Crearea accesului în spațiul endodontic

Tratamentul endodontic include etape:

1. stabilirea unui diagnostic clinic corect
2. anestezia
3. asigurarea asepticii maxime și lucrului sigur, neagresiv
4. asigurarea accesului direct şi suficient către orificiul canalului radicular
5. determinarea cu exactitate a lungimii de lucru a canalului radicular
6. permeabilizarea instrumentală, lărgirea şi formarea canalului radicular
7. dezinfectarea şi prelucrarea antiseptică a canalului radicular
8. obturarea canalului radicular şi controlul radilologic al acestuia
În prezent majoritatea endodontiştilor au căzut de acord asupra faptului că prepararea canalului
este etapa principală şi că obturarea este destinată menţinerii în timp a rezultatelor de tratament
endodontic.
Ultima etapă de tratament endocanalicular, obturația canalelor radiculare, are scopul de a izola,
cât mai bine posibil, endodonțiul de structurile parodontale învecinate, pentru conservarea stării
de echilibru indispensabilă pentru procesul de cicatrizare periapicală.

DESCHIDEREA CAVITĂȚII DINTELUI ÎNAINTE DE INTERVENȚIA

ENDODONTICĂ
Crearea accesului direct către orificiile de intrare a canalelor radiculare este o etapă importantă
a tratamentului endodontic cu succes. Cavitatea de acces este cavitatea prin care se obține
accesul la camera pulpară și la canalul radicular. Pentru crearea cavității de acces endodontic se
înlătură structurile dentare care dure care acoperă camera pulpară pentru depistarea,
identificarea, debridarea, lărgirea canalelor radiculare. Pentru dinții indemni operațiunea se
numește trepanare a dintelui la locul de elecție.
Procedee de creare a accesului optim pentru instrumentarea canalului radicular
1. Camera pulpară se localizează întotdeauna în centrul dintelui, iar limitele ei în proporții
reduse repetă contururile externe ale dintelui la nivelul joncțiunii cemento-adamantine
(JCA). Înainte de a începe formarea accesului este necesar de a vizualiza clar contunirile
dintelui la nivelul JCA. Astfel, camera pulpară poate fi aproape întotdeauna decelată în
centrul conturului joncțiunii cemento-adamantine. După deschiderea cavității dintelui
plafonul camerei trebuie înlăturat în totalitate, urmând conturul JCA. Din punct de vedere
practic unii autorii recomandă realizarea accesului către cavitatea dintelui înainte de
aplicarea digii, deoarece se asigură o bună vizualizări a liniei joncțiunii cemento-
 adamantine. După formarea accesului adecvat, necrectomia țesuturilor carioase şi
îndepărtarea restaurațiilor incompetente se poate aplica diga cu respectarea regulilor de
antisepsie.  Procedee de creare a accesului optim pentru instrumentarea canalului
radicular (Fig. 1).

Fig. 1 Ghid în crearea

accesului endodontic [5]

A. Trepanarea în smalț cu freza sferică nr.2 sau 4 cu piesa de turbină - (Penetration into enamel with No. 2 or No. 4 high
speed round bur , engl.)
B. Expunerea camerei pulpare cu freza fisurală- (Exposure of pulp chamber with tapered fissure bur, engl.)
C. Extensia cavității dintelui și înlăturarea plafonului cavității dontelui vu o freză sfericădin interior spre exterior-
(Refinement of the pulp chamber and removal of pulp chamber roof using round bur from inside to outside, engl.)
D. Debridarea complete a cavității dintelui- (Complete debridement of pulp chamber space ,engl.)

Ostiumurile canalare se localizează întotdeauna la limita dintre fundul întunecat al

cavității dintelui și pereții ei de culoare deschisă. Accesul se consideră adecvat doar în
cazul delimitării clare între fundul întunecat şi pereții de culoare deschisă a cavității
dintelui. Lipsa unei asemenea delimitări indică rezecarea incompletă a tavanului cavității
dentare, argumentând necesitatea de a continua extensia. După lărgirea satisfăcătoare a
accesului, ostiumurile canalelor radiculare pot fi reperate cu o sondă endodontică cu vârf
ascuțit la planșeul (fundul) cavității dintelui. Planșeul (fundul) cavității dintelui poate fi
preparat cu freza doar dacă ostiumurile canalelor radiculare sunt obliterate.
2. La dinții multiradiculari ostiumurile canalelor radiculare se localizeaza simetric unul
față de altul. Decelând canalul radicular pe o parte și, trasând pe planșeul (fundul)
cavității dintelui o linie imaginară în sens mezio-distal, de cealaltă parte se poate depista

2
 la aceeași distanță de linie un alt ostium. Dacă ostiumul canalului radicular se localizează
exact pe linia indicată, acest canal este mai probabil unic şi nu este necesar de căuta
altul.

Distal boundary, engl.- limita distală

Starting point of bur penetration, engl.- punctul de start pentru penetrarea frezei
MB cusp tip, engl. - vârful cuspiduli mezio-bucal
Mesial boundary, engl.- limita mezială
ML cusp tip, engl. - vârful cuspiduli mezio-lingval
D- distal
M- mezial

Fig. 2 Ghid în crearea accesului endodontic la molarul maxilar [5]

Fig. 3 Poziționarea orificiilor canalelor radiculare la molarul mandibular [5]

3
 Distal boundary, engl.- limita distală
Starting point of bur penetration, engl.- punctul de start pentru penetrarea frezei
MB cusp tip, engl. - vârful cuspiduli mezio-bucal
Mesial boundary, engl.- limita mezială
ML cusp tip, engl. - vârful cuspiduli mezio-lingval
D- distal
M- mezial
Fig. 4 Ghid în crearea accesului endodontic la molarul mandibular [5]

Fig. 5 Poziționarea orificiilor canalelor radiculare la molarii mandibulari [5]

Deschiderea şi extensia cavității dintelui

La etapele tratamentului endodontic se efectuează deschiderea şi extensia cavității dintelui.

4
Această manipulație este necesară pentru îndepărtarea în totalitate a pulpei din camera pulpară şi
din canalele radiculare.
La tratamentul pulpitelor și periodontitelor extensia cavității dintelui asigură accesul către
ostiumurile canalelor radiculare pentru prelucrarea lor ulterioară instrumentală şi
medicamentoasă. Deschiderea și extensia cavității dintelui în fiecare grup de dinți are
particularități.
Cel mai des aceste manipulații sunt realizate prin cavitatea carioasă, prepararea ei. Dar uneori
apare necesitatea de a trepana partea coronară a dinților indemni sau de trepanare a dintelui la
locul de elecție. 

Fig. 6 Deschiderea și extensia cavității dintelui [5]

Etape de deschidere și extensie a cavităţii dintelui

Extensia cavității dintelui – înlăturarea marginilor-cozoroace de smalț cu scop de a face cavitatea
accesibilă, de a crea un acces direct, liber către câmpul operator principal. Îndepărtarea masei
principale de dentină carioasă infectată: o sursă de infecție și de intoxicare a pulpei dentare.
Crearea accesului către pulpa inflamată se face prin penetrarea tavanului cavității dintelui într-un
punct cu ajutorul unei freze sferice nr. 1 sau cu vârful sondei. La trecerea în camera pulpară
apare senzația de „prăbuşire" în cavitatea dintelui sau de “cădere în gol” a instrumentului.

5
 Fig. 7 Deschiderea și extensia cavității dintelui [5]

După deschiderea cavității dintelui se recomandă extensia cavității dintelui cu ajutorul

frezei sferice sau fisurale. Freza sferică este introdusă în cavitate şi se rezecă tavanul cavității
dintelui. Freza fisurală este introdusă prin orificiul de trepanație și prin mişcări circulare de-a
lungul pereților cavității carioase se realizează înlăturarea plafonului cavității dintelui.
Manipulația respectivă se efectuează sub controlul oglinzii stomatologice, iar ostiumurile
canalelor radiculare sunt sondate cu ajutorul sondei. Extensia insuficientă a cavității dintelui cu
rezecarea incompletă a „cozoroacelor" ("fereastra" în camera pulpară) duce la amputația parțială
a pulpei necrozate. Volumul accesului este determinat de mărimea cavității dintelui. La pacienți
vârstnici accesul este de obicei mai mic decât la cei tineri.
Condiția obligatorie a extensiei cavității dintelui este crearea unui acces direct rectiliniu
către canalele radiculare pentru ca instrumentul endodontic să pătrundă liber în canalul radicular.
Extensia insuficientă a cavității dintelui face dificilă inserția instrumentului în canalul radicular,
ceea ce poate duce la fracturarea instrumentului endodontic. Prepararea excesivă a camerei
pulpare duce la fragilizarea coroanei, ceea ce poate contribui la fracturarea ei în cazul unei
presiuni masticatorii intense.
Pereții şi planşeul cavității dintelui trebuie să fie vizibili, iar cavitatea carioasă să treacă lin, fără
limite certe - în pereții cavității dintelui. Într-o cavitate corect extinsă pot fi văzute şi sondate
ostiumurile canalelor radiculare. La sondarea instrumentală sonda lunecă pe pereții cavității
dintelui, fără a întâmpina obstacole. Extensia cavității dintelui este finalizată prin formarea
(modelarea) definitivă a cavității carioase.

Accesul în spațiul endodontic include etapele:

1. Realizarea cavității de acces în camera pulpară
2. Permeabilizarea canalelor radiculare sau a spațiului endodontic

Reguli de realizare a cavității de acces:

a. Reducerea surselor de contaminare a spațiului endodontic;
b. Realizarea accesului se face prin trepanarea dintelui la locul de elecție;
c. Să se raporteze la anatomia endodontică a fiecărui dinte;
d. Cavitatea de acces să asigure cale liberă instrumentului până la constricția apicală;
e. Cavitatea de acces să aibă un diametru corespunzător;
f. Cavitatea de acces să nu submineze rezistența mecanică a dintelui;
6
 g. Protecția planșeului camerei pulpare.

Crearea cavității de acces

- Trepanarea dintelui la locul de elecție
- Lărgirea deschiderii cavității de acces;
- Verificarea deschiderii cavității de acces;
Instrumentar
Pentru turații înalte:
a) Freză sferică extradură;
b) Piatra diamantată sferică.
Pentru turații convenționale:
a. Freză sferică nr.4/nr.6;
b. Freză fisurală (fissure)
c. Piatra diamantată cilindro-conică cu vârf inactiv

Fig. 8. Freză pentru acces endodontic. Este cu 3 mm mai lungă decât freza sferică standard
[9]

Trepanarea la locul de elecție

Orientarea va fi către canalul cel mai voluminos (dinți laterali) sau perpendicular pe suprafața
dintelui (dinți frontali)
Presiunea de înaintare nu va fi exagerată;
La trecerea în camera pulpară apare senzația de « cădere în gol » a instrumentului.
Lărgirea deschiderii cavității de acces
- Cu freză sferică nr.4 sau nr.6 și sau cu freza fisurală (fissure) sau cilindro-conică cu vârful
inactiv în turații convenționale, se îndepărtează în întregime tavanul camerei pulpare;
- Freză sferică: mișcări în plan vertical;
- Freza fissure/piatra cilindro-conică: mișcări circumferențiale în plan orizontal, plecând de la
orificiul de acces;

Verificarea deschiderii cavității de acces:

7
Cu sonda endodontică sau cu sonda 17 sau 9/10 se reperează pereții laterali ai cavității de acces
cu mișcări cervico-ocluzale pentru detectarea ancoșelor (crestături, tăieturi) de dentină la nivelul
tavanului camerei pulpare (vârful sondei ‘‘agață’’);

Incisivul central maxilar

- Punct de elecție:
- Centrul feței palatinale, supracingular;
- Forma de deschidere:
- Triunghi cu unghiuri rotunjite, la pacienții tineri cu vârful orientat cingular; formă
ovală la pacienții maturi

Punctul de start- starting point, engl.

Fig. 9 Reperele pentru crearea cavității de acces la incisivul central superior [5]

- La incisivi și canini cu localizarea cavităților cariose pe suprafețele proximale

(clasele III și IV) accesul către cavitatea dintelui este realizat dinspre suprafața
palatinală sau lingvală.
- La prezența cavităţii carioase în regiunea cervicală sau a incisivilor superiori intacți,
indemni (pulpită retrogradă, traumatică ) trepanarea dintelui trebuie începută dinspre
suprafața palatinală sau lingvală.
- Trepanarea părții coronare a dintelui se efectuează cu ajutorul bormaşinii cu turbină şi
cu freză diamantată (sau din aliaj dur) în centrul treimii medii a suprafeții acesteea.
- Este inadmisibil de trepanat incisivii dinspre marginea incizală, deoarece aceasta
poate duce la fracturarea pereților vestibular si lingval.

8
 - Trepanarea coroanelor intacte ale incisivilor laterali superiori este produsă
dinspre suprafața palatinală în regiunea foramen caecum. La deschiderea cavității
dintelui direcția frezei trebuie să fie perpendiculară față de suprafața palatinală sau
lingvală. Apoi la extensia cavității dintelui freza ce a pătruns în interior pe o distanță
de 2-3mm, este reorientată într-o direcție paralelă cu axul lung al rădăcinii dintelui.

Incisivul lateral maxilar

Punct de elecție:
Mijlocul feței palatinale, supracingular;
Forma de deschidere:
Triunghiulară, la pacienții tineri cu vârful orientat cingular; formă ovalară- rotundă
la pacienții maturi

Fig. 10 Reperele pentru crearea cavității de acces la incisivul lateral superior [5]

Caninul maxilar
Punct de elecție:
1/3 medie a feței palatinale, supracingular;
Forma de deschidere:
Ovalară, cu diametru mare incizo-gingival

9
 Fig. 11 Reperele pentru crearea cavității de acces la caninul superior [5]

La trepanarea incisivilor şi caninilor superiori orificiul de trepanație trebuie să fie destul

de larg, iar ca diametru – să corespundă celei mai largi părti a canalului radicular. În caz
contrar în tavanul cavității dintelui se formează cozoroace (nișe de dentină) care împiedică
prelucrarea deplină a canalului radicular și exclude posibilitatea de a extirpa toată pulpa. In
urma acestui fapt în canalul radicular adesea rămân fragmente pulpare, ce pot provoca
colorații ulterioare ale țesuturior dure dentare.

Incisivul central, lateral și caninul mandibular

Punct de elecție:
Mijlocul feței linguale ( sau treimea medie a suprafeței lingvale) ;
Forma de deschidere:
Triunghiulară, la pacienții tineri cu vârful orientat gingival, iar baza spre incizal;
formă ovalară sau ovoidă - la pacienții maturi

a b

Fig. 12 Reperele pentru crearea cavității de acces la (a) incisivul inferior și (b) caninul
inferior [5]

Intrarea în canalele radiculare ale incisivilor centrali inferiori este dificilă, în special la
persoane de vârstă medie şi adulte, trepanarea coroanei dintelui trebuie începută la cingulum

10
 dentale, mai aproape de marginea incizală, orientând freza după axa dintelui, ținând minte de
flexiunea dinților spre lingual și când sunt prezente 2 canale.
La prepararea cavității dintelui în cazul caninilor mandibulari medicul nu întâlneşte
dificultăți.
Punct de elecție:
Mijlocul feței linguale ( sau treimea medie a suprafeței lingvale) ;
Forma de deschidere:
formă cavității de acces este ovalară sau ovoidă.

Premolarii maxilari și mandibulari

Punct de elecție al primului premolar superior:
Mijlocul feței ocluzale; mijlocul șanțului central la primul premolar superior frecvent cu 2
canale, ocazional poate avea 3 rădăcini- 2 vestibulare și una palatinală
Forma de deschidere a cavității de acces:
Ovalară sau triunghiulară rar

a b

Fig. 13 Reperele pentru crearea cavității de acces la (a)

premolarii superiori și (b) premolarii inferiori [5]

În cazul premolarilor superiori deschiderea cavității dintelui se efectuează în regiunea

mijocului șanțului central a suprafetei ocluzale. Cavitățile carioase de clasa II sunt transformate
în cavități ocluzale.
Într-un dinte intact și în cazul prezenței unei cavități carioase de clasa V coroana dinelui este
trepanată în mijlocul fisurii, orientându-se la cornul jugal, de unde se începe calea cea mai scurtă
către cavitatea dintelui. Deschizând cornul vestibular, se îndreaptă cu o freză fisurală către cornul
palatinal și prepararea este continuată, fiind menținută direcția palatino-jugală a frezei. În această
situație se văd clar contururile cavități dintelui de o formă elipsoidală sau ovoidă.

11
Se consideră incorectă extinderea cavității dintelui în sens mezio-distal. Aceasta frecvent duce la
perforarea pereților de contact ai dintelui.
Premolarul II superior cel mai des are un canal radicular. Deschiderea cavității dintelui se
efectuează în mijlocul fisurii, iar extensia cavității dintelui se efectuează în sens vestibulo-
palatinal. În acest caz se văd clar contururile cavității dintelui în formă de fantă. Dacă intrarea în
canalul radicular al dinților monoradiculari nu se găsește nemijlocit sub fisura centrală, ci este
deviat în sens vestibular sau oral: poate fi prezența unui al doilea canal, localizarea căruia trebuie
determinată în mod obligator. 
La deschiderea cavității dintelui la premolarul I inferior se ia în considerație structura suprafeții
ocluzale. Pe suprafața ocluzală a primului premolar sunt doi cuspizi, unul vestibular mai
accentuat, unul lingual mai mic.
În legătură cu aceasta deschiderea cavității dintelui se efectuează în foseta centrală, îndreptând
freza mai aproape de cuspidul vestibular. La extensia cavității dintelui se ia în considerație
înclinarea coroanei spre lingual în raport cu rădăcina. Ignorarea acestui moment poate contribui
la perforarea peretelui lingual.
Cavitatea dintelui în premolarii inferiori are o formă ovoidă - rotundă.
În premolarii II inferiori pe suprafața ocluzală există doi cuspizi egali ca înălțime, separați prin
şanț. Deschiderea și extensia cavității dintelui se efectuează în mijlocul şanţului. Cavitatea
extinsă a dintelui are o formă ovalară/ rotundă.
Deschiderea cavității molarului I superior se efectuează în jumătatea mezială a dintelui, fără a
atinge, pe măsura posibilității creasta transversală intactă, ea fiind un element de rezistentă a
dintelui.
În cazul depunerii considerabile a dentinei de substituție în cavitatea dintelui a molarului I
superior- deschiderea cavității de acces este posibil de efectuat în direcția spre cel mai larg
canal radicular- palatinal, canalul palatinal fiind situat sub cuspidul mezio- palatinal.
Extensia cavității de acces a dintelui este efectuată cu freza în direcția jugo-palatinală,
corespunzător ostiumurilor jugal și palatinal ale canalelor radiculare.
Primul molar superior are o aplatizare mezio-distală a cavității dintelui, localizată mai aproape
de partea mezială a dintelui.
Cele mai mari dificultăți apar la deschiderea şi extensia cavității pulpare a molarilor II și III
superiori.

Primul molar și al 2-lea molar maxilar

Punct de elecție:
½ mezială a feței ocluzale

12
 Înainte de creasta de smalț transversală la molarul unu
Forma de deschidere:
Triunghiulară cu baza către vestibular și vârful palatinal
Rombică când există al patrulea canal (MV doi)

Fig. 14 Reperele orificiilor canalelor radiculare la molarii maxilari [5]

Molarul III maxilar

Punct de elecție:
Mijlocul feței ocluzale;
Forma de deschidere:
Frecvent triunghiulară;

Primul molar mandibular

Punct de elecție:
Mijlocul feței ocluzale
Forma de deschidere:
Trapezoidală, cu bază mare spre mezial și cu baza mică spre distal

Fig. 15 Reperele orificiilor canalelor radiculare la molarii mandibulari [5]

13
Al 2-lea molar mandibular
Punct de elecție:
Mijlocul feței ocluzale;
Forma de deschidere:
Trapezoidal, sau dreptunghiulară,

Al III-lea molar mandibular

Punct de elecție:
1/3 mezială a feței ocluzale;
Forma de deschidere:
Variabilă;
BIBLIOGRAFIE
1. https://en.wikipedia.org/wiki/Pulp_%28tooth%29
2. https://pocketdentistry.com/internal-pulp-cavity-morphology-related-to-endodontic-and-
restorative-therapy/
3. https://www.jendodon.com/article/S0099-2399%2806%2961073-X/fulltext
4. Nicolau Gh., Nicolaiciuc V., Năstase C. Bazele endodonției practice moderne, Chișinău,
2009, p. 59-87
5. Garg N., Garg A., Textbook of Endodontics. New Delhi, London, Philadelphia, Panama,
2014
6. https://www.researchgate.net/figure/Vertuccis-classification-of-root-canal-configuration-
11_fig1_336907541
7. https://www.researchgate.net/figure/Weines-classification-of-root-canal-
configuration_fig3_336907541
8. https://pocketdentistry.com/4-pulp-space-anatomy-and-access-cavities/
9. https://www.im3vet.eu/dental-bur-diamond-round-4-med-grit-22mm-ra
10. Andrei Iliescu. (sub redacția ). Tratat de endodontie, București, 2015, p.450-464.

14
15
16