TULBURRILE DE FLUX MENSTRUAL

1.DEFINIIE: fluxul menstrual este un fenomen fiziologic ciclic, caracteristic

perioadei de maturaie sexual a femeii de la pubertate pn la menopauz.
Menstruaia apare ciclic, la 28-30 zile n medie, are o durat de 4-6 zile, iar
pierderea de snge este ntre 25 i 80 ml.
2.DIAGNOSTICUL POZITIV al tulburrilor de flux menstrual se face dup o
anamnez minuioas, examen clinic i investigaii paraclinice.
3.CLASIFICARE: clasic, tulburrile de flux menstrual pot fi mprite n
tulburri de flux menstrual prin insuficien i tulburri de flux menstrual prin
exces.
4.TULBURRI DE FLUX MENSTRUAL PRIN INSUFICIEN

A.Amenoreea
a) Definiie: amenoreea este absena fluxului menstrual; poate fi primar sau
secundar, dup cum se manifest la pubertate (practic nu se instaleaz
menarha) sau survine la o femeie anterior menstruat normal.
b) Amenoreea primar
Amenoreea este considerat primar n cazul n care menstruaia nu apare
pn la vrsta de 18 ani.
Cnd menstruaia apare la vrsta de 17-18 ani, se consider a fi o
pubertate ntrziat. Trebuie fcut distincie ntre amenoreea adevrat i
amenoreea fals sau criptomenoree.
n criptomenoree, menstruaia nu se exteriorizeaz din cauza unui
obstacol mecanic de la nivelul colului, vaginului sau vulvei. Acumularea
n timp a sngelui menstrual la nivelul uterului i vaginului determin
hematometrie i hematocolpos.
Cel mai frecvent, amenoreea primar are la baz o cauz organic care
perturb funcionalitatea la unul din nivelele sistemului hipotalamohipofizo-ovarian sau uterin. Astfel deosebim urmtoarele forme de
amenoree primar:
-amenoreea primar de origine uterin
-amenoreea primar de origine ovarian
-amenoreea primar de origine hipofizar
-amenoreea primar de origine hipotalamic
Amenoreea primar de origine uterin.

-aproximativ 20% din pacientele cu amenoree primar i cariotip 46 XX

prezint anomalii congenitale de dezvoltare a canalelor mlleriene:
1. absena uterului i vaginului (n sindromul Rokitanski-KsterHauser),
2. sept vaginal transversal
3. sau himen imperforat (criptomenoree cu hematocolpos).
-8-10% dintre cazurile cu amenoree primar, care prezint fenotip
feminin i organe genitale externe de aspect normal i au cariotip 46 XY,
intr n categoria sindromului de testicul feminizat.
-alt cauz de amenoree primar de origine uterin este metroza de
receptivitate, n care se ntlnete o lips de receptivitate a mucoasei
uterine la hormonii estrogeni secretai normal.
-amenoreea primar uterin mai poate fi ntlnit n: 1.hipoplazia
uterin, 2.pseudohermafroditismul feminin prin hiperplazie suprarenal,
3.mixedemul congenital, 4.diabetul zaharat infantil, 5.peritonita TBC din
copilrie i pubertate, 6.sinechia uterin de cauz TBC, 7.subnutriie i
8.carene vitaminice majore.
Amenoreea primar de origine ovarian
-marea majoritate a cazurilor cu amenoree primar de origine ovarian i
fenotip feminin prezint defect cromozomial legat de sex ca n sindromul
Turner (1.cariotip XO, 2.nanism, 3.gt scurt, 4.cubitus valgus,
5.coarctaie de aort, 6.rinichi n potcoav).
-n cazuri mai rare se pot ntlni: 1.disgenezie gonadic pur,
2.disgenezie gonadic mixt, 3.pseudohermafroditism masculin,
4.absena congenital a ovarelor (agenezia gonadal), 5.mozaicism
cromozomial X.
Amenoreea primar de origine hipofizar se ntlnete n caz de
insuficien hipofizar, consecin a hipopituitarismului constituional
sau dobndit (nanism hipofizar).
Amenoreea primar de origine hipotalamic apare ca simptom
constant n:
-sindromul adipozogenital (Babinski-Frhlich, de natur tumoral, care
induce hipogonadism hipotalamic i obezitate),
-sindromul Lawrence-Moon-Biedl,
-tumori hipotalamice,
-meningit n copilrie.
Amenoreea primar psihogen se datoreaz:
-traumelor psihice,
-stresului prelungit,

-emoiilor intense asociate cu subalimentaia (amenoreea de lagr ).

Diagnosticul amenoreei primare
-n precizarea diagnosticului de amenoree primar, de mare importan
sunt:
1. anameza, insistnd asupra: I.antecedentelor heredo-colaterale
(dezvoltare somatic, caractere sexuale primare i secundare,
vrsta menarhei la mam, surori i ascendena feminin),
II.antecedentelor personale;
2. examenul clinic: I.dezvoltarea caracterelor sexuale primare i
secundare, II.dezvoltare somatic;
3. examenul ginecologic, inclusiv tueu vaginal;
4. examinrile
paraclinice:
I.radiografia
eii
turceti,
II.laparoscopie, III.examenul fundului de ochi, IV.examenul
cmpului vizual, V.determinarea cariotipului, VI.urografie
intravenoas, VII.biopsie gonadic.
-n precizarea diagnosticului sunt necesare dozri hormonale din ser:
1.FSH i LH, 2.TSH, 3.ACTH, 4.prolactina, 5.estrogenii, 6.hormonul de
cretere.
-la bolnavele la care se constat vagin n fund de sac, cu absena uterului,
se impune efectuarea cariotipului n vederea diagnosticului diferenial
ntre 1.sindromul Rokitanski-Kster-Hauser (cariotip 46 XX) 2.i
sindromul de testicul feminizat (cariotip 46 XY).
-n toate cazurile de anomalie uterin sau vaginal se impune efectuarea
urografiei intravenoase n vederea eliminrii unor anomalii renale.
-n caz c la tactul vaginal combinat cu palparea abdominal se
evideniaz vagin normal i corp uterin palpabil, existnd amenoree
primar, se impun explorri endocrine i genetice.
-dac prin dozri seriate se constat un nivel seric sczut de
gonadotrofine (FSH i LH) i un cariotip 46 XX, se impun investigaii
necesare diagnosticului diferenial ntre o patologie tumoral sau de alt
natur la nivelul hipotalamusului sau hipofizei; n aceast situaie, pentru
tranarea diagnosticului recurgem la: 1.examenul radiologic al eii
turceti, 2.tomografia eii turceti, 3.examenul fundului de ochi i
4.examenul cmpului vizual.
-pentru testarea funciei hormonale a hipotalamusului i hipofizei se
impun dozri serice ale: 1.FSH, 2.LH, 3.TSH, 4.ACTH, 5.prolactin,
6.hormon de cretere, eventual teste dinamice.
-creterea LH-ului la administrarea de clomifen sau GnRH demonstreaz
capacitatea funcional hipofizar, n acest caz tulburarea fiind situat la

nivel hipotalamic; dac rspunsul este negativ, se pune problema unei

patologii hipofizare.
-la cazurile cu gonadotrofine serice crescute, investigaia trebuie
completat cu examenul citogenetic pentru depistarea cazurilor cu
sindrom de testicul feminizat ct mai devreme n vederea interveniei
chirurgicale ntruct testiculul feminizat degenereaz malign frecvent.
-pentru diagnosticul diferenial ntre cazurile cu sindrom de ovar rezistent
la testele de stimulare i cele cu disgenezie gonadic este necesar
biopsia gonadic.
Tratamentul amenoreei primare
-n sindromul Rokitanski-Kster-Hauser se intervine chirurgical,
recurgndu-se la plastie de vagin pentru a face posibil viaa sexual,
operaie ce se execut cu puin timp nainte de nceperea vieii sexuale.
-n sindromul de testicul feminizat se extirp tumora dup pubertate; n
continuare se aplic tratament de substituie cu estrogeni pentru efectul
trofic asupra tractului genito-mamar.
-n sindromul Turner se administreaz estrogeni continuu, timp de 6 luni
(etinil-estradiol, 50 micrograme pe zi) pentru favorizarea dezvoltrii
snilor i uterului; n continuare se aplic tratament estro-progestativ,
care favorizeaz hemoragia uterin ciclic.
-n sindromul adrenogenital se impune tratament cortizonic, de preferin
dexametazon, 5-6 zile, cu pauz de 1-2 zile, rezecia clitorisului
peniform i plastia orificiului vulvar.
-n tumorile virilizante, suprarenale sau ovariene se impune extirparea
chirurgical a tumorii.
c) Amenoreea secundar
n aceast categorie intr femeile al cror ciclu menstrual este suprimat
peste 2-3 luni, dup o perioad de cicluri menstruale normale. Amenoreea
secundar poate fi fiziologic sau patologic.
-amenoreea secundar fiziologic poate fi ntlnit n: 1.pubertate,
2.sarcin , 3.menopauz i 4.pn la 18 luni de la natere.
-amenoreea secundar patologic: prezentarea acestei forme de
amenoree se bazeaz pe corelaia funcional cortico-hipotalamohipofizo-ovarian-uterin, a crei perturbare poate determina amenoreea.
-amenoreea secundar de origine uterin
1. se ntlnete n alterri anatomice i funcionale ale uterului:
I.histerectomie, II.sinechii uterine posttraumatice (sindrom
Asherman),
III.dup
nateri,
IV.avorturi,
V.chiuretaje,

VI.miometrectomii, VII.endometrite (mai ales n endometrita

TBC), VIII.iradiere.
2. amenoreea de cauz uterin se ntlnete i n situaiile date de
coalescena cicatriceal a colului uterin, care poate aprea:
I.postpartum, II.postabortum, III.dup diatermo-coagulare sau
IV.sutur.; n aceste cazuri se instaleaz hematometrie.
3. metroza de receptivitate este frecvent una dintre cauzele amenoreei
secundare prin tulburri profunde ale metabolismului tisular de
cauze multiple: I.mecanice, II.inflamatorii, III.traume psihice.
-amenoreea secundar de origine ovarian se ntlnete n caz de
absen sau funcionalitate anormal a ovarelor
1. lipsa steroidogenezei ovariene se ntlnete n caz de castrare
chirurgical sau radiologic;
2. steroidogeneza anormal mai poate aprea n: I.preclimacteriu,
II.chisturi ovariene, III.tumori ovariene cu celule granuloase
(hiperestrogenism), IV.arhenoblastom, V.tumori cu celule tecale,
VI.tumori cu celule lipoide, VII.sindrom Stein-Leventhal
(hiperandrogenism), VIII.menopauz precoce, IX.inflamaii
pelviene severe cu implicarea ovarelor, X.ovarita posturlian
bilateral (hipoestrogenism).
-amenoreea secundar de origine hipofizar se ntlnete n caz de
secreie insuficient de hormoni gonadotropi; cauzele secreiei hormonale
inadecvate pot fi hipofizare sau extrahipofizare.
1. ntre cauzele cu leziuni hipofizare menionm: I.leziuni
inflamatorii (abcese, meningit, arahnoidit, tuberculoz, sifilis),
II.tumori hipofizare (sindrom Forbes-Albright, adenom bazofil,
adenom cromofob), III.tromboze i embolii ale sistemului port
hipofizar (sindrom Sheehan, sindrom Simmonds, sindrom ChiariFrommel).
2. cauzele extrahipofizare productoare de amenoree secundar pot
fi:
I.craniofaringiomul, II.boala Basedow, III.mixedemul,
IV.hiper- plazia corticosuprarenal ctigat, V.tumori suprarenale,
VI.in- suficien suprarenal, VII.administrare de clorpromazin
sau me -probamat.
-amenoreea secundar de origine hipotalamic.
1. apare mai frecvent dup traume psihice, fiind denumit i
amenoree psihogen i poate fi cauzat de I.emoii puternice,
II.fric, III.schimbri de clim, IV.anorexie mental, V.sarcin
imaginar.

2. amenoreea secundar hipotalamic mai poate fi ntlnit n caz de:

I.obezitate
marcat,
II.malnutriie,
III.diabet
zaharat,
IV.tuberculoz, V.nefrit, VI.artrit reumatoid sau VII.efort fizic
intens.
3. este caracterizat de rrirea frecvenei pulsaiilor de eliberare de
GnRH, cu oprirea funciei ovariene dac pulsaiile nceteaz; dac
pulsaiile persist, de intensitate redus, producia de estrogeni se
pstreaz.
4. studiile lui Warren arat c lipsa de proteine n alimentaie poate
induce amenoree, ceea ce ar fi o explicaie a amenoreei din
anorexia nervoas.
-amenoreea secundar este cauzat i de hiperprolactinemie:
1. la cel puin 1/3 din aceste cazuri, amenoreei i se asociaz i
galactoreea (sindrom amenoree + galactoree): I.sindrom ChiariFrommel care apare postpartum, II.sindrom Forbes-Albright
cauzat de un proces tumoral, III.sindrom Argonz del-Castillo care
se instaleaz n urma administrrii de medicamente ca
meprobamat, clorpromazin, rezerpin, cafein etc.;
2. hiperprolactinemia se asociaz cu scderea nivelului seric al
gonadotrofinelor i estradiolului; n aceast situaie, hemoragia
uterin nu poate fi declanat prin administrarea de progesteron
(test negativ);
3. rezumnd, hiperprolactinemia se ntlnete n: I.tumori
extrahipofizare (se inhib PIF), II.adenom intrahipofizar (secret
prolactin), III.hipotiroidism (exces de TSH care stimuleaz
secreia hipofizar de prolactin), IV.boala Cushing, V.dup
histerectomie, VI.dup ntreruperea tratamentului contraceptiv,
VII.dup administrare de medicamente (clorpromazin,
meprobamat, haloperidol, rezerpin, amfetamine, izoniazid,
metildopa), VIII.n unele cazuri de obezitate.
Diagnosticul amenoreei secundare
-n precizarea diagnosticului de form clinic de amenoree secundar ne
bazm pe anamnez, examen clinic i examene paraclinice.
-n primul rnd trebuie exclus o eventual sarcin prin examen clinic,
teste biologice sau imunologice de sarcin sau prin examen ecografic.
-n al doilea rnd trebuie exclus amenoreea iatrogen, urmare a unor
manopere terapeutice sau diagnostice
-cnd debutul amenoreei urmeaz postpartum, postabortum sau dup un
chiuretaj, suspectm amenoree de cauz uterin; pentru confirmarea

diagnosticului recurgem la 1.histerometrie, 2.histeroscopie i 3.histerosalpingo-grafie.

-amenoreea secundar asociat cu hirsutism sau virilizare sugereaz
prezena unei patologii suprarenale sau ovariene, tumoral sau
hiperplazic; pentru precizarea diagnosticului se recurge la dozri
hormonale: dozarea plasmatic de FSH, LH i androgeni.
-n tumorile ovariene, androstendionul seric este foarte crescut; se mai
impun: 1.urografie intravenoas, 2.arteriografie, 3.pneumoperitoneu
(pentru patologia suprarenal) i 4.laparoscopie, n patologia ovarian.
-prin proba de stimulare-frenare Jayle se cerceteaz reactivitatea corpului
galben i componenta androgenic a ovarului.
-n prezena tulburrilor vegetative de climacteriu, pe lng FSH i LH
crescui, estradiolul plasmatic sczut denot insuficien ovarian
(menopauz precoce).
-n cazul sindromul de amenoree + galactoree, suspectm prezena unei
hiperprolactinemii de cauz hipofizar sau extrahipofizar; n aceste
cazuri constatm hiperprolactinemie i nivel seric sczut de FSH, LH i
estradiol.
-pentru excluderea patologiei tumorale este nevoie de investigaii
paraclinice suplimentare: 1.radiografia eii turceti, 2.tomografia
computerizat, 3.electroencefalogram.
-suspectm panhipopituitarism postpartum (sindrom Sheehan) cnd, dup
o natere, simptomatologiei clinice caracteristice (hemoragie masiv la
natere, n delivren sau n luzia precoce) i se asociaz: 1.scderea
nivelului seric de FSH, LH i de estradiol, 2.cu prolactinemie normal,
3.asociat cu o scdere a restului hormonilor tropi hipofizari.
-cnd amenoreea secundar apare n 1.condiii de stress, 2.schimbri
brute ale mediului extern, 3.ctig ponderal rapid sau 4.pierdere
ponderal marcat, suspectm disfuncie cortico-hipotalamo-hipofizar.
n diagnosticul diferenial al amenoreei secundare, de mare utilitate
practic este testul la Progesteron, ce const din administrarea a 20 mg
Progesteron pe zi (2 x 1 tb Medroxiprogesteron sau Duphaston ), timp de
5 zile:
-testul este pozitiv dac apare menstruaia n cel mult 4-5 zile de la
terminarea tratamentului i indic:
1. receptivitate uterin;
2. endometru proliferativ;
3. funcionalitate ovarian: I.estrogeni prezeni, II.secreie bazal de
FSH i LH, III.lipsa peak-urilor ciclice de LH (amenoree
anovulatorie);

4. n toate cazurile de test pozitiv se impune dozarea prolactinei

ntruct proba terapeutic cu Progesteron este pozitiv i n caz de
hiperprolactinemie, care poate masca o tumor hipofizar.
-testul negativ
1. sugereaz: I.sinechie uterin, II.metroz de receptivitate,
III.insuficien ovarian sau IV.tulburri severe hipotalamohipofizare.
2. n aceast situaie se indic n continuare un tratament cu estrogeni
(0,650 mg estrogeni pe zi), timp de 21 de zile, urmat de 20 mg
medroxiprogesteron pe zi, timp de 5 zile (ciclul artificial);
declanarea hemoragiei uterine are semnificaia unei insuficiene
ovariene globale sau a unei tulburri hipotalamo-hipofizare.
3. tranarea diagnosticului se obine prin dozarea FSH-ului
plasmatic: FSH-ul plasmatic este crescut n cazul insuficienei
ovariene i sczut n cazuri de tulburri hipotalamo-hipofizare.
4. cnd suspectm o patologie hipotalamo-hipofizar, trebuie exclus
un proces tumoral.
5. lipsa hemoragiei uterine, dup ciclu artificial, denot sinechie
uterin sau metroz de receptivitate.
n stabilirea diagnosticului etiologic al amenoreei secundare se impun:
-testarea funciei tiroidiene i
-excluderea 1.bolilor de sistem, 2.a bolilor cronice grave, 3.a bolilor
endocrino-metabolice i 4.a patologiei imunitare.
nc n 1968, Irvin sugereaz originea autoimun n unele insuficiene
ovariene, iar prin tehnici ELISA s-au identificat anticorpi anti-ovarieni i
anti-ovocitari;
-receptorii de LH i FSH au structuri proteice comune cu receptorii TSH,
iar anticorpii anti-tiroidieni dezvoltai n boala Bassedow afecteaz i
receptorii de LH i FSH;
-existena anticorpilor specifici pentru receptorii LH i FSH poate explica
geneza menopauzei precoce; s-au identificat anticorpi mpotriva
enzimelor steroidogenezei (citocrom P450 21-hidroxilaza i 17hidroxilaza), fenomen care deschide noi perspective n interpretarea
insuficienei ovariene.
Cauze genetice sunt implicate i n menopauza precoce:
-anomalii ale cromozomului X,
-mutaii ale genei subunitii beta a FSH i ale genei receptorilor FSH.
Tratamentul amenoreei secundare

-n sinechia uterin se practic cura chirurgical, prin dilatare cu

dilatatoarele Hegar sau prin intervenie histeroscopic, dup care se
aplic un dispozitiv intrauterin pentru evitarea recidivei.
-metroza de receptivitate este slab influenat terapeutic (fizioterapie,
balneoterapie, psihoterapie).
-n menopauza precoce se aplic ciclu artificial (0,625 mg Estradiol pe zi,
timp de 21 de zile, + 20 mg Medroxiprogesteron n zilele 21-26 ale
ciclului sau, mai simplu, preparate de substituie: Climen,
CycloProgynova, Femoston).
-cnd amenoreea este anovulatorie, administrm doar 20 mg
Medroxiprogesteron pe zi n zilele 21-27 ale ciclului
1. ovulaia poate fi indus prin tratament cu Clomifen n doze de 50
mg pe zi timp de 5 zile.
2. n caz de eec terapeutic cu Clomifen, se recomand Humegon
(HMG) pn la maturaia folicular (150 u.i. LH/zi), iar dup
maturaia folicular se administreaz HCG n doza de 5000-10.000
u.i./zi.
-la bolnavele cu hiperprolactinemie se aplic tratament cu bromcriptin
(Parlodel, 5 mg pe zi); prin scderea nivelului seric de prolactin, se
obine normalizarea gonadotrofinelor din ser, dispariia galactoreei i
apariia menstruaiei.
-cnd se constat o tumor prolactino-secretant, se intervine chirurgical
sau cu iradiere.
-atitidinea n hiperandrogenism
1. n caz de virilizare i hirsutism cauzat de tumori ovariene sau
suprarenale, se impune intervenie chirurgical.
2. cnd virilizarea este consecina hiperplaziei medularei ovariene,
tratamentul cu estroprogestative de sintez duce la inhibiia
sintezei de LH i a sintezei de androgeni (scade testosteronul liber
circulant plasmatic).
3. n hiperandrogenismul suprarenalian se aplic tratament cu
glucocorticoizi.
4. n sindromul Stein-Leventhal se practic rezecia cuneiform a
ovarelor sau tratament cu Clomifen n doz de 50 mg pe zi timp de
5 zile.
-n amenoreea psihogen se recomand: 1.eliminarea factorilor stressani,
2.psihoterapie i 3.realimentare progresiv cu suficient aport proteic.
- n distrofia micropolichistic a ovarelor se recomand progestative de
sintez 10 zile pe lun, din ziua a 16-a a ciclului (10 mg

medroxiprogesteron pe zi), sau blocarea ovulaiei cu estro-progestative

coninnd cyproteron acetat (Diane).
- n amenoreea secundar care nsoete boli generale sau boli endocrinometabolice se aplic n primul rnd tratamentul bolii respective.
- n obezitate se ncepe tratamentul printr-o cur de slbire (regim
alimentar mixt de 1000 de calorii pe zi), cu care se poate obine o scdere
ponderal de 12-15 kg n 3 luni; dup slbire, ciclurile menstruale se
reinstaleaz de cele mai multe ori.

B.Hipomenoreea
a) Definiie: const dintr-o reducere a cantitii de snge menstrual, durata
fluxului fiind scurtat la mai puin de 3 zile.
b) Etiologia.
Din punct de vedere etiologic aceast tulburare apare:
-n caz de malformaii congenitale vaginale sau himenale;
-ca o consecin a unor boli: 1.obezitate, 2.diabet, 3.tuberculoz,
4.intoxicaii profesionale, 5.toxicomanii (alcool, tutun, medicamente,
opiacee).
Hipomenoreea se mai poate instala dup 35 de ani:
-la multipare;
-la femeile cu multe chiuretaje;
-n insuficien ovarian;
-n caz de hipertiroidism;
-n caz de sindroame hiperandrogenice.
n multe cazuri se constat existena unei hipomenoreei constituionale,
care nu necesit tratament.
Hipomenoreea de origine uterin se datorete reducerii suprafeei
endometrului:
-chiuretaje prea energice,
-infecii endometriale,
-histerectomie fundic.
Hipomenoreea de origine endocrin poate surveni secundar dup
interveniile pe ovar, intervenii prin care se reduce volumul parenchimul
ovarian. Aceste forme de hipomenoree evolueaz spre amenoree i
menopauz precoce.
c) Examenul histologic al mucoasei uterine, n caz de hipomenoree,
evideniaz endometru insuficient dezvoltat, cu reacii inflamatorii i
descuamare incomplet sau, eventual, foliculi tuberculoi.

d) Diagnosticul hipomenoreei.
Presupune
-o anamnez complet,
-testarea funciilor 1.hipofizare, 2.ovariene, 3.tiroidiene i 4.suprarenale.
Nu trebuie omis faptul c utilizarea contraceptivelor orale combinate
reduce fluxul menstrual cu 40% n medie.
Contraceptvele hormonale numai cu progesteron sau injectabile reduc
fluxul menstrual, producnd frecvent amenoree.
Efecte similare se pot ntlni la utilizarea dispozitivelor intrauterine
purttoare de hormoni, de regul progesteron.
e) Tratamentul hipomenoreei va fi etiologic.
Sinechiile uterine vor fi debridate prin dilatare sau histeroscopie, iar
pentru evitarea recidivei se las pe loc un sterilet pentru 3 6 luni.
ntruct majoritatea cazurilor de hipomenoree recunosc o cauz
hormonal, de obicei insuficien ovarian, se indic tratamentul cu
estrogeni: 0,625 mg Estradiol n zilele 10-20 ale ciclului, n 5-6 reprize,
pentru stimularea vascularizaiei i troficitii endometrului.
Dac este afectat faza luteal, se face tratament progestativ n zilele 1524 de ciclu, iar dac afectarea este mixt, se administreaz estrogeni n
zilele 524, asociat din ziua 15 cu progestativ.
n formele inflamatorii, tratamentul va fi n primul rnd antiinflamator i
antibiotic.
Hipomenoreea constituional nu necesit tratament.

C.Oligomenoreea
a) Definiii: n aceast tulburare de flux menstrual, hemoragia menstrual apare
rar i la intervale neregulate, intervale ce pot varia ntre 35 i 45 de zile, dar
are durata i volumul normal. Cnd intervalul dintre fluxurile menstruale
depete 2-3 luni, se consider amenoree temporar, iar cnd acest
interval se extinde peste 45 de zile, este vorba de spaniomenoree.
b) Etiologie.
n majoritatea cazurilor de oligomenoree se ntlnete o tendin
familial, situaie n care nu este necesar tratamentul.

 Oligomenoreea fiziologic: cazurile de oligomenoree care urmeaz

instalrii menarhei sau preced menopauza intr n categoria de
oligomenoree fiziologic.
Oligomenoreea patologic.
-n oligomenoreea patologic, cel mai adesea se evideniaz o patologie
ovarian: o sensibilitate ovariana sczut la hormonii gonadotropi hipofizari, caz n care se produce
1. o maturare folicular ntrziat cu faz progesteronic normal (la
40-60% din cazuri);
2. o faz folicular de durat normal, urmat de o faz luteinic
prelungit peste 14 zile (n 12-16 % din cazuri);
3. ntr-un numr mai redus de cazuri se constat o persisten
anormal folicular (chist folicular) cu endometru proliferativ,
urmat de o faz luteal scurt, situaie care favorizeaz dezvoltarea
hiperplazic a endometrului, de aspect glandulochistic sau
adenomatos.
-se produce oligomenoree i n caz de:
1. tumori ovariene hormonosecretante (tecale sau de
granuloas);
2. n menopauza precoce (ovarul nu mai rspunde stimulrii
gonadotrofinice; nivelul de estrogeni i progesteron este sczut
i nu mai asigur feed-back-ul negativ astfel c gonadotrofinele
vor avea nivel seric crescut);
3. sindrom Stein-Leventhal (rspuns ovarian insuficient la
stimularea FSH, nivel crescut de LH, cu lips de luteinizare
folicular; foliculul rmne microchistic, iar clinic exist o
oligomenoree care se agraveaz progresiv).
c) Examenul histologic arat, n majoritatea cazurilor, o prelungire a fazei
proliferative,
d) Graficul temperaturii bazale art o curb bifazic deviat spre dreapta
prin aa numita ovulaie tardiv.
e) Tratamentul oligomenoreei
La femeile obeze cu oligomenoree, cura de slbire constituie primul act
terapeutic, corectarea oligomenoreei dup scderea ponderal fiind
frecvent.
n caz de insuficien hipofizar administrm terapie de substituie n caz
de sindrom Sheehan, att ciclul artificial, ct i substituie tiroidian i
cortizolic i dopaminergice (bromcriptina) n caz de hiperprolactinemie.
Adenomul hipofizar se opereaz.

 n caz de insuficien ovarian, facem un tratament substitutiv i

secvenial. Astfel:
-n insuficiena folicular se administreaz 2,5 mg Estradiol pe zi, n
zilele 9, 11, 13 ale ciclului, urmat de 10 mg Medroxiprogesteron pe zi, n
zilele 16-25 a ciclului; tratamentul se continu timp de 3 luni;
-n insuficiena luteal administrm 20 mg Progesteron pe zi n zilele
21-25 ale ciclului, timp de 3 cicluri consecutiv (2 x 1 tb
Medroxiprogesteron pe zi).
n caz de hiperplazie glandulochistic a endometrului se practic
chiuretajul biopsic i apoi se instituie tratament cu progestative de sintez
timp de 3 luni (n zilele 5-20 ale ciclului).
n caz de absen a ovulaiei administrm Clomifen 50-100 mg pe zi,
timp de 5 zile pe lun, cu ncepere din ziua a 3-a de ciclu.
5.TULBURRI DE FLUX MENSTRUAL PRIN EXCES

A.Menoragia
a) Definiie: prin menoragie se nelege o menstruaie abundent i prelungit,
cu durat de peste 6 zile. Cnd hemoragia uterin apare ntre dou fluxuri
menstruale, ea se numete metroragie.
b) Metroragia este un simptom de baz n:
Neoplasmul de corp sau de col uterin,
Polip endometrial sau endocervical,
Endometrioz,
Adenomioz etc.
b) Etiologie.
Cel mai adesea menoragia este cauzat de o patologie localizat la
nivelul uterului:
-creterea suprafeei endometriale (1.fibrom uterin, 2.adenomioz),
-congestie uterin activ (1.inflamaii metroanexiale, 2.vibraii,
3.trepidaii, 4.bi fierbini, 5.exces sexual),
-congestie uterin pasiv (1.insuficien cardiac, 2.hepatic, 3.renal,
4.retroversie/flexie uterin fixat),
-hipoplazie uterin,
-boli de nutriie,
-caren de vitamina B1,
-mixedem congenital sau dobndit,
-dup tiroidectomii,

-dup traumatism psihic,

-n cazul discraziilor sanguine.
Uneori menoragia este cauzat de alterarea mecanismelor fiziologice care
stau la baza ciclului menstrual, intrnd n categoria hemoragiilor uterine
disfuncionale; n majoritatea cazurilor se evideniaz o insuficien de
corp galben (insuficien progesteronic).
c) Patogenie. Ca mecanisme patogenetice care stau la baza metroragiei intr n
discuie:
Descuamarea lent a endometrului hiperplazic,
Tulburri n contracia miometrului i a vaselor spiralate,
Tulburri de sngerare i coagulare.
d) Diagnosticul menoragiei
Se pune pe baza:
-unei anamneze minuioase,
-a unui examen clinic complet
-i a explorrilor paraclinice : 1.V.S.H., 2.hemoleucogram, 3.T.S.,
4.T.C., 5.la nevoie dozri hormonale, 6.examen citologic cervical,
7.histerosalpingografia, 8.biopsie de endometru
Ca prim pas n abordarea diagnosticului se impune excluderea colului
uterin ca surs de hemoragie.
n continuare se evalueaz starea corpului uterin, dup ce, n prealabil, se
exclud bolile generale cu efect hemoragic local. n acest scop este util un
chiuretaj biopsic-hemostatic.
e) Tratamentul menoragiei.
n tratamentul menoragiei, se urmrete n primul rnd oprirea sngerrii,
care poate afecta starea de sntate i uneori pune n pericol viaa
bolnavei:
-n acest scop se efectueaz chiuretaj biopsic, explorator i hemostatic.
-dup chiuretaj se administreaz: 1.uterotone (Methergin, Ergomet),
2.hemostatice (Ethamsilat 3x250 mg pe zi i.v., acid epsilon-aminocaproic
250 mg/kg corp pe zi ), 3.tratament antiinflamator, 4.tratament antibiotic
conform antibiogramei n infecii acute sau subacute.
n cazul n care examenul histopatologic din biopsia de endometru arat
deficit progesteronic (hiperplazie endometrial), se recomand
tratament substitutiv cu Medroxiprogesteron sau Duphaston 2 x 1 tb pe zi
n zilele 16-25 de la chiuretaj, continund nc dou cicluri n aceeai
doz, n zilele 21-25 ale ciclului.

 n caz de hiperplazie endometrial pe fond fibromatos, la primul

episod hemoragic, neexistnd alte indicaii pentru intervenia
chirurgical, se aplic tratament hormonal cu progestative (Orgametril, de
ex.), 1 tb pe zi n zilele 5-20 de la chiuretajul biopsic. Se continu
tratamentul nc dou cicluri, dup care se reexamineaz ginecologic
bolnava.
n cazul n care hemoragia nu poate fi controlat, poate intra n discuie
histerectomia de hemostaz; n caz de congestie pelvian inflamatorie se
recomand tratament antiinflamator.

B.Hipermenoreea
a) Se definete ca excesul cantitativ al hemoragiei menstruale.
b) De obicei este cauzat de:
Insuficien luteinic,
Polipi endometriali,
Fibroame,
Inflamaii,
Cancer,
Boli de sistem (trombocitopenia, leucoza),
HTA (poate produce hipermenoree sau menoragie).
c) Aciunea prelungit a corpului galben poate genera hipermenoree
funcional.
d) Biopsia de endometru i dozarea progesteronului seric sunt concludente.
e) Tratamentul va urmri ndeprtarea cauzei hemoragiei i favorizarea
epitelizrii endometrului prin estrogeni administrai ncepnd la 4 zile de la
menstruaie sau prin favorizarea transformrii secretorii a endometrului cu
progesteron administrat cu 4 zile naintea menstruaiei urmtoare.

C.Polimenoreea
a) Definiie: este o hemoragie ciclic, cantitativ normal, care apare la
intervale de 17-21 de zile.
b) Etiologie.
Polimenoreea este cauzat de patologia organic sau hormonal a
ovarului:
-chist ovarian,
-congestie ovarian,
-endometrioz ovarian,
-inflamaii pelviene,

-tulburri ale funciei hipofizo-ovariene.

Polimenoreea disfuncional poate fi rezultatul unei faze proliferative
scurte, a unei faze progesteronice scurte sau al ambelor faze scurtate.
Polimenoreea apare de obicei dup pubertate i menopauz, cauzat de
maturare incomplet a centrilor nervoi hipotalamici (la pubertate) sau
lips de LH (menopauz).
n caz de faz proliferativ scurt poate fi vorba de o hipersensibilitate
ovarian la aciunea gonadotrofinelor hipofizare, mai ales la LH.
c) Diagnosticul polimenoreei
n stabilirea diagnosticului de polimenoree se indic:
-o anamnez minuioas,
-examenul clinic i ginecologic,
-examinri paraclinice: 1.V.S.H., 2.hemoleucogram, 3.citologie cervical,
4.curba temperaturii bazale, 5.laparoscopie, 6.ecografie, 7.biopsie de
endometru.
n precizarea diagnosticului trebuie exclus patologia hemoragic a
colului i a corpului uterin.
n caz de tumor ovarian (chistic sau solid) se impun investigaii
suplimentare pentru a se exclude formaiuni tumorale dependente de
organele nvecinate (uter, trompe, epiploon, intestin etc.).
n polimenoreea disfuncional, de mare importan diagnostic sunt:
-biopsia de endometru,
-dozarea hormonilor, n special progesteronul seric,
-temperatura bazal.
d) Tratamentul polimenoreei
Atitudinea terapeutic este condiionat de etiologie.
n caz de tumori ovariene se recomand intervenie chirurgical.
n caz de polimenoree disfuncional, se instituie tratament hormonal
substitutiv conform datelor culese n urma examinrilor paraclinice
(biopsia de endometru i dozrile hormonale).
-n caz de faz proliferativ scurt se administreaz 2,5 mg benzoat de
estradiol n zilele 5,8 i 11 ale ciclului;
-n caz de faz progesteronic scurt se administreaz
Medroxiprogesteron sau Duphaston ntre zilele 15 i 24 ale ciclului
menstrual;
-n ambele situaii se poate aplica i schema terapeutic a ciclului
artificial sau tratament cu estro-progestative; tratamentul se continu timp

de 3 luni, dup care se face o pauz cu urmrirea ciclurilor menstruale

spontane.
Ciclul este uor de controlat folosind terapia estro-progestativ, oferta de
preparate fiind deosebit de bogat.
n premenopauz, naintea nceperii tratamentului hormonal de substituie
se recomand un chiuretaj uterin pentru a exclude un eventual
adenocarcinom de endometru.