Cercetare clinic

FACTORI IMPLICAI N EECURILE PROTEZELOR

PARIALE FIXE
Ioana Moga1, Radu Chifor1, Mindra Eugenia Badea1,
Sever Popa2
Disciplina de Prevenie n Medicina Dentar
Disciplina de Protetic Dentar
UMF Iuliu Haieganu Cluj-Napoca
1
2

Rezumat
Scop. Investigarea factorilor implicai n cauzele de eec al protezelor pariale
fixe (PPF) n momentul ablaiei acestora, n 2009-2010.
Pacienti i metod. 3 medici dentiti din 2 cabinete stomatologice au examinat
cei 40 de pacieni care au solicitat tratament datorit eecului unei PPF n decurs de
6 luni. Medicii au participat la un studiu n vederea pre-calibrrii pentru evaluarea
ocluziei i a adncimii modificrilor parodontale pe un subgrup de 5 pacieni. Att
ei, ct i pacienii, au rspuns la un chestionar pre-validat. A fost realizat o analiz
statistic descriptiv i o regresie logistic multivariat.
Rezultate. Cele mai frecvente cauze de eec au fost pungile parodontale mai
mari de 6 mm la dinii-stlpi, asociate cu mobilitate de gradul I/II la 11 pacieni
(27.5%), dar n majoritatea cazurilor au fost asociate cu deficiene n conceperea i
execuia planului protetic fix, n cazul a 6 pacieni (15%) i cu fenomene parafuncionale ocluzale asociate cu PPF, n cazul a 8 pacieni (20%).
Concluzii. Asocierea duratei de via reduse a PPF cu neprezentarea pacienilor la controale periodice, sugereaz c pacienii trebuie motivai pentru a solicita
aceste controale.
Cuvinte cheie: dini-stlpi, restaurri protetice fixe, eec, ocluzie.

Factors involved in the failure of fixed partial

dentures
Abstract
Aims. To investigate the factors involved in the failure of a fixed prosthetic
restoration (FPR) at the time of their removal in 2009-2010.
Patients and methods. 3 dentists in 2 dental clinics examined the 40 patients
during 6 months who asked for dental care due to failure of a FPR within 6 months.
Dentists took part in a study for pre-calibration on 5 patients, assessing the occlusions
and the periodontal modifications depth. Both dentists and patients answered a
pre-validated questionnaire. Descriptive statistic analysis and multivariate logistic
regression were performed.
Results. The most frequent failure causes were periodontal pockets deeper than
6 mm in the abutments associated with at least I/II mobility in 11 subjects (27.5%),
associated in most cases with faulty design and execution of the treatment plan in
6 patients (15%), and with occlusal parafunctions in the area of FPR in 8 patients
(20%).
Conclusions. The association of short life-span of FPR with not coming to the
regular check-ups suggests that the patients must be motivated to comply to the followup visits.
Keywords: supportive teeth, fixed prosthetic restoration, failure, occlusion.
Clujul Medical 2011 Vol. 84 - nr. 4

603

Medicin Dentar
Introducere
O protez parial fix (PPF) nou corecteaz planul
de ocluzie sau, n cazul ocluziei eugnate, dac este adaptat
ocluzal corespunztor, intervine n funcionarea aparatului
dento-maxilar, modificnd modul de transmitere a forelor
la nivelul structurilor acestuia [1]. Prognosticul PPF este
extrem de dificil de evaluat [1-17], deoarece exist o gam
foarte larg de factori implicai n integrarea PPF.
Principalele criterii pentru aprecierea integrrii clinice a unei PPF sunt cele ocluzologice, adaptarea la nivelul
limitei dento-protetice i localizarea acesteia raportat la
nivelul gingival, profilul de emergen, estetic etc. Existena unor deficiene n adaptarea ocluzal a PPF este tradus clinic prin semne de suferin parodontal, inexistente
n momentul finalizrii tratamentului protetic sau cu evoluie semnificativ mai accelerat, comparativ cu dinii omologi naturali neprotezai. Evaluarea afectrii parodontale
se face n mod clasic, prin aprecierea clinic a retraciilor
gingivale, a adncimii la sondare a pungilor parodontale,
a indicilor de sngerare gingival, a mobilitii dentare,
precum i radiologic, prin aprecierea proprietilor i mai
ales a nlimii osului alveolar de la nivelul parodoniului
marginal, dar i a dimensiunii spaiului parodontal.
Pentru evaluarea mobilitii dentare exist dispozitive cu percuie, capabile s nregistreze extrem de fidel
mobilitatea. La 10 din cazurile examinate am utilizat un
astfel de dispozitiv, Periotest, pentru a msura mobilitatea
PPF la nivelul fiecrui dinte-stlp, att n repaus, ct i n
poziie de intercuspidare maxim (PIM), nainte i dup
ablaia PPF.
Scala de valori furnizate de Periotest C (Fig. 1)
variaz ntre -8 i +50. Cu ct este mai mic valoarea
furnizat de Periotest, cu att mai mare este stabilitatea /
rezistena obiectului testat (dinte sau implant) [5].

Fig. 1. Dispozitivul Periotest C utilizat pentru msurarea mobilitii dentare i a PPF.

Articol intrat la redacie n data de: 04.08.2011

Primit sub form revizuit n data de: 07.10.2011
Acceptat n data de: 24.10.2011
Adresa pentru coresponden: mebadea@umfcluj.ro

604

Diagnosticul precoce al oricrei forme de afectare

parodontal este imperios necesar. Metodele clinice uzuale (indicii de sngerare gingival i mobilitatea dentar)
sunt extrem de subiective. Chiar dac dispozitivul Periotest
este indicat pentru diagnosticul i stadializarea parodontopatiilor [6], poate fi utilizat cu success i pentru a facilita
lefuirile selective n cadrul echilibrrilor ocluzale. Lukas
[18] a testat aceast metod de evaluare a contactelor
ocluzale pentru restaurri odontale fcute prin inlayuri i
coroane de acoperire pe un model maxilar ideal, n care a
ncorporat senzori pentru cuantificarea micrii. n zonele
cu puncte de contact ocluzale nelustruite, amplitudinea
maxim a micrii n direcie vertical (apical) a crescut
odat cu creterea ncrcrii ocluzale. Acest studiu a artat
c dinii alunec unii pe alii, astfel nct distana total dintre ei rmne neschimbat i nu se dezvolt fore parazite,
spre deosebire de cazul unor contacte ocluzale nelustruite,
unde aceste fore apar i falsific rezultatele Periotestului.
Succesul restaurrilor protetice fixe sprijinite pe dini
naturali este apreciat n literatura de specialitate mai ales
prin auto-evaluarea calitii vieii purttorilor de PPF [2].
Printr-o cutare extensiv n bazele de date MedlinePubmed [7-13] am identificat urmtoarele nou posibile
cauze de eec:
1. carii dentare i radiculare care nu pot fi tratate
fr ablaia PPF;
2. tratament endodontic absolut necesar i care nu
poate fi efectuat corect fr ablaia PPF (ex: acces limitat,
reconstrucii corono-radiculare care trebuie ndeprtate
etc.);
3. descimentarea PPF;
4. deficiene estetice datorate retraciilor gingivale,
gingivitei cronice, pigmentrii gingivale (lizereu cenuiu)
etc.;
5. eec de cauz parodontal (mobilitate, pierderea
suportului osos etc.);
6. fractura dinilor-stlpi;
7. fractura corpului de punte;
8. fractura materialului de placare fizionomic (stratul ceramic, de compozit sau de acrilat);
9. abrazia dinilor-antagoniti PPF.
Adesea este dificil respectarea cu strictee a
principiului biologic n momentul realizrii unei PPF
[1,7,8,11]. Prezentul studiu i propune s aduc o
contribuie la clarificarea comportamentului intra-oral
al unei PPF, prin identificarea parametrilor necesari unui
algoritm pentru simularea biomecanicii unei puni dentare.
Scop i obiective
Principalul obiectiv al studiului nostru a fost investigarea factorilor implicai n eecul protezelor pariale fixe
(PPF) n momentul ablaiei acestora, n 2009-2010.
Pacieni i Metode
n studiul de fa, efectuat retrospectiv n perioada

Clujul Medical 2011 Vol. 84 - nr. 4

Cercetare clinic
2009-2010, au participat trei medici stomatologi din dou
cabinete de medicin dentar din Cluj-Napoca, Romnia.
Examinatorii au participat la un studiu de calibrare
(cei 3 examinatori au efectuat la fiecare caz testarea
corespondenei valorilor msurate) pe cinci cazuri clinice,
pentru a evalua cele nou cauze de eec identificate n
urma studiului de literatur, pentru a nregistra adncimea pungilor parodontale i pentru a nregistra contactele
ocluzale premature i interferenele. La finalul examinrii
celor cinci pacieni, conform protocolului discutat n
prealabil, pentru toate aspectele indicele Kappa inter-examinatori (gradul de coresponden a valorilor nregistrate de
diferii examinatori la acelai caz) a fost >80%.
n studiu au fost inclui cei 40 de pacieni care au
solicitat tratament stomatologic datorit eecului unei PPF
sprijinit pe dini naturali ntre noiembrie 2009 i aprilie
2010. Am inclus doar pacieni la care trebuia efectuat
ablaia unor restaurri care au fost efectuate mai recent de 8
ani. A fost obinut consimmntul informat al pacienilor
inclui n studiu. Au fost recrutai toi pacienii care s-au
prezentat n cele 2 cabinete de medicin dentar selectate i
pentru care medicii au decis c este nevoie de ablaia PPF
efectuat mai recent de 8 ani.
Toi pacienii solicitai au fost
de acord s participe la studiul nostru.
Chestionarul a fost pre-validat printr-un studiu-pilot
la care au participat 2 medici dentiti i 5 pacieni.
Pacienii au rspuns la un chestionar scris cu 5
ntrebri deschise privind date socio-demografice i urmtoarele ntrebri nchise cu rspunsuri multiple, fiind
posibil alegerea mai multor rspunsuri pentru fiecare
ntrebare: simptome privind dinii-stlpi ai PPF i esuturile
gingivale nvecinate PPF, informaiile privind igiena
oral primite dup cimentarea PPF, obiceiurile zilnice de
igien oral individual (pe care le avea cnd s-a prezentat
la cabinet) i controalele i tratamentele stomatologice
solicitate (frecvena i motivul prezentrii).
Medicii au completat n chestionar ntrebri tip gril
privind tipul de eec al PPF (dintre cele nou cauze de
eec, avnd opiunea de a bifa mai mult de un rspuns) i
tratamentul pe care au ales s-l efectueze. Formula dentar
i parodontograma au fost realizate pentru toi pacienii,
inclusiv la nivelul dinilor stlpi de punte. Cariile dentare
au fost notate conform International Caries Detection
and Assessment System (ICDAS) II 2005 la nivel cavitar
(scoruri ntre 3 i 6). Medicii

au notat adncimea la sondare

cu sonda parodontal n 6 puncte (mezio-vestibular,
centro-vestibular, disto-vestibular, disto-oral, centro-oral,
mezio-oral). S-a evaluat ocluzia la fiecare pacient, numrul
interferenelor i contactelor premature de la nivelul PPF.
Pentru testarea mobilitii dentare, la PPF avnd
doi dini-stlpi (10 cazuri) s-a utilizat Periotestul. Testarea
mobilitii PPF nainte de ablaie s-a efectuat cu Periotestul
n mai multe zone ale PPF (la nivelul fiecrei coroanedentare, inclusiv la corpul de punte) nainte de ablaia punii
dentare, pentru a nregistra mobilitatea dentar relativ

la nivelul fiecrui dinte-stlp, att cu arcadele dentare

deprtate, ct i n intercuspidare maxim.
Analiza statistic a fost efectuat utiliznd pachetul
SPSS (versiunea 13.0) i Microsoft Office Excel 2007.
Am realizat analize statistice descriptive i tip regresie
logistic multivariat. Modelul logistic multivariat a fost
utilizat pentru evaluarea relaiei dintre cauzele de eec,
numrul dinilor abseni, numrul dinilor-stlpi, prezena
interferenelor sau a contactelor premature la nivelul
PPF, obiceiurile de igien oral, cunotinele privind
procedurile de igienizare i atitudinea fa de aceasta i
fa de controalele i tratamentele stomatologice, precum i
venitul net pe membru de familie. La cele 10 cazuri la care
s-a nregistrat i mobilitatea cu Periotestul n repaus (cu
arcadele dentare deprtate) i n intercuspidare maxim, au
fost introdui i aceti doi parametri n regresia logistic.
Rezultate
Distribuia pe sexe a grupului studiat a fost relativ
uniform (Fig. 2).

Fig. 2. Distribuia pe sexe a grupului studiat

Fig. 3. Distribuia grupului studiat n funcie de venitul net per

membru de familie.

Principalele cauze de eec identificate n studiul de

fa au fost pungile parodontale de peste 6 mm asociate
cu mobilitate cel puin gradul I/II la dinii-stlpi n cazul
a 11 subieci (27.5%), deficiene estetice ireparabile la 10
pacieni (25%), cariile dentare la 8 pacieni (20%) (Fig. 4).

Clujul Medical 2011 Vol. 84 - nr. 4

605

Medicin Dentar

Fig. 4. Cauza principal a eecului PPF n momentul ablaiei.

Valorile ICDAS medii nregistrate au fost 6.52 /

5.11 (SD= 3.78 / 2.05), cu un indice D3MF-S mediu de
36.4 (D=11.48, M=12.32, F=12.60). Pungile parodontale i
cariile dentare au fost asociate cu deficiene n conceperea
i execuia planului protetic fix la 6 pacieni (15%). Au fost
nregistrate parafuncii ocluzale asociate cu PPF n cazul
a 8 pacieni (20%), dintre care 4 aveau doar interferene
n micarea de lateralitate, 2 aveau cel puin 1 contact
prematur la nivelul PPF, iar 2 aveau i interferene i
contacte premature la nivelul PPF.
Doar 10% (4 pacieni) s-au prezentat anual pentru
controale periodice, n timp ce restul au solicitat tratament
stomatologic doar n cazul unor probleme acute (durere sau
deficiene estetice semnificative).
Modelul de analiz statistic utilizat a fost regresia
logistic multivariat multilevel pentru a evalua influena
asupra cauzelor de eec a urmtorilor factori: venitul mediu (Fig. 3), cunotinele legate de igiena oral i obiceiurile zilnice de igienizare oral individual, frecvena i
numrul controalelor stomatologice periodice. S-a evideniat o influen statistic semnificativ a factorilor favorizani mai sus-menionai pentru cauzele de eec legate
de carii dentare i radiculare (avnd rol predictor pentru
localizarea cariilor pe suprafeele proximale ale dinilor
i pentru profunzimea lor), precum i pentru adncimea
pungilor parodontale la nivelul dinilor-stlpi (p<0.05).
Am realizat o mprire n subgrupe corespunztoare valorilor DA/NU pentru contacte premature i interferene la nivelul PPF. n subgrupele rezultate, studierea
asocierii univariate dintre Durata de via a PPF i
mobilitatea n intercuspidare, Durata de via a PPF i
mobilitatea n repaus dup ablaie n funcie de aportul
cumulat al frecvenei utilizrii MAII i materialul PPF,
prin regresie bivariat, nu a relevat o influen statistic
semnificativ la grupul studiat (p>0.05).
Discuii
Considerm c exist numeroi factori favorizani

606

ai eecurilor, care sunt foarte dificil de evaluat, deoarece se

influeneaz reciproc.
La dinii-stlpi cu traume ocluzale, mobilitatea
acestora dup ablaie era mai mare, comparativ cu dinii
omologi, de aceea considerm c prezena interferenelor
i a contactelor premature contribuie la reducerea duratei
de via a PPF n asociere cu parodontopatiile sau cu
complicaiile acestora, dar aceast asociere necesit
investigaii suplimentare, n special n ceea ce privete
influena fiecruia dintre aceti factori asupra longevitii
PPF. Pentru a dovedi aceste asocieri, considerm necesar
efectuarea unui studiu epidemiologic pe un eantion mult
mai mare, reprezentativ pentru populaia general.
Pentru identificarea unei relaii cauzale, ar fi ideal
s se efectueze un studiu prospectiv, ns dat fiind durata
mare de timp ntre tratamentul iniial i momentul eecului
unei PPF, efectuarea unui studiu longitudinal prospectiv
este nerealist, deoarece numrul pacienilor pierdui din
vedere ar fi probabil foarte mare, mai ales datorit condiiilor particulare de desfurare a tratamentului stomatologic n Romnia (faptul c pacienii aduli trebuie s
suporte cea mai mare parte a costurilor tratamentelor
de medicin dentar contribuie probabil semnificativ la
scderea frecvenei prezentrii la stomatolog).
Am ales acest protocol, de a utiliza Periotestul nainte
i dup ablaia punii dentare, pentru a nregistra mobilitatea dentar relativ la nivelul PPF, inclusiv la fiecare
dinte-stlp att n repaus, cu arcadele dentare deprtate,
ct i n intercuspidare maxim nainte de ablaie, doar la
PPF avnd doi dini-stlpi, deoarece la cele cu mai mult
de doi dini-stlpi am considerat c solidarizarea dinilor
determin diminuarea mobilitii.
Considerm c ar fi interesant de evaluat relaia
dintre longevitatea PPF, cauzele de eec i factorii favorizani sau determinani utilizai n acest studiu. Analiza de
supravieuire cu ajutorul modelului Cox sau Kaplan-Meier
ar putea aduce argumente pentru o astfel de relaie, dac
s-ar realiza un astfel de studiu pe un eantion mai mare,
reprezentativ pentru populaia general. O astfel de evaluare ar permite obinerea datelor necesare pentru realizarea
unor modele 3D ale aparatului dento-maxilar, care sunt
extrem de dificil de realizat i de gestionat, dar sunt
singurele capabile s profite de progresele tehnologice din
prezent n ceea ce privete capacitatea de prelucrare a unui
volum mare de date. Dat fiind faptul c n ortodonie s-au
realizat i sunt disponibile astfel de modele tridimensionale,
inclusiv pentru simularea diverselor variante terapeutice,
considerm realizabil un astfel de model i n domeniul
proteticii dentare, pentru simularea biodinamicii diverselor
tipuri de PPF posibile pentru fiecare tip de edentaie, pentru
fiecare caz clinic n parte. Astfel s-ar putea atinge un
obiectiv extrem de important i, anume, exprimarea realist
i cu ct mai puine anse de eroare a unui prognostic al
restaurrilor protetice fixe sprijinite pe dini naturali.
Un astfel de sofware ar permite examinarea obiec-

Clujul Medical 2011 Vol. 84 - nr. 4

Cercetare clinic
tiv a parametrilor cmpului protetic:
- lungimea i nlimea (dimensiunea ocluzo-gingival) a spaiului edentat;
- curbura arcadei antagoniste n zona spaiului
edentat;
- forma modificat a arcadelor dento-alveolare;
- gradul de supraerupie al dinilor antagoniti spaiilor edentate, egresiunea i extruzia, n raport cu planul de
ocluzie;
- gradul de nclinare, basculare sau modificare
a axei longitudinale a dinilor. Acest parametru poate fi
folosit ca element de prognoz anticipativ n cazul utilizrii dinilor ca stlpi de punte. Valoarea considerat ca
limit admis a nclinrii coroanelor dinilor stlpi de punte
se poate aprecia cu precizie pe modelele de studiu 3D sau
clasice;
- lungimea, forma, volumul i integritatea coroanelor dentare;
- numrul, forma, mrimea, localizarea i extinderea faetelor de abrazie dentar;
- verificarea adaptrii i calitatea lucrrilor protetice existente n cavitatea oral;
- gradul de mobilitate n repaus i-n intercuspidare
maxim, ideal nregistrat cu dispozitive tip Periotest;
- calea de inserie i designul lucrrilor protetice;
- engrama ocluzal mandibulo-maxilar.

Concluzii
Echilibrarea ocluzal este o etap indispensabil
pentru reuita tratamentului protetic, care, alturi de
motivarea pacienilor pentru o igien oral consecvent i
pentru a se prezenta la controale stomatologice periodice
n vederea igienizrilor profesionale, ar putea crete
semnificativ longevitatea PPF.
Considerm c orientarea medicilor nspre anticiparea cauzelor de eec ale PPF i nspre evaluarea semnelor
care orienteaz asupra creterii probabilitii de apariie a
unui eec (de exemplu carii radiculare incipiente, papilit
cronic etc.) ar permite tratamente n stadiu incipient, cu
ndeprtarea sau minimizarea factorilor favorizani ai
eecurilor PPF.
Datele obinute n prezentul studiu ar putea constitui baza pentru crearea unui model 3D al biomecanicii
restaurrilor protetice fixe. Flexibilitatea introducerii datelor trebuie s fie o condiie obligatorie, astfel nct pe
baza unei analize clinice i a unor simple radiografii retroalveolare s poat fi totui generat un model standardizat
al cazului respectiv. ns accesibilitatea tot mai mare la
examinri de tip CBCT, doza extrem de mic de iradiere
n cursul acestor examinri, comparativ cu examinrile clasice impune ca software-ul de analiz a biodinamicii PPF
s fie conceput i pentru a analiza aceste tipuri de date.

Bibliografie
1. Bratu D, Nussbaum R. Bazele clinice i tehnice ale protezrii
fixe. Ed. Signata, 2001, 69-108, 503-601, 1153-1246
2. Shigli K, Hebbal M, Angadi GS. Self-reported assessment of
intraoral prostheses among patients attending the prosthodontic
department n a dental institute in India. Geriatr Gerontol Int,
2008; 8(2):101-108.
3. Gngr MA, Artun C, Dndar M. Seven-year clinical followup study of Probond ceramic crowns. Quintessence Int, 2007;
38(8):456-463.
4. Laurell L, Lundgren D, Falk H, et al. Long-term prognosis
of extensive polyunit cantilevered fixed partial dentures. J Prost
Dent, 1991; 66(4):545-552.
5. http://www.med-gulden.com/periotest.php
6. Lukas D, Schulte W, Knig M, et al. High-speed filming of the
Periotest measurement. J Clin Periodontol, 1992; 19(6): 388-391
7. Hirotomi T, Yoshihara A, Ogawa H, et al. Tooth-related risk
factors for periodontal disease n community-dwelling elderly
people. J Clin Periodontol, 2010; 37(6):494-500.
8. Hermann P, Gera I, Borbly J, et al. Periodontal health of an
adult population n Hungary: findings of a national survey. J Clin
Periodontol, 2009; 36(6):449-457.
9. Creugers NH , Kayser AF, van t Hof MA. A meta-analysis of
durability data on conventional fixed bridges. Community Dent
Oral Epidemiol, 1994; 22(6):448-452.
10. Goodacre CJ, Bernal G, Rungcharassaeng K, et al. Clinical
complications n fixed prosthodontics. J Prost Dent, 2003; 90(1):
31-41
11. Foster LV. The relationship between failure and design in
conventional bridgework from general dental practice. J Oral
Rehabil, 1991; 18(6):491-495.
12. Napankangas R, Salonen-Kemppi MA, Raustia AM.
Longevity of fixed metal ceramic bridge prostheses: a clinical
follow-up study. J Oral Rehabil, 2002; 29(2):140-145.
13. Lindquist E, Karlsson S. Success rate and failures for fixed
partial dentures after 20 years of service: Part I. Int J Prosthodont,
1998; 11(2):133-138.
14.
Hammerle CH, Ungerer MC, Fantoni PC, et al. Long-term

analysis of biologic and technical aspects of fixed partial dentures

with cantilevers. Int J Prosthodont, 2000; 13(5):409-415.
15. Scurria MS, Bader JD, Shugars DA. Meta-analysis of fixed
partial denture survival: prostheses and abutments. J Prosthet
Dent, 1998; 79(4):459-464.
16. Palotie U, Vehkalahti M. Finnish dentists perceptions of the
longevity of direct dental restorations. Acta Odont Scand, 2009;
67(1):44-49
17. Romanian National Institute of Statistics (2010). Household
Income and Expenditure - Q1 2010 [Online]. 2010 Aug 3 [cited
2010 Nov 21] [http://www.seenews.com/news/latestnews/roman
iannationalinstituteofstatistics-householdincomeandexpenditureq1-142602/]
18. Lukas D. Movement behavior of teeth and dental implants in
periotest measurement in occlusion - an in vitro study, Biomed
Tech (Berl), 2001; 46(11):311-319

Clujul Medical 2011 Vol. 84 - nr. 4

607