Determinanții sănătății și determinanții sociali ai sănătății

Dr. Rusu Ariana Ioana, medic rezident Sanatate Publica si Management anul I. 

26.01.2022 

Determinanții sociali ai sănătății (SDH) sunt condițiile în care trăiesc oamenii. Aceste
condiții le afectează viața, starea de sănătate și nivelul de incluziune socială. În conformitate
cu evoluția conceptuală și cuprinzătoare a dizabilității, este important să se actualizeze SDH
datorită implicațiilor lor largi în implementarea intervențiilor de sănătate în societate. Această
propunere sprijină încorporarea dizabilității în model ca determinant structural, deoarece ar
duce la aceeași incluziune/excludere socială a persoanelor descrise în alte SDH structurale.
Această propunere încurajează acordarea de importanță elaborării și implementării politicilor
publice pentru a îmbunătăți condițiile sociale și pentru a contribui la echitatea socială. Acesta
va fi un act de reparare, justiție și împlinire cu Convenția privind drepturile persoanelor cu
dizabilități. (1)

Un număr tot mai mare de cercetări empirice examinează efectele așa-numiților

„determinanți sociali ai sănătății” (SDH) asupra sănătății și inegalităților în materie de
sănătate. Mai multe publicații importante au emis recomandări de politică pentru a reduce
inegalitățile în materie de sănătate bazate pe o interpretare specifică a acestei cercetări
empirice, precum și pe un set de ipoteze normative. (2)

Se pune sub semnul întrebării cadrul definit de aceste ipoteze concentrându-se pe două
aspecte: în primul rând, judecățile normative cu privire la (ne)echitatea anumitor inegalități în
materie de sănătate; iar în al doilea rând, recomandările de politică emise pe această bază.
Susținem că bazele normative ale abordării sunt insuficient susținute și că recomandările de
politici nu decurg neapărat din argumentele oferite. În plus, în timp ce multe dintre politicile
recomandate - cum ar fi îmbunătățirea condițiilor de viață ale oamenilor și reducerea
inegalităților în avere și putere - sunt justificate în sine, modul în care aceste recomandări sunt
legate de sănătate este problematic. (1)

Determinanții sociali ai creierului și ai bolilor mintale

Opiniile despre importanța relativă a cauzelor biologice și sociologice ale bolilor

mintale s-au mutat preponderent de la o extremă la alta în ultimii 50 de ani. Așadar, când
Vivian Pender, proaspăt ales președinte al Asociației Americane de Psihiatrie (APA), a
declarat în iulie că „trebuie să fim mai conștienți de contextul mai larg în care a apărut acea
boală și de modul în care acel context a modelat rezultatul sănătății”. cinicii ar putea fi iertați
că au considerat că este doar o altă balansare a pendulului. Cu toate acestea, poate că de data
aceasta Pender – și mulți alții, pentru că nu este singură – a înțeles bine.
 Au fost publicate multe dovezi care susțin apelul lui Pender ca determinanții sociali să
fie considerați cheie în înțelegerea și tratarea bolilor mintale. Comisia Lancet pentru sănătatea
mintală globală și dezvoltarea durabilă a declarat că cercetările arată în mod constant o
asociere puternică între dezavantajul social și sănătatea mintală precară. La nivel individual,
Comisia a raportat că sărăcia, adversitatea copilăriei și violența sunt factori cheie de risc
pentru tulburările mintale. Pandemia de COVID-19 a concentrat și mai mult atenția asupra
importanței determinanților sociali în cauzarea bolilor mentale și fizice. (3)

Faptul că Pender a simțit nevoia să creeze un grup de lucru care să examineze această
problemă, raportând la reuniunea anuală a APA din mai 2022, reflectă probabil puterea cu
care mulți psihiatri din SUA sunt legați de modelul biomedical al sănătății mintale și de
utilitatea farmacoterapiei. . Este cu siguranță mai ușor să găsești blocul de prescripție decât să
repari circumstanțele economice și sociale ale unui pacient. Dar tratamentele actuale, inclusiv
medicamentele și terapia vorbită, au limitările lor. Pender nu respinge importanța
medicamentelor, dar îi încurajează pe colegi să regândească abordările tradiționale față de
pacienți. Asemenea idealuri fac ecou academicienilor care, în încercarea de a satisface
protagoniștii înfocați din ambele tabere, au propus un model convergent de sănătate mintală
care leagă concluziile atât din psihiatrie și neurologie, cât și din neuroștiință, epidemiologie și
sociologie. (3)

Conceptul în curs de dezvoltare al sănătății bune a creierului – diferit definit, dar

conform OMS, o stare în care fiecare individ își poate optimiza funcționarea cognitivă,
emoțională, psihologică și comportamentală; nu doar absența bolii – oferă o modalitate de a
aduce împreună părțile disparate. Cerând o bună sănătate a creierului, clinicienii reducționiști,
concentrați asupra bolii (psihiatri și neurologi), profesioniștii din domeniul sănătății și
cercetătorii ar putea fi încurajați să-și părăsească silozurile și să lucreze împreună pentru un
bine comun. Este necesară o suită holistică de intervenții pentru o bună sănătate a creierului,
nu doar pe parcursul întregului curs de viață, ci și în societate în general. (2)

Abordarea determinanților sociali ai sănătății mintale va necesita acțiuni pe mai multe

fronturi. La nivel de populație, considerațiile trebuie să includă disparitățile economice și
comerciale, conflictele și consecințele acestora, diferențele culturale și societale și mediile
fizice și naturale. La nivel individual, accentul ar trebui să fie pus pe sănătatea mamei și a
copilului, pe educație, pe ocuparea forței de muncă și pe calitatea muncii și pe îmbătrânirea
sănătoasă. În special, intervențiile care vizează tulburările mintale comune și factorii lor de
risc au cele mai mari efecte în timpul copilăriei și adolescenței, subliniind necesitatea de a
viza perioadele sensibile din punct de vedere al dezvoltării din cursul vieții. (2)

La nivel global, acțiunile definitive pentru abordarea factorilor determinanți mai largi ai
inegalităților în materie de sănătate și a sănătății mintale – inclusiv sărăcia, rasismul și
discriminarea – rămân o prioritate scăzută în prea multe țări. În Anglia, de exemplu, speranța
de viață a stagnat din 2010, probabil din cauza scăderii nivelului de trai și a reducerii
serviciilor publice. Inițiativa Healthy People 2030 a guvernului SUA, care stabilește obiective
naționale pentru promovarea sănătății și prevenirea bolilor și include numeroși factori
determinanți sociali, indică o schimbare de direcție în SUA. În mai, administrația Biden a
lansat, de asemenea, o inițiativă unică, care caută informații atât din sectorul public, cât și din
sectorul privat, pentru idei despre cum pot fi ajutate în mod echitabil comunitățile
defavorizate din punct de vedere istoric. (2)

Asemenea planuri sunt lăudabile. Serviciile și soluțiile pentru șomaj, problemele de

locuință, grijile financiare, consumul excesiv de alcool, consumul de canabis și alte droguri
ilicite, violența domestică și preocupările legate de siguranța și educația copiilor trebuie să fie
disponibile universal, împreună cu furnizarea de diete sănătoase și activitate fizică, într-un
serviciu holistic integrat de îngrijire. Guvernele trebuie să facă mai bine. Iar clinicianul, care
se confruntă cu pacienți care frecventează în mod repetat cu sănătatea precară a creierului –
manifestându-se cel mai adesea sub formă de depresie, anxietate și dificultăți de somn și
memorie – are datoria de grijă să ceară astfel de măsuri; fără ele, suferința va continua. (2,3)

Importanța demenței, ca o preocupare a sănătății publice, este în creștere în contextul

îmbătrânirii populației. (OMS, 2017). Impactul social și economic al demenței, în principal
datorită lipsei de tratament curativ, cere ca sănătatea publică să se focuseze pe ce este în fapt
posbil să ducă la vindecare. Deci vom avea în vedere – reducerea factorilor de risc
modificabili responsabili pentru declinul cognitiv și pentru demență. (OMS, 2019). Se
identifică 12 factori de risc modificabili despre care se estimează că ar contribui la 40% dintre
cazurile de demență în lumea întreagă. Cităm – educație precară timpurie, pierderea auzului,
accident traumatic la nivelul creierului, hipertensiune, obezitate, consum alcool mai mult de
21 unități pe săptămână la vârsta mijlocie, diabet, depresie, inactivitate fizică, fumat, izolare
socială și expunerea la poluarea aerului mai târziu în viață. (Lvingston și colaboratorii,
2020). Apariția acestor factori de risc variază în diferite țări și culturi, dar ei se grupează în
rândul iegalităților – cu pacienți care sunt în mod tipic cei mai expuși. Așadar, studiile lui
Hofbauer și ale lui Rodriguez, care prezintă validarea unui index de privare socială în asociere
cu funcția cognitivă și cu declinul cognitiv la adulții vârstnici (Hofbauer și Rodriguez, 2021),
adresează un aspect important dar încă slab recunoscut cu scopul reducerii riscului de
demență și promovarea sînătății creierului. (3)

Hofbauer și Rodriguez au replicat și extins cercetările studiilor lor anterioare, în care ei

au construit un index de privare socială (incluzând – educația, venitul, bunăstarea, statutul de
asigurare a sănătății, stabilitatea jobului și siguranța locului în care trăiesc). Într-un studiu care
a implicat peste 11.000 participanți cu vârstă de cel puțin 50 ani, cercetătorii au găsit că
privarea socială a dus la declinul funcțiilor cognitive. (Hofbauer și Rodriguez, 2021).
SHARE, un studiu geamăn celui pe care tocmai l-am prezentat (HRS), a strâns informații de
la peste 51.630 indivizi cu vârstă de cel puțin 50 ani. În comparație cu studiul precedent,
SHARE informează că un scor mai înalt în indexul privării sociale indică funcție mai joasă
cognitivă și declin cognitiv mai rapid. (3)

Mai mult de 30 ani au trecut de la studiul lui Peter Townshend intitulat ,,Privarea
socială,,. Potrivit acestuia, oamenii sunt privați dacă le lipsesc standardele materiale de dietă,
îmbrăcăminte, locuință, muncă, condițiile de mediu și locatare și care de obicei sunt
disponibile în societatea lor. Oamenii sunt privați dacă nu participă sau nu au acces la forme
de angajare, ocupație, educație, recreare sau la activități familiale și sociale, relaționale care
sunt în mod frecvent experimentate și acceptate. (Townshend, 1987). De atunci, multe studii
s-au construit și s-au extins pe publicațiile originale (ex- Swingost 2017, Alkire și
colaboratorii 2015, Allik și colaboratorii 2020). (3)

Multitudinea studiilor de a defini, operaționaliza și măsura privarea socială reflectă

complexitatea conceptului și importanța determinaților sociali ai sănătății mintale. (2)

Bibliografie

Social determinants of brain health need to be addressed in risk reduction of cognitive

decline and dementia | International Psychogeriatrics | Cambridge Core (3)

Brain health and its social determinants - The Lancet (2)

Brain health and its social determinants - PubMed (nih.gov) (1)