Infertilitatea feminina si notiuni de reproducere asistata

In literatura anglosaxona termenul de infertilitate se refera atat la infertilitate cat

si la sterilitate. Infertilitatea este o stare caracterizata de alterarea capacitatii de a
procrea, indiferent daca e vorba de partenerul feminin, cel masculin sau de cuplu. Din
punct de vedere clinic, infertilitatea este diagnosticata in absenta sarcinii dupa 12 luni
de contact sexual neprotejat si frecvent. Sterilitatea defineste o stare ireversibila si este
rezervat cuplurilor cu infertilitate definitiva.
In literatura franceza infertilitatea si sterilitatea sunt termeni diferiti. Astefel,
termenul de infertilitate este rezervat pentru cazurile in care femeia ramane gravida, dar
nu poate mentine sarcina. Sterilitatea poate fi primara (femeia nu a ramas niciodata
gravida) sau secundara (femeia dupa una sau mai multe sarcini duse sau nu la final nu
mai ramane gravida).


Infertilitatea de cauza feminina

Etiologie
I.Cauze anatomice de infertilitate feminina
Factorul tubar si peritoneal
Factorul cervical
Endometrioza
Factorul uterin

II.Factorul ovulator (disfunctia ovulatorie)
Anovulatia/oligoovulatia
Impactul varstei asupra functiei ovulatorii
Hiperprolactinemia
Deficitul de faza luteala

III.Factori imunologici si trombofiliile

IV.Infertilitatea de cauza genetica

V.Infertilitatea idiopatica

I.Cauze anatomice de infertilitate feminina
I.1. Factorul tubar si peritoneal
Intervin in transportul spermatozoizilor si in captarea de catre fimbrii a ovulului.
Pot impiedica fecundatia ce are loc normal in treimea externa a trompei sau pot induce,
prin modificarea motilitatii tubare, accelerari sau intirzieri in migrarea oului din trompa in
cavitatea uterina.
Afectarea tubara este intalnita in aproximativ 20% dintre cazurile de infertilitate
de cauza feminina. Cea mai frecventa cauza de alterare a permeabilitatii tubare o
reprezinta boala inflamatorie pelvina. Incidenta obstructiei tubare este proportionala cu
numarul episoadelor inflamatorii acute. Totodata infectiile subclinice cu chlamydia
trachomatis reprezinta un factor important in etiologia obstructiilor tubare bilaterale.
Procesele infectioase intraabdominale cu rasunet pelvin (peritonita, apendicita
acuta, diverticulita) sunt implicate in modificarea anatomiei tubare.
Utilizarea dispozitivelor intrauterine este asociata cu afectarea permeabilitatii
tubare datorita cresterii incidentei bolii inflamatorii pelvine.
Interventiile chirurgicale interesand trompele uterine au probabil cel mai mare
potential de obstructie tubara, dar nu sunt cel mai important factor ca si frecventa.
Interventiile chirurgicale in sfera pelvina sunt urmate de formarea in masura mai mare
sau mai mica de aderente ce pot interesa trompele uterine.

Cele mai utilizate metode paraclinice de evaluare a permeabilitatii tubare sunt:
a.histerosalpingografia (HSG)
b.laparoscopia

a.Histerosalpingografia
HSG este testul initial pentru evaluarea permeabilitatii tubare. Substanta de
contrast injectata parcurge canalul cervical, cavitatea uterina, patrunde in trompe si se
evacueaza prin pavilioanele tubare in cavitatea peritoneala. In felul acesta poate
evidentia locul si tipul de obstructie, precum si aspectul cavitatii uterine si al trompelor
(dilatari sau stenoze). Se efectueaza 2 filme succesive, primul indicind aspectul
anatomic al acestor elemente, cel de al doilea evidentiaza scurgerea substantie de
contrast in punctul cel mai decliv al cavitatii peritoneal. Pot aparea si imagini false de
obstructie cauzate de spasm, in aceste cazuri se indica administrarea de antispastice
sau antiprostaglandinice. Dezavantajul principal al HSG este acela ca nu ofera nici un
fel de informatii despre ceea ce este in afara cavitatii uterine si a traiectului tubar,
aspect care este bine suplinit prin utilizarea laparoscopiei.
Conditiile de efectuare: intre ziua 6-11 a ciclului menstrual
Contraindicatii: suspiciunea de sarcina, infectii ale sferei genitale netratate,
singerari de cauza uterina.


Histerosalpingografie-aspect normal


Histerosalpingografie-sinechii uterine




Histerosalpingografie-polipi endometriali

Histerosalpingografie-cavitate uterina deformata de noduli fibromatosi submucosi

b.Laparoscopia
Laparoscopia permite aprecierea anatomica a organelor genitale interne (trompe,
uter, ovare), a elementelor functionale (ovulatie, proba de permeabilitate tubara) si liza
aderentelor. Totodata se poate practica biopsie tintita si recoltare de produse biologice.

Conduita terapeutica
Solutia terapeutica o reprezinta repermeabilizarea tubara prin abord chirurgical.
Se recomanda calea laparoscopica, deoarece se asociaza cu un procent mult mai mic
de aderente post-operatorii. Rata de succes este maxima pentru leziuni situate in
portiunea distala a trompei. Laparoscopic se pot efectua: fimbrioplastia,
neosalpingostomia, reanastomoza microchirurgicala a zonelor proximale si distale fata
de ocluzia tubara. De mentionat faptul ca aproximativ 20% dintre sarcinile obtinute dupa
chirurgia reparatorie tubara sunt sarcini extrauterine. In cazul esecului chirurgical, etapa
terapeutica ulterioara este fertilizarea in vitro.

Factori de prognostic negativi:
Dilatatie tubara peste 20 mm
absenta fimbriilor
aderente pelvine stranse
aderente ovariene
varsta avansat
durata mare a infertilitatii


I.2.Factorul cervical
In mod normal secretia glandelor endocervicale are proprietati fizico-chmice ce
faciliteaza transportul spermatozoizilor.
Urmatoarele stari patologice pot afecta aceasta functie:
- infectiile locale (endocervicitele)
- stenozele cervicale (congenitale sau dobandite)
- insuficienta preovulatorie a glerei cervicale (insuficienta estrogenica determina
o glera redusa, ostila, impenetrabila sau greu penetrabila)
- glera redusa, densa, ce apare dupa cauterizarea profunda cu interesarea
glandelor endocervicale
- glera ostila imunologica (cuprinde anticorpi antispermatici)
- incompetenta cervicoistmica (mai frecvent determina cazuri de infertilitate cu
avorturi de trimestrul al II-lea)
Interactiunea mucus-spematozoizi este evaluata prin intermediul testului post-
coital. In perioada foliculara tardiva aspectul macroscopic al mucusului trebuie sa fie
clar, filant, sa cristalizeze formand ramificatii.

I.3.Endometrioza
Endometrioza se asociaza cu un risc crescut de afectare a potentialului fertil
feminin. Endometrioza modifica anatomia pelvina si a trompelor uterine prin aderente
pelvine si implante peritoneale, distructia tesutului ovarian prin formare de
endometrioame sau afectarea sa in urma indepartarii chirurgicale a chisturilor
endometriozice. In stadiile initiale ale bolii in care nu se intalnesc modificari peritoneale
grosiere, sunt implicate mecanisme ce presupun alterarea productiei de citokine si
factori de crestere, cu afectarea consecutiva a ovulatiei, fecundarii si implantarii.

I.4.Factorul uterin
Anomaliile uterine sunt frecvent asociate cu infertilitatea prin favorizarea pierderii
repetate a sarcinilor. Patologia uterina influenteaza negativ o sarcina aparuta, fie prin
factori mecanici (septuri, noduli fibromatosi), fie prin modificarea calitatii endometrului
ce devine impropriu gazduirii unei sarcini:
- hipoplazia uterina
- modificarile de pozitie si statica uterina
- hipotrofia de endometru
- metroza de receptivitate
- endometrita (specifica sau nespecifica prin fenomenele de inflamatie si infectie
locala impiedica dezvoltarea unui endometru propice nidatiei, friabil, ce se
descuameaza foarte usor)
- tumori uterine maligne sau benigne: fibroamele uterine cu localizare cornuala,
implicand ostiumul tubar, vor interfera cu tranportul gametilor. Noduli fibromatosi
submucosi, ce distorsioneaza cavitatea uterina afecteaza implantarea si dezvoltarea
initiala a sarcinii
- sinechia uterina (sdr. Aschermann)



II.Factorul ovulator (disfunctia ovulatorie)
II.1. Anovulatia/oligoovulatia
Perturbarea ovulatiei normale se intalneste in multe situatii. Principalele cauze de
anvulatie/oligoovulatie sunt urmatoarele:
a.cauze legate de varsta
- reducerea rezervei foliculare pe masura inaintarii in varsta
- imaturitatea axului hipotalamo-hipofizo-ovarian post menarha

b.afectiuni sistemice si neoplazice
- hipotiroidism
- hipertiroidism
- boala Cushing
- boala ovarelor micropolichistice
- prolactinom
- sindrom Sheehan
- tumori ovariene
- tumori adrenale
- tumori hipotalamice

c.medicamente
- contraceptive orale
- compusi progesteronici
- medicatie antipsihotica
- corticoterapia

d.alte cauze
- efort fizic intens
- stres
- scadere brusca in greutate

II.2. Impactul varstei asupra functiei ovulatorii
In cursul vietii intrauterine se stabileste numarul de foliculi ovarieni. Rezerva
foliculara se consuma progresiv de-a lungul vietii femeii. Declinul se produce dupa o
curba exponentiala incepand din al doilea trimestru de viata intrauterina, astfel incat la
nastere numarul total de foliculi este de aproximativ doua milioane. La pubertate ajunge
la aproximativ 250000, iar dupa 35-37 ani rata de epuizare foliculara se accentueaza. In
cursul vietii genital active foliculii cu cel mai mare numar de receptori pentru FSH sunt
primii selectati si epuizati, astfel incat, pe masura trecerii timpului raman foliculii cu
rezistenta crescuta la FSH. Ca urmare, fecundabilitatea scade. Din punct de vedere
hormonal se constata o crestere a valorilor FSH in faza foliculara precoce. Dozarea
FSH in aceasta perioada este utila pentru selectarea pacientelor cu rezerve foliculare
scazute.
Multi factori genetici si de mediu pot interveni in acest proces de epuizare
foliculara. Fumatul este unul dintre cei mai frecvent intalniti, rata de pierdere foliculara
fiind cu 25% mai mare decat la nefumatoare. Chimioterapia si radioterapia pot epuiza
complet in intervale relativ scurte de timp intreaga rezerva foliculara, in functie de doza.

II.3.Hiperprolactinemia
La pacientele cu prolactinoame secretante ovulatia si sarcina pot fi obtinute
relativ facil prin reducerea nivelului circulant de prolactina. In cazul
macroprolactinoamelor, dat fiind riscul de crestere in dimensiuni in cursul sarcinii, cu
aparitia complicatiilor neurologice, este indicata o abordare terapeutica mai agresiva
(radioterapie, chirurgie) inaintea declansarii ovulatiei.

II.4.Deficitul de faza luteala
Deficitul de faza luteala semnifica intarzierea in dezvoltarea si maturarea
endometrului in cursul fazei luteale. Diagnosticul este stabilit anatomopatologic, proba
fiind obtinuta prin biopsie endometriala efectuata la mijlocul fazei luteale (7 zile dupa
ovulatia documentata sau ziua 21 la un ciclu de 28 zile). O intarziere mai mare de 2 zile
fata de aspectul asteptat defineste deficitul de faza luteala. Deficitul de faza luteala se
datoreaza cel mai frecvent reducerii cantitatii de progesteron de catre corpul galben.
Alte cauze sunt o dezvoltare foliculara inadecvata, secretie inadecvata de FSH/LH. Mult
mai rar este vorba de rezistenta celulelor endometriale fata de progesteron. Consecinta
o reprezinta un decalaj intre o potentiala fecundare si pregatirea endometriala pentru
implantare.

III. Factori imunologici si trombofiliile
La femeile cunoscute cu afectiuni autoimune (lupus eritematos sistemic,
poliartrita reumatoida) si cu trombofilii congenitale sau dobandite (sindrom
antifosfolipidic, deficit de factor V Leiden, de proteina C sau S) fertilitatea poate fi
afectata. In aceste cazuri pierderile recurente de sarcina sunt datorate mai ales afectarii
procesului de placentatie.

IV. Infertilitatea de cauza genetica
Frecvent anomaliile cromozomiale majore sunt asociate cu infertilitate.
Translocatiile si deletiile interstitiale ale cromozomului X, sindromul Turner se asociaza
cu depletie ovocitara precoce.

V.Infertilitatea idiopatica
In cazul in care un cuplu nu reuseste sa obtina o sarcina dupa 12 luni de contact
sexual neprotejat si dupa completarea unei evaluari extensive ce nu a evidentiat nici o
etiologie pentru infertilitate vorbim de de infertilitate idiopatica / inexplicabila.
In aceste cazuri se recomanda evaluare laparoscopica. Aceasta este singura ce
poate exclude sindromul aderential pelvin sau endometrioza minima / moderata.
De cele mai multe ori este vorba de asociereiea mai multor factori, fiecare factor
in sine nefiind suficient pentru a justifica infertilitatea, dar asocierea lor are un impact
mai mare.

Evaluarea initiala a cuplului infertil
Evaluare cuplului infertil este in primul rand una anamnestica. Anamneza se
adreseaza ambilor parteneri si vizeaza urmatoarele aspecte:
varsta partenerilor
durata sterilitatii
frecventa raporturilor sexuale
procedee de contraceptie anterior utilizate (DIU)
sincronizarea actului sexual, ejaculare precoce/retrograda
fertilitatea anterioara a partenerilor, frecventa relatiilor sexuale anterioare
fertilitatea familiala
cadrul socio-economic
toxicele

In ceea ce priveste partenerul feminin trebuie abordate urmatoarele:

a.Antecedente personale patologice
- interventii chirurgicale abdominale
- procese infectioase intraabdominale
- afectiuni endocrine cunoscute
- patologie ginecologica cunoscuta
- medicatie (contraceptive orale - care, cat timp)

b.Antecedente personale fiziologice
- menarha
-pattern menstrual (caracterul menstruatiilor, durata, ciclicitatea, simptomatologia
asociata)
- sarcini anterioare (numar, evolutie, avorturi spontane, nasteri)

c.Antecedente familiale
- afectiuni genetice

d.Factori socioeconomici
-fumat
-consum de droguri ilicite
-alcoolism
-conditii de munca

e.Istoric sexual
-obiceiuri sexuale
-frecventa contactelor sexuale

Examenul clinic al pacientei va urmari:
aspectul impregnarii hormonale
varsta la care au aparut caracterele sexuale secundare
caracterele sexuale secundare (dezvoltarea sanilor, pilozitatea pubiana);
modificari de greutate
dureri pelviene (infectii, endometrioza, etc.)
caracterele ciclului menstrual
simptomatologie sugestiva pentru o anumita patologie endocrina (galactoree,
vergeturi, exoftalmie, etc);
galactoree
antecenente obstetricale si ginecologice
apendicita (cu perforatie)

Evaluarea paraclinica a cuplului infertil:
1. Teste initiale pentru infertilitate
Documentarea ovulatiei eficiente:
-dozarea progesteronului la mijlocul fazei luteale (>10 ng/mL)
-dozare FSH, LH, estradiol
-anumite cazuri necesita dozarea prolactinei, TSH, T4, cortizolului sau produsilor
steroidogenezei ovariene sau adrenale
Analiza spermei:
-volum 1,5 6 mL
-concentratie >20 milioane/mL
-motilitate > 50%
-morfologie normala > 20% (> 14% dupa criteriile stricte)
Modificari ale calitatii spermei:
-oligospermie: concentratie scazuta
-astenospermie: motilitate redusa
-teratospermie: morfologie anormala
-leucocitospemie: prezenta de leucocite
Documentarea permeabilitatii tubare
-histerosalpingografie

2. Teste secundare pentru infertilitate
Evaluare laparoscopica
Test post-coital
Biopsie endometriala

Testul post-coital (Sims Hhner)
Testul ofera o imagine de ansamblu asupra dezvoltarii foliculare, calitatii
spermei, interactiunii mucus cervical-sperma si eficientei coitusului. Testul se
efectueaza in perioada imediat pre-ovulatorie si consta in prelevarea de mucus de la
nivelul canalului cervical, prin aspirare, dupa 6 10 ore de la un contact sexual.
Se apreciaza urmatoarele elemente:
pH (normal 6,9 8,0);
cantitate (normal 0,2 ml);
filare (spinnbarkeit) (normal 10 cm).
Apoi, preparatul se intinde pe o lama si se examineaza direct la microscopul
optic evidentiindu-se urmatoarele:
motilitatea spermatozoizilor (normal 1/camp)
celularitatea ( normal 10/camp)
ramificatiile (fern test) normal dincolo de ramificatii tertiare
In cazul unui test nesatisfacator, acesta se repeta peste 2 3 zile. Observarea
aglutinarii spermatozoizilor sau perturbarea motilitatii acestora sunt sugestive pentru
implicarea unui factor imunologic in etiologia infertilitatii. Testul post-coital are o mare
variabilitate interindividuala si de interpretare.

Biopsia endometriala
Biopsia endometriala are aceeasi semnificatie ca si determinarea
progesteronului la mijlocul fazei luteale, in sensul ca evalueaza ovulatia, formarea
corpului galben si efectul progesteronului asupra endometrului. Se realizeaza la mijlocul
fazei luteale cand, ipotetic, are loc implantarea embrionara. Un endometru defazat,
adica ce nu corespunde ca aspect histopatologic cu ziua ciclului menstrual poate
traduce un deficit de faza luteala, responsabil de infertilitate in prezenta fecundarii.


Tehnici de reproducere umana asistata (ART)

Inductori de ovulatie
1.Clomifen citrat
2.Gonadotropine umane menopauzale recombinante (FSH)
3.Agonisti de GnRh
4.Antagonisti de GnRh
5.hCG ca anolog LH

1. Clomifen citrat
Clomifenul este una dintre cele mai vechi substante utilizate in stimularea
ovariana. Este un derivat estrogenic, inrudit cu dietilstilbestrolul, cu actiune duala,
agonist-antagonist asupra receptorilor estrogenici, similar tamoxifenului. Prezinta
metabolism hepatic si eliminare pe cale digestiva, avand un timp de injumatatire de 5
zile. Poate fi incadrat in ceea ce acum se numeste modulator selectiv de receptori de
estrogeni. Actiunea sa in ceea ce priveste stimularea ovulatiei se exercita prin legarea
de catre receptorii estrogenici de la nivel hipotalamic, avand efect antagonist, cu
blocarea feed-back-ului negativ generat de estrogeni. In acest mod sistemul
hipotalamo-hipofizar actioneaza similar unei stari de hipoestrogenism, prin cresterea
productiei de gonadotropine. La nivel ovarian clomifenul stimuleaza activitatea
aromatazei din celulele granuloase.
Organizatia Mondiala a Sanatatii imparte femeile cu anovulatie in trei mari grupe:
grupul I: hipogonadism hipogonadotropic
grupul II: nivele endogene de estrogeni si gonadotropine relativ crescute; in aceasta
categorie se inscriu femeile cu sindrom de ovar micropolichistic
grupul III: hipogonadism hipergonadotropic (insuficienta ovariana prematura)
Clomifenul are eficienta cea mai mare la pacientele din grupul II.
Tableta de clomifen are 50 mg si se administreaza 1 pana la maxim 5 tablete pe
zi, timp de 5 zile in cursul unui ciclu menstrual, incepand din ziua 3, 4 sau 5. Se incepe
cu doza minina si se creste in cursul ciclurilor ulterioare, in caz de raspuns nefavorabil.
Efectul este evaluat prin cresterea foliculara si nivelul endogen de estrogeni. Functia
ovariana este evaluata prin ecografie transvaginala, in mod ideal obtinandu-se pana la
trei foliculi cu dimensiuni pana in 18-20 mm. Daca numarul de foliculi este mare, exista
pericolul dezvoltarii sindromului de hiperstimulare ovariana, alaturi de riscul de obtinere
a unei sarcini multiple. In general, scopul hiperstimularii ovariene este acela de a realiza
un ciclu monofolicular, un folicul de buna calitate, un embrion viabil, o sarcina unica.
Atunci cand foliculul dominant atinge 18-20 mm se declanseaza ovulatia cu ajutorul
unei administrari unice de hCG, 5000 UI. Contactul sexual sau inseminarea intrauterina
sunt recomandate dupa 30 36 ore.
Desi nu este cel mai eficient inductor de ovulatie, clomifenul este utilizat ca prima
linie terapeutica pentru stimularea ovulatiei datorita costului sau redus in comparatie cu
celelalte produse. Se recomanda sa nu se utilizeze mai mult de 6 cicluri.

2. Gonadotropine umane
Primele gonadotropine utilizate au fost extrase din hipofiza umana si erau
amestecuri in proportie relativ egala de FSH si LH. Proasta lor tolerabilitate si riscul de
boala Creutzfeldt-Jakob le-au facut prohibite. Pasul urmator a fost obtinerea de
gonadotropine extrase din urina femeilor postmenopauzale. Aceste preparate contin,
deasemenea, proportii egale de FSH si LH (75 UI din fiecare per fiola). Preparatele mai
noi contin o cantitate mai mare de FSH. Acestea sunt foarte eficiente, bine tolerate, au
un raspuns predictibil, dar prezenta lor pe piata este relativ fluctuanta. Pentru a
contracara toate aceste neajunsuri, cu un pret mult mai mare, insa, au fost obtinute si
comercializate gonadotropinele umane recombinante. Acestea sunt preparate pure,
continand numai FSH.
Stimularea ovariana cu FSH incepe in general in ziua 3 a ciclului menstrual.
Daca femeia nu prezinta menstruatii spontane, acestea sunt induse, fie cu
administrarea de progesteron 10 zile, fie cu contraceptive orale. Doza de FSH este in
general de 50 UI/zi. Se administreaza zilnic, in injectii subcutane, pana la obtinerea a
cel putin un folicul cu dimensiuni de 16 18 mm. In mod ideal numarul de foliculi de
asemenea dimensiuni nu depaseste 3. Daca este mai mare sau dimensiunile foliculare
sunt mari, atunci este mai prudenta anularea ciclului pentru a evita hiperstimularea
ovariana.
Sunt descrise doua mari categorii de protocoale:
step up: doza de inceput este de 50 UI/zi; dupa 7 zile, in absenta unui raspuns
satisfacator, se poate creste la 100 UI/zi; aceasta doza se mentine inca 7 zile, dupa
care urmeaza o noua treapta de crestere; nu exista o limita clara de zile si doza
maxima, in general fiind 35 zile si 250 UI/zi;
step down: se incepe cu 150 UI/zi, care se mentin pana se observa un folicul de 10
mm, apoi se scade la 100 UI/zi, inca 3 zile si se continua cu 50 UI/zi pana la obtinerea
unui folicul de dimensiunile dorite.
Monitorizarea se face in mod similar, prin ecografie transvaginala, practicata la 2-
4 zile. Declansarea ovulatiei se face cu hCG, 5000 UI. Contactul sexual programat sau
inseminare intrauterina au loc la 30- 36 ore ulterior.


3. Agonistii de GnRh (buserelin, triptorelin)
Una dintre principalele probleme care se ridica in cursul unei stimulari ovariene
este aceea a aparitiei neprevazute a unei cresteri a nivelulul LH endogen, declansand
ovulatia spontana inainte de obtinerea unui folicul corespunzator si compromitand ciclul
de stimulare. Pentru a preveni aceasta a fost intrudus in practica un blocant al
sistemului hipotalamo-hipofizar, agonistul de GnRh.
Agonistii de GnRh au rolul de a bloca in totalitate secretia endogena de
gonadotropine. In acest mod raspunsul ovarian devine previzibil, fara accidente
nedorite. Dupa momentul in care se initiaza agonistul, exista doua mari categorii de
protocoale:
- lungi: administrarea incepe in cursul ciclului precedent, in ziua 21 24, printr-o
singura injectie a unui preparat retard, cu efect prelungit (in jur de 40 zile). Dupa
7 zile de la administrare, se incepe administrarea de FSH dupa maniera descrisa
anterior
- scurte: administrarea agonistulyi se incepe cu cateva zile inainte de
administrarea FSH sau in ziua admnistrarii FSH, profitand de asa numitul efect
de flare up (cresterea initiala a productiei endogene de gonadotropine).

4. Antagonistii de GnRh (cetrorelix, ganirelix)
Utilizarea antagonistilor de GnRh confera o mai mare manevrabilitate protocoalelor
de stimulare ovariana, scurteaza foarte mult durata de stimulare, scade cantitatea de
FSH administrata. In acelasi timp, necesita o mai mare experienta din partea medicului
utilizator. Antagonistii de GnRh nu prezinta efect de flare up si au un timp de
injumatatire mult mai scurt, astfel incat administrarea este zilnica. Momentul inceperii
administrarii este discutabil, in general este vorba de ziua 6 de FSH.

5. hCG
Gonadotropina corionica umana (hCG) are actiune similara LH, fiind utilizata in
declansarea ovulatiei, in doza de 5000 UI, administrare unica.

Sindromul de hiperstimulare ovariana (SHO)
Sindromul de hiperstimulare ovariana reprezinta o afectiune particulara, cu
etiopatogenie complexa si incomplet cunoscuta, cauzata de activitatea ovariana
excesiva in cursul protocoalelor de stimulare a ovulatiei. Din punct de vedere
fiziopatologic are loc marirea de volum a ovarelor, alterare endoteliala, cu cresterea
permeabilitatii vasculare, acumulare de fluid in cavitatile peritoneala si pleurale,
reducerea volumului intravascular si hemoconcentratie. Cresterea permeabilitatii
endoteliale se poate datora productiei ovariene excesive de factor de crestere
endoteliala, sub inflenta unui nivel estrogenic mult crescut.
Din punct de vedere al severitatii se descriu trei forme de sindrom de hiperstimulare
ovariana:
usoara
-distensie abdominala si disconfort in etajul abdominal inferior
-greata, varsaturi +/- diaree
moderata
-ascita vizibila echografic
severa
-ascita manifesta clinic sau hidrotorax cu dispnee
-scaderea volumului circulant plasmatic
-hipervascozitate sanguina
-hipercoagulabilitate
-hipoperfuzie renala
In formele severe SHO poate fi asociat cu trombembolism, insuficienta renala si
poate conduce la deces.

Risc crescut pentru SHO prezinta:
femeile peste 35 ani
pacientele cu BMI scazut
administrarea unor doze mari de FSH
nivel estrogenic mare >2000 pg/mL
numar si dimensiuni mari foliculare
antecedente de ovar micropolichistic

Tratament: repaus la pat, mentinerea volumului intravascular, tromboprofilaxie.
Torsiunea ovariana este o complicatie relativ frecventa in formele medii/severe
(datorata dimensiunilor ovariene mari) si necesita interventie chirurgicala.

Inseminare intrauterina
Aceasta procedura consta in introducerea cu ajutorul unei pipete speciale a
ejaculatului preparat direct in cavitatea intrauterina. Principalul avantaj este acela de a
depasi pasajul cervical al spermatozoizilor, alaturi de care sunt avantajele prepararii si
imbunatatirii produsului. Prepararea ejaculatului consta in spalare, cu indepartarea
prostaglandinelor si a altor citokine, a agentilor microbieni, a spermatozoizilor neviabili
(cu morfologie anormala, lipsiti de motilitate), concentrarea intr-un volum mai mic si
suspendarea intr-un mediu ce favorizeaza capacitatia si reactia acrozomala. In acest
mod este imbunatatita o sperma cu parametri scazuti.
Inseminarea intrauterina se practica in perioada ovulatiei, documentata prin
diferite metode sau asociata protocoalelor de stimulare ovariana, la 30 36 ore dupa
administrarea hCG. Se pot efectua doua inseminari succesive la interval de 24 48 ore,
ceea ce pare a imbunatati fecundabilitatea.
O indicatie particulara a inseminarii intrauterine o reprezinta cuplurile HIV
discordante. In acest mod procreerea este posibila, fara transmiterea bolii la partener.

Fertilizarea in vitro (FIV)
Fertilizarea in vitro este ultima forma de terapie a infertilitatii. Fertilizarea in vitro
poate fi prima linie de tratament in urmatoarele situatii:
- obstructie tubara bilateral
- afectare spermatica severa
- prezenta de anticorpi antispermatici cu grad mare de legare
Principala conditie pentru realizarea procedurilor o reprezinta capacitatea ovulatorie
feminina. Insuficienta ovariana sau raspunsul nefavorabil la stimularea ovariana
reprezinta indicatii de donare de ovocite.
Fertilizarea in vitro prespune stimulare ovariana, dupa protocoale similare cu cele
descrise anterior. Nu se induce ovulatia, ci se recolteaza ovocitele prin punctie
transvaginala ghidata ultrasonografic, cu aspirarea acestora. In medii speciale are loc
fecundarea prin punerea in contact a unui ovocit cu un spermatozoid si formarea
embrionului. Se obtin intotdeauna mai multi embrioni, care sunt conservati in medii
protectoare si nutritive pana la transferul intrauterin sau chiar perioade mult mai lungi de
timp (crioprezervare). Numarul de embrioni transferati este limitat in ultima vreme,
datorita riscului asociat sarcinii multiple. De obicei nu se transfera mai mult de 3
embrioni. Pe embrionii obtinuti, inainte de transfer, de multe ori se practica teste de
diagnostic genetic preimplantare, pentru evidentierea eventualelor anomalii
cromozomiale si evitarea transferului unui embrion cu afectare grava.



Bibliografie
Alan H. DeCherney and Lauren Nathan, Current Obstetric & Gynecologic Diagnosis &
Treatment, Ninth Edition, 2003 by The McGraw-Hill Companies
Dewhursts Textbook of Obstetrics & Gynaecology, 2007 Blackwell Publishing
Jonathan S. Berek, Novak's Gynecology, Editura Medicala Callisto 1999
Munteanu Ion, Tratat de Obstetrica, Editura Academiei Romane, 2000
Vladareanu Radu, Obstetrica si ginecologie clinica, Editura Universitara Carol Davila
2006