Curs Teoretic si

Practic de
INHALO-SEDARE

Sedarea cu Agenti
Inhalatori (Amestec de
Protoxid de Azot si Oxigen)
Dr. Anca Călin
 Protoxidul de azot (N2O)
 Protoxidul de azot (gaz ilariant sau ‘sweet air’) este un
compus chimic cu formula N2O.
 La temperatura camerei, este un gaz incolor și neinflamabil c
 Cu efecte anestezic / analgezic, este folosit în medicină
(chirurgie și stomatologie).
 Cu efect oxidativ, folosit pentru a crește puterea motoarelor
mașinilor de curse și a rachetelor.
 (Efectul euforic – scop recreațional și anestezic disociativ).
 (N2O) – prezența în natură
 Este un gaz care se găsește în
mod natural în aerul terestru,
provenit din metabolismul unor
bacterii.

 Principalele surse naturale sunt

îngrășămintele din
agricultultură (cele de sinteză,
pe bază de azotați) și
reziduurile din zootehnie.

 Este un contributor la efectul

de seră, GWP = 298 !!!

 Este sintetizat chimic pentru

folosirea în scopurile
prezentate anterior.
 Protoxidul de azot - istoric
 Protoxidul de azot a fost sintetizat în 1772 de către
chimistul și naturalistul englez, Joseph Priestly.
 James Watt și Thomas Beddoes (1794) – prima mașină
de sintetizat protoxid de azot, respectiv prima utilizare
medicală în „tratamentul” tuberculozei.
 In 1800, Humphrey Davy - prima mențiune a efectului
analgezic al N2O.
 În 1844, Horace Wells a folosit pentru prima oară N2O
în extracția dentară la 14-15 pacienți.
 În 1863, Gardner Quincy Colton a început folosirea în
masă în clinicile „Colton Dental Association” în New
Haven si New York.
Sedarea
 Sedare –
definiție -
 DIFERENȚE SEDARE - ANESTEZIE
 Sedarea conştientă ( o stare de depresie minimală a nivelului
de conştienţă ce permite pacientului să mențină în mod
independent și conștient permeabilitatea cailor respiratorii și
un ritm respirator normal, să răspundă satisfăcător la stimulii
fizici şi la comenzi verbale ). Nu are nevoie de ventilație
mecanică!

 Sedarea profundă (depresie controlabilă a conştienţei

asociată cu o pierdere parţială a reflexelor de protecţie)

 Anestezia generală ( o stare controlată ce presupune

pierderea cunoştinţei, lipsa parţială sau totală a reflexelor de
protecţie )

 SEDAREA SE FOLOSEȘTE CA METODĂ DE PREGĂTIRE A

ANESTEZIEI (PREANESTEZIE)
Tehnici de sedare conștientă
 Administrare orală (d.ex.
Dormicum)

 Administrare i.v.

 Inhalosedare (amestec 25% – 70 %

N2O cu O2
 Protoxidul de azot – proprietăți
farmacodinamice
 Mecanismul farmacologic exact de acţiune al
protoxidului de azot ca analgezic nu a fost pe deplin
elucidat, dar se ştie că implică modularea unor
sisteme neurotransmiţătoare ale SNC, incluzând
opioizii endogeni şi transmisia noradrenergică în
coloana vertebrală, având, de asemenea, efecte
asupra sistemelor de receptori GABA-ergici.

 Intensitatea efectului analgezic depinde de starea

psihică a pacientului. Protoxidul de azot prezintă
efecte analgezice şi anxiolitice în funcţie de doza
administrată.
 Protoxidul de azot – proprietăți
farmacodinamice - anxiolitic
 La concentraţii inhalate de până la aproximativ
50 - 60 vol%, acesta prezintă efecte analgezice
şi cognitive crescute. Duce la analgezie şi la o
sedare conştientă: pacientul este relaxat, cu o
atitudine detaşată.
 Potențarea receptorilor GABAA
 Potențarea receptorilor de glicină
 Protoxidul de azot – proprietăți
farmacodinamice - analgezic
 Laconcentraţii de până 60 - 70 vol%,
determină o anestezie slabă, constând din
pierderea conştienţei, lipsa de răspuns la
stimuli verbali şi stimulare tactilă slabă.

 Cândse asociază cu alte anestezice/analgezice,

acesta interacţionează creând o anestezie mai
profundă.
 Inhibarea receptorilor NMDA (receptor de glutamat,
care controleaza funcția de plasticitate și memorie a
sinapselor neuronale)
 Intervine în interacțiunea dintre opioizii endogeni si
sistemul noradregenic
Protoxidul de azot – proprietăți
farmacodinamice - euforic
 Stimulează sistemul mezolimbic prin
stimularea eliberării de dopamină și
activarea neuronilor dopaminergici.
Această acțiune are efect direct asupra
efectului euforic și potențează efectul
analgezic.
 Protoxidul de azot – proprietăți
farmacodinamice negative
 Neutoxicitatea – similar cu alți inhibitori de
receptori NMDA, dar, simultan, neuroprotectiv prin
inhibarea excitotoxicității induse de glutamat.
 Prin inhibarea metilcobalaminei, poate produce
leziuni ale mielinei.
 Leziunile neurologice pot apărea la persoane cu
deficit major de B12 nediagnosticat.
 Toate aceste efecte negative apar numai la
expunere prelungită la concentrații mari,
subanestezice. Nu în utilizarea stomatologică!
 Protoxidul de azot –
proprietăți
farmacocinetice
 Protoxidul de azot este administrat prin inhalare şi absorbţia sa depinde
de gradientul de presiune dintre aerul inhalat şi sângele care trece prin
alveolele ventilate.
 Distribuţia în ţesuturile organismului depinde de solubilitate, care
este influenţată de coeficientul de partiţie (distribuţie) în ţesuturile
independente. Solubilitatea sa în sânge (0,47 – valoare foarte mică),
precum şi în alte compartimente duce la o echilibrare rapidă între
concentraţia de gaz inspirată şi cea de la sfârşitului expirului, adică
protoxidul de azot are o “absorbţie rapidă” şi atinge echilibrul mai
rapid decât alte anestezice inhalatorii.
 Protoxidul de azot nu este metabolizat - este excretat prin ventilaţie
alveolară şi expirat. Eliminarea depinde doar de excreţia şi ventilaţia
alveolară. Timpul necesar eliminării protoxidului de azot după
întreruperea administrării este similar celui de saturaţie cu gaz.
Datorită solubilităţii sale mici în sânge, precum şi în alte ţesuturi, atât
absorbţia, precum şi eliminarea sunt rapide, relativ mai rapide decât
pentru alte anestezice inhalatorii
 MAC (minimal alveolar concentration) N2O = 105% (deci nu e anestezic)
 Sedarea conştientă cu Protoxid de Azot
Avantaje
 Aredebut rapid de acţiune – ajunge la
creier în 20 de secunde de la
administrare, şi proprietăţile de relaxare şi
analgezice se instalează la 2-3 minute de
la administrare.

 Intensitatea
sedării poate fi modificată de
la moment la moment, permiţând
medicului să crească sau să scadă
profunzimea sedării.
 Alte metode de sedare au o durată fixă de acţiune
(medicatia intravenoasă sau sub formă de tablete
are o durată limită de acţiune). Sedarea gazoasă
poate fi administrată pe întreg intervalul dorit.
Deasemenea, poate fi oprită atunci când nu este
nevoie şi repornită (pentru a preveni un efect roller-
coaster este de preferat ca această manevră să nu
fie prea abruptă)

 Fără efect de’mahmureală’. Gazul este eliminat din

corp la 3-5 minute de la încetarea administrării.
Pacientul poate conduce (spre casă, spre exemplu)
şi nu are nevoie de însoţitor.

 Protoxidul de azot este uşor de administrat în

doze incrementale până se obţine efectul dorit
(titrare). Doctorul are control complet asupra
administrării, astfel evitându-se supradozajul.
 Pentruanumite proceduri, mai ales pentru
cele care implică gingia şi nu dintele
propriu-zis (d.ex. Detartrajul) se poate folosi
inhalosedarea în locul anesteziei locale.
Protoxidul de azot acţionează ca
analgezic, în special asupra ţesuturilor moi.

 Nu este necesară injecția.

 Inhalosedarea este foarte sigură. Are foarte

puține efecte secundare și gazul folosit nu
are efecte secundare asupra plămînilor,
rinichilor, ficatului sau creierului.

 Crește
numărul de pacienți și de
manevre terapeutice
Indicații ale protoxidului de azot în
stomatologie (pacienți ASA 1-2)
 - Teamă, anxietate, fobii dentare
 - Implantologie, chirurgie, endodontie, parodontologie, protetica,
odontologie
 - Afectiuni cardiovasculare cu acordul medicului curant ( protoxidul
scade necesarul de O2 la nivelul miocardului), aritmii, HTA cu tensiunea
diastolica sub 100 mmHg )
 - Astm bronșic pentru că dispare stresul care poate declanșa o criză
 - Pacienți cu reflex de voma exagerat
 - Pacienți la care anestezia locala nu poate fi folosita sau care nu se
instaleaza complet
 - Epilepsie, N2O are proprietati anticonvulsivante
 - Boala Parkinson impreuna cu doze mici de diazepam sau midazolam
 - Pacienti cu afectiuni hepatice, pentru ca nu se metabolizeaza in
organism
 - Pacienţi cu nevoi speciale ( handicapati )
 - Proceduri de lungă durată la copii
Contraindicații ale
protoxidului de azot
 Sarcină – primul trimestru (B12, acid folic)
 Boli pulmonare cronice obstructive (cu excepția astmului bronșic),
pneumotorax
 Congestie nazală persistentă sau obstrucţie
 Boli cardiace majore (cord pulmonar)
 Tulburări emoţionale severe, lipsă discernământ sau dependențe
 În tratamentul cu sulfat de bleomicină (cancer) și până la un an după
tratament cu IMAO ( tulburări psihice) - prezintă pericol din cauza variațiilor
in activitatea catecholaminelor
 Deficit de Vitamina B12 sau anemie megaloblastică
 Retinopatie diabetică sau orice proceduri oculare, preparate injectabile, sau
intervenții chirurgicale în ultimele 3 luni
 AVC in antecedente ( nu tolerează concentrații scăzute de oxigen )

 Trecerea în revistă a istoricului medical al pacientului este o prioritate esențială înainte de a decide
folosirea inhalo-sedarii cu protoxid de azot şi o consultaţie medicală cu medicul curant al pacientului
poate fi necesară.
Metode de inhalosedare
cu protoxid de azot
Aparate de titrare – butelii
separate de O2 și N2O
(NIONTIX)
Livrarea de gaz gata
amestecat în proporție 50% -
50% (KALINOX)
Aparatul de inhalo-
sedare
Descrierea echipamentului:
 Butelii de protoxid de azot si oxigen
 Manometre pentru buteliile de protoxid de azot și oxigen
 Un recipient de amestecare a gazului ( Cutia fluxometrica, debitmetru )
 Balon rezervor
 Tuburi de conducere
 O mască nazală cu supapă de reducere a presiunii

 Aparatele de anestezie pentru stomatologi sunt concepute pentru a oferi pana la

70% (700.000 ppm) protoxid de azot unui pacient in timpul tratamentului.

 Aparatul restrictioneaza concentratiile mai ridicate de protoxid ce pot fi

administrate, pentru a proteja pacientul de aparitia hipoxiei (lipsei de oxigen).

 Un tip mai nou de masca este o alegere frecventa in medicina dentara: pentru
fiecare pacient se foloseste o masca nazala de unica folosinta.

 Sistemul de aspirație chirurgicală de la unit poate fi folosit si pentru evacuarea

amestecului de gaze reziduuale, în paralel cu rolul său de bază, de aspirator de
fluide.
 Dezinfecție
 Măștile nazale de unică folosință sunt disponibile și
utilizate pe scară largă datorită confortului oferit. Cu
toate acestea, dacă este refolosită, este important să fie
dezinfectată după fiecare pacient.

 Infectiile nozocomiale au fost ocazional legate de

utilizarea dispozitivelor de inhalare nesterile din cauza
contaminării incrucișate.

 Tehnica recomandata pentru dezinfectarea acestor

măști este utilizarea soluției cu glutaraldehide, sau săruri
cuaternare de amoniu.

 De asemenea, toate componentele aparatului pot fi

dezinfectate cu produși pe bază de săruri cuaternare de
amoniu, în afară de cutia fluxometrică.
Protocol de
lucru
Protocol de lucru
 Selecția corectă a pacienților care
necesită sedare conștientă
 Selecția corectă a pacienților care vor
primi inhalosedare
 Consult preoperator – alergii, tratamente
cronice, timpi de repaus, insoțitori
 Prezentarea metodei
 Consimțământ semnat
 Stabilirea ședinței de tratament
 ÎNCEPEREA TERAPIEI
 Deschideti buteliile rotind in sens antiorar robineții (asistenta)
 Alegeti masca mica sau mare în concordanță cu pacientul
pe care îl tratați. Asigurați-vă că este poziționată cât mai
bine pe nasul pacientului și blocați-o cu sistemul de blocare
în spatele tetierei scaunului.
 Saturare circuit cu 6-8 litri gaze proaspete (copii 4-5 litri)
 Preoxigenare 1-3 minute (Cu ajutorul robinetului “FLOW” ,
stabiliți cantitatea de oxigen de care are nevoie pacientul.
Creștem fluxul până când balonul este plin în expir.)
 Titrarea: cu ajutorul robinetului “%” poziționat jos, începem să
reglăm procentul de protoxid de azot administrat de aparat,
începând cu 10% (copii) – 20% (adulți)- creștem din 5% în
5% și lăsăm 2-3 minute pe fiecare treaptă.
 Pe coloane vizualizăm cum litrii de Protoxid iau locul celor de
Oxigen. Suma celor două valori este valoarea de saturare
inițială.
 Anestezia locală / tratament. Atenție: pacientul să nu respire
pe gură (când are gura deschisă).
 SFÂRȘITUL TERAPIEI

Reducerea titrată în 2-5 minute până la

O2 pur sau brusc, dar se lasă pe O2 pur 5
minute
Scoateți masca pacientului.
Închideți robinetul de la butelia de
Protoxid (N20) si Oxigen, (rotind in sens
orar).
Controlați dacă manometrele de pe
reductoare indică valoarea ZERO.
 Semnele instalării sedării
 TA si ritmul cardiac usor marite in faza initiala, urmate de o revenire la valorile de
baza
 Respiratia normala, regulata (relaxare)
 Vasodilatatie periferica cu congestia fetei si a extremitatilor
 Scaderea tonusului muscular
 Reducerea anxietatii si relaxarea membrelor
 Senzatia de confuzie ( ‘simte ca i se invarte capul‘)
 Prurit la nivelul membrelor, senzatie de usurare sau greutate in extremitati
 Ușoară somnolență, scăderea atenției, memoriei și a altor performanțe
intelectuale
 Scăderea acuității vizuale și auditive, precum și a dexterității
 Frison, Euforie
 Valuri de caldura si senzatie de plutire
 Parestezii la nivelul partilor moi ale cavitatii bucale sau membrelor
 Creșterea imaginației
 PROCENTUL DE PROTOXID DE AZOT TREBUIE SA FIE CAT MAI MIC POSIBIL, IN
LIMITELE OBTINERII UNEI BUNE SEDARI (=PRINCIPIUL DE BAZA). Se trece în fișă linia
de bază.
 Monitorizarea pacientului
 Sfătuirea pacientului să nu vorbească, să nu respire
pe gură și să nu se miște capul atâta timp cât are
masca pe față.
 În timpul administrării protoxidului de azot, balonul ar
trebui să fie periodic verificat dacă are modificări de
volum.
 Pe baza răspunsului pacientului la comenzi în timpul
procedurilor efectuate pe parcursul anesteziei cu
protoxid de azot se stabilește nivelul sedării acestuia.
 În timpul inhalo-sedării pacientul trebuie să fie tot
timpul ținut sub observație, verificând reacțiile
acestuia, ritmul respirației și saturația de O2 (SpO2)
folosind un pulsoximetru.
Incidente și accidente
Sedare insuficientă
Suprasedare
 închiderea involuntară a gurii
 Senzație de greață și disconfort
 Reacții iraționale ale pacientului
 Senzația de pierdere a controlului de sine
 vorbirea incoerentă a pacientului și senzația de
visare
 pacientul devine necooperant
 pacientul râde sau plânge
 cianoză
 Expunerea personalului
 Fărăsistem de evacuare - expunere la
protoxidul de azot timp de 5 sau mai multe ore
pe săptămână

Sistem reproducător
Neurologic
Malformații la nou-născuți
Deficite imunitare
Influențe comportamenta (mai ales
comportament sexual)
Semne și simptome ale
expunerii
• Expunerea acuta: Semnele si
simptomele expunerii acute la protoxidul
de azot sunt: ameteli, dificultatea de a
respira, dureri de cap, greata, oboseala si
irascibilitate.
 • Expunerea cronica: Semnele și
simptomele supraexpunerii cronice sunt:
furnicături, amorțeala, reducerea puterii
de concentrare, a capacităților
audiovizuale și dexteritatea în mișcare.
Inhalosedarea la copii

 Recomandări:
 Acceptarea măștii (jocuri)
 Începerea tirării de la 5%
 Vârsta, preferabil de la 3 ani (cooperanți)
Buteliile de protoxid și oxigen și costuri
 Butelia de protoxid are 7.5 Kg
 Butelia de oxigen – există de 2 MC și de 4 MC -
ideal de 4 MC ca să se consume în aprox. același
ritm cu cea de protoxid.
 Caracteristici manometre - oxigenul scade pe
măsură ce se consumă, iar cel de protoxid rămâne
tot timpul pe 50-52, iar când incepe să scadă
trebuie schimbată butelia.
 Chiria buteliilor – 0,35 E / butelie / zi +TVA (24%) –
aprox. 100 lei/lună (LINDE GAZ – distribuitori pe
linde-gaz.ro)
 Se poate cumpăra doar butelia de oxigen,
protoxid nu se produce in România deci se poate
doar cu butelie închiriată.
Incărcarea buteliilor :
 Oxigen 8,75 E/mc - ( 8 Euro + TVA 9% ),aprox.
38 lei/ mc – aprox. 150 lei pt butelia de 4 mc
 Protoxid ( Niontix ) - 81,75 Euro ( 10 Euro / Kg +
TVA 9% ), aprox. 350 lei
 Taxa de manipulare pentru materiale
periculoase 0.15 Euro / butelie +TVA 24%
 Transport 4 Euro / butelie+TVA 24%, aprox. 20
lei/butelie (opțional).
Consum la 10 l/min
 OXIGEN 800 min. - 40 lt. 200 bar (butelie 4 mc)
 PROTOXID 920 min.
 Reguli și atenționări
 La staționare, blocați roțile aparatului.
 NU VĂ SPRIJINIȚI DE CUTIA FLUXOMETRICA ȘI
NU SPRIJINIȚI NICI UN OBIECT DE ACEASTA
 Utilizarea unei freze diamantate sau de titan
sau alte metale poate produce scântei deci
este interzisă.
 Folosiți în prezența gazului doar freze de
carbură dacă doriti sa taiați metale ca titanul.
 Reguli și atenționări
 Nu ungeți sub nici o formă componentele
echipamentului medical.
 Nu lăsați buteliile lângă surse de caldură.
 Nu lăsati nici un obiect pe caseta de
debitmetru.
 Nu fumați în timpul sedării, nu îndepărtați
obturații din amalgam ( pot apărea scântei ), nu
faceți ablații de lucrări protetice din materiale
metalice.
 Nu folositi laser-ul sau electrocauterul în timpul
sedării.
 Concluzii
 Utilizareaprotoxidului de azot este o metodă
recomandată pentru a gestiona anxietatea
pacienților în procedurile stomatologice.

 Relația cu pacientul este consolidată

 Protoxidul de azot este sigur și eficient pentru

utilizarea de către personalul specializat din
domeniul stomatologic într-o mare varietate
de situații care necesită gestionarea durerii și
anxietății în cabinetele stomatologice.
Concluzii
 Sedarea cu protoxid de azot a devenit obișnuită
în industria stomatologică și medicală.
 Din ce în ce mai mulți pacienți se interesează
despre această metodă și unii dintre ei nu
acceptă nicio intervenție fără folosirea acestei
metode de sedare.
 Utilizarea pe scară largă a protoxidului în
decursul anilor a consolidat încrederea
utilizatorilor în eficacitatea și siguranța sa.
 Stabilirea confortului pacientului este un factor
important în acceptarea tratamentului și
procedurilor la care urmează a fi supus.
Vă
mulțumesc!