Tema nr.10: Retratarea endodontică. Indicații și contraindicații. Etape, instrumentar.

Erori și
complicații în diagnosticul și tratamentul periodontitelor apicale.

1. Factorii decizionali în retramentul ortograd.

Factorii decizionali:
1. Forma de tratament efectuata in antecedente. In multe cazuri, tratamentul endodontic sa incercat in repetate
randuri. Uneori, dintii sunt lasati deschisi pentru o perioada de timp in vederea drenajului. Acestea vor prezenta
dificultati in dezinfectie fiind saturati cu colonii bacteriene si adesea cu resturi alimentare ce pot fi compactate
catre apex.
2. Motivul tratamentului anterior Motivul prezentarii in prima instanta si efectul tratamentului anterior efectuat
asupra starii de sanatate a pacientului.(examinam etanseitatea obturatiei)
3. Momentul finalizarii tratamentului anterior. Unui tratament recent finalizat nu i se poate evalua esecul sau
reusita. Momentul in timp cand sa realizat tratamentul poate da informatii referitoare la tehnica si materialele
utilizate.
4. Experienta medicului care a realizat tratamentul anterior. Daca un practician experimentat sau un specialist a
intampinat dificultati in a accesa canalele sau a instrumenta pe toata lungimea de lucru exista posibilitatea ca
incercari ulterioare sa nu imbunatateasca situatia.
5. Locatia realizarii tratamentului initial. Tehnicile si metodele de obturare difera in diverse tari, respectiv ele sunt
specifice si pot necesita abordari specifice.
6. Examenul radiologic Ofera date referitoare la structuri anatomice si calitatea tratamentului anterior, lungimea
pe care sa instrumentat si obturat si aspecte privind condensarea materialului.

2. Indicații pentru retratarea endodontică.

- dinti cu obturatie radiculara inadecvata si cu evidentiere radiologica si / sau simptome de parodontita apicala
persistenta sau in curs de dezvoltare.
- tratamentul primar s-a demonstrat a fi insuficient;
- există patologie în regiunea apexului radicular;
- a avut loc fracturarea instrumentului;
- rădăcina dintelui a fost rău prelucrată pentru fixarea pivotului în ea;
- prezenţa semnelor clinice de durere
3. Contraindicații pentru retratarea endodontică.
- fracturi de radacina
- perforatia planseului camerei pulpare
- crearea de cai false multiple
- punga osoasa adanca la furcatia
- punga osoasa adanca la una dintre radacini
- resorbtie radiculara interna in care tratamentul de canal nu a reusit
- resorbtie radiculara externa
- parodontite apicale cronice unde nu se poate relua tratamentul endodontic
- canale impermeabile
- instrumente endodontice fracturate si blocate pe canal
Retratamentul nu este indicat daca exista posibilitatea aparitiei unor complicatii in urma terapiei sau daca rata de
succes este foarte scazuta
4. Etapele retratamentului ortograd.
Retratamentul ortograd = in sens corono-apical
Etapele :
1. Accesul la nivelul spatiului endodontic
- trepanarea la locul de electie prin obturatia preexistenta sau indepartarea obturatiei in caz deinadaptare si
reconstituire coronara in sprijinul izolarii adecvate cu diga
- trepanarea la locul de electie prin coroana de invelis existenta sau indepartrea ei in caz de distructii importante
ale bontului protetic
- indepartarea dispozitivului corono-radicular
2. Inlaturarea materialelor existente coronar si in canale
- indepartarea materialelor de reconstituire coronara din camera pulpara
- indepartarea materialului de obturatie endodontica
- Indepartrea fragmentelor de instrumente fracturate
3. Identificarea si eliminarea cauzelor esuarii tratamentului endodontic initial
4. Retratamentul chemo-mecanic al sistemului endodontic si al canalelor omise
- negocierea pragurilor, a blocajelor, reapararea perforatiilor, managementul transportarilor apicale si al fracturilor
- depistarea canalelor omise si alezarea spatiului endodontic
- irigatia si medicatia endodontica
5. Sigilarea tridimensionala a retelei endodontice
6. Reconstituirea coronara a dintilor cu retratament endodontic
- refacerea coronara printr-o obturatie cand exista mai mult de doi pereti cu grosime mai mare
de 2 mm
- aplicarea unui dispozitiv corono-radicular pentru cresterea retentiei in caz de structura dentara
insuficienta
- acoperirea dintelui cu o coroana de invelis
7. Monitorizarea pacientului (2-4 ani) dupa tratament

5. Metode și tehnici de dezobturare a canalului radicular.

- Cel mai des exista 4 categorii de materiale ce se pot gasi la niv canalelor: guta, guta impreuna cu tija
transportatoare, sigilanti si conuri de Ag
- Dificultatea indepartarii guta variaza in functie de lungimea canalului, diametrul pe sectiune, curburi si alte
elemente de anatomie interna
- Guta trebuie eliminata treptat pentru a impiedica impingerea de resturi si subst chimice. Astfel, daca impartim
canalul in 3 segmente, vom dezobtura treptat cele 3 zone, fiind foarte atenti la ultima zona( apical)
- Cel mai frecvent in obturatia monocon sigilantul e degradat, prezentand spatii pe unde se poate insera un ac de
tip Hedstrom care prin retragere axiala, indeparteaza conul a carui adptare e compromisa. Uneori, guta in obt
monocon cu conuri calibrate poate fi dislocata dintr-o singura miscare.
- In alte cazuri, indepartea gutapercii se face printr-una sau mai multe tehncii combinate ce includ: instrumentar
manual ,rotativ, ultrasonic, solventi ,sau chelatori cu efect de ramolire.
- Cel mai frecvent, dezobturarea se face utilizand instrumentar manual de otel sau NI-ti alaturi de un solvent cum
ar fi cloroformul.
- Instrumentarul rotativ trebuie folosit la o viteza de 500 rpm mai mare decat cea de la instrumentarea primara.
- Prin folosirea tehnicii crown- down si a instumentarului rotativ, deoarece in cele mai multe cazuri conicitatea e
de 2 %, obt va fi indepartata in totalitate pe masura ce se inainteaza spre apex cu preparatia secventiala a canalului.
- Extruzia de guta in periapex apare in cazuri in care guta in forma solida de tip con nu e adptata la conicitatea
canalului sau in cazurile inexistentei stopului apical.Acest incident e cel mai frecvent in cazuri cu parodontita
apicala si resorbtii radiculare externe.
Solutie  Un ac tip Hedstrom ( ISO 15) se insera cu blandete pe langa con pana ce depaseste 1-2 mm apical si se
indeparteaza fara forta impreuna cu conul de care se ancoreaza. Nu trebuie folosit un ac de dimensiune mai mare
deoarece risca sa separe fragmentul extraradicular de cel intrradicular.
- Este mai prudent sa se foloseasca instrumente manuale sau rotative la turatie redusa pentru indepartarea masei
materialului de obt fara utilizarea de solventi cu efect de topire. In locul solventilor e de preferat utilziarea
irigantilor pentru indepartarea portiunilor de obt dislocate, cei mai eficienti fiind EDTA-ul si acidul citric
- De indata ce partea grosiera a obt a fost indepartata mecanic se poate trece la utilizarea solventului. Deoarece s-
a redus riscul impingerii de resturi in zonele nedorite. Cloroformul dizolva poliizoprenul din guta ,
poficaprolactona din rasini si majoritatea sigilantilor.
- In cazul obturatiei prin condensari laterale sau verticale, o metoda eficienta de indepartare a materialului consta
in utilizarea heat-pluggerului din sistemele de obturare gen System B Se introduce pluggerul in canal la
temperatura ridicata, se lasa sa se raceasca incet dupa care se indeparteaza impreuna cu gutaperca aderata din
canal . Trebuie acordata atentie canalelor insuficient preparate, deoarece conicitatea mai mare a heat-pluggerului
poate duce la fracturarea verticala a radacinii.
- Foarte rar unele obturatii constau doar din paste. Ele pot fi indepartate usor prin prepararea mecanica. De
asemenea, activarea ultrasonica cu anse endo permite dislocarea fragmentelor aderente de pereti si indepartarea
lor prin irigatii abundente - In cazurile in care pastele constau din cimenturi cu duritate crescuta , se indeparteaza
extrem de dificil. Pentru eliminarea lor se apeleaza la freze si anse ultrasonice
6. Grupele de solvenți utilizate la dezobturarea canalelor radiculare.
Pentru ramolirea materialelor de obturaţie şi a gutapercei, aflate în canal, sunt propuse două grupuri de
preparate: pentru ramolirea rezorcin –formalinei şi pentru ramolirea eugenatelor.
Pentru ramolirea răşinii fenoplaste (de rezorcină-formalină): - “EndosolvR” (Septodont) -“Resosolv” (Pierre
Rolland) -“Jen-Desobturat” (Alpha-Beta Medical Supply Inc.) -“Eugenat Desobturator” (Produits Dentaires
S.A.) - “Сольвадент-жидкость” (ВладМиВа) - “Сольвадент-гель” (ВладМиВа) - “Фенопласт” (Омега)
Pentru ramolirea eugenatelor: -“Endosolv E” (Septodont) “ -“DPC 10” (Spad/Dentsply) “ -“Root Canal Resin
Remover” (Products Dentaires S.A.) -“Сольвадент-жидкость” (ВладМиВа) - “Сольвадент-жидкость”
(ВладМиВа) - “Сольвадент-гель” (ВладМиВа) - “Эвгенат” (Омега

- Solventii care au scopul de a ramoli gutaperca: cloroformul, uleiul de eucalypt, xilenul, halotanul. Firma
Specialites-Septodont, Franta a conceput doua solutii destinate indepartarii diferitelor materiale de obt endo,
Endosolv R pentru rasini si Endosolv E pentru cimenturi pe baza de eugenol . Eficienta lor este insa sub cea a
cloroformului.
- Cloroformul permite o curatare sigura si eficienta a canalului raidulcar, a finalul tratamentului resturile de
solvent si hgutaperca se pot inlatura din cana cu ajutoruul conurilor de hartie. Cloroformul este cel mai des
intalnit solvent. El este trecut in lista carcinogenilor. O doza orala poate fi fatala in cantitate de doar 10 ml,
urmata de moarte datorata stopului cardiorespirator. Utilizarea lui necesita o manevrare cu multa precautie, fara
sa fie lasat deschs. Cel mai frecvent se foloseste intro cantitate mai mica de 1 ml necesar petnru ramolirea
gutapercii printr-o irigatie ce dureaza cateva sec si se realizeaza sub protectie cu diga
- Esenta de portocala vanduta de diferite firme ca Orange Solvent prezinta o capacitate de dizolvare similara cu
cea a cloroformului. Deoarece nu e solubil in apa, e de preferat sa se irige canalul cu alcool etilic inainte de a
aplica dezinfectati in sol apoase
7. Instrumentar pentru dezobturarea canalelor radiculare.
Instrumente pentru dezobturarea canalelor radiculare (si pentru indepartarea corpilor straini
din canal – ace rupte, mese, gutaperca):
- Ace Hedstrom
- Ace Kerr-file/reamer
- ProTaper
Materialele de obturatie existente in canalele radiculare sunt inlaturate pe cale mecanica, folosind freze cu
varful neagresiv (Gates, Largo) pentru a reduce riscul permeabilizarii incorecte a canalului.