Sindromele hepatice

12.05.2015
-19.05.2015
 SINDROAME HEPATICE
- ICTERIC

- HEPATOMEGALIE

- INSUFICIENŢA HEPATICĂ

- HIPERTENSIUNE PORTALĂ

- ASCITIC

- ENCEFALOPATIE PORTO-SISTEMICĂ

- VASCULARE HEPATICE

- HEPATO-RENAL
SINDROMUL ICTERIC
 Definiţie
Icterul = coloraţia în galben a pielii şi mucoaselor
- bilirubina totală>2mg% (valoare normală=0.3-1 mg%) sau
- bilirubina directă (conjugată) (BD)> 0.3 mg%
!!! subicter când valoarea bilirubinei este <2 mg/dl

Colestaza=alterarea flux biliar din membrana hepatocitară spre

duoden, cu creşterea acizii biliari în sînge+ enzime de
colestază
METABOLISMUL BILIRUBINEI
 Fiziopatologie
PRODUCŢIA ZILNICĂ= 300mg
• SURSA: 80 % din hemoglobină
20 % din: mioglobină,enzime
respiratorii, hematii imature

• Supraproducţia de bilirubină
• Preluarea şi transportul deficitar ICTER
• Conjugarea alterată
• Eliminarea deficitară
 Fiziopatologie
ICTER

Cauze
Alterarea extra-
Creşte funcţiei hepatice
producţia hepatice
de
bilirubina
Hemoliză
Transfuzii Hepatite/CH Litiaza biliară
Hematoame Sepsis Obstrucţie CH/CBP
Insuficienţă hepatică Pancreatită
Rezecţie hepatică
BNC BC
BC
 CLASIFICAREA ICTERELOR

HIPERBILIRUBINEMIA INDIRECTĂ
Supraproductie Scăderea conjugării bilirubinei

a.) Hemoliza (intra- a.) deficit ereditar al glucuroniltransferazei (GNT):

şi - Sindrom GILBERT
extravasculară) - Sindrom NAJJAR tip II (deficit moderat)
- Sindrom NAJJAR tip I (absenta transferazei)

b.) Hematopoieza b.) icter neonatal :

ineficientă - Deficit tranzitor al GNT
c.) deficit castigat al GNT:
- Inhibitie medicamentoasa
- Boli hepatocelulare (hepatite, CH)
 CLASIFICAREA ICTERELOR
HIPERBILIRUBINEMIA DIRECTĂ
Afectarea excreţiei
intrahepatice
a.) boli familiare/ereditare:
- Sindrom Dubin-Jonhson, Sindrom
Rotor, Colestaza intrahepatică
recurenta , Icter colestatic de
sarcină
b.) boli câstigate:
- Boli hepatocelulare, colestaza
medicamentoasă, hepatita etanolică,
sepsis, stări postchirurgicale, nutriţie
parenterală, ciroză biliară
Obstrucţie biliară
extrahepatică
a.) intracanaliculară:
- Litiaza biliară, malformaţii ale căilor
biliare, infecţii, tumori, hemobilie
(traumatisme, tumori), colangita
sclerozantă
b.) compresiuni ale căilor biliare:
- Tumori: carcinom pancreatic, limfom,
metastaze ganglionare in hil
- Inflamaţii: pancreatite
 ANAMNEZA

• Ocupaţia pacientului/noxe profesionale:

- chimice: tetraclorura de carbon, tricloretilena

- biologice: contact cu ape reziduale, dejecţii de animale

- contacte infectante cu bolnavi de hepatită sau purtători

• Consumul de alcool, medicamente (paracetamol), ciuperci

• Călătorii recente în zone endemice de hepatite virale

• Antecedente familiale: ictere familiale, anemii, splenectomii, litiaza

biliară

• APP: transfuzii, intervenţii chirurgicale, tratamente stomatologice,

tatuaje
 ANAMNEZA
• Tipul de debut:
- acut: anemia hemolitică, colica biliară
- insidios: hepatita acută, cancerul de cap de pancreas

• Simptome asociate:
- febra: ictere infecţioase, anemia hemolitică
-durere: colica în hipocondrul drept -> litiaza biliară; jenă
epigastrică -> debutul hepatitei acute; mialgii intense ->
leptospiroză
- prurit: hepatită colestatică, neoplasmul de cap de pancreas
- sindrom hemoragipar: hepatite virale severe; hepatită
toxică ;
septicemie (CID, insuficienţă multiplă de organ)
 EXAMENUL CLINIC
• Nuanta icterului:
- flavin: icterele hemolitice
- rubin: hepatitele acute virale
- verdin: icterele colestatice
- teros: insuficienţă hepatică, CH
• Evoluţia icterului:
-autolimitantă, secvenţială – cu o componentă ascendentă şi una
descendentă: hepatitele acute virale
- accentuare rapidă: hepatitele fulminante
- ondulator: ampulomul vaterian
- progresiv: icterele mecanice
- ciclic: anemia hemolitică, malarie
 EXAMENUL CLINIC
Examenul clinic - Modificări de volum ale abdomenului
al abdomenului - Dimensiunile şi caracteristicile ficatului
- Semnul Courvoisier: hidrops al vezicii biliare
(frecvent în tumora de pancreas)
- Semnul Murphy: durere la palpare în punctul
colecistic (litiaza biliară, litiaza coledociană)
- Splenomegalia

Leziuni cutanate - Eritroza palmară

- Steluţe vasculare şi circulaţia colaterală în CH

Evaluarea -Tulburări de ritm somn-veghe, somnolenţă,

funcţiilor obnubilare, agitaţie psihomotorie, comă

-Flapping tremor (asterixis), “nebunia
neurologic
hepaticilor” în
e CH decompensată parenchimatos
(insuficienta hep)
-Sindrom de iritaţie meningean în
 Explorări complementare
• EXAMENUL URINII:
 Bilirubina în urin:
- prezenţa în icterul hepatic şi posthepatic
- absenţa în icterul prehepatic
 Urobilinogenul:
- absent: certifică icterul obstructiv
- disociaţia: bilirubină în urină prezent şi Ubg absent

• EXAMENE DE SÂNGE:
 FA, GGTP: ↑ icterul mecanic
 Colesterolul: ↑ icterul mecanic; ↓ icterul hepatocelular; N icterul prehepatic
 Fierul seric: ↑ icterul parenchimatos; N/↓ icterul mecanic

• EXAMENUL DE SCAUN:
 Stercobilinogen: ↑ icterul hemolitic, absent/↓ icterul obstructiv.
 Explorări complementare
Ecografia/CT abdominal – dilatarea căilor biliare intra-hepatice
 Explorări complementare
IRM hepatic/ERCP

ERCP

IRM hetpatic
 Quiz 2
F 45 ani, ASAT, ALAT=3xN, BR=4xN, BRD=5xN
FA, GGT=2xN

Următoarea examinare

Ecografie – CBP=9mm si semnul dublului canal intrahep

IRM hepatic- CBP=N, fara obstacol vizibil

EUS-microlitiaza CBP

ERCP- sfincterotomie+ extr calculi

 SINDROMUL DE
HEPATOMEGALIE
 Definiţie şi cauze
• Definiţie: creşterea în volum a ficatului

• Cauze:
– sindrom de hepatocitoliză (hepatite acute şi cronice)
– formaţiuni tumorale (benigne şi maligne)
– acumularea substanţe la nivel hepatic (steatoză hepatică-
lipide, tezaurismoze- sfingolipide, glicogen, boala
Wilson- cupru, hemocromatoză- fier, amiloidoză-
amiloid)
– stază hepatică (insuficienţă cardiacă congestivă,
pericardită cronică constrictivă, cord pulmonar cronic
– infiltrarea hepatocelulară (leucemii, limfoame)
 HEPATITA ACUTĂ
• Definiţie: simptome şi semne date de inflamaţia acută hepatică,
de etiologie virală, cu transmitere fecal-orală (A,E) sau
sexuală, parenterală, perinatală (B,C, D).

• Simptome şi semne:
– Debut asimptomatic sau cu simptomatologie de tip
pseudogripal, gastrointestinal, reumatologic
– Perioada de stare a bolii: +/- icter, hepatomegalie elastica

• Anticorpii de tip IgM atestă forma acută a bolii

 HEPATITA CRONICĂ

• Definiţie: sindrom clinico-biologic cu etiologii multiple,

caracterizat prin leziuni inflamatorii cronice, necroză hepato-
celulară şi un grad variabil de fibroză, care evoluează fără
ameliorare timp de minimum 6 luni.

• Etiologie:
– virală B, C, D
– autoimună – HA, CBP
– medicamentoasă (anticoncepţionale, tuberculostatice)
– alcoolică
– criptogenetică
 HEPATITA CRONICĂ
Simptome :– debut insidios
• Astenia persistentă; apare la eforturi minime; se
accentuează spre sfârşitul zilei.
• Simptome dispeptice: anorexie, scăderea apetitului,
regurgitaţii, greaţă, intoleranţă la alimente colecistochinetice,
meteorism, balonări postprandiale.
• Tulburările neuropsihice: în cefalee, somnolenţă sau
insomnie, anxietate, irascibilitate.
• Durerea în hipocondrul drept: apare după eforturi sau la
palparea ficatului.
• În fazele de acutizare, poate apare febră sau subfebrilităţi
odată cu episoadele de citoliză.
 HEPATITA CRONICĂ
Examenul obiectiv:
• Hepatomegalia:
- moderată
- margine rotunjită
- cu suprafaţă netedă
- de consistenţă ceva mai crescută
- sensibilă la presiune
- mobilă cu respiraţia
• Splenomegalia se întâlneşte la aproximativ jumătate
din pacienţi, poate avea consistenţă crescută.
• Icterul muco-tegumentar + prurit poate să apară în
perioadele de activitate clinico-biologică a hepatitei
cronice.
• Steluţe vasculare, eritem palmar, sindrom hemoragipar
(purpură, echimoze, hemoragii submucoase).
 HEPATITA CRONICĂ
Explorări complementare
• Laborator:

– sindrom de hepatocitoliză (cu predominanţa ALAT în

hepatitele cirale şi autoimune, şi ASAT în cele etanolice)

– sindrom de colestază - în formele colestatice

– markeri virali şi de autoimunitate

• Ecografia abdominală

• PBH
 HEMOCROMATOZA

Definitie : Hemocromatoza este denumită şi “diabetul bronzat”

şi reprezintă o tulburare a metabolismului fierului
caracterizată prin depozitarea de fier în ficat şi în alte organe
(pancreas, tegumente, miocard, splină, glande suprarenale,
mucoasă gastrică, testicul, creier) unde exercită o acţiune
toxică.

Epidemiologie:
• afecţiune rară, intâlnită aproape exclusiv la bărbaţi
• frecventă după vârsta de 40 de ani
 HEMOCROMATOZA
Simptome şi semne:
– a) ciroza hepatică – hepatomegalie de consistenţă fermă, cu suprafaţa
nodulară şi marginea ascuţită. Splenomegalia, moderată, apare tardiv.
– b) diabetul zaharat – prezent la 50-75% dintre bolnavi.
– c) manifestările cutanate - pigmentaţia brună-cenuşie generalizată a
pielii; hipopilozitatea axilară, facială şi pubiană, koilonichia şi
ichtioza.
– d) manifestările cardiace - simptome şi semne de insuficienţă
cardiacă
congestivă, expresia cardiomiopatiei dilatative.
– e) manifestările endocrine - afectare gonadică (pierderea libidoului,
impotenţă, atrofie testiculară, amenoree, reducerea pilozităţii,
ginecomastie), hipotiroidism, hipocorticism.
– f) manifestările articulare - articulaţiile mari şi
metacarpofalangiene.
 HEMOCROMATOZA
Explorări complementare:
• Modificările metabolismului fierului :
- sideremie peste 175 %
- coeficientul de saturaţie al transferinei peste 50-60%
- feritina serică peste 200 ng/ml
• Ecografia/CT abdominal: hepatomegalie, splenomegalie
• Puncţia-biopsie hepatică relevă o cantitate mare de Fe în ficat.
• Glicemia este crescută dacă este prezent şi diabetul zaharat.
• Ecografie cardiacă: aspect de cardiomiopatie dilatativa
• ECG-ul poate evidentia tulburări de ritm.
 BOALA WILSON
• Definiţie: Boala Wilson (degenerescenţa hepatolenticulară)
tulburare în metabolismul cuprului şi a unor aminoacizi,
transmisă autosomal recesiv, manifestată clinic prin ciroză
hepatică, modificări imunologice şi oculare.

• Etiopatogenie:
- scăderea sintezei de ceruloplasmină şi de reducerea eliminării
biliare a cuprului.
- acumulare crescută a acestuia în ţesuturi (sistem nervos -
nucleii lentiform şi rotund, ficat, cornee, rinichi), unde
induce leziuni celulare şi stimularea fibrogenezei.
 BOALE WILSON
Simptome şi semne:
Manifestările clinice apar obişnuit la vârsta adultului tânăr.
– a) manifestări hepatice: hepato-splenomegalie, steluţe vasculare, icter,
ascită, sindrom hemoragic.
– b) manifestări neuropsihice, cu simptome de tip extrapiramidal şi
modificări psihice
– c) semne oculare prin depunerea cuprului în membrana
corneeană Descement : inel de culoare brun-verzuie Kayser-
Fleischer patognomonic pentru boală.
– d) alte manifestări: afectare renală, lunula devine albastră;
pigmentarea tegumentelor (îndeosebi la nivelul gambei); fracturi
osoase (prin demineralizarea oaselor).
 BOALE WILSON
Explorări complementare:

Laborator :
- valori serice scăzute ale ceruloplasminei (< 20-40 mg%)
- hipocupremie (sub 90 %)
- cuprul urinar crescut

Ecografia abdominala/CT hepatic: hepatomalegalie.

PBH: relevă cuprul pe gram de ţesut hepatic.
 CIROZA BILIARĂ PRIMITIVĂ

• Definiţie: Ciroza biliară primitivă, autoimună caracterizată

prin distrucţie progresivă a canaliculelor biliare
intrahepatice cu evoluţie spre colestază cronică şi ciroză
hepatică.

• Epidemiologie:
- debutul la vârste relativ tinere,
- predomină la sexul feminin.
 CIROZA BILIARĂ PRIMITIVĂ
Simptome:
• Debutul insidios cu simptome nespecifice: astenie, artralgii. ↓ greutate
• Pruritul cutanat precede uneori cu ani de zile instalarea icterului. Pruritul
este cel mai important simptom al bolii.
• Icterul absent iniţial, devine intens pe tot parcursul bolii.
• Pigmentare melanică a tegumentelor cu aspect “bronzat”
• Sindrom hemoragipar prin absortie deficitara vit K
• Osteoporoză cu fracturi patologice şi hemeralopie datorate
malabsorbţiei vitaminelor liposolubile (A,D,E,K).
• În stadiul de ciroză constituită apare sindromul ascitoedematos, sindromul
de hipertensiune portală şi complicaţiile lui, sindromul neuroendocrin şi
în stadiile finale coma hepatică.
 CIROZA BILIARĂ PRIMITIVĂ
Examenul obiectiv:
• icterul intens
• leziuni de grataj care sunt evidente
• xantelasme periorbitare şi plantare
• sindromul febril prelungit
• hiperreflexie, ataxie, oboseala musculara –lipsa de absortie a vit
E
• hepatomegalie, splenomegalie
• în stadiile finale ascită, edeme, circulaţie colaterală pe flancuri.
 CIROZA BILIARĂ PRIMITIVĂ
Explorări complementare:
• Sindrom de colestază creşterea marcată a fosfatazei alcaline, a gama-GT
şi
a bilirubinei serice de tip conjugat.
• Hiperlipidemie şi hipercolesterolemie.
• Sindromul de citoliză, relevă creşterea moderată a transaminazelor.
• Sindrom hepatopriv - hipoalbuminemie, scăderea a indicelui de
protrombină, scădere a colinesterazei serice.
• Explorările imunologice arată hipergamaglobulinemie, cu creştere
marcată a Ig M. Patognomonic pentru boală este prezenţa anticorpilor
antimitocondriali la un titru de peste 1/40.
• Ecografia abdominala: hepato-splenomegalie
• Biopsia hepatică - alterări severe ale celulelor ductulare, ductopenie,
neocanalicule biliare, infiltrat inflamator portal, fibroză şi ciroză.
 Quiz 3
Femeie , 40 ani , vânzătoare, tiroidită
Hashimoto, ASAT=3xN, ALAT=4xN,
FA=3xN, GGT=3xN, BR=N
Ce analize mai cereţi ?

Albumine, INR, ecografia abdominală normale

AgHBs, Ac VHC negativi

Colesterol crescut, TG=N

AMA- poz, SMA, LKM,

ANA

IgG=N, IgA=N,
IgM=crescut
Dg= Ciroză biliară primitivă
 CIROZA HEPATICĂ
• Definiţie: stadiul final al tuturor afecţiunilor hepatice
cronice, caracterizat prin simptome şi semne date de:
– Bulversarea arhitecturii hepatice
– Fibroza extinsă
– Noduli de regenerare
– +/- Inflamaţie şi necroza tranzitorie
Virusuri Fiziopatologie
Alcool
degradare Matricea extracelulară normală
Acetaldehidă
(laxă, nefibiliară)
Radicali liberi de oxigen
Citochine

IL-1, IL-4,
IL-13, FC

CELULE STELATE

miofiblaşti FCT, TGF, endotelină, molecule de

adeziune celulară

Colagen fibrilar-I, III

Proteoglicani retracţie CIROZĂ
Glicoproteine
 Creste rezistenta intrahepatica

Anomalii Alterarea
architecturale functionala

Distorsionare vasculara Activarea contractiei

Fibroza, miofibroblastilor
Regenerare nodulara

Tromboza
Componenta Componenta dinamica
mecanica
 Simptome şi semne

Varice - HDS
Hipertensiune
portală Peritonita
spontană
Ascita bacteriană

Ciroza Sindromul
hepatică hepato-renal

Encefalopatia
Insuficienţă porto-hepatică
hepatică
Hepatomegalie
+/- Icterul
Splenomegalie
 Explorări complementare
 Explorări hepatice funcţionale
 Sindromul hepatopriv
 Sindromul bilioexcretor
 +/- Sindrom de hepatocitoliză

 Explorări morfologice:
 Ecografia abdominală
 CT/IRM hepatic
 Scintigrafia hepatică
 Ecografia abdominală

Ciroza hepatică
hepatomegalie
granulară, neregulată
+ ascita
 Clasificarea CHILD- PUGH

PARAMETRI PUNCTAJ
1 2 3
ABSENTA
ASCITA MODERA
TA
SUB TENSIUNE

ABSENTA
ENCEFALOP. GR.III-IV
GR.I-II
ALBUMINA >3,5 <2,8
2,8-3,5
BILIRUBINA <2
2-3
>3

TIMP >70%
40-
<40%

QUICK B = 7-9 PUNCTE

70%
C= 10 – 15 PUNCTE

A= 5-6
PUNCTE
 Quiz 4
Bărbat, 45 ani , fără antecedente patologice,
consumator de alcool, TR: hemoroizi interni
ASAT=3xN, ALAT=4xN, FA=3xN, GGT=3xN, BR=N

Ce explorari veţi cere?

Albumine=2,8,
INR=2,1

Ecografia abdominală-ficat cu suprafaţa neregulată, VP=16mm

AgHBs negativ, Ac VHC pozitivi

IgG=crescut, IgA=crescut, IgM= N

EDS: varice esofagiene, gastropatie congestivă

Dg= Ciroză hepatică virală C + alcoolică
 SINDROMUL DE
HIPERTENSIUNE PORTALĂ
 Definiţie şi consecinţe

• Definiţie: simptome şi semne date de creşterea presiunii în vena

portă peste 12 mmHg prin obstacol în drenajul sângelui venos portal.

Consecinţe
• Varice esofagiene
• Varice gastrice
Circulaţie colaterală • Gastropatie portal-hipertensiva
• Cavernom portal+ circ colat cutanată
Splenomegalie

Ascită

Reducerea flux portal • Arterializarea circulaţiei portale

Hipertensiune arterială • Sindrom hepato-pulmonar
pulmonară
 PORTAL VEIN OBSTRUCTION ALMOST NEVER LEADS TO ASCITES

Clasificare
I. PRESINUSOIDALĂ
- Extrahepatică
- Intrahepatică
Presiune II. INTRAHEPATICĂ
normală
sinusoidală - Sinusoidală
- Postsinusoidală
III. POSTSINUSOIDALĂ EXTRAHEPATICĂ

Obstrucţia
venei porte Presiunea capilară
splahnică
 Etiologie
Rezistenţă crescută Cauze Clinic
Postsinusoidal Sdr . Budd-Chiari toate, dar
extrahepatic Pericardita constrictivă ficat normal
Postsinusoidal Boala veno-occluzivă Toate
intrahepatic Anticoncepţionale orale
Sinusoidal Ciroza hepatică Toate
intrahepatic
Presinusoidal HAV
intrahepatic Boli mieloproliferative
Presinusoidal Malformaţii Splenomegalie
extrahepatic Tromboze Varice
Compresii (tumori, chiste, cavernom) Absenţa
Hematologic (trombocitemia, status ascitei
de hipercoagulabilitate) Ficat normal
 Simptome şi semne
 Boala de bază şi factori precipitanţi (infecţii, HDS, diselectrolitemii, dietă
hiperproteică, alcool, medicamente - diuretice, sedative, hipnotice).

 Repercursiuni tubului digestiv: meteorism, flatulenţă, diaree.

 Repercursiuni SNC: astenie, tulburări de conştienţă (somnolenţă,

confuzie, comă), afectivitate (apatie, euforie, iritabilitate, anxietate,
indiferenţă), personalitate (confundă noţiuni, dezorientare,
agnozie); asterixis (flapping tremor); tulburări mers, vorbire,
clonus.

 Circulaţie colaterală porto-cav- “cap de meduză” (recanalizare v.

ombilicală) +/- cavo-cav inferior

 Hepatomegalie !!! cauza; splenomegalie, hemoroizi

 Ascită
Examenul obiectiv
Examenul obiectiv
Examenul obiectiv

Hemoroizi trombozaţi
 Explorări complementare
• Endoscopia digestivă superioară – varice/gastropatie

• Ecografia abdominalã /CT-dimensiunile venei porte >

13 mm; VMS, VS > 10 mm

• Eco Doppler
- flux hepatopet/hepatofug, velocitate
- permeabilizarea ligament rotund
- şunturi: spleno-renal
- dilatarea venei gastrice stângi
SINDROMUL ASCITIC
 Definiţie
• Definiţie: simptome şi semne determinate de acumularea de
lichid în cavitatea peritoneală

German National Museum, Nürnberg,

Germany (1662)
 Etiologie
Cauze non-peritoneale Afecţiuni
HT portală intrahepatică Ciroza hepatică
Hepatita fulminantă
Boala veno-ocluzivă
HT portală extrahepatică Obstrucţia venei hepatice
Insuficienţa cardiacă
Hipoalbuminemia Sindromul nefrotic
Enteropatia cu pierdere de proteine
Malnutriţia
Ascita chiloasă Traumatism abdominal, metastaze
Cauze peritoneal
Cauze infecţioase Peritonita bacterienă, TBC, HIV

Cauze maligne Carcinomatoză, mezoteliom, HCC

Cauze rare Febra familială mediteraneană,

colagenoze, vasculite
 HEPATIC VEIN OBSTRUCTION LEADS TO ASCITES FORMATION

Obstrucţia PHT
venelor hepatice
 oxidul nitric

Presiunea Vasodilataţie
sinusoidală

Retenţie renală Na

 activitatea simpaticului
 sistemul RAA

Presiunea capilară
splahnică
Vasodilataţie sistemică şi
portală

Ascita
 Simptome
• Instalare progresivă sau rapidă:
• Alterarea bruscă a funcţiei hepatice
• Tromboza venei porte

• Cantităţi mici - asimptomatica

• Cantităţi moderate - plenitudine, disconfort abdominal

• Cantităţi mari - anorexie, greaţă, saţietate precoce,

pirozis, durere abdominală, dispnee
• Insoţită de: pleurezie -10%(dreaptă)-defecte diafragm
 Examenul obiectiv

Inspecţia
• abdomen– mărit, destins, cu
tegumente lucioase, uşor
edemaţiate, ombilicul şters sau
prolabat (hernie ombilicală):
- abdomen "de batracian"
- abdomen "în obuz"
• vergeturi în flancuri/
hipogastru
• circulaţie colaterală
Examenul obiectiv
 Examenul obiectiv

• Percuţie: matitate

- hipogastru (în ortostatism);

- flancuri (în decubit
lateral: unul din flancuri
devine sonor, celălalt
mat)
- zona ombilicală
(poziţia genu-cubitală).

• Palpare + percuţie
• Auscultaţie
Examenul obiectiv

Semnul valului
 Explorări complementare
• Explorarea funcţională hepatică: probe biochimice,
eco/scintigrafie, puncţie biopsie hepatică.
• Examenul de urină - sindrom nefrotic.
• Ecografia abdominală - ascita, informaţii ficat,
splina, circulaţia colaterală, tumori, adenopatie.
• Explorări radiologice: radiografii toracice,
abdominale, explorarea tomodensitometrică.
• Laparoscopia exploratorie - examenul cavităţii peritoneale,
puncţie biopsie hepatică/peritoneală.
• Explorări speciale privind elucidarea etiologică: CT,
IRM,
angiografie, ERCP.
Ecografia abdominală
CT abdominal
Paracenteza
Paracenteza
 Analiza lichidului de ascită

Macroscopic Biochimic Microscopic Bacteriologic

Volum Proteine -Alb Citologie Frotiu
Culoare LDH - Hematii Cultura
Miros Glucoza - Leucocite C
Amilaze - Celule F
Triglicerid
e

.
 Analiza lichidului de ascită
Tip ascită Aspect lichid

Serocitin alb-gălbuie, transparent,

limpede (transudat sau exudat)
Serofibrinos opalescent, rapid coagulabil (exudat)
Sero-hemoragic sanginolent (exudat)

Purulent galben-verzui, galben-cafeniu, mat,

vâscos (exudat)
Mucinos gelatinos (chist ovarian,
pseudomixom cancer
gastric, metastaze
peritoneale)
Ascita chiloasă lăptoasă, dens, (compresiunea unor
căi limfatice - ciroza, post-traumatic,
neoplazii)
 Analiza lichidului de ascită
TRANSUDAT EXUDAT
1. PROTEINE CALITATIV - (negativ) ++++ (pozitiv)
(RIVALTA)

2. PROTEINE CANTITATIV  3g/l > 3 g/l

3. LDH ascită/LDH ser < 0,6 > 0,6

4. DENSITATEA < 1016 > 1016
5. CELULARITATE celularitate redusă celularitate bogată

6. CAUZE  ciroză hepatică  TBC

 sindrom nefrotic  neoplazii
 insuficienţă cardiacă  colagenoze
 pericardita constrictivă  vasculite
 sindromul Budd-Chiari  mixedem
 carenţa proteică  pancreatita
 Analiza lichidului de ascită

1. Dozarea GASA> 1.1 GASA < 1.1

albuminei serice Sinusoide hepatice Peritoneu

2. Dozarea Proteine ascită <2.5 Proteine ascită >2.5 Proteine ascită >2.5
Capilarizare sinusoidal Sinusoide normale Limfa peritoneală
proteine ascită

3. Diagnostic Ciroza hepatică Insuficienţa cardiacă Carcinomatoza perito

diferenţial Sdr Budd-Chiari Pericardita constrictivă Tuberculoză
Boala veno-ocuzivă

GASA=Albumina Ser – Albumina Ascită

(g/dL) (g/dL)
 Analiza lichidului de ascită
Tract Tract Plămâni Piele Endosco
ul ul (pneumo pie
gastro urinar nii, (infec (sclero
- bronşite) ţii) -
intesti (infec Bacteriemie tranzitorie terapie
nal ţii) )
Peritonită bacteriană
ASCITĂ spontană

Hipertensiune Insuficienţă hepatică

portală
Migrarea transmurală a ↓ funcţiei sistemului R-
bacteriilor endotelial
Microorganisme migrate ↓ Complementului seric
din peretele intestinal în ↓ capacitatea bactericidă a
vena portă şi ganglioni peritoneului
limfatici
 Quiz 5
F 75 ani , astenie, abdomen voluminos

Ex ob - hepatomegalie dura la palpare, matitate in flancuri

De ce aveti nevoie ?

Hemograma normala, ASAT, ALAT-N, VSH=30-60

Ecografie- ascita perihepatic, perisplenic, in micul bazin

Lichid de ascita turbid, sero citrin

Biochimie
Alb=2,8 Bacteriologie-steril
Gradient albumina lichid-ser=0,5 Citologie -Ly
LDH=220

Cauza ascitei? CC peritoneala, TBC

Sindromul de encefalopatie
porto-hepatică
 Definiţie + fiziopatologie
Definiţie: suferinţă cerebrală metabolică la pacienţii
hepatici, fără leziuni cerebrale semnificative, potenţial
reversibilă, în prezenţa factorilor precipitanţi, tendinţă la
recădere (CH, şunturi porto-sistemice spontane sau chir,
HAV fulminantă)

Factori precipitanţi : hemoragii GI; aport proteic excesiv;

constipaţia; insuficienţa renală; infecţiile; sedative.
Fiziopatologie:
-neurotoxine (amoniac, mercaptani)
amoniacul: din tractul GI, metabolizare insuf+şunt,
-perturbarea balanţei aminoacizilor şi a falşilor
neurotransmiţători
(aa aromatici, tiramina, octopamina)
-creşterea concentratiei GABA-inhibarea neurotransmiterii
 Simptome şi semne
• SUBCLINIC (30-84% dintre cirotici)

– Teste psihometrice

– Teste electrofiziologice
• Teste ale potenţialelor de evocare

– Afectează abilitatea activităţilor manuale şi capacitatea

de
conducere a autovehiculelor (60%)

• CLINIC MANIFESTĂ
 Simptome şi semne
Clinic
-variabilitate, reversibilitate,
recidivare
-modificări de comportament,
agitaţie, nelinişte, euforie,
depresie, neglijarea
igienei personale,
-modificări ale afectivităţii
-tulburări somn
-scăderea performanţelor
intelectuale
Obiectiv
-semne boală de bază (ciroză)- icter,
ascită, circulaţie colaterală!
-starea de conştienţă:
dezorientare, confuzie,
somnolenţă, comă
-scăderea atenţiei, a capacităţii
de concentrare, memorizare
-flapping tremor
-spasticitate, hipereflexie,
Babinski bilateral; -ROT-0,
pierderea tonusului motor,
deviere conjugată globi oculari
-EH cronică: dizartrie, tremor,
 STAGES OF HEPATIC ENCEPHALOPATHY

Stadiile encefalopatiei hepatic

• Tulburări de conştienţă
• Tulburări de vorbire
Confuzie • Tulburări de afectivitate
• Tulburări cognitive
Torpoare

Somnolenta

Coma
1 2 3 4
 Stadiile encefalopatiei hepatice
Stadiul SIMPTOME SEMNE

I Prodrom Euforie, Depresie, Apatie, ASTERIXIS,

Confuzie, Scaderea concentrartiei, DIFICULTATI DE
Tulburari de somn, Scaderea SCRIS,APRAXIE
afectivitatii
II Torpoare SOMNOLENTA,MODIFICARI DE ASTERIXIS
PERSONALITATE,CONFUZIE,DE FETOR
Z ORIENTARE HEPATIC

III Somnolenta SOMNOLENTA MARCATA ASTERIXIS,

DEZORIENTARE TEMPORO- FETOR,CLONUS,
SPATIALA, CONFUZIE MARCATA, RIGIDITATEA MEM-
AGITATIE,AGRESIVITATE
BRELOR,VORBIRE
ININTELIGIBILA
IV Coma FARA CUNOSTINTA, LIPSA DE AREFLEXIE
profunda RASPUNS LA STIMULI
 Explorări complementare
 amoniemia NH3 ; raport aminoacizi  ciclici Tir, Fen , 
ramificaţi Val, Leu;
 ex. LCR, EEG, TC, PEV - mai ales pt dg. diferenţial !
 presiunea portală - splenoportografie > 15 cm H2O;
Sindromul de insuficienţă
hepatică
 Definiţei şi clasificare
• Definiţie: sindrom clinic dramatic, sever, cu mortalitate
crescută consecinţă a afectării a funcţiei hepatice, la persoane
cu ficat anterior indemn.

• Clasificare: În funcţie de intervalul de timp dintre

instalarea disfuncţiei hepatice şi debutul encefalopatiei, se
clasifică în:
• fulminantă (<7 zile)
• acută (8-28 zile)
• subacută (>4 săptămâni)
• cronică (>4 săptămâni)
 Etiologie
• Cauze:
– Acute
– hepatite virale, toxice hepatice (paracetamol,
droguri, ciuperci otrăvitoare, tetraclorura de carbon)
– sindromul HELLP (hemoliză, hepatocitoliză,
trombocitopenie) sau ficatul gras acut de sarcină
– boli neoplazice: infiltraţia malignă masivă
– Cronice
– Ciroza hepatică
 Simptome + semne IH acută
• Sindromul de encefalopatie hepatică
– debut brusc, prodrom scurt şi comă rapid instalată.

• Sindromul icteric
– creşterea bilirubinemiei peste 20 mg%.

• Sindrom de insuficienţă pluriviscerală

– insuficienţă cardio-respiratorie, insuficienţă renală,
coagulare intravascularã diseminată (CID),
sindrom infecţios → stare şoc, frecvent ireversibil
 Simptome şi semne IH acută
• Insuficienţa cardio-respiratorie
– detresă respiratorie, colaps circulator, aritmii maligne
• Insuficienţa renală
– prin afectare renalã intrinsecã şi sindromul hepatrorenal
• Sindromul hemoragipar
– prin deficit de sinteză a factorilor coagulare,
insuficienţa inactivării inhibitorilor fibrinolizei şi tardiv
prin CID, cu hemoragii cutaneo-mucoase severe.
• Sindromul infecţios
– rapid apar infecţii (catetere, aspiraţie
bronhopulmonară), hiperpirexie, bronhopneumonie cu
septicemie.
 Simptome şi semne IH cronică
• Modificări generale: consecutiv ↓ sintezei proteice - astenia;
↓ performanţei intelectuale şi profesionale; ↓ ponderală

• Modificări cutanate → specifice CH

• Modificări endocrine – hipogonadismul

• Tulburări metabolice – metabolism lipidic, protidic, glucidic

• Modificări circulatorii sistemice şi portale

• Tulburări de encefalopatie porto-hepatică

 Explorări complementare

1) Probe funcţionale hepatice

2) Explorarea funcţiei renale, echilibrului acido-bazic şi hidro-
electrolitic
3) Explorarea EEG (electroencefalograma)
4) Teste psihometrice pentru evaluarea EPS latente
6) Ecografie abdominalã cu eco Doppler oferă informaţii
morfologice hepatice, starea circulaţiei portale,
prezenţa şunturilor porto-sistemice.
Sindromul neoplasmului
hepatic
 Definiţie şi epidemiologie
• Definiţie: Hepatocarcinomul (HCC) este cancerul hepatic primitiv.

• Epidemiologie:
– mai frecvent la bărbaţi B/F=2:1
– vârsta de debut în medie de 60-65 de ani
– apare la:
• cirotici (în 1/3 din cazuri); pe fond de CH (B,
C, hemocromatoză etc.);
• consumatori de alcool, canabis, tutun,
afatoxine, anticoncepţionale orale
• obezi, diabetici
 Simptome şi semne
• Asimptomatici

• Simptome nespecifice:
– scădere ponderală, febră, subfebrilităţi
• Deteriorarea inexplicabilă a cirozei hepatice
• Icterul colestatic
• Ascita refractară la terapie, cu refacere rapid
• Hepatomegalie neregulată, dură
 Explorări complementare

- Dozarea alfa fetoproteinei: valori peste 400 ng/ml; creşte şi

în CH dar nu la valori aşa de mari (VN: <20 ng/ml)

• Ecografia hepatică: masă hipo-, hiperecogenă, în cocardă

sau neomogenă +/- tromboză portală malignă (+/-FNA)

• CT şi RMN completează ecografia

 Ecografia hepatică

Tumora hepatica primare

Ciroza hepatică
hepatomegalie granulară, neregulată
 CT hepatic

CT hepatic - hipervascularizatie arteriala precoce

VA MULTUMESC!