ANESTEZICE GENERALE

-induc pacientul intr-o stare de somn prin are nu poate fi trezit cu stimuli obisnuiti

-protoxid de azot = primul utizilat

-ulterior: eterul dietilic, cu ajutorul caruia Norton, chirurg BMF, a operat o tumora de parotida

Obiectivele pe care trebuie sa le indeplineasca o anstezie generala:

-analgezie

-diminuare reflexe viscerale

-relaxare in masura mai mare sau mai mica a musculaturii striate

Cale de administrare

a)inhalatorii

b)intravenoasa

a)pot fi: lichide volatile, precum izofluran,alotan,enfluran,metoxilfuran,sevoflurane si gazoase, precum

protoxidul de azot. Sunt substante foarte liposolbile care pot strabate membranele biologice (in speta,
mb alveolo-capilara), astfel ajungand in circulatia sanguina si, fiind foarte liposolubile, ajung prima data
la nivelul SNC, provocand anestezia generala. Dupa care, ele sufera un process de redistributie si se
depoziteaza in tesutul adipos subcutanat. La o readministrare a anestezicului general intr-un timp
relative scurt, trebuie sa avem grija ca doza sa fie ceva mai mica.

Un factor important il reprezinta solubilitatea anestezicului in sange, care influenteaza perioada

de inductie, astfel:

- Daca anestezicul este foarte solubil in sange, necesita transferal unei doze mari de
anestezic, fapt care face ca inductia sa fie de foarte lunga durata.
- Daca anestezicul este putin solubil in sange, numarul de molecule de anestezic care trebuie
transferate la nivel sanguine este relative mic, cee ace permite o inductie rapida (si o
revenire din anestezie rapida).
- Solubilitatea in sange influenteaza coeficientul de partitie sange-gaz al anestezicului,
coefficient care este determinant pentru inductia anestezica, inductia fiind cu atat mai
rapida cu cat coeficientul este mai mic.
Fazele si perioadele anesteziei generale in cazul anestezicelor inhalatorii:

a. Faza de inductie – presupune instalarea somnului, cu diminuarea reflexelor faringiene si

laringiene, care permit intubarea pacientului.
b. Faza de anestezie generala propriu-zisa – somnul este profund, diminua reflexul cornean si,
de asemenea, apar fenomene de tip antialgic, diminua reflexele viscerale si, daca nu suntem
atenti la dozare, incepe sa diminue reflexul fotomotor. Cand reflexul fotomotor incepe sa
diminue, este un semn de supradozare si pacientul trece catre cea de-a treia faza, faza
toxica.
c. * Faza toxica – dispare reflexul fotomotor, poate sa apara deprimare a centrilor
cardiovasculari si respiratori, cu bradicardie, colaps, insuficienta respiratorie si chiar moarte.
NU TREBUIE SA SE AJUNGA LA FAZA TOXICA. *

- Revenirea din anestezie se face trecand prin aceleasi perioade ca si la etapa de inductie *

Halotanul

- Hidrocarbura halogenata, cu coeficientul de partitie 2,3 , inductie relative lunga (10min);

potenta medie, analgesia este slaba si nu produce relaxare musculara suficienta.
- Are foarte multe reactii adverse: aritmii grave, creste sensibilitatea ventriculara la
catecolamine si poate determina necroza hepatica. Mai poate provoca hipertermie maligna.

Enfluran

- Eter halogenat cu inductie, de asemenea, lunga (aprox 10 min);

- Nu este hepatotoxic, dar deprima respiratia si necesita asistare mecanica a acesteia.
- Poate determina, in conditii de hipocapnie, excitatie nervos-centrala stil convulsie.

Izofluran
- Izomer al enfluranului, potenta mai mica decat acesta.
- Nu este hepato- nefrotoxic si nu este deprimant respirator.
- Coefficient de partitie 1,4 => inductia este mai rapida
Desfluranul

- Isomer al enfluranului
- Coefficient de partitie 0,42 => inductie foarte rapida
- Nu are toxicitate de organ
- Irita mucoasa respiratorie si provoaca tuse si laryngospasm.

Sevofluranul

- Cel mai utilizat

- C.d.p. = 0,69 => inductie rapida
- Nu are toxicitate de organ, nu irita caile respiratorii

Protoxidul de azot

- Are c.d.p. 0,47 => inductie rapida, effect rapid, dar din pacate anestezia este incomplete.
- Nu relaxeaza musculature striata si nu dispar reflexele viscerale (se poate utiliza in
concentratii de maximum 70% iar restul e amestec de oxygen)
- Se foloseste de obicei in chirurgie la copii
- Se poate folosi in chirurgia de mica anvergura, daca se completeaza anestezia cu unele
anestezice.

ANESTEZICELE GENERALE I.V.

- Se utilizeaza astazi pentru inducerea anesteziei generale sau pentru interventii chirurgicale
de mica anvergura, in chirurgia dento-alveolara, in gineco.
- De regula, datorita fenomenului de redistributie, efectul lor este de scurta durata (aprox 10
min)
- Intra: barbiturice, benzodiazepine, opioide si subst medicamentoase.

Barbituricele

- Sunt anestezicele generale i.v. cu effect de scurta durata, 10-15 min, cu inductie foarte
rapida (10-30 secunde)
- Sunt derivati ai acidului barbituric, de tipul tiopenthal. Acesta are un atom de sulf la nivelul
nucleului barbituric; sau pot fi barbiturice N-metilate, de tipul metoexital sau hexobarbital.
Sarurile de sodiu ale acestor barbiturice sunt …………….
- Dupa injectare i.v., in aprox 30 de sec, induc o star ede somn profund, dar, din pacate,
analgesia produsa nu este suficienta, nu provoaca relaxarea musculaturii striate si nu
deprima reflexele viscerale.
- Se utilizeaza de regula asociat cu un analgesic opioid (morfina, fentanyl sau sulfentanyl) si cu
un curalizant (blocheaza transmisia la nivelul placii motorii => relaxarea musculaturii striate)
- Tiopenthalul produce pierderea starii de constienta in 20-30 de secunde isterzirea in 5-10
minute.
- Metoexitalul sodic are effect mai scurt, de 4-8 minute, si potenta mai mare.
- In medicina dentara, se pot utiliza pentru manevre dento-alveolare.

Benzodiazepine

-diazepam, nidazolam, clorazepam.

- au durata de actiune relative scurta, 15-20 minute pentru diazepam si nidazolam si

durata lunga de actiune, de 120 de minute, pentru clorazepam

- actioneaza la nivelul receptorilor gaba ergici, pe un alt situs de legare decat

barbituricele.

- avantajul benzodiazepinelor este ca efectul lor poate fi interrupt rapid cu administare

de flumazenil, care este un antagonist competitive

- anestezia indusa de benzodiazepine nu este foarte profunda, nu provoaca suficienta relaxare a

musculaturii striate; de regula, e utilizata doar pt inductie.

- au effect anxiolytic si induc o amnezie retrograde.

- cel mai utilizat in chirurgia dento-alveolara este nidazolamul.

Ketamina

- Este un derivate de fenil-ciclidina

- Este partial hidrosolubila si intens liposolubila. Fiind liposol, ajunge rapid in SNC, provoaca
analgezie importanta, dar deprimarea nervos-centrala nu este foarte profunda, pacientul
descriind senzatia respective ca o desprindere din mediu, motiv pentru care se numeste
“anestezie disociativa”
- Mecanismul sau de actiune consta in blocarea receptorilor N-metil de aspartate; acesti
receptori sunt actionati in mod normal de acidul glutamic;
- Influenteaza receptorii opioizi de tip miu, de unde efectul de tip analgesic.
- Ca reactii adverse, stimuleaza activitatea cardiaca, produce tahicardie, cresterea tensiunii
arteriale, creste fluxul sanguine cerebral, nu deprima respiratia si determina
bronhoconstrictie.
- Determina tulburari psihice de tip psihoto-mimetic. Apar halucinatii de tip stare de excitatie;
 - Nu aboleste reflexele laringian-faringian si creste secretia salivara si traheo-bronsica, motiv
pentru care nu este indicate, de regula, in chirurgia dento-alveolara.

Propofolul

- Este un alchil-fenol care este foarte putin hidrosolubil, motiv pentru care se administreaza
i.v.
- Efectul anestezic se instaleaza rapid (30 sec – 1min) si dureaza, de regula, 3-8 minute
- Se metabolizeaza la nivel hepatic
- Actioneaza la nivelul receptorilor de tip gaba
- Foarte utilizat pentru inductia anestezica, se poate utiliza in chirurgia d-v; insa, pentru
obtinerea unui timp mai indelungat, se administreaza in perfuzie.

Opioidele

- Foarte des utilizate in schemele anestezice pentru suplimentarea efectului analgesic intra- si
portoperator, pentru a obtine “anestezie echilibrata”
- Opioidele injectate iv in doza mare pot produce si pierderea constientei
- Dezavantaj: au un effect deprimant respirator important, care poate merge pana la aparitia
apneei, care poate fi combatuta prin administrarea de naloxona.
- Cele mai utilizate sunt: morfina, fentanylul si sulfentanylul.
- Fentanylul si sulfentanylul au potenta de 100 de ori mai mare decat morfina, in cee ace
priveste efectul de tip analgesic.
- Pentru a reduce doza de opioid administrat, putem sa dam fentanyl sau sulfentanyl cu
droperidol (neuroleptic utirofenolic) => neurolept-analgezie. Se caracterizeaza prin
desprinderea de mediu, indiferenta psihica insotita de analgezie, ca urmare a administrarii
fentanylului sau sulfentanylului. La aceasta neurolept-analgezie, se poate adauga protoxid
de azot administrat inhalator, realizand cee ace ce se numeste neurolept-anestezia.
- Reactii adverse ale acestei asocieri: deprimare respiratorie, aritmii cardiace,torsade
varfurilor.

`*ANESTEZICELE LOCALE

- Substante medicamentoase care realizeaza blocarea conducerii impulsului nervos la nivelul

unei arii delimitate si pentru o perioada limitata de timp.
- Structura chimica a anestezicelor locale teebuie sa blocheze patrunderea ionilor de sodiu
prin canalele de sodiu ale axolemei neuronale, pentru a impiedica transmiterea influxului
nervos si perceptia durerii.
- Trebuie sa fie un echilibru intre lipo- si hidrosolubilitate.
- Liposolubilitatea este absolut necesara pentru ca anestezicele locale sa poata strabate mb
biologice si sa patrunda partial in structura bimolecular fosfolipidica a mb neuronale.
- Trebuie sa fie hidrosolubile pentru a putea fi mentinute in solutii, solutii care vor putea fi
injectate in tesut, astfel incat odata ajunse in lichidele interstitiale, sa nu precipite.
- Are 3 componente un anestezic local:
a. O extremitate, formata de regula dintr-un capat aromatic lipofil
b. La celalalt capat are o amina care poate sa fie tertiara sau cuaternara – este
terminatia hidrofila care joaca rolul de cut-off; cand este in forma tertiata, el este
lipofil. cand este cuaternara, transforma molecula de anestezic in forma sa
hidrosolubila.
c. Intre cele 2 structuri exista un lant intermediar. Lantul, dupa structura, poate fi:
a. Ester – procaine – pot fi metabolizati de esterazele plasmatice => efectul
este de scurta durata
b. Amida – nu sunt metabolizate de esterazele plasmatice, sunt metabolizate
la nivel hepatic => au actiune de lunga durata.
- Cand suntr transportate prin plasma, anestezicele locale se leaga de o alfa-1-glicoproteina.
Cu cat se leaga mai mult, cu atat capacitatea anestezicului local de a patrunde la nivelul
canalelor de sodiu din axolemma neuronala este mai mare.
- Cu cat liposolubilitatea AL-ului este mai mare, cu atat potenta lui este mai mare

- Anestezicele locale blocheaza perceptia durerii prin blocarea transmiterii influxului nervos la
nivelul axolemei

Teorii ale mecanismului prin care

- Teorii care sustin ca anestezicul local (in forma sa tertiara liposolubila) patrunde in
membrana axolemei si produce un fel de edem => ingusteaza canalele de sodiu, ionii nu mai
patrund si nu se poate declansa pot de actiune
- Administrarea de anestezice locale ar impiedica ionilor de calciu sa se apropie de axolemma,
pentru a permite patrunderea ionilor de sodiu prin canalele specific.
- Teoria receptorilor specifici – cea mai importanta – presupune o actiune directa a
anestezicelor locale pe 2 situsuri de legare: pe un situs extern al canalului de sodiu sau pe un
situs intern situate la nivelul canalului, cee ace blocheaza permeabilitatea pentru ionii de
sodiu. Dupa modul cum interactioneaza cu receptorii specifici de la nivelul canalului pentru
sodiu, A.L. se impart astfel: molecule care se ataseaza de receptorii situati in interiorul
canalului de sodiu (lidocaine, metilvacaina, bupivacaine, articaina); molecule care se atasaza
de receptorii situati pe suprafata canalului de sodiu (tetrodotoxina); molecule care
blocheaza portile canalului de sodiu.
- Canalul de sodiu este alcatuit din 3 subunitati, notate alfa, beta-1 si beta-2. Cea mai mare
este alfa, care de fapt formeaza canalul, iar subunitatile beta au rolul de a sustine
integritatea alfa in structura membrane. Subunitatea alfa este alcatuita, la randul ei, din 4
domenii omoloage, notate de la 1 la 4 cu cifre romane. Fiecare unitate omoloaga este
alcatuita din 6 segmente elicoidale, notate de la S1-S6. Segmentul S4 are numeroase sarcini
cationice, indreptate spre canalul de sodiu. In momentul declansarii potentialului de
actiune, acest segment S4 se roteste cu acele sarcini cationice orientate spre membrana.

Modalitati de actiune ale AL in raport cu fiibrele nervoase

- Fibrele preggl: cu fibrele preggl de tip B si fibrele postggl de tip C sunt primele interesate de
actiunea anestezicelor locale; ultimele interesate sunt fibrele motorii de tip A => ordinea in
care sunt interesate filetele nervoase: durere, rece, cald, atingere, presiune.
- Pentur a realiza blocarea transmiterii la nivel axonal, nu este foarte importanta grosimea
nervului, ci mai degraba distanta dintre strangulatiile Ranvier. Pentru a reusi sa anesteziem
un filet nervos, este nevoie ca in fibrele mielinizate, anestezicul sa influenteze minim 3
strangulatii Ranvier.
- S-a realizat ca exista o oarecare concentratie de anestzic local in structura axolemei,
anestezicul situate perineural este preluat de fluxul sanguine prin scaderea concentratiei
perineurale, anestezicul incepe sa treaca din membrana axolemei in spatial perineural.

Readministrarea anestezicului

- Se poate instala tahifilaxie (nu apare efectul pt ca nu se mai incarca membrana neuronala);
- Se reinjecteaza anestezicul cu o cantitate foarte mare de sange => se fixeaza pe alfa-1
glicoproteina plasmatica si nu mai ajunge la nivelulc analului de sodiu.
- Prin scaderea ph-ului local, creste procentul formei cuaternare ionizate => molecula nu
poate patrunde in membrana axonala
- Perineural sa apara hipernatremie => anestezicul nu va mai putea prinde

Efecte farmacologice sistemice ale anestezicelor locale

- La nivelul SNC, somnolenta, ameteli, tulburari vizuale sau auditive, fasciculatii musculare, si,
in situatii grave, poate sa determine convulsii sau hipertermie maligna.
- La nivelul aparatului cardiovascular, vasodilatatie (scurteaza durata efectului si creste
incidenta reactiilor adverse de tip toxic, motiv pentur care se asociaza cu simpatomimetice,
de obicei adrenalina), aritmie, iar, la doze mari, pot produce vasodilatatie sistemica cu
scaderea tensiunii arteriale. Datorita aceste vasodilatatii, se pot asocial vasoconstrictoare,
 cum ar fi: adrenalina (1/200.000 – 1/50.000), noradrenalina (1/200.000 – 1/100.000);
levonordefrin (conc 1/20.000 – 1/10.000)

Tipuri de anestezie locala

- Anestezia de contact – aplicarea pe tegumente sau pe mucoase de solutii de lidocaina (2-

10%)
- Anestezia de infiltratie – aceasta consta in injectarea anestezicului local in apropierea
filetelor sau fibrelor nervoase ce deservesc teritoriul ce urmeaza a fi anesteziat. Se
injecteaza submucos si influenteaza filetele nervoase adiacente.
- Anestezia spinala – consta in administrarea anestezicului local subarahnoidian, pentru a
produce anestezie chirurgicala in structurile organismului situate subdiafragmatic (in
aceasta situatie, trebuie ca volumul injectat sa fie cat mai mic, pentru a nu produce
hipertensiune intracraniana si cefalee)
- Anestezia epidurala – injectarea se face in tesutul conjunctiv situate intre dura mater si ceva
interna a canalului medular.

Licodaina clorhidrica

- In conc de 2%
- Asociata cu adrenalina 1/200.000
- Asocierea prelungeste durata anesteziei prin reducerea efectului vasodilatator al lidocainei
- Se poate administra si ca atare, neasociata, care permite si ea manevre stoma de scurta
durata.
- Administrate singura, produce anestezie la nivelul pulpei dentare de 5-10 minute; daca se
asociaza cu adrenalina 1/100.00 – 1/200.000, durata creste la 50-60 de minute.
- Se metabolizeaza hepatic si se transforma in 2 compusi: xylidina (are potential toxic limitat)
- La doze mari: ameteli, somnolenta, tremuraturi ale extermitatilor, cefalee, fasciculatii
musculare si cele mai grave convulsii si hipertermie maligna.

Mepivacalina clorhidrica

- Amida asemanatoare lidocainei, se utilizeaza in conc 2%

- Induce anestezie pulparpa – 60 min si la tesuturi moi – 180 min
- Se poate administra si singura in conc 3%, cand provoaca anestezie pulpara cu durata de 30-
40 de minute, si la nivelul tesuturilor moi, de 2-3 ore
- Doza maxima – 400mg
- Reactii adverse – stare de agitatie, convulsii, urmate de somnolenta.
Bupivacaina clorhidrica

- Potenta de 4 ori mai mare decat lidocaine, mepivacalina sau trilocaina

- In cea mai mare parte se metab hepatic, efectul anestezic se instaleaza lent in aprox 10-15
minute
- In stoma se foloseste in conc de 0.5%
- Se asociaza cu epinefrina in conc 1/200.000
- Doza maxima recomandata pt o administrare 90mg

EMLA

- Un amestec de lidocaina si trilocaina, in raport de 1/1 cu conc de 2,5%

- Se aplica la nivelul tegumentului
- Provoaca anestezie de suprafata pentru 10-20 minute