Cap.

20
NASTEREA
PREMATURA
Reprezinta nasterile care se produc intre 24 si 37 SA
(cunoasterea exacta a virstei sarcinii) si rezulta copii
cu G intre 500 g si 2500g
• In SUA limita inferioara este de 20 SA
• Prematuritatea este grava imediat deoarece
sistemele si organele fetale sint imature dar poate
lasa si sechele indepartate daca au aparut leziuni
cerebrale in timpul nasterii sau adaptarii neonatale a
copilului.
• Este o patologie severa a Nn. deoarece este
responsabila de:
• 50 % din mortalitatea neonatala
• 70-80 % din mortalitatea neonatala precoce
• 40 % din morbiditatea neonatala
• Frecventa nasterii premature fct. de:
• factorii medicali intrinseci
• gradul de dezvoltare socio-economica
• de calitatea asistentei medicale.
• 2-6 % in tarile din Europa Occidentala
• 30 % in India.
• 12.3% in 2008 in SUA
• din acestea 70% sunt nasteri premature tardive
34-36 SA
• 8% in 2010 in Anglia
• in Romania
• WHO 7-8 % in 2010
• UNICEF – 15% !!! In 2012
In 2008, 1 in 8 babies (12.3%
of live births) was born
preterm in the United States.
 • In 2008, there were
523,033 preterm births in the
United States, representing
12.3% of live births
• În 1960, un nou-născut care cântărea 1000 g avea
un risc de deces de 95%
• În prezent, un nou-născut cu aceeași greutate are
95% șanse de supraviețuire (Ingelfinger, 2007)
• Această îmbunătățire remarcabilă a șanselor de
supraviețuire se datorează răspândirii pe scară
largă a secțiilor de terapie intensivă neonatală
începând cu anii 1970
 Fiziologia travaliului prematur
Travaliul declanșat prematur
-responsabil de 45% din nașterile premature
-în patogenia travaliului prematur sunt implicați:
(1) scăderea nivelului de progesteron / scăderea
concentrației locale de prostaglandine
(2) Ocitocina se presupune că ar juca un rol în inițierea
travaliului prematur, dar concentrațiile ocitocinei nu cresc
înainte de travaliu, prin urmare, este mai puțin probabil ca
ocitocina să fie inițiatorul
(3) activarea mecanismelor inflamatorii de la nivel
membranar-decidual
 Fazele parturitiei

- 4 faze care se
suprapun
- Transformari ale
miometrului si colului

Faza 1
– linistea muschiului uterin (nu raspunde la stimuli) si
mentinerea integritatii structurale a colului. E imp sa existe
pana la finalul sarcinii, altfel risc de NP.
- maturarea colului – inmuiere si scurtare-dilatare.
Rezulta din cresterea vascularizatiei, hipertrofie stromala,
hipertrofie si hiperplazie glandulara si schimbari ale matricii
extracelulare. Dar isi pastreaza rolul de” inchidere a uterului”
 Fazele parturitiei – faza 2
• activarea uterina – are loc in ultimele 6-8 sapt. Activarea ei
precoce poate determina NP. Apar modificari in expresia
proteinelor care controleaza contractia uterina: creste numarul
receptorilor la ocitocina, receptorilor la prostaglandina F si
conexina 43 (gap junction).
• se formeaza segmentul inferior. Exista o expresie diferita a Re
Prostaglandina F in diverse zone miometriale.
• Remodelarea cervicala – incepe cu 2-3 sapt inainte de debutul
contractiilor
• destructurarea matricei extracelulare
• modificarea proteoglicanilor si a glucozaminoglicanilor
(hyaluronan) din matrice care moduleaza organizarea fibrelor
de collagen: se rup puntile dintre fibrele de collagen, acestea
se segmenteaza si se indeparteaza –duc la scaderea
integritatii tisulare si cresterea compliantei tesutului
• Glandele din epiteliul endocervical cresc hidratarea colului
• Metaloproteazele matriceale: degradeaza colagenul
 Fazele parturitiei – faza 2
• Modificari inflamatorii
• Modificarile matricei extracelulare sunt acompaniate de o invazie
stromala cu cellule inflamatorii
• Acestea elibereaza protease care intervin in degradarea
colagenului si a altor componente matriciale.
• Aceasta teorie este discutata
• Se pare ca procesele inflamatorii au un rol mai mare in faza 3-4 de
remodelare a colului DUPA nasterea vaginala
• Cresc macrofagele proinflamatorii M1 si M2, neutrofilele si IL-8
• Semnale fetale
• Hormoni suprarenali – hipertrofia suprarenalelor determinate de
CRH placentar – duc la secretie de cortisol si DHEA-S crescuta
in trim III de sarcina, care in placenta sunt transformati in secretie
crescuta de E materni (E3)
• Actioneaza numai pe un uter pregatit
• Distensia uterina
• Induce productia unor proteine asociate contractiei
• Multiple cai de semnalizare : canale ionice, molecule autocrine -
fibronectina
 Rolul hormonilor in fazele parturitiei
• dovezi clinice si paraclinice asupra rolului raportului E/P in
faza 1 (raport crescut) si 2 (scaderea raportului)
• Administrarea de antagonisti de P (mifepristone) determina:
• Maturare cervicala
• Distensibilitate cervicala
• Sensibilitate crescuta miometriala la uterotone
• Controlul fazei 1 e endocrin, paracrin si autocrin
• P scade expresia conexinelor (gap-junction)
• Estrogeni par sa moduleze numarul si activitatea
receptorilor de P
• Receptorii beta adrenergici si receptori LH- HCG
activeaza adenil ciclaza si relaxeaza uterul
• Relaxina : relaxarea lig pubian, inmuierea colului si
inhibitia CU
• CRH – rol dual mediat de receptori specifici
Prostaglandinele – actiune complexa in fct de receptori
-PGE2, PGI2 actioneaza asupra adenilat ciclazei si tin uterul
relaxat
-Receptori diferiti in partea sup si inf a uterului
-Produse din fosfolipidele de membrana
Rolul hormonilor in fazele parturitiei – faza 2
• Teoria clasica a scaderii P in declansarea nasterii e
discutata.
• Teoria moderna a scaderii functionale a P in
declansarea nasterii, mediate prin
- reducerea receptivității receptorilor de progesteron și
- inactivarea locală a P prin catabolizarea sa în
produși cu afinitate scăzută pentru recptorii de P
• Cresterea receptorilor pt occitocina – creste Ca din
citosol si contractilitatea uterina
• E si P regleaza expresia recept de ocitocina
• Genele de raspuns inflamator rapid din
membranele amniocoriale si decidua regleaza
recept de occitocina si stimuleaza productia de Pg.
 Inductia si Preventia maturarii cervicale
• Mecanismele exacte ale maturarii cervicale sunt
inca in studiu si de asemenea si terapii care sa
previna maturarea cervicala prematura
• Terapii care sa induca maturarea cervicala
pentru inducerea travaliului constau in aplicarea
directa de PGE1 (Misodel), PGE2 si PGF2alfa
• Acestea modifica colagenul si conc
glicozaminoglicanilor
• Scaderea conc serice de progesteron ar putea
participa la maturarea cervicala
• Administrarea de antagonisti de progesteron
induc maturarea cervicala (RU – 486 =
Mifepriston)
 Etiologia nasterii premature
I. Nasterea prematura prin decizie medicala - aprox.
20 % si este datorita existentei unei patologii fetale,
materne sau materno-fetala. Aceste gravide au o
afectiune care in cazul continuarii sarcinii poate pune
in pericol viata mamei sau/si a fatului:
• HTA severa anterioara sarcinii sau HIS
• diabetul
• izoimunizarea Rh
• placenta praevia cu hemoragie masiva
• apoplexia utero-placentara
• intirzierea de crestere intrauterina
• suferinta fetala
II. Nasterea prematura spontana reprezinta ~ 80 %
din nasterile premature si este determinata de cauze
materne si cauze fetale.
- travaliu declanșat prematur-idiopatic- cu membrane
intacte
- ruptura idiopatică prematură a membranelor
înainte de termen
 Nasterea prematura spontana
A. Cauze materne

In mod general orice patologie materna existenta in

timpul sarcini mareste riscul de NP.

a. cauze generale:
- bolile infectioase pot declansa nasterea prematura
prin hipertermie sau prin infectia intrauterina care
poate aparea: gripa, rubeola, listerioza,
toxoplasmoza, salmonelozele.
- infectia tractului urinar: pielo-nefrita, cistita sau
bacteriurie asimptomatica.
- infectiile cervico-vaginale cu streptococul beta-
hemolitic, Mycoplasma h. provoacă eliberare de
citokine inflamatorii: interleukina și factorul de
necroză tumorală (TNF), care, la rândul lor,
stimulează producția de prostaglandine și / sau
enzime de degradare matricială. Prostaglandinele
stimulează contracțiile uterine, în timp ce degradarea
matricei extracelulare a membranelor fetale duce la
ruperea prematură a membranelor. Se estimează că
25-40% din nasterile premature rezultă din infecția
intrauterină.
• Studiile au arătat că administrarea în cazul infecției
cu acești patogeni, de Azitromicina si Metronidazol,
sau Ampicilină cu Metronidazol nu reduce procentul
nașterilor premature sau cel al corioamniotitei
- HTA preexistenta sarcinii sau HIS. Fetii pot fi si
hipotrofici cumulând astfel doua riscuri
- izoimunizarea Rhesus
- diabetul zaharat
- toate bolile cronice cardiace si pulmonare sint
factorii favorizanti ai nasterii premature prin
rasunetul lor nefavorabil asupra mecanismelor de
adaptare a organismului matern la sarcina.
- icterul de sarcina
- boala parodontala
b. Cauze loco-regionale :
- malformatiile uterine congenitale: uterul septat, uterul bicorn,
hipoplazia uterina
- malformatii uterine dobindite: sinechiile corporeale
- incompetenta cervico-istmica, care poate fii congenitala in
cadrul unor malformatii genitale complexe sau dobindita .
- fibroame uterine submucoase sau intracavitare.
- microtraumatisme locale: raporturi sexuale, transport, explorari
genitale

c. cauze favorizante socio-economice

- Factori de risc: mame necasatorite , sarcini nedorite, vârsta <
18 sau > 35 de ani, nivel cultural scazut, sarcini apropiate si
repetate, prezenta unui copil mic la domiciliu.
- Absenta sau insuficienta controlului medical in sarcina actuala
sint un factor clar de risc.
- Conditile de munca.
- Intoxicatiile cronice profesionale, fumatul, alcolismul si drogurile
 B. Cauze ovulare
1. Cauze fetale :
- malformatiile
- sarcinile gemelare: cauza cea mai frecventa a
nasterii premature, prin supradistensia cavitatii
uterine : 20%
- hipotrofia fetala ca marker al unei suferinte fetale
cronice
2. Cauze ovulare :
- hidramniosul care prin supradistensia uterina si prin
ruperea prematura a membranelor declanseaza
nasterea prematura.
- anomalii in morfologia, implantarea si functionarea
placentei cum sint: placenta praevia , hematomul
retroplacentar si insuficienta placentara
• Nasterea prematura este un process
complex, interactiv, care decurge in mai
multe etape neliniare cu implicarea
proceselor de: infectie/inflamatie

• Exista o predispozitie genetica care

interactioneaza cu factorii de mediu descrisi
 Gradele prematuritatii
• Gradul I : 2000-2500 g
• Gradul II: 1500-2000 g
• Gradul III: 1000-1500 g
• Prematuritate extrema 24-28 SA (500-1000 g)

Prognosticul fetal depinde esential de gradul prematuritatii.

• Mortalitatea si morbiditatea neo-natala sunt influentate mai
mult de virsta gestationala si mai putin de greutatea nou-
nascutului.
• Nasterile inainte de 34 de saptamini pun probleme, care
sint cu atit mai serioase cu cat virsta sarcinii este mai mica.
• Imaturitatea functionala si organica va determina o
mortalitate si o morbiditate importanta
• sub 32 SA si < 1500g
• mai ales intre 750-1000 g
• Praguri : 28, 32, 34 SA
 Prognosticul fetal

• Limita viabilitatii: cea mai joasa varsta la care

exista 50% sanse ca fatul sa supravietuieasca –
a scazut datorita progreselor reanimarii
neonatale.
• Supravietuirea la limita (24-25 SA) este redusa si
daca nou-nascutul supravietuieste va prezenta
frecvent (>50%) anomalii ale dezvoltarii mentale,
psihomotorii, senzoriale si de comunicare.
• Exista “late preterm”
 Pragul de viabilitate

• Potrivit ghidurilor elaborate de Academia

Americană de Pediatrie, se consideră oportun
să nu se inițieze resuscitarea pentru copii mai
mici de 23 săptămâni sau cei a caror greutate
la nastere este mai mică de 400 g . Implicarea
familiei este considerată esențială pentru
procesul de luare a deciziilor cu privire la
resuscitare . Astfel , copiii acum considerați a fi
la pragul de viabilitate sunt cei născuți la 22 ,
23 , 24 , săptămâni.
• Dintre cei cu greutate la naștere de 500-750 g ,
doar 55% au supraviețuit, iar cei mai mulți au
avut complicații severe . Supraviețuirea, chiar
fără complicații evidente la externarea inițială
din spital, nu exclude o deteriorare severă a
dezvoltării la vârsta de 8-9 ani

• Dizabilități moderate și severe au fost

identificate la mai mult de 90% dintre copiii de 6
ani născuti prematur la 22-24 săptămâni.
• F important: sexul feminin, sarcina monofetală,
corticosteroizii administrați pentru maturarea pulmonară,
vârsta gestațională mai mare, au imbunătățit prognosticul
pentru copiii născuți la pragul de viabilitate.
• Ratele de mortalitate neonatală la prematurii foarte mici,
între 500 -700 g, scad aproximativ la jumătate dacă
nașterea este prin cezariana, comparativ cu nașterea
vaginală.
• Decizia trebuie luată în colaborare cu sectia de
Neonatologie, după ce s-a explicat gravidei și
aparținătorilor care sunt șansele la supraviețuire cât și
consecințele pe termen lung.
 Fiecare zi IU creşte rata de supravieţuire
cu 3% intre 23-26SA Prematurii cu greutate
Infant Survival Between 23-26 Weeks GA foarte mică la naștere
80 și cei cu greutate
70 70.7
extrem de mică la
1-year Survival Rate (%)

60

50
53.2 naștere, suferă nu
40 doar datorită
30

20
27.8
complicațiilor imediate
10 8.5
ale prematurității, ci
0
23 24 25 26
au și sechele pe
Completed Gestationa l Age termen lung, cum ar fi
retardul neuropsihic și
Dintre copiii nascuti <26 sapt, daca afectarea cerebrală.
ajung la varsta de 2 ani, jumatate  
dintre ei vor avea un handicap si
jumatate dintre aceste handicapuri vor
fi severe !
Varsta sarcinii in NP
Nasterea prematura tarzie – “late preterm”

• între 34-36 săptămâni

• aproximativ 80% dintre aceste nașteri sunt
datorate travaliului debutat prematur sau ruperii
premature de membrane
• Mortalitatea neonatală a fost crescută
semnificativ cu fiecare săptămână de
prematuritate comparativ cu nou-născuții la 39
săptămâni
Morbiditatea fetala in “late preterm”

Crescuta fata de nou-nascutii la termen

 Consecintele prematuritatii
imaturitatea neuro-vegetativa: ineficienta
termoreglarii, instabilitatea TA si pauze
respiratorii.
complicatii neurologice:
1.Encefalopatie hipoxic- ischemica
2.Retinopatia nou-nascutului
3.Paralizie cerebrala
4.Disfunctii cognitive
imaturitatea pulmonara: insuficienta
respiratorie datorita BMH care duce la
hipoxie si acidoza.
 Consecintele prematuritatii

Amniocenteza - maturarea pulmonara este atinsa

cind:
- raportul lecitina/sfingomielina este > 2
- apare fosfatidil-glicerolul in lichidul amniotic
imaturitatea digestiva: malabsorbtie si enteropatie
ulcero-necrotica
imaturitatea imunologica Atc materni nu au trecut
inca la fat si acesta este expus diferitelor infectii si
face forme grave.
imaturitatea hepatica - icter prin deficit de glicurono-
conjugare
imaturitatea metabolica duce la Nn la tulburari de
glicoreglare cu hipoglicemie si la tulburari H-E
manifestate mai ales prin hipocalcemie.
 Consecintele prematuritatii
Imaturitatea sistemului circulator : hipocoagulabilitate si
fragilitate vasculara care duc la hemoragii cerebrale,
meningee si pulmonare.
- aparitia hemoragiilor cerebrale datorita hipoxiei si
fragilitatii vasculare poate duce la deces sau la sechele
neurologice la distanta. (hemoragia intraventriculara)
- anemie neo-natala

In concluzie:
nou-nascutul prematur este foarte fragil si are nevoie de:
• întârzierea nasterii până la 35-37 SA sau
• de o nastere atraumatica in cele mai bune conditii posibile
 Profilaxia nasterii premature
- depistarea factorilor de risc inainte si in timpul sarcinii
- un diagnostic precoce
- un tratament adaptat severitatii amenintarii de nastere
prematura.

Depistarea factorilor de risc:

la inceputul sarcinii - scoruri de risc: 40%-60% din NP NU pot fii
anticipate
- Concedii de boala, de risc maternal, prenatale.
- In cazul existentei unei incompetente cervico-istmice: cerclaj
al colului la 14-16 SA
Factori de risc majori:
- antecedentele de nastere prematura
- sarcinile multiple
- hemoragiile din prima jumatate a sarcinii
- greutatea materna joasa < 45 kg
- antecedentele sau semnele de disgravidie tardiva
- col scurtat ecografic in trimestrul II de sarcina < 25
mm

Factori de risc minori :

- multiparitatea
- un nivel socio-economic redus
- virsta < 18 ani
- un serviciu obositor
- existenta unei bacteriurii asimptomatice
 ANTECEDENTE PERSONALE DE
NAȘTERE PREMATURĂ

• este factor de risc major

• riscul de recurență a nașterii premature la gravidele
a căror primă naștere a fost prematura este de 3 ori
mai mare comparativ cu gravidele care au în
antecedente prima naștere la termen
• mai mult de o treime dintre femeile cu primii doi
nou-nascuți prematur, au născut un al 3-lea
prematur
• majoritatea nașterilor premature recurente au avut
loc în 2 săptămâni înaintea vârstei gestaționale a
nașterii premature anterioare
• s-a constatat și o recurență a cauzelor
declanșatoare a nașterii premature
• chiar dacă femeile cu naștere prematură în
antecedente au în mod cert risc de recurență,
acestea au contribuit doar cu 10% din totalul
nașterilor premature din studiu, deci 90% din
nașterile premature nu pot fi prezise pe baza
antecedentelor de naștere prematură
 DIAGNOSTICUL AMENINTARII DE
NASTERE PREMATURA
DIAGNOSTICUL POZITIV asocieaza :
1 . Depistarea contractiilor uterine pe baza :
- anamnezei ( senzatia de intarire a uterului care
atinge pragul dureros )
- palparii - uter cu tonus crescut prin care nu se pot
palpa parti fetale
- inregistrarii cardiotocografice in care apar
contractii caracteristice la care li se poate determina
frecventa si intensitatea relativa.
Se considera patologice existenta > 1 contractie la
10 min. = > de 6 CU/ora.
2. Modificari locale prin TV:
- modificarile in consistenta si lungimea colului uterin.
Inmuierea excesiva a colului, scurtarea la examinari
succesive, senzatia de presiune pelvina, durere
lombara joasa
- Stergere > 80%
- Dilatare > 1 cm
- dezvoltarea segmentului inferior inainte de 37 SA.
- inaltimea prezentatiei. Daca prezentatia este angajata
simultan cu formarea segmentului inferior .
- pierderea dopului gelatinos. Semnifica scurterea
colului sau dilatarea lui.
3. Ruptura prematura a membranelor predispune la
infectia ovulara. De multe ori RPM este ea insasi
datorata unei corioamniotite, si existenta ei modifica
atitudinea terapeutica.

4.O hemoragie uterina : asocierea unei placente

praevia?

5. Un factor declansant : o calatorie recenta, un efort

fizic, stress, o stare febrila
EXAMINARI PARACLINICE:
Ecografia poate arata:
- scurtarea colului uterin < 25 mm
- dilatarea orificiului intern cu un contur conic al
pungii apelor.

DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL:
- cu falsul travaliu. In cazul falsului travaliu la TV nu
exista modificari locale si contractiile cedeaza dupa
2-4 ore de repaos.
DIAGNOSTICUL DE GRAVITATE trebuie sa tina
seama de :
- virsta sarcinii, ecografie de prim trimestru
- de importanta contractiilor uterine ( frecventa si
intensitate)
- de modificarile locale ale colului si a segmentului
inferior in dinamica
- de factori asociati : RPM, hemoragie
- de factori etiologici : infectii, HTA, gemelaritate,
placenta praevia
 Modificarile colului
• Dilatarea cervicală
• Dilatarea asimptomatică a colului în a doua jumătate a
sarcinii este suspectată a fi un factor de risc pentru
nașterea prematură, deși unii clinicieni consideră aceasta
o variantă anatomică, mai ales pentru multipare.
• Deși femeile cu ștergere și dilatare a colului uterin în
trimestrul III au risc crescut pentru nașterea prematură,
depistarea nu imbunatățește rezultatul sarcinii
• Se pare așadar că examinarea prenatală a colului nu
este nici benefică, nici dăunătoare
 Modificarile colului

• Lungimea colului
• tehnica de masurare ecografica folosită este
importantă
• Iams și colegii (1996) au măsurat lungimea colului la
24 săptămâni și apoi la 28 la 2915 gravide care nu
erau la risc pentru nașterea prematura.
• Lungimea medie a canalului cervical la 24
săptămâni a fost de aproximativ 35 mm, și
gravidele cu scurtare progresivă a colului au avut
rate crescute de naștere prematură
 Modificarile colului

• Owen și colegii (2003) a concluzionat că beneficiul

măsurării canalului cervical pentru a anticipa
nașterea înainte de 35 săptamani este aparent doar
la gravidele cu risc pentru naștere prematură
• Nu poate fii indicata ca metoda de screening la
gravidele asimptomatice sau simptomatice pt NP.
Sunt necesare studii suplimentare
• Funelizarea-pâlnierea colului a fost definită ca
bombarea membranelor în canalul endocervical și
ocupând cel puțin 25% din lungimea totală a colului
uterin.
• O scurtare a colului uterin în sine a fost un predictor
de NP mai slab, comparativ cu funelizare plus o
istorie de NP-înalt predictivă.
 Fibronectina fetală ….
• Este o glicoproteină produsă în 20 de forme moleculare diferite
de o varietate de celule, inclusiv hepatocite, fibroblaști, celule
endoteliale și amnios.
• Este prezentă în concentrații mari în sângele matern și în lichidul
amniotic.
• Rol în adeziunea intracelulară în timpul implantării și în
menținerea aderenței placentare la decidua uterină
• Este detectată în secrețiile cervico-vaginale a gravidelor cu
sarcini necomplicate, cu membrane intacte, la termen
• Se pare ca reflecta remodelarea stromală a colului înainte de
travaliu
• O valoare predictive negativa buna la gravidele cu INP. A fost
asociată cu mai puține spitalizări sau/și perioadă de spitalizare
mai redusă si costuri mai reduse
• Sensibilitate medie in predictia NP astfel incat utilizarea ei este
discutata.
 DIAGNOSTICUL ETIOLOGIC
poate preceda instituirea tratamentului INP sau in
cazuri severe poate fii facut simultan cu instituirea
tratamentului tocolitic.
Investigatii pt. dg. Etiologic:

La mama :
- efectuarea hemoleucogramei : L, VSH, PCR
- urocultura
- examen bacteriologic din endocol
- cautarea unei RPM
DIAGNOSTICUL ETIOLOGIC
La fat :
- studiul RCF
- efectuarea unei ecografii pt - biometria fetala, -
determinarea numarului de feti, - prezentatia
acestora, - morfologia fetala, - maturitatea si
vitalitatea fetala, - localizarea placentara si
existenta unei malformatii uterine, a unui fibrom
uterin.
- efectuarea eventual a unei amniocenteze dupa
obtinerea tocolizei pentru:
- infectie amniotica,
- maturitatea pulmonara,
- cariotip daca exista semne de apel ecografice.
- decompresie uterina in hidramnios
 PREVENȚIA NAȘTERII PREMATURE
• Progesteronul
• Ovulele cu progesteron micronizat 100 mg au fost
asociate cu o reducere semnificativă a riscului
pentru naștere prematură înainte de 34 de
săptămâni
• Se poate administra intramuscular 17 alpha-
hydroxyprogesterone caproate (IM 17OHP-C) 
• ACOG (2008) a concluzionat că administrarea
progesteronului ar trebui sa fie limitată la gravidele
cu istoric documentat de naștere premature
• More research is still required on identification of at
risk group, the optimal gestational age at initiation,
mode of administration, dose of progesterone and
long-term safety.
VAGINOZA BACTERIANĂ
• a fost asociată cu avortul spontan, nasterea
prematură, ruptura prematură de membrane,
corioamnionită, și infecția lichidului amnionic
• Expunerea îndelungată la stres, spălăturile
intravaginale, rasa, au fost asociate cu o frecvență
crescută a acestei afecțiuni
• O interacțiune genă-mediu a fost identificată de
Macones și colegii (2004). Femeile cu vaginoză
bacteriană și un genotip TNF α susceptibil, au avut o
incidență de 9 ori mai mare a NP.
• Fără nici o îndoială, flora vaginală nefavorabilă este
asociată într-un fel cu nașterea prematură spontană.
Din păcate, până în prezent, nici screening-ul, nici
tratamentul nu s-a dovedit că ar putea preveni
nașterea prematură.

• Okun și asociații (2005) au efectuat o analiză

sistematică a rapoartelor privind utilizarea
antibioticelor administrate pentru vaginita bacteriană
și pentru Trichomonas vaginalis. Nu s-a descoperit
vreo dovadă care să susțină o astfel de utilizare
pentru prevenirea nașterii premature, nici la
pacientele cu risc crescut pentru naștere prematură,
nici la cele cu risc scăzut.
 Insuficienta cervicala - IC

• Diagnostic:
• dificil. Bazat pe antcd de dilatare nedureroasa a
colului cu expulzia sarcinii < 24 SA
• Scurtarea colului e mai mult un marker de NP
decat de IC
• Tratament:
• Metode nechirurgicale: repaos la pat, restrictie de
activitate, repaus sexual – NU sunt eficiente
• Utilizarea pesarelor – evidente limitate, posibil rol
in pac selectate cu risc crescut
• Cerclaj vaginal sau abdominal. Toate tehnicile au
aceeasi eficienta
 Indicatiile cerclajului

• Gravide cu sarcini monofetale

• Inainte de viabilitatea fetala < 24 SA

• Cu istoric de:
• 1 sau mai multe pierderi de sarcina in trim 2 cu
dilatare nedureroasa – fara travaliu
• Cerclaj in atcd pentru dilatare cervicala
nedureroasa in trim 2
• In sarcina actuala – la ex clinic – dilatare cervicala
nedureroasa in trim 2 – care afecteaza si orificiul intern
– cerclaj de urgenta, la cald, la femeile cu amenințare
de travaliu prematur :
• La pacientele cu insuficiență cervicală, cu VG<27 SA
s-a constatat o amânare a nașterii mai mare la cele
cu cerclaj la cald și repaus la pat, comparativ cu
pacientele doar cu repaus la pat, fără cerclaj

• Eco asociata cu atcd de ab trim 2 sau NP

• S actuala unica, atcd de NP < 34 SA si col actual <
25 mm inainte de 24 SA

• Colul scurtat < 25 mm intre 16-24 SA, FARA atcd de

NP , NU s-a asociat cu o reducere semnificativa a NP
(?)
• Paciente care NU au indicatia de cerclaj
• Sarcini cu col scurtat in trim 2 FARA atcd de NP. La un
col < 20 mm, la ac pac pentru a scadea riscul de NP
se indica progesteron intravaginal
• Sarcini multiple cu col ecografic < 25 mm. Creste
riscul de NP
• Utilizarea tocolizei sau/si a antibioticelor inainte sau dupa
cerclaj nu sunt necesare (nu amelioreaza rezultatele)
• Urmarirea lungimii colului dupa cerclaj nu este necesara
• Cerclajul se scoate la 36-37 SA sau la debutul travaliului
(la termen sau travaliu prematur)
• La pac cu cerclaj si PPROM nu sunt dovezi clare privind
beneficiul pastrarii sau scoaterii cerclajului. Daca se
pastreaza cerclajul, utilizarea antibioticelor nu este
necesara > 7 zile (standard pt orice PPROM)
 Pe cine tratam ?
• Pacientele care au riscul real de a intra intr-un travaliu
prematur
• Greu de depistat. Cele mai multe cazuri sunt alarme
false, vor retroceda spontan
• Probabil se trateaza mai multe cazuri decat este necesar
• Factori prognostici:
• Frecventa si intensitatea CU
• Lungimea colului
• Fibronectina
• Antecedente de NP asociate !!
• Factori de gravitate:
• Varsta sarcinii la care a aparut INP
• Contextul obstetrical – atcd
• Utilizarea fibronectinei si a existentei unui col scurt
NU au fost demonstrate ca anticipeaza corect care
gravide cu INP vor NP, si de aceea NU trebuie
utilizate singure pentru a decide conduita in cazuri
acute
• Care paciente cu INP pot beneficia de o interventie
terapeutica:
• Pacientele la o varsta a sarcinii la care o tocoliza
de 48 de ore ar aduce beneficii fetale
• Tocoliza NU este indicata inainte de viabilitatea
fetala
• Tocoliza este indicata NUMAI pana la 34 SA
TRATAMENTUL IMINENTEI DE NASTERE
PREMATURA
Trebuie efectuat ori de cite ori este posibil un
tratament etiologic inainte de tocoliza.

Daca factorul etiologic nu a putut fii depistat din

primul moment, se va incepe un tratament tocolitic
urmind ca diagnosticul etiologic sa se faca in
timpul tratamentului, fara a uita insa ca in aprox.
40% din cazuri nu se poate decela cauza INP.
Tratamentul cuprinde 2 elemente:
- tratamentul tocolitic
- tratamentul etiologic eventual.

Tratamente nefarmacologice propuse: repaos la pat,

repaos sexual, hidratare
- repausul: ameliorarea circulatiei utero-placentare
prin decubitul lateral sting si disparitia solicitarii
mecanice a colului ??
- Nu exista dovezi pentru eficienta acestora si exista
riscul de efecte secundare
 SUBSTANTELE MEDICAMENTOASE
TOCOLITICELE
Beta mimeticele au preponderent un efect beta2 selectiv, dar
mai prezinta si activitate beta1 care este responsabila de
efectele secundare cardiovasculare.
 Actioneaza selectiv asupra receptorilor β2 adrenergici de la
nivelul fibrei musculare netede din miometru, impiedicand
contractia si determinand relaxarea acestuia. Actiunea lor este
mediata de cAMP, care induce scaderea Ca liber intracelular si
scaderea lanturilor usoare de miozina. Astfel este impiedicata
formarea actimiozinei si implicit declansarea contractiei uterine
 Fenomenul de tahifilaxie sau desensibilizare a receptorilor
adrenergici apare dupa expunerea prelungita la beta agonisti,
fiind necesara cresterea dozelor pentru a obtine un efect similar
 Pot produce un efect agonist si asupra receptorilor
β 1 cu alte localizari, in special de la nivelul vaselor de
sange si cordului. Astfel pot aparea modificari in
sistemul cardiovascular matern: prin hipotensiune,
palpitatii, tahicardie, tulburari de ritm.
 Deoarece trec bariera placentara, dozele crescute
administrate i.v. pot determina tahicardie fetala si
scaderea variabilitatii traseelor CTG.
 Postnatal, in primele 48 de ore, se pot decela la
nou nascut hipoglicemie, hipocalcemie, ileus dinamic,
precum si hemoragii intra si periventriculare.
 In Romania se utilizeaza Gynipral (sulfat de
hexoprenalina 10µg/2 ml solutie injectabila).
Efecte secundare C-V:
- tahicardie , periculoasa peste 120 batai/minut
- modificari a TA cu cresterea sistolicei si scaderea
diastolicei, dar fara modificarea TA medii.
- cresterea debitului cardiac in functie de doza.
Efecte secundare metabolice :
- hipopotasemie
- scaderea eliminarii de sodiu si apa cu retentie
hidrosodata – risc de edem pulmonar
- hiperglicemie prin glicogenoliza
Contraindicatiile absolute ale beta-mimeticelor:
- cardiomiopatii severe decompensate ,- tulburari de
ritm cardiac grave
- tireotoxicoza
- hipercalcemie
- hemoragii grave din placenta praevia
- HTA necontrolata, diabet decompensat
- hipotensiune severa, soc
- glaucom
- dilatare a colului > 3-4 cm. - tocoliza depasita

Cele mai folosite beta-mimetice sint Ritodrina,

Salbutamol, Gynypral
Administrarea i.v:
cura acuta : din momentul internarii, este foarte rapid
eficace, permite cresterea progresiva controlata a
dozei pana la oprirea contractiilor uterine,
cura cronica. Dupa obtinerea unei tocolize eficace
dozele de Gynipral se scad pina la doza minima
care asigura tocoliza, se mentin inca 24-48 de ore

Administrarea orala: dupa faza acuta, eficacitatea

este discutabila
conform ghidurilor actuale – NU se mai folosesc
Supravegherea tratamentului cu beta-mimetice trebuie
facuta foarte strict ,
inaintea inceperii tratamentului trebuie efectuate:
- anamneza centrata pe patologia cardiovasculara,
diabet, tiroida, hipercalcemie
- examen cardiac, pulmonar, TA ,- EKG ( tulburari de
ritm, ischemie )
- examen obstetrical complet cu inregistrarea CTG
In timpul administrarii tratamentului trebuie urmarite:
- ritmul cardiac matern <120b/’
- TA, ionograma serica ( K ) , glicemia
- perfuzie reglata cu pompa automatica pentru a evita
o supraincarcare hidrica
- aprecierea receptivitatii individuale a fiecarei
paciente (cardiotoxicitate manifestata in primul
moment prin tahicardie)
- decubit lateral sting
 Riscul major – Edemul Pulmonar Acut

• cauza este multifactorială

• factorii de risc: sarcina multiplă, hidramnios, tratament
curent cu corticosteroizi, tocoliza mai mult de 24h,
perfuziile cu cristaloizi.
• Beta mimeticele :
• stimulează sistemul renină – angiotensină -
aldosteron, cu scăderea debitului urinar şi a
presiunii coloid-osmotice cu aproximativ 20% după
24 ore de administrare.
• cauzează retenție de sodiu și apă, în timp, de obicei
24-48 h, aceștia pot cauza exces de volum
• cresc permeabilitatea capilară, perturbă ritmul
cardiac, pot cauza ishemie miocardică
• Antagonisti de ocitocina: Atosiban (nonapeptid) –Tractocil.
• Antagonist competitiv a receptorilor de ocitocina de la nivelul
uterului. Inhiba cresterea Ca intracelular mediata de ocitocina si
implicit contractia musculara. Avand actiune potentiala si asupra
receptorilor din decidua si membranele fetale, induce relaxarea
uterina avand un efect rapid dupa administrare (aproximativ 10
minute).
• Se poate folosii ca indicatie primara sau se foloseste in cazul
esecului primelor doua metode sau daca acestea sunt suportate
greu de catre gravida.
• Se administreaza un bolus initial urmat de o cura de intretinere
urmatoarele 20 de ore. Daca este eficace se poate prelungi
până la 48 de ore.
• Eficienta la fel de buna ca beta-mimeticele
• Nu are efecte secundare
• F. scump !
• NU e aprobat in SUA
 Mecanism – inhibiţie competitivă
blocheaza competitiv
receptorii de
ocitocina si, prin
intermediul
mesagerilor secunzi:
-inhiba eliberarea de
Ca din depozitele
intracelulare,
-inchide canalele de
calciu si
-previne eliberarea
de PG din
membranele fetale,
inhiband contractiile
Mesager secund intracelular =
uterine.
inozitoltrifosfat
Forme de prezentare
• Tractocile® 7,5 mg/ml
soluţie injectabilă,
0,9 ml/flacon conţinând 6,75
mg atosiban (pachet
albastru)
• Tractocile® 7,5 mg/ml
concentrat pentru soluţie
perfuzabilă, 5 ml/flacon
conţinând 37,5 mg atosiban
(pachet violet)
• o cura dureaza 48 de ore
•Se poate alterna cu alte
tocolitice
•La sarcini f mici, cura se
poate repeta
• Inhibitori de canale de calciu (Nifedipin).
• acționează prin inhibiția intrării calciului prin canale în
membrana celulară.
• Scad concentratia de Ca ionic din celulele
miometrului uterin si scad astfel contractilitatea
acestuia.
• Au o eficienta tocolitica apropiata de a beta-
mimeticelor.
• Se administreaza o doza initiala de una sau mai
multe tablete de 10 mg p.o. (NU sublingual) repetat
la 15 minute pina la disparitia contractiilor uterine.
• Doza de intretinere este de 1-3 cp. de 20 mg (LP)
pe zi. Se incepe la 4-6 ore de la doza initiala.
• Ieftin
 Inhibitorii de prostaglandine : indometacinul si
aspirina sint tocolitice puternice, dar au si efecte
secundare asupra fatului:
- inchiderea prematura a canalului arterial si
hipertensiune pulmonara postnatala persistenta.
- scaderea diurezei cu oligoamnios – reversibila.
- inhiba sinteza de PGE2 si PGF2 alfa
- Canalul arterial si LA pot fii monitorizate azi prin
ecocardiografie
- Sunt folosite in INP severe sub 32 SS. Indometacin
100 mg ca supozitor urmat de cp. de 25 mg p.o. la 6
ore interval timp de 3 max 7 zile.
Doza maxima – 200 mg/24 ore
 Administrarea de corticosteroizi

• accelereaza productia de surfactant si pot prevenii

aparitia bolii membranelor hialine.
• cresc rezistenta vaselor cerebrale fetale la
traumatism si hipoxie
• Este cea mai benefica interventie pentru
ameliorarea rezultatelor perinatale – mortalitate si
morbiditate (RDS, hemoragie intracraniana,
enterocolita ulcero-necrotica)
• Se recomanda o singura cura de corticosteroizi la
gravide intre 24-34 SA la care anticipam un risc de
NP in urmatoarele 7 zile.
• Analizele Cochrane confirma acest efect indiferent
de starea membranelor (intregi sau rupte)
• Un studiu a aratat un beneficiu suplimentar de la o
cura suplimentara de corticosteroizi. La pac cu
membrane intregi, cu tratamentul anterior facut de
mai mult de 2 saptamani, cu varsta gestationala <33
SA, si la care se anticipeaza o nastere in
urmatoarele 7 zile
• NU sunt recomandate mai mult de 2 cure de
corticoizi
• efectul apare dupa 24 de ore de la administrare si
dureaza 7 zile.
• Efectul apare si dupa prima doza, deci se
administreaza corticoizi si daca aspectul clinic
sugereaza ca nu vom avea timp pentru dozele
urmatoare
• Administrarea dozelor la intervale mai scurte NU
aduce beneficii suplimentare.
• Corticoizii folositi sint :
- dexametazona 12 mg i.m. repetat la 12 ore
- betametazona 6 mg i.m. repetat la 12 ore
 INDICATII TERAPEUTICE
• Contraindicatiile tocolizei sunt: fetale, materne sau legate de
efectele ei secundare
• Deces fetal intrauterin
• Malformatie fetala letala
• Suferinta fetala acuta sau cronica
• Preeclampsie severa sau eclampsia
• Sangerare materna cu afectare hemodinamica
• Corioamniotita
• Contraindicatii materne la tocolitic
• risc matern grav ( cardiopatie, HTA, nefropatie) sau orice
patologie medicala si obstetricala care contraindica evolutia in
continuare a sarcinii.
• Tocoliza, monitorizarea CU, cerclajul sau sedativele NU trebuie
utilizate la pacientele FARA modificari cervicale, deoarece NU
aduc nici un beneficiu
 INP care apar dupa 35 SA nu necesita nici un tratament.
INP care apare inainte de 34 SA. In absenta suferintei
fetale si a infectiei ovulare se va incepe un tratament
tocolitic
• Tocoliza cronica, se poate face la virste mici de sarcina
de 26-28 SA, sub controlul riscului infectios, cu / fara
protectie antibiotice până la 34-35 SA.
• Tocoliza se opreste la 34-35 săptămâni
INP febrila necesita un bilant etiologic complet, pina la
amniocenteza in cautarea unei corioamniotite si adm. de
antibiotice
Rezultatele tratamentului INP - depind de etiologia
acesteia, de tratamentul aplicat si mai ales de vârsta
gestationala.Cu cat virsta gestationala la care apare
este mai mica , esecurile tratamentului sint mai frevente.
• Daca se exclude corioamniotita si exista o infectie
respiratorie sau urinara tratamentul va asocia şi
antibiotice, de ex. Ampicilină 4-6 g/zi. Dacă etiologia
infecţioasă a fost depistată se va folosi un tratament
adaptat.
• Administrarea de antibiotice, in absenta
corioamniotitei diagnosticate nu este eficienta in
tratamentul INP
• Nasterile premature sub 34 de săptămâni trebuie să
aiba loc într-o maternitate de ordin III, dotata cu o
sectie de terapie intensiva neonatala (NICU).
• in cazul aparitiei semnelor clinice si paraclinice de
corioamniotita se va declansa nasterea
farmacodinamic indiferent de virsta acesteia.
 Recomandari generale privind tocoliza
• se efectueaza numai pentru o perioada scurta de timp.
• se face simultan cu administrarea de cortocosteroizi
• Scopul imediat:
• Castigarea a 48 de ore pentru maturarea pulmonara fetala
• Transferul “in utero” la o maternitate de grad 3
• efectul tocolizei scade rapid dupa 48 de ore
• in general numai pina la 34 SA
• peste 34 SA se indica urmarirea atenta a travaliului prematur si a
starii fetale.
• in travaliul prematur activ se administreaza antibiotice pentru
profilaxia infectiei neo-natale cu streptococ beta hemolitic-
Ampicilina 2 g/zi
 RCOG tocoliza
Green-top Guideline No. 1b February 2011
• Nasterea prematura < 37 SA este cel mai important
determinant unic al rezultatelor perinatale nefavorabile
legate atat de supravietuire cat si de calitatea vietii.
• Preventia si tratamentul NP este un mijloc de a
imbunatatii rezultatele perinatale.
• Nasterea prematura este cauza principala a
mortalitatii neonatale
• 70% din mortalitatea neonatala
• 25-50% din afectarea neurologica in timp
• In SUA – NP e de aprox 12%
• Identificarea pacientelor care vor naste prematur
este un proces dificil si imprecis
Eficienta si siguranta medicamentelor tocolitice
pentru tratamentul travaliului prematur

• Utilizarea unui medicament tocolitic este asociata cu

o prelungire a sarcinii pana la 7 zile, dar nu cu un
efect semnificativ asupra nasterii premature si nu cu
un efect clar pe morbiditatea perinatala si neonatala.
A
• Utilizarea oricarui medicament tocolitic nu s-a
asociat semnificativ cu o scadere a nasterilor < 30
SA, < 32 SA si < 37 SA
• Utilizarea unui medicament tocolitic, fata de
placebo sau fata de neutilizarea niciunui
medicament, mareste durata pana la nastere la 48
de ore si la 7 zile. Cele mai multe cazuri din aceste
studii erau sarcini monofetale.
• Utilizarea medicamentelor tocolitice NU este
asociata cu o reducere evidenta a mortalitatii
perinatale si neonatale si nici a morbiditatii
neonatale.
• O crestere sau o scadere moderata a acestor
outcome raman posibile.
• Tocoliza poate fi luata in considerare pentru gravide cu
travaliu prematur suspectat la o sarcina necomplicata.
• Este de asemenea rezonabil sa NU se foloseasca
tocoliza. B
• Pacientele care probabil vor beneficia de utilizarea
unui tocolitic sunt cele:
• Cu travaliu f prematur
• Cele care necesita transferul la o unitate de grad 3
• Cele care au nevoie de administrarea de
corticosteroizi
• Tocoliza NU trebuie utilizata in cazurile unde exista
o contraindicatie pentru continuarea sarcinii
• Un medic primar trebuie sa ia decizia de a face sau
nu tocoliza
 Care tocolitic este mai eficient

• Nifedipina si atosibanul au efect comparabil in

intirzierea nasterii pana la 7 zile A
• Nifedipina pare sa fie asociata cu un efect
neonatal mai bun fata de beta-mimetice, insa nu
exista informatii pe timp lung A
• Beta-mimeticele nu par sa fie superioare altor
tocolitice
• Blocantelor canalelor de calciu par sa fie usor
mai eficiente decat restul tocoliticelor
• Atosibanul pare sa aiba aceeasi eficienta ca
beta-mimeticele. In SUA NU a fost aprobat de
FDA (efecte fetale neclare)
• Inhibitorii de ciclo-oxigenaza – Indometacinul
este eficient ca tocolitic.
• Utilizarea lui in trim 3 poate determina
inchiderea prematura a canalului arterial
• Poate determina scaderea diurezei fetale –
reversibil
• Nu sunt utile in PROFILAXIA INP
• Sulfatul de Mg NU este eficient ca tocolitic, dar
administrarea lui 24-48 de ore la pacientele cu
risc de NP scade riscul paraliziei cerebrale
neonatale (pare sa protejeze circulatia
cerebrala fetala – rezistenta vasculara).
 Efectele materne comparative ale
tocoliticelor
• Beta-mimeticele au efecte secundare frecvente. A
• Riscul cel mai mare – edemul pulmonar acut, la
doze mari si asociat cu hidratare parenterala
mare
• Nifedipina, atosibanul si COX inhibitori au mai
putine efecte secundare. Intre ele sunt greu de
ierarhizat A
• Utilizarea de tocolitice ASOCIAT pare sa se
asocieze cu un risc crescut de efecte secundare si
trebuie evitata. B
• Daca s-a luat decizia tocolizei, trebuie ales un
produs cu cele mai putine efecte adverse, atat
imediat cat si la distanta
• Celelalte tocolitice au efecte secundare mai putine
si mai rare
• Cele mai putine efecte secundare le are
Nifedipina:
• Bufeuri, hipotensiune, greturi, varsaturi, palpitatii
• Este CI la cardiace si atentie la pac cu diabet si
sarcini multiple (edem pulmonar) !!
• Atosibanul are putine efecte sec: frecvent – iritatii
la locul de injectare
• Diabetul si bolile cardiace NU sunt CI
• Inhibitorii de prostaglandice au putine efecte sec.
 Efectele fetale ale tocoliticelor
• Efectele comparative ale tocoliticelor pe fat sunt
neclare. Nu exista studii bune pe timp mediu sau lung
care sa clarifice problema. B

• Nifedipina pare sa se asocieze cu mai putine

morbiditati neonatale fata de alte tocolitice. Nu se
deosebeste insa de restul tocoliticelor in ceea ce
priveste frecventa deceselor perinatale.

• Inhibitorii de prostaglandine- Indometacinul trece

bariera placentara si poate determina la fat inchiderea
prematura a canalului arterial intrauterin cu
hipertensiune pulmonara secundara, enterocolita
necrotica si hemoragie intraventriculara. Nu exista insa
studii semnificative care sa confirma aceste riscuri
 Care sunt dozele de tocolitice
recomandate
• Nifedipina
• Initial 20 mg/po, urmata de 10 - 20 mg de 3-4
ori/zi in fct de activitatea uterina, pana la 48 de
ore
• Doze > 60 mg/zi cresc efectele sec de 3-4x

• Atosibanul
• Bolus 6.75 mg intr-un minut
• Perfuzie de 18 mg/ora timp de 3 ore
• Apoi 6 mg/ora pana la 45 ore (max 330 mg)
 Tocoliza in sarcini multiple

• NU EXISTA probe suficiente pentru a stii daca

tocoliza aduce vre-un beneficiu in sarcinile
multiple

• Daca utilizam tocoliza, este de preferat

atosibanul.

• Nifedipina poate da edem pulmonar acut (studii

cu relevanta scazuta)
 Rolul tocolizei de intretinere

• Nu exista probe suficiente pentru a stii daca

tocoliza de intretinere, dupa tratamentul acut al
INP are vre-un rol. De aceea , tocoliza de
intretinere NU este recomandata. A

• Studiile nu au aratat nici un beneficiu asupra

prelungirii sarcinii sau a prognosticului fetal
 Concluzii
• Utilizarea tocolizei NU este asociata cu o
scadere semnificativa a morbiditatii si
mortalitatii perinatale
• Efectul principal al tocolizei la paciente cu
travaliu prematur este de a scadea numarul celor
care vor naste in urmatoarele 48 de ore si 7 zile
de la inceperea tratamentului
• Efectele pe termen lung nu au fost evaluate
• Tocoliza poate fi utila pentru paciente selectate,
pentru transfer neonatal sau cura de corticoizi.
Nici aceste beneficii nu au fost evaluate in
trialuri randomizate !!!
• Daca ar exista metode de selectare a pacientelor cu
INP care intradevar vor naste prematur, tocoliza ar fi
indicata pentru ele
• Fibronectina vaginala nu este asa eficienta cum
parea initial
• Ecografia colului pare o metoda eficienta la
pacientele simptomatice
• Daca se decide utilizarea unui tocolitic, atosibanul si
nifedipina par la fel de eficiente, cu mai putine efecte
sec materne decat beta-mimeticele si indometacinul
• Depinde si de ce medicament este aprobat in fiecare
tara si de pretul de cost.
• Toate aceste informatii trebuie discutate cu cuplul
si preferinta lor trebuie luata in considerare in
alegerea protocolului terapeutic.
 Concluzii

• La multe gravide, tocoliza oprește temporar

contracțiile dar rar previne nașterea prematură.

• Chiar dacă nașterea poate fi amânată suficient

de mult pentru administrarea de corticosteroizi,
tratamentul nu îmbunătățește rezultatele
perinatale
 Cap. 21
Ruperea prematură de
membrane si travaliul inainte
de termen
• Travaliul declanșat medicamentos reduce atât
durata spitalizării cât și rata de infecție atât la
mama cât și la nou-născut
• Totuși, nici o abordare nu s-a dovedit a fi
superioară pe termen lung : declansare-
expectativa
• Tocoliza în caz de membrane rupte s-a arătat ca
nu îmbunătățește rezultatele perinatale
• Riscurile management-ului expectativ:
- Volumul de lichid amniotic rămas după ruperea membranelor
pare să aibă importanță în prognostic la sarcinile sub 26
săptămâni
- 23 săptămâni sau mai puțin este pragul pentru apariția
hipoplaziei pulmonare
- Membranele rupte de mai mult timp cresc riscul de sepsis
matern și fetal
- Dacă este diagnosticată corioamiotita, se iau măsuri urgente
pentru a provoca nașterea, de preferință pe cale vaginală
- Febra este singurul indicator fidel al corioamniotitei -
temperatura de 38̊̊ C sau mai mult la o pacientă cu membrane
rupte, implică infecție
- Pe parcursul expectativei, este justificată monitorizarea
gravidei pentru a depista tahicardia, atât maternă cât și fetală,
secreții vaginale urât mirositoare, sensibilitate uterină
• Dacă este prezentă corioamniotita, morbiditatea
maternă și fetală este mult crescută

• Gluck, 1999 – despre anumite situații clinice s-a

spus că ar accelera producerea de surfactant fetal:
hipertensiunea arterială, restricția de creștere
intrauterină, infarctele placentare, corioamniotita și
membranele rupte - OBSERVAȚIILE RECENTE NU
SUSȚIN ACEASTĂ AFIRMAȚIE
• TRATAMENTUL ANTIBIOTIC

• Pacientele tratate cu antibiotic au avut semnificativ

mai puțini nou-născuți cu sindrom de detresă
respiratorie, enterocolită necrotică.
• 50% dintre pacientele la care li s-a administrat
antibiotic au născut după 7 zile de tratament,
comparativ cu 25% în cazul cu placebo. S-a prelungit
semnificativ durata sarcinii cu 14-21 zile. Colonizarea
cervico-vaginală cu Streptococ de grup B nu a
influențat aceste rezultate.
• Tratamentul de 3 zile cu ampicilină, sau ampicilină-
sulbactam par a fi la fel de eficiente în ceea ce
privește rezultatele neonatale
 Conduita in caz de RPM
De la 34 săptămâni - nașterea, de obicei
declanșată farmacodinamic
- este recomandată profilaxia
pentru streptococ de grup B
La 32-33 săptămâni împlinite
- expectativă în cazul în care maturarea fetală nu
este documentată
- este recomandată profilaxia pentru
streptococ de grup B
- corticosteroizi – da –ACOG, Cochrane.
- dacă nu sunt alte contraindicații pentru
prelungirea sarcinii, se vor administra antibiotice
- tocoliza ??
La 24-31 săptămâni împlinite
- expectativă
- este recomandată profilaxia pentru
streptococ de grup B
- o singura cura de corticosteroizi
- tocoliza - nu s-a ajuns la un consens
- dacă nu sunt alte contraindicații pentru
prelungirea sarcinii, se vor administra antibiotice
Înainte de 24 săptămani
• consilierea pacientei
• expectativă sau inducerea travaliului
• profilaxia pentru streptococ de grup B nu
este recomandată
• corticosteroizii nu sunt recomandați
• antibiotice –nu sunt date suficiente că ar
prelungi sarcina la acestă categorie
 NASTEREA COPILULUI PREMATUR

Nasterea copilului prematur trebuie sa aiba loc intr-

o clinica obstetricala specializata, capabila sa ii
asigure o nastere atraumatica cu un serviciu de
neonatologie performant.

Prematurul la nastere este expus la 4 riscuri:

- medicamentele
- hipoxia
- infectia
- traumatismul obstetrical
• în caz de travaliu declanșat, se va administra
antibiotic pentru profilaxia infecției neonatale cu
Streptococ de grup B
• În timpul travaliului-chiar dacă travaliul este indus,
sau spontan, se preferă a se efectua monitorizare
CTG continuă în vederea depistării unei anomalii de
ritm cardiac fetal
• se va lua în considerare administrarea de Sulfat de
Mg pentru 24-48 h în scop neuroprotector fetal
• PROFILAXIA HEMORAGIEI INTRACRANIENE
NEONATALE
• Nou-născuții prematuri au frecvent hemoragie
limitată la matricea germinală, care se poate
extinde la hemoragii în sistemul ventricular, mai
grave.
• S-a crezut că operația cezariană ar putea preveni
aceste hemoragii, evitând trauma din travaliu și
nașterea vaginală – nu a fost validat de
majoritatea studiilor.
Anestezia:
Cea mai buna: APD.
In timpul travaliului trebuie evitate analgeticele
morfino-mimetice (Mialginul), neurolepticele si
anxioliticele (Diazepamul): produc aplatizarea
ritmului cardiac fetal, determina un travaliu
precipitat si dau depresie respiratorie la nou-
nascut.

Hipoxia fetala trebuie prevenita prin:

• administrarea de oxigen la mama,
• decubit lateral sting
• administrarea la mama de suport energetic
(perfuzii cu glucoza).
Dinamica uterina: evitate travaliile hiperkinetice, iar
utilizarea ocitocicelor trebuie facuta cu grija.

Prevenirea infectiilor, trebuie facuta mai ales cind

exista factorii de risc cum este ruptura
membranelor > 24 de ore, daca nasterea se
petrece intr-un context febril, sau daca la
examinarile bacteriologice din lichidul amniotic
(MRP) au fost gasiti germeni patogeni.
 Nasterea trebuie sa fie atraumatica !!!

• se vor rupe membranele numai la dilatație

completa.
• pentru scurtarea expulziei: epiziotomie.
• pensarea cordonului ombilical trebuie efectuata
dupa 45-60 de secunde de la nastere.
• pentru NP intre 28-32 SA in pelviana, se pare ca
cea mai buna modalitate de nastere este sectiunea
cezariana, fara ca aceasta sa fie insa o dogma.
• In cazul in care a fost acceptata nasterea naturala,
travaliul trebuie monitorizat pe tot parcursul lui.
Modificarile CTG au aceeasi semnificatie ca la un
fat la termen, dar traseele patologice sint mult mai
frecvente.
• placenta: examen anatomo-patologic si
bacteriologic in scopul elucidarii etiologiei nasterii
premature.
 STRATEGII DE SCREENING
RECOMANDATE PENTRU PREVENIREA
NAȘTERII PREMATURE
• Nu exista dovezi care să susțină utilizarea
monitoarelor pentru evaluarea activității uterine
acasă, sau screening-ul pentru vaginita bacteriană.
• Screening-ul pentru riscul de travaliu prematur, altul
decât istoricul personal patologic, nu este benefic
pentru gravide
• Ecografia pentru a determina lungimea colului uterin
și / sau măsurarea nivelului de fibronectină fetală pot
fi utile pentru a determina femeile cu risc de naștere
prematură. Cu toate acestea, având în vedere lipsa
de opțiuni de tratament dovedit, nu-și găsește
aplicabilitate.
 Recurenta NP
• Gravida care a avut o nastere prematura, la
sarcinile ulterioare este din nou in grupul de risc, si
va necesita protejarea viitoarei sarcini prin concedii
medicale, repaos precoce si depistajul si
tratamentul corect al tuturor infectiilor uro-genitale.
• Antecedentele de NP
• Dau semnificatie clinica colului scurtat si
funelizarii
• Constituie indicatii pentru metode de profilaxie a
NP
Riscul de NP < 34 SA la pac cu
funneling si istoric de NP
 Suport psihologic

• Al gravidei cu INP
• Consiliere
• Discutia optiunilor terapeutice
• Al pacientei care a nascut prematur
• Spitalizare prelungita
• Copil cu probleme
• Al pacientei pentru o sarcina ulterioara