Probabilitate 1-

Riscul Factori favorizanti Consecinte

Lipsa dublei identificari, lipsa de

aplicare a checklist, lipsa de
Identificarea gresita a cunoastere a programului informatic, Interventie chirurgicala
pacientului lipsa de verificare cu FO pe alt pacient/loc 1

tehnice (defectiune tehnica

laparoscop), utilizare incorecta necesitatea de
laparoscop, experienta redusa in convertire a cazului in
chirurgia laparoscopica, complicatie a operatie directa, plaga,
complicatie intra-operatorie pacientului neidentificata inaintea recuperare dificila,
la interventia laparoscopica interventiei, anatomie atipica, dificila costuri, DMS mare 3

sterilizare inadecvata instrumente,

infectie de plaga, post-
operatoriu
suprafete, mediu; curatenia
efectuatat incorect, dezinfectanti
neconformi, manusi
contaminate/calitate scazuta, igiena infectie - presupune
mainilor necorespunzatoare, manevre manevre
gresite, dezinfectie tegumente suplimentare, creste
neconforma, fire de sutura DMS, disconfort
neconforme pacient 2
 Gravitatea Grad de risc col D
consecintelor 1-5 x col E

Atitudinea fata de
risc - in functie de
Detectabilitate 1-
gradul de risc -
10
culoarea si tipul
de masuri
Nivel de
prioritate
col F x col H

Rosu - masuri
imediate,
5 5 urgente 2 10

portocaliu -
masuri
4 12 obligatorii 9 108

Galben -
masurile vor fi
stabilite in urma
unei analize
3 6 cost-beneficiu 2 12

Masuri pentru reducerea probabilitatii
nu e cazul
mentenannta preventiva a
laparoscopulului (respectarea
planificarii pentru mentenanta,
cresterea frecventei mentenantei,
verificarea inaintea interventiei),
asigurarea competentei personalului
pentru tehnica laparoscopica
(selectare pers competent, cursuri de
instruire), investigare imagistica
completa pacient
sterilizare corecta instrumente
(respectare proceduri, instruire pers,
monitorizare), suprafete, mediu;
respectare proceduri de curatenie,
instruire personal, asigurarea
dezintectantilor conformi si a
manusilor - monitorizari si verificari,
igiena mainilor - instruiri, proceduri
respectate, teste de sanitatie, fara
bijuterii, unghii, respectare pocedura
pansare, dezinfectie tegumente corect
inainte de interventie(respectare
procedura)
Masuri pentru reducerea
gravitatii Probabilitate restanta
verificare obligatorie a
pacientului in sala 1
decizia de a converti
pacientul al operatie
deschisa inainte de
afectarea altor organe,
explicarea riscurilor catre
pacient si consimtamant,
consiliere psihologica 2
la identificarea infectiei de
plaga - curatare, antiseptic,
antibiotic, cultura plaga,
pansat, urmarit. Urmarirea
prcedurii de pansare de
catre medic. Scoaterea
firelor. Urmarire lot de fire
de sutura 1
 Atitudinea fata de riscul rezidual - in Nivelul de
Gradul riscului rezidual functie de culoarea in care a ajuns prioritate col
Gravitate restanta col L x col M riscul rezidual N x col H

verde. Datorita gravitatii mari sia

imposibilitatii reducerii gravitatii,
riscul va fi monitorizat continuu si se
vor aplica toste masurile de
4 4 identificare corecta a pacientului 8

Galben - masurile se vor aplica in

mod continuu, menținere a
3 6 masurilor, monitorizare anuala 54

Verde. Masurile aplicate sunt

suficiente pentru a tine riscul sub
2 2 control 4
 Riscul

Pacient infectios neidentificat la internare

Protectia inadecvata a personalului din sectia de boli infectioase

Risc de contaminare a pacienților nou-internați în spațiile de internare nedezinfectate corespunzător
 Probabilitate nota
Factori favorizanti (cauze) Consecinte 1-5

1. Analize laborator insuficiente. 2. Personal

puțin la triaj.3. Anamneza incompleta. 4.
Protocol insuficient detaliat pe partea de
diagnostic diferential. 5. Personal insuficient
instruit. 6 Pacientul nu comunica
tratamentul/simptomele/contacții corect Raspandire boala infectioasa 3

1. Lipsa echipamentului complet de protectie.

2. Nerespectarea masurilor de utilizare si
manipulare corecta a echipamentului de
protectie 3. Echipamente neconforme. 4.
Suprasolicitare personal. 5. Manipulare
incorecta probe pentru analize. 6. Accident la
recoltare/manipulare probe, administrare Contaminarea personalului medical cu
tratament. 7. Pacient infectios neidentificat la boala infectioasa. Personal insuficient
internare pentru continuarea activitatii 3
1.nerespectare măsuri curățenie 1.contamine pacienți nou internați 3
2. personal insuficient instruit și calificat 2. creșterea ratei de infecții nosocomiale
3. neprelevare corectă teste sanitație
4. lipsă materiale corespunzătoare curățenie
Gravitatea consecintelor Grad de risc D Detectabilitate
nota 1-5 xE Atitudinea fata de risc - in funcție de culoare
nota 1-10

Portocaliu. Masuri de tratare obligatorii.

Monitorizare risc. Prioritate mai mare decat
4 12 riscul din poz urmatoare 8

Portocaliu. Masuri de tratare obligatorii.

4 12 Monitorizare risc 4
3 9 Galben. Tratare și monitorizare. 5
 Nivel de
prioritate F
xH Masuri pentru reducerea probabilitatii

1. Reanalizarea si completarea protocolului cu detalii ref la diagnostic

diferentiat, set analize obligatorii. Resp:sef sectie, 1 sapt.2.
Angajare/Relocare pers suficient la triaj (inca 1 pers) Resp: Manager si
RUNOS, Sefi sectie si RUNOS/termen: relocare 3 zile, angajare 3 luni.3.
Analiza competenta personal si instruire personal ref la comunicarea cu
96 pacientul, anamneza, protocol modificat. Resp sef sectie/14 zile

1. Asigurarea de echipamente de protectie complete, conforme, adaptate

riscului Resp: sef sectie, achizitii/1 luna. 2. Instruire personal ref la purtare,
echipare, dezechipare, manipulare echipamente de protectie. Resp:sef
sectie, SPLIAAM/1 sapt.3. Instructaj personal ref la recoltare si manipulare
probe, accidente de munca. Resp: sef sectie, as sef/1 sapt.4
48 angajare/relocare pers (la fel ca sus)
(5X9) 45 1. verificarea cu regularitate a stării de curățenie de către asistenta șefă
2. instruite continuă a personalului calificat
3. refacerea caietelor de sarcină
4. achiziționarea materialelor corespunzătoare și rotirea
5. semnalizarea corespunzătoare a saloanelor când se face formolizare
 Probabilitate Gravitate
restanta nota restanta nota
Masuri pentru reducerea gravitatii 1-5 1-5

1. In sectia de boli infectioase, saloane cu 2 paturi. Resp:

manager, sf sectie, tehnic, SPLIAAM. Termen: 6 luni.2. Crearea
la nivelul sectiei a unui salon special de izolare, Resp Sef
sectie/1 luna. 3. Tratarea fiecarui caz in functie de gravitate
Resp: sef de sectie/imediat 2 3

1. Respectarea procedurii de triaj și raportare la intrarea in

tura Resp: Reasp triaj/imediat 2. Relocarea de urgenta de
personal din alte sectii, daca personalul scade suficienat cat sa
nu se mai poata realiza activitatea. Resp: DM, RUNOS 2 3
1. gestionarea, izolarea pacientului 2 2
2. reluarea procedurii de curățenie
3.
Gradul riscului
rezidual L x M Atitudinea fata de riscul rezidual - in funcție de culoarea riscului rezidual

6 Galben. Masurile se mentin sdi se monitorizeaza

6 Galben. Masurile se mentin sdi se monitorizeaza

4 Monitorizare . Verde
Nivelul de prioritate N x H

(6 x 8) 48

(6 x 4) 24
20 (4x5)
 Riscul Factori favorizanti (cauze)

1.IMOBILIZARE PRELUNGITA. 2. NU
ESTE MISCAT IN PAT. 3. SALTEA
NEPOTRIVITA. 4. INGRIJIRE
DEFECUOASA (SONDA, PAPMPERS,
ETC) 5. IGIENA
ESCARE NECORESPUNZATOARE
 Probabilitate nota 1- Gravitatea consecintelor Grad de risc D
5 nota 1-5 xE
Consecinte (EFECTE)

RECUPERARE PRELUNGITA.
DURERE, DISCONFORT.
SUPRAINFECȚIE. COSTURI
SUPLIM TRATAMENT 3 4 12
Atitudinea fata de risc - in Detectabilitate nota
funcție de culoare 1-10 Nivel de
prioritate F
xH Masuri pentru reducerea probabilitatii

RISC MEDIU, SE VOR 1. ACHIZITIONAREA DE SALTELE ANTI-

STABILI MASSURI DE ESCARE LA TOATE PATURILE PENTRU
TRATARE, IN URMA PACIENTII CU AVC. (SEF
ANLIZEI COST- SECTIE+ACHIZITII) 2. PROGRAM DE
BENEFICIU. SE VOR MOBILIZARE (MEDIC CURANT) CU
PRIORITIZA IN FUNCTIE INSTRUIRE PESONAL (AS SEFA) SI
DE DETECTABILITATE. MONITORIZARE (MEDIC CURANT). 3.
MONITORIZAREA NURSING CORECT PACIENT IMOBILIZAT
ANUALA 2 24 (AS SALON)
 Probabilitate Gravitate
restanta nota restanta nota Gradul riscului
Masuri pentru reducerea gravitatii 1-5 1-5 rezidual L x M

1. MONITORIZARE PACIENTI, TOALETARE

CORECTA PACIENT SI ZONA, TRATAMENT,
PANSARE CU PANSAMENT SPECIALE (AS
SALON, MEDIC CURANT) 1 2 2
Atitudinea fata de
riscul rezidual - in
funcție de Nivelul de
culoarea riscului prioritate N
rezidual xH

MONITORIZARE
ANUALA MASURI 4
 Probabilitate Gravitatea
nota 1-5 consecintelor
Riscul Factori favorizanti (cauze) Consecinte nota 1-5

depozitare
necorespunzatoare 1. lipsa procedura de
lenjerie murdara - circuit lenjerie, 2. lipsa
impreuna cu lenjeria instruire personal pe
curata sau subst procedura,
curatenie, amestecat 3.nerespectrare 1. IAAM - PACIENTI SI
infectios/neinfectios procedura, 4.lipsa spatiu PERSONAL 3 4
Grad de risc D
xE
Atitudinea fata de risc - in funcție Detectabilitate
de culoare nota 1-10 Nivel de Masuri pentru
prioritate reducerea
FxH probabilitatii

1. ELABORARE
PROCEDURA DE
CIRCUIT LENJERIE
(SPLIAAM),2.
INSTRUIRE
PERSONAL SI
APLICARE
RISC MEDIU, SE VOR STABILI PROCEDURA (AS
MASSURI DE TRATARE, IN SEF ), 3. STABILIREA,
URMA ANLIZEI COST- LA NIVELUL FIECAREI
BENEFICIU. SE VOR SECTII, A UNUI
PRIORITIZA IN FUNCTIE DE SPATIU SEPARAT
DETECTABILITATE. PENTRU LENJERIA
12 MONITORIZAREA ANUALA 4 48 MURDARA (AS SEF)
 Atitudine
a fata de
riscul
rezidual -
in funcție
Probabilit Gradul de
ate Gravitate riscului culoarea Nivelul de
Masuri pentru reducerea restanta restanta rezidual L riscului prioritate
gravitatii nota 1-5 nota 1-5 xM rezidual NxH

1. MONITORIZARE
SPLIAAM TESTE DE
SANITATIE A LENJERIEI
CURATE, 2. IDENTIFICARE,
RAPORTARE IAAM,
INSTRUIRE PERSONAL SI
MASURI SPECIFICE
(SPLIAAM, AS SEF, SEF RISC
SECTIE), 3. IZOLARE, VERDE,
TRATARE PACIENT IAAM MONITOR
(SEF SECTIE, MEDIC IZARE
CURANT, AS SEF) 1 3 3 ANUAL 12
 Probabilitate nota
1-5
Riscul Factori favorizanti (cauze) Consecinte

CADERE DIN PAT PACIENT
1. PACIENT DEZORIENTAT,
AGITAT, VERTIJ. 2. PAT
FARA COTIERE LATERALE,
3. MEDICATIE PACIENT 4.
HIPOTENSIUNE
ORTOSTATICA, 5.
INCOTINENTA URINARA,
DIAREE, 6. VARSTA
PACIENTULUI, 7. DURATA TRAUMATISM
MARE DE RASPUNS A (FRACTURA,
PERSONALULUI, 8. ECHIMOZE,
HIPOGLICEMIE, 9. CONTUZII, PIERDERE
IMOBILIZARE PRELUNGITĂ CUNOSTINTA) 4

Necunoasterea
medicamentelor cu forme
de prezentare
asemanatoare, utilizate pe
sectie. Completare ilizibila
a documentelor medicale. Lipsa raspunsului
Completarea prescriptiilor terapeutic si
medicale folosind numai agravarea starii
denumirea generica sau clinice. Efectele
numai denumirea secundare ale
comerciala a medicamentului
Adminstrare medicatie eronata medicamentului. utilizat gresit. 2

Eroare de administrare a
sangelui si produse din sange
Eroare de identificare a
pacientului.Pacient
necooperant,neinformat.R
ecoltarea ,etichetarea
incorecte a probelor
biologice ce conduc la erori
de determinare a grupului
sanguin si la transfuzii
incompatibile.Completarea
gresita a bonului de
comanda.Interpretare
eronata a cartelei Aparitia reactiilor
Serafol.Neefectuarea adverse si agravarea
ultimului control starii
pretransfuzional la patul generale.Cresterea
bolnavului cu cartela duratei de spitalizare.
Serafol. Deces. 2
 Gravitatea Grad de risc
consecintelor nota DxE Atitudinea fata de risc - in Detectabilitate Nivel de
1-5 funcție de culoare nota 1-10 prioritate
FxH

RISC NETOLERABIL.
OBLIGATORIU SE VOR
STABILI MASURI DE
TRATARE.
MONITORIZARE 1/AN
SI LA EV ADVERS,
4 16 SCHIMBARE 2 32

Se impune adoptarea
unor măsuri speciale
de control pe termen
5 10 SCURT 9 90
 Necesită măsuri de
5 10 control urgente 4 40
 Masuri pentru reducerea probabilitatii Masuri pentru reducerea gravitatii

1. MONTAREA DE COTIERE LATERALE LA TOATE PATURILE

DIN SECTIA DE NEUROLOGIE RESP: ADM SI SEF SECTIE.
TERMEN: 30 ZILE. 2. MONTAREA DE SISTEME DE ALARMA
LA PAT - TOATE PATURILE DIN SECTIE RESP: ADM SI SEF
SECTIE. TERMEN: 30 ZILE. 3. MONTARE SISTEME DE
SUPRAVEGHERE VIDEO PENTRU PACIENTII DIN SECTIA
NEUROLOGIE RESP: ADM SI SEF SECTIE. TERMEN: 6 LUNI.
4. INSTRUIREA, IMPLICAREA, EDUCAREA PACIENTILOR SI A
APARTINATORILOR. RESP: AS SALON. TERMEN: LA
INTERNAREA FIECARUI PACIENT. 5. SA AIBA LA INDEMANA
APA, MEDICAMENTE. RESP: AS SALON. TERMEN:
PERMANENT
1. MOBILIER CU COLTURI ROTUNJITE.
RESP: ADM SI SEF SECTIE. TERMEN: 30
ZILE. 2. PAT FIXAT MAI JOS, IN
FUNCTIE DE PACIENT RESP:
INFIRMIERE. Termen - la internare 3.
FRANA PUSA LA PAT, CARUCIOR RESP:
INFIRMIERE/UTILIZATOR.
Termen:PERMANENT

Instruirea personalului cu privire la

modul de interventie in urgenta
cauzata de administrarea eronata a
medicamentelor. Asigurarea
Stabilirea Listei medicamentelor cu forme de prezentare asistentei disponibilitatii antidoturilor
asemanatoare utilizate pe sectie si instruirea personalului pentru medicatia cu risc inalt care se
cu privire la aceasta, completare a prescriptiilor medicale utilizeaza pe sectie. Asigurarea
folosind denumirea generica ,precum si denumirea existentei si dotarii complete a trusei
comerciala amedicamentului(Institute for Safe Medication de urgenta (verificariperiodice)
Practices). Completarea prescriptiilor medicale folosind Educarea pacientilor cu privire la
numai majuscule. Includerea descrierii scopului medicatia proprie, (efecte
medicamentului in prescriptie; verificarea medicamentelor terapeutice, efecte adverse), precum
la patul bolnavului inainte de administrare. Efectuarea si incurajarea alertarii personalului
instructajelor care sa cuprinda analiza unor evenimente atunci cand forma de prezentare sau
adverse, de acest tip, care au avut loc in alte unitati efectul medicamentelor administrate
sanitare difera de cel obisnuit.
Instruirea personalului privind normele de
hemovigilenta.Identificarea corecta a
pacientului.Comunicarea si informarea corecta a
pacientului privind indicatia terapiei cu sange sau produse
din sange si ulterior obtinerea consimtamantului.
Completarea corecta a bonului de cerere sange si produse
din sange. Efectuarea ultimului control pretransfuzional cu
cartela Serafol la patul bolnavului.Educarea pacientilor
pentru anuntarea oricarei modificari aparute in starea sa
de sanatate in timpul administrarii
transfuziei.Supravegherea permanenta a pacientului
transfuzat.
Instruirea personalului privind
depistarea,anuntarea si raportarea
reactiilor adverse
transfuzionale.Oprirea imediata a
transfuziei,anuntarea medicului
prescriptor sau a medicului de
garda.Administrarea tratamentului de
urgenta.Completarea formularului de
reactii adverse.
 Atitudinea fata de riscul
Probabilitate Gravitate rezidual - in funcție de Nivelul de
restanta restanta Gradul riscului culoarea riscului prioritate
nota 1-5 nota 1-5 rezidual L x M rezidual NxH

MONITORIZARE
ANUALA. MASURILE
STABILITE SE APLICA IN
CONTINUARE. DACA
RISCUL CRESTE, SE VOR
2 3 6 STABILI SI ALTE MASURI 12

Necesită măsuri de
control pe termen
1 5 5 mediu/lung
 Necesită măsuri de
1 5 5 control urgente
 Riscul

DEZVOLTAREA DE INFECTIE URINARA PENTRU PACIENTII CU SONDA URINARA

ESCARE DE DECUBIT

FLEBITE
PNEUMONIE - LA PACIENTII INTUBATI
Risc de contaminare a pacienților nou-internați în spațiile de internare nedezinfectate corespunzător
 Probabilitate nota 1-5
- CAUZE

Factori favorizanti (cauze) Consecinte

INFECTII ASOCIATE
ACTIVITATII MEDICALE:
simptome clinice, disurie,
polakisurie, hematurie
chiar, necesar de trat
1. STERILIZARE INCORECTA APARATURA. antibiotic, febra, agravare
2. MANIPULARE INCORECTA A SONDEI. 3. stare generala - prelungire
IGIENA MAINILOR DEFICITARA. 4. TIMP durata de spitalizare,
PREA MARE DE MENTINERE SONDA. costuri crescute, terapie
5.PACIENT CU ISTORIC DE INFECTII suplimentara
URINARE, IMUNODEPRESIV 5

1. imobilizare prelungita pacient. 2. varsta

pacient. 3. saltea necorespunzatoare. 4.
pacientul nu este mobilizat in pat/nu se
folosesc materiale ajutatoare. 5. hidratare prelungire spitalizare,
deficitara. 6. temperatura tratament suplimentar,
necorespunzatoare . 7. igiena disconfort, durere, sepsis,
necorespunzatoare pacient. suprainfectie 4

1. imobilizare pacient. 2. mentinere

prelungita cateter. 3. igiena
necorespunzatoare maini, cateter, zona.
4. nerespectarea procedurii de montare
cateter (peecizarea datei si orei de durere, disconfort, febra,
montare). 5. montare incorecta tratament suplimentar 3
 Gravitatea Grad de risc Dx
CONSECINTELOR nota E
1-5
Atitudinea fata de risc - in funcție Detectabilitate
de culoare nota 1-10
Nivel de
prioritate
FxH

se impun masuri urgente, pe

termen scurt, care se aplica cu
4 20 prioritate. Monitorizare anuala 3 60

se impun masuri urgente, pe

termen scurt, care se aplica cu
4 16 prioritate. Monitorizare anuala 2 32

masuri aplicabile pe termen

mediu si lung. Monitorizarea
4 12 anuala 1 12
 Probabilitate Gravitate
Masuri pentru reducerea Masuri pentru reducerea restanta restanta
probabilitatii - PE CAUZE gravitatii - PE EFECTE nota 1-5 nota 1-5

1. monitorizare clinica , periodica a

pacientului. 2. respectare masuri
asepsie la montarea sondei. 3. igiena
corecta a mainilor - instruire personal,
asigurarea materialelor pentru igiena
mainilor. 4. respectarea frecventei de 1. tratament antiobiotic si
schimbare a sondei. 5. aplicarea grilei simptomatic pacient (ghid
de risc infectios. 6. sterilizarea corecta si antibiograma). 2.
a aparaturii schimbarea sondei 3 3
1. mobilizare pacient (in limita
posibilitatilor). 2. folosirea
materialelor ajutatoare pentru
pacientii care nu pot fi mobilizati. 3.
asigurarea temperaturii
corespunzatoare in sectie. 4. igiena si 1. profilaxia suprainfectiei
hidratare corespunzatoare pacient, 5. cu antibiotic, 2. pansare,
achizitionarea de saltele anti escare. 6. curatare. 3. tratament
supraveghere mai frecventa la pacintii chirurgical. Tratament
cu risc (varsta, imobilizati) simptomatic 2 3

1. monitorizarea pacientului la locul

de montare cateter. 2. respectarea
frecventei de schimbare a cateter 1. schimbarea cateter la
(notarea in FO a datei si orei), 3. identificarea flebitei, 2.
instruirea personalului ref la tratament antibiotic,
procedura de montare/schimbare simptomatic,
cateter. 4. pastrarea igienei antiinflamator. 3. curatare
corespunzatoare a zonei zona 2 2
 Atitudinea fata de
riscul rezidual - in Nivelul de
Gradul riscului funcție de culoarea prioritate N
rezidual L x M riscului rezidual xH

monitorizare continua
risc. Aplicarea
masurilor pe termen
9 mediu si lung 27

monitorizare continua
risc. Aplicarea
masurilor pe termen
6 mediu si lung 12

monitorizare
permananta risc,
continuitate aplicare
4 masuri 4
 Riscul Factori favorizanti (cauze) Consecinte

1. pacienți necooperanți (plang, se

zbat, etc), 2. personal insuficient
dificultatea efectuării manoperelor pregatit pentru specificul activitatii. 3.
datorita specificului pacientilor materiale sanitare neadaptate alterare stare
(prea mici, necooperanti) pacientilor. 4. parinti necooperanti. generala pacient

pacient internat
pacient cu boala infectioasa 1. simptomatologie nespecifica 2. contamineaza si
nedetectat, internat pe sectie cu anamneza superficiala, 3. lipsa de restul pacientilor din
alt diagnostic experienta sectie
Probabilitate nota 1-5 - Gravitatea Grad de risc
CAUZE CONSECINTELOR DxE
nota 1-5
Atitudinea fata de risc - in Detectabilitate
funcție de culoare nota 1-10

risc mediu - stabilirea de

măsuri de tratare in
functie de anliza cost- detectabilitate
beneficiu. Monitorizare mare - puntaj
3 3 9 anuala mic - 1

risc mediu - stabilirea de

măsuri de tratare in detectabilitate
functie de anliza cost- mica - nu il
beneficiu. Monitorizare gasesc la timp -
3 3 9 anuala punctaj mare - 5
 Nivel de Probabilitate
prioritate Masuri pentru reducerea Masuri pentru reducerea restanta nota
FxH probabilitatii - PE CAUZE gravitatii - PE EFECTE 1-5

1. instruire personal ref la

efectuarea manevrelor specifice
pediatrie (as sefa, lunar). 2.
realizarea de referate de necesitate
si solicitarea de achiziție a
materialelor sanitare adaptate
pentru pediatrie (sef sectie, achiziții,
1 luna) 3. implicarea, in functie de
varsta, a pacientului și a
apartinatorilor in ingrijire -
comunicare, linistire, obiecte, 1. aplicarea tratement
jucarii, povesti (as salon, corespunzător. 2. decizia de
9x1-9 permanent) transfer in alta sectie/alt spital 1

5 x 9 - 45 cu cat
punctajul din
coloana I este
mai mare, cu
atat riscul are 1. instruire personal/adaptare 1. izolare imediata la apriția
prioritate mai protocoale ref la anamneza simptomelor. 2. evaluare si
mare completa tratament contacti 2
 Atitudinea
fata de riscul
rezidual - in
funcție de
Gravitate culoarea
restanta Gradul riscului riscului Nivelul de
nota 1-5 rezidual L x M rezidual prioritate N x H

mentinerea
masurilor
stabilite.
Monitorizare
2 2 anuala 2x1-2

mentinerea
masurilor
stabilite.
Monitorizare
2 4 anuala 4 x 5 - 20
 Riscul Factori favorizanti (cauze)
EROARE UMANA (GRABA, LIPSA DE
TIMP, NEATENTIE), LIPSA
INSTRUIRE, DATE COMPLETATE
GRESIT PE BRATARA, PACIENT
EFECTUAREA INTERVENTIEI INCONSTIENT, FARA DOCUMENTE,
CHIRURGICALE - LA PACIENT NU SE COMPLETEAZA/APLICA
GRESIT, LOC/ORGAN GRESIT CHECKLIST OMS
Consecinte (efecte)
MUTILARE PACIENT,
DECES, ALT PACIENT
AFECTAT, EFECTE
ADVERSE ALE ANESTEZIEI
Probabilitate nota Gravitatea Grad de risc Dx
1-5 - CAUZE CONSECINTELOR E
nota 1-5 Atitudinea fata de risc - in funcție de
culoare

IN MOD NORMAL - GALBEN -

2 5
MASURILE SE VOR LUA IN FUNCTIE
DE ANALIZA COST BENEFICIU.
PRIORITATE MEDIE. DE FAPT - MAI
CORECT - DATORITA GRAVITATII
MARI AR TREBUI TRATAT CA UN RISC
PE ROSU - MASURI URGENTE, PE
10 TERMEN SCURT
Detectabilitate nota
1-10 Nivel de
prioritate F Masuri pentru reducerea Masuri pentru reducerea
xH probabilitatii - PE CAUZE gravitatii - PE EFECTE

1. INSTRUIRE PERSONAL -
MEDICI, ASISTENTI DE PE
SECTIE - PROCEDURA DE
DUBLA IDENTIFICARE.
Medic sef - trimestrial. 2.
VERIFICAREA FO LA FIECARE
PACIENT INAINTE DE
INTERVENTIE. As medical si
medic chirurg - la fiecare
pacient. 3.NOMINALIZAREA
(STABILITE CLAR
RESPIONSABILITATI) UNEI
PERSOANE CARE APLICA
CHECLIST LA FIECARE
PACIENT. As medical si
medicul chirurg. - la fiecare
2 10 X 2 - 20 pacient. nu exista
 Atitudinea fata de
Probabilitate Gravitate riscul rezidual - in Nivelul de
restanta restanta Gradul riscului funcție de culoarea prioritate
nota 1-5 nota 1-5 rezidual L x M riscului rezidual NxH

MASURILE PENTRU
REDUCEREA
PROBBABILITATII SE
APLICA IN MOD
CONTINUU. SE
EVALUAZA RISCUL
1/AN PLUS LA
FIECARE EVENIMENT
ADVERS. DUPA CAZ
SE STABILESC
MASURI
1 5 5 SUPLIMENTARE 5 X 2 - 10