Anestezicele generale

Anestezicele generale se mai numesc şi narcotice deoarece provoacă un somn

anestezic sau narcoză, din care bolnavul nu poate fi trezit prin stimuli obişnuiţi. În plus, ele
determină analgezie, adică lipsa de percepţie a durerii, suprimarea sau diminuarea multor
reflexe viscerale şi într-o măsură mai mare sau mai mică, relaxarea musculaturii striate. Toate
aceste efecte sunt necesare în cursul unei anestezii pentru a realiza condiţii optime de
desfăşurare a actului operator.
Instalarea şi aprofundarea anesteziei generale se face printr-o succesiune de perioade şi
faze, care corespund diferitelor grade ale depresiei sistemului nervos central. În condiţiile
folosirii unor doze prea mari există riscul deprimării funcţiei bulbului cerebral, cu riscuri
mortale.
Iniţial se parcurge o perioadă de inducţie în care este prezentă analgezia şi care începe
odată cu pierderea cunoştinţei şi durează până la instalarea anesteziei generale propriu-zise.
În această perioadă este caracteristică o stare de excitaţie psihomotorie cu tonus muscular
crescut, respiraţie rapidă şi neregulată, puls frecvent şi tensiune arterială crescută uşor. Aceste
fenomene se datorează înlăturării unor mecanisme frenatoare centrale şi apare doar în cazul
folosirii de anestezice generale inhalatorii, nu şi intravenoase.
Perioada de anestezie generală propriu-zisă se caracterizează prin somnul anestezic
sau narcotic, cu analgezie bună şi cu dispariţia treptată a reflexelor, în speţă a reflexelor
faringian, laringian, de deglutiţie şi de vomă, fapt ce permite intubaţia orotraheală.
Dispariţia reflexului de clipire la atingerea genelor este un semnal al profunzimii
somnului, iar dispariţia reflexului pupilar la lumină poate fi considerată un semnal de alarmă
al gravităţii deprimării sistemului nervos central. Reflexele peritoneale dispar şi ele în faza de
somn profund, fapt ce permite incizia chirurgicală şi desfăşurarea propriu-zisă a operaţiei.
Tonusul muscular este scăzut, iar asocierea de curarizante permite realizarea unei relaxări
musculare optime, folosind doze mici de anestezic.
Perioada toxică nu ar trebui, în general, să fie atinsă. Ea este precedată de o fază de
alarmă caracterizată prin deprimarea marcată a respiraţiei şi circulaţiei datorită supradozării
substanţei anestezice. La finalul perioadei toxice, dacă nu se opreşte administrarea
anestezicului, se produce colaps şi/sau stop cardiorespirator. Revenirea din anestezie se face
parcurgând aceleaşi perioade şi faze, în sens invers.
Anestezia generală poate provoca reacţii adverse multiple, care sunt fie de natură
toxică, prin supradozare, fie prin acţiunea directă a substanţei anestezice asupra diferitelor
organe şi sisteme. Unele reacţii sunt în sfera bronhopulmonară şi sunt datorate creşterii
secreţiilor traheobronşice (eterul, ketamina), cu îngreunarea eliminării acestora datorită stazei
bronşice şi risc de obstrucţie a căilor respiratorii. Poate să apară spasm laringian, mai frecvent
în cazul barbituricelor intravenoase. În timpul vărsăturii se poate aspira lichidul de vărsătură
şi să apară bronhopneumonie de aspiraţie. Asupra funcţiei cardiace anestezicele generale pot
determina reacţii negative de tip aritmii ectopice (halotanul), chiar fibrilaţie ventriculară.
Unele anestezice generale pot determina afectări hepatice (halotanul) sau renale
(metoxifluranul). Prin relaxarea musculaturii uterine pot determina metroragii severe
postpartum. În plus, anestezicele generale administrate femeilor însărcinate poate creşte riscul
de avort.
Pentru reducerea riscului apariţiei acestor reacţii adverse, pentru scurtarea inducţiei şi
pentru obţinerea unui confort chirurgical optim este necesară asocierea anestezicelor generale
cu alte categorii de medicamente. Pentru favorizarea unei inducţii rapide şi plăcute, cu
fenomene de excitaţie minime, se utilizează unele anestezice generale intravenoase, care
induc rapid o anestezie superficială, fără efecte neplăcute. Dintre acestea, sunt de menţionat
barbituricele intravenoase (tiopental sodic– pentotal), benzodiazepinele intravenoase
(midazolam – dormicum, diazepam), ketamina (ketalar). În plus faţă de acestea, este
necesară o bună pregătire preanestezică pentru calmarea bolnavului (tranchilizante ca
diazepam, fenotiazine) şi pentru favorizarea instalării unui somn liniştit (hipnotice ca
barbituricele sau benzodiazepinele).
Sunt utile şi medicamente calmante ale durerii, folosite atât intra cât şi postoperator,
care completează analgezia indusă de anestezice (derivatele opioide cum ar fi morfina,
petidina – mialgin). Parasimpatoliticele (anticolinesterazicele) cum ar fi atropina sau butil-
scopolamina (scobutil) sunt necesare pentru contracararea reflexelor vagale ce induc
bradicardie sau hipotensiune intraoperator sau pentru atenuarea hipersecreţiei bronşice şi
salivare produsă de intubaţie. Pentru combaterea aritmiilor şi controlul tensiunii arteriale se
pot folosi beta-blocante (propranolol) sau alte medicamente specifice. De asemenea, se
asociază aproape în toate cazurile substanţe curarizante (pancuroniu – pavulon sau
suxametoniu) în scopul obţinerii unei cât mai bune relaxări musculare, la doze relativ mici
de anestezic general.
După calea de administrare, anestezicele generale sunt inhalatorii şi intravenoase.
Anestezicele generale inhalatorii sunt lichide volatile sau gaze. Unele sunt
hidrocarburi halogenate (halotan), eteri halogenaţi (enfluran, isofluran, metoxifluran) sau
gaze (protoxid de azot). Administrarea acestora se face pe cale inhalatorie fie în circuit
deschis (se aplică lichidele volatile pe mască), fie în circuit semiînchis sau închis (se
intubează bolnavul şi se conectează la un aparat de anestezie).
Pentru inducţia anesteziei iniţial se injectează intravenos un anestezic barbituric, iar
pentru obţinerea unei analgezii mai bune se asociază un opioid. Pentru o mai bună relaxare
musculară se asociază un curarizant în doză mică.
Protoxidul de azot se utilizează mai ales pentru suplimentarea altor anestezice
generale, deoarece realizează o anestezie insuficientă la concentraţiile folosite (70%).
Anestezicele generale intravenoase produc rapid o anestezie superficială, fără
fenomene neplăcute, cu revenire rapidă din anestezie. Acest fapt se datorează liposolubilităţii
lor foarte mari şi difuziunii rapide în ţesuturile bogat vascularizate din creier şi redistribuirii
tot atât de rapide în ţesutul muscular şi adipos. Induc pierderea cunoştinţei cu revenire rapidă,
după maxim 20 minute. Pentru menţinerea anesteziei se introduc în perfuzie intravenoasă.
Sunt utilizate, în general, pentru inducerea anesteziei care apoi se completează cu anestezice
inhalatorii, analgezice sau curarizante.
Se mai pot folosi ca anestezice unice pentru intervenţii minore (reduceri de fracturi,
manevre endoscopice, procedee investigaţionale şi terapeutice în obstetrică – ginecologie,
chirurgie etc.) ca şi pentru controlul unor stări convulsive.
Cei mai importanţi reprezentanţi ai grupei sunt barbituricele cu acţiune de foarte scurtă
durată (tiopental sodic – pentothal, metohexital sodic – brevital), benzodiazepinele
(diazepam, midazolam, lorazepam), ketamina (ketalar), care este înrudită chimic cu
petidina, analgezic opioid, precum şi propofolul. Acesta din urmă, datorită efectului său de
scurtă durată şi reacţiilor adverse minime, se poate utiliza ca anestezic unic pentru inducerea
şi menţinerea anesteziei, inclusiv.