a cuprinde
ceea ce înseamnă expunere mare la radiații. întreaga arie de investigație),
Scanează separat maxilar și mandibular. ceea ce înseamnă o expunere
Razele emise iau forma unei spirale. mult mai mică la radiații.
Datele scanate sunt interpolate de către Preia imagini de la maxilar și
scaner, formând un set de secțiuni care mandibulă în același timp
constituie un volum. printr-o singură scanare.
Fasciculul este trimis către un tablou cu Fasciculul conic este direcționat
multipli detectori constând într-un gaz sau către un receptor (intensifi-
material scintilator, cel mai frecvent iodura cator de imagine) cuplat la o
de cesiu. matrice CCD sau receptor
Secțiunile sunt la cca. 0,5 mm, chiar la solid sub forma unui ecran
1 mm. plat.
Imaginile sunt apoi reconstituite
rapid de soft-urile speciale,
folosind algoritmi care reali-
zează imagini tridimensionale
la rezoluție mare.
Zonele de interes pot fi scanate
într-un timp foarte scurt, redu-
când posibilitatea artefactelor
cauzate de mișcările acciden-
tale ale pacientului.
Secțiunile sunt la cca. 0,1 mm
și implică acuratețe mare.

45
 Design-ul Folosește un echipament de mari dimensiuni, Folosește un echipament radio-
aparatului pe care pacientul trebuie să stea întins. logic la care investigația se
În momentul în care pacienții stau întinși, face cu pacientul în poziție
țesuturile moi au tendința să se deformeze. ortostatică, acesta oferind infor-
Acest lucru are o importanță deosebită mații cu o acuratețe mai mare
pentru specialiștii ortodonți, în situația în pentru medicii dentiști.
care aceștia prezic modificările țesuturilor Echipamentele CBCT sunt de
moi, care ar putea rezulta din deplasarea dimensiuni mult mai mici,
țesuturilor dure (a osului) și a dinților. decât cele CT convenționale.
Poziționarea Pentru investigații în sfera maxilo-facială, Poziționarea este aceeași pentru
pacientului capul pacientului trebuie înclinat manual, toți pacienții. Mandibula este
pentru a capta imaginile adecvate, necesare poziționată pe suportul de
medicului stomatolog (de ex., paralel cu bărbie, iar fruntea este stabili-
planul de ocluzie, cerul gurii sau partea de zată, fiind sprijinită pe un
jos a mandibulei), forțând mușchii gâtului. dispozitiv. Se efectuează
Astfel, confortul pacientului este afectat, scanarea și secțiunile sunt
existând riscul ca acesta să miște, influen- recompuse în câteva secunde
țând rezultatul investigației. într-un singur volum, cu ajuto-
În cazul CT, pacientul este poziționat lungit rul programului de imagistică.
pe spate, iar maxilarul/mandibula trebuie În cazul CBCT, poziția
orientate paralel cu direcția fasciculului de pacientului nu are așa mare
radiații. importanță, pentru că se
capturează întreg volumul de
informații dintr-o arie de
interes într-o singură scanare.
Artefactele Artefactele care apar de la lucrările dentare Artefactele care apar de la
metalice sunt mult mai puternice. lucrările dentare metalice sunt
Este necesar ca scanarea să se facă paralel mai rare, pentru că s-au
cu planul ocluzal, pentru a elimina introdus algoritmi tehnici de
artefactele. reducere a lor în procesul de
Durata mare a expunerii poate duce la reconstrucție, deci nu este nece-
artefacte, cauzate de mișcarea pacientului. sară o scanare paralelă cu planul
ocluzal pentru a le elimina.
Presupune o singură rotație
pentru achiziția imaginilor, redu-
cându-se apariția artefactelor
cauzate de mișcarea pacientului.

46
 Avantajele CBCT sunt următoarele:
• dimensiuni reduse ale aparaturii și costuri reduse;
• acuratețe ridicată (secțiuni la 0.1 mm, chiar mai puțin, față de 0,5 mm sau mai
mult în cazul CT convențional);
• contrast ridicat al structurilor;
• timp de scanare rapid;
• reducerea considerabilă a dozei de iradiere a pacientului;
• reducerea neclarităților și a distorsionărilor imaginilor;
• maximizarea conținutului de informații;
• capacități neegalate de reconstrucție tridimensioanală;
• decelarea unor leziuni, ce nu pot fi descoperite prin imagistica convențională;
• captarea secțiunilor din sfera maxilo-facială dintr-o singură scanare; imaginea
CBCT nu prezintă distorsiuni, respectă forma și dimensiunile la scară 1:1 a
structurilor maxilarelor și oferă măsurători exacte cu privire la înălțime, lățime,
grosime, lungime, extrem de utile pentru poziționarea corectă a implanturilor
dentare și efectuarea altor tratamente, ce necesită detalii atât de importante.
Limitările metodei CBCT sunt descrise în felul următor:
• capacitate redusă de redare a țesuturilor moi; totuși, țesuturi moi, precum
mușchi, glande, mucoasă sinusală și nazală, pot fi vizualizate destul de clar;
• artefactele datorate gradului de dispersie mare a fasciculului conic; se lucrează
la crearea unor algoritmi de reducere a dispersiei;
• artefacte provenite de la așa numita „beam hardening”, ce se reflectă în
distorsionarea structurilor metalice sau în apariția dârelor sau benzilor întune-
cate între 2 structuri dense;
• necesitatea calibrării aparatului, chiar și de 2 ori pe zi;
• evaluarea densității osoase utilizând scara Hounsfield (HU) este imprecisă și
ireală din cauza faptului că, regiuni cu aceeași densitate pot avea valori diferite
în scara de intensități (greyscale) pe o reconstrucție CBCT. CBCT nu a imple-
mentat un sistem standardizat de evaluare a nivelurilor de intensitate, care
să reprezinte valoarea densităților osoase și de aceea nu permite aprecierea
corectă a calității osului.

c. Imagistica diagnostică interactivă / Tomografia computerizată

interactivă (ICT) (8)
Imagistica diagnostică interactivă reprezintă o punte între datele obținute prin
examinarea imagistică și realizarea efectivă a planului de tratament în implantologia
orală. Medicul specialist implantolog poate vizualiza și analiza secțiunile tomografice,
poate face măsurători și poate realiza planul de tratament cu ajutorul unui sofware
specializat, utilizând propriul computer.

47
 Formarea imaginilor
Datele obținute după efectuarea computer tomografiei, sunt exportate sub formă
de fișiere DICOM (Digital Imaging and Communications in Medicine) și pot fi analizate
în diferite secțiuni.
Expunerea standard este sub formă de imagini 2D, reprezentate de secțiuni în
diferite planuri:
- sagital;
- frontal (coronal);
- orizontal (axial);
- vedere panoramică sau 3D – vezi Fig. 2.21.

a.

b.
Fig. 2.21. a, b. Secțiuni în diferite planuri: analiza în software BlueSkyPlan
(BlueSkyBio, S.U.A.).
48
 Evaluare preimplantară: diagnostic, plan de tratament. Simularea poziției
implantului.
În prima etapă, se evaluează osul alveolar restant în vederea aprecierii volumului,
densității, se evaluează prezența eventualelor procese patologice, precum și formațiu-
nile anatomice de vecinătate.
În această etapă, se scanează modelele de studiu și se realizează macheta
virtuală a lucrării protetice – vezi Fig. 2.22.

Fig. 2.22. Macheta virtuală a lucrării protetice.

Un soft special ne permite să alegem atât poziția, tipul de implant pe care

dorim să îl inserăm, cât și dimensiunile acestuia (diametru, lungime) – vezi Fig. 2.23.

Fig. 2.23. Alegerea dimensiunii și poziției implantului.

49
 Unele softuri permit aprecierea densității osoase – vezi Fig. 2.24.

Fig. 2.24. Aprecierea densității osoase pe CBCT.

Realizarea ghidului chirurgical prin tehnica stereolitografică, va fi descrisă pe

larg ulterior în partea a cincea.

2.2.4. Imagistica prin rezonanță magnetică (MRI)

Este o tehnică imagistică computer tomografică, care produce imagini ale
secțiunilor tisulare cu o excelentă rezoluție spațială. Această tehnică a fost dezvoltată
de Lauterbur (31) în anul 1972 și utilizează o combinație de câmpuri magnetice, care
generează imagini ale țesuturilor corpului uman, fără a fi nevoie de radiații ionizante.
Tehnica permite flexibilitate în poziționarea și angulația secțiunilor imagistice și poate
reproduce simultan secțiuni multiple.
Imaginile obținute prin rezonanță magnetică se caracterizează prin voxeli cu
rezoluție plană măsurată în pixeli (512 x 512) și mm și grosimea secțiunii măsurată în
mm (ex., 2-3 mm pentru imagini cu rezoluție bună).
Imaginile formate sunt rezultatul interacțiunii protonilor de hidrogen din apă sau
grăsime, așa încât osul cortical apare negru (radiotransparent), întrucât nu generează
niciun semnal.
Pe de altă parte, osul medular apare alb, acesta generând semnal, datorită
prezenței măduvei grăsoase. Restaurările metalice nu produc semnal și apar negre.
Acest tip de investigație imagistică este mai puțin predispusă la apariția artefactelor
generate de obturații și lucrări protetice metalice, comparativ cu CBCT și CT.

50
 Numeroși autori recomandă acest tip de investigație imagistică în inserția
implanturilor dentare (32, 33). Structurile vitale (canalul mandibular, gaura mentonieră,
sinusul maxilar) sunt ușor de identificat și de vizualizat.
Este o investigație suplimentară, foarte utilă, atunci când există dificultăți în
identificarea canalului mandibular cu ajutorul CT – 2% din cazurile pentru implanturi
dentare după Misch (8), datorită osului trabecular osteoporotic și a structurii slab
mineralizate a osului cortical inferior.
Cu ajutorul MRI, țesutul grăsos din osul trabecular poate diferenția pachetul
vasculo-nervos alveolar inferior de țesutul osos înconjurător. Această tehnică imagistică
poate fi utilizată cu succes și în diagnosticarea infecțiilor osoase, în special a
osteomielitei, datorită unei bune diferențieri a țesuturilor moi, superioară CT.
Avantajele și dezavantajele acestei investigații imagistice, sunt prezentate
schematizat în Tabelul 2.VIII (8).

Tabel 2.VIII. Avantajele și dezavantajele imagisticii prin rezonanță magnetică.

Avantaje Dezavantaje
Nu necesită utilizarea radiațiilor ionizante. Cost mare.
Structurile vitale (nervul alveolar inferior, Accesibilitate redusă.
nervul mentonier, sinusul maxilar) sunt
ușor de identificat.
Diagnostic diferențial bun pentru părțile Nu există software dedicat pentru design
moi. implantar.
Utilă în identificarea osului spongios sau Tehnica de realizare este complexă.
osteomielitic.
Osul cortical nu este identificat.

MRI, la fel ca și CT-ul, este o tehnică imagistică fidelă, producând secțiuni

tomografice exacte, fără distorsiuni. Rezonanța magnetică poate fi utilizată în implan-
tologia orală, ca o a doua opțiune după CBCT, în situațiile indicate mai sus.

Alegerea examenului imagistic în funcție de doza de radiații ionizante

Recomandarea tipului de investigație imagistică trebuie să se realizeze în
concordanță cu principiul ALARA (as low as reasonably achievable), adică maximum
de informație diagnostică obținută cu minimum de risc radiologic (1).
În cele ce urmează, vom prezenta tipurile de investigații imagistice utilizate cel
mai frecvent în implantologia orală, cu particularitățile aferente și doza de radiații
ionizante primită de țesuturi în timpul efectuării investigației – vezi Tabel 2.IX (3).

51
 Tabel 2.IX. Tipuri de investigații imagistice utilizate în implantologia orală:
particularități și doze. Comparativ, un zbor cu avionul București-Londra
de 3 ore și 45 min expune persoana la 23 µSv (34).
Tip de investigaţie Avantaje Dezavantaje Doză efectivă
imagistică µSv (ICRP2007)
(35)
Radiografia Distorsiune și magni- Investigație bidimensio- < 2 (15).
retroalveolară. ficație minimă, dacă nală. Nu oferă informații
se utilizează corect asupra volumului osos
tehnica conului lung. disponibil.
Furnizează informații Informații limitate legate
legate de eventualele de dispoziția spațială a
procese patologice. diferitelor structuri
Oferă informații utile anatomice în zonele
legate de structura investigate (36).
osoasă și densitate (15). Investigație limitată la
Cost redus. 1-3 dinți.
Accesibilitate mare,
fiind de cele mai multe
ori efectuată în cabinetul
de medicină dentară.
Radiografia Foarte bun instrument Oferă o imagine 3-24 (15).
panoramică pentru evaluarea bidimensională a
(ortopantomografia – inițială a edentației, a structurilor osoase și
OPG). dinților restanți, a dentare.
eventualelor procese Imaginea este
patologice, a forma- distorsionată, cu un
țiunilor anatomice de coeficient de
vecinătate. magnificație de cca
Cost redus. 25%, mai mare în sens
Accesibilitate mare – orizontal (16%), decât în
este o investigație de sens vertical (10%) (36).
rutină.
Computer Imaginile obținute Structurile metalice 280-1410
tomografia (CT). sunt tridimensionale (obturații, coroane, (15).
(3D), permițând dispozitive corono-
evaluarea volumetrică radiculare etc.) produc
a osului. artefacte.
Datele de pe un singur Necesită expunerea la o

52
 CT pot fi vizualizate doză mai mare de
în plan frontal, sagital
radiații ionizante.
și transversal. Necesită un sofware
Densitatea osoasă specializat pentru citire
poate fi măsurată în (fișiere format DICOM -
unități Hounsfield Digital Imaging and
(HU). Communications in
Medicine).
Necesită, de cele mai
multe ori, interpretare de
specialitate.
Cost ridicat.
Computer Investigație apărută Contrast mai redus, 30-1073 (15)
tomografia cu pentru a compensa comparativ cu CT. În
fascicul conic dezavantajele CT. consecință, densitatea
(CBCT). Vizualizare 3D a osoasă nu poate fi
structurilor calculată cu aceeași
anatomice, a osului și precizie cu a CT-ului,
a dinților restanți. întrucât nu există
Permite, cu ajutorul corespondență exactă
unor softuri între voxelii CBCT
specializate, (nuanțele de gri) și HU.
simularea inserției Mișcarea în timpul
implanturilor și efectuării CBCT
confecționarea determină artefacte și
ghidurilor afectează rezoluția
chirurgicale prin întregii investigații
tehnica CAD-CAM imagistice, impunând
(Computer-Aided repetarea acesteia.
Design/Computer-
Assisted
Manufacturing).
Rezoluție foarte bună
a imaginilor.
Necesită expunerea la
o doză mai mică de
radiații și implică un
cost mai redus,
comparativ cu CT-ul.

53
 Pentru un diagnostic corect și realizarea unui tratament cu un grad înalt de pre-
dictibilitate, investigarea imagistică tridimensională este indispensabilă, așa cum reiese
și din recomandările Academiei Americane de Radiologie Orală și Maxilofacială (37).
Respectarea acestor recomandări reduce semnificativ complicațiile, ce pot
apărea intraoperator la inserția implanturilor dentare.

3. Interpretarea examenului imagistic în implantologia orală

Imagistica a jucat şi continuă să joace un rol diagnostic foarte important în

medicina dentară. Exameul radiologic oferă singura metodă nechirurgicală de analiză
a ofertei osoase, imperios necesară în terapia implanto-protetică.
Alegerea momentului și a tipului investigației imagistice depinde de o combi-
nație de factori (9), care includ determinarea cantitativă și calitativă a osului alveolar
și a poziției optime de inserție a implantului dentar, poziția reperelor anatomice
importante ce trebuie evitate, decelarea prezenței sau nu a unor procese patologice,
accesibilitatea și un cost rezonabil pentru pacient. Un aspect important, îl constituie
doza de radiații implicată în efectuarea examenului imagistic ales.

3.1. Caracteristicile radiologice ale diferitelor regiuni anatomice ale

maxilarelor
Întrucât inserția implanturilor dentare trebuie să pornească de la reconstrucţia
protetică finală, am ales să analizăm caracteristicile radiologice ale diferitelor regiuni,
utilizând clasificarea lui Tolstunov (38), care a împărțit maxilarele în 4 zone func-
ționale distincte cu particularitățile aferente, care ne permit orientarea tratamentului și
evaluarea prognosticului, astfel (39):
Zona funcțională 1 (zona traumatică) cuprinde premaxila și îi include pe cei
6 dinți anteriori maxilari (4 incisivi și 2 canini) și se caracterizează prin importanță
estetică și prin faptul că, etiologia traumatică este una dintre cauzele frecvente ale
pierderii dinților, fiind zona cea mai expusă – vezi Fig. 3.1.
Repere anatomice importante de luat în considerare la inserția implanturilor
dentare, sunt canalul nazopalatin și podeaua foselor nazale – vezi Fig. 3.2.
Curbura procesului alveolar orientează direcția de inserție a implanturilor
dentare. Tiparul atrofiei procesului alveolar, mai accentuat la nivelul tablei osoase
vestibulare, impune de multe ori regenerare osoasă ghidată pentru inserția corectă,
tridimensională a implanturilor dentare.

54
 Fig. 3.1. Zona funcțională 1.

Fig. 3.2. Computer tomografia cu fascicul conic (CBCT) ne oferă informațiile 3D

ale regiunii și ne permite realizarea planului de tratament corect,
fără riscul lezării formațiunilor anatomice.

55
 Zona funcțională 2 (zona sinusală) cuprinde zona posterioară a maxilarului
și îi include pe cei 4 premolari și molarii.
Se caracterizează prin prezența sinusului maxilar, care odată cu pierderea
dinților crește în volum, se pneumatizează, necesitând frecvent sinus lifting, pentru a
permite inserția implanturilor.
De asemenea, osul în această regiune este de tip 3 sau 4 (4), predominant spon-
gios și de cele mai multe ori nu asigură stabilitatea primară suficientă a implantului
dentar, fiind necesară condensarea osoasă sau indicând implanturi special concepute.
Un avantaj al acestei zone îl constituie vascularizația foarte bună (a. alveolară
superioară și posterioară, ram din a. maxilară și a. palatină ascendentă, ram din a.
facială), care asigură o vindecare rapidă – vezi Fig. 3.3.
În prezent, nicio altă investigație nu oferă o informație mai precisă a sinu-
surilor paranazale (incluzând sinusul maxilar), comparativ cu computer tomografia.
Această investigație imagistică este considerată „standardul de aur” în evaluarea
pereților osoși sinusali, a anatomiei, a poziției și eventual a prezenței septurilor, a
grosimii membranei Schneider, precum și eventuala prezență a unor procese patologice.

Fig. 3.3. Zona funcțională 2.

În cazul necesității intervențiilor chirurgicale tip lifting de sinus maxilar

în vederea inserției implanturilor dentare, computer tomografia este considerată o
investigație obligatorie, ce va permite reducerea riscului complicațiilor postoperatorii.
Zona funcțională 3 (zona interforaminală) este localizată între găurile
mentoniere și cuprinde grupul frontal mandibular și primii premolari – vezi Fig. 3.4.
O caracteristică a acestei zone, o constituie vascularizația foarte bogată a planșeului

56
 anterior (Fig. 3.5, a. sublinguală, ram din a. linguală, a. submentală, ram din a. facială
și a. milohioidiană, ram din a. alveolară inferioară), cât și curbura mandibulei și o
tablă osoasă linguală fină.
Dacă nu se ține seama de configurația mandibulei în această zonă, pot apărea,
la inserția incorectă a implanturilor dentare, hematoame de planșeu severe, unele cu
risc vital (Fig. 3.6. a și b).
În situația edentației totale mandibulare cu atrofie accentuată a crestei în
această zonă, se pot insera implanturi dentare, utilizând o tehnică chirurgicală minim
invazivă și se poate realiza o construcție protetică tip overdenture – vezi Fig. 3.7.

Fig. 3.4. Zona funcțională 3.

Fig. 3.5. Schema vascularizației planșeului bucal – adaptare după Kalpidis și Setayesh (40).

57
 a.

b.
Fig. 3.6. a. Direcția oblică spre anterior a osului mandibular în regiunea 3
favorizează lezarea vaselor sublinguale și submentale.
b. Hematom de planșeu bucal după inserție de implanturi dentare.

58
 Fig. 3.7.
Simfiza mentonieră este și o zonă posibilă donatoare
de material de grefă autogenă.

Din punctul de vedere al examinării imagistice, radiografia panoramică clasică

nu oferă informații despre direcția oblică spre anterior a mandibulei la acest nivel și,
de asemenea, acest tip de examinare supraestimează înălțimea la acest nivel (8) și nu
permite evaluarea grosimii în sens vestibulo-lingual. În acest sens, se recomandă ca
investigație imagistică teleradiografia sau computer tomografia (de preferat CBCT).
Zona funcțională 4 (zona ischemică) localizată înapoia găurilor mentoniere
până la nivelul trigonului retromolar, cuprinde premolarii secunzi și molarii și se
caracterizează printr-un os compact (predominant tip 2) (4) și un aport vascular sărac
(sursa principală fiind a. alveolară inferioară, ram din a. maxilară și accesoriu
vascularizația aferentă periostului și mușchilor mobilizatori ai mandibulei). Odată cu

59
vârsta și concomitent cu pierderea dinților și procesele de arterioscleroză, scade fluxul
sanguin și odată cu el și aportul de oxigen și nutrienți, producându-se atrofia osoasă
ischemică – vezi Fig. 3.8.

Fig. 3.8. Zona funcțională 4.

În vederea inserției implanturilor dentare în această regiune a mandibulei,

trebuie identificate canalul mandibular și gaura mentonieră, pentru a evita lezarea
nervului alveolar inferior.
Radiografiile bidimensionale (periapicală și panoramică) sunt încă considerate
ca unice investigații imagistice de rutină în realizarea planului de tratament și măsu-
rarea distanței până la aceste repere anatomice foarte importante (8).
Aceste tipuri de investigații prezintă numeroase limite, printre care imposibili-
tatea măsurării lățimii crestei în sens vestibulo-lingual. Când se utilizează imagistica
bidimensională, este esențială poziționarea fasciculelor de raze X (41).
În cazul radiografiilor periapicale, datorită curburii mandibulei, fasciculul de
raze X trebuie să fie perpendicular pe tangenta la zona de examinat (linia care unește
gaura mentonieră cu dintele situat distal). Dacă incidența examinării este oblică spre
mezial, imaginea va apărea mărită, iar dacă înclinarea este oblică spre distal, imaginea
va apărea micșorată.
La evaluarea poziției găurii mentoniere, în multe examinări imagistice bidimen-
sionale, aceasta nu se observă clar, datorită densității osoase mari din regiunea
respectivă (radioopacității), o radiografie „luminoasă” permite o mai bună evidențiere
a acestei formațiuni anatomice (42, 43).

60
 Unele studii mai afirmă (44) că pe radiografia periapicală, în 50% dintre
cazuri, gaura mentonieră nu este vizibilă, iar în studii efectuate pe cranii cu utilizarea
OPG, gaura mentonieră nu este vizibilă în 12% din cazuri (43). În multe situații,
limitele canalului mandibular sunt dificil de precizat pe radiografiile bidimensionale,
datorită lipsei osului cortical dens în jurul acestuia (8).
De asemenea, anumite anomalii anatomice, cum ar fi canalul mandibular bifid
sau trifid, sunt rar evidențiabile pe o radiografie bidimensională, așa cum reiese dintr-
un studiu (45), care a analizat comparativ CBCT-urile și OPG-urile a 255 pacienți,
pentru a decela prezența canalului mandibular bifid.
În 83 (36,8%) dintre cazurile analizate cu ajutorul CBCT, s-a decelat canalul
mandibular bifid. Dintre cei 83 pacienți depistați cu ajutorul CBCT, la numai 37,8%
(adică 31 pacienți) canalul mandibular bifid a fost observat și pe OPG.
Computer tomografia rămâne examinarea imagistică recomandată în localizarea
exactă a canalului mandibular și a găurii mentoniere.
Un alt aspect important de luat în considerarare în această regiune, când se
dorește inserția implanturilor dentare, îl constituie concavitatea linguală a mandibulei
care, la o analiză imagistică bidimensională, poate determina complicații prin supra-
estimarea volumului osos. Quirynen și colab. (46), evaluând computer tomografiile a
210 pacienți, au observat la 2,4% din mandibulele analizate, o concavitate linguală cu
adâncime de 6 (+/- 2,6 mm). În această concavitate (fosa glandei submandibulare),
sunt prezente ramuri din artera facială, iar frezarea neoalveolei fără o informație precisă
asupra configurației mandibulei, poate determina perforarea planșeului lingual, cu
declanșarea unor sângerări greu de oprit.
Ramul ascendent mandibular poate fi considerat o zonă donoare pentru recol-
tarea grefei osoase autogene, iar preoperator, computer tomografia ne oferă atât
informații precise asupra volumului osos ce poate fi recoltat, cât și a vecinătății
canalului mandibular și a găurii mandibulare/spinei Spix.

3.2. Concluzii
Investigarea imagistică este indispensabilă în toate fazele tratamentului cu
ajutorul implanturilor dentare (plan de tratament, postadiție osoasă, verificarea corec-
titudinii inserției, monitorizarea osteointegrării, dispensarizare etc.).
Imagistica bidimensională (radiografiile retroalveolare și radiografia panoramică)
implică doze mici de radiații ionizante și costuri reduse, însă nu ne oferă informații
asupra dimensiunilor osului, a densității acestuia sau a poziționării în spațiu a diferi-
telor elemente anatomice, spre deosebire de tehnicile imagistice tridimensionale
(CT și CBCT), care oferă precizie diagnostică (3).

61
 În ciuda unui cost mai mare și a unei doze superioare de radiații ionizante
necesare, comparativ cu radiografia panoramică, computer tomografia cu fascicul
conic este considerată o investigație imagistică indispensabilă realizării unui plan de
tratament corect și predictibil.
Alegerea tipului de examen imagistic, trebuie făcută cu respectarea pincipiului
ALARA (maximum de informație diagnostică obținută cu minimum de risc radiologic),
după o prealabilă analiză a eficacității examinării după modelul ierarhic propus de
Fryback (2) și ținând seama de particularitățile pacientului, de caracteristicile zonei de
examinat, precum și de tipul tratamentului ce urmează a fi efectuat.
În cele ce urmează, pornind de la situația actuală în imagistica implantologică
pe plan mondial, putem aprecia următoarele aspecte:
- Am analizat situația specifică țării noastre (mediu urban) în legătură cu
examinarea imagistică, în vederea stabilirii planului de tratament, a inserției
implanturilor dentare, a adiției osoase, a monitorizării osteointegrării și a
dispensarizării implanturilor.
- Am propus un protocol de plan de tratament cu utilizarea CBCT și a tehno-
logiei CAD-CAM în vederea inserției precise, tridimensionale a implanturilor
dentare și creșterea predictibilității tratamentului implanto-protetic.
- Am evaluat succesul pe termen lung al tratamentului implanto-protetic prin
măsurători efectuate pe OPG.
- Am propus un protocol terapeutic de examinare imagistică utilizabil în implan-
tologia orală la noi în țară.

4. Explorările imagistice recomandate și utilizate de medicii dentiști

din mediul urban în terapia implanto-protetică

Succesul pe termen lung al implanturilor endoosoase depinde de elaborarea

judicioasă a planului de tratament, de osteointegrarea implanturilor și nu în ultimul
rând de dispensarizarea pacienților (22).
În realizarea unui plan de tratament corect, diagnosticul imagistic joacă un rol
esențial, permițând evaluarea cantitativă și calitativă a osului restant, evidențierea
unor eventuale procese patologice (chisturi, resturi radiculare, dinți incluși etc.), a
rădăcinilor dinților restanți, a formațiunilor anatomice de vecinătate (sinusul maxilar,
fosele nazale) sau a celor vasculo-nervoase (gaura mentonieră, nervul alveolar
inferior) (3).
Pentru un diagnostic corect și realizarea unui tratament cu un grad înalt de
predictibilitate, investigarea imagistică tridimensională este indispensabilă, așa

62
cum reiese și din recomandările Academiei Americane de Radiologie Orală și
Maxilofacială (37).
Un număr restrâns de publicații au investigat modalitatea în care clinicienii
evaluează, încă din faza de plan de tratament, structura și volumul osos, vecinătățile
anatomice, eventuala prezență a unor procese patologice etc.
Dintre studiile cele mai interesante, îl putem aminti pe cel al lui Sakakura
realizat pe un număr de 69 medici prezenți la o conferință în Sao Paulo, Brazilia (47),
cel realizat de Lindh și colab. (48) efectuat în rândul specialiștilor implantologi
brazilieni și suedezi, cel efectuat de Shelley și colab. în Anglia (49) sau cel efectuat de
Ramakrishnan și colab. (50) în rândul practicienilor din provincia Kerala, India.
De asemenea, sunt foarte puține studii care evaluează aderarea practicienilor la
recomandările forurilor profesionale, legate de investigațiile imagistice prescrise în
implantologia orală. Nicio astfel de evaluare pe bază de chestionar nu s-a realizat la
noi în țară.
În consecință, sunt necesare studii care să investigheze influența informațiilor
științifice asupra rutinei clinice a profesioniștilor implicați în tratarea pacienților, cu
ajutorul implanturilor dentare (48).
În contextul în care în Romania se inseră un număr tot mai mare de implanturi
dentare în diverse situații clinice, se consideră util realizarea unui studiu clinico-
statistic, care să ne furnizeze informații în legătură cu investigațiile imagistice
recomandate de către medicii specialiști în terapia implanto-protetică, având drept
scop elaborarea unor informări și recomandări, în vederea creșterii gradului de
predictibilitate a tratamentului, prin alinierea la recomandările forurilor internaționale
(Asociația Europeană de Osteointegrare – EAO, Academia Americană de Radiologie
Orală și Maxilofacială – AAOMR, Congresul Internațional de Implantologie Orală –
ICOI etc.) (50), în același timp ținând seama și de condițiile economice ale țării
noastre.
Obiectivul studiului de față a constat în evaluarea pe bază de chestionar a
explorărilor imagistice recomandate și utilizate de medicii dentiști din România, în
terapia implanto-protetică.

4.1. Materiale și metodă

În scopul evaluării tipului de explorare imagistică recomandată de către medicii
dentiști din mediul urban (în principal orașele București și Ploiești), s-a elaborat un
chestionar exclusiv dedicat acestui studiu.
Chestionarul (anexa 1) include 15 întrebări adresate medicilor dentiști și
cuprinde tipurile de examene imagistice realizate în vederea:

63
 - evaluării ofertei osoase și stabilirii planului de tratament;
- verificării corectitudinii inserției implanturilor dentare (postchirurgie);
- monitorizării periodice a implanturilor și țesutului osos periimplantar.
Grupul populațional căruia s-a adresat studiul este reprezentat de către medici
dentiști cu/fără specializare/competență în implantologie orală, ce inseră implanturi
dentare în cadrul clinicii/cabinetului în care lucrează.
Participarea a fost precedată de solicitarea avizului Comisiei de Etică a
Cercetării Științifice a Universității de Medicină și Farmacie „Carol Davila” București
(nr. 10190/21.04.2015), a fost voluntară și însoțită de semnarea unui consimțământ
(acord).
Pentru accesibilitate și simplificare, s-a construit o variantă a chestionarului
de completat online: https://www.docs.google.com/forms/d/1rY3naPoL9kQFHZx
4dLkxkeDIbyXa69qyOD2KgUHBPg/viewform, link-ul fiind atașat unei invitații care
preciza faptul că, chestionarul era adresat numai profesioniștilor care inserau implan-
turi dentare – vezi Fig. 4.1.
Toate chestionarele au fost confidențiale, iar cele online au fost însoțite și de
explicația ce a ținut loc de consimțământ informat.
Datele colectate au fost introduse într-un computer şi analizate folosind
programul StataIC 14 (StataCorp. 2015. Statistical Software. College Station, TX,
USA).
Datele au fost exprimate sub formă de procente, frecvenţe, medii, abateri
standard, mediane, în funcţie de situaţie.
Posibilele asocieri între variabilele categorice măsurate, au fost testate
folosind testul Pearson Chi-squared.
Testul Mann-Whitney a fost utilizat pentru comparaţii intergrup, în cazul
variabilelor cu distribuţie neuniformă.
Testul one-way ANOVA a fost folosit pentru evaluarea diferenţelor mediilor
calculelor cantitative.
Nivelul de semnificaţie statistică a fost stabilit la 0,05.

64
65
66
Fig. 4.1. Print-screen după chestionarul on-line.

67
 4.2. Rezultate
Chestionarele au fost trimise unui număr de cca. 300 medici prin e-mail cu
ajutorul Colegiului Medicilor Dentiști Prahova, a Disciplinei de Implantologie Orală
din cadrul Facultății de Medicină Dentară, U.M.F. „Carol Davila” București, a
forumurilor și grupurilor profesionale constituite pe rețelele de socializare din Internet
(Grupul Medicilor Dentiști din România, Medicina Dentară – Cazuri, Discuții și
Evenimente) și a unor clinici private din București și Ploiești.
La un interval de 2 săptămâni de la invitație, s-au trimis două e-mail-uri
succesive de reamintire, la interval de o saptămână unul de altul, în scopul stimulării
participării unui număr cât mai mare de medici dentiști.
Din totalul medicilor cărora le-a fost trimisă solicitarea de participare, un
număr de 81 (27%) au răspuns la chestionar.
În analiza statistică, explorările imagistice CT și CBCT au fost considerate
împreună ca tehnici 3D, datorită frecventelor confuzii create în rândul practicienilor.

I. Analiza descriptivă
Media de vârstă a celor 81 medici dentiști a fost de 38,14 ani (± 8,72, interval
27-61).
Distribuția pe sexe a fost următoarea: 31 femei (38,27%) și 50 bărbați (61,73%).
Media anilor de practică în domeniul medicinei dentare a fost de 13,18 ani
(± 9,06, interval 1-37), iar mediana a fost de 11 ani.
Majoritatea medicilor repondenți a provenit din Centrul Universitar București
(n = 64, 79,01%), iar restul de 17 (20,99%) au provenit din alte centre universitare
(Constanța, Iași, Craiova). Cu excepția unui singur medic, tot lotul a participat la
cursuri postuniversitare.
În ceea ce privește competența în implantologie orală, 54 de medici au avut
competență în domeniu (66,67%) – vezi Fig. 4.2.

68
 Numarul medicilor cu competenta in implantologie
40
30
20
10
0

Bucuresti Alte centre universitare

Fig. 4.2. Numărul medicilor stomatologi cu competenţă în implantologie

în funcţie de provenienţă.

În cele ce urmează, vom prezenta numărul anilor de practică și numărul

implanturilor inserate în funcție de sex – vezi Fig. 4.3.
40
30
Ani practica
20 10
0

Femei Barbati

Fig. 4.3. Numărul anilor de practică în funcţie de sex.

69
 800
Numarul estimativ al implantelor
200 4000 600

Femei Barbati

Fig. 4.4. Numărul estimativ al implanturilor dentare inserate în funcţie de sex.

Distribuția numărului implanturilor dentare inserate în funcție de centrul

universitar unde medicul și-a efectuat studiile de licență, este prezentat în Fig. 4.5.
800
Numarul estimativ al implantelor
200 400
0 600

Bucuresti Alte centre universitare

Fig. 4.5. Numărul estimativ al implanturilor inserate în funcţie

de centrul universitar de absolvire a studiilor de licență.

70
 Distribuția pe specializări a fost următoarea: 14 medici (17,28%) au fost fără
specializare, 18 (22,22%) au fost specialiști în chirurgie oro-maxilo-facială și dento-
alveolară, 37 dintre aceștia (45,68%) au fost specialiști în stomatologie generală, iar
restul de 12 (14,81%) au fost cu specializări în parodontologie, endodonție, protetică
dentară și ortodonție.
Alegerea tipului de investigație imagistică diagnostică preoperatorie în funcție
de specializare, este prezentată în Tabelul 4.I.

Tabel 4.I. Investigația diagnostică preoperatorie aleasă în funcție de specialitate.

Specializare Tipul de investigație n (%)

OPG Retroalveolară CT
Chirurgie
oro-maxilo-facială 0 2 (8) 16 (35,56)
și dento-alveolară
Stomatologie
10 (90,91) 12 (48) 15 (33,33)
generală
Alte specialități
1 (9,09) 1 (4) 10 (22,22)
dentare
Fără specialitate 0 10 (40) 4 (8,89)

Numărul estimativ de implanturi inserate pe an a variat între 10 și 800, cu o

medie de 145 (± 122) și o mediană de 100.
În vederea stabilirii diagnosticului, 70 medici (86,42%) au declarat că au
folosit OPG (radiografia panoramică), 7 medici (8,64%) radiografia retroalveolară, în
timp ce 4 medici (4,94%) au folosit imagistica 3D (CT/CBCT).
Metodele imagistice utilizate în stabilirea preoperatorie a planului de tratament
alese de medici au fost în număr de 11 cazuri (13,58%) OPG, în 25 de cazuri (30,86%)
au ales radiografia retroalveolară și pentru 45 de cazuri (55,56%) au selecționat
computer tomografia (CT/CBCT). Nici un repondent nu a precizat o altă opțiune de
examinare imagistică, în afara celor menționate.
Din punctul de vedere al motivării alegerii, ordinea descrescătoare a impor-
tanței opțiunilor prezentate, a fost următoarea: informația diagnostică (n = 55), doza
minimă de radiații (n = 34), costul (n = 32), iar pe ultimul loc s-a situat disponibi-
litatea (n = 29).
Tabelul 4.II prezintă frecvența și prevalența combinațiilor posibile de răspuns
la această întrebare.

71
 Tabel 4.II. Cele mai frecvente tipuri de combinații de opțiuni în alegerea metodei
imagistice diagnostice preoperatorii ordonate descrescător, în care 1 = Informație
diagnostică furnizată (os alveolar, dinți vecini, formațiuni anatomice de vecinătate),
2 = Cost, 3 = Doză de radiații minimă și 4 = Disponibilitate.

Tip combinație Frecvență Procent (%)

1324 14 17,28
1234 9 11,11
1342 9 11,11
1423 8 9,88
1432 6 7,41
1243 5 6,17
2134 5 6,17

Investigațiile imagistice utilizate după adiția osoasă în vederea inserției implan-

turilor dentare, au fost computer tomografia CT/CBCT (n = 38 medici, 46,91%),
radiografia retroalveolară (n = 31 medici, 38, 27%) și OPG (n = 12 medici, 14,81%).
Opțiunile imagistice pentru controlul postoperator al inserției implanturilor
dentare, au fost: radiografia retroalveolară (n = 50 medici, 61,73%), urmată de OPG
(n = 30 medici, 37,04%) și CT/CBCT (n = 1 medic, 1,23%).
Pentru monitorizarea evoluției implanturilor dentare, majoritatea medicilor au
optat pentru radiografia retroalveolară (n = 52, 64,2%), iar restul au ales OPG (n = 29,
35,8%).
Referitor la situațiile clinice în care se recomandă computer tomografia cu
fascicul conic, cei mai multi repondenți n = 49 (60,49%) recomandă utilizarea acestei
investigații în inserția implanturilor dentare, adiție osoasă, complicații, înaintea trata-
mentelor endodontice, parodontale sau a extracției molarilor de minte incluși, în timp
ce 21 medici (25,93%) recomandă utilizarea CBCT în cazul complicațiilor, iar 11
medici (13,58%) recomandă CBCT în vederea adiției osoase.

II. Analizele comparative

Testarea posibilelor asocieri între investigațiile imagistice preoperatorii reco-
mandate și deținerea sau nu a competenței în implantologie orală, nu a condus la
rezultate semnificative statistic, deși procentul celor care au recomandat computer
tomografia a fost mai mare în cazul medicilor cu competență, decât în cazul medicilor
fără competență (62,96% versus 40,74%; p = 0,165, testul Pearson Chi-squared).
Alegerea investigației preoperatorii nu a fost influențată nici de sex, prevalența
alegerii tipului de investigație fiind similară între femei și bărbați (p = 0,974, testul
Pearson Chi-squared).

72
 Media de vârstă a medicilor care au ales ca tip de investigație preoperatorie
radiografia retroalveolară a fost marginal semnificativ mai mică, decât media de
vârstă a medicilor care au ales OPG-ul (35,04 ani versus 41,9 ani; p = 0,06, testul
one-way ANOVA, corecție Scheffe).
Anii de practică au fost semnificativ mai mulți la medicii care au ales ca
investigație preoperatorie computer tomografia, față de cei care au ales radiografia
retroalveolară (p = 0,008, testul Mann-Whitney). Fig. 4.6 ilustrează grafic numărul
anilor de practică, în funcţie de centrul universitar de provenienţă a repondenţilor.
Repartiția competenței în implantologie orală și a specializărilor pe sexe este
ilustrată în Figurile 4.7 și 4.8.
40
30
Anii de practica
20
10
0

Bucuresti Alte centre universitare

Fig. 4.6. Experienţa practică stomatologică a repondenţilor în funcţie de provenienţă.

Femei Barbati

32.26% 34%

67.74% 66%

Fara competenta Cu competenta

Fig. 4.7. Repartiţia competenţelor în implantologie pe sexe.

73
 Femei Barbati

12.9%
19.35% 20%
24%

8%
25.81%

41.94%
48%

Chirurgie Stomatologie generala

Alte specializari Fara specializare

Fig. 4.8. Repartiţia specializărilor pe sexe.

Repartiția specializărilor medicilor dentiști repondenți pe centrele universi-

tare de absolvire a studiilor de licență, este ilustrată în Fig. 4.9.

Bucuresti Alte centre universitare

10.94%
20.31%
29.41%

17.19%
41.18%

23.53%
51.56% 5.882%

Chirurgie Stomatologie generala

Alte specializari Fara specializari

Fig. 4.9. Repartiţia specializărilor pe centre universitare.

4.3. Discuții
Am decis să realizăm și să administrăm acest chestionar, primul de acest tip de
la noi din țară, în scopul de a evalua și de a verifica dacă medicii dentiști care inseră
implanturi dentare, sunt la curent cu recomandările forurilor internaționale de specialitate:
Academia Americană de Radiologie Orală și Maxilofacială – AAOMR, Academia

74
Europeană de Radiologie Dentară și Maxilofacială – EADMFR, Asociața Europeană
de Osteointegrare – EAO și Congresul Internațional de Implantologie Orală – ICOI.
Recomandările AAOMR publicate în anul 2012 (37), sunt sintetizate în tabelul 4.III.

Tabel 4.III. Recomandările Academiei Americane de Radiologie Orală și

Maxilofacială (American Academy of Oral and Maxillofacial Radiology – AAOMR),
referitoare la examenul imagistic în implantologia orală. (3, 37)

Etapă clinică Obiective Recomandări

Examinarea inițială a Evaluarea globală a statusului
pacientului. dinților restanți.
Localizarea și identificarea
zonelor edentate.
Detectarea particularităților
anatomice.
Decelarea eventualelor
procese patologice.
Etapa preoperatorie. 1. Stabilirea caracteristicilor
morfologice ale crestei
reziduale.
2. Determinarea orientării
crestei alveolare reziduale.
3. Identificarea condițiilor
locale anatomice și
patologice, ce limitează
inserția implanturilor dentare.
4. Coroborarea rezultatelor
imagistice cu planul protetic
propus.
1. OPG-ul – examenul
imagistic de elecție.
2. Radiografiile
retroalveolare – pentru
informații suplimentare.
3. Nu se recomandă CBCT
sau CT ca modalitate inițială
de examinare.
4. Examinarea imagistică
trebuie să includă secțiuni
transversale ale zonei de
interes.
5. CBCT-ul este considerat
examenul imagistic de elecție
în această etapă.
6. CBCT-ul se recomandă
înainte de:
- lifting de sinus maxilar;
- grefă osoasă cu bloc sau
particule;
- grefă osoasă din ramul
ascendant;
- evaluarea dinților incluși
din zona de interes;
- evaluarea leziunilor
traumatice preexistente.
7. CBCT-ul se repetă după
procedurile de adiție osoasă,
înainte de inserția
implanturilor dentare.

75
 Etapa Confirmarea poziției
postoperatorie/dispensarizarea. implanturilor dentare.
Evaluarea periodică a
înălțimii osului marginal
periimplantar.
8. În absența
simptomatologiei clinice,
radiografia periapicală este
indicată pentru
dispensarizare. Radiografia
panoramică (OPG) se
recomandă în cazul inserției
de implanturi pe zone extinse.
9. Se utilizează CBCT-ul
postoperator, dacă survine
mobilitatea implantului sau
tulburări de sensibilitate, mai
ales când este vorba de
regiunea posterioară a
mandibulei.
10. Nu se recomandă CBCT-ul
pentru dispensarizarea
implanturilor asimptomatice.
11. CBCT-ul se recomandă, în
situațiile în care se anticipează
îndepărtarea implantului,
indiferent de cauză: mecanică
sau biologică.

Academia Europeană de Radiologie Dentară și Maxilofacială – EADMFR

propunea în anul 2008 (51), 20 principii de bază în utilizarea CBCT, între care le
amintim pe cele mai importante:
1. nu se recomandă înaintea evaluării istoricului pacientului și a examinării
clinice;
2. trebuie justificată pentru orice pacient, astfel încât beneficiile trebuie să
depășească riscurile;
3. trebuie să aibă potentialul de a furniza informații noi, care să ajute în
managementul cazului clinic respectiv;
4. nu trebuie repetat ca examen de rutină;
5. în cazul în care pacientul este trimis să efectueze un astfel de examen
imagistic, medicul care a făcut acest lucru, trebuie să furnizeze informații
suficiente pentru justificarea actului de trimitere;

76
 6. trebuie utilizat numai în cazul în care se dorește răspunsul la o întrebare, pe
care un alt tip de investigație care necesită o doză mai redusă de radiații
ionizante, nu il poate furniza.
EAO recomandă clinicienilor să decidă asupra necesității imagisticii 3D, numai
după analizarea informațiilor care sunt obținute pe baza radiografiilor clasice bidimen-
sionale. Astfel, CBCT este recomandată (15) înaintea adițiilor osoase și a liftingului
de sinus maxilar pentru prevenirea complicațiilor, pentru evaluarea zonei donoare atunci
când se recoltează os autogen, pentru inserția unor implanturi speciale (implantul
zigomatic), când se utilizează chirurgia ghidată și tehnica CAD-CAM în inserția
implanturilor dentare sau când au apărut complicații postinserție sau adiție osoasă.
ICOI (52) recomandă ca utilizarea CBCT, ca de altfel orice examen imagistic,
să fie realizată pe baza analizei necesităților individuale ale pacientului, iar beneficiile
utilizării să depășească riscul potențial. ICOI indică, de asemenea, utilizarea câmpului
vizual (FOV) minim, care să furnizeze informația diagnostică necesară.
În studiul de față realizat în România în mediul urban, în ciuda unui chestionar
simplificat cu posibilitate de completare online, procentul medicilor repondenți a fost
redus (24%, adică 81 medici din 300 solicitați), similar situației descrise de Lindh și
colab. (48), pentru evaluarea calității osoase pe bază de chestionar adresat medicilor
din Brazilia și Suedia, unde s-au înregistrat 15,4% repondenți (221/1435 grupul
brazilian), respectiv 36,5% (103/282 grupul suedez).
O rată mult mărită, respectiv de 80% a repondenților, a fost înregistrată într-un
studiu efectuat în Anglia de Shelley și colab. (49), adică 138 medici repondenți din
169 de invitați, probabil consecință a faptului că în studiu, pe lângă varianta online,
cercetătorii au trimis într-un plic împreună cu invitația, în mod simbolic, o bancnotă
de 5 lire. Protocolul studiului desfășurat de noi nu a implicat nicio compensație
financiară, acest lucru fiind menționat în consimțământ.
Majoritatea medicilor participanți au fost bărbați (61,73%, n = 50), cu o medie
de vârstă de 38 ani, absolvenți ai Centrului Universitar București (79,01%), cu
competență în implantologie orală (66,67%), specialiști în stomatologie generală
(45,68%), participanți la cursuri postuniversitare, cu o medie de 145 implanturi
inserate pe an. Profilul este în câteva privințe similar cu cel descris de Shelley și
colab. (49) pentru implantologii repondenți din nord-vestul Angliei (bărbați, calificare
postuniversitară, absolvenți ai Universității din Manchester), însă cu un număr mediu
de 50 de implanturi dentare inserate pe an.
Din punctul de vedere al examinării imagistice, cea mai mare parte a specia-
liștilor (86,72%) au recomandat ca primă investigație, pentru orientarea în planificarea

77
cazului, OPG-ul, similar rezultatului studiului efectuat de Sakakura (47), pe un număr
de 69 de medici în Brazilia, la care 82,6% s-au orientat către OPG.
Radiografia panoramică este preferată în procent de 97,3% și de medicii din
provincia Kerala, India, așa cum arată Ramakrishnan și colab. (50) într-un studiu tot
pe bază de chestionar, administrat unui număr de 300 specialiști implantologi.
Spre deosebire de studiile menționate anterior unde OPG-ul a rămas singura
investigație imagistică, 55,56% dintre medicii din România au recomandat ulterior,
pentru finalizarea planului de tratament, o tehnică imagistică tridimensională (CT/CBCT).
Asocierea între OPG ca primă investigație recomandată și CBCT, este
observată și în studiul efectuat de Shelley și colab. (49) pentru regiunea anterioară a
mandibulei edentate total și adresat practicienilor implantologi din nord-vestul Angliei.
Motivația principală a alegerii investigației imagistice preoperatorii, a fost
informația diagnostică furnizată similar rezultatelor obținute de Ramakrishnan și
colab. (50) și de Sakakura și colab. (47).
A existat o preocupare importantă și legată de doza de radiații, iar pe ultimele
două locuri s-au situat costul și disponibilitatea. În legătură cu doza de radiații,
aparatura modernă aflată la dispoziția medicilor în cele câteva centre imagistice din
București, permite efectuarea investigațiilor 3D, cu un minim de risc asupra
pacientului. Efectuarea mai multor examinări imagistice bidimensionale în vederea
obținerii informațiilor diagnostic, ar fi putut duce, prin acumulare, la o cantitate mai
mare de raze X, comparativ cu examenul țintit CBCT (47).
Utilizarea preoperator de către majoritatea specialiștilor implantologi a imagis-
ticii 3D, dovedește înțelegerea și respectarea recomandărilor forurilor internaționale în
domeniu. Pe de altă parte, studiul a fost efectuat în zona urbană, majoritatea
repondenților fiind din București având atât competență în implantologia orală, dar
fiind și absolvenți ai cursurilor postuniversitare și astfel, este explicabil ca aceștia să
fie la curent cu tehnicile moderne de investigație imagistică în implantologia orală.
Costul investigației ocupă locul 3, datorită faptului că, inserția implanturilor
dentare este per se o intervenție chirurgicală costisitoare, cu posibile complicații dacă
nu este corect planificată, iar adăugarea unei investigații imagistice suplimentare
crește semnificativ prețul, reducând adresabilitatea pacienților, mai ales într-o țară cu
medie salarială sub media Uniunii Europene.
Pe de altă parte, situația economică își pune amprenta asupra investigației
imagistice, așa cum se observă în studiul similar (50) efectuat în provincia Kerala,
India, unde numai 4,33% dintre medici au prescris OPG și CT.

78
 Evaluarea postadiție osoasă s-a efectuat prin examinare imagistică 3D în
procent de 46,91%, urmată fiind de radiografia retroalveolară (38,27%), cea mare
parte a specialiștilor respectând recomandarea AAOMR (37).
Postoperator, atât pentru verificarea poziției implanturilor dentare, cât și pentru
monitorizarea evoluției, opțiunile repondenților au fost orientate către radiografia
retroalveolară (61,73% postoperator, respectiv 64,2% monitorizare) și OPG (37,04%
postoperator și 35,8% monitorizare), în concordanță cu recomandările forurilor
internaționale și în special a AAOMR (37).

4.4. Concluzii
În concluzie, în limita evaluării realizate de studiul nostru, evaluare datorată
numărului redus de repondenți și administrării chestionarului profesioniștilor din zona
urbană (majoritatea fiind din București), medicii specialiști intervievați sunt, în cea
mai mare parte, la curent cu investigațiile moderne utilizate și recomandate în inserția
implanturilor dentare.
Dezvoltarea unor tehnici noi de investigație imagistică, cum ar fi computer
tomografia cu fascicul conic (CBCT), a permis obținerea de informații detaliate
asupra structurilor osoase, dentare, neuro-vasculare și creșterea predictibilității
tratamentului. Acest tip de investigație prezintă un grad mare de accesibilitate, cel
puțin în zona urbană, și un cost mai redus, comparativ cu CT-ul medical clasic.
Existența și obligativitatea de a participa la cursuri postuniversitare, a permis
medicilor să fie la curent cu ultimele noutăți în domeniu.
Întrucât prescripția examinării imagistice în implantologia orală nu are un
protocol unitar, bine stabilit, iar recomandările forurilor internaționale AAOMR,
EADMFR, EAO și ICOI sunt deschise interpretărilor și pot conduce către un număr
variat de examinări imagistice, se simte nevoia unui protocol clar, specific, bazat pe
dovezi clinice, destinat implantologiei orale de la noi din țară.
Faptul că, interpretarea imagisticii 3D se realizează de obicei de către medici
special instruiți în radiodiagnostic maxilofacial și necesită softuri specializate achi-
ziționate contra-cost, calculatoare performante și cunoștințe în manevrarea acestora, a
determinat limitarea prescripției CBCT pentru toate situațiile clinice de adiție osoasă
și inserții de implanturi dentare.
Este de interes, după părerea noastră, extinderea administrării acestui ches-
tionar și în alte zone ale țării și creșterea numărului de repondenți, eventual prin
administrarea lui înainte de cursuri de perfecționare postuniversitare, cursuri de
competență, manifestări științifice etc.

79
 5. Utilizarea computer tomografiei cu fascicul conic (CBCT) în implantologia
orală. Realizarea CAD/CAM a ghidului chirurgical utilizat în inserția
implanturilor dentare și verificarea preciziei acestuia

În ultimii ani, implantologia orală s-a dezvoltat în mare măsură prin contri-
buția imagisticii tridimensonale, mai ales a computer tomografiei cu fascicul conic, ce
furnizează informații precise 3D ale structurilor anatomice, și prin dezvoltarea tehno-
logiei informaticii în domeniul medicinei dentare, ce a permis planificarea virtuală a
tratamentului (53, 54).
Cu ajutorul tehnologiei CAD/CAM (Computer-Aided Design/Computer-Aided
Manufacturing), datele digitale rezultate din realizarea planului de tratament sunt
prelucrate, iar poziția implanturilor dentare este transferată câmpului protetic, prin
intermediul ghidului chirurgical confecționat stereolitografic (tehnica aditivă – prin
printare) sau confecționat prin frezare (tehnica substractivă).
Planificarea virtuală a tratamentului, pornind de la rezultatul protetic final ce
se dorește a fi obținut, crește predictibilitatea tratamentului și permite o comunicare
foarte bună cu pacientul și facilitează transferul de informații între chirurg și
protetician (55), permițând alegerea unei soluții terapeutice optime.
Această tehnică, dezvoltată inițial pentru creșterea preciziei diagnostice, poate
fi utilizată în intervențiile chirurgicale de inserție a implanturilor dentare fără lambou,
datorită faptului că, descoperirea osului alveolar nu este necesară, informațiile com-
plete fiind furnizate de CBCT (56).
În plus, poziția implantului poate fi transferată laboratorului de tehnică dentară
înaintea intervenției chirurgicale, permițând confecționarea lucrării protetice, atunci
când se decide încărcarea protetică imediată (55).
Evaluarea calității osoase încă din faza de plan de tratament este foarte
importantă, pentru aprecierea stabilității primare a implantului dentar, factor decizio-
nal în alegerea tehnicii chirurgicale de inserție a implantului și momentului încărcării
protetice.
Calitatea osoasă depinde de grosimea corticalei, de structura osului trabecular
și, în general, de gradul de mineralizare a osului și este un factor important ce
influențează succesul osteointegrării (57).
Cea mai utilizată (58, 59) clasificare a calității osoase, este cea propusă de
Lekholm și Zarb (4) și se bazează pe percepția subiectivă a osului alveolar în timpul
frezajului neoalveolei.
Computer tomografia măsoară gradul de mineralizare osoasă, prin atenuarea
fasciculului de raze X la trecerea prin structura respectivă, comparativ cu apa. Așa

80
cum am arătat în partea a doua a materialului, pentru tomografia computerizată medicală,
densitatea structurilor poate fi măsurată în unități Hounsfield (HU).
Norton și Gamble (21) au stabilit o corelație directă între cele 4 tipuri de os
descrise de Lekholm şi Zarb și unitățile Hounsfield. Valorile în HU corespondente
tipurilor de os, sunt prezentate în detaliu în partea a doua.
Datorită multiplelor avantaje faţă de CT-ul clasic (incluzând costul și doza
redusă de radiații necesară efectuării examinării imagistice), în medicina dentară și
implantologia orală se utilizează din ce în ce mai mult computer tomografia cu
fascicul conic (CBCT) (60).
CBCT-ul nu folosește aceeași etalonare (în unități Hounsfield), comparativ cu
CT-ul medical, însă foarte multe studii au arătat că există o corelație liniară strânsă între
nuanțele de gri ale CBCT-ului și valorile HU măsurate pe CT-ul medical (29, 59, 60).
De asemenea, s-a arătat existența unei corelații directe a nuanțelor de gri de pe
CBCT cu densitatea osoasă măsurată în timpul intervenției chirurgicale, la frezare,
conform clasificării Lekholm şi Zarb (21, 61) și, de asemenea, și cu cu cuplul de forțe
aplicat la inserția implantului (insertion torque) (61).
Studiul pe care îl prezentăm în continuare a avut ca obiectiv elaborarea, pe
baza computer tomografiei cu fascicul conic, a unui protocol cu grad înalt de
predictibilitate, utilizabil în inserția implanturilor dentare, prin tehnica chirurgicală
fără lambou (62).

5.1. Materiale și metodă

Cinsprezece pacienți care s-au prezentat în clinica de medicină dentară pentru
tratament implanto-protetic, au fost invitați să participe în acest studiu prospectiv,
desfășurat în concordanță cu protocolul înregistrat la Comisia de Etică a Cercetării
Științifice cu nr. 10190/21.04.2015.
Pacienții au fost informați de faptul că, participarea la studiu nu presupune
niciun fel de abatere de la planul chirurgical și protetic propus pentru situația clinică și
stabilit de comun acord.
Singura deosebire față de protocolul clasic, îl constituie computer tomografia
postoperatorie, de control, care înlocuiește radiografia panoramică clasică. Costul
celei de-a doua computer tomografii cu fascicul conic (CBCT) plătită de pacient este
echivalent costului unei radiografii panoramice, în cadrul unui protocol stabilit cu FM
Medident Dental X-Ray Institute Computerised Ceph. Tracing & Analysis, București.
Pacienții participanți au primit o informare scrisă, în legătură cu studiul la care
au fost invitați (în anexă) și au semnat consimțământul de participare (anexă).
Criterii de includere în lotul de studiu:
- stare generală bună, ce permite chirugia minim invazivă de inserție a implan-
turilor dentare;

81
 - edentație totală, parțială, unidentară, ce beneficiază de tratament cu ajutorul
implanturilor dentare;
- acceptarea efectuării a 2 computer tomografii cu fascicul conic (CBCT);
- acordul de participare în studiu și semnarea consimțământului informat.

Criterii de excludere:
- deficit osos, ce necesită proceduri de regenerare osoasă ghidată efectuate
preimplantar;
- limitarea deschiderii gurii, ce nu permite inserția implanturilor cu ajutorul
ghidului chirurgical;
- afecțiuni neurologice (de ex., Boala Parkinson), ce nu permit efectuarea unei
CBCT corecte.

Etape
Colectarea datelor de la pacient – vezi Fig. 5.1:

Fig. 5.1. Etapele colectării datelor în edentația totală sau parțială întinsă.

82
 Fig. 5.2. Efectuarea CBCT cu șabloanele în gură în poziția de RC.

- S-a efectuat CBCT-ul cu câmp vizual larg, cu șablonul/lingura în gură în

condiții standardizate: poziționarea pacientului cu planul Camper (ala-tragus)
paralel cu podeaua, linia medio-sagitală perpendiculară pe podea (Fig. 5.4),
utilizând un singur tip de aparat ProMax 3D (Planmeca, Finlanda). Factorii de
achiziție au fost presetați: mărimea voxelilor - 0,3 x 0,3 x 0,3 mm, aria scanată -
512 x 512 x 512 mm, numărul proiecțiilor – 512, iar factorii de expunere au
fost reglați la 110 kV și 2.0 mA;

83
 Fig. 5.3. Etapele colectării datelor în edentația unidentară sau parțială redusă.

Fig. 5.4. Poziționarea standard a pacientului, cu planul Camper paralel cu podeaua

și linia medio-sagitală perpendiculară pe podea.

84
 - După reconstrucția imaginii, utilizând un algoritm specific, s-au obținut secțiunile
în format DICOM (Digital Imaging and Communications in Medicine), ce pot fi
vizualizate utilizând un software specific.
În cazul nostru, pentru vizualizarea fișierelor, am utilizat R2GATE versiunea
1.0.3 (Megagen Implant, Korea) și BlueSkyPlan (BlueSkyBio, S.U.A.);
- Modelele, șabloanele de ocluzie, lingurile R2Tray au fost scanate utilizând
scanerul 3D - D 700 (3Shape, Danemarca) și au fost importate ca fișiere STL
(Stereo Lithography), vezi Figurile 5.5 și 5.6;

Fig. 5.5. Modelele maxilar și mandibular scanate.

85
 Fig. 5.6. Modelele scanate poziționate în R.C. cu ajutorul șabloanelor de ocluzie.

86
 Încărcarea datelor în softul de plan de tratament și suprapunerea modelelor
scanate (fișiere STL) peste CBCT (fișiere DICOM), s-a realizat în software-ul de plan
de tratament R2GATE versiunea 1.0.3 (Megagen Implant, Korea) – vezi Fig. 5.7.

Fig. 5.7. Suprapunerea fișierelor STL peste DICOM în 3 planuri.

Realizarea planului de tratament

- Macheta planului de tratament s-a realizat cu ajutorul software-ului de design
CAD 3 Shape (Copenhaga, Danemarca) și s-a salvat în format STL – vezi
Fig. 5.8;
- Planul de tratament s-a analizat în cabinet împreună cu pacientul. Hotărârea
finală asupra numărului și a poziției implanturilor dentare s-a decis în această
etapă, luându-se în considerare aspectul viitoarei lucrări protetice și oferta
osoasă – vezi Fig. 5.9;
- Pentru a arăta evaluarea densității osoase, software-ul R2GATE prezintă
opțiunea „Digital Eye”, ce permite conversia nuanțelor de gri din CBCT în 5
culori de bază, corespunzător densității osoase, astfel: verde 40% – os tip 1;
galben 26% – os tip 2; albastru 16% – os tip 3; roșu 14% – os tip 4 și negru
4% – aer. Tipurile de la 1 la 4 corespund clasificării Lekholm and Zarb (64),
vezi Fig. 5.10;

87
 Fig. 5.8. Macheta virtuală a planului de tratament.

88
Fig. 5.9. Planul de tratament cu poziția implanturilor în software-ul R2GATE versiunea 1.0.3.

89
 Fig. 5.10. Evidențierea densității osoase cu ajutorul celor 5 culori de bază
din software-ul R2GATE versiunea 1.0.3.

90
 - Dacă osul este de tip 1 sau 2, se poate decide asupra încărcării protetice
imediate. La pacienții la care s-a decis încărcarea protetică imediată, s-a realizat
separat design-ul final al piesei protetice, după poziția prognozată a implan-
tului. În vederea încărcării protetice imediate pentru coroanele unidentare, s-a
preferat realizarea construcției dintr-o bucată (coroană cu bont incorporat)
pentru modelajul gingival, în vederea conformării papilei interdentare.

Etapa chirurgicală
Inserția implantului/implanturilor s-a realizat utilizând ghidul printat (stereo-
litographic), printr-o tehnică minim invazivă, sub anestezie locală – vezi Fig. 5.11.
În funcție de tipul de edentație, sprijinul ghidurilor chirurgicale a fost:
- Muco-osos – fixarea ghidului prin trei șuruburi transversal.
- Mixt (muco-osos și dentar) – sprijin pe dinți și fixare cu șurub transversal.
- Exclusiv dentar – sprijin numai pe dinți.

Fig. 5.11. Inserția implanturilor dentare cu ajutorul ghidului chirurgical printat,

printr-o tehnică minim invazivă.

Pentru verificarea preciziei inserției implanturilor dentare (corespondența între

planul de tratament propus și inserția efectivă a implanturilor), s-au utilizat două
tehnici:
- Prima tehnica: s-a realizat cu ajutorul CBCT-ului postoperator analiza inserției
fiecărui implant dentar, în funcție de poziția planificată – vezi Fig. 5.12.

91
 Fig. 5.12. Suprapunerea fișierului cu proiectul final al tratamentului
peste CBCT-ul postoperator.

92
- A doua tehnică: OPG de control și suprapunerea proiectului inițial peste modelul
realizat, după amprenta funcțională a implanturilor dentare. S-au utilizat pentru
amprentare două tehnici:
• tehnica clasică – după inserția implanturilor dentare, acestea s-au
amprentat cu ajutorul bonturilor de transfer, s-au montat analogii în
amprentă, s-au turnat modelele din gips extradur (clasa a IV-a), iar pe
analogi s-au aplicat bonturi de scanare. S-au scanat modelele, iar
fișierul obținut s-a suprapus peste planul de tratament – vezi Fig. 5.13,
5.14 și 5.15.

Fig. 5.13. Amprenta funcțională și modelul scanat (cu bonturi de scanare).

93
Fig. 5.14. Aspectul planului de tratament (cu bonturi de scanare). Se observă șurubul
transversal prevăzut pentru îmbunătățirea stabilității ghidului
(cu sprijin mixt dento-mucozal).

Fig. 5.15 . Aspectul suprapunerii: se observă potrivirea situației clinice postinserție

(în culoare roz) cu planul de tratament (în culoare gri).
94
 • altă tehnică utilizată, a fost amprentarea optică a implanturilor dentare
și suprapunerea celor două fișiere (plan de tratament cu situația clinică
efectivă) – vezi Figurile 5.16, 5.17 și 5.18.

Fig. 5.16. Situația clinică efectivă după inserția implanturilor dentare și scanare
intraorală (amprentă optică) (a) și planul de tratament (b).

95
 a.

b.

Fig. 5.17. a, b, c. Fișierele dcm de scanare

intraorală și plan de tratament se importă într-un
software de design (Exocad, GmbH, Germania).
Se aleg trei puncte diferite cu corespondent în
ambele fișiere și se face suprapunerea.

c.

96
 Fig. 5.18. Situația clinică finală (în roz) peste planul de tratament (în gri).

5.2. Rezultate
Dintre cei 15 pacienți invitați să participe în studiu, 13 au acceptat și au semnat
consimțământul informat, doi pacienți (o femeie și un bărbat) refuzând participarea.
Cei 13 pacienți (10 femei și 3 bărbați) participanți, au avut vârste cuprinse
între 30 și 69 de ani.
S-au inserat 34 implanturi (Megagen AnyRidge, Koreea), dintre care 15 la
maxilar și 19 la mandibulă – vezi Tabel 5.I.

97
 Tabel 5.I. Situația pe număr de implanturi inserate pe arcadele dentare.

Nr. Nume Sex Nr. Implanturi Nr. Implanturi Încărcare

Crt. inserate maxilar inserate protetică
mandibulă imediată
(DA/NU)

1 N.G. F 0 4 DA
2 E.D. F 3 0 NU
3 M.E. F 1 0 NU
4 T.E. F 2 0 NU
5 L.T. M 0 3 NU
6 O.V. F 0 2 DA
7 P.S. F 0 1 DA
8 T.C. F 0 2 NU
9 B.I. M 5 4 NU/DA
10 B.C. M 2 0 NU
11 N.C. F 0 2 NU
12 A.A. F 2 0 NU
13 B.A. F 0 1 DA

În cele ce urmează, vom prezenta pe scurt imagini cu planul de tratament și

OPG-ul/CBCT-ul (secțiuni vedere panoramică) postoperator, pentru cei 8 pacienţi la
care s-a efectuat încărcare protetică convenţională (6 luni) sau timpurie (early loading
– la 6-8 săptămâni).
În cazul pacientului nr. 2 din tabelul 5.I, E.D., discutăm despre o inserție de
implanturi dentare în pozițiile 11, 23 și 24 – vezi Fig. 6.19.

98
a.

b.

99
 c.

d.
Fig. 5.19. Pacienta E.D. – OPG preoperator (a), plan de tratament (b),
aspectul câmpului protetic imediat postinseție implanturi (c), OPG postoperator (d).

În cazul celui de-al treilea pacient din tabelul 5.I, M.E, discutăm despre o
inserție de implant în poziția 15 – vezi Fig. 5.20.

100
a.

b.

101
 c.
Fig. 5.20. Pacienta M.E. – OPG preoperator (a), plan de tratament (b),
OPG postoperator (c).

În cazul pacientului cu numărul 4 din tabelul 5.I, T.E., avem inserție de

implanturi dentare în pozițiile 24 și 26 – vezi Fig. 5.21.

a.

102
 b.

c.
Fig. 5.21. Pacientul T.E. – OPG preoperator (a), plan de tratament (b), OPG
postoperator. (c).

103
 În cazul pacientului cu numărul 5, L.T., din tabelul 5.I, este vorba despre o
inserție implanturi dentare în pozițiile 33, 35 și 37 – vezi Fig. 5.22.

a.

b.

104
 c.
Fig. 5.22. Pacient L.T. – OPG preoperator (a), plan de tratament (b),
OPG postoperator (c).

În cazul celui de-al optelea pacient din tabelul 5.I, T.C., este vorba despre o
inserție de implanturi dentare în pozițiile 46 și 47 – vezi Fig. 5.23.

a.

105
 b.

c.

106
 d.
Fig. 5.23. Pacient T.C. – secțiune panoramică CBCT preoperator (a), plan de
tratament (b), secțiune panoramică postoperator (c), plan de tratament protetic
realizat după amprentarea optică (scanare intraorală) (d).

Pentru un alt pacient, al zecelea din tabelul 5.I, B.C., discutăm despre o
inserție implanturi dentare în pozițiile 14 și 27 – vezi Fig. 5.24.

a.

107
 b.

c.

108
d.

e.

109
 f.

g.
Fig. 5.24. Pacientul B.C. – Secțiune panoramică CBCT (a), plan de tratament pentru
fiecare implant (b, c), aspectul ghidurilor chirurgicale în cavitatea bucală înainte de
inserția implanturilor (d, e), secțiuni panoramice CBCT postoperatorii (f, g).

110
 În cazul pacientului cu numărul 11 din tabelul 5.I, N.C., discutăm despre o
inserție de implanturi dentare în pozițiile 46 și 36 – vezi Fig. 5.25.

a.

b.

111
 c.

d.

112
 e.
Fig. 5.25. Pacienta N.C. – Secțiune panoramică CBCT (a), plan de tratament pentru
ambele implanturi dentare (b, c), aspectul ghidurilor chirurgicale în cavitatea bucală
înainte de inserția implanturilor (d), secțiune panoramica CBCT postoperator (e).

În cazul celui de-al doisprezecelea pacient din tabelul 5.I, A.A., discutăm
despre o inserție de implanturi dentare 24 și 26 – vezi Fig. 5.26.

a.

113
 b.

c.

114
 d.
Fig. 5.26. Pacienta A.A. – Secțiune panoramică CBCT preoperator (a),
plan de tratament (b), ghidul chirurgical în cavitatea bucală (c),
secțiune panoramică CBCT postoperator (d).

Pentru toți pacienții înrolați în studiu, inserția implanturilor dentare a fost

realizată prin tehnica fără lambou, cu utilizarea unui ghid chirurgical confecționat
stereolitographic (printat 3D).
Nu au apărut niciun fel de accidente sau complicații postoperatorii. Toate
implanturile dentare au avut stabilitate primară bună postinserție. La evaluarea post-
operatorie (la 24 de ore), indiferent de zona de inserție (maxilar, mandibulă, anterior
sau lateral), pacienții nu au prezentat durere, sângerare sau tumefacție. Toți pacienții
au primit antibioterapie postoperatorie timp de 5 zile (Augmentin 1 g la 12 ore) și
indicațiile specifice.
După evaluarea densității osoase cu ajutorul software-ului R2DATA, numai
zece implanturi dentare la mandibulă au putut fi încărcate protetic imediat. Dintre
acestea, 8 implanturi dentare la un număr de 3 pacienți au fost încărcate protetic
imediat, prin supraprotezare:
- pe sistem bară pe implanturi – o pacientă, caz descris pe larg într-un articol
publicat (65) – vezi Fig. 5.27;
- pe sisteme speciale MegRhein (Megagen, Koreea) pe două implanturi dentare,
doi pacienți – vezi Fig. 5.28.

115
 a.

b.

116
 c.

d.
Fig. 5.27. a, b, c, d. Încărcare protetică imediată, sistem pe bară
(pacient nr. 1 din tabel 5.I, N.G.).

117
 a.

b.

118
 c.

d.

e.
Fig. 5.28. a, b, c, d, e. Încărcare protetică imediată, sistem special MegRhein
(pacienta nr. 6 din tabelul 5.I, O.V.).
119
 Două implanturi dentare (la doi pacienți) au fost încărcate protetic imediat la
mandibulă, cu utilizarea coroanelor cu bont protetic încorporate pentru modelaj
gingival. În Fig. 5.29 este prezentat unul dintre cazuri.

a.

b.

120
 c.

d.

e.

Fig. 5.29. Încărcare protetică imediată cu coroană provizorie a implantului

din poziția 36 (pacienta cu nr. 13 din tabelul 5.I, B.A.).

121
 Două implanturi dentare inserate pe arcada mandibulară, au necesitat adiție
osoasă, concomitentă cu inserția a două implanturi dentare la maxilar, care au
necesitat lifting de sinus maxilar prin abord crestal, tehnica Summers (66), iar restul
de douăzeci implanturi dentare s-au încadrat în protocolul de încărcare protetică, la 6
săptămâni postinserție.
La frezajul neoalveolelor, densitatea osoasă, conform clasificării lui Lekholm
and Zarb (4), a corespuns evaluării inițiale pe CBCT, cu ajutorul software-ului
R2DATA.
Pentru inserția implanturilor dentare, s-au realizat în total 16 ghiduri
chirurgicale cu următorul tip de sprijin, în funcție de edentație:
- 4 ghiduri cu sprijin muco-osos (3 la maxilar și unul la mandibulă) – vezi Fig.
5.30;
- 1 ghid cu sprijin mixt muco-osos și dentar – vezi Fig. 5.31. a;
- 11 ghiduri cu sprijin dentar – vezi Fig. 5.31. b.

Fig. 5.30. Ghid chirurgical cu sprijin muco-osos.

122
 a.

b.
Fig. 5.31. Ghid cu sprijin mixt (a) și dentar (b).

Verificarea corectitudinii inserției a fost realizată în 5 cazuri (13 implanturi) cu

ajutorul OPG (6 implanturi la maxilar și 7 implanturi la mandibulă), iar în restul de 8
cazuri prin suprapunerea planului de tratament peste CBCT-ul postinserție.
Așa cum a rezultat prin ambele tehnici de verificare, toate implanturile dentare
au fost inserate în pozițiile planificate.

5.3. Discuții
Inserția implanturilor dentare cu ghid chirurgical realizat pe bază de CBCT
prin tehnica CAD/CAM, cu sau fără încărcare protetică imediată, s-a dovedit a fi
sigură și predictibilă (55).

123
 În prezent, sunt disponibile pe piață numeroase tehnici, softuri, tipuri de
ghiduri pentru inserția implanturilor dentare asistată de computer și, de asemenea,
sunt disponibile numeroase sisteme de stabilizare și fixare a ghidurilor (67).
Numeroși factori influențează acuratețea procedurilor de inserție ghidată
computerizat, printre aceștia se poate enumera tehnica ce necesită decolarea de
lambou muco-periostal, utilizarea multiplelor ghiduri, fixarea defectuoasă, imprecisă a
acestora etc. (67).
Chirurgia fără lambou propusă în protocolul nostru prezintă multiple avantaje,
printre care reducerea complicațiilor și a disconfortului pentru pacient (reducerea
tumefacției, a durerii postoperatorii, a sângerării, reducerea duratei intervenției
chirurgicale, prezervarea țesutului osos și gingival și a vascularizației periostale etc.)
(68). Acest tip de tehnică minim invazivă este recomandată a fi utilizată și în cazul
pacienților vârstnici, hipertensivi, anxioși, cu patologie sistemică asociată etc. (55).
Evaluarea calității osoase este extrem de utilă în faza de plan de tratament, mai
ales atunci când se intenționează încărcarea protetică imediată.
Pentru evaluarea calității osoase, în studiul de față am realizat scanarea CBCT
cu rezoluție mare și am utilizat software-ul R2DATA versiunea 1.0.3 în planificarea
tratamentului.
După scanarea cu ajutorul computer tomografului, imaginile rezultate trec
printr-un proces de reconstrucție, în urma căruia rezultă un volum digital compus din
unități volumetrice izotropice (pentru CBCT) numite voxeli, având latura cuprinsă
între 0,07 și 0,40 mm (20).
Fiecărui voxel îi corespunde o nuanță de gri, obținută prin atenuarea razei X, la
trecerea prin diferitele structuri ale obiectului de examinat. Ultimele generații de
CBCT produc imagini de 12 sau 14 biți, în care nuanțele de gri sunt pentru 12 biți =
212 (4.096), iar pentru 14 biți de 214 (16.384) nuanțe de gri (20). Monitoarele
computerelor utilizate pentru vizualizarea CBCT-urilor, pot reproduce odată numai
256 nuanțe de gri (20).
Astfel, detalii importante legate de densitatea osoasă, nu pot fi evidențiate cu
ochiul liber pe monitoarele computerelor, fapt pentru care software-ul R2DATA cu
opțiunea de evidențiere a cinci grupuri de culori diferite pentru nuanțele de gri,
reprezintă un instrument diagnostic util, facilitând evaluarea structurilor osoase și
permițând o decizie corectă legată de încărcarea protetică.
În ciuda numărului limitat de cazuri, rezultatele promițătoare obținute
conduc la necesitatea desfășurării unui studiu extins pe un număr mare de pacienți,
cu utilizarea diferitelor tipuri de suport și cu încărcare protetică imediată sau
convențională.

124
 5.4. Concluzii
În pofida limitelor acestui studiu (număr redus de pacienți), se poate afirma
că inserția ghidată tridimensional a implanturilor dentare cu utilizarea investigației
imagistice moderne (CBCT) și a tehnicii CAD/CAM, permite creșterea semnificativă
a predictibilității tratamentului implanto-protetic.
Protocolul propus și verificat pe un număr de 13 cazuri s-a dovedit viabil, a
permis scurtarea duratei intervenției chirurgicale, creșterea predictibilității și a gradu-
lului de acceptabilitate al tratamentului implanto-protetic.
Evaluarea densității osoase permise prin transformarea nuanțelor de gri într-o
paletă coloristică formată din 5 culori de bază, a favorizat deciderea preoperatorie
asupra încărcării protetice imediate și confecționarea piesei protetice înainte de inter-
venția chirurgicală.

6. Studiu pe ortopantomografii (OPG) în cadrul dispensarizării

pacientului privind succesul pe termen lung al tratamentului
cu ajutorul implanturilor dentare

Pentru a fi considerat un succes, un implant dentar restaurat protetic trebuie

să îndeplinească criterii de funcționalitate (mai ales masticație), fiziologie tisulară
(osteointegrare și integrare gingivală), absența durerii și să asigure satisfacția pacien-
tului (69).
Albrektsson și colab. (70), în urma efectuării unei revizii a literaturii de spe-
cialitate cu referire la toate sistemele importante de implanturi utilizate în anii optzeci,
au propus câteva criterii de evaluare ale succesului tratamentului cu implanturi
dentare. Aceste criterii au fost revizuite de un număr mare de cercetători (22, 71, 72)
și sunt acceptate și în prezent şi cuprind:
- lipsa mobilității;
- lipsa radiotransparenței periimplantare;
- lipsa durerii și a infecției;
- mai puțin de 0,2 mm anual resorbție osoasă marginală periimplantară, după
primul an de la încărcarea protetică funcțională. În primul an postrestaurare
protetică, sub influența remanierilor osoase, resorbția osoasă marginală maximă
permisă este cuprinsă între 1,0 mm (73) și 1,5 mm (72, 74).
Ce înseamnă eșec al terapiei implanto-protetice (implant failure)? Un implant
este considerat a fi un eșec, dacă nu se osteointegrează sau își pierde din variate motive
osteointegrarea, dacă este mobil clinic, dacă apare durere spontan sau sub influența
forțelor funcționale, dacă în urma examinării radiologice prezintă radiotransparență,
dacă prezintă semne clinice de infecție sau dacă este îndepărtat (explantat), indiferent
de motivul pentru care acest lucru s-a efectuat.

125
 Cum definim menținerea pe arcadă a implantului (surviving implant)? Un
implant care este în funcție, însă nu este testat utilizând criteriile de succes sau nu
îndeplinește criteriile de succes însă nu poate fi încadrat nici în rândul eșecurilor, este
considerat implant ce „supraviețuiește” pe arcadă (surviving implant).
Dacă ținem seama de enunțurile anterioare, măsurătorile radiologice pornind
de la un reper prestabilit de pe implant și până la marginea procesului alveolar,
reprezintă unul dintre criteriile de bază, care permit evaluarea succesului unui implant
endoosos, bineînțeles în asociere cu parametrii clinici, cum ar fi: profunzimea pungilor
periimplantare, sângerarea spontană sau la examinare, stabilitatea implantului etc. (75).
Obiectivul prezentului studiu a constat în evaluarea succesului pe termen lung
al terapiei implanto-protetice, prin măsurarea pe radiografii a pierderii osoase
marginale.

6.1. Materiale și metodă

Pornind de la criteriile de succes enunțate de Albrektsson și colab. (70), ne-am
propus să analizăm retrospectiv radiografiile panoramice ale pacienților tratați în
cadrul Clinicii de Implantologie Orală „Prof. Dr. Dan Theodorescu”, U.M.F. „Carol
Davila” București și ai unei clinici private din București.
Studiul a cuprins două părți, astfel:
Prima parte a studiului a evaluat succesul implanturilor dentare, utilizate
împreună cu sisteme speciale de menținere, sprijin și stabilizare în restaurările pro-
tetice mobilizabile, iar cea de-a doua parte a studiului a evaluat succesul implanturilor
dentare în restaurările protetice fixe.
În prima parte a studiului, s-au evaluat retrospectiv radiografiile panoramice
ale pacienților edentați total mandibular incluși în studiul finanțat de ITI (The ITI
Foundation for the Promotion of Oral Implantology, Elveția), studiu desfășurat în
perioada septembrie 2004 – martie 2012 (ClinicalTrials.gov Identifier: NCT01034930).
Studiul inițial a inclus 69 pacienți (48 femei și 21 bărbați) cu vârste, la vremea
intervenției chirurgicale, cuprinse între 42 și 84 ani. Toți pacienții prezentau atrofie
marcată a câmpului protetic mandibular și instabilitate a protezei totale.
Fiecărui pacient i s-au inserat în regiunea anterioară, între cele două găuri
mentoniere, două implanturi dentare standard Straumann (Institute Straumann AG,
Elveția) STL (Soft Tissue Level) cu diametru de 4,1 mm și lungime de 10 sau 12 mm,
alegerea făcându-se în funcție de oferta osoasă. Protocolul urmărit a fost cel standard
pentru acest tip de implant, într-un singur timp chirurgical.
După 6 săptămâni de la intervenția chirurgicală, implanturile dentare au fost
încărcate protetic, iar ca sistem de menținere, sprijin și stabilizare, s-a repartizat
aleator, prin tragere la sorți, fiecărui pacient unul dintre urmăroarele sisteme: magneți –
grup M (n = 23 pacienți), sisteme speciale tip capse – grup B (n = 23 pacienți) și
sistem Locator – grup L (n = 23 pacienți). (76)
126
 Dintre cele 138 implanturi dentare inserate, 4 nu s-au osteointegrat fiind
pierdute în primele 6 săptămâni de la inserție. Ulterior, acestea au fost înlocuite, iar
toți pacienții au putut fi tratați așa cum s-a planificat inițial, cu o supraproteză pe două
implanturi dentare.
Pacienții au fost dispensarizați prin efectuarea de controale periodice la fiecare
6 luni pe o perioadă de 5 ani, așa cum prevedea protocolul studiului. După expirarea
celor 5 ani, pacienții au continuat să fie dispensarizați anual. La evaluarea de 5 ani,
pacienții au fost satisfăcuți din punct de vedere estetic și funcțional, niciun alt implant
nu s-a pierdut în acest interval de timp, iar acest lucru a fost considerat ca 100%
menținere pe arcadă a implanturilor dentare după încărarea protetică.
Din punctul de vedere al evaluării succesului implanturilor dentare, a fost nece-
sară o analiză riguroasă a pierderii osoase maginale. În acest scop, au fost evaluate
retrospectiv radiografiile panoramice ale pacienților, de la inserția implanturilor și până
la ultima dispensarizare. Pentru ca pacienții să fie incluși în prezentul studiu, radiogra-
fiile panoramice din fișe au trebuit să îndeplinească simultan următoarele cerințe:
- să existe cel puțin trei radiografii panoramice, postchirurgical, la o săptămână
de la încărcarea protetică (aplicarea bonturilor și realizarea lucrării protetice
definitive) și la 5 ani;
- toate radiografiile să fie efectuate la același centru radiologic, cu utilizarea
aceleiași tehnici;
- calitatea radiografiei panoramice să fie una corespunzătoare și să permită
efectuarea unor măsurători corecte (să nu aibă zone decolorate sau zgârieturi).
Dintre cei 69 pacienți ai studiului (ClinicalTrials.gov Identifier: NCT01034930),
22 dintre aceștia au fost excluși, datorită lipsei radiografiilor din fișă (n = 8 pacienți),
radiografiile după încărcarea protetică sau la dispensarizare nu au fost efectuate la
același centru radiologic (n = 12 pacienți) sau calitatea radiografiilor a fost compro-
misă (n = 2 pacienți).
Un număr de 141 radiografii panoramice convenționale au fost scanate la 300
dpi (dots per inch), cu utilizarea unui scaner Epson Perfection 2450, iar, după scanare,
au fost decupate și s-a păstrat partea de mandibulă ce conținea implanturile și
bonturile protetice (vezi Fig. 6.1), pentru a putea efectua cu ușurință măsurători (69).
Radiografiile au fost analizate, iar măsurătorile s-au efectuat cu ajutorul
softului ImageJ, versiune 1.49n (imagej.nih.gov), fără a se ține seama de tipul de bont
protetic inserat pe implant.
În vederea evaluării resorbţiei osoase, s-au luat în considerare următoarele
repere (vezi Fig. 6.1):
- A – porțiunea superioară a corpului implantului;
- B – apexul implantului;
- C – nivelul osului marginal mezial;
- D – nivelul osului marginal distal;
127
 - x – distanța între porțiunea superioară a corpului implantului și limita osului
marginal distal;
- y – distanța între porțiunea superioară a corpului implantului și limita osului
marginal mezial.

Fig. 6.1. Radiografia panoramică decupată, în care se observă implanturile dentare

și bonturile protetice cu reperele descrise mai sus.

Fig. 6.2. Lungimea corpului implantului (AB) este ştiută (10 sau 12 mm).

128
 Fiecare radiografie a fost măsurată de 4 ori, iar valoarea medie a celor 4
măsurători a fost luată în calcul. Referitor la fiecare implant dentar, pentru simpli-
ficarea calculelor a fost luată în considerare valoarea maximă a pierderii osoase, fie ea
mezială sau distală (z = maximul valorii între x și y). În cazul exemplificat mai sus
(vezi Fig. 6.1), z = y.
Valoarea z obținută în pixeli măsurată cu utilizarea softului ImageJ a fost
transformată în mm, utilizând regula de trei simplă și cunoscând lungimea implantului –
vezi Fig. 6.2.
Pierderea osoasă marginală a fost calculată la 5 ani (Δz), valoarea măsurată la
5 ani (z5) din valoarea măsurată la încărcarea protetică – z – (considerată referință)
după formula:
Δz = z – z5
A fost luată în calcul, comparativ, zona cu resorbție osoasă maximă la 5 ani
(fie ea mezială sau distală).
Resorbția maximă osoasă permisă în funcție de care tratamentul este consi-
derat de succes, a fost calculată după formula:
Mai puțin de 1 mm în primul an + (nr. de ani n-1) = 4 (ani) x 0,2 (pierderea
osoasă anuală maximă pe an ) = maxim 1,8 mm - pierdere osoasă după 5 ani de
funcționare (69).
Implantul dentar se consideră a fi un succes, dacă pierderea osoasă maximă
(mezială sau distală) este mai mică de 1,8 mm la 5 ani.
Similar, remodelarea osoasă pe perioada osteointegrării, s-a calculat scăzând
valoarea măsurată imediat postchirurgie (zch) din valoarea măsurată la încărcarea
protetică - z - (considerată referință) după formula:
Δzos = z – zch.
Partea a doua a studiului a inclus un număr de 20 pacienți (15 femei și 5 bărbați),
cu vârste cuprinse între 22 și 65 ani la momentul inserției implanturilor dentare, ale
căror radiografii panoramice au îndeplinit criteriile de includere menționate în prima
parte a studiului, exceptând prezența OPG la 5 ani, cerință care a fost înlocuită cu
„prezența în fișă a unei OPG de control la cel puțin 5 ani de la încărcarea protetică”.
Un alt criteriu de includere în tratament, a fost menționarea în fișă a lipsei
complicațiilor la nivelul implanturilor dentare și a componentei protetice.
Pentru a permite o analiză comparativă, în criteriul de selecție al pacienților a
fost inclusă și utilizarea de implanturi endoosoase produse de aceeași firmă (Institute
Straumann AG, Elveția), cu același tip de tratament de suprafață, sablare și gravare
acidă (SLA = Sand-Blasted and Acid-Etched), cu coleretă gingivală STL (Soft Tissue
Level) sau fără coleretă gingivală BL (Bone Level).

129
 Analiza statistică descriptivă a fost realizată utilizând Microsoft Excel 2013.

6.2. Rezultate
În prima parte a studiului (77), au fost analizate radiografiile panoramice a 47
pacienți (35 femei și 12 bărbați), care au îndeplinit criteriile de selecție, din totalul de
69 de pacienți. Au fost scanate 141 radiografii convenționale, câte 3 pentru fiecare
pacient: postchirurgie (n = 47), la o săptămână de la încărcarea protetică (n = 47) și la
5 ani de la încărcarea protetică (n = 47).
A fost evaluată pierderea osoasă maximă (Δz) pentru un număr de 94 implan-
turi dentare, iar valorile medii, deviațiile standard maximum și minimum de pierdere
osoasă sunt prezentate în tabelul 6.I.
Cele 94 implanturi dentare măsurate, au înregistrat o pierdere osoasă margi-
nală cuprinsă între 0,30 și 1,71 mm, cu o valoare medie de 0,73 mm (Tabel 6.I), mai
puțin de 1,80 mm reprezentat de valoarea maximă permisă. În consecință, se poate
afirma că, toate implanturile dentare pot fi considerate de succes, la evaluarea după 5
ani de funcționare.

Tabel 6.I. Evaluarea radiologică a succesului terapiei implantare

și remodelarea osoasă pe perioada osteointegrării.

Pierderea osoasă Pierderea osoasă

marginală în 5 marginală pe perioada
ani (Δz) osteointegrării (Δzos)

Valoare Medie 0.73 - 0.21

Deviație standard (SD) 0.19 0.17

Pierdere osoasă marginală

maximă (mm) 1,71 - 0,67

Pierdere osoasă marginală

minimă (mm) 0,30 0

Remodelarea osoasă după inserție a înregistrat în general valori negative, cu o

medie de 0.21 și o maximă de -0,67 mm – vezi Tabel 6.I. Din totalul de 94 implanturi
dentare evaluate, 24 dintre acestea nu au înregistrat pierdere osoasă pe perioada
osteointegrării – vezi Fig. 6.4.

130
 Fig. 6.3. Pierderea osoasă marginală la 5 ani, comparativ cu
nivelul osos postîncărcare protetică, considerat referință
pentru cele 94 de implanturi dentare evaluate (77).

Fig. 6.4. Remodelarea osoasă pe perioada de osteointegrare, comparativ cu

momentul de referință, considerat la o săptămână de la încărcarea protetică
pentru cele 94 de implanturi dentare analizate (77).

În a doua parte a studiului, s-a analizat pierderea osoasă marginală pentru

implanturile dentare restaurate cu lucrări protetice fixe pe o perioadă medie de 5,95
ani (deviația standard SD = 7,79), cu un maxim de 11 ani și un minim de 5 ani
(conform criteriului de includere).

131
 S-a scanat un număr de 60 radiografii panoramice, utilizând tehnica descrisă
anterior. Numărul total de implanturi dentare inserate a fost de 67 (o medie de 3,35
implanturi per pacient), dintre care 44 la maxilar (66%) și 23 la mandibulă (34%).
Resorbția osoasă maximă permisă pentru ca implantul să fie de succes, s-a
calculat după formula:
Mai puțin de 1 mm în primul an + (nr. de ani de funcționare n-1) x 0,2 (pierderea
osoasă anuală maximă pe an) (69).
În Tabelele 6.II, 6.III, 6.IV, 6.V și Fig. 6.5 sunt prezentate datele grupate pe
arcade (maxilar, mandibulă) și pe tip de implant (BL/STL), pentru implanturile dentare
analizate.

Tabelul 6.II. Pierderea osoasă marginală la maxilar pentru implanturile dentare

fără coleretă gingivală (tip BL).

Nr. Nr. ani Resorbție Resorbție

Crt. Pacient Implant Arcadă funcțioanre măsurată (Δz) maximă admisă
1 NE BL MAX 5 0,2 1,8
2 PF BL MAX 6 0,7 2
3 PF BL MAX 6 1,2 2
4 PF BL MAX 6 0,9 2
5 PF BL MAX 6 1,3 2
6 PF BL MAX 6 1,3 2
7 PF BL MAX 6 0,7 2
8 PF BL MAX 6 0,9 2
9 PF BL MAX 6 1,4 2
10 DC BL MAX 5 0 1,8
11 DC BL MAX 5 0,7 1,8
12 DC BL MAX 5 0 1,8
13 BC BL MAX 5 0,2 1,8
14 BC BL MAX 5 0 1,8
15 BC BL MAX 5 0,4 1,8
16 BD BL MAX 5 0,8 1,8
17 BD BL MAX 5 0 1,8
18 MF BL MAX 5 1,4 1,8
19 MF BL MAX 5 1,2 1,8

132
20 MF BL MAX 5 0,8 1,8
21 MF BL MAX 5 0 1,8
22 MF BL MAX 5 0 1,8
23 MF BL MAX 5 0,6 1,8
24 MF BL MAX 5 0 1,8
25 MF BL MAX 5 0,4 1,8
26 MP BL MAX 5 0,4 1,8
27 CN BL MAX 5 1,2 1,8
28 CN BL MAX 5 1,4 1,8
29 SM BL MAX 5 0,4 1,8
30 SM BL MAX 5 0,3 1,8
31 SE BL MAX 5 0,5 1,8
32 SE BL MAX 5 0,7 1,8
33 CM BL MAX 5 0 1,8

Tabelul 6.III. Pierderea osoasă marginală la mandibulă pentru implanturile dentare

fără coleretă gingivală (tip BL).
Nr. Nr ani Resorbție Resorbție
Crt. Pacient Implant Arcadă funcțioanre măsurată (Δz) maximă admisă
1 NE BL MAND 5 0,6 1,8
2 NE BL MAND 5 0,6 1,8
3 NE BL MAND 5 0,4 1,8
4 NE BL MAND 5 0,7 1,8
5 BC BL MAND 5 0,4 1,8
6 BC BL MAND 5 0,6 1,8
7 BD BL MAND 5 0,6 1,8
8 BD BL MAND 5 0,7 1,8
9 BL BL MAND 5 0,4 1,8
10 BL BL MAND 5 0,8 1,8
11 CC BL MAND 5 0 1,8
12 SE BL MAND 5 0,2 1,8
13 SE BL MAND 5 0 1,8
14 SE BL MAND 5 0,9 1,8

133
 Tabelul 6.IV. Pierderea osoasă marginală la maxilar pentru implanturile dentare cu
coleretă gingivală (tip STL).

Nr. Nr. ani Resorbție Resorbție

Crt. Pacient Implant Arcadă funcțioanre măsurată (Δz) maximă admisă
1 NE STL MAX 5 0,7 1,8
2 NE STL MAX 5 1,1 1,8
3 NE STL MAX 5 0,6 1,8
4 NE STL MAX 5 0,8 1,8
5 IM STL MAX 9 0,8 2,6
6 TB STL MAX 7 1,2 2,2
7 TB STL MAX 7 1,6 2,2
8 AA STL MAX 5 0,7 1,8
9 AA STL MAX 5 0,8 1,8
10 BD STL MAX 5 1,2 1,8
11 BL STL MAX 5 1,3 1,8

Tabelul 6.V. Pierderea osoasă marginală la mandibulă pentru implanturile dentare

cu coleretă gingivală (tip STL).

Nr. Nr ani Resorbție Resorbție

Crt. Pacient Implant Arcadă funcțioanre măsurată (Δz) maximă admisă
1 DC STL MAND 5 0,2 1,8
2 DC STL MAND 5 0,4 1,8
3 BL STL MAND 5 0,7 1,8
4 BM STL MAND 5 0,3 1,8
5 SD STL MAND 11 0,2 3
6 HV STL MAND 10 0,6 2,8
7 HV STL MAND 10 0,7 2,8
8 VC STL MAND 6 0,4 2
9 VC STL MAND 6 1,2 2

134
 Fig. 6.5. Pierderea osoasă marginală la maxilar și la mandibulă
pe tipuri de implanturi dentare analizate.

A fost evaluată pierderea osoasă maximă (Δz) pentru un număr de 67 implanturi

dentare, iar valorile medii, deviațiile standard maximum și minimum de pierdere
osoasă, sunt prezentate în tabelul 6.VI.
Cele 67 de implanturi dentare măsurate au înregistrat o pierdere osoasă marginală
cuprinsă între 0,00 și 1,4 mm (Tabel 6.VI), mai mică decât valoarea maximă admisă, în
consecință pot fi considerate un succes, din punct de vedere al criteriilor lui Albrektsson
și colab. (70).

Tabelul 6.VI. Pierderea osoasă marginală (Δz) pe tipuri de implanturi

și pe arcadă dentară.

BL MAX. BL MAND. STL MAX. STL MAND.

Valoare Medie (mm) 0,60 0,49 0,98 0,52

Deviație standard
± 1,09 ± 0,76 ± 1,29 ± 0,84
(SD)
Pierdere osoasă
marginală maximă 1,4 0,9 1,3 1,2
(mm)
Pierdere osoasă
marginală minimă 0 0 0,7 0,2
(mm)

135
 Remodelarea osoasă după inserție a înregistrat în general rezultate negative
atât pentru implanturile BL, cât și pentru cele STL. Din totalul de 67 implanturi
dentare evaluate, 24 dintre acestea nu au înregistrat pierdere osoasă pe perioada
osteointegrării – vezi Figurile 6.6-6.9.

0
1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33
-0,05

-0,1

-0,15
Pierderea osoasă marginală pe
-0,2 perioada osteointegrării(Δzos),
maxilar, implant BL
-0,25

-0,3

-0,35
-0,38
-0,4

Fig. 6.6. Remodelarea osoasă marginală pe perioada osteointegrării la maxilar,

pentru implantul dentar fără coleretă gingivală.

Fig. 6.7. Remodelarea osoasă marginală pe perioada osteointegrării la mandibulă,

pentru implantul dentar fără coleretă gingivală.

136
 Fig. 6.8. Remodelarea osoasă marginală pe perioada osteointegrării la maxilar,
pentru implantul dentar cu coleretă gingivală.

Fig. 6.9. Remodelarea osoasă marginală pe perioada osteointegrării la mandibulă,

pentru implantul dentar cu coleretă gingivală.

137
 6.3. Discuții
Definiția osteointegrării implanturilor endoosoase implică „un contact intim
între osul alveolar și implantul dentar, pe întreaga suprafață a acestuia, cu o continuă
remodelare a osului de suport și cu menținerea constantă pe parcursul anilor a unei
înălțimi marginale stabile sub influența forțelor funcționale transmise, prin interme-
diul restaurărilor protetice” (78).
Resorbția osoasă marginală reprezintă un factor decisiv în stabilirea succesului
unui implant dentar și diferențierea acestuia de „supraviețuire” (79). În consecință,
măsurarea nivelului osos marginal este obligatorie, atunci când se dorește evaluarea
corectă în cadrul dispensarizării ratei de succes a implantului osteointegrat.
În evaluarea remodelării osoase marginale, se utilizează variate tehnici imagistice
bidimensionale.
O limită a studiului de față, o constituie utilizarea în măsurarea pierderii
osoase a radiografiei panoramice, care prezintă magnificație atât în sens vertical, cât și
orizontal, care crește odată cu mărirea distanței între obiect și film și cu scăderea
distanței dintre obiect și sursa de raze X. Regiunile posterioare prezintă cele mai mari
distorsiuni pe OPG (17).
Magnificația orizontală nu este uniformă și nu poate fi determinată cu exactitate,
datorită variației de poziție a pacientului, distanței variabile între focarul razelor X și
obiect și a locației relative a centrului de rotație a sistemului de raze X, radiografia
panoramică reprezintând o singură secțiune tomografică, cu grosime ce variază în
funcție de poziția anatomică.
Radiografiile retroalveolare standardizate, utilizând tehnica conului lung și
fascicule paralele de raze X cu suport pentru film fixat direct pe implantul dentar (80),
conferă o mai mare precizie, așa cum arată și un studiu efectuat pe cadavre umane,
care afirmă că erorile de măsurătoare ale osului alveolar maxilar au fost de 0,14 mm
pe radiografie retroalveolară și de 0,21 mm pe radiografia panoramică (33), valoare
aproapiată de 0,2 mm, ce reprezintă maxim de pierdere osoasă anuală permis.
În situația edentației totale mandibulare cu atrofie marcată a crestei alveolare,
poziția înaltă a planșeului lingual nu permite poziționarea corectă a filmul radiologic
intraoral paralel cu implantul dentar, datorită disconfortului considerabil pe care îl
creează pacientului. În această situație, cât și în cazul în care se inseră mai multe
implanturi dentare în cadrane diferite, pentru dispensarizarea acestora se recomandă
radiografia panoramică.
Pentru o măsurătoare cât mai precisă și pentru limitarea erorilor generate de
diferitele tehnici de execuție a radiografiilor panoramice, în studiul de față s-au luat în
considerare numai cazurile în care aveam minim 3 OPG executate la același centru

138
radiologic, cu utilizarea aceleiași tehnici. Pacienții aflați în dispensarizare și care nu
au îndeplinit acest criteriu, au fost excluși.
Măsurarea pierderii osoase marginale folosind ca și criteriu de comparație
radiografia panoramică efectuată postîncărcare protetică funcțională, este considerată
o tehnică ce oferă o acuratețe acceptabilă (81), fiind utilizată cu succes într-un număr
de studii ce monitorizează evoluția implanturilor dentare în supraprotezarea la
mandibulă (69, 82-84).
Stabilirea ca punct de referință în remodelarea osoasă o săptămână de la
încărcarea protetică a implanturilor a fost utilizată și în alte studii (73), iar această
examinare imagistică este disponibilă la fișa pacientului, întrucât se utilizează în pro-
tocolul de dispensarizare a implanturilor atât în cadrul Disciplinei de Implantologie
Orală, U.M.F. „Carol Davila” București, cât și în alte clinici private din București.
Remodelarea osoasă pe perioada osteointegrării s-a măsurat separat întrucât,
după unii autori, poate reprezenta un prognostic important în evoluția ulterioară a
implantului dentar (85).
S-au selectat radiografiile panoramice pentru implanturile dentare cu același
tratament de suprafață și aceeași geometrie, cunoscându-se faptul că, atât geometria
implantului, cât și tratamentul de suprafață influențează remodelarea osoasă marginală
(86, 87).
De asemenea, pentru o mai bună acuratețe, studiul de față a fost structurat în
două părți, pentru a permite evaluarea separată a implanturilor dentare utilizate în
restaurări protetice mobilizabile versus implanturi dentare utilizate în restaurări prote-
tice fixe.
S-au analizat separat implanturile cu (STL) sau fără (BL) coleretă gingivală
(implanturile dentare într-un timp sau în doi timpi chirurgicali).
O serie de studii efectuate în ultimii ani (88) au demonstrat faptul că, parti-
cularitățile implantului dentar inserat (design, tratament de suprafață etc.), tehnică de
inserție (o etapă sau două etape chirurgicale), cât și relația cu creasta osoasă, prezintă
influențe semnificative asupra modelajului ulterior al crestei osoase periimplantare,
asupra dimensiunilor țesutului moale (lățimii biologice) și asupra gradului de inflamație
periimplantară.
Aceste descoperiri sugerează că abordarea cu pierderea osoasă crestală peri-
implantară cea mai scăzută, cu gradul de inflamație cel mai redus și cu afectarea
minimă a țesuturilor moi, este reprezentată de implanturile dentare care să permită
expunerea a 2 mm de coleretă prelucrată la nivelul țesuturilor moi periimplantare, la
momentul inserării implantului. Acest tip de implant dentar permite scurtarea timpului
de tratament întrucât atât osteointegrarea, cât și integrarea gingivală se realizează

139
concomitent, iar joncțiunea bont-implant (microgap-ul) este poziționată deasupra
epiteliului joncțional și previne contaminarea osului subiacent.
Din totalul de 161 implanturi dentare analizate (94 cu sisteme speciale și 67 cu
lucrări protetice fixe), 48 dintre acestea (30%) nu au înregistrat pierdere osoasă
marginală pe perioada osteointegrării, restul înregistrând pierderi osoase de sub 1 mm
(maxim 0,63 mm).
Pentru implanturile cu sisteme speciale, pierderea osoasă marginală măsurată
la 5 ani a fost de 0,73 mm ± 0,19 (vezi Tabel 6.I), similar cu cea măsurată de Cehreli
și colab. (89), 0,73 mm +/- 0,06 mm, însă mai scăzută față de cea obținută de Meijer
și colab. (90), adică 0,9 mm, pentru același sistem de implanturi endoosoase.
Pentru cele 67 implanturi dentare, stâlpi de punte ai unor lucrări protetice fixe
(cimentate sau înșurubate), resorbția osoasă marginală medie măsurată pe o perioadă
de 5+ ani (în medie de 5,5) a fost de 0,63 mm ± 1,06, similar cu cea rezultată din
metaanaliza lui Byrne (91), care a găsit studiind 11 materiale care au inclus 614
pacienți și 1364 implanturi dentare, o resorbție medie la 5 ani de 0,48 mm pentru
sistemul Straumann.
Resorbția osoasă marginală maximă a fost de 1,71 mm pentru implanturile cu
sisteme speciale și de 0,98 mm pentru implanturile dentare cu restaurări protetice fixe,
sub limitele sugerate de diferite criterii de succes (70, 72, 74) și, în consecință, toate
cele 161 implanturi dentare evaluate sunt considerate de succes.

6.4. Concluzii
În pofida limitelor acestui studiu, reprezentate în special de numărul redus de
implanturi dentare analizate, datorită, în special, criteriilor restrictive de includere în
studiu, putem afirma că radiografia panoramică este o tehnică imagistică utilă în
dispensarizarea implanturilor endoosoase.
Radiografia panoramică este indicată cu precădere, în situația în care se
utilizează sisteme speciale de retenție în supraprotezarea la mandibulă (mai ales în
atrofia marcată a crestei alveolare) sau atunci când este vorba de mai multe implanturi
dentare inserate în cadrane diferite.
Pentru o eficientă monitorizare a pierderii osoase marginale, se recomandă ca
tehnica de efectuare a OPG-ului să fie una standardizată, iar informația să fie păstrată
în format digital.

140
 7. Propunerea unui protocol al examinării imagistice în implantologia orală
adecvat condițiilor țării noastre

Imagistica medicală a avansat rapid în ultimele decade, furnizând beneficii

substanțiale pacienților din întreaga lume. Această dezvoltare s-a observat mai ales în
domeniul imagisticii tridimensionale, computer tomografia (CT) devenind un instru-
ment diagnostic utilizat în toate domeniile medicinei.
Pornind de la principiile computer tomografiei medicale, pentru domeniul
medicinei dentare s-a dezvoltat computer tomografia cu fascicul conic (CBCT), care
și-a făcut loc din ce în ce mai mult în practica curentă, datorită dozei mai reduse de
radiații necesare obținerii secțiunilor de interes, a imaginilor calitative tridimensionale
și a costului accesibil al echipamentului.
Dezvoltarea imagisticii medicale cu utilizarea radiațiilor ionizante, implică luarea
unor măsuri de radioprotecție pentru personal, public și pacienți. La nivelul Uniunii
Europene, securitatea în domeniul radiațiilor ionizante este realizată de Comisia
Europeană, care acționează în cadrul legislativ stabilit prin directivele EURATOM
(European Atomic Energy Community), prin două căi:
- actualizarea legislației;
- finanțarea cercetării pentru protecția împotriva radiațiilor în medicină.
Legat de utilizarea CBCT în medicina dentară, proiectul de cercetare
SEDENTEXCT (92) (2008-2011) finanțat prin cel de-al Șaptelea-lea Program Cadru
(Seventh Framework Programme) al EURATOM, a stabilit recomandări cu referire
la implementarea practică a elementelor principale de protecție împotriva radiațiilor
ionizante pentru utilizarea CBCT, un capitol al acestor recomandări referindu-se și la
implantologia orală.
Recomandările elaborate în cadrul SEDENTEXCT (92) s-au bazat pe două
directive relevante ale Comisiei Europene, și anume:
- Directiva 96/29/Euratom din 13 Mai 1996 (93), ce stabilește standardele de sigu-
ranță pentru protecția sănătății lucrătorilor și a publicului larg împotriva pericolelor
provenite din utilizarea radiaților ionizante (Basic Safety Standards Directive);
- Directiva 97/43/Euratom din data de 3 Iunie 1997 (94) asupra protecției
individuale împotriva pericolelor utilizării radiațiilor ionizante, în legătură cu
expunerea medicală (Medical Exposures Directive).
Specialiștii din cadrul proiectului SEDENTEXCT (92), au făcut următoarele
recomandări pentru utilizarea CBCT în implantologia orală:
- CBCT este indicat ca metodă imagistică în implantologia orală în defavoarea
altor tehnici imagistice (CT medical) ce furnizează secțiuni transversale, datorită
dozei mai scăzute de radiații ionizante;

141
 - CBCT-ul este preferat, întrucât pentru examinări localizate, prezintă posibili-
tatea de reducere a câmpului vizual (FOV) la zona de interes, cu limitarea
dozei de radiații ionizante.

Considerații biologice ale radiaţiilor ionizante și limitarea riscurilor pentru

pacient și echipa medicală.
Efectele biologice ale radiațiilor ionizante pot fi împărțite în două categorii:
- Efect deterministic – reacții tisulare (deterministic effect): sunt propoționale cu
doza și apar la toți indivizii, atunci când doza este suficient de mare. Severitatea
efectelor este proporțională cu doza și poate merge până la moarte celulară. Exemple
de reacții tisulare sunt: apariția cataractei, eritemul tegumentar, infertilitate și apar la
doze mult mai mari față de cele recomandate în radiodiagnosticul maxilofacial,
indiferent de tipul de investigație.
- Efect stocastic (stochastic effect): întâmplător, impredictibil, independent de
doză, magnitudinea riscului fiind proporțională cu doza. Riscul de cancer sau apariția
mutațiilor pe celulele reproducătoare este de 5% per Sv (Sievert) – ICRP 2007. Riscul
este dependent de vârstă, fiind mai accentuat la copii și atenuat la vârstnici. La copiii
mici riscul este de 3 ori mai mare, comparativ cu adultul de 30 ani (15) – ICRP 2007.
Evaluarea riscului se calculează pornind de la doza efectivă, tipul de radiații
ionizante (pentru razele X coeficientul este 1) (15). Factorul de ponderare pentru fiecare
organ este dat de Comisia Internațională de Radio Protecție (ICRP - International
Commission on Radiological Protection). Factorul de ponderare pentru diverse organe
este prezentat în Tabelul 7.I.

Tabelul 7.I.

Organ ICRP 2007

Măduvă osoasă 0,12
Colon 0,12
Plămân 0,12
Gonade 0,08
Esofag 0,04
Tiroidă 0,04
Suprafață osoasă 0,01
Glande salivare 0,01
Creier 0,01
Piele 0,01
Vezica urinară 0,04

142
 Conform raportului UNSCEAR (United Nations Scientific Committee on the
Effects of Atomic Radiation) din anul 2008, publicat în anul 2010, radiația terestră
anuală medie este de 2,44 mSv per individ, iar examinarea radiologică anuală medie
aduce un plus de 0,66 mSV per individ, cea dentară având o contribuție minoră.
Aceste valori medii se modifică în funcție de particularitățile fiecărei țări (15). Se
preconizează că utilizarea din ce în ce mai largă a imagisticii 3D va modifica aceste
valori medii, iar ele vor trebui să fie strict monitorizate (UNSCEAR 2008).
Limitarea riscului pentru pacient și echipa medicală se face prin:
- justificarea examenului imagistic;
- optimizarea dozelor;
- utilizarea măsurilor de protecție.
Justificarea examenului imagistic implică o sumedenie de aspecte, astfel:
- Informarea permanentă a medicilor asupra tuturor tehnicilor moderne de inves-
tigare imagistică și alegerea celei care furnizează, pentru cazul dat, informația cea
mai bună cu doza minimă de radiații ionizante (principiul ALARA). Elaborarea
unui protocol adecvat fiecărei situații clinice (actualizat periodic), ar ușura
recomandarea investigației imagistice adecvate (15).
- Examinarea atentă a pacientului și stabilirea dozelor în funcție de particularită-
țile inividuale ale acestora (vârstă, sex, patologie sistemică, organ de examinat).
Optimizarea dozelor și utilizarea măsurilor de protecție include:
- Utilizarea echipamentului adecvat, modern și obținerea unor imagini diagnostice
calitativ superioare, cu utilizarea unor doze mici de radiații ionizante.
- Măsurători periodice și controlul calității aparaturii.
- Ajustarea factorilor de expunere, cum ar fi cantitatea de raze X (mAs), energia
razelor X (kV, filtrare).
- Evitarea expunerii inutile a organelor și țesuturilor radiosensibile, cum ar fi
tegumentele, tiroida, prin utilizarea șorțului de protecție cu guler tiroidian etc.
- Protejarea personalului ținând cont de dozele limită stabilite de ICRP (ICRP 2007).
Pornind de la necesarul de informații utile chirurgului în vederea inserției în
condiții de siguranță a implanturilor dentare, în cele ce urmează propunem un protocol
care să asigure obținerea datelor imagistice necesare, cu utilizarea unei doze minime
de radiații (respectând principiul ALARA).
Pentru inserția implanturilor dentare sunt necesare date în legătură cu volumul
și calitatea osoasă, topografia și relațiile cu structuri anatomice importante, cum ar fi
filetele nervoase, vasele de sânge, rădăcinile dinților naturali, podeaua foselor nazale,
sinusul maxilar etc. (95).
În propunerea de protocol imagistic, vom ține seama de condițiile economice
ale țării noastre, de legislația în vigoare și de recomandările Comisiei Naționale pentru
Controlul Activităților Nucleare (C.N.C.A.N.). Printre particularitățile țării noastre, se
pot enumera următoarele:
143
 -Comparativ cu alte țări europene și S.U.A., unde majoritatea cabinetelor de
medicină dentară sunt dotate cu aparate de radiologie retroalveolară, ortopan-
tomografe și chiar tomografe volumetrice, în România, datorită legislației în
vigoare, aliniată numai parțial la normele europene și formularisticii complexe
de avizare a unor astfel de unități, numărul aparatelor de rontgendiagnostic
este redus, acestea fiind de obicei prezente în clinicile mari. Pacienții sunt
direcționați pentru investigații imagistice către centre radiologice specializate.
Situația este mult mai delicată în centrele rurale, medicii fiind nevoiți să
trimită pacienții să efectueze examinarea imagistică (uneori, chiar și o banală
radiografie retroalveolară de rutină) în orașele din vecinătate.
- Costul investigațiilor imagistice tridimensionale este mare, raportat la salariul
mediu pe economie.
- Investigațiile imagistice tridimensionale efectuate în centre radiologice specia-
lizate vin de obicei la pachet cu interpretarea lor și măsurători, care nu pot fi
transpuse efectiv în clinică, fiind doar pur orientative.
- Ghidurile chirurgicale ce permit transpunerea planului de tratament în clinică,
confecționate stereolitographic sau prin tehnica CAD-CAM substractivă, sunt
greu accesibile din punct de vedere al costurilor (cea mai mare parte fiind
confecționate de firme cu sediul în alte state europene), nu beneficiază de suport
tehnic și nici nu sunt însoțite de pregătirea teoretică și practică adecvată.
Pornind de la principiile ALARA (maximum de informație diagnostică obținută
cu minimum de risc radiologic) și recomandările forurilor internaționale: Academia
Europeană de Radiologie Dentară și Maxilofacială (EADMFR), Asociația Europeană
de Osteointegrare (EAO), Academia Americană de Radiologie Orală și Maxilofacială
(AAOMR) și Congresul Internațional al Implantologilor Orali (ICOI), propunem
următorul protocol:
Protocol pentru examinarea imagistică în implantologia orală:
- În prima fază, se realizează examinarea clinică a pacientului, urmată de efec-
tuarea unei radiografii panoramice pentru o imagine de ansamblu asupra stării
edentației, eventual decelararea unor procese patologice și orientarea către un
plan de tratament.
- Evaluarea ofertei osoase, cât și recomandarea efectuării eventual preimplantar
sau concomitent cu inserția implantului dentar a unei adiții osoase, implică o
investigaţie imagistică tridimensională cu recomandarea CBCT, considerată de
mulți autori investigație imagistică standard în inserţia implanturilor dentare
(96). Computer tomografia cu fascicul conic (CBCT) este recomandată de toate
forurile internaționale de specialitate înainte de inserția implanturilor dentare,
este utilizabilă mai ales în vederea identificării podelei foselor nazale, canalului
nazo-palatin, sinusului maxilar, găurii mentoniere, canalului mandibular, rădă-
cinilor dinților restanți, resturilor radiculare, eventualelor procese patologice

144
 etc. Efectuarea CBCT la realizarea planului de tratament crește predictibi-
litatea și reduce rata complicațiilor. Pe baza CBCT se poate realiza șablonul
(ghidul) chirurgical prin tehnica CAD-CAM, atunci când se realizează inserția
implanturilor ghidată computerizat.
- Verificarea corectidudinii inserției implanturilor dentare se realizează cu ajutorul
radiografiei periapicale, atunci când este vorba de inserția unui singur implant
sau indicând OPG, când se inseră mai multe implanturi.
- Se recomandă începerea dispensarizării implanturilor dentare, imediat după
încărcarea protetică. Radiografia postinserție lucrare protetică pe implant
(OPG/radiografie retroalveolară) permite atât verificarea poziționării acesteia,
cât și prezența eventualelor urme de ciment, ce trebuie îndepărtate pentru
prevenirea riscului de periimplantită (97). Inserția lucrării protetice pe implant
constituie momentul de referință față de care se calculează pierderea osoasă,
atunci când se evaluează succesul tratamentului implanto-protetic.
- Dacă survin complicații postinserție implant, în special complicații neurologice
(anestezii, parestezii, hipoestezii) sau sinuzite maxilare, se recomandă CBCT
de control.
- Dacă inserția implantului se realizează stadializat, după o prealabilă intervenție de
regenerare osoasă ghidată sau lifting de sinus maxilar, se recomandă efectuarea
CBCT înainte de inserția implanturilor dentare. Recomandarea de protocol
este ilustrată în Fig. 7.1.

Fig. 7.1. Propunere protocol de examinare imagistică în implantologia orală.

145
 - Dispensarizarea se recomandă a fi făcută la 6 luni în primul an, iar ulterior
anual. Pe lângă examinarea clinică a implanturilor dentare (sângerare, inflamație,
prezența plăcii bacteriene, prezența pungilor periimplantare, eventuale semne
de supurație), examinarea restaurărilor protetice (evaluarea adaptării, relațiilor
ocluzale etc.), se recomandă examinarea imagistică (OPG sau radiografie retro-
alveolară), în funcție de numărul implanturilor dentare inserate). Dispensarizarea
efectuată periodic și intervenția precoce, previne ca anumite complicații minore
să devină grave și ireversibile.
În cele ce urmează, propunem câteva recomandări în legătură cu utilizarea
CBCT în implantologia orală:
- Atunci când examinarea imagistică 3D se impune, CBCT-ul este preferat
CT-ului (96).
- Clinicienii care recomandă CBCT în implantologia orală, trebuie să țină seama
de recomandările forurilor naționale și internaționale de specialitate.
- Recomandarea CBCT trebuie să țină cont de situația clinică și de nevoile
individuale ale pacientului (96).
- CBCT-ul trebuie să fie efectuat în concordanță cu principiul ALARA: să aibă
câmp vizual (FOV) limitat la zona de interes și efectuat cu optimizarea para-
metrilor de expunere.
- Este preferabil ca interpretarea CBCT-ului să fie efectuată de medicul care a
solicitat examinarea imagistică, în acest scop fișierele DICOM să fie însoțite
de software-ul specific de vizualizare.
- Sunt necesare cursuri de imagistică medicală axate pe radiodiagnostic în implan-
tologia orală separat sau în cadrul cursurilor de competență, ce vor ajuta medicii
să interpreteze radiografiile și să își efectueze singuri planul de tratament, fără
a mai fi necesară interpretarea în centrele specializate de radiodiagnostic.
- Este recomandat, ori de câte ori este posibil, ca CBCT-ul să fie efectuat cu
șablon special, pentru a obține maximum de informații chirurgicale și protetice
(96). Prin suprapunerea modelelor și realizarea machetei viitoarei restaurări
protetice, se poate face planul de tratament și transferul cât mai precis al
informațiilor către câmpul protetic, conform protocolului descris pe larg în
partea a cincea.
- În absența complicațiilor, nu se recomandă utilizarea CBCT în controlul corec-
titudinii inserției implanturilor dentare, excepție făcând studiile clinice însoțite
de consimțământul pacienților ce respectă Declarația de la Helsinki și primesc
avizul Comisiei de Etică a Cercetării Științifice (15).

146
 - Coroanele și alte elemente metalice din cavitatea bucală a pacientului pot
cauza artefacte în timpul achiziției imaginii tridimensionale, datorită absorbției
razelor X, producând alterarea calității imaginilor și dificultăți în interpretare.
Ori de câte ori este posibil, se efectuează CBCT înainte de confecționarea
restaurărilor protetice metalice sau după ablația acestora, dacă se intenționează
acest lucru în cadrul planului de tratament.
- În situația în care cabinetul/clinca oferă servicii de radiologie în alegerea
examinării imagistice, trebuie să se țină seama de nevoile pacientului, chiar
dacă acest lucru impune trimiterea acestuia către un alt centru radiologic mai
bine dotat (95).
- Conform recomandărilor Asociației Europeane de Osteointegrare (EAO), sunt
situații clinice în care CBCT-ul este indispensabil, și anume (95): evaluarea
defectelelor osoase în vederea adiției, lifting de sinus maxilar, evaluarea
zonelor donoare intraorale înainte de recoltare, implanturi dentare ce necesită
tehnici speciale de inserție – implantul zigomatic, chirurgia implantară ghidată
computerizată, apariția complicațiilor postoperatorii.

Concluzii
În ultima vreme, implantologia orală a fost larg utilizată de un număr din ce în
ce mai mare de medici dentiști în rezolvarea edentațiilor, devenind tratament frecvent
pentru numeroase cazuri clinice. Investigația imagistică joacă un rol vital în corecta
evaluare a suportului osos, identificarea complexității cazuisticii și planificarea corectă
fiind esențiale în succesul tratamentului implanto-protetic. În alegerea corectă a
tipului de investigație radiologică, stabilirea unui protocol specific condițiilor țării
noastre se impune ca o necesitate.
CBCT a devenit o examinare imagistică aproape de rutină în implantologia
orală, prin informația 3D pe care o oferă cu o doză relativ redusă de radiații ionizante,
echivalentă ca ordin de mărime cu radiația terestră pe o săptămână (95). Cu toate
acestea, trebuie avut permanent în vedere principul ALARA și anume informație
diagnostică maximă cu minim de risc radiologic.
Medicii specialiști implantologi trebuie să cunoască temeinic principiile funda-
mentale ale imagisticii oro-dentare. Este recomandat ca radiodiagnosticul în implanto-
logia orală, să fie parte integrantă din curricula competenței în implantologie orală.

147
 8. Concluzii generale

În urma studiilor efectuate și pe baza cercetării științifice personale coroborate

cu datele din literatura de specialitate, se pot contura unele concluzii cu valoare
științifică și practică, ce vor putea contribui efectiv la orientarea examinării imagistice
în implantologia orală, pentru creșterea gradului de predictibilitate al tratamentului
implanto-protetic.
1. Acuratețea tratamentul implanto-protetic derivă, în mare parte, din dezvoltarea
unor tehnici imagistice sofisticate utilizate în toate fazele de tratament.
Tehnicile imagistice furnizează informații în fiecare stadiu de tratament,
pornind de la etapa prechirurgicală (diagnostic și plan de tratament), la etapa
chirurgicală și evaluarea postoperatorie a implantului dentar, trecând apoi la
faza protetică și faza de dispensarizare.
2. Alegerea tipului de investigație imagistică trebuie să ţină seama de principiul
ALARA (maximum de informație diagnostică obținută cu minimum de risc
radiologic) (1) și de utilitatea tehnicilor de examinare imagistică, folosind în
analiză modelul ierarhic propus de Fryback (2).
3. Imagistica bidimensională (radiografiile retroalveolare și radiografia panoramică)
implică doze mici de radiații ionizante și costuri reduse, însă nu ne oferă
informații asupra dimensiunilor osului, densității acestuia sau poziționării în
spațiu a diferitelor elemente anatomice, spre deosebire de tehnicile imagistice
tridimensionale (CT și CBCT), care oferă precizie diagnostică (3).
4. Pentru un diagnostic corect și realizarea unui tratament cu un grad înalt de
predictibilitate, investigarea imagistică tridimensionă este indispensabilă, așa
cum reiese din recomandările Asociației Europene de Osteointegrare – EAO,
Academiei Americane de Radiologie Orală și Maxilofacială – AAOMR (37),
Congresului Internațional de Implantologie Orală – ICOI și International Team
for Implantology (ITI) (96). Respectarea acestor recomandări reduce semnificativ
complicațiile ce pot apărea intraoperator, la inserția implanturilor dentare.
5. Întrucât inserția implanturilor dentare trebuie să pornească de la reconstrucţia
protetică finală, pentru a ne permite orientarea tratamentului și evaluarea
prognosticului, este utilă analiza caracteristicilor radiologice și particularităților
clinice aferente regiunii de examinat, utilizând clasificarea lui Tolstunov (38).
6. În studiul pe bază de chestionar efectuat de noi în zona urbană (în special orașele
București și Ploiești) pe un număr de 81 medici specializați în implantologie orală,
cea mai mare parte (55,56%) au ales ca metodă imagistică folosită în stabilirea
preoperatorie a planului de tratament cu ajutorul implanturilor dentare computer

148
 tomografia (CT/CBCT), urmată de radiografia retroalveolară (30,86%) și OPG
(13,58%), aliniindu-se astfel la recomandările forurilor europene de specialitate.
7. Inserția implanturilor dentare cu ghid chirurgical realizat cu utilizarea investi-
gației imagistice moderne (CBCT) prin tehnica CAD/CAM cu sau fără încărcare
protetică imediată, s-a dovedit a fi sigură și predictibilă (55).
8. Chirurgia fără lambou propusă și verificată în studiul efectuat de noi prezintă
multiple avantaje, printre care reducerea complicațiilor și a disconfortului pentru
pacient (reducerea tumefacției, a durerii postoperatorii, a sângerării, reducerea
duratei intervenției chirurgicale, prezervarea țesutului osos și gingival și a
vascularizației periostale etc.) (68). Acest tip de tehnică minim invazivă este
recomandată a fi utilizată și în cazul pacienților vârstnici, hipertensivi, anxioși,
cu patologie sistemică asociată etc. (55)
9. Evaluarea densității osoase permise prin transformarea nuanțelor de gri într-o
paletă coloristică formată din 5 culori de bază, a favorizat decizia preope-
ratorie asupra încărcării protetice imediate și confecționarea piesei protetice
înainte de intervenția chirurgicală. Cu toate acestea, măsurarea densității
osoase în unități Hounsfield este posibilă numai cu ajutorul CT-ului medical,
care implică o doză mult mai mare de radiații ionizante.
10. Radiografia panoramică este o tehnică imagistică utilă în dispensarizarea
implanturilor endoosoase, fiind indicată cu precădere în situația în care se
utilizează sisteme speciale de retenție în supraprotezarea la mandibulă (mai
ales în atrofia marcată a crestei alveolare) sau atunci când este vorba de mai
multe implanturi dentare inserate în cadrane diferite.
11. Pentru o eficientă monitorizare a pierderii osoase marginale, se recomandă ca
tehnica de efectuare a OPG-ului să fie una standardizată, iar informația să fie
păstrată în format digital.
12. Pentru dispensarizarea unui număr restrâns de implanturi dentare, este indicată
utilizarea radiografiei retroalveolare.
13. În absența complicațiilor, nu se recomandă utilizarea CBCT în controlul
corectitudinii inserției implanturilor dentare, excepție făcând studiile clinice
însoțite de consimțământul pacienților ce respectă Declarația de la Helsinki și
primesc avizul Comisiei de Etică a Cercetării Științifice (15).
14. În alegerea corectă a tipului de investigație radiologică, stabilirea unui protocol
specific condițiilor țării noastre se impune ca o necesitate.
15. Medicii specialiști implantologi trebuie să cunoască temeinic principiile funda-
mentale ale imagisticii oro-dentare. Este recomandat ca radiodiagnosticul în
implantologia orală, să fie parte integrantă din curricula competenței în
implantologie orală.

149
 Bibliografie

1. International Commission on Radiological Protection. Recommendations

of the International Commission on Radiological Protection. Publication 26: Annals
of the ICRP 1(3); 1973.
2. Fryback D.G., Thornbury J.R. The efficacy of diagnostic imaging. Med.
Decis. Making. 1991; 11(2): 88-94.
3. Cristache C.M., Ghiuță C., Burlibasa M., Cristache G. Explorarea
imagistică în implantologia orală (Romanian). Diagnostic imaging in implant
dentistry. (English). Dental Target. 2015; 10(1): 30-4.
4. Lekholm U., Zarb G.A. Patient selection and preparation. 5th Reprinting
1992, Ed. Branemark P.I., Zarb G.A., Albrektsson T., Editors. Chicago, Illinois:
Quintessence Publishing Co; 1985.
5. Ekfeldt A., Christiansson U., Eriksson T., Linden U., Lundqvist S.,
Rundcrantz T., et al. A retrospective analysis of factors associated with multiple
implant failures in maxillae. Clin. Oral Implants Res. 2001; 12(5): 462-7.
6. Resnik R.R., Misch C.E. Cap. 7. Radiographic imaging in implant dentistry
in pocket dentistry [Cited 2015 09.05.2015]. Available from: http://pocketdentistry.com/
7-radiographic-imaging-in-implant-dentistry/.
7. Nagarajan A., Perumalsamy R., Thyagarajan R., Namasivayam A.
Diagnostic imaging for dental implant therapy. Journal of Clinical Imaging Science.
2014; 4(Suppl 2): 4.
8. Misch C. Dental Implant Prosthetics. Second Edition Ed: Mosby; 2014.
p. 1008.
9. Lingam A., Reddy L., Nimma V., Pradeep K. Dental implant
radiology – emerging concepts in planning implants. Journal of Orofacial Sciences.
2013; 5(2): 88-94.
10. Meijer H.J., Steen W.H., Bosman F. Standardized radiographs of the
alveolar crest around implants in the mandible. J. Prosthet. Dent. 1992; 68(2): 3 18-21.
11. Whaites E. Essentials of dental radiography and radiology. 3rd Edition
Ed. EDINBURGH LONDON NEW YORK OXFORD PHILADELPHIA ST LOUIS
SYDNEY TORONTO: CHURCHILL LIVINGSTONE, Elsevier Science Limited.
2003, p. 429.
12. Cristache C.M., Ionescu C., Cristache G., Ionescu I., Iliescu A.A.,
Burlibasa M. A 5-year prospective randomised, clinical trial on the efficiency of two
different attachment systems as retention for implant-supported mandibular overdenture.

150
Radiographic assessment, cost analysis and final evaluation of treatment’s success.
Metalurgia International. 2009; 14: 27-34.
13. Kantor M.L., Zeichner S.J., Valachovic R.W., Reiskin A.B. Efficacy of
dental radiographic practices: options for image receptors, examination selection,
and patient selection. J. Am. Dent. Assoc. 1989; 119(2): 259-68.
14. Parks E.T., Williamson G.F. Digital radiography: an overview. J.
Contemp. Dent. Pract. 3. United States. 2002, p. 23-39.
15. Harris D., Horner K., Grondahl K., Jacobs R., Helmrot E., Benic G.I.,
et al. E.A.O. Guidelines for the use of diagnostic imaging in implant dentistry 2011. A
consensus workshop organized by the European Association for Osseointegration at
the Medical University of Warsaw. Clin. Oral Implants Res. 2012; 23(11): 1243-53.
16. Lahutte-Auboin M., Ait-Ameur A., Decat V., Hauret L. Dental implant
imaging: how CT scan became a help to surgery. InTech, Editor 2011.
17. Mupparapu M., Singer S.R. Implant imaging for the dentist. J. Can.
Dent. Assoc. 2004; 70(1): 32.
18. Hounsfield G.N. Computed medical imaging. Nobel Lecture, December
8, 1979. J. Comput. Assist. Tomogr. 1980; 4(5): 665-74.
19. Cormack A.M. Early two-dimensional reconstruction (CT Scanning) and
recent topics stemming from it. Nobel Lecture, December 8, 1979. J. Comput. Assist.
Tomogr. 1980; 4(5): 658-64.
20. Hatcher D.C. Operational principles for cone-beam computed tomography.
J. Am. Dent. Assoc. 2010; 141 Suppl 3: 3s-6s.
21. Norton M.R, Gamble C. Bone classification: an objective scale of bone
density using the computerized tomography scan. Clin. Oral. Implants Res. 2001;
12(1): 79-84.
22. Esposito M., Hirsch J.M., Lekholm U., Thomsen P. Biological factors
contributing to failures of osseointegrated oral implants (I). Success criteria and
epidemiology. European Journal of Oral Sciences. 1998; 106(1): 527-51.
23. Scarfe W.C., Li Z., Aboelmaaty W., Scott S.A., Farman A.G.
Maxillofacial cone beam computed tomography: essence, elements and steps to
interpretation. Australian Dental Journal. 2012; 57: 46-60.
24. Koyama S., Aoyama T., Oda N., Yamauchi-Kawaura C. Radiation
dose evaluation in tomosynthesis and C-arm cone-beam CT examinations with an
anthropomorphic phantom. Med. Phys. 2010; 37(8): 4298-306.
25. Scarfe W.C., Farman A.G. What is cone-beam CT and how does it
work? Dental Clinics. 52(4): 707-30.
26. Qu X-M., Li G., Ludlow J.B., Zhang Z.-Y., Ma X.-C. Effective
radiation dose of promax 3D cone-beam computerized tomography scanner with

151
different dental protocols. Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology, Oral
Radiology and Endodontics. 2010; 110(6): 770-6.
27. Sur J., Seki K., Koizumi H., Nakajima K., Okano T. Effects of tube
current on cone-beam computerized tomography image quality for presurgical
implant planning in vitro. Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. Oral Radiol. Endod. 110.
United States: Inc; 2010. p. e29-33.
28. Lagravère M.O., Carey J., Ben-Zvi M., Packota G.V., Major P.W.
Effect of object location on the density measurement and hounsfield conversion in a
Newtom 3G cone-beam computed tomography unit. Dentomaxillofacial Radiology.
2008; 37(6): 305-8.
29. Mah P., Reeves T.E., McDavid W.D. Deriving hounsfield units using
grey levels in cone beam computed tomography. Dentomaxillofac. Radiol. 2010;
39(6): 323-35.
30. Roberts J.A., Drage N.A., Davies J., Thomas D.W. Effective dose from
cone beam CT examinations in dentistry. The British Journal of Radiology. 2009;
82(973): 35-40.
31. Lauterbur P.C. Image formation by induced local interactions: examples
employing nuclear magnetic resonance. Nature. 1973; 242(5394): 190-1.
32. Gray C.F., Redpath T.W., Smith F.W., Staff R.T. Advanced imaging:
magnetic resonance imaging in implant dentistry. Clin. Oral Implants Res. 14.
Denmark 2003. p. 18-27.
33. Geraets W.G., Verheij H.G., Wismeijer D., Van der Stelt P.F.
Detecting bone loss along dental implants by subtraction of panoramic radiographs.
Clin. Oral Implants Res. 2012; 23(7): 861-5.
34. http://www.helmholtz-muenchen.de/en/epcard-portal/epcard-home/index.html.
35. International Commission on Radiological Protection. The 2007 Recom-
mendations of the International Commission on Radiological Protection. Publication
103, 2007.
36. Vishanti R., Rao G. Implant imaging. International Journal of Inovative
Research & Development. 2013; 2(13): 285-9.
37. Tyndall D.A., Price J.B., Tetradis S., Ganz S.D., Hildebolt C., Scarfe
W.C. Position statement of the American Academy of Oral and Maxillofacial
Radiology on selection criteria for the use of radiology in dental implantology with
emphasis on cone beam computed tomography. Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol.
Oral Radiol. 2012; 113(6): 817-26.
38. Tolstunov L. Implant zones of the jaws: implant location and related
success rate. Journal of Oral Implantology. 2007; 33(4): 211-20.

152
 39. Cristache C., Tănase G., Platon V., Cristache G., Burlibașa M.
Importanța cunoașterii biologiei ţesuturilor periimplantare în succesul pe termen
lung al terapiei implanto-protetice. România, 2014. pp. 14-96.
40. Kalpidis C.D.R., Setayesh R.M. Hemorrhaging associated with
endosseous implant placement in the anterior mandible: a review of the literature.
Journal of Periodontology. 2004; 75(5): 631-45.
41. Wical K.E., Swoope C.C. Studies of residual ridge resorption. I. Use of
panoramic radiographs for evaluation and classification of mandibular resorption. J.
Prosthet. Dent. 1974; 32(1): 7-12.
42. Yosue T., Brooks S.L. The appearance of mental foramina on panoramic
radiographs. I. Evaluation of patients. Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. 1989; 68(3):
360-4.
43. Yosue T., Brooks S.L. The appearance of mental foramina on panoramic
and periapical radiographs. II. Experimental evaluation. Oral Surg. Oral Med. Oral
Pathol. 1989; 68(4): 488-92.
44. Fishel D., Buchner A., Hershkowith A., Kaffe I. Roentgenologic study
of the mental foramen. Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. 1976; 41(5): 682-6.
45. Muinelo-Lorenzo J., Suárez-Quintanilla J.A., Fernández-Alonso A.,
Marsillas-Rascado S., Suárez-Cunqueiro M.M. Descriptive study of the bifid
mandibular canals and retromolar foramina: cone beam CT vs panoramic radiography.
Dentomaxillofacial Radiology. 2014; 43(5): 90-95.
46. Quirynen M., Mraiwa N., Van Steenberghe D., Jacobs R. Morphology
and dimensions of the mandibular jaw bone in the interforaminal region in patients
requiring implants in the distal areas. Clinical Oral Implants Research. 2003; 14(3):
280-5.
47. Sakakura C.E., Morais J.A., Loffredo L.C., Scaf G. A survey of
radiographic prescription in dental implant assessment. Dentomaxillofac. Radiol.
2003; 32(6): 397-400.
48. Lindh C., Oliveira G.H., Leles C.R., Do Carmo Matias Freire M.,
Ribeiro-Rotta R.F. Bone quality assessment in routine dental implant treatment
among brazilian and swedish specialists. Clin. Oral. Implants Res. 2014; 25(9): 1004-9.
49. Shelley A.M., Wardle L., Goodwin M., Brunton P., Horner K. A
questionnaire study to investigate custom and practice of imaging methods for the
anterior region of the mandible prior to dental implant placement. Dentomaxillofac.
Radiol. 42, England. 2013, p. 179-201.
50. Ramakrishnan P., Shafi F.M., Subhash A., Kumara A., Chakkarayan
J., Vengalath J. A survey on radiographic prescription practices in dental implant
assessment among dentists in Kerala, India. Oral Health Dent. Manag. 2014; 13(3):
826-30.
153
 51. Horner K., Islam M., Flygare L., Tsiklakis K., Whaites E. Basic
principles for use of dental cone beam computed tomography: consensus guidelines of
the European Academy of Dental and Maxillofacial Radiology. Dentomaxillofac.
Radiol. 38, England. 2009, p. 187-95.
52. Benavides E., Rios H.F., Ganz S.D., An C.H., Resnik R., Reardon
G.T., et al. Use of cone beam computed tomography in implant dentistry: the
International Congress of Oral Implantologists Consensus Report. Implant Dent.
2012; 21(2): 78-86.
53. Jung R.E., Schneider D., Ganeles J., Wismeijer D., Zwahlen M.,
Hammerle C.H., et al. Computer technology applications in surgical implant
dentistry: a systematic review. Int. J. Oral Maxillofac. Implants. 2009; 24 Suppl:
92-109.
54. Schneider D., Marquardt P., Zwahlen M., Jung R.E. A systematic
review on the accuracy and the clinical outcome of computer-guided template-based
implant dentistry. Clin. Oral Implants Res. 2009; 20 Suppl 4: 73-86.
55. Hultin M., Svensson K.G., Trulsson M. Clinical sdvantages of
computer-guided implant placement: a systematic review. Clin. Oral Implants Res.
2012; 23 Suppl 6: 124-35.
56. Hammerle C.H., Stone P., Jung R.E., Kapos T., Brodala N. Consensus
statements and recommended clinical procedures regarding computer-assisted
implant dentistry. Int. J. Oral Maxillofac. Implants. 2009; 24 Suppl: 126-31.
57. Truhlar R.S., Morris H.F., Ochi S., Winkler S. Second-stage failures
related to bone quality in patients receiving endosseous dental implants: DICRG
Interim Report No. 7. Dental Implant Clinical Research Group. Implant Dent. 1994;
3(4): 252-5.
58. Ribeiro-Rotta R.F., Lindh C., Pereira A.C., Rohlin M. Ambiguity in
bone tissue characteristics as presented in studies on dental implant planning and
placement: a systematic review. Clin. Oral Implants Res. 2011; 22(8): 789-801.
59. Valiyaparambil J.V., Yamany I., Ortiz D., Shafer D.M., Pendrys D.,
Freilich M., et al. Bone quality evaluation: comparison of cone beam computed
tomography and subjective surgical assessment. Int. J. Oral Maxillofac. Implants.
2012; 27(5): 1271-7.
60. Razi T., Niknami M., Alavi Ghazani F. Relationship between Hounsfield
Unit in CT scan and gray scale in CBCT. J. Dent. Res. Dent. Clin. Dent. Prospects.
2014; 8(2): 107-10.
61. Lee S., Gantes B., Riggs M., Crigger M. Bone density assessments of
dental implant sites: 3. Bone quality evaluation during osteotomy and implant
placement. Int. J. Oral Maxillofac. Implants. 2007; 22(2): 208-12.

154
 62. Ghiuță C., Cristache C., Mihai A., Tănase G., David M., Bodnar T., et
al. Predictable computer guided flapless surgery for dental implants insertion. Acta
Medica Transilvanica. 2015; 20(2): 119-22.
63. McGarry T.J., Nimmo A., Skiba J.F., Ahlstrom R.H., Smith C.R.,
Koumjian J.H., et al. Classification system for partial edentulism. J. Prosthodont.
2002; 11(3): 181-93.
64. Ula Z.G. Patient selection and preparation. 5th Reprinting 1992 Ed.
Chicago, Illinois: Quintessence Publishing Co; 1985.
65. Cristache C.M., Bunea I., Burlibașa M., Cristache G., Ionescu C.
Immediate loading of the fully mandibular edentulous patient – a highly predictable
treatment modality. Dental Target. 2014; Vol. IX, No. 4, (33): 12-4.
66. Summers R.B. A new concept in maxillary implant surgery: the
osteotome technique. Compendium. 1994; 15(2): 152, 4-6, 8 passim; quiz 62.
67. Van Assche N., Vercruyssen M., Coucke W., Teughels W., Jacobs R.,
Quirynen M. Accuracy of computer-aided implant placement. Clin. Oral Implants
Res. 2012; 23 Suppl 6: 112-23.
68. Brodala N. Flapless surgery and its effect on dental implant outcomes.
Int. J. Oral Maxillofac. Implants. 2009; 24 Suppl: 118-25.
69. Geraets W., Zhang L., Liu Y., Wismeijer D. Annual bone loss and success
rates of dental implants based on radiographic measurements. Dentomaxillofacial
Radiology. 2014; 43(7).
70. Albrektsson T., Zarb G., Worthington P., Eriksson A.R. The long-term
efficacy of currently used dental implants: a review and proposed criteria of success.
The International Journal of Oral & Maxillofacial Implants. 1986; 1(1): 11-25.
71. Chaytor D.V. Clinical criteria for determining implant success: bone.
The International Journal of Prosthodontics. 1993; 6(2): 145-52.
72. Smith D.E., Zarb G.A. Criteria for success of osseointegrated
endosseous implants. The Journal of Prosthetic Dentistry. 1989; 62(5): 567-72.
73. Ma S., Payne A.G. Marginal bone loss with mandibular two-implant
overdentures using different loading protocols: a systematic literature review. Int. J.
Prosthodont. 2010; 23(2): 117-26.
74. Albrektsson T., Isidor F. Consensus Report of Session – IV. Proceedings
of the 1st European Workshop on Periodontology. 1994: 365-9.
75. Salvi G.E., Lang N.P. Diagnostic parameters for monitoring peri-
implant conditions. International Journal of Oral & Maxillofacial Implants. 2004; 19:
116-27.
76. Cristache C.M., Muntianu L.A.S., Burlibasa M., Didilescu A.C. Five-
year clinical trial using three attachment systems for implant overdentures. Clinical
Oral Implants Research. 2014; 25(2): E171-E8.
155
 77. Ghiuță C., Mihai A., Cristache C., Tanase G., Bodnar D., David M., et
al. Radiological evaluation of dental implant treatment success rate. Acta Medica
Transilvanica. 2015; 20(2): 123-5.
78. Long-Term Treatment Results. Branemark P.-I. Z., GA AT, Editors.
Chicago, London, Berlin, Sao Paulo and Tokyo: Quintessence Publ Co., Inc; 1985.
79. Iacono V.J., Cochran D.L. State of the science on implant dentistry: a
workshop developed using an evidence-based approach. Int. J. Oral Maxillofac.
Implants. 2007; 22 Suppl: 7-10.
80. Payne A.G., Solomons Y.F., Lownie J.F. Standardization of radiographs
for mandibular implant-supported overdentures: review and innovation. Clin. Oral
Implants Res. 1999; 10(4): 307-19.
81. De Smet E., Jacobs R., Gijbels F., Naert I. The accuracy and reliability
of radiographic methods for the assessment of marginal bone level around oral
implants. Dentomaxillofac. Radiol. 2002; 31(3): 176-81.
82. Meijer H.J., Raghoebar G.M., Van’t Hof M.A., Visser A., Geertman
M.E., Van Oort R.P. A controlled clinical trial of implant-retained mandibular
overdentures; five-years’ results of clinical aspects and aftercare of IMZ Implants and
Branemark implants. Clin. Oral Implants Res. 2000; 11(5): 441-7.
83. Heckmann S.M., Schrott A., Graef F, Wichmann M.G., Weber H.P.
Mandibular two-implant telescopic overdentures. Clin. Oral. Implants Res. 2004;
15(5): 560-9.
84. Roynesdal A.K., Amundrud B., Hannaes H.R. A comparative clinical
investigation of 2 early loaded ITI dental implants supporting an overdenture in the
mandible. Int. J. Oral. Maxillofac. Implants. 2001; 16(2): 246-51.
85. Pikner S.S., Grondahl K., Jemt T., Friberg B. Marginal bone loss at
implants: a retrospective, long-term follow-up of turned Branemark System implants.
Clin. Implant Dent. Relat. Res. 2009; 11(1): 11-23.
86. Aloy-Prosper A., Maestre-Ferrin L., Penarrocha-Oltra D., Penarrocha-
Diago M. Marginal bone loss in relation to the implant neck surface: an update.
Med. Oral. Patol. Oral. Cir. Bucal. 2011; 16(3): e365-8.
87. Alonso-Gonzalez R., Aloy-Prosper A., Penarrocha-Oltra D.,
Penarrocha-Diago M.A., Penarrocha-Diago M. Marginal bone loss in relation to
platform switching implant insertion depth: an update. J. Clin. Exp. Dent. 2012; 4(3):
e173-9.
88. Hermann J.S,. Jones A.A., Bakaeen L.G., Buser D., Schoolfield J.D.,
Cochran D.L. Influence of a machined collar on crestal bone changes around
titanium implants: a histometric study in the canine mandible. J. Periodontol. 2011;
82(9): 1329-38.

156
 89. Cehreli M.C., Uysal S., Akca K. Marginal bone level changes and
prosthetic maintenance of mandibular overdentures supported by 2 implants: a 5-year
randomized clinical trial. Clinical Implant Dentistry and Related Research. 2010;
12(2): 114-21.
90. Meijer H.J., Batenburg R.H., Raghoebar G.M., Vissink A. Mandibular
overdentures supported by two Branemark, IMZ or ITI Implants: a 5-year prospective
study. J. Clin. Periodontol. 2004; 31(7): 522-6.
91. Byrne G. Peri-implant marginal bone loss is minimal after 5 years of
function. The Journal of the American Dental Association. 146(1): 68-9.
92. SEDENTEXCT – Guidelines on CBCT for Dental and Maxillofacial
Radiology, http://www.sedentexct.eu/files/radiation_protection_172.pdf.
93. European Commission 1996 Council Directive 96/29/Euratom of 13 May
1996 Laying Down Basic Safety Standards for the Protection of the Health of
Workers and the General Public Against The Dangers Arising From Ionizing
Radiation Official Journal of the European Communities L 159/1, 1996.
94. Council Directive 97/43/Euratom of 30 June 1997 on Health Protection of
Individuals Against the Dangers of Ionizing Radiation in Relation to Medical
Exposure Official Journal of the European Communities No L 180/11 1997, (1997).
95. Harris D., Buser D., Dula K., Grondahl K., Haris D., Jacobs R., et al.
E.A.O. Guidelines for the use of diagnostic imaging in implant dentistry. a consensus
workshop organized by the european association for osseointegration in Trinity
College Dublin. Clin. Oral Implants Res. 2002; 13(5): 566-70.
96. Bornstein M.M., Al-Nawas B., Kuchler U., Tahmaseb A. Consensus
statements and recommended clinical procedures regarding contemporary surgical
and radiographic techniques in implant dentistry. Int. J. Oral. Maxillofac. Implants.
2014; 29 Suppl: 78-82.
97. Shapoff C.A., Lahey B.J. Crestal bone loss and the consequences of
retained excess cement around dental implants. Compend Contin Educ. Dent. 2012;
33(2): 94-6, 8-101; quiz 2, 12.

157
 EVALUAREA IN VITRO A POTENȚIALULUI PROBIOTIC
AL UNOR TULPINI DE LACTOBACILLUS SALIVARIUS
IZOLATE DIN CANALUL DENTAR

Anca Alexandra Popescu1, Vlad Cristian Dobrea2,

Mimi Dobrea3, Liliana Burlibașa4

1
Asistent universitar asociat, doctor în Medicină Veterinară, Disciplina de Tehnică
Dentară, F.M.A.M., U.M.F. „Carol Davila” București.
2
Student, U.M.F. „Carol Davila” București
3
Conferențiar universitar, doctor în Medicină Veterinară, U.S.A.M.V. București
4
Conferențiar universitar, doctor în Științe Biologice, Facultatea de Biologie,
Universitatea din București

DATE GENERALE

Probioticele sunt microorganisme vii care, administrate în cantități adecvate,

exercită efecte favorabile asupra sănătății organismului gazdă (FAO-WHO, Probiotics
in food. Health and nutritional properties).
Cele mai multe probiotice fac parte din specii încadrate în genurile
Lactobacillus și Bifidobacterium. Totuși, multe tulpini din diferite alte genuri bac-
teriene (Propionibacterium, Streptococcus, Enterococcus, Bacillus, Escherichia) sau
de levuri (Saccharomyces boulardii) au fost aplicate ca probiotice.
Probioticele trebuie să supraviețuiască tranzitului prin tractul gastrointestinal,
să fie rezistente la acțiunea sucului gastric (Pan X., 2009, Popescu A.A., 2014, Signal
K., 2010, Soleimanian-Zal, 2009) și bilei (Pheiler E.A., 2009, Popescu A.A., 2014,
Suzuki S., 2014). Totodată, ele trebuie să fie nepatogene, netoxice, să asigure pro-
tecția organismului față de microorganismele patogene și să exercite efecte benefice
asupra sănătății organismului uman (FAO).
Probioticele trebuie să nu posede gene transferabile de rezistență față de
antibiotice. Dintre efectele favorabile ale probioticelor pentru sănătate, amintim câteva,
astfel:
- ameliorarea diareei acute la copii;
- reducerea riscului pentru infecțiile respiratorii;
- ameliorarea alergiei la lapte și a dermatitei atopice la copii;
- reducerea sindromului de colon iritabil.
158
 Probioticele își pot exercita efectul favorabil prin normalizarea microbiotei
organismului gazdă, prin inhibarea microorganismelor patogene, prin interacțiune cu
sistemul imun al gazdei și prin activitatea lor metabolică. Probioticele stimulează
rezistența microbiotei față de acțiunea nefavorabilă a diverșilor factori externi. .
Lactobacillus reprezintă unul dintre genurile bacteriene, care a furnizat cele
mai multe tulpini cu aplicații probiotice. Dintre acțiunile probiotice ale lactobacililor
asupra organismului uman, se pot aminti:
ƒ Stimularea creşterii organismului prin optimizarea digestiei hranei şi
protecţia împotriva infecţiilor intestinale, contribuind la reducerea ratei
morbidităţii şi mortalităţii (Elazab N., 2013, Iwamoto T., 2010);
ƒ Scăderea nivelului colesterolului seric şi al trigliceridelor (Liong M.T.,
2005, Guo Y., 2011);
ƒ Acţiune antitumorală, manifestată prin inactivarea sau inhibarea compu-
şilor carcinogeni din tubul digestiv (Kumar M., 2010);
ƒ Reducerea activităţii unor enzime elaborate de bacteriile intestinale
(β-glucuronidaza, nitrat reductaza), care transformă cianogenii în carcinogeni;
ƒ Stimularea răspunsului imun al organismului (Min-Tze-Liong, 2011);
ƒ Sinteza unor enzime (lactaza) care facilitează digestia, inducând astfel ate-
nuarea fenomenului de intoleranţă la lactoză (deficitul de beta-galactzidază
al gazdei este compensat de prezenţa acestei enzime în echipamentul
enzimatic al bacteriilor lactozo-fermentative) (Artis D., 2008);
ƒ Scăderea producerii de NH3 şi amine (Drago L., 2011);
ƒ Stimularea funcţiilor intestinale (Backhed F., 2005, Aswathy R.G., 2008,
Elazab N., 2013);
ƒ Elaborarea unor vitamine cum ar fi: B1, B2, B3, B5, B6, B12, A şi K şi a
unor acizi graşi esenţiali (Saminathan M., 2011);
ƒ Prin producerea de acid lactic, contribuie la echilibrarea pH-ului intestinal
(Nazhad H., 2010);
ƒ Acţiune antimicrobiană faţă de unele bacterii patogene, cum ar fi
Helicobacter pylori, implicat în etiologia ulcerului gastric (Kieran A.R.,
2008, Neville B.A., 2010).
În timpul tranzitului intestinal, organismul gazdă diminuă supravieţuirea şi
persistenţa bacteriilor, utilizând diferite mecanisme, cum ar fi: pH gastric scăzut,
timpul de tranzit scurt, producerea de bilă, enzime digestive şi peptide cu efect
antimicrobian.
Bacteriile probiotice rezistă acestor condițíi și ajung la nivelul intestinului
gros, a cărui mucoasă o colonizează. Din acest motiv, am orientat investigațiile
privind evaluarea potențialului probiotic a două tulpini de Lactobacillus salivarius

159
izolate din canalul dentar (G1 și G2), în vederea testării capacității de a tolera un
mediu salin, a bilotoleranței, a activității antibacteriene și a capaciității de a adera in
vitro la culturi celulare Caco-2. În paralel, au fost utilizate două tulpini probiotice de
Lactobacillus (Lactobacillus rhamnosus GG și Lactobacillus salivarius probiotic).

COMPORTAREA TULPINILOR BACTERIENE DE LACTOBACILLUS

SALIVARIUS IZOLATE DIN CANALUL DENTAR ŞI A TULPINILOR
PROBIOTICE DE ORIGINE INTESTINALĂ LA PH 2,8

Obiectiv

Conform ghidului de evaluare a microorganismelor probiotice elaborat de

FAO/WHO, se investighează capacitatea de supravieţuire a tulpinilor candidate
probiotice la valori extreme de pH acid, cum ar fi aciditate gastrică întâlnită de
microorganismele probiotice, după ingerare.
În acest sens, prezentul studiu îşi propune examinarea comparativă a compor-
tării tulpinilor de Lactobacillus salivarius izolate din canalul dentar G1 și G2 la pH 2,8,
faţă de două tulpini de Lactobacillus probiotice de origine intestinală Lactobacillus
rhamnosus GG și Lactobacillus salivarius probiotic.

Materiale şi metode

Au fost utilizate următoarele aparate: fermentatoare Anglicon, spectrofoto-

metrul UV DU 730 Life Scieces, pH-metru digital, termostat cu anaerobioză Galaxy S.
Medii de cultură şi reagenţi. A fost preparat MRS bulion cu pH 2,8.
Soluţia Ringer utilizată la obţinerea diluţiilor zecimale a fost obţinută prin
dizolvarea unui comprimat Ringer în 500 ml apă distilată. Sterilizarea s-a efectuat prin
autoclavare la o temperatură de 121°C, timp de 15 minute.
S-a obţinut cultură pură în MRS lichid din cele 4 tulpini, cu valoarea DO600
determinată spectrofotometric, cuprinsă între 0,2 şi 0,3. S-au transplantat câte 100 μl
cultură în 10 ml mediu MRS pH 2,8. Incubarea a fost realizată într-un termostat cu
anaerobioză Galaxy S timp de 1 h (T1), 2 h (T2) şi respectiv 3 h (T3) la 37°C, în
atmosferă 5% CO2.
Determinarea numărului UFC Lactobacillus/ml pentru T0 (înainte de incubare)
şi apoi la intervale de o oră, pentru momentele T1, T2 şi T3, a fost efectuată prin
metoda în plăci turnate, pe agar MRS. Pentru aceasta, au fost efectuate diluţii
zecimale din culturi (100 µl) în 900 µl soluţie Ringer, în microtuburi. Apoi, a fost
depusă o cantitate de 5 µl din fiecare diluţie pe suprafaţa mediului MRS agar

160
repartizat în plăci Petri, care au fost incubate în termostat cu atmosferă 5% CO2 la
37°C, timp de 24-48 ore. Au fost numărate coloniile pentru fiecare diluţie şi s-a
calculat numărul UFC Lactobacillus/ml, prin multiplicarea numărului de colonii cu
inversul diluţiei şi cu 200 – pentru a raporta rezultatul la 1 ml (în experiment s-au
utilizat doar 5 µl).

Fig. 1. Colonii de Lactobacillus salivarius G2 pe agar MRS.

Rezultate şi discuţii

Rezultatele obţinute în urma investigării comportamentului tulpinilor de

Lactobacillus studiate la pH 2,8 sunt prezentate in tabelul 1 şi ilustrate în figura 2.
Coloniile de Lactobacillus dezvoltate pe mediul MRS agar au fost mici, albe,
cu suprafaţa catifelată (Fig. 1).
În timpul celor trei ore de incubare în MRS pH 2,8, numărul UFC
Lactobacillus/ml în cazul tulpinilor probiotice a scăzut de la 5,97 x 105 la 1,93 x 105
pentru tulpina Lactobacillus salivarius probiotică şi de la 1,75 x 105 la 0,51 x 105
pentru tulpina LGG.
Acelaşi comportament s-a întâlnit la tulpinile de Lactobacillus salivarius
izolate din canalul dentar, în primele două ore de incubaţie, când numărul UFC
Lactobacillus/ml a scăzut de la 2,2 x 10 5 la 1,57 x 105 pentru tulpina G1 şi de la
4,46 x 105 la 2,31 x 105 pentru tulpina G2.
După a treia oră de incubare, la tulpinile de origine dentară s-a înregistrat o
creştere numerică, astfel numărul UFC Lactobacillus/ml a crescut de la 1,57 x 105 la
3,17 x 105 pentru tulpina G1 (73% faţă de momentul T0) şi de la 2,31 x 105 la 2,76 x 105
pentru tulpina G2 (10% faţă de momentul T0). Aceste date arată că pe lângă

161
lactobacilii izolaţi din fructe, care adesea tolerează valori scăzute de pH, fiind
exemplificată specia Lactobacillus suebicus care se dezvoltă la pH 2,8 (Bergey’s
Manual of Sistematic Bacteriology) şi tulpinile de Lactobacillus salivarius izolate din
canalul dentar se pot adapta unui mediu puternic acid.

Tabel 1. Dinamica numărului UFC Lactobacillus/ml la pH 2,8.

Tulpina L. salivarius G1 G2 LGG

probiotic
UFC/ml % UFC/ml % UFC/ml % UFC/ml %
T0 5,97 x 105 100 2,2 x 105 100 4,46 x 105 100 1,75 x 105 100
T1 4,35 x 105 72 2,03 x 105 92 2,98 x 105 66 1,49 x 105 85
5 5 5 5
T2 2,98 x 10 49 1,57 x 10 71 2,31 x 10 51 0,75 x 10 42
T3 1,93 x 105 32 3,17 x 105 144 2,76 x 105 61 0,51 x 105 29

Fig. 2. Dinamica UFC (x 105) Lactobacillus/ml la pH 2,8.

Chan și colab. (2011) au raportat că acizii, cum ar fi acidul clorhidric din

stomac, acţionează distructiv asupra biomoleculelor celulare, cum ar fi acizii graşi,
proteinele şi ADN-ul.
Mediile cu un pH scăzut pot inhiba metabolismul şi reduc viabilitatea
lactobacililor. Alte studii (Mandal și colab, 2006) au confirmat că expunerea la suc
gastric cu pH ≤ 2 timp de 3 ore, a determinat în mod sever reducerea numărului de
celule bacteriene viabile.
162
 Prasad și colab. (1998) au stabilit că pentru simularea rezistenţei bacteriilor în
stomac, incubarea acestora trebuie efectuată la pH acid cuprins între 2 şi 3, timp de 3 h.
Aceste date sunt în concordanţă cu observaţiile lui Liong şi Shah, în anul 2005, care
susţin că rezistenţa la pH = 3 trebuie considerată ca valoare standard pentru toleranţa
la mediu acid a tulpinilor probiotice.
Rezultatele obţinute în acest studiu indică faptul că, tulpinile de Lactobacillus
salivarius izolate din canalul dentar s-au adaptat la mediul puternic acid şi după o
scădere a numărului UFC/ml în primele 2 ore de incubare la pH 2,8 au început să se
replice, astfel că după a treia oră de incubare (momentul T3) numărul UFC/ml a
crescut cu 102% faţă de momentul T2, în cazul tulpinii G1 şi cu 19% la tulpina G2.

Concluzii parţiale

În urma analizei acestor date, se pot formula următoarele concluzii:

1. Tulpinile probiotice de origine intestinală de Lactobacillus au înregistrat o
scădere a numărului UFC/ml, în mediul MRS pH 2,8 după 3 ore de incubare la 37°C
(diminuarea numărului UFC/ml a fost de 68% la tulpina L. salivarius probiotic şi de
71% la LGG).
2. Tulpinile de origine dentară G1 şi G2, cultivate în aceleaşi condiţii, au
înregistrat o scădere a numărului UFC/ml, după 2 ore de incubare la 37°C ca şi
tulpinile probiotice de origine intestinală, însă după a treia oră de incubare numărul
UFC/ml a crescut cu 102% la G1 şi cu 19% la G2, faţă de momentul T2. Această
creştere ar putea fi datorată adaptării tulpinilor cu origine dentară la o valoare atât de
scăzută de pH.

COMPORTAMENTUL TULPINILOR DE LACTOBACILLUS

ÎN MEDIU SALIN

Obiectiv

Evidenţierea capacităţii de dezvoltare în prezenţa diferitelor concentrațíi de

NaCl (0-7%) a tulpinilor de Lactobacillus salivarius izolate din canalul dentar, faţă de
tulpinile de Lactobacillus probiotice.

Materiale și metode

În acest studiu, a fost investigat comportamentul tulpinilor de Lactobacillus

salivarius G1 şi G2 izolate din canalul dentar şi a două tulpini de Lactobacillus
probiotice (L. salivarius probiotic şi L. rhamnosus GG) pe agar MRS cu diferite
concentraţii de clorură de sodiu.
163
 Au fost preparate 8 flacoane de MRS agar cu diferite concentraţii de clorură de
sodiu (0% - martor; 1%; 2%; 3%; 4%; 5%; 6% şi 7%) care a fost repartizat steril, în
plăci Petri. Tulpinile de testat au fost însămânţate prin striere cu ansa pe suprafaţa
agarului MRS în sectoarele plăcii Petri. Mediile au fost incubate la o temperatură de
370C în atmosferă 5% CO2, timp de 24 ore.
Interpretarea s-a efectuat prin aprecierea gradului de dezvoltare a culturilor de
Lactobacillus în prezenţa celor 7 concentraţii de clorură de sodiu, comparativ cu
martorul (cultură din fiecare tulpină pe agar MRS fără supliment de NaCl).

Rezultate şi discuţii

În tabelul 2 sunt prezentate datele obţinute în urma cultivării tulpinilor de

Lactobacillus pe agar MRS, cu diferite concentraţii de NaCl.
Examinarea comportării tulpinilor de Lactobacillus faţă de diferite concentraţii
de NaCl a demonstrat că, tulpina Lactobacillus rhamnosus GG a manifestat cel mai
înalt grad de halotoleranţă (s-a dezvoltat în prezenţa unei concentraţii de 6% NaCl).

Tabel 2. Gradul de dezvoltare a tulpinilor de Lactobacillus

pe agar MRS cu NaCl diferite concentraţii.

NaCl % L. salivarius prob. G1 G2 LGG

0 +++ +++ +++ +++
1 +++ +++ +++ +++
2 +++ +++ +++ +++
3 +++ +++ +++ +++
4 ++ + + +++
5 - - - ++
6 - - - ++
7 - - - -

Legendă: - cultură absentă; + dezvoltare discretă; ++ dezvoltare moderată;

+++ dezvoltare abundentă.

Tulpinile de Lactobacillus salivarius izolate din canalul dentar, au manifestat

un grad mai redus de halotoleranţă, însă comparabil cu tulpina probiotică
Lactobacillus salivarius (culturile s-au dezvoltat moderat la concentraţia de 4% NaCl)
şi nu au tolerat concentraţii ≥ 5% NaCl. Totuşi, acest nivel de halotoleranţă este
comparabil cu cel al unor tulpini starter de Lactobacillus utilizate în industria
alimentară.
164
 Concluzii parțiale

1. NaCl în concentraţie ≤ 3% nu a influenţat dezvoltarea celor 4 tulpini

bacteriene studiate.
2. Concentraţia 4% NaCl nu a influențat dezvoltarea tulpinii Lactobacillus
rhamnosus GG, însă a permis o dezvolare moderată a tulpinii Lactobacillus salivarius
probiotic. Dezvoltarea cea mai slabă la această concentraţie de NaCl, s-a observat în
cazul tulpinilor de origine dentară G 1 şi G 2.
3. Tulpina Lactobacillus rhamnosus GG a manifestat cea mai intensă halo-
toleranţă, dezvoltându-se moderat în prezenţa NaCl 5% şi 6%.
4. Concentraţia de 7% NaCl a inhibat dezvoltarea tuturor tulpinilor studiate.

DETERMINAREA BILOTOLERANŢEI TULPINILOR DE LACTOBACILLUS

Obiectiv

Rezistenţa la sărurile biliare reprezintă unul dintre principalele criterii utilizate

pentru selecţia tulpinilor bacteriene pentru aplicaţii probiotice. Din acest motiv, studiul
de faţă îşi propune determinarea bilotoleranţei tulpinilor de Lactobacillus salivarius
izolate din canalul dentar, faţă de tulpinile de Lactobacillus probiotice.

Materiale şi metode

Au fost preparate medii MRS lichide cu următoarele concentraţii de bilă

bovină (Sigma B8631): 0,075%; 0,015%; 0,032%; 0,063%; 0,125%, 0,25%; 0,5% şi
1%. Au fost pregătite medii MRS lichide cu aceleaşi concentraţii de bilă porcină
(Sigma B8381).
Pentru determinarea bilotoleranţei, a fost utilizată metoda concentraţiei
minime inhibante (CMI). Culturile de 24 h din cele 4 tulpini de Lactobacillus au fost
testate pentru puritate şi însămânţate 1% în mediul MRS lichid, conţinând diferite
concentraţii de bilă bovină sau porcină. Mediile au fost incubate la 37°C, 24 h în
atmosferă 5% CO2.
Interpretare: CMI a fost reprezentată de concentraţia minimă de bilă, care a
inhibat dezvoltarea tulpinii însămânţate.

Rezultate şi discuţii

În tabelul 3, au fost înregistrate datele obţinute în urma testării bilotoleranţei

celor 4 tulpini de Lactobacillus, faţă de bila bovină. CMI pentru tulpinile de
165
Lactobacillus salivarius de origine dentară ca şi pentru tulpina L. salivarius probiotică,
a fost 0,25% bilă bovină. Un grad mai ridicat de bilotoleranţă a manifestat tulpina
probiotică LGG, la care CMI a fost 1% bilă bovină.

Tabel 3. Concentraţia minimă inhibantă a bilei bovine

faţă de tulpinile de Lactobacillus

Concentraţie 1 0.5 0.25 0.125 0.063 0.032 0.015 0.0075

bilă % % % % % % % %
L.s. probiotic - - - ++ +++ +++ +++ +++
G1 - - - + +++ +++ +++ +++
G2 - - - + +++ +++ +++ +++
LGG - + ++ ++ +++ +++ +++ +++

Legendă: - cultură absentă; + dezvoltare discretă; ++ dezvoltare moderată;

+++ dezvoltare abundentă.

Rezultatele obţinute în urma investigării biloleranţei faţă de bila porcină, au fost

înregistrate în tabelul 4. În cazul bilei porcine, CMI pentru tulpina de Lactobacillus
salivarius de origine dentară G1 a fost 0,125% bilă porcină, ca şi pentru tulpina
Lactobacillus salivarius probiotic. Pentru tulpina de origine dentară G2, CMI de bilă
porcină a fost 0,25%. Tulpina LGG a manifestat cel mai înalt nivel de toleranţă faţă de
bila porcină, CMI fiind de 0,5%.

Tabel 4. Concentraţia minimă inhibantă (CMI) a bilei porcine

faţă de tulpinile de Lactobacillus.

DILUȚIE 1 0.5 0.25 0.125 0.063 0.032 0.015 0.0075

% % % % % % % %
L.s. probiotic - - - - ++ +++ +++ +++
G1 - - - - ++ +++ +++ +++
G2 - - - + ++ +++ +++ +++
LGG - - + ++ ++ +++ +++ +++

Legendă: - cultură absentă; + dezvoltare discretă; ++ dezvoltare moderată;

+++ dezvoltare abundentă.

În timpul expunerii bacteriilor la prezenţa sărurilor biliare, se pot produce

procese care perturbă homeostazia celulelor, cu disocierea bistratului lipidic din

166
membrana bacteriană şi a proteinelor din această structură, urmată de extravazarea
conţinutului celular şi în final, moartea celulei (Whitehead K., 2008, Fang F., 2009).
Tulpinile de Lactobacillus salivarius izolate din canalul dentar au tolerat prezenţa
bilei în concentraţii cuprinse între 0,06 şi 0,12%, în funcţie de tulpină şi de tipul de
bilă. Având în vedere faptul că, toleranţa faţă de bilă reprezintă unul dintre criteriile
utilizate pentru selecţia tulpinilor probotice, putem afirma că tulpinile de Lactobacillus
salivarius izolate din canalul dentar G1 şi G2 s-au comportat din acest punct de
vedere ca tulpina probiotică de Lactobacillus salivarius.

Concluzii parțiale

Analiza rezultatelor obţinute, au relevat următoarele aspecte:

1. Bila de origine bovină a fost mai bine tolerată de cele 4 tulpini de Lactobacillus
investigate (CMI = concentraţia minimă inhibantă a variat între 0,25 şi 1%),
comparativ cu bila porcină, la care CMI a variat între 0,125 şi 0,5%.
2. Au fost semnalate diferenţe de bilotoleranţă şi între tulpini. Astfel, tulpina
Lactobacillus rhamnosus GG a manifestat cel mai ridicat grad de bilotoleranţă,
pentru ambele tipuri de bilă.
3. Diferenţe de bilotoleranţă au manifestat şi tulpinile de Lactobacillus salivarius
investigate, astfel tulpina G2 a prezentat CMI 0,25% pentru ambele tipuri de
bilă, pe când G1 a manifestat o sensibilitate mai ridicată faţă de bila porcină
(CMI 0,125% pentru bila porcină şi 0,25% pentru bila bovină), ca şi tulpina
Lactobacillus salivarius probiotic.

INVESTIGAREA ACTIVITĂŢII ANTIMICROBIENE

A TULPINILOR DE LACTOBACILLUS

Obiectiv

Examinarea activităţii antimicrobiene a tulpinilor de Lactobacillus salivarius

G1 şi G2 izolate din canalul dentar, comparativ cu tulpinile probiotice: Lactobacillus
salivarius probiotic şi Lactobacillus rhamnosus GG.

Materiale şi metode

Tulpini bacteriene indicator sensibile la bacteriocine. Au fost utilizate tulpini

indicator aparţinând următoarelor specii bacteriene: Mycrococcus luteus, Pseudomonas
fluorescens, Bacillus cereus, Enterococcus aerogenes, Lactobacillus sakei, Enterococcus
faecium, Staphylococcus epidermidis, Salmonella enterica subsp. enterica serovar

167
thyphimurium LT 2, Escherichia coli, Staphylococcus aureus şi Klebsiella pneumoniae
(Tabel 5)

Tabel 5. Tulpini bacteriene indicator.

Specia bacteriană Simbolul tulpinii Temperatura

optimă (°C)
Mycrococcus luteus NCIMB 927B 30
Pseudomonas fluorescens NCIMB 9046 30
Bacillus cereus NCIMB 9373 30
Enterococcus aerogenes NCIMB 10102 30
Lactobacillus sakei LMG 2313 30
Enterococcus faecium NCIMB 11508 37
Staphylococcus epidermidis NCIMB 12721 37
Salmonella enterica subsp. enterica
serovar thyphimurium LT 2 NCIMB 11943 37
Escherichia coli 37
Staphylococcus aureus ATCC 1448 37
Staphylococcus aureus NCDO 949 37
Klebsiella pneumoniae NCIMB 13218 37

Medii de cultură: MRS bulion şi mediul CASO.

Mediul CASO conţine/l:
• cazeină-peptonă 15 g;
• NaCl 5 g;
• peptonă soia 5 g;
• agar 15 g.
pH-ul final al mediului a fost 7,3 ± 0,2 (la 25ºC).
Protocolul de lucru. Au fost pregătite 12 baloane cu 200 ml mediu CASO
agar, care după autoclavare la o temperatură de 121°C timp de 15 minute, au fost
menţinute la 47°C. Fiecare balon a fost însămânţat cu câte 100 μl cultură pură în
mediul MRS lichid din fiecare tulpină indicator. După omogenizare, conţinutul
fiecărui balon a fost repartizat în 4 plăci Petri sterile. După solidificare, cu o matriţă
specială au fost decupate câte 4 godeuri cu diametrul de 5 mm, în agarul CASO din
fiecare placă Petri.

168
 Obţinerea supernatantelor din tulpinile de testat. Cele 4 tulpini bacteriene:
Lactobacillus salivarius probiotic, Lactobacillus salivarius G1 şi G2 şi Lactobacillus
rhamnosus GG, au fost însămânţate în MRS bulion cu incubare la 37°C, în atmosferă
îmbogăţită în CO2 5%, timp de 24 ore. Culturile obţinute au fost controlate pentru
puritate şi au fost centrifugate la 2400 RPM timp de 10 minute. Supernatantele obţinute
au fost ajustate la pH 7,0 cu NaOH 2N, apoi au fost filtrate printr-o membrană
bacteriologică cu porii de 0.2 μ, pentru a reţine corpii bacterieni. Ajustarea pH-ului la
valoarea neutră a urmărit eliminarea activităţii antimicrobiene, datorate prezenţei unor
acizi (acid lactic, acizi graşi etc.) rezultaţi din metabolismul lactobacililor
În godeurile decupate în agarul CASO însămânţat cu tulpinile indicator, au
fost aplicate cantități de câte 10, 50 şi respectiv 100 μl supernatant, iar în godeul
martor, notat C (control) s-au depus 50 μl bulion MRS. Incubarea mediilor s-a efectuat
la 37°C, timp de 24 h.
Interpretarea s-a realizat prin notarea zonelor de inhibiţie a dezvoltării tulpinii
indicator, în jurul godeului corespunzător tulpinii cu activitate antimicrobiană.

Rezultate şi discuţii

Rezultatele obţinute au fost înregistrate în tabelul 6. Analiza rezultatelor înscrise

în acest tabel indică faptul că, dintre tulpinile probiotice, tulpina de Lactobacillus
salivarius probiotic a manifestat acţiune antimicrobiană faţă de Lactobacillus sakei
LMG 2313, la toate cantităţile de supernatant (10 μl, 50 μl şi 100 μl) (Fig. 3.).

Tabel 6. Zonele de inhibiţie a dezvoltării tulpinilor indicator.

Tulpina de testat L. salivarius G-1 G-2 LGG

probiotic
Tulpina indicator 10 50 100 C 10 50 100 C 10 50 100 C 10 50 100 C
μl μl μl μl μl μl μl μl μl μl μl μl
Mycrococcus luteus - - - - - - - - - - - - - - - -
Pseudomonas
- - - - - - - - - - - - - - - -
fluorescens
Bacillus cereus - - - - - - - - - - - - - - - -
Enterococcus
- - - - - - - - - - - - - - - -
aerogenes
Lactobacillus sakei + ++ +++ - + ++ +++ - - - - - - - - -
Enterococcus
- - - - - - - - - - - - - - - -
faecium
Staphylococcus
- - - - - - - - - - - - - - - -
epidermidis

169
 LT 2 - - - - - - - - - - - - - - - -
Escherichia coli - - - - - - - - - - - - - - - -
Staphylococcus
- - - - - - - - - - - - - - - -
aureus
Staphylococcus
- - - - - - - - - - - - - - - -
aureus
Klebsiella
- - - - - - - - - - - - - - - -
pneumoniae

Fig. 3. Activitatea antimicrobiană manifestată de tulpina Lactobacillus salivarius

probiotic faţă de Lactobacillus sakei LMG 2313.

Fig. 4. Activitatea antimicrobiană manifestată de tulpina Lactobacillus salivarius G1

faţă de tulpina indicator Lactobacillus sakei LMG 2313.

170
 Dintre tulpinile de Lactobacillus salivarius izolate din canalul dentar, numai
tulpina G1 a manifestat activitate antimicrobiană la toate cantităţile de supernatant, faţă
de aceeaşi tulpină indicator de Lactobacillus sakei (Fig. 4). La godeurile de control
(care conţineau mediul MRS lichid), nu s-a înregistrat activitate antimicrobiană.

Concluzii parţiale

1. Tulpina G1 de Lactobacillus salivarius izolată din canalul dentar, ca şi tulpina

Lactobacillus salivarius probiotic, au manifestat activitate antimicrobiană faţă de
tulpina indicator Lactobacillus sakei LMG 2313, în cazul tuturor cantităţilor
de supernatant utilizate. Aceste tulpini nu au prezentat efect antimicrobian faţă
de celelalte tulpini indicator.
2. Tulpinile Lactobacillus salivarius G2 izolată din canalul dentar şi LGG, nu au
prezentat activitate antimicrobiană faţă de niciuna dintre tulpinile indicator.

EVALUAREA CAPACITĂŢII DE ADERARE A TULPINILOR DE

LACTOBACILLUS LA CULTURI CELULARE CACO-2

Obiectiv

Examinarea comparativă a capacităţii de aderare a celulelor bacteriene de

Lactobacillus salivarius izolate din canalul dentar la cultura celulară Caco-2, faţă de
tulpinile probiotice.

Materiale şi metode

Protocol de lucru
Din tulpinile de testat au fost obţinute culturi pure în MRS bulion, de 24-48 h
la 37°C, în atmosferă 5% CO2. Culturile au fost centrifugate la 2400 rpm timp de 10
minute. A fost îndepărtat supernatantul, iar depozitul bacterian a fost reluat în 15 ml
PBS şi a fost omogenizat.
Suspensiile de celule bacteriene au fost recentrifugate la 2400 RPM timp de 10
minute, iar depozitul celular a fost resuspendat în 1 ml PBS, a fost determinată
spectrofotometric densitatea optică 600 şi a fost adusă la o concentraţie convenabilă
inoculării, corespunzătoare unui număr > 109 UFC/ml.
Pentru determinarea UFC Lactobacillus/ml în momentul T0, din suspensia
obţinută au fost preparate diluţii zecimale în soluţie Ringers 10-1....10-7. Din fiecare
diluţie s-au prelevat cu o micropipetă sterilă câte 5 μl şi s-au depus sub formă de spot
pe agar MRS turnat în plăci Petri. Plăcile au fost incubate la 37°C, timp de 24 ore, în
atmosferă 5% CO2.
171
 Inocularea culturii celulare Caco-2
Cultura celulară Caco-2 a fost obţinută în laboratorul de virusologie al University
College Cork, Irlanda.
După formarea monostratului celular în plăci cu godeuri cu fundul plat, am
îndepărtat mediul de cultură şi am spălat monostratul celular de 2 ori cu PBS. Am
inoculat cultura de celule cu suspensiile de celule bacteriene şi am incubat la 37°C,
timp de 30 minute.
Monostratul celular a fost spălat cu PBS de 3 ori şi s-a depus 1 ml soluţie tampon
(PBS cu Tween 80). Cu ajutorul unor spatule speciale sterile, a fost raclat monostratul
celular din godeuri şi după omogenizare au fost efectuate diluţii zecimale în soluţie
Ringers, în vederea determinării UFC Lactobacillus/ml în momentul T1, depunând
câte 5 μl sub formă de spoturi în plăci Petri cu MRS agar (ca pentru momentul T0).
Plăcile au fost incubate la 37°C, timp de 24 ore, în atmosferă 5% CO2. După numă-
rarea coloniilor, s-a calculat numărul UFC Lactobacillus/ml în momentul T1.

Rezultate şi discuţii

Rezultatele obţinute au fost înscrise în tabelul 7.

Numărul iniţial (T0) al UFC Lactobacillus/ml s-a situat peste 109 UFC/ml, şi
anume pentru tulpina Lactobacillus salivarius probiotic a fost de 1,31 x 109 UFC
Lactobacillus/ml, în cazul tulpinilor de Lactobacillus salivarius izolate din canalul
dentar a fost 6,8 x 109 UFC/ml la G1 şi 1,18 x 109 UFC/ml la G2. Tulpina probiotică
Lactobacillus rhamnosus GG a prezentat numărul iniţial al UFC Lactobacillus/ml de
779 x 109.
După 30 minute de incubare la 37°C (moment T1) pe monostratul de cultură
celulară Caco-2, numărul UFC Lactobacillus/ml a scăzut cu aproximativ 2 log, la
toate tulpinile examinate. Astfel, numărul mediu al UFC Lactobacillus/ml, calculat
pentru cele 2 determinări efectuate, a fost 2,93 x 107 pentru Lactobacillus salivarius
probiotic, 5,45 x 107 pentru tulpina G1, 5,01 x 107 pentru tulpina G2 şi respectiv 2,42
x 107 în cazul tulpinii probiotice Lactobacillus rhamnosus GG.

Tabel 7. Numărul UFC Lactobacillus/ml înainte de incubare (moment T0)

şi după aderare la monostratul de cultură celulară Caco-2 (moment T1).
Tulpina L. salivarius L. salivarius G L. salivarius Lactobacillus
probiotic 1 G2 rhamnosus GG
Moment T0 131 x 107 680 x 107 518 x 107 779 x 107
100% 100% 100% 100%
Moment T1 2,93 x 107 5,45 x 107 2,18 x 107 2,42 x 107
2,23% 0,8% 0,42% 0,31%

172
 Fig. 5. Dinamica numărului UFC Lactobacillus/ml după 30 minute incubare
la 37°C pe monostratul de cultură celulară Caco-2.

Microorganismele care sunt capabile să adere la epiteliul tractului gastro-

intestinal şi care se pot dezvolta in situ, pot să persiste şi chiar să domine această nişă
ecologică (Both E. și colab., 2010).
Lactobacillus salivarius este una dintre puţinele specii care poate deveni
dominantă într-o populaţie de lactobacili intestinali, la anumiţi indivizi (Neville B.A și
colab., 2010).
Abilitatea acestei specii şi mai ales a tulpinii Lactobacillus salivarius probiotic
de a rămâne viabilă în tractul gastrointestinal şi de a adera la mucoasa intestinală,
locul de unde exercită efectul benefic pentru organismul gazdă, demonstrează poten-
ţialul său probiotic. Tulpinile de Lactobacillus salivarius izolate din canalul dentar G1
şi G2 manifestă capacitatea de aderare la culturi celulare Caco-2, aşa cum rezultă din
experimentele anterioare, însă rămâne de investigat capacitatea de aderare in vivo, la
mucoasa intestinală a acestor tulpini bacteriene.

Concluzii parţiale

1. Cea mai mare capacitate de aderare la cultura de celule Caco-2, a

prezentat-o tulpina probiotică L. salivarius probiotic (2,23%).
2. Procentul celulelor aderate la cultura celulară Caco-2 a celorlalte tulpini a
fost sub 1%. Dintre aceste tulpini, G1 a manifestat cel mai ridicat procent
de aderare (0,8%), comparativ cu G2 (0,42%) şi LGG (0,31%).

173
 3. Tulpinile de Lactobacillus salivarius izolate din canalul dentar: G1 şi G2
au prezentat un grad mai mare de aderare la cultura celulară Caco-2 (0,8%,
respectiv 0,42%, faţă de tulpina probiotică Lactobacillus rhamnosus GG
0,31%).

Concluzii generale

1. La pH puternic acid (2,8), tulpinile de origine dentară G1 şi G2 au

înregistrat o creştere a numărului UFC/ml, după 3 h de incubare la 37ºC în
atmosferă 5% CO2, comparativ cu cele probiotice, la care numărul a scăzut
în aceleaşi condiţii de incubare.
2. Investigarea comportării tulpinilor de Lactobacillus faţă de diferite con-
centraţii de NaCl, a demonstrat că tulpina Lactobacillus rhamnosus GG a
manifestat cel mai înalt grad de halotoleranţă (s-a dezvoltat în prezenţa unei
concentraţii de 6% NaCl), iar tulpinile de Lactobacillus salivarius izolate
din canalul dentar, au manifestat un grad mai redus de halotoleranţă, dar
comparabil cu tulpina probiotică Lactobacillus salivarius probiotic (care s-
a dezvoltat moderat la concentraţia de 4% NaCl şi nu a tolerat concentraţii
≥ 5% NaCl). Aceast nivel de halotoleranţă este comparabil cu cel al unor
tulpini starter de Lactobacillus utilizate în industria alimentară.
3. Cercetările referitoare la bilotoleranţă au indicat faptul că, bila bovină a
fost tolerată mai bine de toate tulpinile de Lactobacillus investigate,
comparativ cu bila porcină. Au fost semnalate diferenţe de bilotoleranţă
între tulpini, astfel tulpina Lactobacillus rhamnosus GG a manifestat cel
mai înalt grad de bilotoleranţă faţă de ambele tipuri de bilă. De remarcat
faptul că, această tulpină a prezentat şi cea mai crescută halotoleranţă.
Tulpina G2 de Lactobacillus salivarius izolată din canalul dentar, a fost
mai bilotolerantă decât tulpinile G1 şi Lactobacillus salivarius probiotic.
4. Examinarea activităţii antimicrobiene a evidenţiat faptul că, tulpina de
Lactobacillus salivarius probiotic a manifestat activitate antibacteriană faţă
de tulpina indicator Lactobacillus sakei LMG 2313, ca şi tulpina G1 de
Lactobacillus salivarius izolată din canalul dentar, în cazul tuturor canti-
tăţilor de supernatant utilizate. Tulpinile Lactobacillus salivarius G2
izolate din canalul dentar şi Lactobacillus rhamnosus GG nu au prezentat
activitate antimicrobiană, faţă de niciuna dintre tulpinile indicator.
5. Evaluarea capacităţii de aderare a tulpinilor de Lactobacillus la culturi celu-
lare Caco-2, a relevat cel mai înalt nivel de aderare la tulpina probiotică de
Lactobacillus salivarius (2,23%), urmată de tulpina G1 de Lactobacillus
salivarius izolată din canalul dentar (0,8%). Celelalte tulpini au manifestat

174
 un grad mai redus de aderenţă la culturi celulare Caco-2 (0,42% tulpina L.
salivarius G2 şi 0,31% tulpina Lactobacillus rhamnosus GG).
6. Având în vedere rezultatele obţinute privind toleranţa tulpinilor de
Lactobacillus salivarius G1 şi G2 izolate din canalul dentar faţă de acţiu-
nea unor factori inhibitori pentru alte bacterii, cum ar fi: pH acid, prezenţa
sărurilor biliare, mediu salin, cât şi capacitatea de aderare la culturi celulare,
dar comparabilă cu cea a tulpinilor probiotice, ne propunem ca în viitor
să ne concentrăm cercetările asupra investigării in vivo a potenţialului
probiotic al acestor tulpini bacteriene.

Bibliografie selectivă

1. Artis D. 2008. Epithelial – cell recognition of commensal bacteria and

maintenance of immune homeostasis in the gut. Nat. Rev. Immunol. 8: 411-420.
2. Aswathy R.G., Ismail B., John R.P., Nampoothiri K.M. 2008. Evaluation
of the probiotic characteristics of newly isolated lactic acid bacteria. Applied
Biochemistry and Biotechnol. Vol. 151, pp. 244-255.
3. Backhed F., Ley R.E., Sonnenburg J.L., Peterson D.A., and Gordon
J.I. 2005. Host-bacterial mutualism in the human intestine. Science. 307: 1915-1920.
4. Botha S.J., Boy S.C., Botha F.S. 1998. Lactobacillus species associated
with actives caries lesions. J. Dent. Assoc. S. Afr. 53: 3-6.
5. Chan H.K., Sahadeva R.O.K., Leong S.F. 2011. Survival of commercial
probiotic strains to pH and bile. Int. Food. Res. J. 18, 4, 1515-1522.
6. Dobrea (Popescu) A.A. Teză de doctorat: Contribuții la caracterizarea
unor tulpini de Lactobacillus salivarius izolate din canalul dentar. U.S.A.M.V. 2014.
7. Drago L., Iemoli E., Rodighiero V., Nicola L., De Vecchi E., Piconi S.
2011. Effects of Lactobacillus salivarius LS01 (DSM 22775) treatment on adult atopic
dermatitis: A randomized placebo-controlled study. Int. J. Immunopathol. Pharmacol.
24(4): 1037-48.
8. Elazab N., Mendy A., Gasana J., Vieira E.R., Quizon A., Forno E.
2013. Probiotic administration in early life, atopy, and asthma: A meta-analysis of
clinical trials. Pediatrics. 132 (3).
9. Guo Y., Liu X.M., Zhang Q.X., et. al. 2011. Influence of consumtion of
probiotics on the plasmalipid profile. Nutr. Metab. Cardiovasc. Dis. 21 (11): 844-50.
10. Kumar R.S., Brannigan J.A., Prabhune A.A., Pundle A.V., Dodson
G.G., Lambert J.M., Siezen R.J., De Vos W.M., and Kleerebezem M. 2008.
Improved annotation of conjugated bile acid hydrolase superfamily members in
Gram-positive bacteria. Microbiology. 154: 2492-2500.

175
 11. Kumar M., Kumar A., Nagpal R. 2010. Cancer-preventing attributes of
probiotics. Int. J. Food Sci. Nutr. 61 (5): 473-496.
12. Liong M.T., Shah N.P. 2005. Acid and bile tolerance and cholesterol
removal ability of Lactobacillus strains. Journal Dairy Science. 88: 55-66.
13. Mandal S., Puniya A.K., Singh K. 2006. Effects of alginate concentration
on survival of encapusalated Lactobacillus casei NCDC-928. Int. Dairy J. 16, 1190-
1195.
14. Liong M.T. 2011. Probiotics: Biology, genetics and health aspects.
Springer
15. Moser S.A, Savage D.C. 2001. Bile salt hydrolase activity and resistance
to toxicity of conjugated bile salts are unrelated properties in lactobacilli. Appl.
Environ. Microbiol. 67(8), 3476-3480.
16. Mozzi F., Raya R.R., Vignolo G.M. 2010. Biotechnology of acid lactic
bacteria: Novel applications – applications of lactic acid bacteria. Produced
Bacteriocins, pp. 89, Wiley Blackwell.
17. Murioz-Provencio D., Lolopis D., Antolin M. 2009. Adhesion properties
of Lactobacillus casei strains to resected intestinal fragments and components of the
extracellular matrix. Arch. Microbiol. 191, 153-161.
18. Ng S.C., Hart A.L., Kamm A.M., Stagg A.J., Knight S.C. 2009. Mechanisms
of action of probiotics. Recent advances. Inflamation Bowel Dis. 15: 300-310.
19. Pan X., Chen F., Wu T., Tang H., Zhao Z. 2009. The acid, bile
tolerance and antimicrobial property of Lactobacillus acidophilus NIT. Food Control.
Vol. 20, pp. 598-602.
20. Pfeiler E.A., Klaenhammer T.R. 2009. The role of transporter proteins
in bile tolerance in Lactobacillus acidophilus. Appl. Environ. Microbiol. 75(18),
6013-6016.
21. Popescu A.A., Burlibașa L., Dobrea M., Armean P. 2014. Efectele
favorabile ale probioticelor asupra organismului. În: Actualități în asistența medicală.
Vol. 5. Editura Ars Docendi, pp. 164-196.
22. Prasad J., Gill H., Smart J. 1998. Selection and characterization of
Lactobacillus and Bifidobacterium strains for use as probiotics. Int. Dairy J. 8, 993-
1002.
23. Pretzer G., Snel J., Mollenar D., Bron P.A., Lambert J. De Vos W.M.
2005. Biodiversity – based identification and functional characterization of the manosse-
specific adhesin of Lactobacillus plantarum. Journal of Bacteriology 187, 6128-6136.
24. Raftis E.J., Savetti E., Torriani S., Felis G.E., O’Toole P.W. 2011
Genomic diversity of Lactobacillus salivarius. Applied and Environmental Microbiology.
77, Vol. 3, pp. 954-965

176
 25. Reuter G. 2001 The Lactobacillus and Bifidobacterium microflora of the
human intestine: Composition and succession. Curr. Issues Intestinal Microbiology. 2,
43-53.
26. Rojas M., Ascencio F., Conway P.L. 2002 Purification an characteri-
zation of a surface protein from Lactobacillus fermentum 104R that binds to porcine
small intestinal mucus and gastric mucin. Applied Environmental Microbiology. 68,
2330-2336.
27. Salminen M.K., Rautelin H., Tynkkynen S., Poussa T. 2004. Lactobacillus
bacteremia, clinical significance, and patient outcome, with special focus on probiotic
L. rhamnosus GG. Oxford Journals Clinical Infectious Disease. 38 1, 62-69.
28. Saminathan M., Sieo C.C., Kalavathy R., Abdullah N., Ho Y.W. 2011.
Effect of prebiotic oligosaccharides on growth of Lactobacillus strains used as a
probiotic for chickens. African Journal of Microbiology Research, 5, 1, 57-64.
29. Schlunndt J. 2012. Health and nutritional properties of probiotics in food
including powder milk with live lactic acid bacteria. Report of a Joint Fao/Who
Expert Consultation on Evaluation of Health and Nutritional Properties of Probiotics
in Food Including Powder Milk with Live Lactic Acid Bacteria. Fao/Who.
30. Schleifer K.H., and Ludwig W. 1994. Molecular taxonomy: Clasification
and identification. Bacterial Diversity and Systematics. Edited by Priest et al., Plenum
Press, New York.
31. Shape M.E. 1981. The genus Lactobacillus. The prokaryotes. A handbook on
habits, isolation and identification of bacteria. Springer Verlag, Berlin, pp. 1653-1679.
32. Shiby V.K., Mishra H.N. 2013 Fermented milks and milk products as
functional foods. A review. Critical Reviews in Food Science and Nutriton. 53, (5):
482-496.
33. Shid K., Nanno M. 2008. Probiotics and immunology: Separating the
wheat from the chaff. Trends in Immunology. Vol. 29, No. 11, pp. 565-574.
34. Siezen R.J., Tzeneva V.A., Castioni L. 2009. Phenotypic and genomic
diversity of Lactobacillus plantarum strains isolated from various environmental
niches. Environ. Microbiol. 12(3), 758-773.
35. Singhal K., Josi H., and Chaudhary B.L. 2009. Identification of
Lactobacilli by PIB Software. J. Pure and Applied Microbiology. 3, 261-266.
36. Singhal K., Josi H., and Chaudhary B.L. 2010. Bile and acid tolerance
ability of probiotic Lactobacillus strains J. of Global Pharma Technology. 2 (12): 17-25.
37. Snelling W.J., Moran A.P., Ryan K.A., O’Toole P.W. 2007. Hor B
(HPO127) is a gastric epithelial cell adhesion. Helicobacter. 12, 200-209.
38. Sonomoto K., and Atsushi Y. 2009. Lactic acid bacteria and
bifidobacteria: Current progress and advenced researchs. Caister Academic Press
Norfolk UK ISBN 978-1-904455-82-0
177
 39. Soleimanian-Zad S., Mirlohi M., Dokuhani S. 2009. Investigation of acid
and bile tolerance of native lactobacilli isolates from fecal samples and commercial
probiotics by growth and survival studies. Irakian J. of Biotech. 7, 4, 230-240.
40. Stensson M., Koch G., Coric S., Abrahamsson T.R. 2014. Oral
administration of Lactobacillus reuteri during the first year of life reduces caries
prevalence in the primary dentition at 9 years of age. Caries Reseach. 48, 2, 111-117.
41. Stern N.J., Svetoch E.A., Eruslanov B.V., Perelygin V.V., Mitsevich
E.V., Mitsevich I.P., Pokhilenko V.D., Levchuk V.P., Svetoch O.E., Seal B.S.
2012. Isolation of a Lactobacillus salivarius strain and purification of its bacteriocin,
which is inhibitory to Campylobacter jejuni in the chicken gastrointestinal system.
Antimicrob. Agents Chemoterap. 50(9): 3111-6.
42. Suskovic J., Blazenka K., Beganovic J. 2010. Antimicrobial activity of
lactic acid bacteria. Food Tehnol. Biotehnol. 48. (3), 296-307.
43. Suzuki S., Honda H., Suganuma H. 2014. Growth and bile tolerance of
Lactobacillus brevis strains isolated from Japanese pickles in artificial digestive
juices and contribution of cell-bound exopolisaccharide to cell aggregation. Canadian
Journal of Microbiology, 10, 11-39.
44. Szekér K., Németh E., Kun S.Z., Beczne J., Gálfi P. 2007. Adhesion of
lactic acid bacteria to Caco-2 cells – evaluation of different detection methods. Acta
Alimentaria. Vol. 36, No. 3, pp. 365–371.
45. Thornton G.M. 1996. Probiotic acteria selection of Lactobacillus and
Bifidobacterium strains from the healthy human gastrointestinal tract: Characterisation
of a novel Lactobacillus – derived antibacterial protein. PhD Thesis. University
College Cork, Ireland .
46. Topley and Willson’s. 2004. Microbiology and microbial infections.
Oxford University Press.
47. Van Pijkeren J.P., Canchaya C., Ryan K.A., Fitzgerald G.F., Van
Sinderen D., O’Toole P.W. 2006. Comparative and functional analysis of sortase-
dependent proteins in the predicted secretome of Lactobacillus salivarius UCC118.
Applied and Environmental Microbiology 72 (6).
48. Vasiljevic T., Shah N.P. 2008. Probiotics – from Metchnikoff to
bioactives. International Dairy Journal. Vol. 18, 2008, pp. 714-728.
49. Vila B., Esteve-Garcia E., Brufan J. 2010. Probiotic microorganisms. 100
years of innovation and efficacy; modes of action. World’s Poult. Sci. J. 65, 369-380.
50. Villion M., and Moineau S. 2009. Bacteriophages of Lactobacillus.
Front Biosciences. 14: 1661-1683.
51. Visozo Pinto M.G., Franz C.M.A.P, Schllinger U. 2006. Lactobacillus
spp. with in vitro probiotic properties from human faeces and traditional fermented
products. Internat. Journal of Food Microbiology. 109: 205-214.
178
 52. Vong L., Lorentz R.J., Assa A., Glogauer M, Sherman P.M. 2014.
Probiotic Lactobacillus rhamnosus inhibits the formation of neutrophil extracellular
traps. Journal of Immunology, 24.
53. Vos P., Garrity. G., Jones D., Grieg N.R., Ludwig W., Kainey F.A.,
Schleifer K.H., Whitman W.B. 2009. Bergey’s manual of sistematic bacteriology.
Vol. 3, Firmicutes. Springer Dordrecht Heidelberg London New York.
54. Walter J. 2008. Ecological role of Lactobacilli in the gastrointestinal
tract: Implication for fundamental and biomedical research. Applied Enveronmental
Microbiology. 74, 4985- 4996.
55. Watson D., Sleator R.D., Hill C., and Gahan C.G. 2008. Enhancing
bile tolerance improves survival and persistence of Bifidobacterium and Lactococcus
in the murine gastrointestinal tract. BMC Microbiol. 8: 176.
56. Whelan K. 2011 Probiotics and prebiotics in the management of irritable
bowel syndrome: A review of recent clinical trials and systematic reviews. Curr. Opin.
Clin. Nutr. Metab. Care. 14(6): 581-7.
57. Wu K.G., Li T.H., Peng H.J. 2012. Lactobacillus salivarius plus fructo-
oligosaccharide is superior to fructo-oligosaccharide alone for treating children with
moderate to severe atopic dermatitis: A double-blind, randomized, clinical trial of
efficacy and safety. Br. J. Dermatol. 166(1): 129-36.
58. Yan F., Polk D.B. 2002. Probiotic bacterium prevents cytokine-induced
apoptosis in intestinal epithelial cells. J. Biol. Chem. 277(52).
59. Yacharof M.P., Lovitt R.W., Ratanapongleka K. 2013. Optimization of
growth conditions for intensive propagation, development and acid lactic production
of selected strains of lactobacilli. www.academia.edu/28103.
60. Lee Y.K., Salminen S. 2010. Handbook of probiotics and prebiotics.
Second edition. Wiley-Interscience.
61. Zhang M., Qiao X., Zhao L., Jiang L., Ren F. 2011. Lactobacillus
salivarius REN counteracted unfavorable 4-nitroquinoline-1-oxide-induced changes
in colonic microflora of rats. J. Microbiol. 49(6): 877-83.
62. Zhou J.S., Pillidge C.J. 2005. Antibiotic susceptibility profile of new
probiotic Lactobacillus and Bifidobacterium strains. Int. J. Food Microb. 98:
211-217.
63. xxx Britannica Online Encyclopedia. www.britannica.com
64. xxx FAO/WHO. Evaluation of health and nutritional properties of
probiotics in food including powder milk with live acid lactic bacteria. Raport of a
Joint FAO/WHO. 2006. http:/www.fao.org

179
 ȘABLONUL CHIRURGICAL REALIZAT PRIN TEHNICA CAD/CAM
ȘI IMPORTANȚA LUI ÎN INSERȚIA CORECTĂ
A IMPLANTURILOR DENTARE

Corina Marilena Cristache1, Ioana Stanciu2,

Gabriela Tănase3, Mihai Burlibașa4, Consuela Ghiuță

1
Șef de lucrări, doctor în Științe Medicale, Disciplina de Tehnică Dentară, F.M.A.M.,
U.M.F. „Carol Davila” București
2
Tehnician dentar, masterand U.P.B., DDX Europa S.R.L. București
3
Șef de lucrări, doctor în Științe Medicale, Facultatea de Medicină Dentară, U.M.F
„Carol Davila” București
4
Conferențiar universitar, doctor în Științe Medicale, Disciplina de Tehnică Dentară,
F.M.A.M., U.M.F. „Carol Davila” București
5
Asistent universitar, doctor în Științe Medicale, Facultatea de Medicină Dentară,
U.M.F. „Carol Davila” București

1. Importanța inserției corecte a implanturilor dentare pentru realizarea

unei construcții protetice estetice și funcționale

Implantologia dentară dispune de o serie de opţiuni de tratament pentru

reabilitarea pacienţilor edentați parţial sau total. Totuşi, înlocuirea dinţilor absenţi cu
restaurări protetice pe implanturi reprezintă o sarcină complexă şi necesită o plani-
ficare amplă a planului de tratament (1).
Progresul implanturilor dentare reprezintă o călătorie fascinantă în timp. În acest
domeniu al cercetării, primele materiale utilizate au fost ligaturile din sârmă de aur,
alături de scoici, fragmente de lemn, ajungând până la platină şi în cele din urmă la titan.
Cercetătorii împreună cu medicii stomatologi au elaborat imediat noi structuri
pentru a înlocui dinții naturali pierduţi. Astfel, au dat naştere unor noi forme de
implanturi dentare, unor tratamente de suprafaţă ce scădeau timpul necesar osteo-
integrării, iar pe măsură ce timpul trecea, aceste lucruri erau îmbunătăţite, pentru a
asigura cel mai bun tratament în cazul edentațiilor.
Precum în cele mai multe proceduri de tratament din stomatologie, implanturile
dentare nu implică doar descoperiri ştiiţifice, cercetare şi înţelegere, ci şi aplicare în
practica clinică. Aceasta presupune competenţă în planificare, intervenţie chirurgicală
şi restaurare protetică. Este vorba atât de artă şi experienţă, cât şi de știință (2, 3).

180
 Inserţia corectă, tridimensională a implanturilor dentare influenţează fizionomia
şi funcţionalitatea viitoarei restaurări protetice. Planificarea preoperatorie şi utilizarea
unui ghid chirurgical confecţionat CAD/CAM în laboratorul de tehnică dentară conduc
la un rezultat final predictibil, datorită conformării ghidului cu structura anatomică indi-
viduală a pacientului, acesta având o precizie superioară graţie atât amprentei intraorale,
cât şi a modelului virtual 3D, eliminând astfel posibilele erori ale inserţiei manuale.
Şablonul chirurgical ghidează inserţia optimă a implanturilor dentare, oferind
posibilitatea repartiţiei corecte a spaţiului edentat şi fiind o tehnică accesibilă ce îşi
demonstrează necesitatea şi în faza de descoperire a implanturilor, pentru identificarea
șuruburilor de acoperire aflate sub mucoasa gingivală.
În ultimii ani, numeroase studii experimentale au demonstrat că noţiunea de
lăţime biologică descrisă iniţial pentru dinții naturali (Fig. 1. b), poate fi menţionată şi
în cazul implanturilor osteointegrate (Fig. 1. a), deoarece ţesuturile au dimensiuni
relativ constante în jurul implanturilor dentare. Studiile pe animale au dovedit acest
fapt, mărimea ţesuturilor periimplantare fiind de aproximativ 3 mm, şi anume: 1 mm
la nivelul interfeţei osoase unde osul alveolar este în contact cu suprafaţa implantului,
şi 2 mm la nivelul interfeţei perimucozale unde ţesutul gingival (epiteliu joncțional şi
sulcus gingival) întâlneşte implantul, formând un „sigiliu biologic”.
Trebuie menţionat faptul că, această grosime de 3 mm a fost măsurată în jurul
implanturilor în lipsa unor dinţi adiacenţi, deoarece ţesuturile gingivale din zonele
interproximale sunt mai subţiri, datorită papilei care se formează până la punctul de
contact. Studiile clinice au demonstrat, de asemenea, că există diferenţe de grosime
ale ţesuturilor gingivale corelate cu diferitele biotipuri gingivale: un biotip subţire
prezintă o grosime redusă a ţesuturilor, în comparaţie cu un biotip gingival gros (4).

Fig. 1 a, b. Lățimea biologică pentru implant și dinte natural.

181
 Inserţia corectă a implanturilor dentare urmăreşte 4 parametrii: dimensiunea
mezio-distală, vestibulo-orală, corono-apicală şi angulația implantului. Toate acestea
sunt importante, pentru a asigura o distanţă adecvată faţă de structurile vecine, menţi-
nând astfel integritatea osului şi a papilelor interproximale.
În cazul orientării mezio-distale, Tarnow şi colaboratorii au descoperit că
distanţă minimă dintre un implant şi un dinte natural trebuie să fie de 1,5 mm, pentru
a permite osteointegrarea adecvată şi realizarea conturului gingival (5).

Fig. 2. Distanțe optime dintre implanturi și dinți naturali.

Fig. 3. Distanța adecvată a unui implant inserat între 2 dinți naturali.

În schimb, între două implanturi adiacente, distanţa minimă necesară este de

3 mm. O dimensiune mai redusă determină pierdere osoasă. O distanţă mai mare de 3
mm între două implanturi adiacente menţine grosimea osului interproximal, rezultând,

182
în medie, o resorbţie de 0,45 mm, acest lucru reprezentând un avantaj în obţinerea
ulterioară a unei înălţimi corespunzătoare a papilei interproximale. Dacă spaţiul dintre
implanturile dentare este mai mic de 3 mm, resorbția va creşte în medie la 1,04 mm,
compromițând spaţiul pentru papilă, şi implicit rezultatul dorit (5).

Fig. 4. Distanța optimă între 2 implanturi adiacente.

Poziţia vestibulo-orală a implantului este deseori determinată de biotipul

gingival al pacientului, de ocluzie şi de profilul ce se doreşte a fi obţinut.
Un implant dentar poziţionat mult prea vestibular poate cauza dehiscențe şi
retracții gingivale, conducând la o expunere a gulerului şi chiar a spirelor implantului,
periclitând restaurarea protetică finală.
Un implant inserat prea oral conduce la dificultăţi în protezare, restaurările
putând fi inestetice şi greu de igienizat. O grosime de 1,8 mm a tablei osoase
vestibulare, s-a demonstrat a fi absolut necesară pentru realizarea unui profil cores-
punzător al ţesuturilor în jurul implantului, crescând probabilitatea unui rezultat
estetic (6).
În privinţa inserţiei corono-apicale, stabilitatea osului periimplantar joacă un
rol critic în prezenţa papilei. Numeroşi factori contribuie la resorbția osoasă, printre
care şi anatomia câmpului protetic, trauma chirurgicală, supraîncărcarea, periimplantita,
caracteristicile suprafeţei implantului, discrepanţa la joncţiunea implant-bont protetic,
tipul de conexiune între implant şi componenta protetică.
Implanturile inserate superficial determină colereta metalică să transpară prin
gingie, iar cele inserate în adâncime creează probleme tehnicianului dentar, care va fi
nevoit să facă un compromis estetic, realizând coroane mult mai lungi, ulterior fiind
posibilă şi apariţia triunghiurilor negre.
183
 Soluţia ideală pentru expunerea coleretei implantului este ca aceasta să fie
localizată 2 mm apical faţă de joncţiunea smalț-cement a dintelui adiacent, în cazul în
care nu există retracţie gingivală.
Şi diametrul implantului joacă un rol important în poziţionarea corono-apicală,
cel mai mic având nevoie de mai mult spaţiu pentru dezvoltarea şi conturarea
ţesuturilor moi (4, 6).

Fig. 5. Poziționarea corectă a coleretei implantului.

De asemenea, un studiu al lui Tarnow şi colab. a arătat că distanţa dintre osul

alveolar şi punctul de contact interdentar are o influenţă incontestabilă asupra dezvol-
tării papilei interimplantare.
Dacă această distanţă este mai mică sau egală cu 5 mm, papila este prezentă în
procent de 100%. La o distanţă de 6 mm, papila este în procent de 56%, iar la o
distanță de 7 mm sau mai mult, papila se află în procent de 27% (5).

Fig. 6. Influența distanței dintre osul alveolar restant și punctul de contact interdentar
asupra formării papilei interimplantare.

184
 Angulația implantului este deosebit de importantă în planificarea tratamentului
pentru restaurările înşurubate.
Implanturile angulate mult prea vestibular compromit plasarea estetică a
şurubului, proteticianului rămânându-i puţine opţiuni restaurative fizionomice.
Implanturile dentare inserate mult prea oral, conduc la un design protetic inestetic
şi greu igienizabil. Pentru fiecare milimetru de angulaţie orală, implantul ar trebui
inserat apical cu 1 mm în plus, în vederea creării unui profil de emergenţă optim.
În general, implantul trebuie să mimeze angulația dinţilor adiacenţi, atâta timp
cât aceştia prezintă o aliniere echilibrată. În plus, regiunile anterioare maxilare
necesită o angulaţie orală subtilă, pentru a favoriza o grosime suficientă a ţesuturilor
gingivale vestibulare (6).

Fig. 7. Poziționare corectă a implantului din punctul de vedere al angulației.

Orice abatere de la poziţia ideală diminuează reuşita restaurării protetice,

aducând prejudicii tuturor persoanelor implicate. Chirurgul implantolog va fi nevoit să
apeleze la mijloace suplimentare, precum augumentarea osoasă, gingivoplastia, prote-
ticianul va deţine mult mai puţine opţiuni de protezare, tehnicianul dentar va uzita o
gamă de artificii în vederea diminuării imperfecţiunilor: cosmetizări cu ceramică roz
la nivelul coletului dinţilor, bonturi calcinabile, angulate, iar pacientul va avea mari
neplăceri legate de estetică, funcționalitatea şi igienizarea lucrării protetice.
Cu ajutorul planificării prechirurgicale şi a inserţiei corecte conform tuturor
parametrilor, se poate ajunge la un rezultat final de excepţie.
Pentru îndeplinirea acestor caracteristici, avem nevoie de o precizie sporită,
pe care o putem obţine utilizând ghidul chirurgical, care îi oferă chirurgului un
control absolut al celor 4 dimensiuni, implanturile dentare fiind inserate precis din

185
punct de vedere mezio-distal, vestibulo-oral, corono-apical şi din punctul de vedere al
angulaţiei.
Şablonul chirurgical confecţionat CAD/CAM permite o intervenţie predictibilă,
minim invazivă, fără lambou, cu reducerea semnificativă a timpului de vindecare,
având rol în direcţionarea frezării osteotomiei implantului şi asigurând inserţia
corectă, fiind o piesă protetică de mare ajutor în etapa operatorie de tratament.
Ghidul chirurgical stereolitografic este format din următoarele componente:
cilindrii de ghidaj cu funcţie de limitare a frezării şi posibilitatea controlării direcţiei
hexului implantului, şi suprafaţă de contact. Din punctul de vedere al suprafeţei de
contact, deosebim trei tipuri de ghiduri chirurgicale:
1. Ghidul chirurgical cu sprijin mucozal. Are contact doar cu mucoasa gingivală
a pacientului. Este prevăzut cu șuruburi de fixare, în vederea retenționării
acestuia la nivelul câmpului protetic.
2. Ghidul chirurgical cu sprijin dentar. Suprafaţa de contact este localizată la
nivelul dinţilor restanţi. Este prevăzut cu orificii la nivelul cuspizilor, pentru o
poziţionare cât mai corectă a ghidului.
3. Ghidul chirurgical cu sprijin mixt. Suprafaţa de contact se regăseşte atât la
nivelul dinţilor restanţi, cât şi la nivelul mucoasei gingivale. Poate fi prevăzut
cu o bară de susţinere.

Fig. 8. Tipuri de ghiduri chirurgicale stereolitografice după suprafața de contact.

Din punctul de vedere al suprafeței de extindere a ghidului chirurgical, putem

deosebi următoarele tipuri:
a) Ghid chirurgical pentru inserția unui singur implant.
b) Ghid chirurgical parțial pentru inserția a 2-3 implanturi.
c) Ghid chirurgical ce acoperă întreg câmpul protetic maxilar/mandibular.

186
 Fig. 9. Tipuri de ghiduri chirurgicale stereolitografice
după mărimea suprafeței câmpului protetic

Evaluarea obiectivă a rezultatelor tratamentului este esenţială, pentru a asigura

predictibilitate şi prognoză excelentă pe termen lung.
Primele criterii de succes au fost propuse de Albrektsson şi colab. în anul
1986. Un implant este considerat a fi de succes, dacă prezintă:
- osteointegrare completă;
- stabilitate în osul alveolar;
- pierdere osoasă în primul an de la inserţie mai mică de 0,2 mm în jurul
implantului dentar;
- absenţa bolii periimplantare, neuropatiei, paresteziei şi durerii.
Tehnologia CAD/CAM conduce implantologia la un nivel mai înalt, permiţând
inserţia în locaţia exactă, cu angulația precisă a implantului. Vizualizarea şi analiza
imaginilor 3D şi fabricarea ulterioară a unui ghid chirurgical, determină o planificare
preoperatorie de succes (7).
Osteointegrarea este definită ca fiind legătură directă, structurală şi funcţională
între osul alveolar viu şi suprafaţa unui implant încărcat protetic funcţional.
Dr. Thomas Albrektsson a elaborat teoria vindecării implanturilor dentare, ca
fiind un proces de adaptare a organismului la un corp străin (8). Factorii care influen-
ţează osteointegrarea sunt reprezentaţi de:
- stabilitatea implantului;
- mărirea biocompatibilităţii suprafeţelor implanturilor şi îmbunătăţirea
design-ului;
- modificarea tehnicilor chirurgicale şi integrarea gingivală.
Stabilitatea poate fi primară, la inserţia implantului, şi secundară, datorită
remodelării osoase pe suprafaţa osteoinductivă a implantului. Stabilitatea primară este
unul dintre factorii cheie pentru osteointegrarea definitivă.

187
 Studiul efectuat de Lioubavina-Hack şi colab. în anul 2006 indică faptul că,
stabilitatea primară a implantului este o condiţie esenţială pentru realizarea unei
osteointegrări de succes, iar încapsularea fibroasă apare ca o consecinţă a instabilităţii
implantului, confirmând astfel observaţiile clinice făcute anterior (9).
Mai mult, obţinerea unei stabilităţi primare rezistente reprezintă factorul
fundamental, care permite o încărcare protetică imediată sau o încărcare protetică
timpurie (10).
Există mai multe modalităţi prin care se poate obţine creşterea stabilităţii primare.
Una dintre acestea este reprezentată de mărirea densităţii osoase prin modificarea
tehnicilor chirurgicale pentru inserţia implantului, prin următoarele posibilităţi:
- tehnică subdimensionată de foraj chirurgical, care foloseşte o freză cu un
diametru mai mic decât implantul ce urmează a fi inserat;
- tehnică de condensare osoasă;
- tehnică de osteotomie.
Toate aceste tehnici anterior menționate, favorizează o stabilitate mai mare a
implantului.
O altă metodă ar fi schimbarea design-ului implantului, mai exact a formei şi
a filetului. Numeroase studii au arătat faptul că, implanturile conice prezintă o
stabilitate primară mai bună decât cele cilindrice. Nu există nicio îndoială a faptului
că, design-ul conic al implantului îmbunătăţeşte stabilitatea primară.
Alte studii au demonstrat că lungimea filetului contribuie mai mult la
distribuţia stresului asupra osului, decât lăţimea filetului. Implanturile din titan cu o
profunzime mai mare a filetului asigură o suprafaţă mai mare de contact şi au mai
multe avantaje în cazul zonelor unde se găseşte os de o calitate inferioară, prin
creşterea stabilităţii primare (11).
În plus, studiile făcute asupra lungimii și diametrului implanturilor au arătat că
implanturile lungi sau cu diametru mare, au determinat o creștere semnificativă a
strângerii șurubului. Unele studii au demonstrat că implanturile fără lame autofiletante,
determină o stabilitate primară mai bună, comparativ cu cele prevăzute cu lame
autofiletante.
În ultima perioadă, au fost studiate numeroase tratamente de suprafaţă ale
implantului dentar, pentru a facilita rapiditatea şi rezistenţa osteointegrării.
Titanul şi aliajele de titan prezintă suprafeţe bioinerte, ce nu pot asigura o
legătură directă cu osul alveolar. Una dintre metodele utilizate pentru a creşte legătura
suprafeţei cu osul alveolar, este aceea de a fi tratată cu nanostructuri de ioni de Ca,
multe studii in vitro şi in vivo susţinând eficacitatea acestui tratament de suprafaţă,
indicând o creştere a celulelor osteoblaste şi o precipitare a apatitei la acest nivel,
precum şi creşterea procentului BIC (Bone Implant Contact).

188
 În cazul inserţiei gingivale, este necesar să se asigure suficient os periim-
plantar şi ţesut gingival, pentru a se asigura o stabilitate pe termen lung a implantului.
O primă prioritate în timpul intervenţiei chirurgicale, este aceea de a conserva
cât mai mult osul alveolar şi ţesutul gingival adiacent. Cea mai bună cale de a
îndeplini lucrul acesta este de a folosi implanturi cu diametru, platformă şi conexiune
reduse. Totuşi, aceşti factori pot conduce la eşecul integrării implantului, din cauza
rezistenţei scăzute în cazul încărcării protetice (11).
Rolul restaurărilor protetice pe implanturi, este acela de a înlocui dinții lipsă,
îndeplinind funcţiile principale ale acestora:
- funcţia fonetică – este deosebit de importantă în cazul unei edentații frontale.
În urma reabilitării protetice, acomodarea se realizează într-un timp scurt;
- funcţia estetică – este refăcută în totalitate în cazul restaurărilor pe implanturi,
obţinându-se o estetică deosebită, asemănându-se în multe privinţe cu dinții
naturali;
- funcţia masticatorie – implanturile preiau cu succes această funcţie, datorită
faptului că forţele se transmit osului alveolar, precum în cazul dinţilor naturali.

Fig. 10. Lucrare protetică pe implanturi dentare inserate

cu ajutorul ghidului chirurgical.

Inserţia corectă, tridimensională a implanturilor dentare, reprezintă o provocare

pentru mulţi clinicieni, aceştia confruntându-se deseori cu problemele ulterioare ale
unei inserţii deficitare.
Pentru a nu întâmpina aceste dificultăţi, confecţionarea unui ghid chirurgical
stereolitografic, ar trebui să fie o etapă obligatorie în cadrul protocolului de inserţie a
implanturilor dentare.

189
 Importanța inserției tridimensionale a implanturilor dentare, poate fi descrisă astfel:
- poziţionarea corectă vestibulo-orală este esenţială, pentru prevenirea resorbției
osoase datorată problemelor biomecanice provenite dintr-o inserţie cu o traiec-
torie excesivă orală sau bucală. Forţele ocluzale sunt transmise corect, atunci
când acestea acţionează pe direcţie axială. Dinții naturali sunt perpendiculari
pe curba lui Wilson şi pe curba lui Spee. Aşadar, o angulaţie mai mică sau
egală cu 15° este acceptată. Dacă angulația vestibulo-orală a implantului se
apropie sau depăşeşte 25°, suportul osos este compromis prin transmiterea
defectuoasă a forţelor ocluzale. În acest caz, se indică plasarea implantului
într-o altă zonă sau grefarea osoasă prin tehnici, precum regenerarea osoasă
ghidată, expansiunea osoasă sau grefele de apoziție sau interpoziție (12).
- poziţionarea corectă mezio-distală presupune eliminarea dificultăţilor, ce pot
rezulta în urma intervenţiei chirurgicale, şi anume: resorbția osoasă şi pier-
derea papilei interdentare. Acestea se pot evita prin respectarea distanţei dintre
implanturi şi dinţii naturali, luând, de asemenea, în calcul, şi distanţa optimă
dintre osul alveolar şi punctul de contact interdentar.
- poziţionarea corectă în sens corono-apical este importantă, mai ales din punct
de vedere fizionomic. O inserţie prea profundă a implantului poate produce
resorbția osoasă, iar o inserţie superficială poate conduce la dehiscențe,
neputându-se astfel realiza o restaurare estetică.
Cu ajutorul ghidului chirurgical realizat prin tehnica CAD/CAM se poate
efectua o intervenţie chirurgicală predictibilă, în concordanţă cu planul de tratament
stabilit anterior.

Fig. 11. Ghid chirurgical utilizat intraoperator.

190
 2. Tipuri de ghiduri chirurgicale utilizate în implantologia orală

Poziţionarea corectă a implanturilor dentare, în funcţie de angulaţie şi relaţie

ocluzală la nivelul crestei alveolare şi în interiorul osului, este îngreunată de dispariţia
reperelor în cazul edentațiilor întinse sau totale şi a resorbției osoase semnificative de
la nivelul crestelor edentate (13).
În ultimii ani, accentul s-a bazat într-o mare măsură pe inserţia implanturilor
dentare printr-o planificare prechirurgicală detaliată, având în vedere rezultatele exame-
nelor generale, locale şi loco-regionale, cât şi de dorinţele şi aşteptările pacientului.
Cu toate acestea, înlocuirea funcţională şi estetică a mai multor dinţi lipsă prin
restaurări protetice susţinute de implanturi, rămâne o sarcină complexă şi necesită o
planificare amplă a tratamentului (14).
Inserţia într-o topografie corespunzătoare este facilitată de utilizarea ghidului
chirurgical asigurând paralelismul implanturilor, plasarea mezio-distală corectă a
implanturilor, individualizarea angulaţiei vestibulo-orale.
Din punctul de vedere al tehnicii de confecţionare, deosebim două tipuri de
ghiduri chirurgicale: cel clasic realizat în laboratorul de tehnică dentară pe baza mo-
delului de studiu, a wax-up-ului şi analizei radiografiilor retroalveolare și panoramice,
şi cel realizat prin tehnologia CAD/CAM pe baza computer tomografiei.
Ghidul chirurgical clasic poate fi confecţionat din acrilat auto/termopolimeri-
zabil transparent sau din placă termoplastică, cu ajutorul aparatului de realizat gutiere.
Ghidul radiologic este folosit de către clinician în scop diagnostic, pentru
determinarea direcţiei şi a lungimii implantului. Este realizat pe modelul de studiu,
utilizând o placă termoplastică cu o grosime de 0,5 mm, cu ajutorul aparatului de
confecţionat gutiere.
Etapele de confecționare sunt descrise astfel:
- se frezează modelul de studiu la nivelul edentației şi se introduce în lăcaş un
pin de lungime cunoscută (exemplu: 10 mm);
- pinul este înglobat în gutieră cu ajutorul aparatului de confecţionat gutiere şi
se realizează o radiografie retroalveolară;
- cunoscându-se lungimea pinului, se determină lungimea implantului prin
regula de trei simplă.

191
 Fig. 12. Ghid radiologic utilizat în cavitatea bucală pentru efectuarea
radiografiei retroalveolare.

Ghidul de profunzime este utilizat pentru determinarea profunzimii de inserţie,

în funcţie de tipul implantului (într-un timp chirurgical cu coleretă gingivală sau în doi
timpi chirurgicali fără coleretă gingivală).
Este confecţionat cu ajutorul aparatului de confecţionat gutiere, în urma dupli-
cării machetei diagnostice. Profunzimea de inserţie faţă de coletul viitoarei restaurări
protetice este de 2 mm apical, şi de 3 mm în cazul unui implant fără coleretă.

Fig. 13. Ghidul de profunzime realizat după duplicarea machetei.

192
 Ghidul chirurgical propriu-zis permite o orientare a inserţiei implanturilor în sens
mezio-distal şi vestibulo-oral, putând fi confecţionat din acrilat auto/termopolimeri-
zabil transparent sau din placă termoplastică, cu ajutorul aparatului de realizat gutiere.

Fig. 14. Ghid chirurgical realizat din placă termoplastică.

A doua modalitate de confecţionare a ghidului chirurgical, este cel realizat prin

tehnologia CAD/CAM, această variantă facilitând tehnica chirurgicală şi recuperarea
postoperatorie.
Începând cu anul 1970, conceptul de realizare al unei restaurări protetice
utilizând scanarea şi tehnologia CAD/CAM, este recunoscut că fiind o metodă
revoluţionară. Acum, a devenit una dintre aplicaţiile clinice de rutină datorită
feedback-urilor pozitive, a diminuării erorilor şi a dezvoltării tehnologiei.
Academia Americană de Radiologie Orală şi Maxilofacială recomandă analiza
tuturor secţiunilor imagistice ale cavităţii bucale în vederea inserării implanturilor
dentare, cea mai indicată metodă fiind realizarea unui CBCT.
O radiografie retroalveolară standard este o reprezentare 2D a unui obiect 3D.
Imaginile importante ale nervilor, sinusurilor şi a altor repere anatomice, se suprapun
în cazul unei imagini 2D. Lăţimea mezio-distală a osului poate fi oarecum evaluată pe
o imagine 2D, dar reprezintă doar o piesă dintr-un puzzle destul de mare. În imaginile
obţinute prin secţiuni, putem analiza următoarele aspecte:
- poziţia nervilor;
- poziția foramenului mentonier;
- lăţimea exactă a implantului ce urmează să fie inserat;
- plasarea optimă a platformei implantului în raport cu creasta edentată;

193
 - aproximarea poziţionării şurubului de acces al implantului în raport fizionomic
cu viitoarea restaurare protetică;
- densitatea osoasă.
Posibilitatea examinării acestor însemnate structuri anatomice, oferă avantajul
planificării unui tratament predictibil. De asemenea, se poate constata dacă pot fi înde-
plinite dorinţele pacientului în concordanţă cu suportul osos şi cel gingival disponibil,
CBCT-ul fiind un real ajutor în faza de explicare a situaţiei clinice, a planului de
tratament şi a finalităţii intervenţiei chirurgicale (15, 16).
Pentru a depăşi limitările asociate şablonului chirurgical clasic, a fost dezvoltat
ghidul chirurgical obţinut cu ajutorul computerului (CAD – Computer Assisted Design)
şi a imprimantei 3D (CAM – Computer Assisted Manufacture), stabilind o legătură
între planul de tratament şi tehnicile chirurgicale actuale, prin transferul datelor
înregistrate cu precizie asupra ghidului chirurgical. Acesta se obţine utilizând procesul
stereolitografic şi este customizat pentru fiecare pacient (17).
Stereolitografia este o tehnică pentru crearea obiectelor tridimensionale, în care
mişcarea unui fascicul laser controlată de computer construieşte structura respectivă,
strat cu strat, de la un polimer lichid care se întăreşte la contactul cu fasciculul laser (18).

Fig. 15. Realizarea ghidului chirurgical prin stereolitografie.

Stereolitografia este o tehnologie spectaculoasă, iar în domeniul medicinei

dentare permite fabricarea unor ghiduri chirurgicale pe modele 3D generate pe
calculator, pentru plasarea precisă a implanturilor dentare.
Şabloanele obţinute prin această tehnică sunt individualizate în funcţie de
profunzimea, angulația şi poziţionarea mezio-distală şi vestibulo-orală, specifice inserţiei
fiecărui implant. Confecţionarea unui ghid chirurgical stereolitografic necesită computer
tomografia pacientului.

194
 Computer tomografia cu fascicul conic (CBCT) reprezintă cea mai nouă tehno-
logie imagistică, ce permite vizualizarea zonelor scanate în plan tridimensional, obţinând
numeroase secţiuni în orice direcţie sau în orice axă. Prin reprezentarea volumetrică,
se pot efectua măsurători foarte precise ale arcadei dentare şi formaţiunilor anatomice
limitrofe, ceea ce face CBCT-ul cea mai precisă şi corectă tehnică radiologică, în
vederea planificării intervenţiilor chirurgicale pentru inserţia de implanturi (19).
Etapele de confecționare ale ghidului chirurgical realizat prin tehnica CAD/CAM,
sunt descrise în felul următor:
- se amprentează câmpul protetic în vederea obținerii modelelor;
- se determină și se înregistrează relația centrică cu ajutorul șabloanelor de ocluzie;
- se efectuează CBCT-ul cu șabloanele de ocluzie în cavitatea bucală;
- se realizează scanarea modelelor rezultate în urma amprentării, și a șabloanelor;
- prin suprapunerea modelelor scanate (fișier STL) peste CBCT (fișier DICOM), se
poate trece la realizarea design-ului ghidului chirurgical cu ajutorul unui soft
special;
- cu ajutorul CAM (Computer Assisted Manufacture), se printează ghidul chi-
rurgical prin fotopolimerizare strat cu strat;
- după printarea ghidului, acesta se îndepărtează de pe suprafața de printare și se
curăță cu alcool izopropilic;
- se îndepărtează suporturile utilizate la poziționarea ghidului pe platforma de
printare;
- ghidul se plasează într-un fotopolimerizator special, pentru a obține fotopoli-
merizarea finală;
- se prelucrează ghidul pe model, pentru a se putea obține forma finală.

Fig. 16. Ghid chirurgical obținut prin metoda CAD/CAM.

195
 În cadrul studiului in vitro realizat de Sarment şi colab., aceştia au inserat 50
de implanturi dentare în 5 modele mandibulare edentate total, confecţionate din răşină
epoxidică. În cadranul 3 au fost inserate 5 implanturi utilizând un ghid chirurgical
convenţional, iar în cadranul 4 au fost inserate, de asemenea, 5 implanturi utilizând un
ghid chirurgical stereolitografic. Comparând poziţiile în care au fost inserate implan-
turile în funcţie de ghidurile utilizate, autorii au remarcat îmbunătăţiri semnificative
ale inserţiei în toate dimensiunile, în cazul ghidului stereolitografic (20).
Succesul tratamentului implantologic rezultă în urma unor investigaţii ample şi
a elaborării unui plan de tratament exigent, dar şi a unei colaborări strânse între
medicul chirurg şi tehnicianul dentar.
Studiile au arătat că peste 50% dintre medicii chirurgi aleg să utilizeze un ghid
chirurgical, în cazurile dificile cu edentații întinse sau totale şi resorbții accentuate ale
crestei alveolare.
O restaurare implanto-protetică are un succes garantat, atunci când toate
funcţiile aparatului dento-maxilar au fost îndeplinite: masticaţie, fonație, estetică şi
când pacientul exprimă bucurie şi recunoştinţă.
În reuşita tratamentului sunt implicaţi anumiţi factori, precum: experienţa
echipei medic-tehnician dentar, calităţile implantului (tratament de suprafaţă, design),
cât şi a materialelor şi a aparaturii utilizate pentru confecţionarea suprastructurii, dar
şi calitatea şi cantitatea osului disponibil.
Unul dintre cele mai importante aspecte este reprezentat de inserţia optimă
a implantului în funcţie de angulaţie, poziţionare mezio-distală, vestibulo-orală şi
corono-apicală, acest lucru putând fi realizabil prin utilizarea unui ghid chirurgical.
Acest aspect are o valoare semnificativă, deoarece influenţează în mod definitiv
estetica şi funcţionalitatea viitoarei restaurări protetice, o deviere minimă de la poziţia
optimă fiind greu de reabilitat (21).
Intervenţia chirurgicală reprezintă etapa propriu-zisă de inserţie a implantu-
rilor dentare. Pentru a permite acest lucru, chirurgia cu lambou deschis este o tehnică
standard. Chirurgia convenţională implică realizarea unei incizii transmucozale şi
descoperirea unui lambou mucoperiostal, urmată de pregătirea neoalveolei în vederea
frezării osteotomiei. Implantul dentar poate fi inserat, iar după realizarea acestei etape
este necesară sutura lamboului creat iniţial. Cu toate acestea, metoda conduce la un
anumit disconfort postoperator tradus prin tumefacție, durere şi sângerare.
O alternativă la chirurgia convenţională cu lambou este cea minim invazivă,
fără lambou. Studiile clinice au demonstrat că implanturile pot fi inserate cu succes
prin tehnica flapless. Timpul intervenţiei chirurgicale şi disconfortul pacientului sunt
mult reduse, în comparaţie cu intervenţia clasică cu lambou. Aportul de sânge de la
nivelul periostului este menţinut, iar sutura este de prisos. Un studiu histologic a
indicat o cantitate semnificativă de vase de sânge în mucoasa periimplantară la 3 luni

196
de la inserţia unor implanturi prin tehnica fără lambou, comparativ cu cea în care un
lambou era deschis. Mai mult, nu a fost observat niciun semn de tumefacție la nivelul
ţesuturilor înconjurătoare ale acelor implanturi. Chirurgia flapless este o tehnică
avansată, care necesită bogate cunoştinţe anatomice ale structurilor interesate şi o
experienţă chirurgicală considerabilă (22).
Astfel, un alt criteriu de clasificare al ghidurilor chirurgicale poate fi în funcţie
de tehnica chirurgicală abordată, în cazul inserţiei implanturilor dentare. Concret,
implanturile pot fi inserate cu ajutorul ghidului chirurgical prin tehnica cu lambou
(open flap) sau prin cea fără lambou (flapless).

Fig. 17. Tehnica chirurgicală cu deschidere de lambou

pentru inserția implanturilor dentare.

Fig. 18. Tehnica chirurgicală fără lambou (flapless)

pentru inserția implanturilor dentare.

197
 În studiul realizat de Alexander Aizenberg şi colab., au fost evaluate conclu-
ziile obiective şi subiective, în cazul disconfortului postoperator pe termen scurt la
pacienţii cu intervenţie chirurgicală fără lambou, comparativ cu intervenţia tradiţională
cu deschidere de lambou. Rezultatele studiului au descris ca principal avantaj al
tehnicii flapless reducerea semnificativă a tumefacției, acest lucru fiind de aşteptat,
datorită tehnicii mult mai puţin traumatizante asupra ţesuturilor gingivale. De asemenea,
menţinerea aportului de sânge la nivelul periostului reprezintă un beneficiu major, din
moment ce reduce riscul pierderii osoase în înălţime (22).
Planificarea amănunţită preoperatorie a tratamentului de inserţie a implanturilor
dentare este o condiţie obligatorie pentru un tratament de succes. Scopul evaluării
preoperatorii este de a examina atât cantitatea, cât şi calitatea oaselor maxilare.
Examenul clinic oferă informaţii reduse cu privire la lăţimea şi înălţimea osului şi nu
permite nici evaluarea structurilor anatomice limitrofe.
Aceste informaţii sunt esenţiale pentru a îmbunătăţi rezultatele tratamentului,
putând fi obţinute cu ajutorul metodelor imagistice, cea mai corectă dintre ele fiind
computer tomografia. Confecţionarea digitală a ghidurilor chirurgicale, este conside-
rată una dintre cele mai precise metode practicate în implantologie. Cele mai recente
studii au concluzionat faptul că, planificarea 3D pentru poziţionarea implanturilor
dentare a îmbunătăţit biomecanica şi estetica restaurărilor protetice. Utilizarea acestei
metode elimină, de obicei, complicaţiile asociate intervenţiei chirurgicale (23):
- lezarea nervilor;
- perforarea sinusului;
- fenestrările;
- dehiscențele.
Există 4 tipuri de ghiduri chirurgicale în funcţie de existenţa pe arcadă a unor
dinţi, de tehnica chirurgicală şi de sprijinul ghidului. Acestea sunt:
- ghidul chirurgical cu sprijin osos;
- ghidul chirurgical cu sprijin mucozal;
- ghidul chirurgical cu sprijin dentar;
- ghidul chirurgical cu sprijin mixt (dento-mucozal).
Ghidul chirurgical cu sprijin osos este indicat să se utilizeze atunci când
rezilienţa mucoasei devine un suport flexibil, care poate conduce la erori în acurateţea
inserării implanturilor. Este o procedură invazivă, fiind necesară incizia şi decolarea
mucoperiostului, după inserţia implanturilor urmând sutura. Creează disconfort post-
operator pacientului, prin tumefacție, durere şi sângerare.
Ghidul chirurgical cu sprijin mucozal este unul dintre ghidurile destinate
pacienţilor edentați total, care optează pentru tratamentul prin implanturi dentare.
Acest tip de ghid are anumite avantaje, precum:

198
 - tehnica chirurgicală facilă;
- reducerea timpului destinat intervenţiei chirurgicale;
- mai puţine complicaţii postoperatorii, datorită faptului că este o intervenţie
minim invazivă, fără lambou.
Ghidul chirurgical cu sprijin dentar este destinat pacienţilor cu edentații reduse,
fiind necesar ca edentația să fie delimitată mezial şi distal de dinţi restanţi. Conform
studiilor, este ghidul cu cea mai mare acurateţe dintre toate tipurile de ghiduri
chirurgicale, deoarece transpune cea mai precisă poziţie a implanturilor dentare în
cavitatea bucală, conform planificării virtuale preoperatorii (24).
Ghidul chirurgical cu sprijin mixt (dento-mucozal) este indicat în edentațiile
extinse, uniterminale sau biterminale, în care suportul ghidului chirurgical este repre-
zentat de dinții restanţi şi mucoasa prezentă la nivelul crestelor edentate.
Ozan şi colab. au studiat acurateţea diferitelor tipuri de ghiduri chirurgicale,
pentru a determina abaterile liniare şi de angulaţie de la nivelul platformei implantului
şi de la vârful implantului, având în vedere planificarea virtuală preoperatorie şi
poziţia rezultată în urma inserţiei implanturilor. Rezultatele lor au stabilit faptul că,
ghidurile chirurgicale cu sprijin dentar au fost mai precise decât ghidurile cu sprijin
mucozal sau osos, abaterile calculate fiind foarte mici (24).

3. Informațiile necesare pentru realizarea planului de tratament

și confecționarea ghidului chirurgical

Implantologia orală a cunoscut o ascensiune fantastică în ultimele decenii. În

zilele noastre tot mai mulţi medici stomatologi şi pacienţi optează pentru tratamentul
cu implanturi dentare, datorită îmbunătăţirii aspectului, confortului, durabilităţii şi
rezistenţei.
Succesul intervenţiei depinde de abilităţile profesionale ale medicului
implantolog, dar şi ale tehnicianului dentar, acumulate prin ani de experienţă practică.
Fiind un tratament ce implică costuri ridicate, cerinţele pacienţilor sunt la acelaşi
nivel, dorind o funcţionalitate şi o estetică aparte. Descoperirile recente în domeniul
implantologiei fac posibile aceste lucruri, datorită tehnologiei 3D.
În vederea realizării ghidului chirurgical, o colaborare strânsă între medic şi
tehnician este necesară, rolul fiecăruia având o deosebită importanţă în atingerea
succesului. Protocolul de lucru al medicului cuprinde informaţiile pe care acesta
trebuie să le transmită laboratorului de tehnică dentară, în vederea confecţionării
ghidului chirurgical CAD/CAM, şi anume: amprentele celor două arcade, R2 Tray sau
şabloane de ocluzie cu determinarea şi înregistrarea dimensiunii verticale de ocluzie şi
a relaţiei centrice şi CBCT-ul pacientului.

199
 Orice intervenţie din domeniul medicinei dentare, începe cu examenul clinic al
pacientului. Acesta cuprinde evaluarea subiectivă: culegerea datelor informative şi
anamneză, şi evaluarea obiectivă: examen general, loco-regional, relaţii mandibulo-
craniene, dinamică mandibulară, examen funcţional şi examinarea stării de igienă şi a
gradului de educaţie sanitară.
Examenul clinic poate fi completat şi de examenele paraclinice, reprezentate
de examenele de laborator şi de cele complementare (radiografii, CT, craniometrii,
RMN etc.). Trebuie analizate cu atenţie toate aceste informaţii, pentru a determina
dacă pacientul este un candidat potrivit pentru tratamentul cu implanturi dentare, dacă
intervenţia ridică vreun risc asupra sănătăţii sau dacă există factori ce pot afecta
capacitatea de recuperare şi vindecare atât a osului, cât şi a ţesuturilor moi.
În cadrul examinării complementare, o ortopantomografie (radiografie pano-
ramică) este indicată, deoarece permite vizualizarea în ansamblu a maxilarului şi a
mandibulei, a dinţilor restanţi şi/sau a crestelor edentate, precum şi a elementelor
anatomice încojuratoare (sinus maxilar, gaură mentonieră, canal mandibular, articulaţie
temporo-mandibulară). Reprezintă o metodă de investigaţie în cadrul evaluării iniţiale
a situaţiei din cavitatea bucală, verificarea postinserție a poziţiei implanturilor dentare
şi monitorizarea pe termen lung.
Amprentarea câmpului protetic este realizată de către medic în cabinetul
stomatologic. Orice tratament protetic prin restaurări fixe, mobilizabile sau mobile
începe cu amprentarea maxilarului şi a mandibulei. Este o etapă deosebit de importantă,
iar fidelitatea şi precizia înregistrării situaţiei din cavitatea bucală are o valoare
semnificativă, ce conduce la un tratament eficient. O amprentă pentru realizarea
ghidului chirurgical CAD/CAM trebuie să fie completă, să cuprindă toate detaliile
câmpului protetic şi fundurile de sac, iar dinții restanţi vecini şi antagonişti trebuie să
fie bine reprezentaţi. De asemenea, dacă există proteze parţiale mobile în cavitatea
bucală, acestea trebuie îndepărtate înainte de amprentare.
Amprenta reprezintă reproducerea negativă a unor structuri anatomice ale cavităţii
orale. Amprentarea se realizează cu ajutorul unui suport rigid numit portamprentă şi a
unor materiale de amprentă care pot fi rigide, semirigide sau elastice.
Pentru realizarea ghidului chirurgical CAD/CAM, amprentele vor fi luate cu
ajutorul unor linguri standard prevăzute cu retenții, materialul de amprentă utilizat fiind
hidrocoloid ireversibil (alginat) sau silicon de condensare sau de adiție, în funcţie de
câmpul protetic ce urmează să fie amprentat şi de timpul scurs până la turnarea
modelelor.
Se amprentează arcada superioară şi cea inferioară prin tehnica de amprentare
într-un singur timp cu hidrocoloid ireversibil. După priza materialului, se dezinseră
amprenta din cavitatea bucală, se spală pentru înlăturarea urmelor de sânge şi salivă,
se dezinfectează conform protocoalelor de lucru pentru fiecare tip de material de

200
amprentă şi se verifică acurateţea detaliilor înregistrare, iar dacă totul este în regulă, se
trimite la laboratorul de tehnică dentară, în vederea confecţionării modelului de lucru.
În cazul ghidului chirurgical confecţionat prin tehnica CAD/CAM, o impor-
tanță deosebită o are CBCT-ul corect al pacientului. Cel mai mare dezavantaj al unui
CBCT este imaginea difuză surprinsă la nivelul coroanelor de metal sau zirconia
existente în cavitatea bucală. Informaţiile rezultate în urma analizei imagistice sunt
reprezentate în format DICOM (Digital Imaging and Communication în Medicine).
Peste acestea vor fi suprapuse modelele scanate, ce se regăsesc în formatul STL
(StereoLithography).
Această fuziune de date asigură toate informaţiile scheletale prin intermediul
CBCT-ului şi, de asemenea, structurile anatomice ale cavităţii bucale (dinţi, forma
ţesuturilor gingivale, ocluzie).
Totuşi, acest lucru este dificil de realizat în cazul unor imagini CBCT
imprecise, deoarece conturul dinţilor nu poate fi identificat. Imaginea difuză va creşte
posibilitatea apariţiei erorilor şi poate conduce la un rezultat greşit al tratamentului.
Se impune obţinerea unor imagini clare ale reperelor, pentru a preveni aceste
probleme, de aceea este nevoie de R2 Tray sau de şabloane de ocluzie, pentru a
întruni imagini standardizate la o computer tomografie. Acestea au rolul de a delimita
pe computer tomografie zona de mucoasă de la nivelul crestelor edentate, cât şi osul
alveolar sau dinții restanţi. Astfel, pacientul va efectua CBCT-ul cu şabloanele de
ocluzie sau R2 Tray în cavitatea bucală.
R2 Tray are forma unei linguri ce serveşte la înregistrarea ocluziei, este
radioopacă şi ajută la obţinerea unor imagini radiografice clare.

Fig. 19. Dispozitivul R2 Tray pentru realizarea computer tomografiei.

201
 Fig. 20. Șabloane de ocluzie din rășină fotopolimerizabilă utilizate
pentru realizarea CBCT.

În cazul în care breşa dentară este mărginită mezial şi distal de dinţi naturali
restanţi şi are o întindere limitată, iar dinții antagonişti breșei sunt dinţi naturali, atunci
suprapunerea fişierelor STL peste CBCT se poate face urmărind conturul dinţilor
naturali, deci utilizarea R2 Tray nu este necesară. Se va înregistra ocluzia cu un
material specific.

Fig. 21. Edentații maxilare mărginite mezial și distal de dinți restanți.

202
 Fig. 22. Arcada dentară antagonistă formată din dinți naturali.

Atunci când ne confruntăm cu o edentație parţială ce nu este delimitată mezial

şi/sau distal de dinţi naturali şi nu prezintă antagonişti de acest fel, se impune
utilizarea R2 Tray. Existenţa numeroaselor restaurări protetice metalice în zona de
interes necesită, de asemenea, folosirea R2 Tray.

Fig. 23. Edentație uniterminală maxilară.

203
 Fig. 24. Arcadă dentară antagonistă formată din restaurări protetice metalice.

Această lingură se umple cu un material rigid de înregistrare a ocluziei (de

exemplu, silicon de adiţie sau de condensare cu vâscozitate crescută) şi se plasează pe
arcada unde urmează să se confecţioneze ghidul chirurgical. Alături de utilizarea R2
Tray, se va înregistra şi ocluzia pacientului utilizând un material specific.

Fig. 25. Material rigid de înregistrare a ocluziei.

204
 Fig. 26. Utilizarea R2 Tray în cavitatea bucală.

În cazul edentațiilor totale sau parţiale întinse, R2 Tray nu se poate folosi,

deoarece este necesară confecţionarea unor şabloane de ocluzie, pentru determinarea
dimensiunii verticale de ocluzie (DVO) şi a relaţiei centrice (RC).
Dimensiunea verticală de ocluzie (DVO) reprezintă distanţa dintre reperul fix
maxilar: Subnasion şi punctul mobil mandibular: Gnation. Această dimensiune se
modifică pe parcursul vieţii, prin pierderea contactelor dento-dentare. Determinarea
corectă a DVO este deosebit de importantă, pentru realizarea unui tratament protetic
corespunzător.
Relaţia centrică (RC) este o relaţie a mandibulei faţă de maxilar, în care
condilii mandibulari se află în poziţia cea mai superioară, posterioară şi neforţată în
cavitatea glenoidă a articulației temporo-mandibulare. Este o poziţie constantă pe
tot parcursul vieţii, diagnostică, reproductibilă, funcţională, ligamentară, terminală,
simetrică, ce poate fi determinată, înregistrată şi transferată de la pacient pe modelele
montate în articulator.
În cazul confecţionării şabloanelor de ocluzie sau a dispozitivului pentru
înregistrarea grafică intraorală, amprentele vor fi trimise la laboratorul de tehnică
dentară pentru realizarea modelelor de lucru.
Amprenta ajunsă în laboratorul de tehnică dentară trebuie decontaminată de
personalul avizat. Utilizându-se mănuşi de protecţie, halat şi vizieră, amprenta este
dezinfectată cu ajutorul unei soluţii pentru decontaminat ce menţine caracteristicile de
stabilitate dimensională şi de compatibilitate cu gipsurile, având un spectru larg de
acţiune: bactericid, fungicid, tubercolicid şi virulicid.

205
 Mod de utilizare: imediat după primirea amprentei se clătește amprenta sub
apă curentă timp de 30 de secunde. Se introduce amprenta timp de 10 minute în
soluţie Zeta 7 Solution 1% (la un litru de apă se dozează 10 ml de Zeta 7 Solution). Se
recomandă respectarea timpului de imersie indicat. Se scoate amprenta din recipient şi
se limpezeşte cu grijă, după care se usucă cu un jet uşor de aer.

Fig. 27. Soluție pentru dezinfectarea amprentelor.

Înainte de turnarea modelului din gips, trebuie verificată integritatea amprentei

și prezența unor defecte vizibile ale acesteia, precum:
- absența materialului de amprentă în zona unde urmează să se confecționeze
ghidul chirurgical;
- existența unor incluziuni de aer;
- lipsa de aderență a materialelor la linguri, cu antrenarea unor deplasări ale
materialelor;
- lipsa de exactitate în reproducerea detaliilor structurilor anatomice.
Modelul reprezintă copia pozitivă, exactă, a tuturor elementelor câmpului
protetic (de sprijin şi extindere marginală) şi serveşte la realizarea viitoarei lucrări
protetice. Acesta este alcătuit din două componente: modelul de lucru propriu-zis şi
soclul.
Modelul de lucru propriu-zis este confecţionat din gips extradur clasa a IV-a
cu priză rapidă (Elite Rock Fast de la Zhermack). Acest gips este indicat pentru
modele de lucru şi pentru modele scanabile pentru CAD/CAM.

206
 Prezintă următoarele caracteristici:
- duritate mare: 300-320 N/mm2;
- dilatarea de priză: 2h – 0,08%;
- proporție pulbere/lichid: 100 g/20 ml lichid (apă/apă distilată);
- timp de priză: 25 minute;
- timp de lucru: 5-6 minute.

Fig. 28. Gips clasa a IV-a pentru turnarea modelului de lucru.

Etapele turnării modelului de lucru sunt prezentate în felul următor:

- pe suprafața amprentei se pulverizează un spray, cu rolul de a reduce
tensiunile și de a favoriza realizarea unor modele fără pori (Tensio-sil);
- se cântăreşte cantitatea de gips şi se măsoară lichidul necesar turnării modelului:
pentru o arcadă se utilizează 100 g pulbere şi 20 ml lichid (temperatura ideală
este de 18°C). Aceste proporţii se vor respecta cu stricteţe, pentru a nu diminua
rezistenţa mecanică a modelului;
- pentru prepararea pastei de gips sunt disponibile 2 metode: metoda saturației
progresive și metoda mecanică:
a) cea dintâi presupune utilizarea unui bol din cauciuc şi a unei spatule pentru
pregătirea pastei de gips. Se spatulează energic aproximativ 1-2 minute, până
la obţinerea unei paste de consistență smântânoasă;

207
 b) metoda mecanică presupune folosirea vacuum malaxorului. Acesta realizează
o omogenizare corespunzătoare în vederea creşterii durităţii gipsului, având,
de asemenea, rolul de a scoate bulele de aer din compoziţia materialului.
După o spatulare iniţială a pastei de gips, aceasta este malaxată timp de 30
de secunde în condiţii de vid. Se obţine o pastă omogenă, de consistență
semifluidă, fără incluziuni de aer;
- gipsul astfel obţinut se toarnă în amprentă cu ajutorul măsuţei vibratorie.
Amprenta se aplică pe marginea măsuţei, se reglează intensitatea vibraţiilor,
iar pasta de gips este depusă întâi în cantităţi mici în zonele cele mai înalte ale
amprentei. Dacă există zone declive, de mici dimensiuni, unde gipsul nu
pătrunde corespunzător, se foloseşte o pensulă pentru a facilita depunerea
pastei de gips. În cele din urmă se adaugă cantităţi mai mari de gips, pentru a
umple amprenta. Se îndepărtează de pe măsuţa vibratorie şi se creează retenții,
în vederea pregătirii pentru turnarea soclului;
- priza gipsului are loc în 25-30 de minute.

Fig. 29. Spray Tensio-sil pentru eliminarea bulelor de la suprafața modelului.

208
 Fig. 30. Etapele confecționării modelului de lucru.

Soclul modelului se confecționează din gips dur clasa a III-a cu priză rapidă
(Elite Model Fast de la Zhermack). Acest gips este indicat pentru turnarea modelelor
pentru proteze, antagoniști și socluri. Prezintă următoarele caracteristici:
- duritate medie: 120-140 N/mm2;
- coeficientul de expansiune: 2h – 0,1%;
- proporție pulbere/lichid: 100 g/30 ml lichid (apă/apă distilată);
- timp de priză: 15 minute;
- timp de lucru: 4-5 minute.

209
 Fig. 31. Gips clasa a III-a pentru turnarea soclului.

Etapele confecționării soclului sunt:

- se măsoară proporțiile de pulbere și lichid necesare turnării soclului;
- se prepară pasta de gips, conform unei metode enunțate anterior;
- pentru ușurința realizării soclului și obținerea unei înălțimi optime (20 mm), se
utilizează conformatoare speciale din cauciuc disponibile în mai multe mărimi
(în funcție de dimensiunea portamprentei) și forme (pentagonală pentru maxilar
și trapezoidală pentru mandibulă);
- pasta de gips se depune în conformator prin vibrare cu ajutorul măsuței
vibratorie, până la limita superioară a acestuia;
- amprenta se poziționează în conformator, urmărind ca planul de ocluzie să fie
paralel cu planul mesei;
- se așteaptă priza gipsului 15-20 minute, după care se demuleaza amprentă.

Fig. 32. Conformatoare pentru turnarea soclului.

210
 Fig. 33. Modele turnate cu ajutorul conformatoarelor.

Fig. 34. Aspectul modelelor de lucru.

Modelul de lucru trebuie să fie stabil dimensional în timp, să reproducă cu

fidelitate toate detaliile câmpului protetic și să aibă rezistență.
Şablonul de ocluzie este o piesă intermediară necesară medicului, pentru deter-
minarea clinică a relaţiilor intermaxilare. Acesta este realizat în laboratorul de tehnică
dentară pe modelul de lucru. Părţile componente ale şablonului de ocluzie sunt:
- baza şablonului, ce acoperă zona de sprijin a câmpului protetic. Este confec-
ţionată din placă din răşină fotopolimerizabilă cu o grosime constantă de 2,5 mm
(singurul tip de material disponibil pentru realizarea şabloanelor ce asigură
radioopacitate pe CBCT). Pentru realizarea şablonului de ocluzie se izolează

211
 dinții restanţi cu ceară, pentru a îndepărta orice retentivitate şi se trasează pe
modelul de lucru limitele bazei la nivelul crestelor edentate şi a dinţilor restanţi.
Se adaptează şi se modelează placa la nivelul câmpului protetic în limitele
stabilite. Se polimerizează cu ajutorul lămpii ce emite radiaţii ultraviolete
(UV), iar timpul de priză este cuprins între 3 şi 5 minute;

Fig. 35. Placă fotopolimerizabilă și lampă UV

pentru realizarea șabloanelor de ocluzie.

- bordura de ocluzie, ce reproduce aproximativ arcada dentară artificială. Este

confecţionată frecvent din ceară roz, conformată paralelipipedic. Pentru zona
frontală, dimensiunile valului de ceară vor fi de 8-10 mm în înălţime şi 6 mm
lăţime, iar pentru zona laterală, înălţimea va fi de 6 mm, iar lăţimea de 8-10 mm.
În zona frontală, bordura de ceară se montează în afară crestei, vestibularizată,
cât despre zona laterală, bordura de ocluzie se montează pe mijlocul crestei.
De asemenea, nu se extinde pe tuberozităţi sau pe tuberculul piriform.

Fig. 36. Ceară pentru realizarea bordurilor de ocluzie.

212
 Caracteristicile șablonului de ocluzie sunt descrise astfel:
- baza trebuie să fie rigidă, nedeformabilă;
- să fie perfect adaptat pe model, astfel încât să nu basculeze;
- să fie corect adaptat marginal la nivelul fundurilor de sac, pentru a asigura
menținerea pe câmpul protetic în timpul înregistrărilor;
- să permită inserția și dezinserția pe model fără dificultăți;
- marginile vor fi prelucrate și vor prezenta incizuri la nivelul frenurilor și
bridelor, pentru a nu leza aceste formațiuni.

Fig. 37. Șablon de ocluzie maxilar.

La nivelul bordurilor de ocluzie ale şabloanelor de ocluzie este indicat să se

creeze retenții, în vederea menţinerii materialului de ocluzie, ce va fi utilizat pentru
solidarizarea celor două şabloane.
În cazul edentațiilor totale bimaxilare, determinarea şi înregistrarea relaţiilor
intermaxilare, mai cu seamă a relaţiei centrice, se face cu ajutorul înregistrării grafice
intraorale. Presupune utilizarea unui ansamblu de dispozitive alcătuite din: ac inscriptor
şi plăcuță de înregistrare.
Această metodă pleacă de la principiul stabilizării unui corp în spaţiu prin trei
puncte. Conform principiului tripodic, în timpul înregistrării, mandibula se sprijină
prin şurubul ansamblului de lucru în zona anterioară şi prin cei doi condili în cavitățile
glenoide. Centrarea condililor în relaţie centrică, deci obţinerea poziţiei posterioare a
mandibulei în plan orizontal, este facilitată de aspectul concav al cavităţilor glenoide,
iar prin şurub se obţine relaţia mandibulo-maxilară în plan vertical. Vârful săgeţii
rezultat în urma mişcărilor funcţionale, reprezintă poziţia neutrală a mandibulei în
toate planurile.

213
 Etapele de confecționare sunt:
- pe modelul de lucru se confecționează o bază precum cea a șablonului de
ocluzie din placă din rășină fotopolimerizabilă radioopacă, pentru vizualizarea
pe CBCT a limitei țesuturilor moi;
- la maxilar se va fixa plăcuța de înregistrare, centrată în funcție de linia mediană;
- la mandibulă se va fixa acul inscriptor, de asemenea centrat, poziționat, astfel
încât să nu jeneze limba în timpul înregistrărilor.

a.

b.

Fig. 38, 39. Ansamblul dispozitivului de înregistrare grafică intraorală.

214
 Computer tomografia (CT) reprezintă o tehnică imagistică sofisticată, concepută
de către inginerul britanic Godfrey Hounsfield, care a împărţit Premiul Nobel pentru
Medicină/Fiziologie cu Allan Cormack, pentru contribuţiile aduse tehnicilor de
diagnosticare.
Originea cuvântului tomografie provine din limba greacă, conform căreia „tomos”
înseamnă secţiune sau felie, iar „graphe” – desen, fiind aşadar o metodă de investigare
a diferitelor secţiuni ale corpului uman, prin scanarea cu raze X şi obţinerea unor
imagini tridimensionale (18).
Computer tomografia cu fascicul conic (CBCT – Cone Beam Computed
Tomography) este utilizată pentru evaluarea anatomiei dento-maxilare şi a zonei faciale
în scop diagnostic, în cadrul elaborării planului de tratament implantologic şi reali-
zarea ghidului chirurgical.
Pentru a înţelege mai bine ce înseamnă computer tomografia cu fascicul conic,
este necesară cunoaşterea tehnologiei CT clasice. Aceasta, denumită şi tomografie
axială computerizată (CAT – Computer Axial Tomography), utilizează un fascicul
liniar în formă de evantai, ce obţine prin fiecare rotaţie câte o secţiune axială. Sunt
necesare multe scanări succesive, pentru a constitui o investigaţie completă ale
diferitelor organe şi ţesuturi.

Fig. 40. Modalitatea de scanare a fasciculului liniar

în cazul computer tomografiei clasice.

Presupune utilizarea unui echipament, pe care pacientul este aşezat în poziţie

de decubit dorsal, în timp ce aparatul scanează cu raze X zonele de interes şi trimite
aceste date către un computer care formează un set de secţiuni.
În poziţia în care este solicitat pacientul să se aşeze, ţesuturile moi au tendinţa
să se deformeze, acest lucru afectând calitatea ulterioară a investigaţiei.
Pentru a colecta datele necesare în cadrul analizei maxilo-faciale, capul
pacientului trebuie înclinat. Scanarea trebuie să se facă paralel cu planul de ocluzie,
cu bolta palatină sau cu corpul mandibulei, solicitând muşchii fetei şi ai gâtului,
215
devenind astfel inconfortabil pentru pacient, care se poate mişca şi poate influenţa
rezultatul scanării (25).

Fig. 41. Aparatură CT.

De asemenea, imaginile difuze ce apar la scanarea lucrărilor protetice metalice

existente în cavitatea bucală, sunt mult mai pronunţate în cazul CT-ului tradiţional.
Deoarece sunt necesare multe rotaţii ale aparatului pentru achiziţionarea ima-
ginilor structurilor de interes, aceasta implică o doză crescută de iradiere a pacientului.
Astfel, pentru scanarea maxilarului şi a mandibulei cu un computer tomograf clasic,
radiaţiile măsurate se încadrează la aproximativ 2000 μSv (26).
Pentru evaluarea scanărilor computerizate se utilizează scala Hounsfield (după
numele lui Godfrey Newbold Hounsfield), ca metodă de măsurare cantitativă a radio-
densității structurilor anatomice.
Unitatea de măsură este reprezentată de unitatea Hounsfield (HU), care măsoară
-1000 HU (aer), 0 HU (apă) şi +1000 HU (oase). Pe măsură ce radiaţiile X traversează
structurile anatomice, acestea sunt absorbite sau împrăştiate prin fenomenul de difracţie.
Scăderea în intensitate a fasciculului depinde de coeficientul de atenuare al
materialului şi de grosimea acestuia. Astfel, radiaţiile uniforme ce au trecut prin
ţesuturile moi ajung cu o intensitate mare la detector, comparativ cu oasele ce absorb
radiaţia şi impresionează detectorul cu o intensitate redusă.
Aşadar, osul, având un coeficient de atenuare ridicat, va apărea pe imaginile
captate cu o nuanţă apropiată de culoarea albă, spre deosebire de ţesuturile moi care
au un coeficient de atenuare scăzut şi vor putea fi vizibile, având culori închise de gri.

216
 Pe scala Hounsfield, osul cortical are valoarea 1500 (850-2000), iar osul
medular aproximativ 400 (150-850). Kalender afirmă că ochiul uman percepe între 60
şi 80 de nuanţe de gri, în timp ce pe scala Hounsfield sunt 4096 de nuanţe (27).

Fig. 42. Scala Hounsfield.

Apariţia computer tomografiei cu fascicul conic în cadrul medicinei dentare în

anul 1998, a deschis noi orizonturi în ceea ce priveşte posibilitatea vizualizării 3D a
structurilor de interes, permiţând o mai bună analiză a zonelor scanate, decât era cu
putinţă în cazul imaginilor clasice bidimensionale.
Radiografiile retroalveolare şi cele panoramice prezintă două dimensiuni:
înălţime şi lăţime. Acestea nu permit vizualizarea în profunzime a structurilor dentare
şi anatomice, imaginile obţinute fiind suprapuse şi distorsionate, rezultând o imagine
2D a un corp tridimensional. Aceste dezavantaje dispar în cazul CBCT-ului.

Fig. 43. Diferența dintre imaginile 2D și 3D.

217
 Aparatul tomografului CBCT arată exact ca un aparat pentru ortopantomo-
grafie, fiind capabil să obţină imagini 3D foarte clare şi precise, având o rezoluţie
foarte mare printr-o singură rotaţie în jurul capului şi într-un timp foarte scurt.

Fig. 44. Aparatură CBCT.

Fig. 45. Diferența dintre fasciculul conic (CBCT) și fasciculul liniar (CT).

Aparatul este dotat cu o sursă de radiaţii X, ce trimite un fascicul conic către

un anumit segment al extremităţii cefalice, urmând că aceste raze să impresioneze
detectorul aflat pe partea opusă a corpului.
Razele X sunt transformate de detector în lumină vizibilă, acestea la rândul lor
sunt transformate de către pixelii fotosensibili în semnale electrice, iar în final în
218
informaţii digitale preluate de computer, pentru alcătuirea imaginii tridimensionale
(28).

Fig. 46. Modul de acțiune al computer tomografului cu fascicul conic.

Datorită faptului că această tehnologie utilizează unde de radiaţii ce se propagă

conic, pentru cuprinderea întregii arii de investigaţie este suficientă o rotaţie unică în
jurul capului pacientului, ceea ce duce la un timp foarte scurt de scanare (aprox.10-20
secunde).
Computer tomograful cu fascicul conic este dotat cu un echipament ce permite
poziţionarea pacientului în ortostatism, oferind informaţii de o acurateţe mare.
Faţă de computer tomografia clasică, pacientul nu trebuie aşezat în funcţie de
anumite repere, mandibula fiind susţinută de suportul pentru bărbie, iar fruntea spriji-
nită pe un dispozitiv special.
Imaginile captate de detector sunt apoi reconstituite, utilizând anumiţi algoritmi
ce realizează imagini 3D la o rezoluţie impresionantă.
Structurile dentare şi anatomice pot fi analizate la scară 1:1, putându-se face
măsurători precise privind înălţimea, lăţimea şi profunzimea, cât şi densitatea osoasă,
creându-i medicului chirurg condiţiile prielnice, în vederea alegerii tehnicii chirurgicale
şi a tipului de implant potrivit.
Doza de iradiere în cazul realizării unei computer tomografii cu fascicul conic
este semnificativ redusă, fiind menţionată la 29-477 μSv, în funcţie de tipul şi modelul
aparaturii şi a câmpului de vizualizare selectat (26).
219
 Câmpul vizual (FOV – field of view) reprezintă ansamblul punctelor din
spaţiu, care sunt percepute la un moment dat. În cazul instrumentelor optice sau a
senzorilor, reprezintă un unghi prin intermediul căruia detectorul este impresionat de
radiaţiile electromagnetice (18).

Fig. 47. Câmpul vizual în cazul CBCT.

FOV în cazul computer tomografiei cu fascicul conic, reprezintă suprafaţa

anatomică a extremităţii cefalice capturată printr-o scanare.
Dimensiunile FOV sau volumul scanat depind în primul rând de forma şi
mărimea detectorului, de geometria proiecţiei fasciculului de raze X şi de capacitatea
acestuia de a colima radiaţiile.
Forma volumului scanat poate fi sferică sau cilindrică. Pentru fiecare pacient,
în funcţie de afecţiune şi de regiunea desemnată să fie scanată, se poate alege un câmp
de vizualizare optim de diferite mărimi.
FOV poate varia de la câţiva centimetri în înălţime şi diametru, până la
reconstrucţia întregului craniu (29). Aparatura CBCT poate fi clasificată după FOV,
precum afirmau Scarfe și Farman (26), astfel:
1. o anumită regiune: aproximativ 5 cm sau mai puțin (de exemplu, scanare
dento-alveolară sau a articulației temporo-mandibulare 4 x 4 cm);
2. o singură arcadă: 5 cm la 7 cm (de exemplu, scanarea maxilarului sau a
mandibulei la 4 x 8 cm FOV);
3. interarcadic: 7 cm la 10 cm (de exemplu, mandibulă și maxilar impreună cu
podeaua foselor nazale 8 x 8 cm);

220
 4. maxilo-facial: 10 cm la 15 cm (de exemplu, mandibulă cu extindere până la
Nasion 15 x 13 cm);
5. cranio-facial: mai mare de 15 cm (de exemplu, de la Gnation până la creștetul
capului 20 x 17 cm).

Fig. 48. Dimensiuni ale FOV.

Pentru stabilirea diagnosticului este recomandat ca FOV să fie mai mare de

8 x 8 cm, iar pentru analiza facială și cefalometrică este necesar ca FOV să aibă
17 x 11 cm.

Fig. 49. Diferite mărimi ale câmpului vizual pentru CBCT.

Computer tomografia cu fascicul conic nu utilizează aceeaşi scală standard

precum CT (scala Hounsfield, unitate de măsură HU), dar numeroase studii au arătat o
importantă relaţie între „gray value” caracteristică CBCT şi scala Hounsfield şi, de
asemenea, o corelaţie directă cu măsurătorile densităţii osoase în cadrul intervenţiei de
inserţie a implanturilor dentare, în conformitate cu clasificarea osoasă a lui Lekholm
şi Zarb (30):
• tipul 1: os predominant compact;
• tipul 2: un miez central de os spongios dens înconjurat de un strat gros de os
compact;

221
 • tipul 3: un strat subțire de os compact ce înconjoară os spongios;
• tipul 4: un strat subțire de os compact ce înconjoară os spongios de densitate
scăzută.
CBCT evaluează gradul de mineralizare a unei creste edentate după diferitele
moduri de atenuare a razelor X, în nuanţe de gri, menţionate ca valori voxel. Culoarea
voxelului reprezintă densitatea structurii anatomice examinată.
Voxelul reprezintă cea mai mică unitate cubică perceptibilă a unui volum 3D,
având corespondent pixelul dintr-o reprezentare bidimensională. Combinaţia cuvintelor
„volumetric” şi „pixel” determină denumirea de „voxel”.
Pixelii au doar două coordonate simbolizând lungimea şi lăţimea, în schimb
voxelii prezintă şi cea de-a treia coordonată, semnificând profunzimea. Acest lucru ne
permite să analizăm volumetric anatomia pacientului, minimizând artefactele, precum
suprapunerea structurilor anatomice.
Aceste date volumetrice sunt reconstruite după scanare utilizând algoritmi
matematici complecși, ce asigură medicilor posibilitatea analizării imaginilor în toate
planurile: sagital, frontal şi transversal (31).
Dimensiunea voxelilor depinde în primul rând de mărimea pixelilor detectorului
computer tomografului cu fascicul conic, ce se deosebeşte de computer tomografia
clasică, unde mărimea voxelilor depinde de grosimea secţiunilor scanate.
Rezoluţia detectorului este mai mică de 1 mm (interval: de la 0,09 mm la 0,04
mm) şi determină în principal mărimea voxelilor. Prin urmare, ansamblul aparaturii
CBCT oferă, prin urmare, rezoluţii voxel ce sunt izotropice, adică voxelul este egal în
toate cele trei dimensiuni (26).

Fig. 50. Reprezentarea unui voxel din cadrul unei imagini tridimensionale.

222
 În ultimii ani, computer tomografia cu fascicul conic a devenit o metodă
radiografică larg acceptată pentru diagnosticare, plan de tratament şi monitorizare în
stomatologie. Această metodă este cunoscută şi sub denumirea de tomografie digitală
volumetrică (DVT – Digital Volume Tomography).
CBCT permite achiziţionarea unor imagini tridimensionale ale maxilarelor şi
ţesuturilor înconjurătoare la o rezoluţie mare şi o doză de radiaţii scăzută. Numărul
dispozitivelor CBCT disponibile pe piaţă a crescut substanţial, iar noi modele sunt
inventate şi lansate în mod continuu.
Aceste dispozitive prezintă o variabilitate largă, în ceea ce priveşte parametrii
cruciali de expunere, cum ar fi: spectrul de raze X (valoarea de vârf a tensiunii şi
filtrarea), expunerea la raze X (mA şi numărul proiecţiilor) şi volumul câmpului expus
(FOV).
Este de înţeles că această gamă largă de dispozitive şi protocoale de imagini ce
sunt disponibile, va conduce la diferite doze de radiaţii absorbite de pacient care, într-o
anumită măsură, se va reflecta în calitatea imaginilor scanate.
Doza de radiaţie şi calitatea imaginii, împreună cu dimensiunea câmpului de
vizualizare (FOV), vor determina dacă un anumit protocol de imagistică CBCT al
unui dispozitiv specificat este potrivit pentru un plan de tratament specific, urmând
principiul privind expunerea la radiaţii: „ALARA” (As Low As Reasonably Achievable –
cel mai scăzut posibil) (32).
Pentru computer tomografiile cu fascicul conic efectuate în cazurile clinice
menţionate în partea a 5-a, s-a utilizat dispozitivul CBCT ProMax 3D (Planmeca,
Finlanda).
J.B. Ludlow şi J. Koivisto au constatat într-un studiu realizat de ei, că radiaţiile
X pot fi mult reduse utilizând ProMax 3D, fără afectarea calităţii imaginilor obţinute.
Aceşti cercetători au vrut să observe dacă reducerea timpului de expunere la radiaţii
influenţează negativ valoarea imaginilor scanate.
Dozele de radiaţii au fost consemnate, utilizându-se diferite dimensiuni ale câm-
purilor vizuale (FOV) şi anumiţi parametrii specifici pentru adulţi şi copii. Cercetătorii
au descoperit că, utilizând protocolul pentru cea mai mică doză de radiaţii, s-a produs
o reducere cu 77% a expunerii la radiaţii, în comparaţie cu protocoalele imagistice
standard (33).
Pentru a putea suprapune modelele scanate peste informaţiile CBCT obţinute,
pacientul va trebui să efectueze această tomografie cu R2 Tray sau şabloanele de
ocluzie în cavitatea bucală, acestea fiind vizibile pe imaginile obţinute prin scanare.

223
 Fig. 51. Doze de radiații în cazul utilizării aparatului CBCT ProMax 3D.

Pentru ca CBCT-ul să fie efectuat corect, trebuie avute în vedere anumite

lucruri, astfel:
- R2 Tray sau şabloanele de ocluzie trebuie să fie poziţionate cu exactitate în
cavitatea bucală, astfel încât crestele edentate sau dinții restanţi să fie în
contact cu acestea. Pacientului i se explică să aducă în contact maxilarul şi
mandibula, între care se poziţionează şabloanele sau R2 Tray, fără o forţă exa-
gerată ce ar putea duce la modificarea poziţiei şi periclitarea scanării. Poziţia
incorectă sau desprinderea accidentală a şablonului, determină o distanţare faţă
de câmpul protetic şi impune repetarea computer tomografiei;
- pacientul trebuie să evite să se deplaseze pe durata scanării, deoarece deter-
mină imagini mişcate ce nu se pot utiliza pentru realizarea design-ului ghidului
chirurgical;

224
Fig. 52. Eroare apărută în timpul scanării datorată distanțării
dintre R2 Tray și dinți.

Fig. 53. Eroare a scanării datorată mișcării pacientului.

225
 - atunci când se impune efectuarea unei computer tomografii cu fascicul conic cu
R2 Tray sau şabloane de ocluzie, pacientul nu trebuie să muşte dispozitivul de
prindere, deoarece produce bascularea şi separarea R2 Tray sau a şabloanelor
de pe câmpul protetic;

Fig. 54. Poziționarea incorectă și cea corectă a pacientului.

- poziţionarea greşită a pacientului în timpul scanării, poate determina o acoperire

insuficientă a regiunii implantare. Se recomandă reluarea computer tomografiei.

Fig. 55. Eroare apărută la scanare datorată poziției incorecte a pacientului.

226
 Reconstrucţia obiectelor 3D în urma scanării cu fascicul conic, reprezintă o
realizare destul de recentă în domeniul imagisticii.
În cazul computer tomografiei convenţionale, secţiuni axiale individuale ale
obiectului sunt reconstruite secvenţial, utilizând o binecunoscută tehnică matematică
(retroproiecţia filtrată) şi, ulterior asamblate pentru a construi un volum.
Cu toate acestea, cu ajutorul detectorului 2D de radiaţii X şi a geometriei
fasciculului conic, un volum 3D trebuie reconstruit pe baza datelor de proiecţie 2D,
denumită „reconstrucţie a fasciculului conic”.
După ce toate proiecţiile au fost achiziţionate, datele trebuie procesate pentru a
crea un set de informaţii volumetrice, acest proces fiind numit reconstrucţie. Numărul
cadrelor de proiecţie poate fi de la 100 la 600, fiecare cu mai mult de 1 milion de
pixeli, cu 12 până la 16 biţi atribuiţi fiecărui pixel.
Pentru a facilita manipularea datelor, acestea sunt de obicei achiziţionate de un
computer, şi transferate către un alt computer pentru procesare.
În comparaţie cu CT clasic, reconstrucţia datelor de la CBCT este realizată de
un computer personal. Timpul de reconstrucţie a datelor este influenţat de parametrii
procuraţi (mărimea voxelilor, FOV, numărul proiecţiilor), hardware (viteză de procesare),
şi software-ul utilizat (algoritmii de reconstrucţie).
Computerul personal procesează aceste secţiuni, asamblându-le într-o formă
volumetrică cilindrică. Aplicaţia software comprimă informaţiile şi le exportă în for-
matul DICOM (Digital Imaging and Communications in Medicine). Existenţa acestei
tehnologii oferă medicului dentist posibilitatea analizării imaginilor în toate cele trei
planuri ortogonale (sagital, frontal şi transversal) (26).
Următoarea etapă pentru realizarea planului de tratament şi confecţionarea
ghidului chirurgical, constă în obţinerea modelelor digitale. Acest lucru presupune
realizarea unor fişiere STL prin scanarea arcadelor dentare cu un scanner 3D. Există
două modalităţi de scanare:
- scanarea modelelor de lucru obţinute din amprentarea câmpului protetic şi a
şabloanelor de ocluzie sau R2 Tray, utilizând un scanner pentru modele;
- scanarea câmpului protetic cu ajutorul unui scanner intraoral.
Se recomandă scanarea modelelor, impunându-se necesitatea lor în faza de
adaptare finală a ghidului chirurgical.
Înaintea începerii scanării, se impun următoarele lucruri:
- verificarea integrităţii modelelor, a adaptării şabloanelor de ocluzie sau R2
Tray, a înregistrării ocluziei;
- în cazul în care inserţia implantului se va face imediat postextracțional, se va
radia dintele de pe model urmărind forma alveolei;
- se curăță modelele cu ajutorul steamer-ului;
- dacă este necesar, se montează modelele în articulator;
- pregătirea modelelor pentru scanare:

227
 • modelele nu trebuie să fie lucioase sau să aibă o culoare foarte închisă,
pentru a nu absorbi razele scanner-ului, dar nici să fie transparente;
• relieful proeminent de la nivelul dinţilor (limitele cervicale şi zonele
interdentare), cât şi de la nivelul crestelor edentate se va acoperi cu
ceară de scanare. Aceasta nu trebuie să se extindă la nivel incizal sau
ocluzal, pentru a nu afecta poziţionarea corectă a modelelor în relaţie
ocluzală. Când ceara este încălzită prea mult, suprafaţa acesteia reflectă
lumina şi poate cauza probleme la scanare. Pentru a obţine o suprafaţă
omogenă, este indicat să se utilizeze şi un spray de scanare.

Fig. 56. Ceară și spray de scanare.

Fig. 57. Modelul de lucru pregătit pentru scanare.

228
 Scanarea modelelor şi a şabloanelor de ocluzie sau R2 Tray se va efectua
cu ajutorul scanner-ului 3D D700 de la 3Shape şi vor fi importate ca fişiere STL
(StereoLithography).
STL este un fişier esenţial pentru proiectarea design-ului computerizat cu
ajutorul CAD (Computer Aided Design) şi printarea ghidului chirurgical utilizând
CAM (Computer Aided Manufacturing). Protocolul de scanare întruneşte următorii paşi:
1. Scanarea modelului de lucru (pe care urmează să se realizeze design-ul
ghidului chirurgical). Se va denumi „upper/lower jaw” în funcție de model
(maxilar/mandibular) și va avea formatul STL.
2. Scanarea modelului antagonist. Se va denumi „upper/lower jaw”, format STL.
3. Scanarea modelului de lucru și a R2 Tray sau a șabloanelor de ocluzie. Se va
denumi „bite”, format STL.
4. Scanarea relației de ocluzie. Se va denumi „occlusion”, format STL.
5. Scanarea individuală a R2 Tray sau a șabloanelor de ocluzie. Se va denumi
„r2tray”, format STL.

Fig. 58. Protocolul de scanare.

În urma scanărilor, vom obţine informaţiile digitale ale modelelor şi şabloa-

nelor de ocluzie, pe care le vom îmbina cu ajutorul soft-ului 3Shape.

4. Design-ul viitoarei lucrări protetice prin tehnica CAD/CAM

Design-ul asistat de calculator a fost dezvoltat între anii 1966 şi 1968 de Pierre
Bezier, un inginer francez care şi-a dorit să faciliteze proiectarea de piese pentru
industria de automobile. La acel moment, proiectarea asistată de calculator era limitată
doar în realizarea proiecţiilor similare cu cele elaborate de om, iar pentru sistemele
existente atunci erau construite calculatoare speciale.
Tehnologia CAD a evoluat semnificativ în anii 1980 prin progresele siste-
melor de programare şi a permis utilizarea unor aplicaţii speciale pentru activităţile de
proiectare, necesitând un monitor grafic de înaltă calitate. Permiţând vizualizarea 3D a
229
obiectului construit, această tehnologie a devenit un real ajutor în etapa de planificare
(18).
Proiectarea asistată de calculator este utilizată în multe domenii, inclusiv în
medicină, jucând un rol important în evoluţia practicii stomatologice.
Apariţia tehnologiei CAD/CAM în stomatologia restaurativă în anul 1971,
implementată de Francois Duret, şi a primului ansamblu CAD/CAM în anul 1983,
a reprezentat primul pas în utilizarea unei tehnici de vârf, pentru obţinerea unor
restaurări protetice de înaltă calitate.
Fiind utilizată iniţial pentru confecţionarea inlay-urilor, onlay-urilor şi a
coroanelor, noua tehnologie urmăreşte realizarea bonturilor protetice şi a ghidurilor
chirurgicale pentru implantologia dentară (34).
Principalele obiective atribuite proiectării şi fabricării asistate de calculator în
cadrul implantologiei orale, sunt reprezentate de intervenţia chirurgicală ghidată de
inserţie a implanturilor şi restaurarea funcţiilor cavităţii orale.
Plasarea tridimensională, corectă din punct de vedere anatomic şi funcţional a
implanturilor dentare, reprezintă un obiectiv major în implantologie. Aceasta implică
proceduri chirurgicale de mare amploare pentru realizarea unui tratament optim.
În zilele noastre, datorită tehnologiei CAD/CAM, implanturile dentare pot fi
inserate fără lambou (flapless) şi pot fi încărcate protetic imediat după intervenţia
chirurgicală, reducând astfel semnificativ timpul de vindecare şi mărind confortul
pacientului.
Interesul crescut pentru chirurgia fără lambou a determinat dezvoltarea unor
programe software cu ajutorul cărora planificarea tratamentului, confecţionarea
şablonului chirurgical, a bonturilor protetice şi a unor restaurări provizorii sunt mult
facilitate, timpul de aşteptare fiind redus considerabil (35).
Noua tendinţă în implantologie propune utilizarea unui soft, în care imaginile
tridimensionale obţinute în urma computer tomografiei cu fascicul conic să poată fi
utilizate pentru evaluarea densităţii osoase, a dimensiunii osului alveolar şi stabilirea
poziţiei pentru inserţia implantului dentar (35).
Tehnologia CAD/CAM în combinaţie cu stereolitografia reprezintă nişte
mijloace de înaltă clasă, ce asigură o intervenţie chirurgicală şi o reabilitare protetică
desăvârşite. Astfel, se asigură transmiterea planificării virtuale la nivelul câmpului
protetic, prin intermediul ghidului chirurgical realizat CAD/CAM (34).
O primă etapă digitală de mare însemnătate în vederea obținerii ghidului
chirurgical, este realizarea unei machete (wax-up), în conformitate cu situația exis-
tentă în cavitatea orală. Acest lucru este posibil, prin utilizarea soft-ului 3Shape pe
modelele de lucru scanate anterior.

230
 Fig. 59. Wax-up digital pe modelele de lucru scanate.

Wax-up-ul este un mjloc eficient de planificare pentru inserţia ulterioară a

implanturilor dentare şi obţinerea unei restaurări protetice finale corecte, în ceea ce
priveşte oferta osoasă şi cea gingivală.
În cazul unei restaurări fixe înşurubate poziţia implantului este deosebit de
importantă, acest lucru facilitând sau îngreunând confecţionarea lucrării protetice,
afectând estetica şi funcționalitatea, ce poate duce la soluţii de compromis, precum
bonturi angulate, calcinabile sau cosmetizare cu ceramică roz.

Fig. 60. Implanturi dentare inserate corect în urma confecționării unui wax-up.

231
 Pentru a evita aceste lucruri, o etapă obligatorie o constituie realizarea unui
wax-up digital. Acesta are rol în poziţionarea tridimensională a implanturilor dentare
şi previzualizarea rezultatului final al reabilitării protetice.
Ganz a afirmat că obiectivul implantologiei orale nu este neapărat reprezentat
de inserţia implantului, ci de restaurarea dintelui înlocuit (36). Software-ul 3Shape
dispune de o bibliotecă, de unde se poate alege automat morfologia corespunzătoare,
dimensiunea şi poziţia pe arcadă a dinţilor, fiind necesare puţine intervenţii asupra
wax-up-ului. În cele din urmă, acesta se va salva în formatul STL.
Fişierele STL rezultate în urma scanării modelelor se vor suprapune peste
fişierele DICOM obţinute din analiza CBCT în software-ul R2DATA versiunea 1.0.3
(Megagen Implant, Korea), pentru conceperea planului de tratament. Atunci când
toate informaţiile necesare sunt întrunite (analiza CBCT, modelele digitale şi
wax-up-ul), procesul de suprapunere a datelor începe cu şabloanele de ocluzie sau R2
Tray ca reper.
1. Dacă scanarea CBCT s-a făcut în cazul unor arcade dentare cu dinţi
naturali, atunci suprapunerea se face urmărind cu atenţie conturul clar al
dinţilor, pentru obţinerea acurateţii tridimensionale.

Fig. 61. Suprapunerea fișierelor în cazul arcadelor dentare cu dinți naturali.

2. Dacă pentru computer tomografie s-a utilizat R2 Tray, suprapunerea se

face marcând limitele acestei linguri şi totodată, limita superioară a dinţilor
de pe model, verificând dacă aceştia sunt în contact intim cu suprafaţă
internă a lingurii.

232
 Fig. 62. Suprapunerea datelor în cazul utilizării R2 Tray.

3. În cazul folosirii şabloanelor de ocluzie, suprafaţa mucozală a acestora

trebuie să fie în contact intim cu ţesuturile gingivale reprezentate pe
model.

Fig. 63. Suprapunerea informațiilor în cazul utlizării șabloanelor de ocluzie.

Odată cu finalizarea procesului de suprapunere, o nouă imagine tridimensională

va fi valabilă pentru proiectarea planului de tratament, respectiv a poziţiei implantu-
rilor şi a design-ului ghidului chirurgical.
Poziţia optimă a implantului va fi decisă în urmă evaluării unei imagini 3D
(relaţiile ocluzale dintre maxilarul superior şi cel inferior, suprapunerea wax-up-ului
diagnostic şi a modelelor) şi a unor secţiuni 2D, care indică axa de inserţie a
implantului. Secţiunile 2D oferă posibilitatea vizualizării planurilor:
- transversal, adică a poziţiei implanturilor pe arcada maxilară şi mandibulară;
- sagital, putându-se analiza poziţia vestibulo-orală a implantului, precum şi
poziţia mezio-distală pentru dinții posteriori;
233
 - frontal, verificându-se amplasarea vestibulo-orală pentru dinții posteriori, şi
mezio-distală pentru dinții frontali.

Fig. 64. Posibilitatea analizei CBCT a tuturor planurilor cu ajutorul soft-ului R2 GATE.

Poziţia implanturilor dentare este stabilită în funcţie de amplasarea finală a

restaurării protetice. Criteriile ce trebuie luate în considerare, sunt următoarele:
- spaţiul mezio-distal recomandat faţă de dinții vecini (1,5 mm) sau de implanturi
(3 mm), pentru evitarea resorbției osoase şi a pierderii papilei interproximale;
- profunzimea corono-apicală cu evitarea lezării formaţiunilor anatomice (gaură
mentonieră, nervul alveolar inferior, sinusul maxilar etc.), dar şi a inserţiei
superficiale sau prea profunde;
- dimensiunea vestibulo-orală a osului, luând în considerare profilul de emergenţă,
biotipul gingival şi ocluzia pacientului, cât şi evitarea plasării mult prea vesti-
bulare (provocând dehiscență) sau mult prea orale (fiind dificil de protezat,
mai ales în cazul restaurărilor protetice fixe înşurubate);
- angulația greşită a implantului dentar influenţează îndeosebi lucrările protetice
înşurubate, generând inconveniente estetice ale plasării şurubului, cât şi la
nivelul profilului de emergenţă ce se doreşte a fi obţinut.

234
 Un alt criteriu pentru stabilirea poziţiei implanturilor, este reprezentat de
evaluarea cantitativă şi calitativă a crestei alveolare. Calitatea osului restant se referă
în mod direct la succesul sau eşecul unui implant.
Într-un studiu realizat de Lindh şi colab., aceştia afirmă că densitatea osoasă
(densitatea minerală osoasă) şi calitatea osoasă nu sunt sinonime. Aceasta din urmă
întruneşte alţi factori, în comparaţie cu densitatea osoasă, şi anume dimensiunea,
structura osoasă şi orientarea tridimensională a trabeculelor osoase, fiind un criteriu ce
ţine atât de conţinutul mineral, cât şi de structură. Totuşi, cantitatea şi calitatea osului
disponibil se află într-o deosebită corelaţie cu succesul implantului dentar inserat
(37).
În cadrul planificării preoperatorii, este necesară analiza informaţiilor obţinute
în urma realizării computer tomografiei cu fascicul conic. Cantitatea osoasă este
clasificată în 5 grupe (de la resorbția nulă la cea severă), după forma crestei alveolare
rezultate în urma atrofiei dată de extracţia dinţilor (38):
A. creste alveolare integre;
B. resorbție minimă a crestei alveolare;
C. resorbție accentuată până la osul bazal;
D. resorbție incipientă a osului bazal;
E. resorbție mare a osului bazal.
Stabilitatea primară este dificil de obţinut, în cazul unui tip de os cu o consis-
tență spongioasă majoritară. Calitatea osoasă este decelată în 4 grupe, după proporţia
şi structura osului compact şi a celui spongios:
1. os format din substanță compactă omogenă;
2. os cu compactă lată și spongioasă densă;
3. os cu corticală subțire și spongioasă densă;
4. os cu corticală subțire și spongioasă rară.
În funcţie de densitatea osoasă disponibilă se stabileşte tipul de implant, în
funcţie de diametru şi lungime, poziţia acestuia şi tehnica chirurgicală.
Pentru a putea evalua calitatea osului alveolar, s-a efectuat o computer tomo-
grafie cu fascicul conic la o rezoluţie înaltă, iar planificarea tratamentului s-a realizat
cu ajutorul software-ului R2DATA.
Toate informaţiile obţinute în urma CBCT au fost procesate într-un volum 3D,
compus din elemente tridimensionale numite voxeli.
Fiecărui voxel i se atribuie o valoare de pe o scală gri, ce reproduce gradul de
atenuare al radiaţiilor X pentru ţesuturile scanate.
Cea mai recentă generaţie de aparate CBCT produce imagini de 12 sau 14 biţi,
în care 12 biţi reprezintă 212 (4.096) nuanțe de gri, iar 14 biți înseamnă 214 (16.384)
nuanțe de gri.

235
 Însă desktop-ul calculatoarelor utilizate pentru a analiza imaginile tridimensio-
nale, pot afişa doar 8 biţi (256 nuanţe de gri). De aceea, densitatea osoasă este dificil
de evaluat cu ochiul liber pe aceste monitoare, ochiul uman putând percepe doar 15
nuanţe de gri.
Software-ul R2DATA de diagnosticare şi planificare a tratamentului dispune
de o excepţională opţiune numită „Digital Eye”, care permite vizualizarea densităţii
osoase prin conversia nuanţelor gri date de scala CBCT în cinci culori de bază, în
conformitate cu tipurile de os clasificate de Lekholm şi Zarb în modul următor (30):
- 40% verde – os de tip 1;
- 26% galben – os de tip 2;
- 16% albastru – os de tip 3;
- 14% roșu – os de tip 4;
- 4% negru – aer.

Fig. 65. Analiza densității osoase cu ajutorul funcției Digital Eye.

236
 În urma confirmării planului de tratament de către medicul chirurg, tehnicianul
dentar va realiza design-ul ghidului.

Fig. 66 a și b. Realizarea design-ului ghidului chirurgical.

În acest scop, se vor utiliza modelele de lucru scanate anterior, împreună cu

wax-up-ul diagnostic.

Fig. 67. Poziția implantului dentar pe modelul digital.

237
 Fig. 68. Wax-up-ul digital suprapus peste modelul virtual împreună
cu poziția planificată a implantului dentar.

Fig. 69. Design-ul ghidului chirurgical pe modelul digital.

Fig. 70. Forma finală a ghidului chirurgical.

238
 În funcţie de tipul de edentație al pacientului, se va stabili tipul de sprijin, care
poate fi:
1. Mucozal, suportul ghidului fiind asigurat doar de mucoasa gingivală a pacientului,
retenţia acestuia de la nivelul câmpului protetic provenind de la șuruburile de
fixare. Din această cauză, toate structurile anatomice ale câmpului protetic
trebuie reprezentate cu mare acurateţe pe modelul de lucru în urma amprentării.
Pentru ca acest tip de ghid să fie fixat în cavitatea bucală, este necesară con-
fecţionarea unei chei de ocluzie. Aceasta se poate face pe modelul de lucru
montat în articulator, cu ajutorul unui silicon chitos care se plasează pe ghidul
chirurgical fixat pe maxilarul corespunzător, aducându-se în contact cu maxilarul
antagonist până la priza materialului.
2. Dentar, având dinţi restanţi ce delimitează mezial şi distal breşa dentară.
Principala retenţie a ghidului chirurgical provine de la aceşti dinţi. Dacă numărul
lor este mare, retenţia va deveni la rândul ei mai însemnată, iar stabilitatea va
creşte. De aceea, modelul de lucru nu trebuie să prezinte daune sau porozităţi la
nivelul dinţilor restanţi, suprafaţa de contact fiind localizată la nivelul acestora.
Pentru a verifica acurateţea ghidului, tehnicianul dentar realizează o serie de
orificii (denumite „cusp stopper”) la nivelul cuspizilor dinţilor vecini edentației
atât mezial, cât şi distal. Atunci când ghidul chirurgical este poziţionat în cavi-
tatea bucală şi se verifică contactul dintre cuspizi şi acele orificii, nu ar trebui
să existe nicio discontinuitate, care să afecteze poziţionarea corectă a ghidului.
3. Mixt, suprafaţa de contact regăsindu-se atât la nivelul dinţilor restanţi, cât şi la
nivelul mucoasei gingivale, retenţia ghidului chirurgical provenind de la acestea.
De aceea, forma anatomică a dinţilor, a crestei alveolare, cât şi a vestibulului,
trebuie redate precis pe modelul de lucru. Poate fi prevăzut cu o bară de
susţinere şi șuruburi de fixare pentru o retenţie suplimentară, fiind necesară
realizarea unei perforaţii cu diametrul de 2 mm, pentru a introduce șuruburile
în osul dur (regiunile mandibulei şi cea anterioară a maxilarului).
În funcţie de mărimea breșei dentare şi a numărului de implanturi dentare ce se
doresc a fi inserate, ghidul chirurgical poate fi:
a) Ghid chirurgical pentru inserția unui singur implant;
b) Ghid chirurgical parțial pentru inserția a 2-3 implanturi;
c) Ghid chirurgical ce acoperă întreg câmpul protetic maxilar/mandibular.
Ghidul chirurgical stereolitografic este format din următoarele componente:
cilindrii de ghidaj cu funcţie de limitare a frezării şi posibilitatea controlării direcţiei
hexagonului implantului, şi suprafaţa de contact mucozală şi/sau dentară.
Sunt trei caracteristici importante ale acestui ghid chirurgical confecţionat
CAD/CAM: stopper-ul pentru frezare, absenţa cilindrilor metalici de ghidaj şi fereastra
de la nivelul orificiului pentru frezaj.

239
 Stopper-ul este creat pentru ca freza utilizată în crearea neoalveolei să se oprească
la profunzimea corespunzătoare, protejând astfel structurile anatomice înconjurătoare.
Printarea 3D cu o acurateţe mai mare de 10 microni, permite ca acest detaliu structural
să fie fabricat pentru siguranţa pacientului.
Un alt avantaj este reprezentat de absenţa cilindrilor metalici de ghidaj. Ar
putea exista opinii contradictorii asupra acestei metode de confecţionare a ghidului,
privind posibilitatea deteriorării cilindrului în timpul osteotomiei, dacă acesta nu este
realizat din metal şi eşecului implantului din cauza eventualei contaminări a neoalveolei,
datorată pătrunderii unor fragmente de răşină.

Fig. 71. Direcția și profunzimea sunt asigurate de design-ul ghidului,

având funcție de control a frezării.

Precum se observă în figura anterioară, cilindrii ghidului chirurgical R2 sunt

concepuţi din două părţi: partea superioară având o suprafaţă netedă cu rol de ghidaj
şi stopper, şi partea inferioară care determină direcţia frezării. Doar suprafaţa supe-
rioară vine în contact cu freza pe durata osteotomiei, deci sunt foarte puţine şanse de
desprindere a fragmentelor rășinice şi contaminarea neoalveolei.
Mai mult decât atât, materialul utilizat pentru printarea ghidului chirurgical nu
este toxic. Un ghid chirurgical ce nu dispune de acest ghidaj este mai dificil de
240
utilizat, deoarece cilindrii metalici de ghidaj trebuie schimbaţi odată cu creşterea
diametrului frezei. Acest design este mult mai convenabil, mai ales în cazul inserţiei
multiple de implanturi dentare.
Fereastra dreptunghiulară de la nivelul orificiului de frezare este proiectată
special, pentru ca poziţiile verticală şi hexagonală ale implantului dentar să cores-
pundă planificării virtuale a chirurgiei cu software-ul R2DATA.
Aceste poziţii se verifică după frezarea osteotomiei, în momentul inserţiei
implantului în neoalveolă cu ajutorul unui dispozitiv special. Dacă limita inferioară a
liniei albe a acestuia ajunge în contact cu limita superioară a ferestrei, atunci poziţia
verticală a platformei implantului coincide exact cu cea realizată în cadrul
tratamentului virtual.
Totuşi, în timpul intervenţiei, mici erori pot apărea. Se recomandă ca limita
superioară a ferestrei să se afle la jumătatea liniei albe. Astfel, limita superioară a
liniei albe reprezintă localizarea maximă admisă pentru poziţionarea verticală a
implantului. Dacă linia albă nu mai este vizibilă, înseamnă că implantul a fost inserat
mult prea profund, decât a fost planificat anterior.

Fig. 72. Ghidul chirurgical oferă repere sigure pentru poziționarea apico-coronală
și a hexului implantului.

După ajustarea poziţiei verticale a implantului dentar, dispozitivul se învârte în

sensul acelor de ceasornic, până când culoarea verde este vizibilă complet pe fereastra
orificiului destinat inserţiei implantului, însemnând că hexagonul intern al implantului
este poziţionat corect.

241
 Toate aceste caracteristici proprii ale şablonului chirurgical confecţionat cu
ajutorul software-ului R2DATA (CAD) şi a imprimantei 3D EnvisionTEC (CAM),
clasează acest tip de ghid pe o treaptă superioară a implantologiei dentare actuale.
Fabricarea propriu-zisă se realizează cu ajutorul stereolitografiei. Aceasta presu-
pune utilizarea unei imprimante 3D, care fotopolimerizează o răşină aplicată succesiv
în straturi de ordinul micrometrilor.
Înainte de trimiterea comenzii către imprimantă, la nivelul suprafeţei externe a
ghidului chirurgical, se vor plasa suporturi în vederea plasării acestuia pe platforma de
printare.

Fig. 73. Ghid chirurgical cu sprijin mucozal confecționat prin stereolitografie.

Fig. 74. Ghid chirurgical cu sprijin dentar confecționat CAD/CAM.

242
 Imprimanta utilizează un material special pentru confecţionarea ghidului
chirurgical, ce permite o vizibilitate excelentă pe parcursul intervenţiei chirurgicale.
Această tehnologie are o acurateţe de 25-80 μm, de aceea permite transpunerea
planificării virtuale în realitate.
Rezultatele remarcabile obţinute prin combinarea acestui tip de material cu
tehnologia EnvisionTEC, sunt superioare metodelor clasice de confecţionare ale ghidu-
rilor chirurgicale.

Fig. 75. Materialul utilizat pentru confecționarea ghidului chirurgical.

Fig. 76. Imprimanta 3D EnvisionTEC pentru realizarea ghidului chirurgical.

243
 Odată terminată printarea, ghidul se îndepărtează de pe platformă şi se curăță
cu alcool izopropilic.

Fig. 77. Ghiduri chirurgicale la finalul printării.

Fig. 78. Alcool izopropilic pentru curățarea ghidurilor chirurgicale.

244
 Se introduce ghidul chirurgical într-un recipient închis ermetic şi se realizează
o a doua curăţare într-o baie de ultrasunete timp de 3-4 minute. Se îndepărtează
suporturile utilizate pentru poziţionarea ghidului pe platforma de printare şi se
plasează într-un fotopolimerizator cu lumină pulsatilă la 1000 de pulsaţii, pentru a se
obţine fotopolimerizarea finală.

Fig. 79. Baie de ultrasunete utilizată pentru curățarea ghidului chirurgical.

Fig. 80. Îndepărtarea suporturilor utilizate la plasarea ghidurilor

pe platforma de printare.

245
 Fig. 81. Aparatul de fotopolimerizare pentru definitivarea ghidurilor chirurgicale

Ghidul chirurgical astfel obţinut se prelucrează pe modelul de lucru, pentru a

se obţine forma finală. În acest sens, ghidul se netezeşte pe suprafaţa externă, în
zonele unde au fost situate suporturile, fără prelucrarea suprafeţei mucozale sau
dentare. Se vor adapta şi orificiile create pentru frezarea neoalveolei cu ajutorul unor
freze speciale şi se vor verifica cu ajutorul unor freze similare cu cele utilizate de
medicul chirurg, în timpul intervenţiei chirurgicale.

Fig. 82. Freze utilizate pentru prelucrare.

246
 Fig. 83. Prelucrarea orificiilor pentru inserția implanturilor dentare.

Fig. 84. Ghidul chirurgical și frezele utilizate pentru prelucrarea acestuia.

Etapa chirurgicală constă în inserţia de implanturi dentare cu ajutorul ghidului

chirurgical stereolitografic, prin tehnica chirurgicală minim invazivă, fără lambou.
Printre multiplele avantaje ce caracterizează această tehnică se numără:
- reducerea complicaţiilor postoperatorii privind pierderile de ţesut din jurul
implantului;
- îmbunătăţirea gestionării ţesuturilor moi în timpul şi după intervenţia chirurgicală;
- durere postoperatorie şi tumefacție reduse;
247
 - menţinerea aportului de sânge la nivelul periostului;
- reducerea sângerării pe parcursul intervenţiei de inserţie a implanturilor dentare.
De asemenea, timpul intervenţiei scade, nefiind necesară incizia şi sutura
mucoperiostului, iar confortul pacientului creşte şi datorită faptului că, posibilele
complicaţii postoperatorii dispar, iar vindecarea este mai rapidă.
Secvenţele invervenției chirurgicale sunt următoarele:
- sterilizarea ghidului chirurgical cu o soluție de decontaminare cu spectru larg
de acțiune antimicrobiană;
- anestezie locală cu/fără vasoconstrictor;
- fixarea ghidului pe câmpul protetic;
- verificarea stabilității ghidului;
- frezarea neoalveolelor și inserția implanturilor dentare;
- îndepărtarea ghidului chirurgical de pe câmpul protetic;
- ortopantomografie postoperatorie de control.
Implantologia orală contemporană impune obţinerea unor rezultate ideale, în
ceea ce priveşte inserţia de implanturi dentare şi restaurările protetice ulterioare.
Cu ajutorul tehnicilor imagistice sofisticate (CBCT – Cone Beam Computed
Tomography) atât cantitatea şi calitatea osului alveolar restant, cât şi structurile anato-
mice învecinate, pot fi evaluate şi transferate în cadrul etapei chirurgicale propriu-zise
prin intermediul proiectării (CAD – Computer-Aided-Design) şi fabricării (CAM –
Computer-Aided-Manufacturing) asistate de calculator.
Una dintre aceste tehnologii este stereolitografia, ce creează ghiduri chirurgicale,
polimerizându-le strat cu strat cu ajutorul unor raze laser.
Şabloanele obţinute prin această tehnică sunt individualizate în funcţie de
profunzimea, angulația, poziţionarea mezio-distală cât şi vestibulo-orală, specifice
planificării inserţiei fiecărui implant.
Două dintre cele mai actuale tendinţe în implantologia modernă sunt repre-
zentate de chirurgia minim invazivă, fără lambou (flapless) şi utilizarea chirurgiei
asistate de calculator (39).
Acest protocol terapeutic prezintă avantaje extraordinare prin reducerea timpului
intervenţiei chirurgicale, a perioadei de vindecare, cât şi mișcorarea disconfortului
creat de posibilele dureri postoperatorii şi tumefacție (30).
Utilizarea ghidurilor chirurgicale realizate prin tehnica CAD/CAM pe baza
CT reprezintă o tehnică predictibilă, rata de supravieţuire la peste un an fiind de
95,4% (40) - 100% (41) pentru diferite situaţii clinice inclusiv inserţia implanturilor
fără lambou (flapless surgery) şi încărcarea protetică imediată.
Acurateţea acestor tipuri de ghiduri depinde de erorile cumulate din momentul
achiziţiei datelor, până la realizarea intervenţiei chirurgicale. Precizia este sporită,

248
atunci când implanturile dentare sunt inserate prin ghid, fără ca acesta să fie mobilizat
de pe câmpul operator.
Stabilitatea ghidului contribuie decisiv la precizia inserţiei implanturilor.
Precizia ghidului chirurgical este mai mare, atunci când intervenţia chirurgicală se
realizează prin tehnica fără lambou (flapless) (40).
Metaanaliza studiilor preclinice şi a rezultatelor clinice, a arătat o eroare medie
de 0,9 mm la colet şi de 1,3 mm la nivel apical cu deviaţie a unghiului de 3,5°.
Implantologia orală asistată de calculator şi-a demonstrat eficacitatea prin
posibilitatea planificării preoperatorii în detaliu, prin acurateţea şi siguranţa actului
medical şi prin tehnica chirurgicală minim invazivă.
Este demonstrat faptul că, implanturile dentare inserate prin această tehnică
sunt superioare din punctul de vedere al acurateţii, comparativ cu tehnicile clasice de
confecţionare a şablonului chirurgical, această abordare tridimensională fiind din ce în
ce mai răspândită (39).
Ghidul chirurgical stereolitografic reprezintă un mijloc prin care intervenţia
chirurgicală este facilitată, paralelismul implanturilor fiind asigurat, oferindu-i medicului
chirurg siguranţă şi reducând riscul complicaţiilor, iar restaurarea protetică ulterioară va
fi atât estetică, cât şi funcţională. Reprezintă un progres semnificativ în implantologie
şi protetică şi impune o abordare temeinică a planificării tratamentului pacienţilor.

5. Tehnica de confecționare a ghidurilor chirurgicale stereolitografice

în edentația totală, parțială și unidentară

Precum am amintit anterior, implantologia orală a cunoscut o ascensiune

formidabilă în ceea ce priveşte posibilitatea realizării planului de tratament cu ajutorul
imaginilor tridimensionale şi transpunerea acestuia prin tehnologia computerizată în
etapa chirurgicală de inserţie a implanturilor dentare, cu ajutorul ghidului chirurgical
confecţionat CAD/CAM.
În cele ce urmează, vom prezenta trei cazuri clinice ce susţin utilitatea şi
importanța utilizării ghidului chirurgical stereolitografic, în funcţie de tipul de sprijin
al acestuia la nivelul câmpului protetic.

Cazul clinic nr. 1

Primul caz clinic prezintă o pacientă în vârstă de 61 de ani, având o edentație
totală mandibulară neprotezată, datând de 6 luni, și o edentație uniterminală maxilară,
arcada fiind protezată fix 1.3 - 2.7 și neprotezată terminal în cadranul I.
În cadrul examenului clinic, s-a constatat o hipertensiune arterială sub medicație,
dar cu stare generală bună, și s-a analizat radiografia panoramică.

249
 Fig. 85. Aspectul arcadei maxilare.

Fig. 86. Aspectul câmpului protetic mandibular

250
 Fig. 87. Ortopantomografia la prezentarea la tratament.

În cadrul reabilitării protetice mandibulare, s-a decis inserția interforaminală a

4 implanturi dentare, urmată de o încărcare protetică imediată prin supraprotezare.
Pentru etapa chirurgicală ce urmărește inserția corectă, tridimensională, a implan-
turilor dentare, s-a utilizat în acest caz un ghid chirurgical confecționat CAD/CAM
cu sprijin mucozal, tehnica chirurgicală practicată fiind cea fără lambou („flapless
surgery”).
Astfel, utilizarea tehnologiei CAD/CAM în vederea planificării și realizării
ghidului chirurgical, implică următoarele etape:

Amprentarea câmpului protetic maxilar și mandibular

Amprentele au fost luate în linguri standard de către medicul stomatolog,
utilizând un hidrocoloid ireversibil (alginate).
Acestea au fost trimise în laboratorul de tehnică dentară pentru confecţionarea
modelelor.

Realizarea modelelor de lucru

Pentru turnarea modelelor, se utilizează gips clasa a IV-a preparat la vacuum
malaxor în condiţii de vid, timp de 30 de secunde.
Se foloseşte măsuţa vibratorie pentru aplicarea pastei de gips în amprentă, înce-
pând cu zonele cele mai înalte, pentru a favoriza pătrunderea gipsului în toate detaliile.
Urmează turnarea soclului din gips clasa a III-a şi finisarea definitivă a
modelelor de lucru.
251
 Fig. 88. Turnarea modelului de lucru.

Fig. 89. Modelul maxilar.

252
 Fig. 90. Modelul mandibular.

Confecționarea șabloanelor de ocluzie

În vederea proiectării asistate de calculator a ghidului chirurgical stereolito-
grafic, este necesară efectuarea unei computer tomografii cu fascicul conic, pacientul
având inserate în cavitatea bucală șabloanele de ocluzie, ce trebuie realizate din placă
din rășină fotopolimerizabilă, în limitele câmpului protetic, pentru a putea fi vizibile
pe CBCT.

Fig. 91. Șabloanele de ocluzie.

253
 Cu ajutorul șabloanelor de ocluzie, se vor determina și înregistra relațiile inter-
maxilare de ocluzie: relația centrică și dimensiunea verticală de ocluzie, iar șabloanele
vor fi menținute în poziția corectă, prin solidarizarea lor cu ajutorul unui material
siliconic (de adiție sau de condensare) fluid.

Fig. 92. Verificarea DVO.

Realizarea computer tomografiei (CBCT – Cone Beam Computed Tomography)

Se va efectua CBCT, pacienta având șabloanele inserate în cavitatea bucală și
fiind poziționată în relație centrică.

a.

b.
Fig. 93 a, b. CBCT pentru regiunea anterioară a mandibulei.

Pregătirea modelelor de lucru în vederea scanării

Pentru aceasta se utilizează ceară și spray de scanare.

254
 Fig. 94. Pregătirea modelelor pentru scanare.

Scanarea modelelor de lucru și a șabloanelor de ocluzie

Se vor scana pe rând atât modelele, cât și șabloanele de ocluzie cu ajutorul unui
scanner, pentru obținerea modelelor digitale necesare realizării planului de tratament.

a.

b.
Fig. 95 a, b. Scanarea modelelor și a șabloanelor de ocluzie.

255
 a.

b.

c.

256
 d.

e.

Fig. 96 a, b, c, d, e. Modele și șabloane de ocluzie scanate.

Realizare wax-up
Pe modelele anterior scanate se va confecționa un wax-up digital, ca metodă
de previzualizare a tratamentului final și planificare a poziției de inserție a implan-
turilor dentare.

257
 a.

b.

c.
Fig. 97 a, b, c. Wax-up digital realizat pe arcada inferioară.

258
 Suprapunerea modelelor peste CBCT, realizarea planului de tratament și
proiectarea digitală a ghidului chirurgical
Integrarea informațiilor se face prin suprapunerea fișierelor STL, rezultate
din scanarea modelelor, peste fișierele DICOM (Digital Imaging Communication in
Medicine) ale analizei CBCT. Realizarea planului de tratament prin stabilirea poziției,
direcției și dimensiunilor implanturilor se face cu ajutorul soft-ului R2DATA.
Densitatea osoasă analizată la nivelul pozițiilor planificate ale implanturilor
dentare, a garantat posibilitatea încărcării protetice imediate prin prezența tipului de
os 1 și 2, conform clasificării întocmite de Lekholm și Zarb.
Design-ul ghidului chirurgical se va proiecta în conformitate cu realizarea
planului de tratament. Suportul ghidului chirurgical este asigurat prin crearea a 3
șuruburi de fixare, unul pe linia mediană și două în zonele laterale stânga și dreapta.

Fig. 98. Analiza densității osoase cu ajutorul soft-ului.

259
 Fig. 99. Realizarea planului de tratament.

Printarea ghidului chirurgical

Fabricarea propriu-zisă a ghidului chirurgical se face cu ajutorul stereolitografiei.
Printarea ghidului a fost realizată cu ajutorul imprimantei 3D EnvisionTEC.

Fig. 100. Printarea ghidului chirurgical.

260
 Ghidul chirurgical a fost curățat manual cu alcool izopropilic, urmând să fie
curățat și în baia de ultrasunete timp de 3-4 minute.
Suporții utilizați la poziționarea ghidului pe platforma de printare a impri-
mantei au fost îndepărtați, iar ghidul a fost introdus într-un fotopolimerizator cu
lumină pulsatilă, la 1000 de pulsații, pentru a se obține fotopolimerizarea finală.

Fig. 101. Ghid chirurgical confecționat CAD/CAM.

Prelucrarea ghidului chirurgical stereolitografic

Ghidul chirurgical astfel obținut se prelucrează pe modelul de lucru cu ajutorul
piesei de mână de la micromotorul de tehnică dentară, utilizând freze pentru netezirea
suprafeței ghidului si pentru lărgirea corespunzătoare a orificiilor special concepute
pentru fixarea ghidului și a celor pentru inserția implanturilor dentare.

261
 a.

b.

c.
Fig. 102 a, b, c. Prelucrarea ghidului chirurgical.

262
 Pentru fixarea ghidului în cavitatea bucală, este necesară confecționarea unei
chei de ocluzie. Acest lucru s-a realizat în laborator pe modelele de lucru montate în
articulator.

Fig. 103. Modelele montate în articulator.

Fig. 104. Proporții ideale pentru prepararea siliconului chitos.

263
 Fig. 105. Realizarea cheii de ocluzie.

Fig. 106. Reducerea marginilor în exces.

264
 Fig. 107. Cheie de ocluzie pentru poziționarea ghidului chirurgical
în cavitatea bucală.

Ghidul chirurgical a fost dezinfectat și probat în cavitatea bucală pentru înre-

gistrarea acurateții.

Fig. 108. Proba ghidului chirurgical în cavitatea bucală.

Etapa chirurgicală a constat în inserția a 4 implanturi dentare la mandibulă, cu

ajutorul ghidului chirurgical stereolitografic prin tehnica chirurgicala minim invazivă,
fără lambou.

265
 Secvențele chirurgicale sunt următoarele:
- anestezie locală;
- fixarea ghidului chirurgical pe câmpul protetic prin intermediul unor șuruburi
inserate transversal, cu ajutorul unei truse speciale de fixare;

Fig. 109. Fixarea ghidului chirurgical pe câmpul protetic.

- verificarea stabilității ghidului;

- frezarea neoalveolelor și inserția implanturilor dentare în pozițiile 3.4 (având
diametrul 3,5 mm și lungimea 8,5 mm), 3.2 (3,5 x 10 mm), 4.2 (3,5 x 11,5 mm)
și 4.4 (3,5 x 8,5 mm);

a.

266
 b.
Fig. 110 a, b. Inserția implanturilor dentare.

- îndepărtarea ghidului chirurgical de pe câmpul protetic prin deșurubarea

șuruburilor de fixare;

Fig. 111. Aspectul câmpului protetic după inserția implanturilor dentare.

- efectuarea unei radiografii panoramice de control;

267
 Fig. 112. Radiografie panoramică postoperatorie.

Încărcarea protetică imediată a fost efectuată în 28 de ore de la intervenția

chirurgicală, prin confecționarea unei supraproteze ancorată pe sistem special tip bară.

Fig. 113. Bara înșurubată în cavitatea bucală.

268
 Fig. 114. Aplicarea supraprotezei pe bară.

Fig. 115. Restaurarea (lucrarea) protetică la gata.

Cazul clinic nr. 2

Al doilea caz clinic prezintă o pacientă cu o edentație biterminală la maxilar și

o edentație laterală la mandibulă atât în cadranul 3, cât și în cadranul 4.
La maxilar pacienta deținea o lucrare protetică fixă cu sprijin mixt dento-
implantar, având ca dinți stâlpi naturali 1.4, 1.3, 1.2, sprijinul implantar fiind situat la
nivelul 2.1 și 2.2, cu extensii pe 1.1 și 2.3.

269
 Implanturile dentare aveau o mobilitate accentuată și s-a impus extracția lor.
S-a efectuat ablația punții, iar dinții naturali restanți au fost păstrați.

Fig. 116. Aspectul situației protetice inițiale.

Fig. 117. Ortopantomografia la prezentarea la tratament.

Pentru rezolvarea edentației maxilare, s-a hotărât inserția a 3 implanturi dentare

și confecționarea unei punți cu sprijin implantar și a uneia având sprijin dentar, iar
pentru reabilitarea edentației biterminale s-a realizat o proteză scheletată pe sisteme
speciale tip culisă.
270
 Fig. 118. Planificarea tratamentului.

În vederea obținerii unor rezultate predictibile în ceea ce privește corectitu-

dinea inserției de implanturi dentare, s-a utilizat un ghid chirurgical cu sprijin mixt
(dento-mucozal), confecționat CAD/CAM prin tehnica „flapless” (fără lambou). Etapele
realizării ghidului sunt următoarele:

Amprentarea câmpului protetic se face în cabinetul stomatologic de către

medic, utilizând linguri standard, iar ca material de amprentă se uzitează un hidro-
coloid ireversibil (alginat). Pentru acuratețea tratamentului, este indicată amprentarea
ambelor arcade dentare.

Obținerea modelelor de lucru

Modelele de lucru se confecționează în laboratorul de tehnică dentară, utilizând
gips clasa a IV-a pentru turnarea zonei ce cuprinde arcada dentară, și gips clasa a III-a
pentru soclu. Se utilizează ca aparatură ajutătoare vacuum malaxorul, măsuța vibratorie
și soclatorul pentru definitivarea aspectului modelelor.

Confecționarea șabloanelor de ocluzie

Pentru edentațiile întinse, aceste șabloane sunt necesare. Arcada inferioară fiind
între timp reabilitată protetic, s-a confecționat un șablon de ocluzie doar pentru arcada
maxilară. Șablonul se realizează pe modelul de lucru din placă fotopolimerizabilă, pentru
a fi vizibil pe computer tomografie (CBCT – Cone Beam Computed Tomography).

Înregistrarea relațiilor intermaxilare de ocluzie

Șablonul de ocluzie s-a utilizat pentru determinarea și înregistrarea dimen-
siunii verticale de ocluzie (DVO) și a relației centrice (RC).

271
 Fig. 119. Determinare și înregistrare DVO și RC.

Efectuarea computer tomografiei cu fascicul conic, pacienta având inserat

în cavitatea bucală șablonul de ocluzie. Toate imaginile obținute au fost exportate
către un computer personal în format DICOM.

Fig. 120. CBCT cu șabloanele de ocluzie în cavitatea bucală.

272
 Scanarea modelelor de lucru și a șabloanelor de ocluzie
Modelele de lucru au fost pregătite în vederea scanării utilizând ceară de scanare
și au fost scanate împreună cu șabloanele de ocluzie, cu ajutorul scanner-ului 3D D700
(3Shape), iar fișierele obținute au fost salvate în format STL.

Fig. 121. Modelul maxilar scanat.

Fig. 122. Șablonul de ocluzie scanat.

Realizare wax-up
Macheta virtuală a fost confecționată pe modelul maxilar digital, respectând
toate principiile morfologice și ocluzale.

273
 a.

b.

c.
Fig. 123 a, b și c. Wax-up digital.

274
 Suprapunere modele scanate peste computer tomografie
Fișierele DICOM obținute în urma CBCT și fișierele STL rezultate în urma
scanării modelelor, au fost importate în software-ul R2DATA.

Fig. 124. Suprapunerea fișierelor STL peste fișierele DICOM.

Realizarea planului de tratament și a design-ului ghidului chirurgical

Planificarea poziției implanturilor dentare s-a stabilit în acord cu toate dimen-
siunile necesare, respectiv vestibulo-orală, mezio-distală, corono-apicală și ținând
cont de angulație.
Mai mult, soft-ul permite vizualizarea densității osoase utilizând 5 culori de
bază cu ajutorul unei opțiuni numită „Digital Eye”.
Design-ul ghidului chirurgical se va realiza în funcție de pozițiile stabilite ale
implanturilor și va avea un sprijin mixt (dento-mucozal), ghidul fiind susținut la
nivelul câmpului protetic atât de dinții restanți, cât și de un șurub transversal pozi-
ționat în zona laterală în cadranul 2.

275
 a.

b.

Fig. 125 a, b. Analiza densității osoase și realizarea planului de tratament.

276
 Printarea ghidului chirurgical și prelucrarea acestuia pe modelul de lucru
Realizarea propriu-zisă a ghidului chirurgical se face prin stereolitografie. După
printarea ghidului, acesta se curăță cu alcool izopropilic, i se îndepărtează suporții și
se realizează fotopolimerizarea finală.
În ultimă fază, se prelucrează ghidul pentru definitivarea formei acestuia și se
confecționează cheia de ocluzie necesară, pentru fixarea ghidului chirurgical pe câmpul
protetic.
Etapa chirurgicală a constat în inserția unui număr de 3 implanturi dentare
la maxilar prin tehnica fără lambou, utilizând un ghid chirurgical confecționat
CAD/CAM.

Fig. 126. Proba ghidului chirurgical în cavitatea bucală.

Secvențele chirurgicale au fost reprezentate de:

- anestezie locală;
- fixarea ghidului chirurgical la nivelul câmpului protetic cu ajutorul unui șurub
inserat transversal.

277
 Fig. 127. Fixarea ghidului chirurgical.

- verificarea stabilității ghidului prin intermediul stopper-ului pentru cuspizi și a

șurubului;

Fig. 128. Verificarea stabilității ghidului.

- frezarea neoalveolelor și inserția implanturilor dentare în pozițiile 1.1, 2.3

și 2.4;

278
 Fig. 129. Inserția implanturilor dentare.

- îndepărtarea ghidului chirurgical de pe câmpul protetic prin deșurubarea șuru-

bului de fixare;
- fixarea restaurării protetice definitive după perioada de osteointegrare.

Fig. 130. Aspectul final al restaurării protetice.

Cazul clinic nr. 3

Cel de-al treilea caz clinic prezintă o pacientă cu o edentație laterală (3.5 și
3.6), la care s-a optat pentru inserția a două implanturi dentare. După analiza CBCT

279
s-a constatat că acest lucru nu este posibil, din punctul de vedere al distanței minime
impuse pentru inserția și osteointegrarea corectă a implanturilor dentare, așadar s-a
decis inserția unui singur implant, reabilitând protetic o singură unitate dentară prin
intermediul chirurgiei minim invazive, fără lambou, utilizând un ghid chirurgical
stereolitografic cu sprijin dentar, și a posibilității încărcării protetice imediate.

Amprenta câmpului protetic

Pentru acuratețea confecționării ghidului chirurgical și a coroanei provizorii,
s-au amprentat ambele maxilare de către medicul stomatolog, utilizând portamprente
standard și un hidrocoloid ireversibil (alginat).

Utilizarea R2 Tray
Datorită faptului că arcadele dentare sunt integre, iar dinții vecini zonei
implantare, cât și antagoniștii sunt dinți naturali, s-a putut utiliza R2 Tray pentru
înregistrarea arcadei dentare de interes, în vederea efectuării computer tomografiei cu
fascicul conic.
Pentru aceasta se introduce un material (silicon fluid de adiție sau de
condensare) în R2 Tray și se poziționează pe arcada unde urmează să se realizeze
ghidul chirurgical.
Se îndepărtează de pe câmpul protetic după priza materialului, iar după ce
pacienta face computer tomografia cu acest dispozitiv în cavitatea bucală, se va
trimite la laboratorul de tehnică dentară în vederea scanării.

Realizarea computer tomografiei cu fascicul conic (CBCT)

Pacienta a efectuat computer tomografia cu R2 Tray în cavitatea bucală, iar
fișierele rezultate au fost trimise către un computer personal și exportate în formatul
DICOM.

Realizarea modelelor de lucru

Amprentele primite din cabinet au fost dezinfectate și s-a trecut la etapa de
confecționare a modelelor. Acestea au fost turnate din gips clasa a IV-a, utilizând
vacuum malaxorul si măsuța vibratorie.
Soclul a fost realizat din gips clasa a III-a, iar modelul final a fost definitivat
cu ajtorul soclatorului.

Pregatirea modelelor pentru scanare

Pentru posibilitatea vizualizării corecte a morfologiei câmpului protetic și
evidențierea tuturor detaliilor amprentate, se vor utiliza o ceară și un spray de scanare.

280
 Fig. 131. Pregătirea modelelor pentru scanare.

Scanarea modelelor și a R2 Tray

Modelele de lucru şi dispozitivul R2 Tray au fost scanate, fiind obținută
imaginea digitală a acestora, iar fișierele rezultate au fost salvate în format STL.

Fig. 132. Scanarea modelelor de lucru.

Realizare wax-up
Pe modelele de lucru digitale s-a realizat un wax-up cu ajutorul software-ului
3Shape pentru individualizarea corectă a spațiului, care să permită inserția optimă a
implantului.

281
 a.

b.
Fig. 133 a, b. Wax-up digital.

Suprapunerea modelelor peste CBCT, realizarea planului de tratament și

a design-ului ghidului chirurgical
Fișierele STL rezultate în urma scanării modelelor și a R2 Tray, cât și a
wax-up-ului digital, au fost suprapuse peste fișierele DICOM obținute în urma
computer tomografiei (CBCT – Cone Beam Computed Tomography).
Planul de tratament a fost realizat cu ajutorul soft-ului R2 GATE prin stabilirea
poziției, lungimii și diametrului implantului. Design-ul ghidului chirurgical a fost con-
ceput având sprijin dentar, datorită prezenței dinților mezial și distal de breșa dentară.

282
 Fig. 134. Realizarea planului de tratament.

Fig. 135. Analiza densității osoase.

Printarea ghidului chirurgical și prelucrarea acestuia

Ghidul chirurgical a fost realizat prin printare cu ajutorul imprimantei 3D
EnvisionTEC, ce utilizează o rășină acrilică pe care o fotopolimerizează strat cu strat,
până la obținerea piesei definitive.
283
 După printare, ghidul se curăță cu alcool izopropilic, se realizează o fotopoli-
merizare finală și se adaptează pe modelul de lucru.

Fig. 136. a, b. Ghidul chirurgical confecționat CAD/CAM.

În cadrul etapei chirurgicale un implant a fost inserat la mandibulă, în cadranul

3, cu ajutorul ghidului chirurgical stereolitografic, prin tehnica chirurgicală fără
lambou.
Succesiunea etapelor:
- anestezie locală;
- poziționarea ghidului chirurgical pe câmpul protetic și verificarea stabilității
prin intermediul stopurilor pentru cuspizi;

284
 Fig. 137. Ghidul chirurgical fixat în cavitatea bucală.

- frezarea neoalveolei și inserția implantului în poziția 3.6;

- îndepărtarea ghidului chirurgical de pe câmpul protetic.

Fig. 138. Aspectul câmpului protetic postoperator.

- cantitatea și calitatea osoasă din zona implantară a permis încărcărea protetică

imediată, care s-a realizat prin intermediul unui bont protetic din zirconia
cimentat pe o bază de titan, pe care s-a fixat o coroană provizorie obținută din
PMMA .

285
 Fig. 139. Bontul protetic și coroana provizorie
pentru încărcarea protetică imediată.

Fig. 140. Aspectul final al restaurării protetice.

Concluzii

Starea de edentație atât parțială, cât și totală, determină perturbări la nivelul

tuturor funcțiilor aparatului dento-maxilar.
Implanturile dentare reprezintă una dintre cele mai bune metode de înlocuire
ale dinților absenți. Restaurările protetice pe implanturi dentare au dovedit calitățile
lor superioare funcționale prin refacerea funcției masticatorii, a celei estetice, dar și a
celei fonetice și psihologice, prin recăpătarea încrederii în sine și creșterea calității
vieții pacientului.
Inserția corectă, tridimensională, a implanturilor dentare poate fi obținută în
urma unor investigații ample și a elaborării unui plan de tratament exigent, însoțite de

286
utilizarea unui ghid chirurgical confecționat pe baza unei computer tomografii cu
fascicul conic și a tehnologiei CAD/CAM în laboratorul de tehnică dentară.
Realizarea machetei virtuale a lucrării protetice și suprapunerea peste CBCT
ne permite evaluarea structurii osoase și stabilirea poziției optime a implanturilor
dentare, conducând la un rezultat final predictibil.
Tehnologia CAD/CAM în combinație cu stereolitografia reprezintă niște mijloace
de înaltă clasă, ce asigură o intervenție chirurgicală și o reabilitare protetică desăvârșite.
Astfel, se asigură transmiterea planificării virtuale la nivelul câmpului protetic,
prin intermediul ghidului chirurgical realizat CAD/CAM. Tehnica chirurgicală minim
invazivă, fără lambou, determină o scurtare semnificativă a timpului chirurgical, dimi-
nuează complicațiile postoperatorii prin reducerea edemului și a durerii, crescând con-
fortul pacientului printr-o vindecare rapidă, datorită menținerii intacte a vascularizației
din periost.
Ghidul chirurgical stereolitografic reprezintă un mijloc prin care intervenția
chirurgicală este facilitată, oferindu-i medicului chirurg siguranță și reducând riscul
complicațiilor, restaurarea protetică ulterioară fiind atât estetică, cât și funcțională.
Acest șablon își demonstrează eficiența deosebită și succesul, prin modalitatea
precisă de stabilire a tuturor parametrilor necesari inserției corespunzătoare a implan-
turilor dentare.

Bibliografie

1. Cristache C.M., Sfeatcu R.I. Mentenanța implanturilor dentare – cheia

succesului pe termen lung a terapiei implanto-protetice. Ed. Cermaprint; 2011.
2. Abraham C.M. A brief historical perspective on dental implants, their
surface coatings and treatments. Open Dent. J. 2014; 8: 50-5.
3. http://dentalimplants.com/
4. Buser D., Martin W., Belser U.C. Optimizing esthetics for implant
restorations in the anterior maxilla: Anatomic and surgical considerations. Int. J.
Oral Maxillofac. Implants. 2004; 19 Suppl: 43-61.
5. Tarnow D.P., Cho S.C., Wallace S.S. The effect of inter-implant distance
on the height of inter-implant bone crest. J. Periodontol. 2000; 71(4): 546-9.
6. Abai S. Implant Position in the esthetic zone. Available from:
http://www.glidewelldental.com/
7. Turkyilmaz I., Nicoll R.J. Implant dentistry – A rapidly evolving
practice. 2011.
8. Albrektsson T., Zarb G.A., Branemark P.I. Tissue-integrated prostheses:
osseointegration in clinical dentistry. Quintessence; 1985.

287
 9. Lioubavina-Hack N., Lang N.P., Karring T. Significance of primary stability
for osseointegration of dental implants. Clin. Oral Implants Res. 2006; 17(3): 244-50.
10. Weber H.P., Morton D., Gallucci G.O., Roccuzzo M., Cordaro L.,
Grütter L. Consensus statements and recommended clinical procedures regarding loading
protocols. The International Journal of Oral & Maxillofacial Implants. 2009; 24: 180-3.
11. R2 TE. EUREKA R2: Concept, principle & clinical cases. First ed. Seoul,
Korea: NARAE PUBLISHING INC.; 2015.
12. Al-Faraje L. Surgical complications in oral implantology etiology,
prevention, and management. Quintessence Publ. Comp. Inc.; 2011.
13. Greenstein G., Cavallaro J. The relationship between biologic concepts
and fabrication of surgical guides for dental implant placement. Compend. Contin.
Educ. Dent. 2007; 28(4): 196-203; quiz 4.
14. Patras M. A Novel surgical template design in staged dental implant
rehabilitations. 3; 2012.
15. Oliveira A.D., Maher R.C. Guided implant surgery: Making sure dental
implants are safe, predictable, and efficient. Dental Economics. 103(8).
16. Tyndall D.A., Price J.B., Tetradis S., Ganz S.D., Hildebolt C., Scarfe
W.C. Position statement of the American Academy of Oral and Maxillofacial
Radiology on selection criteria for the use of radiology in dental implantology with
emphasis on cone beam computed tomography. Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol.
Oral Radiol. 2012; 113(6): 817-26.
17. Ramasamy M. Giri, Raja R. Subramonian, Karthik Narendrakumar
R. Implant surgical guides: From the past to the present. J. Pharm. Bioallied Sci.
2013; 5(Suppl 1): S98-s102.
18. http://www.en.wikipedia.org/
19. www.dentalview.ro.
20. Sarment D.P., Sukovic P., Clinthorne N. Accuracy of implant placement
with a stereolithographic surgical guide. Int. J. Oral Maxillofac. Implants. 2003;
18(4): 571-7.
21. Lang N.P., Tonetti M.S. Peri-implantitis: Etiology, pathogenesis,
prevention, and therapy. Chichester, West Sussex: Wiley-Blackwell; 2010.
22. Aizenberg A., Jansson J., Abrahamsson P. Short-term postoperative
disconfort in patients receiving flapless contra open implant surgery. Open Journal of
Stomatology. 2013(3): 298-305.
23. Hussein M.O., Karargy A.E. Accuracy of implant placement using
modified mucosa-supported stereolithographic surgical guide. The Journal of Implant &
Advanced Clinical Dentistry. 2013; 5(7): 25-35.
24. Ozan O., Turkyilmaz I., Ersoy A.E., McGlumphy E.A., Rosenstiel
S.F. Clinical accuracy of 3 different types of computed tomography-derived

288
stereolithographic surgical guides in implant placement. J. Oral Maxillofac. Surg.
2009; 67(2):3 94-401.
25. www.tomografiedentara.ro
26. Scarfe W.C., Farman A.G. What is cone-beam CT and how does it
work? Dent. Clin. North. Am. 2008; 52(4): 707-30.
27. Rosenlic J.L., Ansari R. Contemporary radiographic evaluation of the
implant candidate. Dental Implants: The Art and Science. 2nd ed 2010. p. 110-23.
28. http://www.scientia.ro
29. https://voxeltalk.wordpress.com
30. Ghiuță C., Cristache C.M., Mihai A., Tănase G., David M., Bodnar
T., et al. Predictable computer guided flapless surgery for dental implants insertion.
Acta Medica Transilvanica. 2015; 20(2): 119-22.
31. https://www.carestreamdentalblogdotcom1.wordpress.com
32. Pauwels R., Beinsberger J., Collaert B., Theodorakou C., Rogers J.,
Walker A,. et al. Effective dose range for dental cone beam computed tomography
scanners. Eur. J. Radiol. 2012; 81(2): 267-71.
33. Ludlow J.B., Koivisto J. Dosimetry of orthodontic diagnostic FOVs
using low dose CBCT protocol. International Association for Dental Research 2015.
34. Fuster-Torres M.A., Albalat-Estela S., Alcaniz-Raya M., Penarrocha-
Diago M. CAD/CAM dental systems in implant dentistry: Update. Med. Oral Patol.
Oral Cir. Bucal. 2009; 14(3): E141-5.
35. Margonar R.R., Corrêa C.S.B, Ribeiro A.LC.R, Almeida E.O.D.,
Marcantonio E., Vaz L.S.G. Computer-guided implantology. In: Turkyilmaz P.I.,
editor. Implant dentistry – A rapidly evolving practice. InTech; 2011. p. 287-300.
36. Ganz S.D. What is the single most important aspect of implant dentistry?
Implant Soc. 1994; 5(1): 2-4.
37. Lindh C., Obrant K., Petersson A. Maxillary bone mineral density and
its relationship to the bone mineral density of the lumbar spine and hip. Oral Surg.
Oral Med. Oral Pathol. Oral Radiol. Endod. 2004; 98(1): 102-9.
38. Gulsahi A. Bone quality assessment for dental implants. In: Turkyilmaz
P.I., editor. Implant dentistry – The Most promising discipline of dentistry. InTech;
2011. pp. 437-52.
39. Dandekeri S.S., Sowmya M., Bhandary S. Stereolithographic surgical
template: A review. J. Clin. Diagn. Res. 2013; 7(9): 2093-5.
40. Behneke A., Burwinkel M., Behneke N. Factors influencing transfer
accuracy of cone beam CT – derived template-based implant placement. Clin. Oral
Implants Res. 2012; 23(4): 416-23.
41. Schnitman P.A., Hayashi C., Han R.K. Why guided when freehand is
easier, quicker, and less costly? J. Oral Implantol. 2014; 40(6): 670-8.

289
 ASPECTE TEORETICE ȘI PRACTICE ALE ÎMBOLNĂVIRILOR
CATALOGATE SAU NU DREPT BOLI PROFESIONALE ÎN
LABORATORUL DE TEHNICĂ DENTARĂ – STUDIU PRELIMINAR

Mihai Burlibașa1, Cristian Comănescu2, Ion Alexandru Popovici3,

Mihaela Nițescu4, Liliana Burlibașa5, Mădălina Adriana Malița6

1
Conferențiar universitar, doctor în Științe Medicale, Disciplina de Tehnică Dentară,
F.M.A.M., U.M.F. „Carol Davila” București
2
Preparator universitar, doctor în Științe Medicale, Facultatea de Medicină Dentară,
U.M.F. „Carol Davila” București
3
Șef de lucrări, doctor în Științe Medicale, Facultatea de Medicină Dentară, U.M.F.
„Carol Davila” București
4
Asistent universitar, doctor în Științe Medicale, Facultatea de Medicină Dentară,
U.M.F. „Carol Davila” București
5
Conferențiar universitar, doctor în Științe Biologice, Facultatea de Biologie,
Universitatea din București
6
Asistent universitar, doctor în Științe Medicale, Disciplina de Tehnică Dentară,
F.M.A.M., U.M.F. „Carol Davila” București

Introducere

După cum bine se cunoaște, bolile profesionale la care sunt expuși tehnicienii
dentari sunt multiple. Astfel, aceste îmbolnăviri de natură profesională în tehnica
dentară au constituit de-a lungul timpului și constituie și în prezent o problemă extrem
de importantă, despre care s-a discutat și se discută foarte mult, dar despre care se face
foarte puțin.
Tehnica dentară la momentul 2015-2016 reprezintă o specialitate aparte, cu
licență proprie, în cadrul Universităților de Medicină și Farmacie din România.
Această specialitate o regăsim în majoritatea universităților de profil din România
(Universități de Medicină și Farmacie, pe scurt U.M.F.-uri), afiliate Facultăților de
Medicină Dentară, sau în cazuri speciale, separate, afiliate Facultăților de Moașe și
Asistență Medicală (F.M.A.M.) (de exemplu, este cazul Universității de Medicină și
Farmacie „Carol Davila” din București). La nivelul curriculei universitare din tehnica
dentară, există cursuri speciale de protecție a muncii, dar, din păcate, se insistă,
290
considerăm noi, destul de puțin, pe factorii care produc efectiv îmbolnăvirile profe-
sionale în tehnica dentară.
Poate nu ar fi deloc rău, ca în viitor să fie introdus obligatoriu în curricula
universitară de tehnică dentară și un curs de medicina muncii, care ar oferi noțiunile
medicale corespunzătoare viitorilor tehnicieni dentari și i-ar sensibiliza pe aceștia cu
adevărat, în ceea ce privește protecția la locul de muncă.

Scop

Astfel, scopul acestui material îl reprezintă de fapt, aducerea în atenția celor

care își desfășoară activitatea în tehnica dentară, a unor factori de risc extrem, și
anume a câtorva dintre cei mai importanți factori de natură toxică și biologică (noxe),
care pot produce îmbolnăviri catalogate sau nu drept boli profesionale: substanțe
toxice aflate în stare solidă (pulberi), lichidă și gazoasă sau vapori.
În acest material structurat în două părți distincte, ne vom îndrepta atenția atât
asupra pulberilor de natură toxică (în prima parte), dar și asupra substanțelor în fază
lichidă, gazoasă, sau de vapori, care vor face obiectul părții a doua a acestui material.
Dar, înainte de a trece la materialul propriu-zis, se impune o clarificare a unor noțiuni,
fără de care acest material nu poate fi abordat (1-4):
- medicina muncii reprezintă o ramură a medicinei, care analizează factorii de
risc din mediul profesional și impactul asupra sănătății persoanelor expuse, sta-
bilind măsurile tehnico-organizatorice, individuale și educaționale profilactice,
luând măsurile terapeutice și recuperatorii, în cazul îmbolnăvirilor cauzate de
condițiile de muncă;
- bolile profesionale sunt afecțiunile cauzate direct de factorii nocivi fizici, chimici
și biologici existenți în procesele de muncă, precum și de suprasolicitarea
diferitelor organe, aparate și sisteme ale organismului în îndeplinirea sarcinilor
profesionale;
- bolile legate de profesiune sunt boli din categoria celor cu determinare multi-
factorială, în cauzalitatea cărora mediul și condițiile muncii participă cu un
procent important, în cadrul celorlalți posibili factori etiologici;
- factorii de risc profesional sunt reprezentați de noxe chimice, pulberi și agenți
biologici din mediul de muncă, precum și de solicitarea fizică și neuro-psihică
specifice activității, depășind condiția de adaptabilitate fără efecte patologice
imediate și în perspectivă;
- protecția sănătății omului în contextul activității sale profesionale, vizează mai
multe etape:

291
 a. la alegerea profesiei și pe parcursul pregătirii profesionale;
b. la transferul în muncă sau transferul în alte activități;
c. în perioada de adaptare;
d. la anumite intervale de timp, în funcție de factorii de risc, agresivitatea
lor și posibilitățile de adaptare;
e. după o perioadă mai lungă de timp (chiar și după părăsirea activității,
respectiv prin transfer sau pensionare), în cazul factorilor de risc cu
acțiune întârziată (după un timp de latență) manifestată prin fenomene
de boală (de exemplu, silicoză sau cancer profesional, afecțiuni care au
putut fi întâlnite în decursul timpului, și în rândul acelora care și-au
desfășurat activitatea și în tehnica dentară).
Aplicarea tuturor acestor concepte presupune o bună pregătire atât medicală,
cât și privind unele noțiuni tehnice, psihologice, organizatorice, a celor care lucează în
domeniul medicinei muncii.
Prin aceasta, trebuie înțeles că, deși medicina muncii este foarte bine delimi-
tată ca specialitate, aceasta are conexiuni foarte ferme și multiple atât cu specialități
medicale (medicină internă, oftalmologie, O.R.L, dermatologie, neurologie), cât și cu
alte domenii de activitate (chimie, fizică, psihologie, biostatistică etc.). (1-4)
f. prin igienă industrială, respectiv igiena muncii (1-4), se înțelege
recunoașterea, evaluarea și controlul riscurilor profesionale, respectiv
determinarea noxelor, ceea ce reprezintă de fapt o bază documentară
pusă la dispoziția medicilor și a specialiștilor de medicina muncii
de către chimiști, fizicieni, ingineri etc., pregătiți în mod expres de
igieniști. (1-4)

I. Pulberi

Material și metodă

În general, agenții etiologici profesionali, în special ai bolilor pulmonare, sunt

foarte variați: pulberi, gaze iritante, fumuri, unele substanțe chimice cu acțiune
specifică la acest nivel etc.
După cum am menționat anterior, acest material este împărțit în două părți
distincte: în în prima parte am abordat strict factorii de natură toxică sub formă de
pulberi, iar în cea de-a doua parte factorii de natură toxică sub formă lichidă, gazoasă
sau vapori, care pot cauza boli catalogate sau nu drept boli profesionale în labora-
toarele de tehnică dentară. (1-4)

292
 Pulberile sunt particule de formă, compoziție, densitate variată, care plutesc
cât mai mult în atmosfera zonelor de muncă și pot pătrunde în arborele traheo-bronșic
odată cu aerul inspirat. (1-4) Pulberile se pot împărți în 2 categorii: pulberi anorganice
și pulberi organice.
Din categoria pulberilor anorganice, cel mai mult studiate datorită periculozi-
tății lor, sunt cele care conțin SiO2 liber cristalin și cele de azbest. (1-4)
Din punct de vedere fizic, o primă caracteristică prin care aceste pulberi se
diferențiază, este forma lor, care condiționează și anumite variabilități de pătrundere și
de agresare a aparatului respirator. (1-4)
La aceste aspecte se pot avea în vedere și alte particularități ținând de
specificul bioagresivității (iritant, coroziv etc.). Sunt de semnalat, de asemenea, unele
pulberi așa-zise „inerte”, care însă ar putea fi incluse în această categorie, și datorită
unor studii insuficiente, pentru precizarea eventualelor efecte patogene. (1-4)
Pulberile organice sunt reprezentate de regulă de pulberile de origine vegetală
(bumbac, in, cânepă, iută etc.), de origine animală (păr, lână, fulgi), de origine micro-
organică (spori, fungi), precum și unele substanțe chimice de natură organică. (1-4)
Bioagresivitatea acestor pulberi este diferită de cea a pulberilor anorganice,
fiind mult timp considerată inferioară acestora din urmă. Ca efecte aupra organismului,
bioagresivitatea pulberilor poate fi clasificată astfel (1-4):
a. de natură mecanică, iritativă;
b. de natură reflexă;
c. de natură farmacologică;
d. de natură infecțioasă;
e. de natură sensibilizantă alergică.
Particulele de pulbere trebuie să fie, de obicei, mai mici de 5 microni în
diametru și se mai numesc și „pulberi respirabile”; aceste particule nu sunt foarte
nocive pentru sănătatea umană.
În schimb, particulele de pulbere mai mari, cu diametrul cuprins între 7 și 100
de microni, se mai numesc și „pulberi inhalabile”, se depun și de regulă aceste
particule sunt cele nocive mai ales prin toxicitate pentru sănătatea umană (1-4).
Particulele de pulbere cu diametru sub 0,1 microni nu se depun și chiar nu sunt
nocive pentru sănătatea umană (5) (Fig. I.0. a, b).

293
 Fig. I.0. a. Prelucrarea unei piese protetice acrilice. Se observă pulberea (particulele
de pulberi) rezultată în urma prelucrării cu ajutorul motorului de tehnică dentară.

Fig. I.0. b. Prelucrarea și prepararea unui model de lucru realizat din gips de clasa
a IV-a. Se observă pulberea (particulele de pulberi) rezultată în urma preparării
(prelucrării) cu ajutorul motorului de tehnică dentară.

Din multitudinea de materiale utilizate în laboratoarele de tehnică dentară, ne-

am oprit asupra celor mai uzuale, pe care le vom aminti în continuare (5-8):
1. pulberi metalice pe bază de nichel (turnări și prelucrări restaurări protetice
metalice) [doza de expunere acceptată (calculată pentru 8 ore/zi timp de 5

294
 zile pe săptămînă) este de aproximativ 1 mg/m3; expunerea în exces poate
produce manifestări alergice, risc cancerigen etc.];
2. pulberi metalice pe bază de crom (turnări și prelucrări restaurări protetice
metalice) [doza de expunere acceptată (calculată pentru 8 ore/zi timp de 5
zile pe săptămână) este de aproximativ 1 mg/m3; expunerea în exces poate
produce manifestări alergice, dermatoze, risc cancerigen etc.];
3. pulberi metalice pe bază de cobalt (turnări și prelucrări restaurări protetice
metalice) [doza de expunere acceptată (calculată pentru 8 ore/zi timp de 5
zile pe săptămână) este de aproximativ 0,05 mg/m3; expunerea în exces
poate produce manifestări alergice, posibil în timp insuficiență cardiacă,
risc cancerigen etc.];
4. pulberi metalice pe bază de beriliu (turnări și prelucrări restaurări protetice
metalice) [doza de expunere acceptată (calculată pentru 8 ore/zi timp de 5
zile pe săptămână) este de aproximativ 0,002 mg/m3; expunerea în exces
poate produce manifestări alergice, afecțiuni pulmonare severe, risc
cancerigen etc.];
5. pulberi metalice pe bază de cupru (turnări și prelucrări restaurări protetice
metalice) [doza de expunere acceptată (calculată pentru 8 ore/zi timp de 5 zile
pe săptămână) este de aproximativ 1 mg/m3; expunerea în exces poate produce
manifestări alergice, posibile afecțiuni neurologice, risc cancerigen etc.];
6. pulberi pe bază de siliciu (sablare, prelucrarea maselor ceramice etc.)
[doza de expunere acceptată (calculată pentru 8 ore/zi timp de 5 zile pe
săptămână) este de aproximativ 0,2-0,4 mg/m3; expunerea în exces poate
produce afecțiuni pulmonare grave – silicoză, risc cancerigen etc.];
7. pulberi de gips (sulfat de calciu) (turnare și soclări modele din gips) [doza
de expunere acceptată (calculată pentru 8 ore/zi timp de 5 zile pe săptă-
mână) este de aproximativ 10 mg/m3; expunerea în exces poate produce
manifestări alergice, afecțiuni pulmonare etc.];
8. metacrilatul de metil pulbere (confecționarea protezelor acrilice) [doza de
expunere acceptată (calculată pentru 8 ore/zi timp de 5 zile pe săptămână)
este de aproximativ 100 ppm; expunerea în exces poate produce manifes-
tări alergice severe, risc cancerigen etc.].
Pentru realizarea acestui studiu, am utilizat ca metodă de investigare
chestionarul. Acesta a cuprins un număr de 8 întrebări (8 item-uri), aplicat unui număr
de 97 de subiecți, tehnicieni dentari care își desfășoară activitatea atât în municipiul
București, cât și în alte 14 județe, selecționate aleator, din România: Ilfov, Giurgiu,

295
Prahova, Galați, Teleorman, Argeș, Dâmbovița, Brăila, Ialomița, Constanța, Vâlcea,
Gorj, Dolj și Mehedinți.
Tehnicienii dentari selecționați au fost de ambele sexe, cu vârste cuprinse între
40 și 70 de ani, cu o vechime în muncă cuprinsă între minim 10 ani și maxim 40 de
ani. Analiza statistică ce a rezultat în urma acestui studiu preliminar este foarte
succintă și a fost reprezentată extrem de sugestiv prin grafice.
Din totalul de 97 de tehnicieni dentari investigați, 45 de subiecți reprezentând
46,39% au fost de sex masculin, iar 52 de subiecți reprezentând 53,60% au fost de sex
feminin (Fig. I.1. a)
Pe grupe de vârstă, am putut observa o repartiție foarte interesantă, astfel (Fig. I.1. b):
- pentru intervalul de vârstă 40-50 de ani, am avut un număr de 42 de
subiecți, reprezentând 43,29% din totalul luat în studiu;
- pentru intervalul de vârstă 50-60 de ani, am avut un număr de 37 de
subiecți, reprezentând 38,14% din totalul luat în studiu;
- pentru intervalul de vârstă 60-70 de ani, am avut 18 subiecți, reprezentând
18,55% din totalul luat în studiu.

56,00%

54,00%

52,00%

50,00%

48,00%

46,00%

44,00%

42,00%

Male Female

Fig. I.1. a. Procentul tehnicienilor dentari participanți la studiul I

împărțit pe sexe: 45 de subiecți (46,39%) au fost de sex masculin,
52 de subiecți (53,60%) au fost de sex feminin.

296
Fig. I.1. b. Procentul tehnicienilor dentari participanți la studiul I împărțit pe grupe
de vârstă: pentru intervalul de vârstă 40-50 de ani, 42 de subiecți (43,29%);
pentru intervalul de vârstă 50-60 de ani, 37 de subiecți (38,14%);
pentru intervalul de vârstă 60-70 de ani, 18 subiecți (18,55%).

În continuare, vă prezentăm chestionarul aplicat lotului de 97 de tehnicieni dentari:

Chestionar

1. Ați fost informat asupra îmbolnăvirilor catalogate sau nu drept profesionale la

care vă expuneți realizând restaurări protetice confecționate din aliaje pe
bază de nichel (prin prospectele produselor, prin intermediul articolelor de
specialitate sau al altor materiale științifice)?
2. Ați fost informat asupra îmbolnăvirilor catalogate sau nu drept profesionale la
care vă expuneți realizând restaurări protetice confecționate din aliaje pe
bază de crom (prin prospectele produselor, prin intermediul articolelor de
specialitate sau al altor materiale științifice)?
3. Ați fost informat asupra îmbolnăvirilor catalogate sau nu drept profesionale la
care vă expuneți realizând restaurări protetice confecționate din aliaje pe
bază de cobalt (prin prospectele produselor, prin intermediul articolelor de
specialitate sau al altor materiale științifice)?
4. Aveți cunoștință asupra îmbolnăvirilor catalogate sau nu drept profesionale la
care sunteți expuși utilizând aliaje care au în componență și beriliu?
5. Ați fost informați asupra îmbolnăvirilor catalogate sau nu drept profesionale
la care vă expuneți realizând restaurări protetice confecționate din aliaje pe

297
 bază de cupru (bronzuri) (prin prospectele produselor, prin intermediul
articolelor de specialitate sau al altor materiale științifice)?
6. Aveți cunoștință asupra îmbolnăvirilor catalogate sau nu drept profesionale la
care sunteți expuși realizând operațiuni de sabalare sau de prelucrare ale
maselor ceramice, prin expuneri peste dozele uzuale la pulberi pe bază de
oxizi de siliciu?
7. Aveți idee asupra îmbolnăvirilor catalogate sau nu drept profesionale la care
vă expuneți în timpul turnării, soclării și al prelucrării modelelor din gips
(sulfat de calciu)?
8. Ați fost informați asupra îmbolnăvirilor catalogate sau nu drept profesionale
la care vă expuneți utilizând pulberi pe bază de metacrilat de metil (prin
prospectele produselor, prin intermediul articolelor de specialitate sau al
altor materiale științifice)?
Pentru întrebările (item-urile 1, 2, 3 și 4 din chestionar), aliajele utilizate sunt
cele pe bază de nichel-crom sau cobalt-crom, acestea conțin și beriliu, dar chestionarul a
fost astfel conceput, încât fiecare întrebare se adresează fiecărui compus separat.

Rezultate

În urma aplicării chestionarului lotului de tehnicieni dentari, am obținut urmă-

toarele rezultate:
1. pentru primul item din chestionar, 23 de subiecți reprezentând 23,71% au
răspuns afirmativ, în timp ce 74 de subiecți reprezentând 76,28% au
răspuns printr-o negație (Fig. I.2);
2. la întrebarea numărul 2 din chestionar, 26 de subiecți reprezentând
26,80% au răspuns afirmativ, în timp ce 71 de subiecți reprezentând
73,19% au răspuns printr-o negație (Fig. I.3);
3. la punctul 3 al chestionarului, 29 de subiecți reprezentând 29,89% au
răspuns afirmativ, în timp ce 68 de subiecți reprezentând 70,10% au
răspuns printr-o negație (Fig. I.4);
4. pentru item-ul cu numărul 4 din chestionar, 18 subiecți reprezentând
18,55% au răspuns afirmativ, în timp ce 79 de subiecți reprezentând
81,44% au răspuns negativ (Fig. I.5);
5. la întrebarea numărul 5 din chestionar, 22 de subiecți reprezentând 22,68%
au răspuns afirmativ, în timp ce 75 de subiecți reprezentând 77,31% au
răspuns printr-o negație (Fig. I.6);
6. la punctul 6 al chestionarului, 35 de subiecți reprezentând 36,08% au
răspuns afirmativ, în timp ce 61 de subiecți reprezentând 62,88% au
răspuns negativ (Fig. I.7);
298
7. pentru item-ul cu numărul 7 din chestionar, 38 de subiecți reprezentând
39,17% au răspuns afirmativ, în timp ce 59 de subiecți reprezentând
60,82% au răspuns printr-o negație (Fig. I.8);
8. la întrebarea ultimă cu numărul 8 din chestionar, 33 de subiecți repre-
zentând 34,02% au răspuns printr-o afirmație, în timp ce 64 de subiecți
reprezentând 65,97% au răspuns printr-o negație (Fig. I.9).

80,00%

70,00%

60,00%

50,00%

40,00%

30,00%

20,00%

10,00%

0,00%

Yes No

Fig. I.2. 23,71% (23 de subiecți) au răspuns afirmativ,

76,28% (74 de subiecți) au răspuns negativ (item nr. 1).

Fig. I.3. 26,80% (26 de subiecți) au răspuns afirmativ,

73,19% (71 de subiecți) au răspuns negativ (item nr. 2).
299
 Fig. I.4. 29,89% (29 de subiecți) au răspuns afirmativ,
70,10% (68 de subiecți) au răspuns negativ (item nr. 3).

Fig. I.5. 18,55% (18 subiecți) au răspuns afirmativ,

81,44% (79 de subiecți) au răspuns negativ (item nr. 4).

300
Fig. I.6. 22,68% (22 de subiecți) au răspuns afirmativ,
77,31% (75 de subiecți) au răspuns negativ (item nr. 5).

Fig. I.7. 36,08% (35 de subiecți) au răspuns afirmativ,

62,88% (61 de subiecți) au răspuns negativ (item nr. 6).

301
 Fig. I.8. 39,17% (38 de subiecți) au răspuns afirmativ,
60,82% (59 de subiecți) au răspuns negativ (item nr. 7).

Fig. I.9. 34,02% (33 de subiecți) au răspuns afirmativ,

65,97% (64 de subiecți) au răspuns negativ (item nr. 8).

302
 Discuții

- după cum se poate observa, la toate cele 8 întrebări din chestionar, doar un
procent de maximum 38% dintre subiecții intervievați au răspuns printr-o
afirmație, ceea ce denotă atât instruirea precară a tehnicienilor dentari în
ceea ce privește bolile cu caracter profesional la care sunt expuși prin
expunerea și/sau inhalarea unor pulberi ale unor materiale uzuale în labo-
ratorul de tehnică dentară, cât și lipsa de interes a acestora legată de citirea
prospectelor sau de acumularea și asimilarea unor cunoștințe de bază asupra
acestor aspecte, cunoștințe provenite din literatura de specialitate;
- valori procentuale sub 30% în rândul subiecților intervievați s-au înregistrat
pentru primele 4 întrebări din chestionar, legate de bolile profesionale
produse prin expunerea și/sau inhalarea de particule de pulberi metalice,
aspect foarte dramatic, fiind cunoscută agresivitatea acestui tip de particule
metalice, lucru evidențiat în toate tratatele de studiu al materialelor de uz
stomatologic;
- în schimb, pentru ultimele 3 întrebări ale chestionarului legate de îmbol-
năvirile catalogate sau nu drept boli profesionale cauzate de pulberile de
gips (sulfat de calciu), oxizii de siliciu sau pulberile de metacrilat de metil,
un procent cuprins între 34% și 40% dintre subiecții intervievați au răspuns
afirmativ, dovedind cunoștințe ferme asupra utilizării și proprietăților acestor
materiale, ceea ce denotă și o experiență mult mai vastă a majorității
tehnicienilor dentari în confecționarea modelelor din gips, a operațiunilor
de sablare și de prelucrare a maselor ceramice, precum și de realizare a
protezelor adjuncte acrilice parțiale sau totale;
- ulterior, după prezentarea rezultatelor obținute în urma chestionarului, un
procent de aproximativ 75% dintre subiecții intervievați au recunoscut că
aveau cunoștințe ferme asupra potențialului alergenic al nichelului și al
pulberii de metacrilat de metil, iar un procent de circa 52% dintre subiecții
intervievați au admis că știau despre realul potențial cancerigen al acestor
particule metalice;
- în final, trebuie făcută o mențiune specială asupra a ceea ce înseamnă
„febra de fum”. Deși nu este o afecțiune caracteristică tehnicienilor dentari
totuși, înainte de anul 2000 au fost niște cazuri în rândul acestora, cărora li
s-a pus acest diagnostic de „febră de fum”. De reținut că, procedurile de
turnare ale metalelor de uz dentar la momentul respectiv, erau realizate
cu ajutorul unor dispozitive deschise tip Rotax, iar prelucrarea acestor
aliajelor de uz dentar turnate sub forma unor restaurări protetice fixe sau

303
 mobile se realiza ca și în zilele noastre, cu ajutorul motoarelor de tehnică
dentară. Cunoscută ca un sindrom, „febra de fum” sau „febra turnătorilor”
se poate constata în variate condiții de expunere la concentrații crescute de
particule fine (definite și ca fumuri) a diferite metale (sau oxizi ai acestor
metale) (întâlnite inclusiv în medicina dentară, și aici ne referim cu
precădere la tehnica dentară). În general, „febra de fumuri metalice” poate
fi produsă de pătrunderea până la nivel alveolar a unei cantități crescute de
particule metalice foarte fine, emise recent. (1-4) Aceste particule sunt
extrem de agresive la nivelul suprafeței alveolare, nu a tractului respirator
superior. Aceste pulberi metalice dispersate pot genera reacții de tip alergic
de scurtă durată. Prima manifestare poate apărea la 4-8 ore de la expunere,
precedată fiind de un gust neplăcut în gură; urmează o iritație a căilor
respiratorii, uscăciune a mucoaselor, dureri musculare, atac de frig,
slăbiciune, oboseală și o stare generală de rău. Încetarea fenomenelor are
loc la 10-12 ore de la expunere, dar apar alternațele de frig și febră, somn
adânc, uneori poliurie, diaree etc. (1-4) „Febra de fum” poate fi declarată
boală profesională. (1-4)

II. Gaze, vapori și alte substanțe chimice în stare lichidă

cu utilitate în tehnica dentară

Material și metodă

Gazele sunt substanțe care se găsesc ca atare la temperatură obișnuită și se

supun legilor proprii. Vaporii reprezintă faza gazoasă a substanțelor lichide la tempe-
ratura obișnuită. (1-4) În aceeași categorie, pot fi cuprinse și lichidele dispersate sub
formă de ceață în zonele de muncă. (1-4)
În aceste cazuri, putem discuta despre (1-4):
- gaze asfixiante (oxidul de carbon, acidul cianhidric);
- gaze iritante respiratorii (amoniac, halogeni, oxizi ai sulfului, oxizi ai
azotului, formaldehidă, acroleină etc.);
- solvenți organici;
- alte gaze, vapori sau soluții pulverizante (de exemplu, uleiurile minerale);
- gaze relativ inerte (azot, metan, dioxid de carbon etc.).
O parte dintre gazele și substanțele menționate anterior, pot fi găsite sub
diverse forme și în medicina dentară, cu referire la tehnica dentară.
Pătrunderea tuturor acestor substanțe chimice, a diferitelor gaze sau vapori în
organism, se realizează în principal pe cale respiratorie și secundar, doar unele dintre
ele, pe cale cutanată și digestivă. (1-4)

304
 Solubilitatea acestor substanțe este de o importanță deosebită. În general, cele
mai solubile substanțe se abosrb rapid la nivelul căilor respiratorii superioare, unde își
manifestă agresivitatea. (1-4)
Calea cutanată de pătrundere în organism este folosită de substanțele solubile
în grăsimi. Substanțele care nu pătrund prin tegument, pot bloca foliculii piloși și
glandele sebacee, fiind astfel generatoare de dermatoze locale. (1-4) Odată pătrunse în
organism, aceste toxice prezintă atât efecte generale (de multe ori nespecifce), cât și
efecte localizate la organele țintă sau în funcție de particularitățile bioagresive. (1-4)
Unele dintre aceste substanțe pot fi nocive prin ele însele, iar altele prin meta-
boliții lor. Toxicitatea acestor substanțe poate lua forme brutale, acute, cu efecte uneori
evolutive imprevizibile, sau cel mai caracteristic pentru profesie, formele cronice. (1-4)
Formele cronice de intoxicație pot fi un cumul de efecte subacute, rezultatul
unei agresivități continue prin depozitarea toxicului în unele organe sau blocarea unor
sisteme biologice, care asigură funcționarea unor organe sau sisteme ale organismului.
(1-4)
Perioada de latență până la apariția simptomelor este foarte variată, de la câteva
zile, sptămâni sau chiar ani, în funcție de tipul acțiunii cronice, particularitățile proce-
sului agresiv și cantității de toxic acumulat în organul sau organele țintă. (1-4) Concret,
datorită acestor aspecte extrem de controversate, diagnosticul precoce este foarte dificil,
iar măsurile terapeutice sunt luate de cele mai multe ori cu mare întârziere. (1-4)
Dintre substanțele cele mai toxice utilizate în laboratorul de tehnică dentară,
discutăm cu precădere despre metacrilatul de metil (monomerul, forma lichidă).
Rășinile acrilice polimerizabile în laboratorul de tehnică dentară sau în cabinetul de
stomatologie, sunt de fapt sisteme bicomponente: lichid și pulbere (lichidul este
monomerul, iar pulberea este polimerul de metacrilat de metil). Monomerul este
metacrilatul de metil, un lichid transparent, volatil, cu miros puternic, inflamabil,
insolubil în apă, solubil în solvenți organici, el însuși solvent pentru grăsimi. (1-8)
Metacrilatul de metil prezintă efect necrotic asupra prelungirilor odontoblas-
tice și asupra unor terminații nervoase din țesuturile dentare. Nu este stabil chimic,
având tendința de polimerizare spontană sub acțiunea căldurii și a luminii, motiv pentru
care este păstrat în recipiente închise la culoare și departe de sursele de căldură. (1-8)
Polimerul sau polimetilmetacrilatul (PMMA) este solid la temperatura camerei,
dar devine plastic la o tmperatură de peste 125°C, Din punct de vedere chimic, PMMA
este foarte stabil; este solubil în sovenți organici. Absorbția de apă este redusă. (1-8)
În tehnica dentară, au fost observate 2 tipuri de contaminare cu acest toxic,
care este reprezentat de monomerul de metacrilat de metil:
- inhalare de vapori de metacrilat de metil în timpul procesului de preparare
(amestecare) a polimetacrilatului de metil, precum și în timpul operațiunilor

305
 de prelucrare sau lustruire a pieselor din rășini acrilice; nu trebuie depășită
inhalarea de vapori de metacrilat de metil mai mult de 100 ppm;
- contactul cu tegumentele apare în timpul preparării materialului cu mâinile
neprotejate (fără mănuși – vezi finisajul neted al protezei cu degetele
neprotejate de mănușă) (Fig. II.1, II.2).

Fig. II.1. Utilizarea rășinilor acrilice în stare fluidă

fără echipament de protecție de tipul mănușilor.

Fig. II.2. Prepararea și manipularea corectă a polimetacrilatului de metil

utilizând mănuși de protecție.

306
 Concret, atât chestionarul pe care noi l-am aplicat unui lot de tehnicieni dentari
din România, cât și o serie de studii din literatura de specialitate, au confirmat și au
raportat o incidență foarte crescută a dermatitelor alergice în rândul tehnicienilor
dentari.
Reducerea sau chiar dispariția simptomelor a fost observată de subiecți în
timpul vacanțelor, iar aceste simptome reapăreau după începerea lucrului. Totodată,
atât în rezultatele chestionarului nostru, cât și în literatura de profil, a fost menționată
existența concomitentă a dermatitelor alergice, cu fenomene de rinită sau conjunc-
tivită alergică în rândul tehnicienilor dentari.
Alte substanțe chimice cu caracter nociv sub formă de gaze, vapori sau lichide
care se găsesc în laboratoarele de tehnică dentară, și pe care le-am abordat și în
chestionarul nostru, sunt:
- substanțele dezinfectante utilizate pentru decontaminarea sau dezinfecția
amprentelor, pieselor protetice sau a altor materiale și instrumentar
provenite din clinic sau care s-au reîntors din cabinetul stomatologic în
laboratorul de tehnică dentară;
- alte substanțe de curățare sau degresare (de exemplu, alcool izopropilic,
cloroform, acetonă etc.) sau lichide din pastele de lustru (de exemplu,
etilenglicolul, acidul sulfuric);
- vapori toxici, care pot rezulta în urma topirii cerii din tipare etc.
Toate aceste substanțe pe care le-am amintit, pot reprezenta pericole reale
pentru profesioniștii care își desfășoară activitatea în compartimentul tehnic, adică în
laboratorul de tehnică dentară, fiind vorba fie despre afecțiuni care pot apărea la
contactul acestor toxice cu tegumentele, fie prin inhalarea lor prin căile respiratorii,
sau pe cale digestivă prin ingerare accidentală.
În continuare, am realizat un studiu, credem noi destul de clar și de succint,
legat de gradul de cunoaștere al specialiștilor (tehnicieni dentari consacrați) în tehnica
dentară, în ceea ce privește riscul îmbolnăvirilor în laboratorul de tehnică dentară,
catalogate sau nu drept boli profesionale, afecțiuni datorate cu precădere expunerii la
gaze, vapori sau substanțe chimice în stare lichidă existente la acest nivel (adică în
laboratorul de tehnică dentară) (în primul studiu pe care l-am realizat, am abordat
aceeași problemă, doar că ne-am axat pe substanțele nocive sub formă de pulberi
existente în laboratorul de tehnică dentară).
Și pentru acest al doilea studiu, am utilizat ca metodă de investigare
chestionarul. De astă dată, chestionarul a cuprins un număr de 9 întrebări (9 item-uri),
aplicat unui număr (lot) de 127 de subiecți, tehnicieni dentari care își desfășoară
activitatea atât în municipiul București, cât și în alte 17 județe, selecționate aleator,

307
din România: Ilfov, Giurgiu, Prahova, Galați, Teleorman, Argeș, Dâmbovița, Brăila,
Ialomița, Constanța, Bihor, Gorj, Dolj, Mehedinți, Vâlcea, Hunedoara și Alba.
Ca și în studiul precedent, tehnicienii dentari selecționați au fost de ambele
sexe, cu vârste cuprinse între 40 și 70 de ani, cu o vechime în muncă cuprinsă între
minim 10 ani și maxim 40 de ani.
Analiza statistică ce a rezultat în urma acestui studiu preliminar este foarte
succintă și a fost reprezentată extrem de sugestiv prin grafice.
Din totalul de 127 de tehnicieni dentari investigați, 57 de subiecți reprezentând
44,88% au fost de sex masculin, iar 70 de subiecți reprezentând 55,11% au fost de sex
feminin (Fig. II.3).

60,00%

50,00%

40,00%

30,00%

20,00%

10,00%

0,00%
Male Female

Fig. II.3. Procentul tehnicienilor dentari participanți la studiul II împărțit pe sexe:

57 de subiecți (44,88%) au fost de sex masculin,
70 de subiecți (55,11%) au fost de sex feminin.

Pe grupe de vârstă, am avut următoarea repartiție a subiecților tehnicieni

dentari luați în studiu (Fig. II.4):
- pentru intervalul de vârstă 40-50 de ani, am avut un număr de 60 de
subiecți, reprezentând 47,24% din totalul luat în studiu;
- pentru intervalul de vârstă 50-60 de ani, am avut un număr de 45 de
subiecți, reprezentând 35,43% din totalul luat în studiu;
- pentru intervalul de vârstă 60-70 de ani, am avut un număr de 22 de
subiecți, reprezentând 17,32% din totalul luat în studiu.

308
Fig. II.4. Procentul tehnicienilor dentari participanți la studiul II împărțit pe grupe de
vârstă: pentru intervalul de vârstă 40-50 de ani, 60 de subiecți (47,24%); pentru
intervalul de vârstă 50-60 de ani, 45 de subiecți (35,43%); pentru intervalul de vârstă
60-70 de ani, 22 de subiecți (17,32%).

În continuare, vă prezentăm chestionarul aplicat lotului de 127 de tehnicieni dentari:

Chestionar

1. Ați fost informat asupra îmbolnăvirilor catalogate sau nu drept profesionale

la care vă expuneți realizând restaurări protetice cofecționate din rășini
acrilice, prin expunerea la monomerul metacrilat de metil (prin prospectele
produselor, prin intermediul articolelor de specialitate sau al altor materiale
științifice: respirație, cutanat sau digestiv)?
2. Utilizați echipament de protecție de tipul mască, mănuși, ochelari de
protecție când preparați sau prelucrați masele acrilice?
3. Aveți cunoștințe asupra principalelor afecțiuni de natură infecțioasă la care
vă expuneți prin manipularea materialelor provenite din clinic în labora-
torul de tehnică dentară:
a. Virusul hepatitei B (HBV);
b. Virusul hepatitei C (HCV);
c. Virusul imunodeficienței umane dobândite (HIV);
d. Mycobacterium tuberculosis;
e. Citomegalovirus;

309
 4. Ați fost informat asupra riscurilor profesionale de natură infecțioasă la care
vă expuneți nerealizând decontaminarea și dezinfecția materialelor provenite
din clinic (amprente, piese protetice intermediare sau finale etc.), prin
imersia acestora sau prin pulverizare asupra lor a unor substanțe chimice
cu potențial dezinfectant?
5. Ați fost informat asupra îmbolnăvirilor catalogate sau nu drept profesionale
la care vă expuneți prin utilizarea pentru decontaminare și dezinfecție a
materialelor provenite din clinic (amprente, piese protetice intermediare
sau finale) a unor substanțe chimice cu potențial dezinfectant (substanțe pe
bază de glutaraldehidă, compuși halogenați, săruri cuaternare de amoniu,
alcooli sau acid peracetic) fără echipament de protecție adecvat (halat,
mască filtrantă, mănuși, ochelari de protecție) (prin prospectele produselor,
prin intermediul articolelor de specialitate sau al altor materiale științifice:
respirație, cutanat sau digestiv)?
6. Ați fost informat asupra asupra îmbolnăvirilor catalogate sau nu drept
profesionale la care vă expuneți prin utilizarea substanțelor de curățare sau
degresare (de exemplu, alcool izopropilic, cloroform, acetonă etc.) sau a
lichidelor din pastele de lustru (de exemplu, etilenglicolul, acidul sulfuric)
(prin prospectele produselor, prin intermediul articolelor de specialitate sau
al altor materiale științifice: respirație, cutanat sau digestiv)?
7. Ați fost informat asupra asupra îmbolnăvirilor catalogate sau nu drept
profesionale la care vă expuneți sub acțiunea vaporilor toxici care pot
rezulta în urma topirii cerii din tipare (prin prospectele produselor, prin
intermediul articolelor de specialitate sau al altor materiale științifice)?
8. Considerați profesia de „tehnician dentar” ca fiind o profesie cu un risc
înalt asupra îmbolnăvirilor catalogate sau nu drept boli profesionale?Vor fi
expuse variantele risc redus, risc mediu, risc înalt.
9. La utilizarea substanțelor anterior descrise, de-a lungul timpului ați avut
reacții alergice de tipul dermatitelor alergice, al rinitelor și al conjuncti-
vitelor alergice?Dacă da, au încetat acestea în perioadele de vacanță sau de
concediu?

Rezultate

- pentru prima întrebare din chestionar, 69 de subiecți reprezentând 54,33%

au răspuns afirmativ, în timp ce 58 de subiecți reprezentând 45,66% au
răspuns printr-o negație (Fig. II.5);

310
 Fig. II.5. 69 de subiecți (54,33%) au răspuns afirmativ,
58 de subiecți (45,66%) au răspuns negativ (item nr. 1).

- la al doilea item, 96 de subiecți reprezentând 75,59% au răspuns negativ, în

timp ce 31 de subiecți reprezentând 24,40% au răspuns pozitiv (Fig. II.6);

Fig. II.6. 96 de subiecți (75,59%) au răspuns negativ,

iar 31 de subiecți (24,40%) au răspuns pozitiv (item nr. 2).

- pentru întrebarea 3, pe care noi o considerăm a fi extrem de importantă,

referitoare la faptul că tehnicienii dentari au cunoștințe asupra principa-
lelor afecțiuni de natură infecțioasă la care se expun prin manipularea
materialelor provenite din clinic în laboratorul de tehnică dentară, răspun-
surile au fost împărțite astfel:
311
 a. Virusul hepatitei B (HBV): 120 de subiecți reprezentând 94,48% au
răspuns afirmativ, în timp ce 7 subiecți reprezentând 5,51% au răspuns
printr-o negație (Fig. II.7. a);

Fig. II.7. a. 120 de subiecți au răspuns afirmativ (94,48%),

7 subiecți au răspuns negativ (5,51%) (item nr. 3.a).

b. Virusul hepatitei C (HCV): 125 de subiecți reprezentând 98,42% au

răspuns afirmativ, în timp ce 2 subiecți reprezentând 1,57% au
răspuns printr-o negație (Fig. II.7. b);

Fig. II.7. b. 125 de pacienți au răspuns afirmativ (98,42%),

2 pacienți au răspuns negativ (1,57%) (item nr. 3.b).

312
 c. Virusul imunodeficienței umane dobândite (HIV): 125 de subiecți
reprezentând 98,42% au răspuns afirmativ, în timp ce 2 subiecți
reprezentând 1,57% au răspuns printr-o negație (Fig. II.7. c);

Fig. II.7. c. 125 de pacienți au răspuns afirmativ (98,42%),

2 pacienți au răspuns negativ (1,57%) (item nr. 3.c).

d. Mycobacterium tuberculosis: 86 de subiecți reprezentând 67,71% au

răspuns afirmativ, în timp ce 41 de subiecți reprezentând 32,28% au
răspuns printr-o negație (Fig. II.7. d);

Fig. II.7. d. 86 de subiecți (67,71%) au răspuns afirmativ,

61 de subiecți (32,28%) au răspuns negativ (item nr. 3.d).
313
 e. Citomegalovirus: 66 de subiecți reprezentând 51,96% au răspuns
afirmativ, în timp ce 61 de subiecți reprezentând 48,03% au răspuns
printr-o negație (Fig. II.7. e);

Fig. II.7. e. 66 de subiecți (51,96%) au răspuns afirmativ,

61 de subiecți (48,03%) au răspuns negativ (item nr. 3.e).

- la item-ul cu numărul 4, 78 de subiecți (61,41%) au răspuns pozitiv, în timp

ce restul de 49 de subiecți (38,58%) au răspuns printr-o negație (Fig. II.8);

Fig. II.8. 78 de subiecți au răspuns pozitiv (61,41%),

49 de subiecți au răspuns negativ (38,58%) (item nr. 4).

314
- la întrebarea a cincea, 46 de subiecți (36,22%) au răspuns afirmativ, în
timp ce 81 de subiecți (63,77%) au răspuns negativ (Fig. II.9);

Fig. II.9. 46 de subiecți au răspuns afirmativ (36,22%),

iar 81 de subiecți au răspuns negativ (63,77%) (item nr. 5).

- la item-ul cu numărul 6, am avut 12 răspunsuri pozitive (9,44%) și 115

răspunsuri negative (90,55%) (Fig. II.10);

Fig. II.10. 12 subiecți au răspuns pozitiv (9,44%),

iar 115 subiecți au răspuns negativ (90,55%) (item nr. 6).

- pentru întrebarea cu numărul 7, 8 subiecți reprezentând 6,29%) au răspuns

afirmativ, în timp ce 119 subiecți reprezentând 93,70% au răspuns printr-o
negație (Fig. II.11);

315
 100,00%
90,00%
80,00%
70,00%
60,00%
50,00%
40,00%
30,00%
20,00%
10,00%
0,00%

DA NU

Fig. II.XI. 8 subiecți au răspuns pozitiv (6,29%),

iar 119 subiecți au răspuns negativ (93,70%) (item nr. 7).

- la întrebarea cu numărul 8, răspunsurile au fost clasificate astfel (Fig. II.12):

a. risc scăzut: 15 subiecți reprezentând 11,81%,
b. risc mediu: 60 de subiecți reprezentând 47,24%,
c. risc înalt: 52 de subiecți reprezentând 40,94%.

Fig. II.12. 15 subiecți (11,81%) au considerat profesia de „tehnician dentar” ca având

risc profesional mic, 60 de subiecți (47,24%) au considerat această profesie ca având un
risc profesional mediu (cei mai mulți), în timp 52 de subiecți (40,94%) au considerat
profesia de „tehnician dentar” ca având un risc profesional înalt (item nr. 8).

316
- la întrebarea ultimă cu numărul 9 din chestionar, 67 dintre subiecți (52,75%)
au răspuns afirmativ, în timp ce 60 de subiecți (47,24%) au răspuns printr-o
negație (Fig. II.13).

Fig. II.13. 67 dintre subiecți (52,75%) au răspuns afirmativ,

60 de subiecți (47,24%) au răspuns printr-o negație.

Discuții

- în ceea ce privește informarea tehnicienilor dentari asupra îmbolnăvirilor

catalogate sau nu drept profesionale la care se expun realizând restaurări
protetice confecționate din rășini acrilice, prin expunerea la monomerul
metacrilat de metil (prin prospectele produselor, prin intermediul artico-
lelor de specialitate sau al altor materiale științifice: respirație, cutanat sau
digestiv), puțin peste jumătate dintre subiecții intervievați au avut cunoștință
asupra riscurilor la care se expun;
- din păcate, un procent și mai redus dintre subiecții intervievați, mai precis
doar 24,4% au utilizat echipament de protecție (halat, mască, ochelari
protecție, mănuși), atunci când au preparat sau au prelucrat mase acrilice;
- din constatările de la primele 2 item-uri, putem concluziona că tehnicienii
dentari, într-o proporție variind între 54% și 76% au avut măcar idee
asupra toxicității și bioagresivității monomerului metacrilat de metil;
- în ceea ce privește riscurile profesionale infecțioase în laboratorul de
tehnică dentară, doar 61,41% dintre tehnicienii dentari intervievați au avut
cunoștință asupra acestora, dar dacă ne referim la gradul de cunoștințe în
ceea ce privește contaminările cu HBV, HCV, HIV, aproximativ 95%

317
 dintre cei intervievați au avut cunoștință despre acești agenți infecțioși,
iar în ceea ce privește contaminările cu Mycobacterium tuberculosis și
Citomegalovirus, peste 50% dintre cei intervievați au avut cunoștință
despre contaminarea și bolile produse de aceste microorganisme (67,71%
pentru Mycobacterium tuberculosis și 51,96% pentru Citomegalovirus);
- doar un procent de 36,22% dintre subiecții intervievați, au avut cunoștințe
reale despre posibilitatea îmbolnăvirilor catalogate sau nu drept boli
profesionale, îmbolnăviri datorate toxicității substanțelor cu potențial dezin-
fectant utilizate pentru decontaminarea și dezinfecția materialelor provenite
din clinic (amprente, piese protetice intermediare sau finale) și au utilizat
echipament de protecție când au lucrat cu acestea;
- din constatările de la item-urile 3, 4, 5 putem concluziona că, tehnicienii
dentari au prezentat mari lacune în ceea ce privește cunoștințele de micro-
biologie și virusologie legate de profesia pe care o practică și totodată, acel
procent redus care au utilizat substanțe chimice cu potențial dezinfectant
pentru decontaminarea și dezinfecția materialelor provenite din clinic
(amprente, piese protetice intermediare sau finale), nu au conștientizat bio-
agresivitatea acestor compuși chimici pentru organismul uman;
- totodată, doar un procent de sub 10% dintre subiecții intervievați, au fost
informați asupra îmbolnăvirilor profesionale catalogate sau nu drept boli
profesionale la care se expun tehnicienii dentari, prin utilizarea substanțelor
de curățare sau degresare (de exemplu, alcool izopropilic, cloroform, acetonă
etc.) sau a lichidelor din pastele de lustru (de exemplu, etilenglicolul,
acidul sulfuric) (doar 9,44%) sau la acțiunea nocivă a vaporilor toxici care
pot rezulta în urma topirii cerii din tipare asupra organismului uman (doar
6,29%) (prin prospectele produselor, prin intermediul articolelor de spe-
cialitate sau al altor materiale științifice: respirație, cutanat sau digestiv).
Ca o concluzie pentru întrebările cu numărul 6 și 7, cunoștințele specia-
liștilor din tehnica dentară legate de de toxicitatea substanțelor lichide,
gazoase sau sub formă de vapori utilizate în compartimentul tehnic, au fost
aproape inexistente;
- legat de faptul dacă subiecții intervievați consideră profesia de „tehnician
dentar” o profesie cu risc profesional de îmbolnăvire crescut, răspunsurile
au fost contorizate astfel: risc scăzut 11,81%; majoritatea, adică 47,24% au
apreciat „tehnica dentară” ca fiind profesie încadrată la risc mediu; un
procent destul de crescut, 40,94% a apeciat această profesie ca fiind de risc
înalt. În ceea ce ne privește, considerăm această profesie de „tehnician
dentar”, ca fiind o profesie cu risc profesional înalt, specialiștii în tehnica

318
 dentară fiind expuși unor noxe extrem de variate, unele foarte nocive
pentru organismul uman;
- referitor la ultimul item din chestionar, cel cu numărul 9, peste 50% dintre
tehnicienii dentari intervievați (mai exact, 52,75% dintre aceștia) au răspuns
că au avut de-a lungul timpului reacții alergice de tipul dermatitelor
alergice, rinitelor și conjunctivitelor alergice și că acestea au încetat în
perioadele de vacanță sau de concediu.

Concluzii

Ca urmare a realizării acestui studiu, chiar dacă a fost vorba doar despre un studiu
cu caracter preliminar, putem trage câteva concluzii extrem de importante, astfel:
- în primul rând, trebuie intensificată pregătirea tehnicienilor dentari, încă
de pe băncile facultății, prin introducerea în curricula universitară de
specialitate, alături de cursurile de protecție a muncii, și a unor cursuri
foarte specializate de medicina muncii, în care să le fie prezentate viitorilor
tehnicieni dentari, noțiuni cât mai concise legate atât de factorii de risc, cât
și de îmbolnăvirile cu caracter profesional (catalogate sau nu drept boli
profesionale), care pot apărea în laboratorul de tehnică dentară;
- pentru tehnicienii dentari deja consacrați, ar trebui insistat asupra instruc-
tajului acestora legat de îmbolnăvirile profesionale, prin instituirea unor
cursuri obligatorii prin organizațiile și colegiul de profil;
- obligativitatea tuturor producătorilor de materiale de uz stomatologic (inclusiv
al celor din tehnica dentară), de a descrie cât mai pe larg și mai pe înțelesul
tuturor reacțiile adverse pe care aceste materiale le pot avea atât asupra
tehnicienilor dentari și al medicilor dentiști, acolo unde este cazul, în
calitate de utilizatori, cât și asupra pacienților, acolo unde este cazul, în
calitate de beneficiari (vezi aliajele metalice);
- obligativitatea compartimentului clinic (cabinetul de stomatologie) de a
informa compartimentul tehnic (laboratorul de tehnică dentară) asupra
produselor (amprente, piese protetice intermediare sau finale etc) provenite
de la pacienți cu boli infecțioase severe (hepatita B și C, HIV, tuberculoză
etc.), pentru ca specialiștii care activează în laboratorul de tehnică dentară
(tehnicienii dentari) să respecte, sau dacă aceștia consideră, chiar să supli-
menteze măsurile standard de protecție antiinfecțioasă legate de produsele
provenite de la acești pacienți;
- obligativitatea echipei medicale (medic dentist-tehnician dentar) de a informa
pacienții în scris asupra riscurilor la care se expun, în clipa în care acceptă

319
 realizarea de restaurări protetice, prin prisma materialelor din care acestea
sunt confecționate;
- instituirea și în laboratoarele de tehnică dentară atât a utilizării obligatorii
măcar a măștilor filtrante, precum și obligativitatea existenței în încăperile
unde tehnicienii dentari își desfășoară activitatea, a unor sisteme de aerisire
și ventilație cât mai performante.

a.

b.

320
c.

d.

Fig. II a, b, c, d. Utilizarea corectă a aparaturii în laboratorul de tehnică dentară,

respectând normele tehnice în vigoare de securitate în muncă (utilizare de
echipamente de protecție adecvate, sisteme de ventilație moderne etc.).

321
 Bibliografie

1. http://www.scritub.com/tehnica-mecanica/ACCIDENTELE-DE-MUNCA-
SI-BOLILE151481316.php
2. http://sanatateasisecuritateamuncii.wikispaces.com/boli+profesionale
3. http://www.netmedic.ro/boli-profesionale/
4. Tat M. Medicina muncii, orientare, patologie, practică. Etio-pato-fizio-
patologie, concepte diagnostice, sano-protecție. Editura Viața Medicală Românească,
București, 1999.
5. Awwad J., Crea J. Assesment of hazard substances management in dental
laboratories. Industry Services Office, Department of Industrial Affairs, July 1997,
Australia.
6. Romînu M., Bratu D., Lakatos S., Florița Z. Polimerizarea în
stomatologie. Editura Brumar, Timișoara, 2000.
7. Găucan C. Cartea tehnicianului dentar. Editura Medicală, București,
1999.
8. Golgovici F., Prodana M., Ioniță M.D. Metode avansate de caracterizare
a biomaterialelor. Editura PRINTECH, București, 2011.

322