Perforațiile dentare in timpul tratamentului mecanic

Rezident Vieru-Dragomir Adriana-Iuliana

Perforaţia endodontica poate fi definită ca "o comunicare artificială între
cavitatea dintelui şi a ţesuturilor parodontale."Perforaţiile pot apare ca urmare
a unui traumatism sau a unei modificări în structura ţesuturilor parodontale sau
pastă (resorbabil). Motivul ar putea fi,si procesul carios.
Perforațiile constituie o cauză primară a eșecurilor endodontice, diagnosticul
lor realizându-se intraoperator prin inserarea unui con de hârtie uscat în
interiorul canalului radicular. Prezența sângelui la nivelul porțiunii laterale a
conului de hârtie (semnul conului de hârtie) , indică o perforație radiculară
laterală. Incidența acestora este de 9% din totalul erorilor.
Perforaţiile coronare apar, de obicei, in prepararea cailor de acces şi la
localizarile de canal. De obicei, această este o perforaţie la nivelul bifurcatiei, şi
anume in partea de jos a dintelui. Cel mai adesea, acest lucru se întâmplă in
cautarea canalelor supuse tratamentului prin metoda resorcinol-formol .
Complicarea este data de modificările de densitate şi culoarea a dentinei in
partea de jos a dintelui, şi prezenţa de denivelari şi zimţi la nivelul axului.
Perforarea fundului camerei pulpare ca urmare a unei orientări şi acces vizual
insuficient. Cel mai des aceasta se remarcă din cauza înlăturării incomplete a
cozoroacelor deasupra camerei pulpare a dintelui. Ca exemplu poate servi
perforarea cervicală a coroanei molarului inferior ca rezultat al preparării fără a
fi luat în consideraţie înclinarea dintelui, situaţie ilustrată prin radiografie (fig.
4). Perforarea la nivelul coletului dintelui (supra- sau subgingival) se întâlneşte
în caz de vizualizare insuficientă, şi în cazul preparării fără a ţine cont de poziţia
dintelui. Trebuie de subliniat, că diagnosticarea perforaţiilor nu prezintă mare
greutate. Apariţia sângerării în asociere cu durerea indică formarea perforaţiei.
În acest caz este necesar de efectuat un control radiologic. Concomitent este
de dorit ca în orificiul suspectat a fi de perforaţie să fie introdus material
radioopac. Un material care ne convine este conul de gutapercă. În majoritatea
cazurilor medicul nu consideră necesar să înştienţeze despre acest lucru
pacientul şi să înscrie în fişa medicală, ceea ce este deasemenea o greşeală.
Perforaţie apicală a canalului radicular. Perforaţia apicală se întâlneşte,
conform unor date, în 9% cazuri din toate erorile. Pot fi câteva cauze ale
perforării peretelui apical al canalului radicular:
1. Încercarea de a trece canalul cu efort în cazul blocării accesului cu rumeguş
de dentină;
2. Utilizarea instrumentelor cu vârf agresiv;
3. Utilizarea instrumentelor mecanice pentru prelucrarea canalelor curbe;
4. Deschiderea insuficientă a cavităţii dintelui sau incercarea de a prelucra
canalul radicular fără crearea accesului direct a instrumentului endodontic în
canal.
5. Alegerea incorectă a instrumentarului endodontic. În cazul lărgirii canalelor
curbe este util de utilizat instrumente cu vârf bont din aliaj nichel-titan
(ProFileuri), care dispun de flexibilitate sporită.
Profilaxia acestei complicaţii constă în respectarea unor reguli:
• În timpul lucrului trebuie folosite procedee tehnice îndreptate spre
prevenirea blocării canalului radicular cu rumeguş de dentină.
• Înainte de a introduce instrumentul în canal, el trebuie flexat corespunzător
curburii canalului.
• În timpul lărgirii canalului cu file-uri trebuie de efectuat mişcări de pilire, iar
mişcările rotative ale instrumentului trebuie să fie reduse la minim.
• Trebuie de acordat prioritate instrumentelor cu vârf neagresiv (batt-tip).
Perforaţie longitudinală a peretelui canalului radicular. Această complicaţie
este o variantă a complicaţiei precedente – supralărgirii longitudinală a
canalului în treimea medie la “curbura mică” a rădăcinii (fig. 7) [83]. Cauzele
cele mai frecvente sunt: subestimarea curburii canalului de către medic,
lucrarea într-un canal curbat cu instrumente flexate insuficient, supralărgirea
unui canal îngust. În afară de aceasta, apariţia acestor complicaţii pot fi
provocate şi de particularităţile anatomice ale rădăcinilor.
Profilaxia perforaţiei longitudinale a canalului radicular include aceleaşi
manipulaţii şi procedee tehnice, ca şi profilaxia lărgirii excesive a canalului în
treimea medie a suprafeţii interne a rădăcinii:
• evaluarea preventivă a particularităţilor anatomotopografice ale canalelor şi
rădăcinilor dintelui, bazândune pe datele radiografiei diagnostice şi “de
măsurare”;
• flexarea preventivă a file-ului;
• utilizarea “tehnicii antiperforative”;
• utilizarea Safety Hedström, file-urilor flexibile şi instrumentelor rotative din
nichel-titan;
• lărgirea canalului nu mai mult de 2-4 numere de la lăţimea primară.
Etiologic, clasificarea perforațillor se realizează:
- perforații datorate resorbției;
- perforații datorate tratamentului mecanic al canalului radicular, cu
următoarele localizări:
•la nivelul planșeului camerei pulpare;
•perforații radiculare (1/3 coronară, mijlocie sau apicală);
•perforații radiculare meziale și distale;
•perforații radiculare vestibulare și linguale.
Perforațiile la nivelul planșeului camerei pulpare:
Acest tip de perforații sunt urmate de cle mai multe ori, de inflamație severă a
parodonțiului furcației, asociat cu pierderea suportului osos și formarea unor
pungi gigivoosoase în regiunea defectului.

TRATAMENTUL: 1) realizarea hemostazei;

2) obturarea defectului coronar cu amalgam de argint;
3) tratment chirurgical: hemisecție sau premolarizare (dacă
sunt voluminoase).
Perforațiile la nivel radicular:
 ◦ Etiologie: utilizarea acului de avansare cu presiuni excesive sau datorită
folosirii nejudicioase a acelor activate mecanic(de piesa de mâna).
Astfel încât în 1/3 coronară a rădăcinii perforația este în general vizibilă
și accesibilă, permițând tratamente corecte. Prognosticul este determinat, în
această situație, de distanța perforației față de creasta alveolară osoasă.
Tratamentul :-intervenție chirurgicală de reconturare a crestei alveolare
sau extruzia rădăcinii, pentru a permite inserarea pastei cu hidroxid de calciu la
nivelul perforației;
-dacă perforația este aproape de șanțul gingival, aceasta se
poate obtura în același mod ca și perforația planșeului camerei pulpare;
-o alta metodă de tratament constă în efectuarea unui
lambou mucoperiostal și obturarea perforației sub control vizual, bineînțeles,
când acest defect se află în zona vestibulară a rădăcinii.
Perforații la nivel radicular, în 1/3 mijlocie a rădăcinii:
- foarte rar se poate trata pe cale endodontică;
- cel mai des, se intervine chirurgical, prin crearea unui lambou
mucoperiostal și obturarea defectului cu CaOH2 sau se practică hemisecție ( în
cazul pluriradicularilor).
Perforațiile la nivel radicular, situate mezial sau distal:
- se evidențiază prin examen radiologic cu acul pe canal;
- dacă axul lung al perforației și porțiunea coronară a canalului nu coincid,
tratamentul endodontic corect executat, asociat cu terapie ocalexică, poate
determina recuperare integrală a dintelui.
- dacă dupa tratamentul cu CaOH2, nu se constată formarea unei bariere
de țesut dur la nivelul perforației, se impune o soluție chirurgicală, de tipul
amputației sau hemisecției, sau extracție (monoradiculari).
Perforațiile radiculare localizate vestibular și oral:
- Se identifică cu ajutorul unei radiografii
- Tratamentul constă în: •introducerea la nivelul canalului radicular a
pastelor pe bază de hidroxid de calciu;
•terapie chirurgicală (perforația în zona vestibulară)
 •dacă perforația este lingual: accesul chirurgical este
imposibil, caz în care se indică rezecția apicală.
Perforații în zona 1/3 apicală a rădăcinii: Dacă perforația se găsește în
vecinătatea foramenului apical, adesea este posibilă obturarea concomitentă a
canalului și a defectului, prin tehnica condensării verticale. Tratamentul de
elecție: rezecția apicală cu îndepărtarea fragmentului apical și obturarea
corectă a porțiunii radiculare restante.

Bibliografie:
1. Curs Scribd, Perforații endo;
2. Bazele endodonției practice, Gheorghe NICOLAU  Valentina NICOLAICIUC 
Corneliu NĂSTASE, Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae
Testemiţanu” Facultatea Stomatologie;
3. Tratat de endodonție, Ioana Nica, Editura MIRTON Timișoara 2005.