NOȚIUNI DE ANESTEZIE

- Reprezintă toate mijloacele farmacologice și tehnice de combatere a durerii;

- Permite bolnavului să suporte actul terapeutic chirurgical în condiții de securitate și
confort optime;
- Permite chirurgului să execute intervenția în condiții de imobilizare și relaxare adecvată a
bolnavului;
- Asigură efectuarea actului chirurgical, obstetrical, terapeutic, proceduri diagnostice
invazive;
- Suprimă durerea, frica, anxietatea;
- Profilaxie și protecție antișoc;

TERMENUL DE ANESTEZIE: ana = fără, esthesis = sensibilitate;

- Definește toate procesele ce au ca obiectiv suprimarea sensibilității dureroase;
TERMENUL DE ANALGEZIE:
- Sensibilitatea dureroasă este ABOLITĂ SELECTIV și alte senzații NU sunt interceptate.
STAREA DE CONȘTIENȚĂ:
- Păstrată – AR
- Abolită – AG
AG – depresie reversibilă a SNC, indusă medicamentos și manifestată prin pierderea percepției și
a răspunsului la toți stimulii externi.
STAREA DE NARCOZĂ: se obține prin acțiunea medicamentului pe SNC, bolnavul nu simte
durerea și este inconștient.
AG trebuie să mai asigure:
- Amnezia, analgezia și un grad de relaxare musculară (intervenții intraabdominale)
- Suprimarea răspunsului hemodinamic și hormonal la stimularea chirurgicală
- Asigurarea homeostaziei
- Protecția vegetativă antișoc – cea mai importantă
STATUSUL ANESTEZIC:
- Analgezie, anxioliză, amnezie, hipnoză, suprimarea răspunsului motor somatic și a
răspunsului hemodinamic și hormonal la stimulul chirurgical;
- Efectul obținut, influențat de terenul pacientului și tipul și amploarea intervenției
chirurgicale
- Nevoia de anestezic mai mică pentru intervenții parietale toracice comparativ cu
intervențiile intraabdominale
PATRULATERUL ANESTEZIC:
1. ANALGEZIE
2. RELAXARE MUSCULARĂ
3. HIPNOZA
4. HOMEOSTAZIE

1. ANALGEZIA:
- Durerea este o percepție superioară, integrată, conștientizată a stimulilor nociceptivi, cu o
puternică încărcătură subiectivă și afectivă;
- Lipsa durerii;
- Componentă OBLIGATORIE a oricărei tehnici de anestezie;
- Se poate realiza cu: anestezice volatile, analgetice majore de tip morfirinic (opioide)
pentru AG și analgetice locale pentru AR
2. HIPNOZA-SEDAREA
- Deconectarea psihică – somnul anestezic: protejează bolnavul dpdv PSIHIC (actele
chirurgicale și microclimatulul stresant din BO)
- Componentă FACULTATIVĂ a anesteziei;
- NU ESTE OBLIGATORIU să doarmă pacientul în timpul operației
- Anxietate = factor de stres – luat în considerare, amnezie înaintea și în timpul actului
chirurgical; (benzodiazepine)
3. RELAXAREA MUSCULARĂ:
- Asigură condițiile optime de execuție a intervenției;
- Scade condițiile nociceptive din plagă
- Se realizează selectiv cu droguri curarizante în AG;
- Cu ajutorul concentrației anestezicului local în AR;
4. HOMEOSTAZIA GENERALĂ:
- Componentă OBLIGATORIE
- Monitorizare și toate măsurile de terapie intensivă pre, intra și postoperatorii pentru
realizarea securității maxime a bolnavului;
- Menținerea funcțiilor vitale în limitele homeostaziei;
- Reacție de apărare a organismului, SNV, endocrin, catecolaminic, macro și micro-
circulație cu fenomene de VC și perfuzia tisulară la nivel celular, metabolic: ischemie,
acidoză, distrugerea organitelor celulare cu șoc

- Dintre componentele patrulaterului anestezic, cele mai importante sunt: ANALGEZIA și

ASIGURAREA HOMEOSTAZIEI;
- Hipnoza NU ESTE OBLIGATORIE, poate fi înlocuită cu SEDAREA;
- Relaxarea se asigură după necesități;
- HALOTANUL (anestezic volatil halogenat) – protecție vegetativă antișoc –
HEPATOTOXIC
Respirația în timpul anesteziei:
- Respirația spontană
- Respirația asistată (inspirul spontan este ajutat, prelungit manual sau mecanic) sau
respirația controlată (respirația bolnavului este preluată în întregime manual sau de
ventilator la bolnavul curarizat de ex.)
- Circulația este asigurată și susținută prin perfuzii (P, C) cu urmărirea unui echilibru între
câștig-pierderi
- Componentele AG – un singur agent anestezic ETER, CICLOPROPAN sau
CLOROFORM (hipnoza, analgezia și relaxarea)
Rolul anestezistului include:
- Evaluarea funcțională preoperatorie;
- Menținerea homeostaziei generale;
- Supravegherea postoperatorie imediată;
Anestezistul – internistul ce activează în blocul operator și în saloanele de reanimare;
- Manipulează disfuncții fiziologice, nevoile farmacologice și complicații medicale ce apar
în perioada postoperatorie;
PREGĂTIREA PENTRU ANESTEZIE:
- Stabilirea contactului cu bolnav;
- Pregătirea psihologică;
- Evaluarea bolii chirurgicale și răsunetul sistemic;
- Evaluarea și corectarea / ameliorarea disfuncțiilor coexistente;
- Evaluarea implicațiilor anestezice ale medicației cronice;
- Depistarea unor alergii în antecedente;
- Anestezii în antecedente;
- Abuz de alcool, tutun, droguri;
- Reacții neobișnuite la anestezie;
- Risc operator și anestezic – stabilirea scor ASA
- Informarea bolnavului;
- Obținere accept pentru gesturile terapeutice de anestezie și reanimare postoperatorie;
- Stabilirea planului de desfășurare anestezie și a îngrijirilor intra- și postoperatorii;
- Examen fizic complet: cu focalizare pe respirator, cord, sistem digestiv, renal, endocrin,
neurologic;
- Semne vitale: înălțime, greutate, TAM, FC, FR;
- Cap și gât (intubație dificilă);
- Inspecția coloanei vertebrale mobilitate, conformație;
- Examinări de laborator;
- Teste: Hb, Ht, grup sanguin, coagulare, biochimie;
- EKG : obligatorie > 40 de ani
- Rx toracic: fumători, vârstnici, suferințe organice cronice majore
LOCUL DE ACȚIUNE AL ANESTEZICELOR:
- Deprimă activitatea SNC;
- Locul de acțiune variază foarte mult;
- Scad efecte pe anumite structuri ale SN (măduvă, trunchi, talamus, cortex);
- La nivelul encefalului acționează pe cortex;
MAC – CONCENTRAȚIA ALVEOLARĂ MINIMĂ
- Mecanismul narcozei nu e elucidat;
- Instalarea narcozei este condiționată de realizarea unei concentrații minime alveolare a
anestezicului în țesutul cerebral, presiunea gaz anestezic la acest nivel, presiunea gaz în
sânge, presiunea gaz în alveolă;
- Concentrația moleculelor de anestezic din creier necesară pentru a deprima activitatea
nervoasă centrală depinde de concentrația anestezicului în aerul alveolar și se definește
prin MAC (minim alveolar concentration)
- Creierul se echilibrează cu presiunea parțială a anestezicelor inhalatorii din sângele
arterial și din alveolă.
- MAC = concentrația alveolară minimă de gaz anestezic la o presiune de o atmosferă care
produce o depresie SNC pentru a împiedica 50% dintre pacienți să răspundă prin mișcări,
ca reacție la incizia tegumentului.
- Este 50% din doza eficace de anestezic.
TREZIREA DIN ANESTEZIE
- Principală cale de eliminare a anestezicelor inhalatorii: alveolă pulmonară;
- Trezirea depinde de reducerea concentrației anestezicului în țesutul cerebral;
- La aceasta poate contribui și rata de metabolizare a anestezicului.

ANESTEZIA GENERALĂ

APARATUL DE ANESTEZIE:
Părți componente:
- Ventilator – structură tehnică ce permite insuflarea de aer/oxigen/gaze anestezice, cu
presiune pozitivă, în plămânii pacientului;
- Volumetre, manometre
- Sistem de aspirație
- CO2 care provine de la bolnav în urma expirului este reținut de calcea sodată
- Mașina de gaze – este aparatul propriu-zis de anestezie care permite administrarea AG.
Are următoarele părți:
• Debitmetru pentru reglarea fluxului de gaze proaspete;
• Vaporizorul în care se realizează amestecul între gazul anestezic și oxigen;
 • By-pass-ul care, în situații de urgență permite administrarea de oxigen 100%.

TIPURI DE AG:
- Anestezia volatilă pură (inhalatorie) – utilizează doar un agent inhalator;
- Anestezia combinată pe pivot volatile (balansată) – fiecare dintre cele 4 componente ale
AG utilizează un anumit agent anestezic;
- Anestezia totală intra-venoasă (TIVA) – nu se utilizează un agent inhalator;
- Target controlled anesthesia – variantă de TIVA în care anestezicele i.v se administrează
în funcție de caracteristicile farmacologice ale fiecărui drog și de concentrația plasmatică
a acestuia, prin intermediul unui program computerizat.
CE ESTE ANESTEZIA GENERALĂ?
- Metodă prin care se suprimă temporar perceperea senzației dureroase prin intermediul
anumitor substanțe ce acționează la nivelul celulelor nervoase din SNC;
- Suprimarea conștienței, a senzațiilor dureroase și a reflexelor, cu păstrarea funcțiilor
vitale (circulație și respirație);
- Substanțele anestezice se pot administra pe cale respiratorie (inhalator) sau parenterală
(venoasă) și antrenează o pierdere completă a stării de conștiență
AG afectează trei funcții fundamentale ale SNC:
- Funcția de veghe-somn
- Funcția de memorie
- Funcția afectivă
MECANISMUL ANESTEZIEI GENERALE
- Membrana celulară formată dintr-un strat de fosfolipide, cu grupul polar hidrofil la
exterior și cel hidrofob la interior. De membrana lipidică sunt atașate proteinele
extrinseci, atașate prin forțe ionice de suprafața membranei și altele intrinseci străbătând
parțial sau total membrana.
- Proteinele care străbat până în interiorul celulei sunt compuse din mai multe fracțiuni
proteice. Acestea delimitează un canal în interior, a cărei deschidere permite trecerea
ionilor prin membrana celulară.
Teoria narcozei – o acțiune a anestezicelor la nivel celular, cu alterarea reversibilă a
funcțiilor celulei.
- Anestezicul intervine – SNC în primul rând fiind afectate anumite zone din creier și
măduvă.
- La nivelul neuronului, anestezicele generale sunt în primul rând blocante ale sinapselor și
mai puțin ale axonilor.
- Acțiune și pre- și postsinaptică scăzută a timpului de deschidere al canalelor ionice
postsinaptice.
- Nu acționează asupra neurotransmițătorilor.
Teoria clatraților
- Se bazează pe existența moleculelor de apă în constituția membranelor celulare
(proteinele hidrofile), unde gazul se hidratează, formând microcristale de gaz anestezic
hidratat. Aceste microcristale ar ocluziona porii membranei, membranele devin mai rigide
și scade conductanța țesutului cerebral.
Teoria lipidică (hidrofobe)
- Sugerează că anestezicele inhalatorii acționează în lipidele creierului și anume la nivelul
membranelor fosfolipidice ale neuronilor.
Teoria pungilor hidrofobe
- Proteinele care străbat membrana celulară fosfolipidică delimitând canale pentru ioni sunt
amfofilice: hidrofile, prin extremitățile aflate în contact cu mediu apos și hidrofobe, cu
porțiunea în contact cu stratul de fosfolipide.
- Moleculele de anestezic s-ar atașa de zonele/pungile hidrofobe ale acestor proteine, ar
produce plierea proteinelor și prin aceasta ar afecta permeabilitatea canelelor și
transmisia neuronală.
FACTORI FIZICO-CHIMICI:
- Presiunea parțială a gazului anestezic este dependentă de presiunea parțială a gazului
anestezic în sânge.
- Transferul moleculelor de gaz prin diferitele faze ale corpului.
- Concentrația moleculelor de anestezic din creier deprimă activitatea nervoasă centrală
- MAC – unitatea de măsură pentru puterea anestezică a agenților anestezici inhalatori
- Metoxi-fluran are MAC de 0.16%, dar e cel mai mare potent, iar oxid nitric cel mai slab
cu MAC de 104%. Deci cu cât e mai mic MAC cu atât mai puternic agent potent este.
EXAMENUL PREANESTEZIC
SCORUL MALLAMPATI:
Gradul I – faringele, pilierii și uvula.
Gradul II – faringele și corpul uvulei.
Gradul III – palatul moale și baza uvulii.
Gradul IV – doar palatul moale
GRADELE DE DIFICULTATE LA LARINGOSCOPIA DIRECTĂ:
Gradul I – vizualizarea întregii aperturi laringeene
Gradul II – vizualizarea doar a porțiunii posterioare a aperturii laringeene
 Gradul III – vizualizarea doar a epiglotei
Gradul IV – vizualizarea doar a palatului moale
FACTORI PREDICTIVI IOT DIFICILĂ:
- Gât musculos și scurt (distanța meton – cartilaj tiroid < 6 cm)
- Limitarea deschiderii gurii : < 35 mm la bărbat și < 30 mm la femeie
- Limitarea extensiei capului prin afectarea articulației atlanto-occipitale
- Prezența incisivi protruzivi
- Mandibula retractată (micrognație)
- Palat lung, înalt și arcuit
- Îngroșarea mandibulei posterior de molar 3 > 2.9 cm
- Imposibilitatea de a mușca buza superioară cu incisivii inferiori
- Prezența disfoniei
- Alte condiții medicale asociate: sarcina, obezitate, etc.
SCOR ASA:
CLASA I – individ sănătos, fără afecțiuni organice, psihiatrice, fără modificări ale parametrilor
biochimici
CLASA II – disfuncție moderată (astm bronșic, HTA bine controlată) fără impact asupra
activităților zilnice
CLASA III – boala sistemică severă ce limitează activitățile zilnice (IR în program de dializă,
ICC NYHA 2) cu posibil impact anestezic și chirurgical
CLASA IV – boala sistemică severă ce reprezintă o amenințare de viață, care necesită terapie
intensivă (IMA, I resp ce necesită ventilație mecanică)
CLASA V – muribund cu probabilitate crescută de a deceda în următoarele 24 de ore cu sau fără
intervenție chirurgicală
CLASA VI – donator de organe aflat în moarte cerebrală.
TIPURI DE AG:
- Anestezia volatilă pură: utilizează doar un agent inhalator
- Anestezia combinată pe pivot volatil: fiecare din cele 4 componente ale AG utilizează un
anumit agent anestezic volatil
- Anestezia totală intravenoasă (TIVA): nu se utilizează agent inhalator
CLASIFICARE:
AG inhalatorie:
- Gaz – oxid nitric (protoxidul de azot) , xenon
- Lichide volatile: eter, halotan, enfluran, isofluran, sevofluran, desfluran, metoxifluran
AG intravenos:
- Acțiune de scurtă durată:
• Anestezia disociativă: ketamină
• Analgezic opioid: fentanil
• Benzodiazepine: diazepam, lorazepam, midazolam
- Agenți inductori: tiopenton sod., metohexiton sod., propofol, etomidat

FARMACOLOGIA ANESTEZICELOR
ANESTEZICELE INHALATORII:
- Sub formă gazoasă, menținute la presiuni ridicate în cilindri;
- Sub formă lichidă la temperatura camerei vaporizate administrate cu ajutorul unui flux de
gaze, de obicei oxigen.
- Sunt două tipuri sub formă de gaz și sub formă de lichide volatile (vezi la clasificări)
- Gazele anestezice: protoxidul de azot (gaz ilariant, anestezicul inhalator care produce
hipoxemie) și xenonul (foarte scump și greu de obținut)
- Anestezicele volatile: eterul dietilic, halotanul, enfluran, isofluran, sevofluran și
desfluran:
• Anestezicele halogenate produc hipnoză, amnezie, analgezie și relaxare musculară
• Halotan = prin simpaticoliză, halotanul produce un efect antișoc remarcabil, este
hepatotoxic
• Relaxarea musculară după enfluran și isofluran este de mai bună calitate,
impunând reducerea necesarului de relaxante musculare.
ANESTEZICELE INTRAVENOASE:
- Barbituricele – tiopentalul sodic (injectat i.v produce pierderea conștienței în 10-20 sec,
nu produce analgezia și relaxarea musculară), metohexital – acțiune hipnotică prin
inhibarea SR a TC
- Propofol – hipnotic
- Etomidat – hipnotic
- Ketamina – hipnotic și analgetic care produce o anestezie disociativă (catalepsie =
pierderea simțirii și a mișcării, sedare, amnezie, analgezie). Crește presiunea arterială și
FC, nu relaxează musculatura striată.
- Benzodiazepine – midazolam, diazepam:
• Acțiune rapidă și durată scurtă, sedativ, anticonvulsivant, miorelaxant, amnezie
retrogradă de scurtă durată
• Metabolizare, eliminare hepatică, cu produși intermediari
• Indicații: în premedicație, inducție anestezică, menținerea anesteziei, anestezie
combinată, sedare în intervale mici, sedare în TI
OPIOIDE:
 - Opioizi care acționează pe receptorii specifici;
- În funcție de receptorii blocați:
1. Agoniști µ, k: Fentanil, metadona, petidina
2. Agoniști k – antagoniști µ: pentazocina, nalbufina, nalorfina
3. Antagoniști µ, k (antidot) : naloxona, naltrexona
µ (miu) – analgezie supraspinală, euforie, sedare, deprimarea respirației, dependență fizică
µ1 – analgezie
µ2 – deprimarea respirației
k – analgezie spinală, sedare, mioza
delta – analgezie spinală și analgezie supraspinală (mai puțin)
MIORELAXANTELE (CURARE)
- Potențial de acțiune al nervului  depolarizarea terminațiilor nervoase  eliberare de
Ach  difuziunea acetilcolinei prin fanta sinaptică la receptorii colinergici nicotinici
(formați din 5 monomeri ce înconjură un canal ionic, cu locuri de recunoaștere a
agoniștilor și antagoniștilor)  activarea receptorilor colinergici postsinaptici (nicotinici)
 modificarea conformației spațiale a membranei postsinaptice  flux de electroliți prin
canale ionice  potențial de acțiune în mușchi  cuplarea excitație – contracție 
contracție musculară
- Acționează la nivelul plăcii neuromusculare
- Împiedică transmiterea stimulului nervos între membrana presinaptică a terminației
nervoase și membrana postsinaptică a fibrei musculare
- În raport cu mecanismul de acțiune sunt depolarizante și nedepolarizante
- Depolarizante: succinilcolina (lystenon)
• Se fixează puternic pe receptorii colinergici ai membranei postsinaptice
• Produce depolarizarea acesteia prin deschiderea canalelor pentru ioni (Na+)
• Legătura persistentă cu receptorul produce o depolarizare prelungită; canalele
ionice transmembranare nu se mai închid, împiedicând propagarea PA la nivelul
fibrei musculare care paralizează
- Nedepolarizante: cu acțiune scurtă (mivacurium), cu acțiune medie (atracurium,
rocuronium), cu acțiune lungă (pancuronium, pipercuronium)
• Se substituie moleculelor de Ach
• Ocupând receptorii colinergici de la nivelul membranei postsinaptice
• Este împiedicată activarea canalelor pentru Na+
• Depolarizarea nu se produce și paralizia musculară persistă atât timp cât receptorii
pentru Ach sunt ocupați
- Deseori este nevoie de antagonizarea blocului neuromuscular prin administrarea unui
inhibitor de acetilcolinesterază (neostigmină)
- Monitorizarea blocadei neuromusculare- stimularea nervoasă periferică: nerv facial, nerv
ulnar, nerv tibial
PREMEDICAȚIA
- Reprezintă medicamentele administrate pacientului înaintea începerii anesteziei, cu
scopul de a asigura:
1. Anxioliza, sedarea, amnezia
2. Diminuarea activității SN autonom
3. Efect antisialorog, profilaxia tromboflebitei profunde, a pneumoniei de
aspirație
- Uzual se administrează:
• Un parasimpatolitic – atropina la copil
• Benzodiazepina: midazolam sau diazepam
• Opioid – fentanil 100-150 mcg efect analgetic
INDUCȚIA ANESTEZICĂ
- Perioada de tranziție de la starea de conștiență la cea de inconștiență cu instituirea
suportului ventilator și menținerea stabilității hemodinamice
- Așezarea bolnavului pe masă de operație într-o poziție anatomică neutră
- Montarea unei linii venoase
- Inițierea monitorizării parametrilor hemodinamici și respiratori
CATETERIZAREA VENOASĂ
ABORD VENOS PERIFERIC:
- Cateter venos periferic de diferite dimensiuni – canulă de plastic cu mandren de metal ce
va fi retras după pătrunderea în venă, canulă de plastic rămânând pe loc 2-3 zile
- Cel mai frecvent abord: mb superioare
- Vena jugulară externă
- Tehnică: pacient în decubit dorsal, mb decliv, garou aproape de locul puncției, dezinfecția
zonei cu alcool, se fixează pielea sub nivelul locului de puncție cu policele mâinii stângi,
apoi se pătrunde prin piele la un unghi de 10-15 grade până în venă după care se
înaintează doar canula de plastic prin culisare pe mandren și se desface garoul, retragem
mandenul metalic, comprimarea venei pe canulă, atașarea la trusă de perfuzie.
ABORD VENOS CENTRAL:
- V. jugulară internă, v. subclavie și v. femurală
- Montare în condiții de sterilitate absolută, personal specializat
MONITORIZARE STANDARD INTRAANESTEZICĂ:
STAREA GENERALĂ:
- Culoarea tegumentelor, umiditatea, relaxarea obținută
SNC: diametrul pupilelor, prezența reflexului cornean
SISTEMUL RESPIRATOR: FR, pulsoximetrie (SpO2, ETCO2), concentrația inspiratorie a 02
(FiO2), curba respiratorie, volumele setate după parametrii constituționali
SISTEMUL CARDIOVASCULAR: FC, EKG, presiune arterială, pletismografia pulsului
SISTEMUL RENOURINAR: diureza prin plasarea cateterului
INDUCȚIA ANESTEZICĂ:
Inducția propriu-zisă:
- Oxigenarea prealabilă pe mască
- Administrarea unui hipnotic cu durată scurtă de acțiune – propofol
- Administrarea unui relaxant muscular pentru facilitarea IOT
- Administrarea opioid – abolirea reacției vegetative simpatice la laringoscopie
- IOT și conectarea la aparatul de anestezie reglat corespunzător
MENȚINEREA ANESTEZIEI
- Se continuă administrarea drogurilor anestezice inhalatorii și intravenoase
- Se ventilează bolnavul în regim controlat
- Se asigură monitorizarea hemodinamică, respiratorie, temperatura, bloc neuro-muscular,
profunzimea anesteziei, parametrii sanguini
- Se compensează pierderile de fluide
- Este perioada în care se desfășoară intervenție chirurgicală
TREZIREA DIN ANESTEZIE
- Perioada în care pacientul îi revine starea conștiență și respirația spontană în condiții de
stabilitate hemodinamică
- În această perioadă se sistează administrarea gazelor anestezice
- Se administrează doar oxigen
- În condiții de siguranță se deconectează pacientul de la aparatul de anestezie și apoi se
detubează
- Perioada de labilitate hemodinamică și respirație – supraveghere atentă
- Bolnavul este considerat treaz atunci când răspunde la stimuli verbali, este capabil să-și
protejeze căile respiratorii de obstrucție sau de aspirație prin prezența reflexelor de
deglutiție și tuse
- Detubarea (la tehnicile IOT) se face fie pe bolnavul treaz, fie adormit pe baza unor criterii
ce au la bază observarea abilității bolnavului de a ventila eficient, de a se oxigena
suficient și de a-și proteja căile aeriene
- Pentru o trezire fără agitație și incidente sunt necesare asigurarea analgeziei, a
normotermiei și a liniștii în sala de operație
- Până în postoperator, bolnavul va fi însoțit de anestezist, apoi va fi lăsat în supraveghere
atentă până la trezirea completă și stabilizarea funcțiilor vitale
INCIDENTE – ACCIDENTE:
 - Mai frecvente la inducție și trezire
- Intraanestezic: hsipotensiune, hipertensiune, scăderea debitului urinar, aritmii, intubație
dificilă, intubație selectivă, intubație esofagiană, hipoxie, hipercapnie, barotraumă,
leziuni de nerv periferic, fracturi, sughiț, alergice
- Probele ce pun în pericol viața bolnavului: laringospasm, bronhospasm, imposibilitatea
intubației oro/nazotraheale cu ventilație imposibilă, pneumotorace, aspirația conținutului
gastric în căile respiratorii, ischemia miocardică, embolie pulmonară, hipertermia
malignă, șoc anafilactic

ANESTEZIA LOCO-REGIONALĂ

- Blocarea transmisiei aferentelor nociceptive senzitive și simpatice autonome și a

eferentelor motorii
- Administrarea de AL – central (neuraxial)
- A.S. și A.P. – periferic (plex sau nerv)
- STAREA DE CONȘTIENȚĂ ESTE PĂSTRATĂ.
Def. totalitatea tehnicilor ce interceptează impulsul nociceptiv la nivel de receptor, de transmitere
(nerv/plex nervos) sau medular.
- Depozitarea unui anestezic local în imediata vecinătate a unui trunchi nervos, a
rădăcinilor nervoase, în jurul componentelor unui ganglion sau în LCR.
- Anestezicele locale produc o inhibiție temporară, complet reversibilă a propagării
impulsului, abolind sensibilitatea și eventual motricitatea în teritoriul inervat distal de
locul aplicării.
TEHNICI DE ANESTEZIE LOCO-REGIONALĂ: - În raport cu sediul aplicării anestezicului
local:
1. Anestezia tropică
2. Anestezia locală prin inflitrație
3. Anestezia regională intravenoasă
4. Anestezia tronculară
5. Anestezia de plex
6. Anestezia paravertebrală
7. Anestezia subarahnoidiană
8. Anestezia peridurală
ANESTEZIA (INFILTRAȚIA) LOCALĂ:
- Infiltrarea directă cu soluție de anestezic local a terminațiilor nervoase periferice,
perilezional (intradermic, subcutan, intrafascicular, intramuscular)
ANESTEZIA REGIONALĂ:
 - Abolirea totală a impulsurilor nociceptive de la o regiune a corpului prin întreruperea
temporară a conductibilității nervilor senzoriali
1. Administrarea perineural central (neuraxial) – bloc spinal, bloc epidural
2. Administrarea periferic: bloc de plex și nerv periferic: tehnica de realizare a
anesteziei regionale prin injectarea directă în jurul nervului ce inervează regiunea
interesată – bloc de plex brahial, plex lombar, n. intercostali, n. sciatic, etc.
ANESTEZIA REGIONALĂ INTRAVENOASĂ: BLOC BIER – intervenții chirurgicale asupra
membrelor, după administrarea anestezicului local într-o venă de la extremitatea membrului golit
în prealabil de sânge și izolat circulator de restul organismului prin aplicarea unui garou la
rădăcina sa.
ANESTEZIA REGIONALĂ NEURAXIALĂ
- Anestezia spinală
- Anestezia peridurală
- Anestezia caudală
NOȚIUNI DE ANATOMIE ȘI FIZIOLOGIE:
MS – CANALUL RAHIDIAN
- Prelungirea SNC la nivel vertebral
- Gaura occipitală  L2
31 NERVI SPINALI:
- Fibre senzitive (aferente)
- Fibre motorii (eferente)
- Rădăcinile V+D fuzionează și alcătuiesc n. spinal care părăsește spațiul subarahnoidian –
sp. peridural – canalul vertebral (găurile de conjugare)
NOCICEPTORII: TNL cu origine în gg. n. spinali sau cranieni
- Mielinice subțiri A
- Amielinice de tip C
- Stimulii dureroși de natură mecanică, termică sau chimică capabili să inducă leziuni
tisulare
CĂILE DE CONDUCERE NOCICEPTIVE:
- Ascendentă: axonii N1 din gg. spinali ce pătrund prin rădăcină posterioară a nervilor
spinali și fac sinapsă cu N2 din coarnele posterioare.
- Axonii deutoneuronului trec controlateral și urcă spre talamus.
- Talamus: al 3-lea neuron
- NEOSPINOTALAMIC:
• Conduce informațiile transmise prin fibre A
• Talamus lateral
 • Aria somestezică I – parietal
• Asigură percepția imediată a durerii rapide
- PALEOSPINOTALAMIC:
• Conduce informațiile fibre C
• Talamusul medial și formațiunea reticulată
• Cortexul de asociație, sistemul limbic și hipotalamus
• Reacție emoționată și vegetativă a durerii
• Starea de trezire, anxietate și insomnie
• Proiecție redusă în aria somestezică I – localizare imprecisă a durerii
TIPURI DE TERMINAȚII NERVOASE ȘI CONDUCEREA VELOCITARĂ:
Fibre A: mielinizate, groase
- A- alfa – MOTORIE
- A- beta – Sens. Tactilă, termică și presională
- A- gamma – sensibilitate proprioceptivă
- A – delta – dureroasă ascuțită și termică
Fibre B: mielinizate, subțiri
- Fibre simpatice preganglionare
Fibre C: nemielinizate
- Sensibilitatea dureroasă, difuză și surdă
Cele mai groase fibre sunt alfa și cele mai subțiri: delta. În structura nervului, fibrele groase se
dispun în centru, iar cele subțiri la periferie. Întrucât anestezicul local acționează de la periferie
spre centru, primele interceptate vor fi fibrele subțiri. Totuși, cele mai sensibile la anestezicul
local sunt fibrele B mielinizate.
MECANISMUL DE ACȚIUNE AL ANESTEZICELOR LOCALE:
- AL întrerupe conducerea stimulului nociceptiv pe traiectul nervilor periferici, de la
receptori și până la măduvă.
- Receptorul pentru anestezice locale se găsește în interiorul canalului de Na. Pentru a
ajunge la receptor, anestezicul local difuzează prin bariera tisulară bogată în lipide.
Aceasta o realizează forma neionizată, lipofilă a anestezicului local.
- Forma neionizată lipofilă, traversează membranele de lipide, pentru a ajunge în interiorul
nervului, unde se ionizează din nou. Forma ionizată este aceea care pătrunde dinspre
interior în canalul de Na+ și, acționând asupra receptorului, împiedică depolarizarea
membranară.
- Anestezicele locale acționează prin blocarea canalului de sodiu la nivelul orificiului
imtern al acestuia, împiedicând astfel procesul de depolarizare a membranei
- Canalul de sodiu: se găsește în una din trei stări: blocat, deschis, inactivat
Substanțele anestezice locale:
Proprietățile fizico-chimice: baze slabe, constituite dintr-un nucleu aromatic legat de o grupare
amino printr-o legătură de tip ester sau amidă;
- Legătura este poate fi hidrolizată de esteraze (colinesteraza plasmatică)
- Legătura amidică este rezistentă și nu poate fi scindată decât în ficat.
Ester = procaina, cocaina, clorprocaina, tetracaina, cincocaina
Amidă = lidocaină, mepivacaină, bupivacaină, etidocaină, ropivacaină, prilocaină
Etapele anesteziei locale sunt:
a. Bloc sinaptic cu vasodilatație periferică și creșterea temperaturii cutanate
b. Pierderea sensibilității termice și dureroase
c. Pierderea propriocepției
d. Pierderea sensibilității la atingere și apăsare
e. Bloc motor
BLOCURILE CENTRALE NEURAXIALE
- Blocul epidural
- Blocul caudal
- Blocul anestezic subarahnoidian4
AVANTAJELE BLOCURILOR NEURAXIALE
- Scăderea trombozei venoase profunde
- Scăderea complicațiilor cardiace
- Scăderea pierderii de sânge
- Scăderea indicațiilor transfuziei
- Reluarea precoce a perist. Intestinului
- Prevenirea pneumoniei
- Prevenirea depresiunii respiratorii
ANESTEZIA SUBARAHNOIDIANĂ. RAHIANESTEZIA.
- Se realizează prin injectarea în spațiul subarahnoidian (dintre arahnoidă și piamater) unde
există LCR a substanței anestezice locale prin intermediul unui ac fin prevăzut cu un
mandren
- Este starea de anestezie produsă prin introducerea anestezicului local în spațiul
subarahnoidian, în contact direct cu rădăcinile nervilor rahidieni
- Măduva spinării coboară până la nivelul vertebrei L2, iar sacul dural până la vertebra S2
- Pentru a evita lezarea măduvei, injectarea anestezicului local între L2 și S2, unde sacul
dural conține numai LCR și rădăcinile lombare și sacrate (coada de cal)
- Reperarea spațiului: palpând procesele spinoase ale vertebrelor – sub L2
- Infiltrarea tegumentului cu anestezic local  se introduce acul trecând prin tegument,
țesut celular subcutanat, ligamente inter și supraspinos, ligament galben, dura mater,
 arahnoidă și ajungând în spațiul subarahnoidian reperat prin exteriorizarea de LCR  se
injectează anestezicul.
ACELE DE PUNCȚIE SUBARAHNOIDIANĂ:
- Ace între 22 G și 26 G
- 26 G fiind foarte subțiri este nevoie de un ac introductor de 19 G și lungime de 4-5 cm
- Mai multe tipuri de ace pentru puncția subarahnodiană, cele mai cunoscute fiind cele cu
bizou ascuțit
- Alte tipuri sunt acele cu bizou scurt mai puțin oblic (Quincke) și acele cu orificiul lateral
și capătul bont (Whitacre)

- Puncția lombară se execută cu bolnavul în poziție șezând sau în decubit lateral

- Identificarea spațiilor intervertebrale L1-S2
- Reper linia bicretă a lui Tuffier, care, unind crestele iliace, trece prin apofiza spinoasă L4
sau prin spațiul L4-L5
- Acul spinal este introdus perpendicular pe planul spatelui și avansat prin tegument,
țesutul subcutanat, ligamentele supraspinos, interspinos și galben, până ajunge la dura
mater, pe care o perforează
- Perforarea durei este semnalată de apariția LCR la nivelul amboului acului și permite
injectarea anestezicului local.
- INDICAȚIILE RAHIANESTEZIEI sunt limitate la intervențiile pe membrele pelviene,
perineu, etaj abdominal submezocolic. Soluții anestezice hiperbare care difuzează
conform gravitației și fac ca nivelul blocului anestezic să fie conferit de poziția
bolnavului.
- Ridicarea nivelului anesteziei deasupra locului injectării:
• Poziționarea bolnavului în decubit dorsal
• Înclinarea mesei (poziția Trenderenburg)
- Coborârea nivelului anesteziei și limitarea ei la perineu de exemplu – poziționarea și
menținerea bolnavului în poziție șezând
- Anestezia se instalează în cel mult 5 minute de la injectare și după 15 minute întreaga
cantitate de anestezic local este fixată pe fibrele nervoase.
- După acest interval, modificarea poziției pacientului nu mai influențează extensia
blocului anestezic.
MODIFICĂRI FIZIOLOGICE – BLOCUL NERVOS
- Secvența de mai sus (etapele anesteziei locale) apare datorită fibrelor C care sunt blocate
mai rapid decât fibrele senzitive, care la rândul lor sunt blocate mai ușor decât fibrele
motorii.
- Ca urmare, blocada autonomă pentru un anestezic local se întinde deasupra celei
senzitive cu 2-3 segmente, în timp ce blocada motorie cu 2-3 segmente
MODIFICĂRI FIZIOLOGICE:
CARDIOVASCULAR:
- Hipotensiunea : gradul hipotensiunii e dp cu gradul blocului simpatic
- Blocul ascendent de T4 întrerupe fibrele simpatice cardiace, ducând la bradicardie, debit
cardiac scăzut și hipotensiune
RESPIRATOR:
- Odată cu ascensiunea blocului la nivelul regiunii toracice, se produce o paralizie a
musculaturii respiratorii intercostale.
- Ventilația diafragmatică e asigurată de nervul frenic și tipic va rămâne neafectată chiar și
în timpul blocului cervical înalt
EFECTE VISCERALE:
- Vezica urinară: blocul sacral determină atonia vezicii
- Intestin: intestin subțire contractat, cu peristaltism activ
CONTRAINDICAȚII:
1. Infecții ale tegumentului la locul de puncție
2. Tratamentul cu anticoagulante sau prezența unei coagulopatii
3. Hipertensiunea intracraniană prin formațiuni expansive intracraniene
4. Refuzul bolnavului
5. Șocul hipovolemic cu risc de hipotensiune arterială și stop cardiac

ANESTEZIA PERIDURALĂ:
- Se realizează prin injectarea în spaţiul epidural "spaţiu virtual aflat între ligamentul
galben şi duramater” - a substantei anestezice.
- Reparea spaţiului se face printr-o tehnică ce are la bază pierderea rezistenţei, trecând prin
toate straturile descrise la rahianestezie până la ligamentul galben (ce are structură dură şi
elastică), după care la ac se ataşează o seringă cu ser fiziologic sau aer, care la
pătrunderea în spaţiul epidural, unde există o presiune negativă "scapă" în spaţiu.
- Intoducerea anestezicului local în spaţiul peridural produce o anestezie cu caracter
segmentar ("în bandă"), influenţată mai puţin de gravitaţie, cât de volumul soluţiei
anestezice injectate la un anumit nivel.
- Anestezicul local introdus la acest-nivel va acţiona asupra trunchiurilor nervilor spinali,
care traversează spaţiul peridural învelite în manşoane de dura mater.
- Această particularitate anatomică explică de ce anestezia peridurală are o perioadă de
latenţă mai lungă decât anestezia subarahnoidiană, blocul motor este de calitate mai
slabă, iar necesarul de soluţie anestezică de 4 - 5 ori mai mare.
- Pentru puncţionarea spaţiului peridural se utilizează ace groase de 16-18 G, de preferinţă
modelul Tuohy
- Tehnica reperării spaţiului peridural se bazează pe senzaţia pierderii rezistenţei la
injectarea de aer sau ser fiziologic.
TEHNICA:
- Abordul spaţiului peridural se poate realiza la orice nivel între C1 şi L5, dar cel mai uşor
este abordul lombar.
- Acul Tuohy se introduce perpendicular pe planul spatelui, prin tegument, ţesutul
subcutanat şi ligamentul supraspinos. Când vârful acului se fixează ferm în ligamentul
interspinos se scoate mandrenul şi se ataşează la ac o seringă umplută cu ser fiziologic
sau aer. Apăsând cu mâna dreaptă pistonul în timp ce avansăm încet cu acul prin ţesuturi,
percepem o senzaţie de rezistenţă maximă în momentul în care vârful acului a pătruns în
ligamentul galben. Depăşirea acestuia furnizează ulterior senzaţia caracteristică de
pierdere a rezistenţei sau a scăpării în gol, care permite eliberarea bruscă a conţinutului
seringii, spontan sau la o apăsare uşoară.
- Întrucât puncţionarea durei sau a plexului venos peridural reprezintă incidente relativ
frecvente, se impune verificarea poziţiei acului în spaţiul peridural prin aspiraţii repetate
şi injectarea unei doze test de 2 - 3 ml soluţie anestezică.

PLASAREA CATETERULUI ÎN SPAȚIUL PERIDURAL:

- Când este necesară menţinerea blocului anestezic o perioadă mai lungă, se plasează un
cateter în spaţiul peridural prin care se pot face injectări repetate.
- Acul se plasează în spaţiul peridural cu bizoul cefalic sau caudal. Acul se plasează cu
bizoul cefalic când dorim să atingem nivele mai înalte ale blocului anestezic.
- Se utilizează un cateter radioopac din material plastic (teflon, polivinil), cu o grosime de
18-20 G, gradat
- Utilizată şi postoperator, pentru combaterea durerilor sau cu scop terapeutic. Într-o serie
de afecţiuni care beneficiază de simpaticoliză, arteriopatii, pancreatită acută, infarct
intestino-mezenteric
CONTRAINDICAȚII:
- Contraindicatii absolute: absenta consimtamantului pacientului, infectie la locul punctiei,
alergie la anestezicele locale, hipertensiune intracraniana, coagulopatii, diateze
hemoragice, hipovolemie severa,stenoza mitrala sau aortica severa.
- Contraindicatii relative: infectie localizata in apropierea locului injectarii, demielinizari la
nivelul sistemului nervos central, antiagregantele plachetare
- Controverse: interventii chirurgicale in antecedente in zona injectarii, pacient
necooperant, interventie chirurgicala dificila.
COMPLICAȚII:
- Punctia durala: perforarea neintentionata a durei apare in aproximativ 1% din injectarile
epidurale efectuate.
- Complicațiile legate de cateter:
• Imposibilitatea insertiei cateterului
• Insertia cateterului intr-un vas epidural
 • Cateterele se pot rupe sau innoda in spatiul epidural
• Injectarea neintentionata in spatiul rahidian
• Injectarea in vas: poate rezulta o supradoza in cazul folosirii unei cantitati mari de
anestezic
• Traumatism direct la nivelul maduvei
• Hematom: rezultat din perforarea unui vas epidural

COMPLICAȚII ALE BLOCULUI NEURAXIAL:

DURERE DE SPATE:
- În general benignă, moderată și auto-limitată
- Se poate trata cu Tylenol, AINS, comprese reci sau călduțe
- Poate fi un semn clinic ce prevestește apariția complicațiilor serioase, cum ar fi
hematomul sau abcesul epidural
CEFALEEA POST-PUNCȚIE DURALĂ:
- componenta posturala (durerea se inrautateste in sezut), localizare frontala sau occipitala,
tinitus, diplopie
- se intalneste mai frecvent la paciente tinere, dupa folosirea acelor groase.
- - mecanism: datorita unei scurgeri continue de LCR prin gaura de la nivelul durei
mater, rezultand presiune scazuta la nivelul coloanei de LCR, ceea ce cauzeaza tractiune
asupra vaselor si nervilor meningeali.
- Incidenta: aproximativ 5-10%
- Tratament:
• Analgetice orale
• Hidratare (fluide iv, fluide oral, bauturi care contin cafeina)
 • Infuzii cu cafeina (500 mg cafeina si benzoat de sodiu intr-un litru de cristaloid
izotonic pe parcursul a 1-2 ore)
- • Blood-patch-ul epidural (injectarea a 10-20 ml sange autolog in spatiul epidural)
RETENȚIA DE URINĂ:
- Blocul S2-S4 scade tonusul vezicii urinare și inhibă reflexul de micțiune
- Opioidele neuraxiale interacționează cu micțiunea
FEBRA MATERNĂ:
- Cel mai des apărută în cadrul anesteziei epidurale pentru sarcină, se datorează frisonului
sau inhibiției transpirației și hiperventilației
SIMPTOME NEUROLOGICE TRANZITORII:
- Caracterizate prin dureri lombare care iradiază la nivelul membrelor inferioare, însă fără
deficit motor sau senzitiv
- Apar după rezoluția blocului, în general se rezolvă spontan pe parcursul câtorva zile
BLOCUL SPINAL TOTAL:
- Poate cauza hipotensiune, bradicardie și insuficiență respiratorie
- Tratamentul constă în suport ventilator și circulator
PERFORAREA DUREI CU INJECTARE:
- Simptome asemănătoare blocului spinal, dar cu debut mai lent, tratamentul este suportiv
TOXICITATE SISTEMICĂ:
- Nivele extrem de mari de anestezic afectează SNC ( criză și inconștiență ) precum și
sistemul cardiovascular (hipotensiune, aritmii, colaps cardiovascular)
SINDROM DE COADĂ DE CAL:
- Caracterizat prin disfuncții ale VU împreună cu leziuni nervoase multiple
MENINGITĂ ȘI ARAHNOIDITĂ
ABCES EPIDURAL:
- Prezintă patru stadii clinice:
1. Durerea vertebrală descoperită odată cu percuția coloanei
2. Durere la nivelul rădăcinii nervoase
3. Deficit motor, senzitiv sau disfuncție de sfincter
4. Paraplegie sau paralizie
- Dacă se suspectează, se îndepărtează cateterul, se recoltează culturi din sânge, RMN sau
CT
HEMATOM SPINAL SAU EPIDURAL
BLOCURILE DE PLEX ȘI DE NERV PERIFERIC
- Avantaje: analgezie de lungă durată asociată cu reducerea consumului postoperator de
opioide și a efectelor secundare ale acestora
- Soluție pentru pacienții fragili tarați, analgeize postoperatorie perfectă și de lungă durată
- Evită complicațiile anesteziei spinale și epidurale
- Nervul periferic – axonul neuronilor motori centrali senzitivi și vegetativi
- Manunchiuri de fibre motorii, senzitive sau mixte
- Blocul de plex cervical superficial – pentru intervenții la nivelul capului și gâtului;
- Blocul de plex brahial ce anesteziază membrul superior cu excepția tegumentului
umărului și părții mediale a brațului, indicat pentru intervenții ortopedice sau de chirurgie
plastică
- Blocajul de plex lombar și de plex sacrat pentru anestezia membrului inferior indicată
mai ales pentru intervenții ortopedice
- Blocurile de nervi periferici: nerv femural, nerv obturator, nerv safen, nerv sciatic, nerv
popliteu
- Bloc de nervi intercostali – analgezie în teritoriul deservit de nerv, pachetul
vasculonervos intercostal față inferioară a fiecărei coaste
ANESTEZIE REGIONALĂ INTRAVENOASĂ:
- Administrarea pe cale intravenoasă a substanței anestezice locale după ce în prealabil s-a
golit de sânge membrul și s-a pus un garoul pneumatic
- Permite aceleași tipuri de intervenții ca prin blocajul de plex brahial, dar sunt frecvente
complicațiile toxice
- Este o tehnică simplă care realizează condiții excelente de anestezie și relaxare musculară
pentru intervențiile chirurgicale pe membre
ANESTEZIE REGIONALĂ INTERPLEURALĂ:
- Administrarea unei soluții de anestezic local în cavitatea pleurală prin intermediul unui
cateter interpleural reprezintă:
• Tehnica de analgezie regională utilizată pentru combaterea durerii postoperatorii
și din traumatismele toracice.
• Indicații: pentru analgezie postoperatorie după colecistectomii, chirurgia glandei
mamare, chirurgia rinichiului, toracotomii, precum și tratamentul durerii din
herpesul zoster toracic și fracturile costale
• Metoda este contraindicată la bolnavii cu colecție sau fibroză pleurală
ANESTEZIE LOCALĂ PRIN INFLITRAȚIE:
- Se realizează prin infiltrarea tegumentului și a țesutului celular subcutanat în zona
viitoarei incizii, afectând etapa de recepție a stimulului nociceptiv.
- Ca variantă există anestezia de câmp cu infiltrarea tegumentului de jur împrejurul zonei
în care se face incizia.
 - Indicațiile sunt limitate la mici intervenții chirurgicale (sutura plăgilor superficiale și
excizia leziunilor cutanate sau subcutanate)
- Tehnica anesteziei locale constă în infiltrarea progresivă, strat cu strat, a țesuturilor din
zona operației cu soluția de anestezic local. Importantă este cunoașterea dozei maxime
anestezice pentru fiecare substanță utilizată.
ANESTEZIA LOCALĂ DE CONTACT:
- La nivelul mucoaselor, cu substanțe sub formă de gel, spray sau soluții, afectând tot etapa
de recepție a stimulului nociceptiv
- Oftalmologie, stomatologie, sau ca adjuvant pentru efectuarea unor manevre (intubație
vigilă, sondare vezicală, gastrică, etc)
- Anestezicul este aplicat prin pulverizarea sau badijonarea mucoasei. Anestezicele
utilizate: cocaină sol. 2 – 10% ametocaină sol. 0.5 – 1%, xilină sol. 2-4%
- Principalul risc al anesteziei topice sunt complicațiile toxice, favorizate de foarte bună
vascularizație a mucoaselor
- Se impune: utilizarea dozei minime eficiente; administrarea fracționată a dozei; evitarea
aplicării anestezicului pe țesuturi traumatizate.