Cap.

18
HEMORAGIILE
DIN
TRIMESTRUL I
 18.1
AVORTUL
DEF : - dupa OMS – intreruperea intempestiva a cursului
sarcinii pina la 28 S.A., rezultand un fat neviabil cu
greutatea sub 1000g
- in SUA : - intreruperea cursului sarcinii sub 24 S.A.
rezultand un fat sub 500g
Frecventa : - variabila in limite largi si in functie de
legislatia tarii respective si de aplicarea definitiei de avort
In general se apreciaza ca 1/3 din numarul total de sarcini
se pierd prin AVORT
1.spontan
2.la cerere
AVORT
3.terapeutic
4.provocat (complicat,
criminal)
 AVORTUL SPONTAN
Este avortul indus intempestiv.
Poate avea o cauza : - cunoscuta
- necunoscuta
- intricarea mai multor factori
INCIDENTA CRESTE ODATA BOALA
AVORULUI CU REPETAREA ABORTIVA
SPONTAN LUI

1.endocrin
AVORTUL
2.imunologic
SPONTAN
3.genetic
4.prin patologie placentara
5.prin anomalii uterine
6.psihic
 - incompatibilitatea de grup ABO si Rh
Factori materni :
- insuficienta cervico-istmica
- constitutia biologica
- endometrioza
- patologia
- sinechie uterina
- stari alergice
- boli infectioase (toxoplasmoza)
- stari toxice
- tulburari de statica pelvina
- hipoplazia uterina
- factori psihici
ETIOLOGIA
AVORTULUI Factori ovulari : hematom decidual
SPONTAN - de obicei induc
avortul pina in oprirea in evolutie a
luna III sarcinii

eliminarea acesteia
din uter
Factori fetali malformatii congenitale
Factori traumatici
Intoxicatiile cronice : Pb, Hg, alcool, droguri
Factori carentiali vitamine, alimente
 FORME CLINICE ALE AVORTULUI
1. Amenintare de avort : - dureri lombare
- dureri pelvine
- cresterea tonusului uterin
2. Iminenta de avort : - dureri pelvine accentuate cu caracter
colicativ
- singerari (metroragii)
- dehiscenta colului uterin (orificiul
extern al colului)
3. Avortul in curs : - prezenta contractiilor uterine
- orificiul colului deschis
- prolabarea pungii amniotice prin col
- membrane rupte spontan
4. Avortul incomplet : - metroragie abundenta
- dureri pelvine
- ascensiunea temperaturii
- eliminari de cheaguri sanguine
- deschiderea orificiului colului
uterin
- resturi ovulare sau placentare in
cavitatea uterina
palpabile la tuseu
- poate fi : - intr-un timp
- in doi timpi
- in trei timpi (dupa cum
se elimina progresiv embrionul, placenta si caduca)
Avort complet : - oul se elimina intr-un singur
timp in totalitate
“in toto” - metroragia este persistenta datorita
caducei
- intotdeauna trebuie chiuretat
 SIMPTOMATOLOGIA AVORTULUI INCOMPLET
- depinde de momentul adresabilitatii : - imediat
- tardiv
- starea generala influentata
- metroragie : - intermitenta
- persistenta
- fudroianta
- dureri pelviabdominale cu caracter colicativ
- eliminarea produsului de conceptie
- col deschis , impastat
- uter globulos, contractat
- perceperea de resturi ovulare in aria colului si in cavitatea
uterina
DIAGNOSTIC POZITIV : - anamneza
- examen general
- examen local (valve, tuseu)
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL : - sarcina extrauterina
- endometrita acuta
- polip endocervical
- tumori vaginale
- cancer de col uterin
- chist ovarian semitorsionat
- dismenoree
- enterocolita
- hemoragie de privatiune la
anticonceptionale
 TRATAMENTUL AVORTULUI SPONTAN
- in functie de forma clinica in care este bolnava in momentul
internarii
- in primul rind se apreciaza viabilitatea produsului de conceptie (test
sarcina, beta-HCG, ecografic)
- dorinta femeii de a pastra sarcina
- internare, repaus la pat
- evitarea factorilor stresanti, traumatici
- eliminarea factorilor favorizanti producerii avortului
- Tratament medicamentos :
- antispastice (papaverina, scobutil, No-spa)
- antiprostaglandinice (aspirina, indometacin)
- hormonal (alilestrenol, gravibinon, utrogestan)
- inhibante ale contractiei uterine (Partusisten, Duvadilan)
- cerclaj al colului uterin la 14-16 S.A.
- chiuretaj uterin
 AVORTUL LA CERERE

- avortul efectuat pina la 14 S.A.

- efectuat in conditii de securitate

- respectarea regulilor de asepsie si antisepsie

- se poate efectua prin aspiratie sau chiuretaj uterin

 AVORT TERAPEUTIC
- avort indus medicamentos pina la 24 S.A. la gravidele la care
sarcina pune in pericol viata femeii

- inductia se face prin: - punctie intraamniotica (se introduce ser

fiziologic hiperton 160-180ml)
- medicamentos: - perfuzie ocitocica
- administrare de prostaglandine (misoprostol)
- mecanic: dilatarea colului uterin :
- laminare
- sonde Krause sau Foley
- mica cezariana (cezariana parva) – in
ultima instanta
 AVORTUL PROVOCAT (COMPLICAT)

avort criminal nr. mare de victime 500 - 550

femei/an? intre 1967-1989

manevra empirica conditii insalubre

complicatii

Manevrele de provocare ale avortului erau demne de a fi

subiecte pentru cele mai fanteziste romane :
- andrele, catarge de vaporase, sonde, cuie lungi, tulpini de
muscata, stilouri etc.
 umeda - cea mai grava era injectarea de substante toxice
in cavitatea uterina (spirt, iod, apa oxigenata,
parfum , detergenti, ser fiziologic)

uscata – mentinerea unei sonde Foley in colul uterin

24 ore sau pana la inducerea contractiilor
uterine

Metode
digestive – ingestia de substante toxice,
de medicamentoase (anticonceptionale, diazepam,
provocare vin fiert, tuica fiarta)

fizice: bai fierbinti

ridicarea de greutati
alergari
sarituri de la inaltime
lovirea abdomenului
 STADIALITATEA AVORTULUI COMPLICAT
(BURNETT-ALESSANDRESCU)

- important pentru stabilirea conduitei terapeutice

- depinde de extinderea loco-regionala a procesului infectios
STADIUL I : - procesul infectios strict localizat strict la continutul
cavitatii uterine fara sa depaseasca endometrul
- uter mobil, nedureros la palpare si mobilizare
- anexe nepalpabile
- fundurile de sac vaginale suple
STADIUL II : - procesul infectios depaseste bariera endometriala si
intereseaza anexele, parametrele si ligamentele largi
- uter dureros la palpare si mobilizare, marit de volum
- anexe palpabile, dureroase
- fundurile de sac vaginale scurtate, dureroase
- febra mare
STADIUL III : - proces infectios extins la excavatia pelvina sau la
intreaga cavitate peritoneala
- in stadiile II si III avortul se poate complica cu soc septic, IRA, CID
AVORT TOXICO-SEPTIC
FORME CLINICE ALE AVORTULUI COMPLICAT
1. Avort complicat stadiul I – febril
2. Avort complicat cu stadialitate depasita II si III :
- miometrita - parametrita
- abces uterin - abces al ligamentului larg
- salpingoovarita - abces tubo-ovarian
- pelviperitonita - peritonita generalizata
3. Avort complicat cu soc septic :
- reversibil
- reversibil tardiv
- refractar – se asociaza cu : - alterarea coagularii
- insuficienta renala
- insuficienta hepatica
- insuficienta respiratorie
- insuficiente organice multiple
4. Avortul complicat cu necroza uterina

5. Avortul complicat cu septicemie sau septico-piemie

 DIAGNOSTICUL POZITIV DE AVORT COMPLICAT
- confirmarea anamnestica a manevrei abortive
- stare generala alterata
- temperatura, constant peste 38
- pulsul accelerat (peste 100/min)
- TA scazuta
- indicele de soc subunitar (TA/puls <1)
- diureza scazuta – oligurie, anurie
- coloratia tegumentelor (palida)
- mucoase cianotice
- necroza extremitatilor (nas, degete, brate)
- examenul general pe aparate va aprecia starea functionala a
acestora
- examenul local ginecologic : permite aprecierea extensiei loco-
regionale a infectiei si stadializarea
 gingivoragii

nas aramiu

hemoragii intraoculare
 EXAMENE PARACLINICE
1. Explorarea bacteriologica: - frotiu colorat Gram
- culturi din secretia colului cu indentificarea germenului si antibiograma
- hemocultura (recoltarea in timpul frisonului)
- lichid intraperitoneal (recoltat intraoperator)
2. Explorarea hematologica:
- hematii, Hb, Ht (anemia)
- leucograma leucocitoza ( 20-25.000/ml) , deplasarea formei leucocitare spre
formele tinere ( poate apare chiar leucopenie tranzitorie si chiar reactie
leucemoida)
3. Explorarea metabolica evidentiaza:
- hipoglicemie in formele grave
- acidoza metabolica progresiva
- hipoxemie
4. Explorarea echilibrului fluido-coagulant:
- trombocitopenie
- fibrinogen scazut
- TQ, T Howel crescut
 DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

- peritonite de alta natura (apendiculara, ulcer perforat,

biliara)

- sarcina extrauterina

- avort spontan

- ruptura de splina

- infectii urinare ( pielonefrita, glomerulonefrita, cistita)

 TRATAMENTUL
1. Tratamentul leziunilor primare:
- rezolvarea ginecologica a focarului septic
- tratamentul antimicrobian
- eficienta masurilor de terapie intensiva este conditionata de
eradicare focarului septic
- combaterea focarului

“Pentru reusita imediata, masuri oportune” (Pius Brinzeu)

- perfuzie
P
R
- respiratie (oxigenare)
I - inima (sustinerea functiei cardiace)
M
O - medicamente (tratament medicamentos)
- origine (tratament etiologic)
Combaterea infectiei:
Tratamentul antibiotic in asociere pentru acoperirea spectrului
microbian :
- cefalosporina generatia III + Metronidazol
- Penicilina + Gentamicina + Metronidazol

Rezolvarea focarului infectios

Stadiul I chiuretaj uterin dupa Stadiul II reconvertit in std I
minim 24-48 ore de
antibioterapie

Stadiul II neconvertit
Stadiul III histerectomie totala

Hemoragia abundenta poate impune chiuretajul uterin hemostatic

de necesitate sau histerectomia totala de extirpare a focarului
septic
 COMPLICATIILE AVORTULUI PROVOCAT

Imediate: - moartea subita :

- reflexa
- prin embolie
- accidente cardio-respiratorii
COMPLICATII
Precoce: - hemoragia – anemie secundara
- soc endotoxinic
- sindrom infectios
- IRA
- CID
- insuficienta hepato-renala
- abces cerebral

Tardive: - leziuni inflamatorii cronice

- anemie secundara posthemoragica
- leziuni uterine
- menopauza chirurgicala
- sinechie uterina
- sterilitatea
 Favorabil in stadiul I si II

PROGNOSTIC

Rezervat in stadiul III:

- mortalitate materna mare
- sechelaritate mare
 COMPLICATIILE AVORTULUI COMPLICAT IN
ORDINEA GRAVITATII
- decesul
- insuficienta organica plurifunctionala
- insuficienta hepato-renala
- IRA
- CID
- soc toxico-septic
- peritonita generalizata
- pelviperitonita
- perforatia uterului
- lezarea viscerelor abdominale (ansa intestinala, vezica, ureter)
- hemoragie abundenta
- anemie secundara post hemoragica
- menopauza chirurgicala
- leziuni inflamatorii cronice
- sterilitate
- tulburari psihice postavort
 18.2
SARCINA EXTRAUTERINA
 SARCINA EXTRAUTERINA
DEF : SE este o entitate clinica reprezentata de nidarea si
dezvoltarea oului in afara cavitatii uterine

trompa uterina (98%)

Grefarea oului ovar (1%)

in SE se face
in regiunea cervicala

in cavitatea abdominala
• Sarcina ectopică reprezintă o entitate nosologică clasică,
comună, dar de permanentă actualitate în practica
obstetricală contemporană, datorită dinamicii sale
ascendente, determinată de prezenţa şi persistenţa în
specialitate a unor factori de risc consacraţi, evidenţi sau
relativi

• În ultimele decenii, în întreaga lume, se înregistrează o

creştere constantă, progresivă a incidenţei acestei patologii
(1 – 4% din sarcini), în condiţiile în care se fac eforturi
permanente de diagnostic precoce, prin metode moderne,
sofisticate

• În prezent, mortalitatea maternă consecutivă

complicaţiilor sarcinii ectopice a scăzut evident, aproape
de şapte ori faţă de deceniile precedente, dar morbiditatea
indusă de aceasta se menţine ridicată prin afectarea
fertilităţii la femei aflate la vârsta procreaţiei, constituind o
problemă de sănătate publică
• Varietăţile anatomo-clinice de referinţă ale sarcinii
ectopice sunt:

– Tubară, cea mai frecventă (95 - 98%)

– Uterină
– Cervicală (0,1%)
– Intraligamentară
– Ovariană (0,5 - 3% din sarcinile ectopice)
– Abdominală (0,3 - 1% din sarcinile ectopice)
– Sarcina ectopică multiplă
– Sarcina heterotopică (simultană, combinată), 0,7 - 1,3%
din totalul sarcinilor obţinute prin FIVETE
– Sarcina în trompe accesorii
– Sarcina după histerectomie subtotală sau totală (foarte
rară): tubară, în spaţiul vezico-vaginal, pe colul restant
 Varietăţile anatomo-clinice de referinţă ale
sarcinii ectopice

Varietăţi anatomo-clinice
1. implantare normală
2. implantare istmică
3. sarcină interstiţială
4. sarcină tubară istmică
5. sarcină tubară ampulară
6. sarcină tubo-ovariană
7. sarcină ovariană
8. sarcină abdominală
9. sarcină cervicală
Varietăţile anatomo-clinice de referinţă ale sarcinii ectopice

Secţiuni la nivelul unei Localizări ectopice ale

sarcini ectopice tubare gestatiei
• Factorii de risc actuali implicaţi în apariţia gestaţiei
ectopice (Ian Buss, 2005):
– antecedente de sarcină tubară
– antecedente de chirurgie tubară, incluzând şi
sterilizarea tubară, indiferent de procedeu
– antecedente de boală inflamatorie pelvină
demonstrată prin laparoscopie
– dispozitivul intrauterin contraceptiv,
– tulburări hormonale: patologie de ovulaţie,
insuficienţă luteală
– tratamentul sterilităţii, reproducerea asistată,
– salpingita istmică nodoasă
– tabagismul
Sarcina tubara pavilionara (fimbriala,
infundibulara – 55%)
1/3 mijlocie (istmica ) –
10%
emergenta trompelor
(interstitial) – 9%
Frecventa: SUA 1/200 nasteri
Danemarca 1/500
Franta 1/678
Anglia 1/230
Japonia 1/78

Bucuresti 1/86 ( Alessandrescu)

Bega 1/25 ( Anastasiu )
 MECANISMUL NIDATIEI ECTOPICE

a. Tulburari in migratia oului datorita

tulburarilior in miscarea cililor si in
contractilitatea trompei

b. Modificari anatomice ale trompei date de

bride, angulatii, stenoze postinfectioase
 EVOLUTIA SARCINII EXTRAUTERINE

SE

dezvoltarea oului decolarea oului

hematosalpinx
ruperea peretilor
trompei avort tubar

hemoperitoneu
 SIMPTOMATOLOGIA SARCINII TUBARE

Dupa Mondor debut apendicular (cind SE este

localizata in trompa dr.)

infectios – febril (hematocel

pelvin infectat)

avortogen (metroragie mai

abundenta)

intestinal (dureri colicative

abdominale)

anexial (imita simptomatologia

unei anexite subacute)
 PRINCIPALELE SIMPTOME

1. Durerea pelviabdominala continua – cel mai important simptom

2. Semne subiective de sarcina (greturi , varsaturi)
3. Singerare vaginala sau spotting – singerare redusa, culoare maro
inchis intermitenta sau continua cu microcheaguri
4. Amenoree sau hipomenoree in una din lunile precedente debutului
5. Examen local :
uter ceva mai marit de volum necorespunzator perioadei de
amenoree
col impastat cu caractere de sarcina

laterouterin formatiune tumorala cu sant de delimitare fata de

uter
dureri accentuate la mobilizarea uterului sau la palparea
formatiunii tumorale sau a zonei anexiale
SISTEMATIZAREA SEMNELOR SARCINII ECTOPICE
1 S. Laffout durere abdominala inalta iradiata in umar

2 S. Cullen coloratia albastra a ombilicului

3 S. Solowij consistenta de “zapada “ a Douglasului

4 S. Proust “tipatul” Douglasului
5 S. Pajot modificarea menstruatiei
6 S. Pinard colul mai putin ca in sarcina uterina

7 S. Ody “strigatul “ vezical la presiune

8 S. Herzfeld mictiuni imperioase in caz de ruptura a trompei

9 S. Banki durere provocata de impingerea in sens ventral a colului

10 S. Meylan- durere localizata anal (tenesme)

Mossadegh
11 S. Stihr durere provocata de percutia abdominala
12 S. Hegar “semnul sarcinii” situat la nivelul fundului uterin in sarcina
“superior” angulara
13 S. Ruge-Simon oblicitatea fundului uterin in sarcina interstitiala cu punct de
reper insertia ligamentului rotund

14 S. Ruuf situarea ventroexterna a ligamentului rotund cu trompa laterala

si asimetria anexelor in sarcina interstitiala
15 S. Mac Leod chiuretaj uterin negativ
16 S. Morris subicter (uneori doar scleral)
17 S. Mondor durerea fundului uterin in avortul tubar
18 S. Hard bombarea ombilicala unilaterala
19 S. Legeren – durere incrucisata fata de situarea sarcinii tubare
Mathieu – Guibul

20 S. Georgescu lizereu cianotic peribucal

Chiuretajul cavităţii uterine
 anamneza amenoree sau hipomenoree
in lunile precedente

DIAGNOSTIC examen general

POZITIV
examen local

examene paraclinice :
- test de sarcina
- beta-HCG seric sau urinar crescut
- ex. ecografic
- HSG
- laparascopie diagnostica

evidentierea sacului
ovular extrauterin
 DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

- sarcina intrauterina in primul trimestru

- iminenta de avort
- avort incomplet
- BIP
- metroanexita chistica
- uter fibromatos hemoragic (nodul
intraligamentar)
- sarcina intrauterina pe uter cu fibrom pediculat
- piosalpinx
- apendicita acuta
 SE RUPTA- INUNDATIE PERITONEALA
(HEMATOPERITONEU)

ruptura trompei hemoperitoneu soc hemoragic

durere violenta (lovitura de pumnal in burta) + lipotimie

instalarea

starii se soc : - stare general influentata

- paloarea tegumentelor
- hipotensiunea arteriala
- tahicardie
- tahipnee
- semnul valului (abdominal)
- aparare musculara (Bloomberg pozitiv)
- bombarea Douglasului
Diagnostic pozitiv:
- anamneza
- ex general
- ex local – mult ingreunat datorita sensibilitatii crescute
- tipatul Douglasului
- ecografie – evidentiaza hemoperitoneul
- punctia Douglasului – singe lacat cu microcheaguri

Diagnostic diferential: - chist ovarian torsionat

- apendicita acuta
- ocluzia intestinala
- colica renala
- ruptura de splina
- perforatia uterina
- ulcer gastric perforat
- chist ovarian eclatat
- sindrom intermenstrual
Puncţia Douglas-ului
 TRATAMENT

Laparatomie de urgenta- salpingectomie totala

Salpingectomie totală simplă. Arteriolele din mezosalpinx se leagă
separat. În cartuş: dispoziţia vaselor arteriale din mezosalpinx
 Salpingectomie cu rezecţie cuneiformă a porţiunii
interstiţiale:
A – Sutura cornului uterin. B – Sutura mezosalpinxului
Salpingectomie totală simplă. Aşa cum sunt plasate pensele de
hemostază, nu este menajată arcada vasculară (după Peham).
Salpingectomie totală simplă. Linia de incizie a mezoului, cât mai
aproape de trompă, pentru a menaja arcada vasculară tubară. La
nivelul istmului pensa de hemostază prinde numai trompa.
 Salpingectomie retrogradă (procedeul Mocquot)
a – secţionarea trompei la nivelul cornului uterin şi linia de incizie
a mezosalpinxului
b – Ligatura vaselor hrănitoare din arcada tubară
c – Sutura foiţelor mezosalpinxului
Salpingectomie subseroasă (procedeul Villard şi Labry)
Linia de incizie a seroasei tubare
 Operaţii conservatoare în sarcina ectopică tubară
Evacuarea oului prin pavilion urmată de chiuretaj cu chiureta mică
Operaţii conservatoare în sarcina ectopică tubară:
Sus: trompa secţionată linear. Jos: linia de incizie
Operaţii conservatoare în sarcina ectopică tubară istmo-ampulară:
Sus: rezecţia parţială a trompei
Jos: anastomoză termino-terminală
Operaţii conservatoare în sarcina ectopică tubară istmică:
a – rezecţia trompei; b – implantare ampulo-uterină.
Operaţii conservatoare în sarcina ectopică tubară pavilionară:
Sus: rezecţia pavilionului
Jos: reconstituirea ostiumului abdominal
 HEMATOCELUL PELVIN
- reprezinta acumulare de singe cu cheaguri in spatiul retrouterin

Simptomatologia unei SE necomplicate +

- stari lipotimice
- durere difuza pelviabdominala
- tenesme
- febra – cand se infecteaza

Diagnostic pozitiv : - anamneza

- ex general
- ex local: formatiune pastoasa situata retrouterin fara delimitare precisa,
sensibila la atingere si la mobilizarea uterului
- ex ecografic
- punctia Douglasului (singe lacat cu microcheaguri)
- LSK
 PROGNOSTIC
FARA TRAT. ruptura trompei hemoperitoneu deces

CU TRAT. Laparatomie vindecare 7 zile

evolutie favorabila - salpingectomie
- salpingostomie ( evacuare)
LSK vindecare 3 zile
- salpingectomie

Conservator cezariana tubara (sutura trompei)

methotrexat +leucovorin

Salpingocenteza transvaginal sub ghidaj ecografic

aspirarea continutului lichidian al SE si introducerea a 50mg methrotrexat
 PARTICULARITATI ALE SARCINII ECTOPICE
Sarcina cervicala – urgenta majora
- hemoragie abundenta
- diagnostic dificil
Tratament: - chiuretaj uterin – hemostaza – vindecare

hemoragie histerectomie totala – abdominala

- vaginala
sectionarea colului – abdominal
- vaginal

hemostaza prin cauterizare sau fire in X

histerorafie (procedeu Munteanu)

 diagnostic – dificil
- fat viu la termen
- fat mort litopedion

tratament - laparatomie
SARCINA
ABDOMINALA
ABDOMINALIZATA

prognostic : depinde de insertia placentei

- ficat
- splina
- intestin
- peritoneu