Tratamentul chirurgical

alleziunilor periapicale
Alexandru Bucur, Bogdan Dimitriu

Tratamentul chirurgical al leziunilor periapicale are ca obiectiv ndeprtarea esutu

rilor patologice apicale i periapicale prin metode chirurgicale, cu conservarea dintelui.
Principala intervenie chirurgical pentru leziunile periapicale este rezecia apical, dar
vom descrie n acest capitol, pe scurt, i alte cteva metode chirurgicale care constituie
uneori o alternativ de tratament.
Chirurgia endodontic este aparent simpl, dar este foarte minuioas i bazat pe
timpi operatori bine definii. Trebuie subliniat faptul c rezectia apical este o alternativ
n cazul n care tratamentul endodontic nu mai este indicat sau nu poate da rezultate dar n niciun caz rezecia apical nu trebuie considerat ca fiind "opusul" tratamentului endodontic. Ambele metode nu fac dect s permit o atitudine terapeutic conservatoare
fa de un dinte, evitnd extracia dentar.

174

TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL LEZIUNILOR PERIAPICALE

Rezecia apical
Rezecia apical

se

definete

ca fiind
seg-

secionarea chirurgical i ndeprtarea

mentului apical al rdcinii unui dinte, mpreun

cu esuturile patologice peria pica le, urmate de
sigilarea spaiului endodontic. Rezecia apical
urmrete urmtoarele obiective:
1. ndeprtarea apexului i a esuturilor patologice periapicale.
2. Stoparea difuzrii agenilor microbieni din
spaiul endodontic prin obturaia corect de
canal.
3. Controlul asupra etaneizrii obturaiei de
canal.
4. Conservarea dinilor pe arcad dup eecul
unui tratament endodontic.
5. Vindecarea i reabilitarea osoas n zona de
reacie periapical.

6. Diagnosticarea unor leziuni apicale (de alt

natur), prin examen histopatologic.
Conform liniilor directoare privind apre
cierea calitii tratamentului endodontic stabilite de Societatea Europen de Endodoniel,
obiectivele rezeciei apicale sunt reprezentate
de:
ndeprtarea acelei poriuni apicale rdcinii
dentare care nu a putut fi dezinfectat i/sau
obturat tridimensional cu un material de obturaie de canal i care a determinat sau
ntreinut o inflamaie
facilita rea accesului n vederea realizrii unei
preparaii la nivel apical care s permit obturaia retrograd la acest nivel
n funcie de situaia clinic, sigilarea apical dup rezecia apical poate fi realizat:
Preoperator (cel mai recomandat) cu cel mult
24 de ore nainte
Intraoperator, prin secionarea i ndeprtarea
apexului, la un dinte pe care a fost efectuat un
tratament endodontic corect
Intraoperator, la un dinte la care tratamentul
endodontic nu a fost efectuat n prealabil (de
evitat).

Indicaiile rezeciei

apicale

n general, indicaiile sunt date de totalitatea factorilor care, indiferent de etiologie, nu

perm it o etaneizare corect, tridimensional a
canalului radicular prin tratament endodontic.
Aceste eecuri pot fi cauzate de anomalii anatomice ale canalului radicular, dar pot fi i iatro-

gene. De asemenea, rezecia apical mai este indicat i n Iezi unile traumatice radiculare precum i n leziunile periapicale, care nu pot fi
rezolvate prin tratament endodontic.
Indicaiile rezeciei apicale suntn principiu
reprezentate de situaiile n care rezultatele tratamentului endodontic ortograd sunt nesatisfctoare i de cazurile n care afectarea
parodoniului apical nu permite o alt abordare
dect cea chirurgical. Cauza cea mai frecvent
care impune ca soluie terapeutic rezecia apical este reprezentat de incompleta instrumentare i sigilare tridimensional a sistemului
-endodontic (definit ca totalitatea spaiilor care
gzduiesc pulpa dentar: camera pulpar, canale radiculare principale i laterale sau accesorii).

Anomalii anatomice:
1. Calcificri ale canalului cu reacie periapical.
2. Canale cu curburi accentuate.
3. Denticuli intracanaliculari.
4. Resorbii radiculare externe sau interne.
5. Perforaii apicale.
6. Dini cu rdcina nedezvoltat, unde tehnica
apexificrii cu hidroxid de calciu eueaz.

Factori iatrogeni:
unui pivot pe un canal cu reacie api- ndeprtarea pivotului i repetarea tratamentului endodontic pune n pericol
rezistena rdcinii, cu pierderea dintelui
2. Dezobturarea canalului radicular este imposibil din cauza unui instrument fracturat (de
obicei ac de canal), mai ales n 1/3 apical, n
ciuda utilizrii mijloacelor specifice unor asemenea situaii (truse speciale de tip Ruddle,
Masserann, Meitrac, extractoare Cancellier,
aplicarea ultrasunetelor, etc)
3. Dezobturarea canalului radicular este imposibil datorit imposibilitii ndeprtrii materialului de obturaie de canal (duritate
extrem a acestuia cu risc de cale fals i/sau
perforaie radicular n situaia utilizrii instrumentarului rotativ pentru dezobturare, material insolubil n solvenii utilizai n acest
scop)
4. Ci false, perforaii ale podelei camerei pulpare
5. Obturaii de canal n exces, care nu mai pot fi

1.

Prezena

cal

ndeprtate

6. Formarea de praguri radiculare care nu permit

tratamentul endodontic corect i care nu mai
pot fi depite prin reluarea tratamentului endodontic
7. Obturaia incomplet a canalelor laterale
8. Orice caz de eec al tratamentului endodontic standard sau al unei rezecii apicale. n
acest caz, reintervenia poate fi o soluie terapeutic.

9. Sigilarea apexian incomplet a unui canal

permeabil observat la examenul radiologic
de control. n toate cazurile se indic dup obturaia cu past i con de gutaperc, obligatoriu, sigilarea apexian prin rezecie apical
cu obturaie retrograd.

Leziuni traumatice radiculare:

1. Fractura

radicular

a 1/3 apicale

Leziuni periapicale:
1. Parodontita apical cronic care nu evolueaz
favorabil n ciuda tratamentului endodontic
corect
2. Chisturi radiculare la care se poate conserva,
dup rezecia apical cu chistectomie, im plantarea dintelui
3. Osteita periapical cronic.

Parodontopatie marginal cronic (dini cu implantare compromis)

Pacieni cu teren nefavorabil la care orice intervenie de chirurgie dento-alveolar este
contraindicat

Pacieni

cu imunosupresie

Contraindicaii relative:

Vecintatea unor formaiuni anatomice importante. Rezecia apical poate fi efectuat teoretic la toate grupele de dini, fiind ns
discutabil n ce msur poziia unui dinte pe
arcad este un element de contraindicaie. Leziunile apicale aflate n proximitatea unor
entiti anatomice cum sunt nervul alveolar inferior, nervul mentonier, vasele palatine, nervul palatin, sinusul maxilar, fosa nazal
reprezint contraindicaii pentru efectuarea interveniei chirurgicale n condiii obinuite.
Corticala vestibular groas - aa cum se ntmpl de multe ori n cazul molarilor inferiori.
n aceste cazuri, abordul i sigilarea apexian
sunt dificile.
Imposibilitatea de abord din cauze diverse (microstomie, bride cicatriceale, sclerodemie),
mai ales n cazul efecturii interveniei la dinii
laterali.
Raportul nefavorabil coroan-rdcin - care
trebuie foarte bine evaluat preoperator.

Nota bene: n oricare dintre situaiile

menionate, rezecia apical

are indicaie doar

apexului mai rmn 2/3
din lungimea rdcinii implantate n os sntos
(dup ndeprtarea complet a esuturilor patologice). Excepie de la aceast regul fac doar
dinii care sunt sau urmeaz a fi dini stlpi ai
unei lucrri protetice fixe.
dac dup ndeprtarea

Contraindicaiile rezeciei

apicale
Contraindicaii absolute:

Dini fr valoare protetic

Situaiile n care leziunile periapicale depesc
treimea apical a dintelui, fapt pentru care
dup rezecia apical rmn mai puin de 2/3
din lungimea rdcinii implantat n os
sntos

Resturi radiculare cu o absen marcat de

esuturi dure dentare care nu permit posibiliti de restaurare corono-radicular ulterioar
Fractura radicular vertical

Evaluarea cazului
Diagnosticul trebuie s stabileasc cu precizie etiologia patologiei periapicale prezente,
inclusiv cauzele de eec ale unui tratament endodontic prealabil. Pe de o parte abordarea chirurgical nu reprezint un substitut al unui
tratament endodontic greit conceput i/sau
aplicat, iar pe de alt parte vindecarea nu poate
surveni dectn situaia ndeprtrii complete a
tuturor factorilor care au determinat patologia
prezent (microbieni, iatrogeni, etc).
Criteriile de apreciere succes / eec n tratamentul endodontic (conform ESE)2sunt:

Succes - la minimum 1 an de la finalizarea tratamentului endodontic sunt ntrunite

urmtoarele elemente:
absena total a simptomatologiei clinice specifice (durere, edem, fistul)
dintele este funcional
imagine radiologic lipsit de orice elemente
patologice

176

TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL LEZIUNILOR PERIAPICALE

Eec

apare o leziune periapical sau se mrete cea

preexi ste nt
n decurs de patru ani leziunea periapical
preexistent a rmas identic sau i-a micorat
dimensiunea, fr a dispare complet
apar semne radiologice de rezorbie radicular
sau hipercementoz
exist o contradicie ntre simptomatologia clinic i imaginea radiologic
Dup stabilirea indicaiei interveniei de
chirurgie endodontic i ndeplinirea tuturor
condiiilor de teren patologic general, precum i
a celor locale, medicul trebuie s planifice i s
practice intervenia chirurgical n cele mai bune
condiii, asigurnd o evoluie postoperatorie favorabil, cu limitarea la maxim a riscului com plicaiilor. Pentru a se atinge aceste obiective i
a diminua riscul de eec, trebuie evaluate preoperator urmtoarele aspecte:
1. numrul de dini ce vor fi abordai prin respectiva intervenie chirurgical
2. lungimea i forma rdcinilor interesate
3. prezena sau absena proceselor patologice
4. amploarea proceselor patologice
5. cantitatea de gingivomucoas fix
6. existena i profunzimea pungilor parodontale
7. inseriile musculare i ale frenurilor
8. adncimea fundului de sac vestibular
9. poziia elementelor anatomice nvecinate (pachet vasculo-nervos alveolar inferior, sinus
maxilar)
10. grosimea corticalei osoase
11. tipul de acces chirurgical necesar
12. prezena de coroane turnate, pe dinii interesai sau cei vecini
Examenul radiologic trebuie s includ
att radiografii retroalveolare (pentru a vizualiza
clar leziunea) ct i ortopantomograma (pentru a
putea stabili contextul mai larg alleziunii i raporturile anatomice de vecintate - canalul
mandibular, gaura mentonier, podeaua fosei
nazale sau sinusul maxilar.
Scopul evalurii radiologice este de a
completa examinarea clinic prin furnizarea in formaiilor cu privire la esuturile periradiculare
- i n primul rnd localizarea, dimensiunea i
rapoartele oricrei leziuni periapicale cu dinii
vecini i formaiunile anatomice nvecinate - ca
i numrul, lungimea, dispoziia, forma rdci
nilor i numrul de canale radiculare ale acestora. Se urmrete totodat calitatea interfeei
cu substratul dentar a restaurrilor prezente la
nivel corono-radicular, orice posibil infiltraie

sau microinfiltraie ulterioar putnd compromite rezultatul actului operator. n situaia prezenei unei fistule, traiectul acesteia se
evideniaz prin realizarea unei radiografii cu un
con de gutaperc introdus prin aceasta.
n prezena unei leziuni periapicale, existena unei serii de imagini radiologice ale
situaiei clinice respective realizate n antecedente poate prezenta eventuala evoluie dimensional i mai ales topografic a leziunii,
furniznd astfel elemente orientative n plus
pentru stabilirea concret a detaliilor inerveniei
chirurgicale.

Instrumentarul necesar pentru

rezecia apical

Instrumentarul necesar pentru efectuarea

apicale trebuie s conin: trusa de
consultaie, bisturiu, decolator, pens anatomic i chirurgical, deprttoare (de obicei
deprttor cu fereastr Mitteldorf i deprtor
Langenbeck), chiurete de diferite dimensiuni,
excavatoare, freze de os i de turbin, ace pentru tratamentul de canal, fuloare i spatul dentar, materiale de obturaie, forfecu, port-ac,
fire de sutur, corn prese. Se recomand utilizarea aspiratorului chirurgical, dotat cu o canul
de dimensiuni mici, care s poat fi folosit pentru a aspira n spaiul restrns al unei cavitile
osoase periapicale.
rezeciei

Incizia
Pentru crearea accesului, este necesar
incizia prilor moi, realizat cu ajutorul unui
bisturiu. n acest caz, se prefer lama nr. 15,
Lama nr. 11 este mai puin preferat, deoarece
are vrful ascuit, punctiform, existnd deci un
risc crescut de derapare a instrumentului.

Tipuri de lambouri pentru

rezecia apical

lamboul semilunar
Lamboul semilunar este format dintr-o incizie curb, convex spre marginea gingival.ln
cizia ncepe la limita ntre mucoasa fix i cea
mobil i urmeaz un traseu semilunar, convexitate a maxim fiind spre marginea gingival
liber. Extremitile inciziei trebuie s fie situate
la distan de cel puin un dinte de locul de
abord chirurgical, iar convexitatea maxim tre-

buie s se situeze la 5-10 mm distan (deasupra sau dedesubt) de capetele inciziei. Se recomand ca cea mai mare parte a inciziei s fie
situat n gingivomucoasa fix, la cel puin 3
mm de anul gingival (Fig. 4.1).

9.

dac

incizia i sutura intereseaz i mucoasa

pot aprea dureri postoperatorii (datorit traciunilor asupra plgii prin musculatura perioral) i chiar o vindecare ntrziat,
cu formarea de cicatrici patologice
mobil,

Avantaje:
1. incizie i decolare facile
2. dup decolare i reclinarea lamboului, se expune zona apexului dentar
3. nu necesit o anestezie local extins
4. nu se intervine asupra marginii gingivale libere
5. se evit astfel dehiscenele non-patologice:
inseria gingival marginal nu este modificat

6. pacientul poate

menine

o bun

igien oral

Dezavantaje:
1. dimensiunile limitate ale lamboului ofer un
acces minim, ceea ce constituie un inconvenient dac apexul sau leziunea periapical
sunt dificil de localizat
2. evaluarea eronat a dimensiunilor leziunii periapicale are ca rezultat extinderea inciziei
pentru crearea unui acces suplimentar
3. ca pentru majoritatea inciziilor mucoasei alveolare, pot aprea hemoragii intraoperatorii
4. inseriile musculare i ale frenurilor reprezint
obstacole anatomice care implic modificarea
traseului inciziei
5. decolarea se realizeaz folosind uneori fore
excesive, ceea ce duce la delabrarea lam bo ului la capete
6. se poate produce un defect gingival ("fisur")
dac incizia este realizat prea aproape de
marginea gingival liber
7. incizia intersecteaz eminenele radiculare,
unde esuturile sunt cele mai destinse, ceea
ce poate duce la formarea unor cicatrici patologice
8. nu exist un punct de referin pentru repoziionarea lamboului, putndu-se forma un
pliu de mucoas la un pol al plgii

Figura 4.1. Lamboul semilunar.

lamboulOchsenbein-luebke
Este ste un lambou trapezoidal, la care incizia orizontal se practic la distan de marginea gingival liber. Prezint dou incizii oblice
de descrcare.
Se realizeaz nti incizia orizontal, paralel cu conturul festonului gingival. unind cele dou
incizii verticale. Se practic mai nti incizia/inciziile verticale, plasate ntre eminenele radiculare
ale dinilor vecini leziunii. Acestea converg spre festonul gingival, ajungnd pn la 3-5 mm de marginea gingival liber. Inciziile verticale formeaz
ntotdeauna un unghi obtuz cu cea orizontal, astfel c baza lamboului este mai larg (Fig. 4.2).
O variant a acestui lambou este cea cu
practicarea unei singure incizii de descrcare, la
extremitatea mezial a inciziei orizontale, rezultnd astfel un lambou "n L".

Avantaje:
1. lamboul este uor de realizat i de decolat
2. accesul este favorabil, dup decolarea lamboului
3. festonul gingigal nu este interesat, ceea ce
scade semnificativ riscul unei retracii gingivale, ceea ce constituie i un avantaj n cazul
n care pe dinii interesai sunt prezente coroane
4. se evit astfel dehiscenele non-patologice,
dei totui acestea se pot produce
5. corticala osoas este bine evideniat
6. decolarea i reclinarea lamboului se realizeaz cu uurin
7. repoziionarea lamboului nu ridic probleme,
existnd puncte de referin
8. pacientul poate menine o bun igien oral

Figura 4.2. Reprezentarea

LambouIOchsenbein-Luebke.

schematic

178

TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL LEllUNILOR PERIAPICALE

Dezavantaje:

Dezavantaje:

1. evaluarea eronat a dimensiunilor leziunii

poate avea ca rezultat intersecta rea acesteia
de ctre inciziile verticale
2. colurile lamboului se pot necroza
3. inseriile musculare i ale frenurilor reprezint
obstacole ce pot necesita modificarea inciziei
orizontale
4. dac incizia este realizat prea aproape de
marginea gingival liber se poate produce un
defect gingival ("fisur")
5. irigaia lamboului poate fi deficitar, chiar
dac inciziile verticale au fost realizate corect
6. sutura este dificil deoarece lamboul de mucoas fix este subire

1. decolarea lamboului este dificil la nceput;

tracionarea este dificil
2. decolarea festonului gingival i a fibrelor parodontale marginale superficiale poate duce
la formarea unei pungi parodontale dac
apare o dehiscen non-patologic
3. inciziile trebuie s fie prelungi n cazul dinilor
cu rdcini lungi
4. forele de traciune n lambou sunt importante
i se poate produce delabrarea acestuia i de
asemenea apare un disconfort muscular al
ajutorului
5. dac incizia se extinde n mucoasa mobil
pentru favorizarea accesului, pot aprea dureri postoperatorii (datorit traciunilor asupra plgii prin musculatura, perioral) i chiar
o vindecare ntrziat, cu formarea de cicatrici
patologice
6. interesarea prin incizie a festonului gingival
poate duce la un deficit fizionomic, n special
n dreptul coroanelor protetice
7. sutura interdentar este mai dificil
8. igiena oral este mai dificil de meninut

lamboul intrasulcular triunghiular

(sau "n l")
Lamboul triunghiular este format dintr-o inn anul gingival (care
intereseaz i papilele dentare), continuat cu o
incizie vertical de descrcare. Aceasta din urm
se practic n spaiul dintre eminenele radiculare,
lateral de leziune, la o distan (mezial, mai rar distal) de 1-2 dini de leziune, ajungnd pn n unghiul disto-vestibular al dintelui respectiv. Incizia
orizontal se practic n anul gingival, interesnd
festonul gingival i papilele interdentare. Aceasta
se ntinde pn la 2-3 dini fa de leziune, de partea opus inciziei verticale. Lamboul va fi astfel
creat nct baza sa s fie situat mai spre fundul de
sac vestibular i lateral de leziune (Fig. 4.3).
cizie

orizontal practicat

Figura 4.3. Reprezentarea

inciziei intrasulculare "n L".

schematic

lamboul intrasulcular trapezoidal

Lamboul intrasulcular trapezoidal este
constituit dintr-o incizie orizontal n anul gingival, completat la cele dou extremiti cu
dou incizii verticale de descrcare.
Incizia orizontal se practic n anul gingival, interesnd festonul gingival i papilele interdentare. Se practic apoi dou incizii verticale
n spaiul dintre eminenele radiculare, la o distan (mezial i distal) de 1-2 dini de leziune.
Acestea converg spre festonul gingival, ajungnd
pn la unghiurile disto-vestibulare ale respectivilor dini. Baza lamboului va fi mai larg dect
extremitatea sa liber (Fig. 4.4).

Avantaje:
1. riscul de intersectare a leziunii este eliminat
2. sunt facilitate chiuretajul parodontal i alveoloplastia, dac acestea sunt necesare
3. ofer un acces favorabil pentru chirurgia parodontal

4. este indicat pentru dinii cu rdcini scurte

5. repoziionarea lamboului nu ridic probleme,
existnd puncte de referin; reaplicarea incorect a lamboului este practic imposibil
6. irigaia lamboului este maxim

Figura 4.4. Reprezentarea schematic a

lamboului intrasulcular trapezoidal.

Avantaje:
1. accesul chirurgical este foarte bun
2. tensiunea n lambou este minim
3. este indicat pentru abordul mai multor dini
sau pentru leziuni importante
4. repoziionarea lamboului nu ridic probleme,
existnd puncte de referin
5. rdcinile dentare sunt vizibile n totalitate
6. sunt facilitate chiuretajul parodontal i alveoloplastia, dac acestea sunt necesare
7. ofer un acces favorabil pentru chirurgia parodontal

8. este indicat att pentru

pentru cele scurte

rdcini

lungi, ct

Dezavantaje:
1. decolarea lamboului este dificil la nceput
2. vascularizaia lamboului este deficitar, existnd riscul de ischemie i necroz
3. decolarea festonului gingival i a fibrelor parodontale marginale poate duce la formarea
unei pungi parodontale dac apare o dehis-

lamboul gingival n "plic"

(pentru abordul palatinal)
Lamboul gingival n "plic" se justific doar
pentru abordul chirurgical palatinal. Este format
dintr-o incizie orizontal de-a lungul marginii libere gingivale. Se practic o incizie n anul gingival, interesnd festonul gingival, fibrele
parodontale marginale superficiale i papilele
interdentare. Incizia se extinde la nivelul a 4-5
dini din vecintatea procesului patologic. Pentru abordul chirurgical palatinal al grupului dentar lateral, pentru o mai bun vizualizare se
poate practica o mic incizie de descrcare (0,5
cm), anterior de canalul palatin mare sau/i posterior de canalul nazo-palatin (Fig. 4.5).

Avantaje
1. concomitent se poate practica i gingivectomia
2. inseria gingival poate fi modificat dup ne-

cen non-patologic

4. interesarea prin incizie a festonului gingival

poate duce la un deficit fizionomic, n special
n dreptul coroanelor protetice
5. sutura inerdentar este mai dificil
6. igiena oral este mai dificil de meninut

cesiti

3.

repoziionarea lamboului nu ridic probleme,

existnd puncte de referin, fiind practic imposibil deplasarea lateral a lamboului

Dezavantaje
1. decolarea lamboului este dificil
2. tensiunea asupra lamboului este excesiv
3. absena inciziilor de descrcare duce de
multe ori la delabrarea extremitilor inciziei
4. interesarea festonului gingival este complet
5. uneori pot aprea hemoragii
6. cu ct rdcina dintelui interesat este mai
lung, cu att lamboul este mai extins, ridicnd
uneori probleme de anestezie loco-regional
7. lezarea vaselor palatine poate duce la apariia
unor hemoragii mai greu de controlat
8. accesul i vizibilitatea rdcinilor sunt minime
9. igiena oral este mai dificil de meninut

b
Figura 4.5. Reprezentarea schematic a lamboului "plic" pentru abordul palatinal.

180

TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL LEZIUNILOR PERIAPICALE

Principii generale privind incizia

si crearea lambourilor n rezectia
apical
'
1. Incizia se va realiza printr-o micare ferm
i continu

Pentru a obine cele mai bune rezultate,

toate inciziile trebuie realizate printr-o micare
ferm i continu, cu lama n permanent contact
cu osul. Astfel, lama va urma relieful osos, evitnd astfel inciziile incomplete n grosimea lam boului, la nivelul foselor interradiculare.

2. Incizia nu trebuie s intersecteze o

cavitate osoas deja existent sau care
urmeaz a fi creat intraoperator
Trebuie reinut c radiografiile indic doar
dimensiunile demineralizrii corticalei i ale medularei afectate. ntinderea real a leziunii nu
poate fi de fapt evaluat radiologic. De multe ori,
corticala superficial restant este suficient de
radioopac nct s "mascheze" extinderea mezial i distal a Iezi unii. n planificarea interveniei se va avea n vedere un defect osos mai
mare dect zona de demineralizare vizibil ra diologic, iar lamboul creat va respecta acest
lucru, att n plan vertical, ct i orizontal. Dac
incizia intersecteaz o astfel de cavitate, se produce o comunicare direct ntre cavitatea oral i
leziune, ceea ce favorizeaz invazia bacterian,
cu apariia infeciei, a durerii postoperatorii i a
vindecrii deficitare (Fig. 4.6).
Este cunoscut faptul c vindecarea se face
transversal fa de linia de incizie, astfel c extinderea lamboului nu influeneaz vindecarea
chirurgical. Din acest motiv, inciziile verticale
se vor plasa la 1-2-3 dini de dintele afectat.

3. Inciziile verticaLe trebuie practicate n

con cavitile dintre emineneLe radicuLare

Gingivo-mucoasa de la nivelul eminenradiculare este foarte subire, se sfacelizeaz i se necrozeaz uor, iar sutura este
dificil. Aceste dificulti apar atunci cnd inciziile verticale traverseaz oblic mai multe astfel
de eminene radiculare. Pentru rezultate optime,
aceste incizii verticale trebuie plasate n concavitile osoase, cu mucoas acoperitoare mai
groas i cu vascularizaie mai bogat.
elor

4. Captul cervical al inciziei de descrcare

se va plasa n dreptul unghiului diedru
dintre suprafeele dentare (mezial/distal
i vestibular)

n cazul lamboului intrasulcular triunghiular i al celui trapezoidal, incizia orizontal

se unete cu cea vertical la nivelul marginii gingivale libere. Jonciunea liniilor de incizie trebuie
s fie plasat la nivelul unghiului diedru dintre
suprafeele dentare, i nu interdentar sau la
convexitatea maxim. Astfel se va putea realiza
sutura fr a sacrifica papila interdentar, cu
risc de apariie a unui defect fisural (Fig. 4.7).

Figura 4.7. Inciziile verticale trebuie practicate n con cavitile dintre eminenele radicuIare, iar captul cervical al inciziei de descrcare
se va plasa n dreptul unghiului diedru dintre suprafeele dentare.

5. Incizia verticaL nu se va extinde n

mucoasa mobil

Figura 4.6. Incizia nu trebuie s intersecteze o cavitate osoas deja existent sau care urmeaz a fi creat intraoperator.

Dac incizia vertical se extinde la limita

dintre mucoasa fix i cea mobil, marginile
plgii vor fi tracionate odat cu micrile musculaturii periorale (n special ale buzelor) i,
avnd n vedere vascularizaia bogat de la acest
nivel, sngerarea poate fi semnificativ. Postoperator, meninerea igienei n aceast zon
este dificil, n special datorit faptului c firele

se

sutur

sunt "nfundate" n

prile

moi, dato-

rit edemuluL n plus, pacientul percepe durere

i

disconfort la fiecare micare normal a buzelor. Pentru a evita trecerea n mucoasa mobil,
linia de incizie vertical trebuie s formeze un
ungh i uor obtuz cu cea orizontal_ Astfel accesul chirurgical este mai larg, deoarece incizia
vertical va fi mai lung, fr s depeasc mucoasa fix (Fig. 4.8).

7. lamboul va fi astfel creat nct s

protejeze structurile anatomice de vecintate
Inciziile care vor delimita lamboul vor fi
create n aa fel nct s protejeze structurile
anatomice de vecintate. Cea mai frecvent
situaie este aceea n care este necesar menajarea n. mentonier n rezeciile apicale la premolarii inferiorL n acest scop, se recomand o
incizie intrasulcular (i nu una tip OchsenbeinLuebke) i realizarea inciziei de descrcare mai
anterior, la nivelul caninului (Fig. 4.10).

Figura 4.8. Incizia vertical nu se va extinde n mucoasa

mobil.

6. Baza lamboului trebuie s fie mai

dect marginea sa liber

larg

Inciziile de descrcare vor fi divergente

fa de incizia orizontal, astfel nct s nu se
compromit irigaia lamboului, cunoscut fiind
faptul c vasele capilare care irig gingivomucoasa au traiectvertical, paralel cu axul dinilor.
Pentru o irigaie corespunztoare a lamboului,
baza acestuia trebuie s fie aproape de dou ori
mai larg, prin accentuarea oblicitii inciziilor
verticale (Fig. 4.9).

Figura. 4.10. Menajarea n. mentonier prin extinderea inciziei pn la nivelul caninului inferior.
Similar, pentru facilita rea suturii, se reca inciziile s nu intersecteze frenurile
labiale. Astfel, incizia vertical se poate limita la
nivelul hemiarcadei pe care se opereaz. Dac
extinderea leziunii periapicale nu permite acest
lucru, se poate extinde incizia orizontal spre
hemiarcada opus, continund cu inciziile de
descrcare la nivelul dinilor de la acest nivel.
comand

8. lamboul va fi adaptat la situaia clinic

dat de edentaiile protezate conjunct
Pentru a evita dificultile de decolare i
se vor evita inciziile la limita dintre mucoas i un corp de punte. n aceste situaii, lamboul va fi limitat pn la dinii stlpi ai punii, sau
se va recurge la crearea unui lambou de tip Ochsenbein-Luebke. Ca alternativ, se poate realiza

sutur,

Figura. 4.9. Baza lamboului trebuie s fie

mai

larg

dect marginea sa

liber.

Figura. 4.11. Adaptarea inciziei la situaia

clinic dat

de edentaiile protezate conjunct.

182

TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL LEZIUNILOR PERIAPICALE

o incizie orizontal intrasulcular, care la nivelul

corpului de punte i modific traseul i continu
la distan de corpul de punte (Fig. 4.11).

Decolarea
Decolarea se va realiza cu un decolator
pentru a nu produce delabrri ale lamboului. Delabrrile marginilor lamboului sau perforaiile acestuia compromit irigaia, ducnd la
apariia complicaiilor, printre care cele mai importante sunt durerea, infecia i vindecarea deascuit,

ficitar.

Se recomand nceperea decolrii cu elevatorulla colurile lamboului (intersecia dintre

incizia orizontal i cea/cele de descrcare). Elevatorul va fi orientat cu faa concav spre os, n
strict contact cu acesta, iar decolarea se face
spre apical. Mucoasa i periostul trebuie decolate mpreun, ca parte integrant a lamboului.
Pe msur ce se realizeaz decolarea, se
continu de-a lungul inciziei orizontale, apoi se
completeaz decolarea la nivelul inciziilor verticale (Fig. 4.12).
Adeseori protuberanele osoase i exostozele mpiedic decolarea continu a lamboului, fiind necesar schimbarea orientrii
decolatorului n funcie de relieful osos. n acest
caz, se poate ncepe decolarea dinspre lateral,
la nivelul inciziei verticale. Dup formarea unui
plan de c1ivaj ntre mucoperiost i os, se reia decola rea cu direcie spre apical.

situaii

se va folosi captul ascuit al decolatorului sau o chiuret mic, schimbnd unghiul

"de atac". Ca alternativ, se poate ncepe decolarea dinspre lateral, cu incizia vertical. Avnd
n vedere faptul c la acest nivel mucoperiostul
este cel mai subire i mai susceptibil delabrrii,
decolarea lateral se va face cu cea mai mare
pruden. Dup formarea unui plan de c1ivaj
ntre mucoperiost i os, se reia decolarea cu
direcie spre apical.
n cazul prezenei unei fistule vestibulare,
se va realiza o disecie ascuit (cu bisturiul) a
traiectului fistulos, secionnd tangent (razant)
la suprafaa mucoasei, fr a o perfora - practic
se va decola mucoasa de periostul subiacent.
Dup secionarea traiectului fistulos, se
continu decolarea lamboului aa cum a. fost
descris mai sus. Ulterior, leziunea se va
ndeprta mpreun cu periostul modificat,
lsnd pe loc doar mucoasa la acel nivel (Fig.
4.13).
Expunerea n totalitate a leziunii este
obiectivul cel mai important al decolrii lamboului. Dac abordul se dovedete insuficient,
este necesar extinderea inciziilor i o decolare
suplimentar. Evaluarea tuturor acestor posibile
probleme naintea realizrii inciziilor permite o
desfurare fr incidente a interveniei.

Adeseori protuberanele osoase i exostozele mpiedic decolarea continu a lamboului, fiind necesar schimbarea orientrii
decolatorului n funcie de relieful osos. Decolarea este dificil mai ales atunci cnd corticala
osoas este neregulat marginal, mpiedicnd
glisarea elevatorului ntre perios i os. n aceste

Figura 4.12. Modul de inserie a decolatorului la nceperea decolrii.

Figura 4.13. Disecia

lui fistulos de pe mucoas.

ascuit

a traiectu-

Deprtarea

lamboului

Osteotomia

Dup decolarea i reclinarea lamboului,

acesta trebuie meninut deprtat. Este necesar
meninerea deprtat a lamboului, prin ptrun
derea cu un deprttor (Langenbeck) ntre lambou i os.

Principii generale
1.

Deprttorul

se va spriiini pe os

~i niciodat

pe lambou.
2. Deprttorul nu va fi niciodat plasat pe structuri anatom ice adiacente ce pot fi lezate (de
exemplu n. mentonier) (Fig. 4.14).
3. Lamboul nu va fi deprtat niciodat n tensiune. Dac accesul nu este suficient, se va
prelungi incizia!
4. Dac este necesar, se vor deprta i buzele
sau mucoasa jugal cu un alt instrument, pentru a nu se produce leziuni ale acestora n timpul manevrelor cu instrumentar rotativ.

Osteotomia corticalei osoase reprezint

etapa de nlturare a unei cantiti osoase suficiente pentru accesul chirurgical, cu expunerea
apexului i a leziunii periapicale, care va permite
nlturarea ulterioar a acestora. Osteotomia se
va realiza cu instrumentar rotativ (freze sferice
de os), sub rcire abundent. Pentru a evita osteonecroza, nu se va folosi niciodat instrumentarul rotativ fr rcire. Se acc.e~t folosirea c.u
precauie a frezelor i pieselor de turbin cu
rcire, pentru osteotomiile n zona lateral, unde
osul este dens i gros.
Exist dou situaii clinice distincte care
influeneaz modul de realizare a osteotomiei,
aa cum va fi artat n continuare.

Cortical osoas erodat

de

procesul patologic
n cazul n care dup decolarea lamboului
se evideniaz o cortical osoas erodat de procesul patologic periapical, osteotomia va consta
de fapt n lrgirea ferestrei osoase, pentru un
acces suficient la leziunea periapical.
Cortical osoas intact

Figura 4.14. Evidenierea i menajarea n.

mentonier. (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)

n cazul n care corticala este integr, mai

nti este necesar localizarea apexului i a leziunii periapicale. Aceasta se face pe baza unuia
sau mai multora dintre urmtoarele elemente:
se urmrete relieful corticalei vestibulare (eminenele radiculare), care indic exact zona
apexului dentar (metoda este aplicabil mai ales
la dinii superiori i la grupul frontal inferior);
atunci cnd corticala osoas este foarte
subire, se poate explora poziia apexului prin
perforarea corticalei cu o sond sau excavatorul;
atunci cnd relieful corticalei nu evideniaz
zona periapical, se poate aproxima lungimea
rdcinii pe baza radiografiei retroalveolare izometrice, sau msurnd lungimea acului folosit
pentru tratamentul mecanic de canal (daC
acesta a fost efectuat preoperator) (Fig. 4.15);
la nevoie se poate practica un mic orificiu n
cortical, n care se aplic un material radioopac (de exemplu material de obturaie de
canal radioopac); apoi se face o radiografie de
control, care va evidenia raportul dintre respectivul reper i apexul dentar.

184

TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL LEZIUNILOR PERIAPICALE

Chiuretajul periapical
Chiuretajul periapical are ca scop
n totalitate a esutului patologic
periapical. Se folosesc chiurete de dimensiuni
adaptate leziunii periapicale.
Sencepe chiu retajul cu chiureta orientat
cu con cavitatea spre os, ptrunznd ntre leziune
(esutul de granulaie sau peretele chistic) i
geoda osoas. Se detaeaz leziunea progresiv,
dup care aceasta este ndeprtat n ntregime
(Fig. 4.16). Se recomand trimiterea leziunii periapicale pentru examen histopatologic. Pentru a
permite un diagnostic histopatologic corect,
piesa operatorie trebuie s fie ct mai puin fragmentat i se va evita dilacerarea acesteia.

ndeprtarea

Figura 4.15. Localizarea apexului pe baza

lungimii acului de canal.

msurrii

Punctul iniial de osteotomie se va practica la 2- 3 mm mai spre cervical dect lungimea

estimat a rdcinii. Freza va fi inut perpendicular pe axul dintelui i se va perfora corticala
pn se ajunge la interfaa cu rdcina. Apoi se
lrgete progresiv fereastra osoas de acces,
pn aceasta are o dimensiune suficient pentru
un bun abord alleziunii peria pica le.

Figura 4.16. Chiuretajul periapical

Dificulti

operatorii

1. Aderena esutului patologic

periapicalla planul osos sau apexul
dentar
Este foarte important s se secioneze
prin chiuretaj aderenele la toi pereii geodei
osoase. Uneori este necesar n acest scop lrgi
rea ferestrei osoase de acces. Se vor folosi chiurete i linguri parodontale de diferite dimensiuni
i angulaii. Aderenele de apexul dentar se desfiineaz prin chiuretaj periapical i se includ n
piesa pentru biopsie.
Frecvent, esutul patologic periapical este
aderent de peretele posterior al apexului, n unghiul diedru format dintre faa posterioar a
- apexului i fundul geodei osoase (spaiul retroapexian). Pentru ndeprtarea esutului patologic retroapexian, se poate folosi o chiuret
parodontal (Fig. 4.17).
Dac esutul patologic este foarte aderent
de apexul dintelui, se poate practica (nainte de
chiuretajul complet) rezecia apical a unei
poriuni de aproximativ 2 mm, i ndeprtarea
Iezi unii mpreun cu fragmentul de apex (Fig.
4.18).

Figura 4.17. Chiuretajul retroapexian cu

ajutorul unei chiurete parodontale.

Figura 4.18. Rezecia apical indeprta

rea esului patologic periapical mpreun cu o
poriune din apex.

186

TRATAMENTULCHIRURGICALAL LEZIUNILOR PERIAPICALE

2. Aderena esutului patologic

periapical de fibromucoasa palatin;
perforarea fibromucoasei palatine
esutul de granulaie sau peretele chistic
periapical poate fi aderent de fibromucoasa palatin, mai ales n cazul n care s-au produs n
antecedente abcese periapicale recidivante.
Aceast situaie apare cel mai frecvent n cazul
incisivilor laterali superiori sau a rdcinilor palatinale ale premolarilor superiori. Se vor chiureta complet aderenele de la acest nivel, pentru
a limita la maximum riscul de recidiv. Dac este
posibil, se va practica i disecia ascuit cu vrful bisturiului. Pentru a evita perforarea fibromucoasei, operatorul va aplica indexul minii
stngi la nivelul palatului, n zona respectiv.
Dac n urma chiuretajului se produce
perforarea fibromucoasei palatine, aceasta va fi
suturat.

3. Apariia unei comunicri oronazale sau oro-sinuzale

Dup chiuretajul complet al unei leziuni
chistice periapicale de dimensiuni mari, la dinii
superiori, este posibil apariia unei comunicri
oro-sinuzale (sau mai rar, oro-nazale). Se va
conserva mucoasa sinuzal (sau nazal); nu se
va ncerca explorarea suplimentar a comunicrii sau manevra Valsalva. Se continu intervenia, urmnd ca sutura corect a lamboului s
constituie o metod eficient de nch idere a co-

adnc, pentru a se produce o sigilare eficient

(Fig. 4.19).
Controlul suprafeei de seciune se face
prin vizualizare direct (sau cu oglinda dentar
miniaturizat), sau cu lupe/microscop.

Principii generale
1. Se va rezeca un segment apical de 1-3 mm rareori mai mult, doar dac chistul radicular
cuprinde o poriune mai mare din rdcin.
2. Nu este neaprat necesar rezecia apexului
pn la limita geodei osoase rezultate dup
chiuretajul esutului patologic.
3. n cazul unei obturaii de canal vechi i incomplete/resorbite, nu este necesar rezecia
apical pn la nivelul acesteia. n aceste
situaii, obturaia retrograd fi suficient pentru sterilizarea segmentului rmas neobturat.
3. Nu se va rezeca niciodat mai mult de 1/3 din
lungimea rdcinii, deoarece astfel se compromite implantarea dintelui!
4. Planul de seciune va fi bizotat spre vestibular
(45), permind astfel examinarea facil a suprafeei de seciune i accesul pentru o eventual obturaie retrograd.

5. n cazul unui chist extins la mai muli dini, se

va practica rezecia apical i sigilarea
apexian la toi dinii la care apexurile sunt
cuprinse n leziunea chistic (nu numai la dintele cauzat).

municrii.

Secionarea i ndeprtarea

apexului

(rezecia apical propriu-zis)

Rezecia apexului are ca obiectiv eradicarea procesului patologic apical i periapical i
expunerea canalului/canalelor pentru realizarea
obturaiei directe sau respectiv prepararea unei
caviti pentru obturaia retrograd. Totodat,
rezecia apical permite ndeprtarea complet
a esutului patologic retroapical. Se recomand
secionarea apexului cu o frez cilindric de turbin, bizotat (pn la 45). Din motive de vizibilitate, cu ct dintele este mai posterior, cu att
bizotarea va fi orientat mai spre mezial. Trebuie
avut n vedere c bizotarea accentuat produce
o seciune a dintelui de form oval. Cu ct unghiul este mai accentuat, cu att cavitatea pentru obturaia retrograd trebuie s fie mai

Figura 4.19.

Rezecia i ndeprtarea

apexului.

Discuii privind nivelul

la core se

face secionarea apexului

Au existat multiple controverse ntre spe
privind nivelul la care trebuie s se fac
seciunea n rezecia apical. Unii autori americani 1.2 recomand ndeprtarea unei poriuni
mai importante din apex, care s permit vizualizarea foramenului apical, istm ului intercanalicular, perforaiilor, canalelor aberante etc. Dac
pe suprafaa de seciune se identific mai multe
emergene ale canalelor radiculare, acestea vor
fi obturate separat.
Ali autori sugereaz faptul c rezecia
unui segement important din apexul dentar nu
aduce niciun beneficiu. n plus, acetia arat c,
n cele mai multe situaii, canalele secundare
reintr n cel principal la aproximativ 3 mm de
apex - fapt pentru care o rezecie limitat evit
deschiderea canalelor secundare n planul de
cialiti

seciune.

Considerm ideal secionarea

apexului
n funcie de extinderea leziunii periapicale, i
nu n raport cu posibila existen a canalelor
aberante. n cazul n care seciunea deschide
mai multe canale, unite sau nu printr-un istm,
pentru o sigilare optim se recomand asocierea obturaiei directe a acestor canale, cu efectuarea unei obturaii retrograde (Fig. 4.20).

Sigilarea apexian
Sigilarea apexian trebuie s etaneizeze
foarte bine canalul/canalele radiculare fa de
spaiul periapical, pentru a evita recidivele.
Aceasta se realizeaz prin obturaia direct
sau/i obturaia retrograd, n funcie de situaia
clinic.

Situaii clinice

Dinte obturat pe canal prin tratament

endodontic preoperator
Dac este posibil, se recomand realizarea tratamentului mecanic de canal i obturaia
acestuia prin metode convenionale endodontice, cu 24 de ore nainte de intervenia de
rezecie apical.

n aceste cazuri, dac rezecia apical

ndeprteaz o poriune mic din apex (1-2 mm)
i se evideniaz pe seciune materialul de obturaie de canal, fr a exista canale secundare
sau aberante, nu este necesar o sigilare suplimentar.

Dac dup rezecia apical ndeprteaz

mai mult de 2-3 mm din apex sau/i se evideniaz pe seciune dou sau mai multe canale
radiculare, dintre care doar unul este obturat, se
va completa sigilarea cu o obturaie retrograd.

Figura 4.20. Nivelul la care se face secio

narea apexului:
a - secionarea unui segment apicallimitat nu ar deschide canalele aberante, dar poate fi
insuficient pentru ndeprtarea complet a procesului periapical;
b - secionarea intermediar ar deschide
un istm interradicular - aceast situaie se poate
rezolva facil prin asocierea obturaiei directe cu
obturaia retrograd;

c - secionarea unui segment apical important ar separa canalele aberante, dar constituie un sacrificiu inutil de substan dentar.

188

TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL LEZIUNILOR PERIAPICALE

Dinte care nu a putut fi obturat endodontic

preoperator, dar poate fi obturat
intraoperator pe cale direct
Exist situaii

n care tratamentul endodontic preoperator nu este posibil sau eueaz,

dar este posibil realizarea obturaiei de canal
dup ndeprtarea apexului/procesului periapical i sub control vizual direct:
canale cu secreie persistent, care nu permit
efectuarea obturaiei de canal;
formarea de praguri n timpul tratamentului
endodontic, care nu permit obturaia corect;
rdcini cu canale/apexuri curbe, care nu permit obturaia corect;
rdcini cu anomalii ale canalelor care le fac
impermeabile n treimea apical;
rmnerea unui corp strin pe canal (ace rupte
pe canal etc.) - dac acesta poate fi evideniat
i ndeprtat dup rezecia apexului.
Acestea sunt situaiile n care, dup
rezecia apical, scurtarea canalului i vizualizarea apical permit o obturaie direct de canal.
n cazul n care rezecia apical va interesa doar 1-2 mm din apex, iar orificiul canalului
radicular este unic, se va realiza o obturaie intraoperatorie de canal prin metoda direct.
n cazul n care rezecia apical va interesa mai mult de 2- 3 mm din apex, sau/i sunt
prezente canale aberante pe seciunea apexului, se recomand asocierea obturaiei directe cu

Metode de sigilare apexian

intraoperatorie
Obturaia

de canal prin metoda

direct

Chiar dac este realizat intraoperator,

este n mare msur similar cu obturaia de
canal prin metoda endodontic "tradiional".
Se vor respecta etapele obinuite ale tratamentului endodontic: crearea accesului la punctul
de elecie i deschiderea camerei pulpare (dac nu
exist deja un proces carios), tratamentul mecanic de canal, dezinfectarea i splarea canalului,
uscarea, degresarea. Este necesar totodat
meninerea unei bune hemostaze la nivelul geodei osoase periapicale. Obturaia de canal propriuzis se realizeaz cu materiale de obtwaie uzuale,

obturaia retrograd.

Dinte cu obstacol pe canal, care nu permite

obturaia direct

Sunt situaii frecvente care constituie de

altfel i indicaii ale rezeciei apicale:
obturaie veche i incomplet/resorbit, care
nu poate fi ndeprtat n ntregime;
corp strin pe canal;
prezena unei reconstituiri corono-radiculare
etc.
n aceste situaii, se va recurge intraoperator la obturaia retrograd.

Rgura 4.21. Obturaia de canal prin metoda direct

radioopace, care permit controlul imagistic. Se recomand condensarea lateral sau vertical,
obiectivul principal fiind sigilarea lateral a canalului. Conul/conurile de gutaperc vor emerge prin
seciunea apexuluin spaiul periapical, putnd fi
vizualizate direct. Excesul de gutaperc se secio
neaz cu un instrument nclzit. Se verific prin vizualizare direct suprafaa de seciune a obturaiei
de canal rezultate - n special adaptarea marginal a acesteia (Fig. 4.21).
Obturaia retrograd

Prepararea cavitii retrograde

Are ca obiectiv realizarea unei caviti de
clasa I bine definite la nivelul rdcinii restante
dup rezecia apical. Aceasta trebuie s s fie
paralel cu axul dintelui, centrat, s aib
pereii suficient de groi i s fie suficient de profund pentru a reteniona materialul de obturaie.

Prepararea cavitii retrograde se poate

face cu piesa de turbin miniaturizat, folosind
o frez con-invers. O alternativ modern i
considerat astzi ca fiind preferabil este prepararea cavitii cu ultrasunete (Fig. 4.22). Oricare ar fi alegerea, trebuie trebuie asigurat
rcirea prin irigare continu cu ser fiziologic. Preparaia trebuie s fie realizat n axul lung al
rdcinii, incorpornd totodat ntregul contur
al circumferinei canalului radicular la acest
nivel. Trebuie totodat acordat o atenie deosebit ndeprtrii detritusului dentinar -n special n situaia utilizrii frezajului - prin utilizarea
soluiei de EDTA sau acid citric. Ansele ultraso-

nice faciliteaz accesul la nivelul apexului radicular, permind obinerea facil i rapid a unei
forme ideale a cavitii retrograde, cu condiia
aplicrii lor prin atingeri uoare, la un nivel in ferior al vibraiei ultrasonice, pentru a reduce riscul de apariie a fisurilor radiculare. Preparai a
ultrasonic reduce numrul de tubuli dentinari
expui i implicit determin diminuarea posibilitii de microinfiltraii apicale. Cavitatea rezultat trebuie s nu conin nici un fel de
detritusuri, inclusiv gutaperc; orice urme de gutaperc se ndeprteaz de la nivelul pereilor
laterali i orice surplus se condenseaz vertical
spre interiorul canalului radicular cu ajutorul
unui plugger de mici dimensiuni. Nu este admis
nici un exces de material de obturaie la nivelul
suprafeei bontului radicular secionat.
Adncimea cavitii va fi adaptat la gradul de bizotare a seciunii. Pentru o rdcin nebizotat, se consider c o profunzime de 1 mm
a cavitii este suficient. n schimb, pentru o bizotare de 30, profunzimea optim este de 2,1
mm, iar pentru 45 de 2,5-3 mm (cel mai recomandabil). Conturul i diametrul cavitii vor fi
adaptate conturului seciunii apicale. Este necesar obinerea unor perei ai cavitii cu o grosime de minimum 2 mm.

Figura 4.22. Prepararea cavitii de clasa I pentru obturaia retrograd: a - folosind piesa de turbin miniaturizat; b - folosind instrumentar ultrasonic

190

TRATAMENTULCHIRURGICALAL LEZIU NILOR PERIAPICALE

Materiale de obturaie retrograd

Materialul ideal ar trebui s ndeplineasc simultan urmtoarele deziderate:
s realizeze sigilarea tridimensional a canalului radicular
s fie biocompatibil i deci s nu determine o
reacie inflamatorie
s in hibe creterea microbian
s stimuleze regenerarea tisular periradicuIar

s fie insolubil i stabil volumetric

s permit priza i adeziunea la substratul radicularn mediu umed
s prezinte radioopacitate

sorbabile, 3-0 sau 4-0 astfel nct s se obin

reacolarea fr tensiune a mucoperiostului. Se
recomand mai nti repoziionarea i sutura
punctelor-"cheie": colurile lamboului, inseriile
frenurilor sau bridelor.
Se recomand s se ptrund mai nti cu
acul prin marginea neataat a plgii (lambou) i
apoi prin marginea ataat a plgii (Fig. 4.23).
n cazullambourilor rezultate dup incizii
intrasulculare, sutura se va face cu fire "n U"
care vor ptrunde interdentar, la nivelul papilelor, vestibular i oral.

Pentru obturaia retrograd se va folosi n

un material biocompatibil care s sigileze ermetic sistemul canalicular apical, pentru a opri contaminarea spaiului periapical cu
germeni din canalul radicular. n prezent, cele
mai folosite materiale n acest scop sunt materialele de tip glasionomer i mai ales MTA (Mineral Trioxid Aggregate). Ambele clase de
materiale sunt teoretic hidrofile, dar se recomand hemostaza i uscarea cavitii nainte de
consecin

obturaie.

Au mai fost folosite dar sunt mult mai

utilizate n prezent i alte materiale de obturaie retrograd, cum ar fi: amalgamul, eugenatul de zinc ranforsat de tip IRM (lntermediate
Restorative Material) sau Super EBA (ethoxybenzoic acid), gutaperca, cimenturile policarboxilat, rinile compozite, etc 3
puin

Realizarea obturaiei retrograde

Se fuleaz materialul n cavitate folosind
un fuloar sau un plugger. Excesul de material,
care se poate afla pe suprafaa dent i na r de
seciune sau n geoda osoas, se ndeprteaz
prin chiuretaj.

Toaleta geodei osoase

Se vor chiureta cu grij i ndeprta restu rile de os, dinte sau material de obturaie
rmase n plag. Se va iriga apoi plaga cu ser fiziologic.

Reacolarea lam boului i sutura

Pentru a facilita sutu ra, uneori marginile
aderente de os trebuie decolate minim .
Sutura se face de regul cu fire separate, nereplgii

Figura 4.23. a - decolarea marginii aderente a plgii; b - sutura se ncepe la punctele

cheie, ptrunznd mai nti cu acul n lambou i
apoi n marginea ataat a plgii.

Abordul rdcinii palatinale

Tratamentul chirurgical-endodontic al
rdcinilor palatinale este foarte rar efectuat,
dar se bazeaz pe aceleai principii i tehnici
chirurgicale, modificate i adaptate acestui deziderat. n continuare sunt prezentate pe scurt
adaptrile de tehnic pentru acest abord.

Abordul palatinal
Se prefer un lambou ce intereseaz festonul gingival, cu una sau dou incizii de
descrcare n zonele n care vasele sunt de calibru mai mic. Este deci de evitat extinderea lamboului prea anterior sau prea posterior, cu riscul
lezrii pachetului vasculo-nervos nazo-palatin
sau palatin mare. De aceea, inciziile de
descrcare nu vor depi spre anterior unghiul
disto-lingual al canin ului i nici spre posterior
unghiul mezio-lingual al molarului doi.
Decolarea fibromucoasei palatine este
mai dificil dect a celei vestibulare. Elevatorul
va fi orientat cu faa mai concav spre os. Exist
riscul de derapa re, cu delabrri sau perforri ale
lamboului. Este adeseori necesar disecia
ascuit a fibromucoasei, ceea ce de asemenea
duce la perforarea lamboului, cu apariia unor
dificulti importante n momentul suturii. Din
fericire, vascularizaia foarte bogat a lamboului favorizeaz vindecarea, astfel nct complicaiile sunt rare.
Meninerea deprtat a acestui lambou
este foarte dificil, neexistnd practic nici un
instrument adaptat acestei manevre. O soluie
ar fi trecerea unor fire prin lambou, "n hamac",
la distan, cu fixare pe dinii de partea opus
(Fig. 4.24).

Abordul rdcinii se va ncepe deasupra

apexului. Punctul de elecie pentru osteotomie
poate fi estimat pe baza lungimii rdcinii palatinale, evaluat radiologic. Dup identificarea
apexului, acesta se izoleaz treptat din osul nconjurtor, dup care se practic rezecia apical i obturaia de canal, pe baza acelorai
principii descrise pentru abordul vestibular.
Sutura se va realiza cu fire trecute interdentar, "n U". Pentru limitarea spaiului mort
(cu acumularea de snge ntre os i fibromucoas) se poate aplica o plac palatinal de protecie, confecionat preoperator.

Abordul transsinuzal
Este o metod foarte rar folosit, avnd n
vedere dificultile de tehnic i riscurile semnificative ale complicaiilor sinuzale.
Rdcinile vestibulare ale molarilor superiori sunt abordate n mod obinuit: incizie,
decolare, osteotom ie, rezecie apical, obturaie
retrograd. Pentru abordul rdcinilor palatinale, se lrgete progresiv osteotomia, superior
de rdcinile vestibulare, pn cnd se evideniaz rdcina palatinal. Sunt eseniale
pentru acest abord iluminarea eficient i instrumentele de magnificare (cel puin x8, eventual fibr optic)4.
Se evideniaz i izoleaz apexului din
esutul osos nconjurtor. Este posibil ca n
aceast etap s se deschid sau nu sinusul
maxilar. Dac aceast deschidere se produce,
nu constituie un factor de eec, dect dac n
sinus ptrund corpi strini ce nu sunt
ndeprtai. De aceea se prefer ca rezecia apical s se bazeze pe reducerea treptat a apexului, i nu pe secionarea acestuia, cu riscul de
mpingere n sinus. Se va folosi o frez sferic la
turaie mic i cu rcire eficient, reducnd 3
mm din apex. Uneori este necesar o extindere
important a ferestrei osoase, pentru a se putea
ptrunde cu piesa de mn la acel nivel. Apoi se
realizeaz obturaia retrograd.

Sunt necesare o verificare i o toalet

a plgii i de asemenea o radiografie de
control pentru a confirma absena corpilor
strini n plag sau sinus.
atent

Figura 4.24. Deprtarea lamboului palatinal, folosind fire "n hamac".

192

TRATAMENTULCHIRURGICALAL LEZIUNILOR PERIAPICALE

Tngrijiri postoperatorii dupa

rezecia apicala
Dup rezecia apical,

se recomand n
primul rnd efectuarea unei radiografii de
control. Se comunic pacientului verbal indicaiile valabile dup orice intervenie de chirurgie dento-alveolar. Dac este posibil, i se va
da pacientului un pliantn care s se regseasc
scrise aceste indicaii:
dieta din ziua interveniei va fi semilichid, la
temperatura camerei; este recomandat masticaia alimentelor pe partea opus, pentru a
evita lezarea zonei operate;
se va evita cltirea gurii, precum i consumul
de buturi carbo-gazoase n primele zile dup

Accidente i complicaii
Accidente intraoperatorii:
Leziuni nervoase.
Leziuni ale apexurilor dinilor vecini, prin realizarea unui lambou ce nu permite un acces
uor sau prin folosirea abuziv a instrumentarului rotativ (Fig. 4.25).

intervenie;

se recomand cltiri uoare cu soluii antisepti ce pe baz de clorhexidin; preferabile sunt

spray-urile bucale cu soluie antiseptic;
splatul dinilor este permis doar ncepnd cu
dimineaa urmtoare dup ziua interveniei,
fr a leza zona operat.
Pacientul va fi avertizat i asupra fenomenelor inerente reaciei inflamatorii postoperatorii:
edemul postoperator - poate dura 3-6 zile i
poate fi redus folosind un prisnitz rece aplicat
pe obraz, n dreptul zonei operate;
durerea postoperatorie - poate fi combtut
cu antiinflamatorii i antialgice obinuite;
Se recomand chemarea la control a pacientului a doua zi dup intervenie. Firele de
sutur neresorbabile vor fi suprimate la 7-10 zile
postoperator.

Figura 4.25. Legarea apexului dintelui

vecin consecutiv cu ruperea acului pe canal i
nendeprtarea acestuia

Secionarea incomplet a apexului, prin evaluarea greit a anatomiei radiculare (Fig.

4.26).

Figura 4.26. Rezecia incomplet a apexului i nendeprtarea acestuia (cazuistica

Praf. Dr. A. Bucur)
Rmnerea de material de obturaie n cmpul
operator prin manipulare incorect sau
ndeprtarea deficitar a surplusului.
Ptrunderea cu instrumentarul rotativ n fosa
nazal, sinusul maxilar, canalul mandibular.

Complicaii

postoperatorii imediate:

Hemoragie postoperatorie_
Edem_
Hematom.
Suprainfectare.
Conduita n cazul apariiei acestor complicaii
este similar cu cea adoptat dup orice intervenie de chirurgie dento-alveolar (vezi "Extracia dentar").
Complicaii

postoperatorii tardive:

Mobilitate excesiv a dintelui din cauza compromiterii implantrii

Necroza osului prin frezaj intempestiv, fr
rcire, cu dehiscena plgii i denudarea osului
Colorarea esuturilor din cauza materialelor de

la 57 de dini (37%) a putut fi evideniat i

consecutiv reinterveniei endodontice ortograde
la un numr de 13 dini (8%) a fost necesar
reluarea interveniei chirurgicale
rata de succes a fost de 74%, semnificativ mai
mare n situaia leziunilor apicale avnd dimensiuni de sub 5mm (p = 0_02)
calitatea obturaiei de canal a constituit un alt
factor semnificativ de predicie a succesului:
prezena unor spaii neobturate permite o cantonare a procesului infecios la acest nivel (obturaie de canal incomplet), pe cnd
existena sau persistena unei leziuni periapicale n contextul unei obturaii de canal corecte indic o extindere a procesului infecios
n esuturile periapicale

obturaie retrograd.

Tulburri de vindecare dac reacolarea i sutura se fac peste geoda osoas, avnd ca rezultat nfundarea lamboului i apariia
deh iscenei.
Mobilizarea obturaiei retrograde din cauza
preparrii unei caviti neretentive sau
aplicrii incorecte a materialului.
Fractura rdcinii.
Tulburri de sensibilitate (hipoestezii i/sau
parestezii)

Prognostic
Regenerarea osoas are loc progresiv,
de 3 - 12 luni. Pe suprafaa radicular bizotat apare cement de neoformaie,
nsoit de apariia ligamentelor alveolo-dentare,
cu fibrele dispuse ntre cement i esutul osos
alveolar nou format. Uneori are loc ns o reparaie constnd n principal din apariia de
esut fibros i nu osos, n special n situaia n
care procesul patologic periapical a evoluat cu
distrucia periostului vestibular sau oral al procesului alveolar. Vindecarea fibroas este totodat relativ frecvent la pacienii vrstnici,
fcnd dificil evaluarea radio logic a reparaiei
periapicale.
n cadrul studiului Toronto privind
evoluia patologiei periapicale s-au evaluat rezultatele tratamentului chirurgical prin rezecie
apical realizat n cursul fazelor I i II ale acestui
studiu 6 , ntr-un mediu clinic universitar, pe o perioad cuprins ntre 4 i 8 ani, pe un numr de
155 de dini la 138 de pacieni:
la 98 de dini (63%) leziunea apical a persistatn urma tratamentului endodontic iniial, iar
ntr-o

perioad

Abordul chirurgical palatinal

Abordul palatinal este mai rar folosit, dar
principii chirurgicale. Se practic anestezia pentru vestibul i palat, i infiltraii locale m prejurul zonei interveniei. Se vor
realiza infiltraii n palat cu cantiti mici de
anestezic, deoarece o cantitate mai mare, n special dac conine vasoconstrictor, poate duce la
ischemie i necroz. Se prefer un lambou ce intereseaz festonul gingival, cu una sau dou incizii de descrcare n zonele n care vasele sunt
de calibru mai mic.
Este deci de evitat extinderea lamboului
prea anterior sau prea posterior, cu riscullezrii
pachetului vasculo-nervos nazo-palatin sau palatin mare. De aceea, inciziile de descrcare nu
vor depi spre anterior unghiul disto-lingual al
canin ului i nici spre posterior unghiul meziolingual al molarului doi.
Decolarea fibromucoasei palatine este mai
dificil dect a celei vestibulare. Este adeseori necesar disecia ascuit a acesteia de pe os, cu riscul delabrrii sau perforrii lamboului, cu apariia
unor dificulti importante n momentul suturii.
Din fericire, vascularizaia foarte bogat a lamboului favorizeaz vindecarea, astfel nct complicaiile sunt rare.
Meninerea deprtat a acestui lambou
este foarte dificil, neexistnd practic nici un
instrument adaptat acestei manevre. O soluie
ar fi trecerea unor fire prin lambou, "n hamac",
la distan, cu fixare pe dinii de partea opus.
Dup terminarea interveniei, se secio
neaz aceste fire i lamboul se repoziioneaz i
se sutureaz tot "n hamac", dar de aceast dat
respect aceleai

194

TRATAMENTULCHIRURGICALAL LEZIUNILOR PERIAPICALE

de partea unde s-a practicat intervenia. Dup

terminarea suturii, se va aplica o presiune digital constant timp de 5 minute, pentru limitarea spaiului mort. Acumularea de snge ntre os
i fibromucoas se poate evita i prin aplicarea
unei plci palatinale de protecie confecionate
preoperator.

Chiuretajul periapical
Este o intervenie chirurgical asemn
toare rezeciei apicale, care are ca scop simpla
n Iturare a materialului de obturaie n exces.
Este indicat doar n cazul dinilor cu obturaii radiculare recente n exces, cu ptrunderea unei
cantiti semnificative de material de obturaie
n spaiul periapical, provocnd durere, edem,
parestezii.
Odat cu mbuntirea tehnicilor de obturaie de canal, aceast metod terapeutic ncepe s capete un caracter istoric.
Intervenia urmrete aceleai etape
iniiale ca i rezecia apical: incizia i decolarea (de obicei a unui lambou semilunar), osteotom ia. Dup evidenierea apexului i a spaiului
periapical, se chiureteaz materialul de obturaie n exces, dup care se face toaleta plgii
i se sutureaz.
Metoda este contraindicat pentru obturaiile n exces vechi, deoarece procesele de
osteoliz aprute impun pentru radicalitate

Amputaia radicular
Este o metod terapeutic aplicabil pentru dinii pluriradiculari (molari superiori sau inferiori), la care procesul periapical intereseaz
strict una dintre rdcini, la cealalt rdcin
/celelalte rdcini fiind posibil tratamentul endodontic corect.
Metoda const n secionarea poriunii corono-radiculare afectate i extracia acesteia, cu
meninerea restului coroanei dentare i a
rdcinii/rdcinilor. Pentru molarii mandibulari, este cunoscut i sub numele de "premolarizare" (Fig. 4.27).

rezecia apical.

Figura 4.27. Amputaia radicular ("premolarizarea") la molarii inferiori.

Referin e
1 Gilheaney PA, Figdor D, Tyas MJ. Apical dentin per
meability and microleakage associated with root end re
section and retrograde filling. JEndod 20:22, 1994
2 Arens DE, Torabinejad M, Chivian N, Rubinstein R:
Practical Lessons in Endodontic Surgery. Quintessence
Publishing, Illinois, 1998
3 Bodrumlu E: Biocompatibility of retrograde root filling
materials: a review. Aust Endod J 2008; 34(1):305
4 Rigolone M, Pasqualini D, Bianchi L, Berutti E, Bianchi
SD: Vestibular surgical access to the palatine root ofthe

bibliografice
superior first molar: "lowdose conebeam" CT analysis
of the pathway and its anatomic variations. J Endod
2003; 29(11): 7735
5 Quality guidelines for endodontic treatment: consen
sus report of the European Society of Endodontology. In
ternational Endodontic Journal 2006; 39 (12): 921 930
6 Wang N, Knight K, Dao T, Friedman S. Treatment Out
come in Endodontics The Toronto Study. Phases I and
II: Apical Surgery. J Endod 2004; 30(11): 751761.