Sunteți pe pagina 1din 64

ANESTEZIA GENERALA

CONF. DR. TEODORESCU PETRE OCTAVIAN


CE ESTE ANESTEZIA GENERALA?
 anestezia reprezintă toate
mijloacele farmacologice şi
tehnice
 care permit bolnavului să
suporte actul chirurgical,
obstetrical, terapeutic, precum
şi procedurile diagnostice
invazive fără a resimţi efectele
negative ale acestora,
suprimând durerea, frica şi
asigurând profilaxia şi
protecţia antişoc;
 iar echipei chirurgicale, să
execute intervenţia sau alte
proceduri în condiţii optime
circulatorii, de imobilitate şi
relaxare.
CE ESTE ANESTEZIA GENERALA?
 Metoda prin care se suprima temporar perceperea
senzatiei dureroase prin intermediul anumitor
substante ce actioneaza la nivelul celulelor nervoase
din SNC
 Suprimarea constientei, a senzatiilor dureroase si a
reflexelor, cu pastrarea functiilor vitale (circulatie si
respiratie)
 Substantele anestezice se pot administra pe cale
respiratorie ( inhalator) sau parenterala ( venoasa) si
antreneaza o pierdere completa a starii de constienta
ANESTEZIA GENERALA
Anestezia generală afectează cele trei funcţii
fundamentale ale sistemului nervos central:
1. funcţia de veghe-somn;
2. funcţia de memorie;
3. funcţia afectivă.
ANESTEZIA GENERALA
 Indicatiile metodei:
interventii chirurgicale
pe cap, gat, torace,
abdomen, membre
 Materiale folosite:
droguri care se
administreaza pe cale
respiratorie ( inhalatorie)
si sanguina ( i.v.)
ANESTEZIE GENERALA INTRAVENOASA

ANESTEZIE GENERALA INHALATORIE


1. ANALGEZIA = lipsa durerii; componenta
ANALGEZIE obligatorie a oricărei tehnici de anestezie. Se
realizează cu mijloace farmacologice diverse:
anestezie volatile, analgetice majore morfinic
R H opiacee, analgetice locale integrate in cadrul
diverselor tehnici de anestezie generala sau
E I regionala
L P
A N
2. AMNEZIA - HIPNOZA este o componentă
X O facultativă a anesteziei, neobligatorie.
A Z Anexitatea este unul din factorii generatori
R Ă de stres, tendinţa actuală este de a se lua în
consideraţie protecţia psihică a bolnavului şi
E de a se realiza cel puţin amnezia înainte şi în
timpul actului operator, lucru ce se poate
efectua selectiv şi fară efecte nedorite cu
drogurile moderne (ex. benzodiazepine).
PROTECŢIE ANTIŞOC
(HOMEOSTAZIA)
3. RELAXAREA MUSCULARĂ este
componenta care răspunde necesităţilor
ANALGEZIE actului chirurgical, fiind condiţionată de
sediul şi amploarea operaţiei. Se
realizează selectiv cu drogurile
R H curarizante în anestezia generală şi cu
ajutorul anestezicului local în anestezia
E I
regională.
L P 4. ASIGURAREA HOMEOSTAZIEI
A N GENERALE componentă obligatorie şi
cuprinde toate mijloacele de urmărire
X O
(monitorizare) şi toate măsurile de terapie
A Z intensivă pre-, intra- şi postoperatorii
R Ă care se impun pentru realizarea maximă a
securităţii bolnavului. Această
E
componentă, denumită iniţial "protecţie
antişoc", şi-a lărgit foarte mult conţinutul
devenind componenta principală care
individualizează atitudinea anestezistului
PROTECŢIE ANTIŞOC faţă de un anumit bolnav şi faţă de o
(HOMEOSTAZIA) anumită intervenţie chirurgicală.
PROTECTIA ANTISOC
 Anestezia este un act terapeutic intensiv, care creează
securitate maximă bolnavului chirurgical.
 Aceste deziderate se realizează cu droguri şi tehnică
modernă sub monitorizarea pe toate funcţiile: respiratorie,
gaze sanguine (oximetrie, capnografie), circulatorie (TA,
PVC, EKG), excretorie (diureza), relaxarea musculară
(electrostimularea), etc.
 Respiraţia în timpul anesteziei se asigură prin respiraţie
spontană, respiraţie asistată (inspirul spontan este ajutat,
prelungit manual sau mecanic) sau respiraţie controlată
(respiraţia bolnavului este preluată în întregime manual
sau de ventilatorr, cum e cazul cu bolnavul curarizat).
 Circulaţia este asigurată şi susţinută prin perfuzii cu soluţii
coloidale sau cristaloide pe una sau două vene periferice
sau centrale, păstrându-se un echilibru între pierderi şi
aport.
MECANISMUL ANESTEZIEI
GENERALE
 Membrana celulară este formată dintr-un
dublu strat de fosfolipide, cu grupul polar
hidrofil la exterior şi cel hidrofob la
interior. De membrana lipidică sunt
ataşate proteinele extrinseci, ataşate prin
forţe ionice de suprafaţa membranei şi
altele intrinseci strabatand parţial sau
total membrana. Proteinele care strabat
până în interiorul celulei sunt compuse
din mai multe fracţiuni proteice. Acestea
delimitează un canal în interior, a cărei
deschidere permite trecerea ionilor prin
membrana celulară
MECANISMUL ANESTEZIEI
GENERALE
 Teoria narcozei O acţiune a anestezicelor la
nivel celular, cu alterarea reversibilă a
funcţiilor celulei.
- anestezicul intervine - SNC in primul rand
fiind afectate anumite zone din creier si
maduva

- la nivelul neuronului, anestezicele generale


sunt în primul rând blocante ale sinapselor şi
mai puţin ale axonilor.
- actiune si pre- si postsinaptica ↓ a timpului
de deschidere al canalelor ionice
postsinaptice
- nu actioneaza asupra neurotransmitatorilor
MECANISMUL ANESTEZIEI
GENERALE
 Teoria clatraţilor se bazează
pe existenţa moleculelor de
apă în constituţia
membranelor celulare
(proteinele hidrofile), unde
gazul se hidratează, formând
microcristale de gaz anestezic
hidratat. Aceste microcristale
ar ocluziona porii membranei,
membranele devin mai rigide
şi scade conductanţa ţesutului
cerebral.
MECANISMUL ANESTEZIEI
GENERALE
 Teoria lipidică (hidrofobe). Sugerează că anestezicele
inhalatorii acţionează în lipdele creierului şi anume la
nivelul membranelor fosfolipidice ale neuronilor.
 Teoria pungilor hidrofobe. Proteinele care străbat
membrana celulară fosfolipidică delimitând canale
pentru ioni sunt amfofilice: hidrofile, prin extremităţile
aflate în contact cu mediui apos şi hidrofobe, cu
porţiunea în contact cu stratul de fosfolipide.
Moleculele de anestezic s-ar ataşa
de zonele/pungile hidrofobe ale
acestor proteine, ar produce plierea
proteinelor şi prin aceasta ar afecta
permeabilitatea canalelor şi transmisia neuronală.
FACTORI FIZICO-CHIMICI
- presiunea parţială a gazulul
anestezic este dependentă de
presiunea parţială a gazului
anestezic în sânge
- transferul moleculelor de gaz prin
diferitele faze ale corpului
- concentraţia moleculelor de
anestezic din
creier deprimă activitatea Transferul moleculelor de
anestezic volatil
nervoasă centrală între alveolă, sânge şi ţesuturi
- MAC (”minimum alveolar
concentration”) este unitatea de
măsură pentru puterea anestezică
a agenţilor anestezici inhalatori
MAC –minimum alveolar concentration
- Unitatea de masura pt. puterea
anestezica a agentilor inhalatori
- Conc. alveolara minima de gaz anestezic
la 1 atm care produce o depresie a SNC
suficienta pt. a impiedica 50% din
pacienti sa se miste ca raspuns la incizia
tegumentului
ANESTEZIA GENERALA CU INTUBATIE OROTRAHEALA
EXAMENUL PREANESTEZIC
SCORUL MALLAMPATI

Grad I : Faringele, pilierii si uvula Grad III: Palatul moale si baza uvulii
Grad II: Faringele si corpul uvulei Grad IV: Doar palatul moale
GRADELE DE DIFICULTATE LA
LARINGOSCOPIA DIRECTA

GRADUL I- vizualizarea intregii GRADUL III- vizualizarea doar a epiglotei


aperturi laringeene GRADUL IV- vizualizarea doar a palatului
GRADUL II- vizualizarea doar a moale
portiunii posterioare a aperturii laringeene
FACTORI PREDICTIVI IOT DIFICILA
 Gat musculos si scurt ( distanta menton- cartilaj tiroid < 6 cm)
 Limitarea deschiderii gurii
< 35 mm la barbat
< 30 mm la femeie
 Limitarea extensiei capului prin afectarea articulatiei atlanto-
occipitale
 Prezenta: incisivi protruzivi
 Mandibula retractata ( micrognatie)
 Palat lung, inalt si arcuit
 Ingrosarea mandibulei posterior de molar 3> 2,9 cm
 Imposibilitatea de a musca buza superioara cu incisivii inferiori
 Prezenta disfoniei
 Alte conditii medicale asociate: sarcina, obezitatea etc.
SCOR ASA- American Society of Anesthesiology
Mortalitatea
corelata riscului
CLASA I Individ sanatos, fara afectiuni organice,psihiatrice, fara modificari 0,1 %
ale parametrilor biochimici
CLASA II Disfunctie moderata ( astm bronsic, HTA bine controlata) fara 0,2 %
impact asupra activitatilor zilnice

CLASA III Boala sistemica severa ce limiteaza activitatile zilnice ( 1,8 %


insuficienta renala in program de dializa, ICC NYHA2) cu posibil impact
anestezic si chirurgical
CLASA IV Boala sistemica severa ce reprezinta o amenintare de viata , 7,8 %
care necesita terapie intensiva ( IMA, I respiratorie ce necesita ventilatie
mecanica)

CLASA V Muribund cu probabilitate crescuta de a deceda in urmatoarele 9,1 %


24 ore cu sau fara interventie chirurgicala

CLASA VI Donator de organe aflat in moarte cerebrala


U- urgenta- se adauga la fiecare din clasele ASA daca este cazul
TIPURI DE ANESTEZIE GENERALA
Anestezia volatila pura : utilizeaza doar un
agent inhalator
Anestezia combinata pe pivot volatil: fiecare
din cele 4 componente ale anesteziei generale
utilizeaza un anumit agent anestezic volatil
Anestezia totala intravenoasa (TIVA): nu se
utilizeaza agent inhalator
TIPURI DE ANESTEZIE GENERALA

- Target controlled anesthesia = varianta de TIVA in care enestezice i.v. se


administreaza in functie de caracteristicile farmacologice ale fiecarui drog si de
concentratia plasmatica a acestuia printr-un program computerizat
PRINCIPIUL DE BAZA AL A.G.
ACTUALE
 Reprezentat de combinatii anestezice
 Anestezia generala combinata SE realizeaza fiecare
dintre componentele patrulaterului anestezic cu
substante diferite, diminuand in acest fel
complicatiile aparute in tehnicile monoanestezice
 In mod practic tehnicile combinate se realizeaza prin
utilizarea de substante anestezice inhalatorii
(gazoase si volatile) si substante utilizate pe cale
intravenoasa
FARMACOLOGIA ANESTEZICELOR
 ANESTEZICELE INHALATORII
- sub formă gazoasă, menţinute
la presiuni ridicate în cilindrii
- sub formă lichidă la
temperatura camerei,
vaporizate –administrate cu
ajutorul unui flux de gaze, de
obicei oxigen.
Sevofluran, isofluran, desfluran, enfluran – cei mai comuni eteri
fluorinati utilizati in prezent in practica anestezica clinica
Coduri de culori – pt siguranta
ANESTEZICELE INHALATORII
 GAZELE ANESTEZICE

• Protoxidul de azot - „gaz ilariant”


- anestezicul inhalator cel mai
utilizat, produce hipoxemie
• Xenonul
- Foarte scump si greu de obtinut
- Multe caracteristici apropiate de
cele ale gazului ideal
ANESTEZICELE INHALATORII
 ANESTEZICE VOLATILE
Eterul dietilic , halothanul, enfluranul,
isofluranul, sevofluranul, desfluranul
- anestezicele halogenate produc hipnoză,
amnezie, analgezie şi relaxare
musculară
- HALOTAN: prin simpaticoliză,
halothanul produce un efect antişoc
remarcabil
- relaxarea musculară după enfluran şi
isofluran este de mai bună calitate,
impunând reducerea necesarului de
relaxante musculare
FARMACOLOGIA ANESTEZICELOR
ANESTEZICE INTRAVENOASE
ANESTEZICE INTRAVENOASE
 BENZODIAZEPINE
Midazolam, Diazepam, Lorazepam
1. Proprietăţi, efecte:
- acţiune rapidă şi durată scurtă.
- sedativ
- anticonvulsivant
- miorelaxant
- amnezie retrogradă de scurtă durată.
2. Metabolizare, eliminare:
- hepatică, cu produşi mtermediari.
3. Indicaţii:
- în premedicaţie, inducţie antestezică, menţinerea anesteziei, anestezie
combinată sedare în intervale mici, sedare în TI.
FARMACOLOGIA ANESTEZICELOR
 OPIOIDE
- Opioizi care actioneaza
pe receptori specifici
- In functie de receptorii
blocati:
1) Agonisti µ, k: Fentanil,
Metadona, Petidina
2) Agonisti k - antagonisti µ:
Pentazocina, Nalbufina,
Nalorfina
3) Antagonisti µ, k (antidot):
Naloxona, Naltrexona
Tipul de receptor Efectele activarii

µ (miu) Analgezie supraspinala, euforie, sedare, deprimarea


respiratiei, dependenta fizica

µ1 Analgezie

µ2 Deprimarea respiratiei

K (kapa) Analgezie spinala, sedare, mioza

δ (delta) Analgezie spinala si analgezie supraspinala (mai


putin)
FARMACOLOGIA ANESTEZICELOR
MIORELAXANTELE
Potenţial de acţiune al nervului → depolarizarea
terminaţiilor nervoase → eliberare de acetilcolină
→ difuziunea acetilcolinei prin fanta sinaptică la
receptorii colinergici nicotinici (formaţi din 5
monomeri ce înconjură un canal ionic, cu locuri de
recunoaştere a agoniştilor şi antagoniştilor) →
activarea receptorilor colinergici postsinaptici
(nicotinici) → modificarea conformaţiei spaţiale a
membranei postsinaptice → flux de electroliţi prin
Joncţiunea neuro-
canale ionice → potenţial de acţiune în muşchi → musculară (reprezentare
cuplarea excitaţie - contracţie → contracţie schematică).
musculară. V = Vezicule cu molecule
de acetilcolină
FARMACOLOGIA ANESTEZICELOR
 MIORELAXANTELE
- Actioneaza la nivelul JNM
- Impiedica transmiterea stim.
Nervos
intre mb. presinaptica a
terminatiei nervoase si mb.
postsinaptica a fibrei
musculare
- In raport cu mecanismul de
actiune sunt depolarizante si
nedepolarizante
RELAXANTELE MUSCULARE
 Miorelaxantele depolarizante
- succinilcolină (suxamethonium)
- structura chimica : două molecule de
Ach legate între ele
- se fixează puternic pe receptorii
colinergici ai membranei postsinaptice
- produce depolarizarea acesteia prin
deschiderea canalelor pentru ioni (Na+)
- legătura persistentă cu receptorul
produce o depolarizare prelungită:
canalele ionice transmembranare nu se
mai închid, împiedicând propagarea
potenţialului de acţiune la nivelul fibrei
musculare care paralizeaza.
RELAXANTELE MUSCULARE
BENZILIZOCHINOLINE
Miorelaxantele -ATRACURIUM
-CISATRACURIUM
nedepolarizante -DOXACURIUM
- se substituie moleculelor de Ach -MIVACURIUM
- ocupând receptorii colenergici de la
nivelul membranei postsinaptice
- este împiedicată activarea canalelor
pentru Na+
- depolarizarea nu se produce şi paralizia
musculară persista atâta timp cât
receptorii pentru Ach sunt ocupaţi.
AMINOSTEROIZI
-PANCURONIU
-VECURONIU
-ROCURONIU
-PIPECURONIUM
RELAXANTELE MUSCULARE
• Monitorizarea BNM
- Stimulare nervoasa perif.
1) n. facial
2) n. ulnar
3) n. tibial
ECHIPAMENTUL ANESTEZIC
APARATUL DE ANESTEZIE
Dispozitivul care asigura
functia respiratorie pe
durata anesteziei
generale, iar in cazul
anesteziei pe pivot
inhalator asigura si
somnul anestezic
APARATUL DE ANESTEZIE
 MASINA DE GAZE
 SISTEMUL RESPIRATOR (CIRCUIT ANESTEZIC)
APARATUL DE ANESTEZIE
Parti componente
 Sursa primara de gaze sub presiune
O2, aer, N2O
 Ventilatorul anestezic
 Sistem de evacuare al gazelor
anestezice
 Volumetre manometre
 Sistem de aspiratie
 CO2 care provine de la bolnav in urma
expirului este retinut de calcea sodata
EXAMENUL PREANESTEZIC
• Evaluarea pacientului: anamnestic, clinic,
paraclinic
• Concluzii privind tipul de anestezie care
urmeaza sa fie administrata si riscul anestezic
pe care il are pacientul
PREMEDICATIA
Reprezinta medicamentele administrate
pacientului inaintea inceperii anesteziei
propriu-zise , cu scopul de a asigura:
- anxioliza, sedarea, amnezia,
- Diminuarea activitatii SN autonom
- Efect antisialorog, profilaxia tromboflebitei
profunde, pneumoniei de aspiratie
PREMEDICATIA
Uzual se administreaza
- Un parasimpatolitic- ATROPINA
- Benzodiazepina: midazolam sau diazepam
- Opioid- petidina daca dorim si un efect
analgetic
INDUCTIA ANESTEZICA
Perioada de tranzitie de la starea de
constienta la cea de inconstienta cu instituirea
suportului ventilator si mentinerea stabilitatii
hemodinamice
Asezarea bolnavului confortabil pe masa de
operatie intr-o pozitie anatomica neutra
Montarea unei linii venoase
Initierea monitorizarii parametrilor
hemodinamici si respiratori
CATETERIZAREA VENOASA
ABORD VENOS PERIFERIC
 Cateter venos periferic de diferite dimensiuni -
canula de plastic cu mandren de metal ce va fi
retras dupa patrunderea in vena , canula de plastic
ramanand pe loc 2-3 zile
 Cel mai frecvent abord: mb.superioare
 Vena jugulara externa
TEHNICA:
- Pacient in decbit dorsal, mb. decliv
- Garou aproape de locul punctiei
- Dezinfectia zonei cu alcool
- Se fixeaza pielea sub nivelul locului de punctie cu policele mainii
stangi
- Se patrunde prin piele la un unghi de 10-15 grade pana in vena
dupa care se inainteaza doar canula de plastic prin culisare pe
mandren
- Se desface garoul, retragem mandrenul metalic, comprimarea
venei pe canula,atasarea la trusa de perfuzie
CATETERIZAREA VENOASA
ABORD VENOS CENTRAL
 V. jugulara interna, V. subclavie si V.
femurala
 Montare in cond. de sterilitate absoluta,
personal specializat

Punctia venei subclaviculare


Punctia VJI prin abord anterior
prin abord sunclavicular
MONITORIZARE STANDARD
INTRAANESTEZICA
 Strarea generala
- Culoarea tegumentelor
- Umiditatea
- Relaxarea obtinuta
 SNC - diametrul pupile
- prezenta reflexului cornean
 Sistemul respirator
- FR
- Pulsoximetrie:SpO2, ETCO2
- Concentratia inspiratorie a O2: FiO2
- Curba respiratorie
- Volumele setate dupa parametrii
constitutionali
MONITORIZARE STANDARD
INTRAANESTEZICA
 SISTEMUL CARDIOVASCULAR
- Frecventa cardiaca
- Traseu electrocardiografic
- Presiunea arteriala
- Pletismografia pulsului
 SISTEMUL RENOURINAR
- Diureza prin plasarea cateterului
INDUCTIA ANESTEZICA
 INDUCTIA PROPRIU-ZISA
- Oxigenarea prealabila pe masca
- Administrarea unui hipnotic cu durata
scurta de actiune – propofol
- Administrarea unui relaxant muscular
pentru facilitarea IOT
- Administrarea opioid- abolirea reactiei
vegetative simpatice la laringoscopie
 IOT si conectarea la aparatul de
anestezie reglat corespunzator
MENTINEREA ANESTEZIEI
 Perioada in care:
- Se continua administrarea drogurilor anestezice
inhalatorii si intravenoase
- Se ventileaza bolnavul in regim controlat
- Se asigura monitorizarea hemodinamica, respiratorie,
temperatura, bloc neuro-muscular, profunzimea
anesteziei, parametrii sanguini
- Se compenseaza pierderile de fluide
- Este perioada in care se
desfasoara interventia chirurgicala
TREZIREA DIN ANESTEZIE
Perioada in care pacientului ii revine starea de
constienta si respiratia spontana in conditii de
stabilitate hemodinamica
In aceasta perioada se sisteaza administrarea
gazelor anestezice
Se administreaza doar oxigen
In conditii de siguranta se deconecteaza
pacientul de la aparatul de anestezie si apoi se
detubeaza
TREZIREA DIN ANESTEZIE
Perioada de labilitate hemodinamica si
respiratoei-supraveghere atenta
Bolnavul este considerat treaz atunci cand
raspunde la stimuli verbali, este capabil sa-si
protejeze caile respiratorii de obstructie sau
de aspiratie prin prezenta reflexelor de
deglutitie si tuse
TREZIREA DIN ANESTEZIE
 Detubarea ( la tehnicile IOT) se face fie pe bolnavul
treaz, fie adormit pe baza unor criterii ce au la baza
observarea abilitatii bolnavului de a ventila eficient,
de a se oxigena suficient si de a-si proteja caile
aeriene
 Pt o trezire fara agitatie si incidente sunt necesare
asigurarea analgeziei, a normotermiei, si a linistii in
sala de operatie
 Pana in postoperator bolnavul va fi insotit de
anestezist , apoi va fi lasat in supraveghere atenta
pana la trezirea completa si stabilizarea functiilor
vitale
INCIDENTE- ACCIDENTE
 Mai frecvente la inductie si trezire
 Intraanestezic:
- hemodinamic: hTA, HTA, scaderea debitului urinar
- Cardiace:aritmii
- Ventilatorii: intubatie dificila, intubatie selectiva,
intubatie esofagiana, hipoxie, hipercapnie,
barotrauma
- Neurologice: leziuni de nerv periferic, fracturi, sughit)
- alergice
INCIDENTE- ACCIDENTE
 Probleme ce pun in pericol viata bolnavului:
- Laringospasm, bronhospasm
- Imposibilitatea intubatiei oro/ nazotraheale cu ventilatie
imposibila
- Pneumotorace
- Aspiratia continutului gastric in caile respiratorii
- Ischemia miocardica, embolia pulmonara, tamponada
cardiaca
- Hipertermia maligna, soc anafilactic
 Severitatea incidentelor si accidentelor este
diminuata de o corecta monitorizare si de rapida
instituire a manevrelor de terapie intensiva adecvate