NASTEREA NATURALA

ASISTENTA LA
NASTEREA NATURAL
 Definiie, determinismul naterii
CLASIFICARI
fazele parturiiei
perioadele travaliului
FENOMENELE TRAVALIULUI
Fenomene active
Fenomene pasive
MECANISMUL DE NASTERE
ASISTENTA LA NASTERE
DEFINIIE

Naterea normal- totalitatea fenomenelor

mecanice, dinamice, biofizice, biochimice i
metabolice prin care la termen are loc
expulzia ftului prin canalul pelvi-genital
DETERMINISMUL NASTERII

Fenomene care preced declanarea naterii:

Maturarea colului uterin
Creterea numrului de receptori

miometriali pentru oxitocin

Formarea jonciunilor

permeabile miometriale(jonciuni gap)

DETERMINISMUL NASTERII
Factori implicai n declanarea naterii:

Factori endocrini:
Oxitocina
Nivelul ocitocinei este mai mare n faza precoce a naterii, dar nu exist dovada unei
creteri bruste
Creterea receptorilor la ocitocin
Stimuleaz CU i eliberarea de PG
Hormonii estrogeni
Progesteronul
Vasopresina i cortizolul fetal
Prostaglandinele E2 i F2
Locul sintezei- membrane fetale i decidua vera
Sinteza- ac. Arahidonic neesterificat ac.arahidonic esterificat
Factori mecanici- distensia uterin
Factori imunologici
Factori genetici
DETERMINISMUL NASTERII
teoria pasiv a retragerii imbibiiei progesteronice
teoria activ a uterotropinelor

Factori implicai n Factori implicai n

meninerea sarcinii declanarea tavaliului

Progesteron Estrogeni
GMPc PGE
Relaxina Endotelina -1
Enzime litice Oxitocina/AMPc
Perioadele travaliului
Perioada travaliului durat
I. tergere i dilatarea 8-12 ore- primipare
colului uterin 4-8 ore multipare
II. expulzia 15 min 60 min

III. delivrena 10 min maxim 30

min

IV.lehuzia imediat 4 ore

Perioada I a travaliului:
Faza de laten- pn la 2 cm
Faza activ- de la 2cm dilataie complet
Faza de acceleraie 2 4 -5 cm
Faza de pant maxim 4-5 cm 8 cm
Faza de deceleraie
Cervical dilatation Friedman labor curve in nulliparous
(cm)
12
2nd
10 1st stage dec stage
8
max slope
6

4 acceleration
Latent phase Active phase
2

0
2 4 6 8 10 12 14 16
Time (hours)
Fenomenele travaliului
Fenomene active

o Contracii uterine
o Contraciile musculaturii
abdominale

Fenomene pasive

o Completarea formarii
segmentului inferior
o tergerea i dilatarea colului
uterin
o Formarea pungii amniotice i
ruperea membranelor
o Mecanismul de natere
(progresia mobilului fetal)
 Fiziologia miometrului
Contracia miometrului- interaciunea actin- miozin
Jonciunile gap- faciliteaz comunicarea intercelular prin cuplaj
electric sau metabolic
Jonc. sunt virtual absente n sarcin i cresc naine i n timpul travaliului
Faciliteaz sincronizarea contraciei celulelor individuale
Estrogenii iniiaz ,jonciunile gap., iar progesteronul le inhib
PG sunt factori stimulatori importani
Substane care interfer cu fiziologia miometrului- inhibitorii CU
sunt:
ageni antiprostaglandinici: indometacin, ac. acetilsalicilic (reduc formarea
jonciunior gap)
blocante ale canalelor de calciu- inhib influxul de calciu
beta-mimetice- stimuleaz generarea de AMPc scade calciu liber
intracelular prin preluarea acestuia ctre diverse organite celulare
Noiunea de und contractil-

zonele de origine ale undelor contractile sunt la coarnele

uterine n dreptul jonciunilor utero-tubare (centrul drept i
stng) ce pot funciona separat sau mpreun
unda contractil se generalizeaz:
Vitez de 2 cm/sec (cuprinde ntreg miometrul n 15 sec)
Directia de propagare este cranio-caudal
Intensitatea scade pe msur ce unda se ndeprteaz de centrul
de origine
Caracteristicile contraciilor
uterine
involuntare
intermitente i ritmice
durata CU crete progresiv (10 sec 45-50 sec)
intensitatea CU creste progresiv
determin fenomene pasive
sunt nsoite de durere

Activitatea uterin se exprim n uniti

Montevideo(frecven x amplitudine CU) timp de
10 min. (70UM 260 UM)
Mecanismul durerii:
reflexe necondiinate- excitaia
interreceptorilor uterini
hipoxia miometrului contractat
dilatarea colului utein
traciunea asupra ligamentelor uterine i
anexelor
distensia canalului pelvi-genital i
comprimareorganelor vecine de ctre
prezentaie
Caracteristicile durerii la
natere:
este intermitent (cu faz de cretere i apoi de
descretere
sediul este iniial hipogastric i lombar inferior, apoi
cuprinde ntreg abdomenul cu iradiere lombar,
fesier, pe coapse, pe flancuri
durerea este maxim n timpul expulziei- sediu
lombar inferior
Fenomene pasive ale naterii:
Completarea formrii segementului inferior- se
finalizeaz n cursul travaliului
Dilatarea colului uterin (prin intervenia factorului
mecanic n corelaie cu modificrile acestuia n
perioada premergtoare travaliului)
Eliminarea dopului gelatinos
La primipare se dilat nti OI apoi OE
La multipare cele dou orificii se dilat simultan
Durata- la primipare 10-12 ore, la multipare 2-6 ore
Formarea i ruperea pungii amniotice - spontan la 6-8
cm
Mecanismul de natere
Dilatarea colului uterin
Mecanismul de natere-
Mecanismul de natere- traversarea canalului
dur i moale de ctre prezentaie i cuprinde
3 timpi:
Angajarea

Coborrea

Degajarea
Mecanismul de natere a
extremitii cefalice
Timp principal Timp complementar
Angajarea- parcurgerea Accentuarea flexiei EC
str.sup de prezentaie

Coborrea- parcurgerea Rotaia ant. Cu 1/8 cerc

escavaiei de ctre Deflexie moderat a EC
prezentaie
Degajarea- traversarea Accentuarea deflexiei
str.inf de ctre prezentaie
Mecanismul de natere a
umerilor

Timp principal Timp complementar

Angajarea- parcurgerea Tasarea moderat a
str.sup umerilor
Coborrea- parcurgerea Rotaia ant. Cu 1/8 cerc
escavaiei
Degajarea- traversarea Umr ant se fixeaz la
str.inf simfiza pubian, trunchiul
inflexiune n jurul simfizei
pubiene
Mecanism natere PC OISA
Angajarea- parcurgerea st.sup. de
circumferina de trece prin extrem.
Diametrrului fronto- occipital
Timp complementar: accentuarea flexiei EC
Mecanism natere PC OISA
Coborrea
Timpi complementari:
Rotaie intern cu 1/8 cerc
Deflexie moderat a EC
Mecanism natere PC OISA
Degajarea accentuare deflexiei EC
Situaia prezentaiei fa de
planurile bazinului
Situaia Papare Tact vaginal Manevra
prezentaiei abdominal Farabeuf
Mobil Craniu se palpeaz
n totalitate, se
mobilizeaz
transversal
Aplicat Craniu se palpeaz Prezentatia are
cu dificultate, se contact cu str.sup.,
mobiliyeaz poate fi mobilizat
transversal cu n afara CU care
dificultate tind s o fixeze
Fixat Craniu palpabil cu Prez. n contact cu ntre prez. i faa
dificultate n str.sup. nu se mai ant. A sacru
totalitate, nu se mai mobilizeaz ptrund 3 degete
mobilizeaz
Angajat Craniu Prez. Ocup partea ntre prez. i faa
palpabil2,5, nu se sup a escavatiei, nu ant. A sacru
mobilizeaz poate fi mbilizat ptrund 2 degete
Cobort Suprasimfizar se Escavaia ocupat ntre prez. i faa
palpeaz umrul de prezentaie n ant. A sacru
anterior ntregime ptrund 1deget
Situaia prezentaiei fa de
planurile bazinului
Prezentaia angajat- partea cea mai de jos a pezentaiei se afl n
dreptul spinelor sciatice (nivel 0); dac se afl deasupra nivel -1, -2,
-3, -4, -5 ; dac se afl dedesubt atunci nivel + 1,+2, +3, +4, +5
Dg. Este dificil n cazul boselor sanguinolente palparea pavilionului
auricular poate ajuta dg de angajare(dac se afl n escavatie) si de
rotaie)
ASISTENTA LA NASTEREA
NATURAL
Pregtirea i evaluarea iniial

Conduita la internare:
nregistrarea datelor
termometrizarea gravidei
pregtirea pentru travaliu: toalet vulvo-perineal

Conduita n sala de natere:

msurare TA, nlime, greutate
evaluarea strii generale(echilibrat sau nu) i identificarea strilor de
urgen(sngerare abundent, HTA sever cu iminen de criz
eclamptic; n caz de urgen mobilizarea echipei complete
recoltare de probe biologice
examen complet al gravidei- completarea FO i stabilirea unui dg
complet
Diagnosticul complet:

Istoric obstetrical
Examen pe aparate i sisteme
Examene paraclinice de baz: grup sanguin, Rh, hemoleucogram,
VDRL, sumar urin, culturi col
Examen obstetrical iniial-
stabilire prezentaie, pozitie,
starea membranelor; dg incert proba toronului, proba Zeiwang, ph
vaginal
aprecierea LA
pelvimetrie extern, intern
aprecierea mecanismului de natere
Conduita obstetrical n perioada de
dilataie
1.Monitorizare stare general matern- puls, TA, temperatur,
intensitatea durerii, comportamentul parturientei
2. Monitorizare DU-
tocometrie,
tocografie extern sau intern(intra/extraamniotic)
3. Monitorizare stare ft:
ritm cardiac fetal
ph scalp
LA
Puloximetrie
Micrif fetale
4. EVV, EVD- aprecierea:
Starea colului i segmentul inferior
Strarea pungii amniotice- ruptur spontan sau artifical a
membranelor(la o dilataie col de 5-7 cm)
Progresiunea prezentaiei(mecanismul de natere)
Conduita obstetrical n perioada
de dilataie

Evaluarea dinamicii uterine:

Tocometrie manual

Tocografie extern

Tocografie intern- intraamniotic sau

extraamniotic
Monitorizarea strii ftului
Indicaii pentru monit. continu a RCF:
Sarcini cu risc crescut:
Oligohidramnios
Hipertensiune
Anomalii BCF detectate
Prezentaii patologice
Sarcina multipl
Uter cicatricial
Traumatism abdominal
DZ
MRP > 6 ore
LA verde
Elemente ale BCF normale
Frecvena de baz (ntre contracii, n absena acceleraiilor sau
deceleraiilor) 120-160/min

Variabilitatea ritmului de baz interaciune ntre sistem nervos

simpatic i parasimpatic penru adapatarea la condiiile
metabolice i hemodinamice ale ftului
Scderea variabilitii scderea controlulu autonom al ftului
Varibilitate normal- prognostic fetal bun

Reactivitatea- cretere tranzitorie a variabilitii sau a ritmului de

baz(10-15 bti pt 10-15 sec) ca efect a stimulrii(interne sau
externe) a ftului
Ritm de baz
Ph-ul din scalpul fetal
pHmetria se efectueaz:
n timpul travaliului - indicaii:
ritm cardiac suspect(inerpretare dificila): ritm de
baz cu oscilaii reduse,tahicardii, bradicardii
moderate
ritm caridac patologic(deceleraii reziduale,
tahicardii amjore) stabilirea gradului acidozei
postapartum din CO- orientarea
neonatologului n privina reanimrii NN
Conduita n perioada de expulzie
Parametrii urmrii:
Starea parturientei
Se noteaz ora inrtrii expulzie
Puls,nr. resp./min, intensitate durere, comportament parturient
Pregtirea parturientei
Anestezie local(tehnica Aburel sau Dobrovici)
Starea ftului
Monitorizare BCF
Ph scalp
Apreciere LA, MF
Progresul naterii
Fenomene active
Feomene pasive
Mecanism d natere
Durata perioadei
Conduita n perioada de expulzie
Fenomene din perioada de expulzie:
Active
CU
Contracii ale musculaturii peretelui abdominal8eforturi
expulzive)
In caz de DU insuf. perfuzie oxitocin
Pasive
Dilataia perineului posterior- crete distana anus-coccis
Dilataia perineului anterior- crete distana anus- CVP 8-
10 cm
Dilataia inelului vulvar
Mecanism de natere- completarea coborrii i degajarea
din canalul dur i moale
Conduita n perioada de expulzie
Are loc n sla de natere, pe masa ginecologic

Toalet vulvo-vaginal
Monitorizarea strii generale a parturientei(puls, TA, temperatur)
Monitorizarea i susinerea DU
Monitorizare stare fetal - BCF
Anlagezia planeului perineal (anestezia Aburel asu Dobrovici); ne se mai suplimenteaz analgezia
peridural n acest etap
Pregtirea medicului
Pregtirea instrumentarului
Urmrirea progresului naterii:
Distensia perineului posterior
Distensia perineului anterior
Distensia inelului vulvar
Asitena naterii EC
Se ajut flexia EC pn occiputul ia punct fix la simfiz
Se ajut deflexia EC
Asistena naterii umerilor
Pensarea i secionarea CO
 Epiziotomia- nu este obligatorie
Tipuri de epiziotomii: median sau mediolateral
(tabel)
Indicaii absolute ale epiziotomiei
Naterea prematur
Macrosomia fetal
Expulzia n OS
Expulzia prelungit
Expulzia n prezentaia pelvin
Perioada a III-a a naterii- delivrarea
placentei i membranelor
monitorizare parturient: TA, puls, tegumente,
stare general, cantitate de snge pierdut pe cale
genital
ngrijiri acordate NN:
aprecierea scorului
evacure mucoziti bucofaringiene
ligatura CO
aprecire greutate, lungime
date de identificare
 Scorul APGAR

Parametrii:
-Frecven cardiac
-Nr. resp/min
-Tonus uterin
-Coloraie tegumente
-Reflex de iritaie faringian
Progresul naterii- 3 subperioade:

Repaus fiziologic
Faza de decolare
Delivrarea propriu-zis
Subperioada I- repaus fiziologic- 3-5 min

conduita expectativ
n paralel ngrijiri acordate NN
 Subperioada a II-a (decolare
placentar propriu-zis) 15-20min;
Caracteristici:
CU
Decolarea placentei i eliminarea ei n vagin
Hemoragie 200-300 ml

Tipuri de decolare plancetar:

central(mecanism Baudeloque)
marginal(mecanism Duncan)

Fenomene implicate n hemostaz:

retracia uterin (ligaturi vii Pinard)
tromboza fiziologic
Factori tisulari

Conduita:
monitorizare parturient
apreciere hemoragie
apreciere forma , dimensiuni uter
Perioada a III-a a naterii
Subperioada a III-a expulzia placentei poate
fi:

spontan
manevra Credee
Delivrarea dirijat
Definiie
dirijarea pe cale medicamentoas a
delivrenei n scopul scurtrii perioadei pentru
a limita pierderile sanguine.

Tehnic-
Oxitocin 5UI i.v. n momentul degajrii
umrului anterior
Ergomet- actual se evit (AVC, pusee HTA)
Perioada a IV-a a naterii-
lehuzia imediat
Caracteristici:

retracia musculaturii uterine

hemostaza prin ligaturi vii Pinard
glob de siguran Pinard

Conduit:

monitorizare lehuz
palpare uter- verificare glob de siguran
apreciere hemoragie