Ministerul Educaţiei Cercetării Tineretului şi Sportului

Şcoala Postliceală Sanitară „CAROL DAVILA” Călan

judeţul Hunedoara

EXAMENUL DE ABSOLVIRE A
ŞCOLII POSTLICEALE

Calificarea profesională: asistent medical generalist

PROIECT

INGRIJIREA GRAVIDEI LA TERMEN IN TIMPUL

NASTERII

Profesor îndrumător:
Absolvent: As.pr.Marieta Milian

2012

0
 PLANUL LUCRĂRII

CAPITOLUL I

ANATOMIA APARATULUI GENITAL FEMIN

1.1   NOŢIUNI DE ANATOMIE A APARATULUI GENITAL FEMININ

1.2   UTERUL

1.3   MIJLOACE DE FIXARE SI SUSŢINERE A UTERULUI

CAPITOLUL II

NASTEREA NATURALĂ LA TERMEN

2.1 NASTEREA NATURALĂ LA TERMEN

2.2 MECANISMUL NASTERII

2.3 LĂUZIA FIZILOGICĂ IMEDIATĂ POSTPARTUM

CAPITOLUL III

ROLUL ASISTENTEI MEDICALE

3.1 ROLUL GENERAL AL ASISTENTEI MEDICALE

3.2 ROLUL SPECIFIC AL ASISTENTEI MEDICALE

3.3 NEVOILE FUNDAMENTALE ALE OMULUI DUPĂ VIRGINIA HENDERSON

CAPITOLUL IV

PREZENTARE CAZURI

1
4.1       PREZENTARE CAZ NUMĂRUL I

4.2       PREZENTARE CAZ NUMĂRUL II

4.3       PREZENTARE CAZ NUMĂRUL III

MOTTO

,,FAPTUL CA AI UN PIAN NU TE FACE PIANIST, DAR NASTEREA UNUI

COPIL SIGUR TE FACE PARINTE .”

( MICHAEL LEVIN )

ARGUMENT

Nasterea normala sau eutocica reprezinta expulzia fatului pe cai naturale în prezentatie
craniana, longitudinala, pelvina, a unui fat ajuns la termen.

Daca nu se poate vorbi despre un istoric al nasterii din motive lesne de înteles, se
poate vorbi în schimb de o evolutie a nasterii, a cunoasterii acestui proces si al celor legate
de el. Astfel, înca din 1550 I. H. egiptenii cunosteau unele probleme legate de ginecologie,
obstetrica, avort, sarcini, menstruatie, boli particulare ale femeii si metode de tratament.
De asemenea, aveau unele metode de determinare a sarcinii si a sexului fatului.

În Grecia antica, femeile din Atena erau asistate la nastere de o moasa.

Medicii si moasele din acea vreme practicau palparea abdominala, examenul vaginal
cu specul vaginal, notau schimbarile cervixului si dilatatia.

Avortul era cu desavârsire interzis, fata de situatia din India, unde se considera ca nou-
nascutul nu are spirit chiar câtva timp dupa nastere, din acea cauza, copilul era extras cu
manevre foarte crude.

Si cu toate ca astazi s-a ajuns la fertilizarea în vitro, ecografie, monitorizare

electronica a fatului si altele, nasterea desi aparent atât de fireasca ramâne unul dintre
marile miracole ale naturii.

2
 Aceasta lucrare de diploma cuprinde patru capitole în care urmaresc diferite stadii ale
nasterii, de la primele simptome ale acesteia pâna la sosirea copilului pe lume.

Primul capitol al lucrarii de diploma cuprinde anatomia aparatului genital feminin.

Din punct de vedere anatomic m-am axat pe uter deoarece oul rezultat din fecundarea
gametului feminin si gametului masculin se grefeaza în cavitatea uterina, unde continua sa
creasca si sa se dezvolte pâna ce fatul devenit viabil este expulzat din uter prin actul
nasterii.

În urmatorul capitol am descris nasterea de la primele simptome ale acesteia si pâna la

sosirea copilului pe lume.

Capitolul trei al acestei lucrarii de diploma cuprinde rolul asistentei : (general si

specific) si nevoile fundamentale ale fiintei umane dupa Virginia Henderson.

În ultimul capitol am prezentat cele trei cazuri pe care le-am luat în urma stagiului
efectuat în Maternitatea Spitalului Municipal Onesti.

3
 CAPITOLUL I

ANATOMIA APARATULUI GENITAL FEMIN

1.1 NOŢIUNI DE ANATOMIE A APARATULUI GENITAL FEMININ

Reproducerea este o caracteristica fundamentala a oricarei fiinte si se realizeaza prin

participarea a doua organisme de sex diferit. Ea este rezultatul fecundarii gametului
feminin (ovulul) de catre gametul masculin (spermatozoidul). Oul rezultat se grefeaza în
cavitatea uterina, unde continua sa creasca si sa se dezvolte pâna ce fatul devenit viabil
este expulzat din uter prin actul nasterii.

Aparatul genital feminin este format din:

a)  o parte externa:

  vulva: reprezinta deschiderea înafara organelor genitale. Ea este constituita din:

  muntele lui Venus;

  labiile mari;

  labiile mici;

  clitorisul;

  himenul;

  glandele Bertholin;

4
  glandele Skene;

  bulbii vestibulari;

  glandele anexe regionale;

  perineul;

b)   o parte interna:

  vaginul - este un organ fibro-musculos cu lumenul turtit în sensul antero-posterior. Are

rol în copulatie si serveste drept canal la trecerea fatului si anexelor sale în timpul nasterii.
Datorita elasticitatii sale are posibilitatea de a se deschide în cursul nasterii, când peretii
sai pot veni în contact cu peretii bazinului, pentru ca dupa aceea sa revina la dimensiunile
obisnuite. Vaginul are o lungime de aproximativ 12 centimetri si diametrul de 2
centimetri ;

  uterul - este un organ musculos cavitar, în care se dezvolta oul; la sfârsitul sarcinii el
expulzeaza fatul si anexele sale. Este un organ nepereche, având o lungime la nulipare de
6,5 cm iar la multipare 7,8 cm; are un diametru transvers de 5 cm la baza si 3 cm în
portiunea medie a colului si un diametru antero-posterior de 2,5-3 cm.

  trompele uterine - sunt doua conducte musculo-membranoase care se întind de la

coarnele uterine pâna la ovare; au o lungime de 10-12 cm cu diametre care variaza pe
traiectul lor între 2-4 cm pâna la 6-8 cm.

  ovarele - sunt organe pereche si determina caracterele sexuale primare. Sunt situate în
cavitatea pelviana pe peretele sau posterior. Au diametrul longitudinal de 3 cm, latimea de
2 cm si grosimea de 1 cm. Ele produc ovulele si au rol endocrin prin secretia hormonilor
sexuali.

1.2 UTERUL

Este organul în care se nideaza si se dezvolta produsul de conceptie si care produce

expulzia acestuia dupa dezvoltarea lui la termen.

5
 FORMA: unui trunchi de con turtit în sens antero-posterior, având baza orientata în
sus si vârful trunchiat în jos. În partea mijlocie prezinta o îngustare numita istm, care îl
împarte în doua portiuni diferite: corp si col. Este situat în regiunea pelviana pe linia
mediana si prezinta raporturi anatomice:

   anterior - cu vezica urinara;

   posterior - cu rectul;

   inferior - se continua cu vaginul;

   superior - cu organele intestinale si colonul;

   lateral - cu ligamentele largi;

DIMENSIUNILE UTERULUI:

 la femeia adulta nulipara, lungimea este de 6,5 cm si latimea la nivelul fundului este de
4 cm, iar grosimea de 2 cm.

 la femeia multipara aceste dimensiuni cresc cu aproximativ 1 cm; lungimea 7,5 cm,
latimea 5 cm si grosimea de 3 cm.

CONSISTENŢA UTERULUI:

 este ferma, dar elastica usor de perceput la examenul ginecologic. El tinde în timpul
examinarii sa scape printre degete, ca un sâmbure de cireasa. În sarcina, uterul devine mai
moale, mai pastos.

GREUTATEA UTERULUI:

 este în medie de 50-70 grame, fiind mai usor la nulipare (50-60 gr) decât la multipare
(60-70 gr).

 este format din trei parti: corpul, istmul si colul.

1.corpul uterin- are aspectul unui con turtit antero-posterior caruia i se descriu doua
fete si doua margini:

6
  fata anterioara - usor convexa este acoperita de peritoneu pâna la istm, unde acesta se
reflecta pe vezica, formând fundul de sac vezico -uterin.

  fata posterioara - mai convexa, cu o creasta mediana este acoperita de peritoneu, care
coboara pe istm si pe primii centimetri ai peretelui vaginal posterior; apoi se reflecta pe
rect formând fundul de sac vagino-rectal (Douglas). Este în raport cu ansele intestinale si
colonul ileo-pelvin. Pe marginile uterului se gasesc vasele uterine si se pot afla vestigii ale
canalului Wolff, cum este canalul Malpighi-Gartner.

  marginea superioara sau fundul uterin - este îngrosata si rotunjita, concava sau rectilinie
la fete si net convexa la multipare.

2.istmul - continua corpul uterin si reprezinta o zona retractila a acestuia.

3.colul uterin - este mai îngust si mai putin voluminos decât corpul si are o forma de
butoias cu doua fete convexe si doua margini groase si rotunjite. Vaginul se insera pe col
dupa o linie oblica ce urca posterior insertia sa divizând colul în portiunea supra si
subvaginala.

1.3 MIJLOACE DE FIXARE SI DE SUSŢINERE A UTERULUI

Sunt reprezentate de aparatul ligamentar, care este reprezentat prin:

 ligamente largi;

 ligamente rotunde;

 ligamente utero-sacrate;

 Ligamentele largi - sunt doua cute peritoneale de forma patrulatera, întinse între
marginile uterului si pe peretii laterali ai excavatiei pelvine. Fiecare ligament este format
din doua foite peritoneale, una anterioara, alta posterioara. Acestea se continua una pe
cealalta la marginea superioara a ligamentului larg. În aceasta margine se gaseste tuba
uterina. Foita anterioara trece pe vezica si pe peretele anterior al pelvisului formând
excavatia vezico-uterina. Foita posterioara coboara mai jos pâna pe vagin, apoi se reflecta
pe ampula rectala si pe peretele pelvian posterior formând excavatia recto-uterina.

7
  Ligamentul rotund - este un cordon conjuctivo-muscular pereche care pleaca de la
unghiul tubar al uterului strabate ligamentul larg, încretiseaza vasele iliace externe si
patrunde în canalul inghinal, parcurge acest canal, iese din el prin orificiul subcutan si se
termina în tesutul grasos al muntelui pubelui si al labiilor mari. Lungimea lui este de
aproximativ 12 - 15 cm, iar grosimea de 4-7 mm.

STRUCTURA UTERULUI

Peretele uterului este format din trei tunici:

  tunica seroasa (perimetrul) - este formata de foita peritoneala care îmbraca uterul.

  tunica musculara (miometru) - are o grosime medie de 15 mm si este stratul cel mai
bine reprezentat. Este format dintr-un manunchi de fire musculare netede separate, dar în
acelasi timp solidarizate între ele prin tesutul conjunctiv. Contine si numeroase vase
sangvine. Se considera ca miometrul este format din trei straturi:

  stratul extern: contine fibre longitudinale si circulare.

  stratul mijlociu: contine fibre anastomozate si se numeste plexifor.

  stratul intern: contine fibre longitudinale si circulare.

Fibrele circulare formeaza sfincterul istmului.

  tunica mucoasa (endometrul) - adera strâns la miometru fara întreruperea unei mucoase.

VASCULARIZAŢIA SI INERVAŢIA UTERULUI

-   ARTERELE: irigatia arteriala a uterului este asigurata în primul rând de artera uterina;
în mica masura participa si artera ovariana si artera ligamentului rotund

-   ARTERA UTERINĂ: are un diametru de 2-3 mm în afara sarcinii si de 5-6mm în

timpul sarcinii. Ea provine din artera iliaca interna de obicei printr-un trunchi comun cu
ombilicala, la nivelul fosei ovariene. Pe lânga artera uterina la irigarea uterului, mai

8
participa si artera ovariana prin anasotomozele tubo-ovariene precum si o artera de
însemnatate redusa artera ligamentului rotund.

-   VENELE: pleaca din toate tunicile uterului si se aduna mai întâi în niste canale speciale
situate în stratul plexiform al miometrului. Aceste canale sunt sapate în tunica musculara si
se numesc sinusuri uterine si peretele lor e redus la un endoteliu. În timpul sarcinii, ele se
largesc considerabil încât uterul devine un ,,mare burete''.

-   LIMFATICELE: provin din trei retele:

-mucoasa;

-musculara;

-seroasa;

Ele se strâng intr-o retea colectoare situata sub peritoneu - reteaua subseroasa.

Din aceasta se nasc trunchiuri colectoare care se îndreapta spre marginile uterului,
apoi spre diferite grupuri regionale de noduri limfatice.

INERVAŢIA UTERULUI

Este de natura organo-vegetativa, simpatica si parasimpatica.

Este asigurata de plexul utero-vaginal, emanatie a plexului hipogastric inferior cu pre-

dominenta simpatica.

Plexul utero-vaginal se prezinta ca textura densa de fibre si ganglioni plasati în

parametrii ce anastompeaza contralateralele si cu plexurile vezicale si uterine.

GLANDELE MAMARE

Sunt în mod normal organe pereche, prezentând la exterior areola mamara în centrul
acesteia gasindu-se mamelonul.

9
 Greutatea lor variaza în functie de starea functionala: la nastere au 5 grame, la adulte
200 grame, iar la femei care alapteaza, aproximativ 500 grame. Greutatea ca si forma celor
doi sâni sunt inegale.

10
APARATUL GENITAL FEMININ

11
 CAPITOLUL II

NASTEREA NATURALĂ LA TERMEN

12
2.1 NASTEREA NATURALA LA TERMEN

Nasterea normala sau eutocica reprezinta expulzia fatului pe cai naturale în prezentatie
craniana, longitudinala si pelvina a unui fat care a ajuns la termen.

DIAGNOSTICUL CLINIC POZITIV - se bazeaza pe elemente furnizate de prezenta

uterului gravid si a fatului în cavitatea uterina, fiind în marea majoritate a cazurilor
diagnostic de certitudine.

Interogatoriul precizeaza o amenoree de peste 28 de saptamâni, marirea progresiva de

volum a abdomenului, prezenta miscarilor fetale.

La inspectia sânilor se constata: pigmentarea areolei primare, schita de areola

secundara, tuberculii Montgomery, retea venoasa Haller evidenta. Se va aprecia
conformatia mamelonului în vederea procesului de lactatie.

Inspectia la nivelul abdomenului, va evidentia marirea sa de volum în totalitate, linia

mediana pigmentata, prezenta vergeturilor pe flancuri si pe coapse, deplisarea cicatricei
omblilicale, si miscarile active ale fatului.

Organele genitale externe prezinta o pigmentare accentuata a tegumentelor, culoarea

violacee a mucoasei vulvovaginale.

La nivelul membrelor inferioare putem constata la inspectie prezenta edemelor sau a

varicelor.

Palparea sânilor va aprecia consistenta glandulara a acestora, iar la exprimarea

mamelonului aparitia colostrului.

Palparea abdomenului, la aceasta vârsta de sarcina este de o deosebita importanta,

deoarece evdentiaza caracterele uterului gravid si ale fatului în interiorul sau. Se va efectua
o palpare superficiala care va constata o formatiune ovoidala, contractila, pastoasa, cu axul
mare longitudinal de cele mai multe ori. Vom aprecia cu ajutorul panglicii metrice
dimensiunile uterului gravid (la termen înaltimea fundului uterin este de 35-36 cm).

Palparea profunda se începe în regiunea hipogastrica si are drept scop evidentierea

polilor fetali. în 96 % din cazuri în hipogastru se percepe o formatiune dura, rotunda,

13
regulata, mobile - polul cefalic al fatului. La fundul uterin se constata o formatiune mai
neregulata, de consistenta inegala - polul pelvin. Într-unul din flancuri se va palpa un plan
dur, convex care leaga cei doi poli - spatele fetal. în flancul opus se gasesc partile mici
fetale.

Acultatia se percepe cu ajutorul stetoscopului obstetrical. Focarul de intensitate

maxima a BCF-urilor are un sediu fix, la jumatatea distantei dintre spina iliaca antero-
posterioara si ombilic, de aceeiasi parte cu spatele fetal.

La examenul vaginal digital combinat cu palparea abdominala se va constata colul de

consistenta moale în totalitate, iar prin fundurile de sac vaginale laterale se pune în
evidenta prezentatia. nu se pune problema unui diagnostic diferential.

În situati exceptionale se poate face un diagnostic diferential cu un fibrom uterin

gigant sau un chist ovarian voluminos.

METODE PARACLINICE DE DIAGNOCTIC POZITIV sunt utilizate relativ rar:

fonocardiografia (înregistreaza frecventa si ritmul cordului fetal), ultrasonografia si
examenul radiologic (permis numai dupa 36 saptamâni, din cauza riscului de iradiere).

În ultimul trimestru de sarcina se fac mai multe investigatii: VDRL, examenul sumar
de urina, examenul secretiei vaginale, testul HIV, ecografie abdominala.

2.2 MECANISMUL NASTERII

Nasterea se desfasoara de-a lungul unor fenomene succesive numite ,,perioade'' sau
,,fazele'' nasterii. Travaliul normal pentru primipare este de 8-10 ore, iar la multipare este
de 6-8 ore.

Travaliul propriu-zis este precedat de un pretravaliu ce prezinta urmatoarele

simptome:

   contractii uterine dureroase, neregulate, mai ales noaptea;

   scade presiunea în etajul abdominal superior si creste în pelvis;

14
   eliminarea, uneori, a dopului gelatinos patat de sânge;

   colul moale se scurteaza si devine permeabil la deget;

Travaliul propriu-zis începe odata cu aparitia contractiilor uterine dureroase, ce

modifica colul. Semnele clinice ce anunta începutul nasterii sunt:

  contractiile uterine sistematizate, cu caracter progresiv si cu modificari ale colului

uterin;

  eliminarea dopului gelatinos;

  bombarea membranelor ce solicita orificiu uterin;

Travaliul cuprinde patru perioade:

1.perioda întâi sau de dilatatie cervicala.

  dureaza 8-10 ore la primipara si 6-8 ore la secundipara. Aceasta perioada nu trebuie sa
depaseasca 11-12 ore;

  contractiile uterine dureroase, initial la 10-15 minute cresc progresiv în frecventa,

durata si intensitate producând neliniste, agitatie, fiind greu de suportat pentru gravida
nevrotica sau fricoasa. în urma contractiilor uterine dureroase, colul se înmoaie, se
scurteaza, apoi se sterge, iar doplu gelatinos cu striuri sangvine se elimina.

  peretii colului sunt înglobati în segmentul inferior, formând canalul segmento-cervical,

ce se destinde pasiv

  în urma contractiilor uterine dureroase, cu canalul vaginal, formând canalul de nastere .

  marginile orificiului uterin se subtiaza, se întind, iar dilatatia orificiului creste pâna la
10 cm formând dilatatia completa.

  punga apelor bombeaza si membranele se rup la o dilatatie de 6-7 cm.

  membranele se pot rupe spontan sau artificial. Spontan se pot rupe prematur, înainte ca
gravida sa intre în travaliu la o dilatatie a orificiului uterin de 6 cm ; artificial, membranele
se rup de catre medic la o dilatatie de peste 6 cm; dupa 6 ore de membrane rupte infectia

15
amniotica este probabila, iar dupa 24 de ore este sigura. Dupa ruperea spontana a
membranelor, prezentatia fatului coboara, luând contact cu canalul segmentocervical, pe
care îl destinde, iar ca reflex se produce descarcarea unei noi cantitati de oxitocina.

2. perioada a doua sau de expulzie a fatului:

  dureaza 30-45 minute la primipare si 15-20 minute la multipara.

  începe odata cu dilatatia completa, când prezentatia este coborâta pe planseul

pelviperineal, cu sau fara ruptura membranelor ; contractiile uterine, la 2-3 minute, durând
40-50 secunde, devin mai puternice si cu eficienta mai mare. dupa un timp ele se însotesc
si de contractii reflexe ale muschiilor abdominali si diafragmei, aparând astfel contractiile
uterine expulzive.

  fatul este împins, prin canalul de nastere, caudal pâna la întroitul vulvar.

   presiunea exercitata pe planseul pelviperineal induce reflexul de screamat, ducând la

expulzia fatului în afara canalului de nastere.

3.perioada a treia sau de delivrenta a placentei si anexelor fetale dureaza 30 minute în

medie.

4.perioada a patra sau postpartum imediat cuprinde primele 24 de ore dupa nastere si
delivreta, când se consolideaza hemostaza. Supravegherea lauzei este obligatorie.

Travaliul se incheie odata cu expulzia placentei si consolidarea hemostazei.

Filiera pelvigenitala, ce trebuie strabatuta de produsul de conceptie, prezinta:

strâmtoarea superioara (sau intrarea în pelvisul mic), excavatia (sau conductul),
strâmtoarea inferioara (sau iesire din pelvis). Pentru a trece prin aceasta filiera osoasa,
prezentatia executa trei timpi principali sau timpii nasterii: angajarea, coborârea si dirijarea
prezentatiei; fatul executa si unele miscari suplimentare de orientare, flexie, rotatie interna
si externa si înclinare laterala. Miscarile craniului si ale trunchiului sunt asociate, trunchiul
repetând miscarile craniului.Cea mai frecventa prezentatie este cea longitudinala craniana
(96%).

16
CONDUITA ÎN CURSUL TRAVALIULUI NORMAL

PERIOADA DE DILATATIE

În sala de nastere se urmareste evolutia travaliului dupa:

 situatia dilatatiei colului uterin;

  evolutia prezentatiei

  aspectul lichidului amniotic;

  dinamica uterina;

  bataile cordului fetal;

Totul se consemneaza în foaia speciala de evolutie a travaliului (partograma).

PERIOADA DE EXPULZIE

Începe când prezentatia apare la vulva. La aparitia primelor contractii expulzive,

parturienta se transporta la sala de expulzie, asezându-se pe masa ginecologica.

  în expulzie se urmaresc: dinamica uterina, progresiunea dilatatiei, starea fatului (BCF-

urile).

  se face toaleta vulvoperineala si se pregateste câmpul operator, printr-o dezinfectie

larga suprapubiana, vulvoperineala, si a fetei posterointerioare a coapselor, prin badijonare
cu alcool iodat, septozol.

  se izoleaza zona vulvo-perineala, cu câmpuri si ciorapi sterili. Se dezinfecteaza mâinile

si medicul se imbraca steril cu halat, masca si manusi.

  se explica gravidei modul de coordonare a efortului expulziv, folosirea presei

abdominale, relaxarea între contractii. La aparitia contractiei uterine, parturienta va inspira
profund de 2-3 ori, urmand un efort expulziv de 15-30 secunde. Va repeta aceasta de 2-3
ori în cursul fiecarei contractii. în pauzele dintre contractii i se va administra oxigen.
Expulzia va fi moderata, pentru a se cruta integritatea tesuturilor moi. Craniul apare lent la

17
orificiul vulvar, degajandu-se usor, dupa prealabila infiltrare cu novocaina 1% (60-80 ml)
a perineului. Daca este indicata epiziotomia, se decoroneaza craniul de perineu.

La aparitia fetei, aspiram sau stergem secretiile bucofaringiene, pentru a preveni

aspiratia lor. Ne asiguram daca nu exista o circulara de cordon pericervical, iar daca exista
se sectioneaza rapid între doua pense, sau daca este larga, se da peste cap. Palmele se
fixeaza pe temporoparietalele craniului fetal si se face rotatia externa a craniului catre
partea în care a fost occipitul. Tragem în jos, degajând umarul anterior apoi în sus si
înainte, degajând umarul posterior.

Dupa extragerea umerilor, trunchiul si membrele se degajeaza usor. Se aseaza fatul pe

masa pregatita special în imediata apropiere; se acorda primele ingrijiri fatului,
dezobstruând cu o sonda Nelaton caile respiratorii superioare. Se pune si se ligatureaza
cordonul ombilical, cu un fir de nylon sau de matase, care trebuie sa fie mai groasa pentru
a nu taia cordonul ombilical, se leaga la 1,5 cm de insertia pe peretele abdominal. Se face
un nod dublu sau mai bine un nod cu o ansa deasupra, facând un fel de capison. Suprafata
sectionata a cordonului se sterge si se tamponeaza cu o solutie antiseptica (alcool iodat,
septozol), apoi se observa daca mai sângereaza. Cordonul mai gros se leaga mai sus, astfel
ca, în caz de sectionare, sa putem face a doua ligatura. Se panseaza cu o compresa sterila
suprafata de sectiune a cordonului ombilical, iar deasupra punem un pansament steril uscat
peste care tragem o fasa. Controlam daca nou-nascutul nu prezinta malformatii. Se
precizeaza starea nou-nascutului prin indicile APGAR. Se face profilaxia oftalmiei
gonococice, iar la fetite si a vulvitei, cu 2-3 picaturi de nitrat de argint solutie 1%. Se
cântareste nou-nascutul se arata mamei, dupa care se trimite în sectia de pediatrie.

CONDUITA IN DELIVRENTA PLACENTEI (PERIOADA A III- A)

Dupa nasterea fatului, cordonul ombilical sectionat, prins în pensa Kocher se pune pe
un câmp steril pe abdomenul mamei.

Se asteapta dezlipirea placentei 15-20 minute.

Expulzia placentei poate fi normala (fiziologica) sau anormala (patologica), când apar
complicatii. Expulzia normala a placentei se face în trei timpi: dezlipirea placentei,
alunecarea placentei, expulzia placentei din vagin.

18
 Expulzia placentei din vagin poate fi:

 spontana - cu decolarea si expulzia spontana a placentei si a anexelor sale, în afara cailor

genitale (membranele se pot rupe prin greutatea placentei putând fi retinute în uter).

   naturala - cu decolare si expulzie spontana pâna în regiunea cervicovaginala, de unde

nu se dezlipeste, apare hemoragia impunându-se o interventie activa de decolare si
extractie manuala a placentei;

   naturala dirijata prin administrare de ocitocice care decoleaza rapid placenta;

Daca nu apare sângerarea, expulzia placentei poate fi asteptata 45 minute - 1ora.

Placenta eliminata se examineaza cu atentie. Ne intereseaza forma, culoarea, integritatea
lobilor si a membranelor, prezenta infarctelor, locul de insertie a cordonului ombilical.

TEHNICA DIRIJARII MEDICAMENTOASE A EXPULZIEI PLACENTEI

Se injecteaza intravenos o substanta ocitocica uteroton (Oxistin, Syntocinon, Ergomet,

Ocitocin), în momentul degajarii capului - la multipare sau a numarului anterior - la
primipare, sau dupa degajarea capului în prezentatie pelviana. Este obligatorie la marile
multipare cu uter hipoton.

Placenta dezlipita, datorita contractiilor uterine coboara în segmentul inferior. Se

verifica dezlipirea placentei apasând podul palmei deasupra simfizei. Când cordonul
ombilical nu se ridica odata cu uterul, placenta este dezlipita. Se tractioneaza usor pe
capatul prins în pensa, aducându-se placenta la vulva. Se trage în sus si se elimina la
exterior. Placenta se primeste între palme si printr-o miscare de rasucire extragem si
membranele în totalitate.

Daca gravida pierde sânge sau dezlipirea nu se face dupa 40-50 minute, se face
extractie manuala de placenta.

CONDUITA ÎN PERIOADA DE CONSOLIDARE A HEMOSTAZEI

(PERIOADA A IV-A)

Se urmareste integritatea colului, vaginului, perineului. Se observa daca s-a contractat

uterul. Se face toaleta externa a lauzei. Se pune pansament vulvar steril si se tine lauza în

19
sala 2-4 ore, fiind atent supravegheat. Când cauza pierderilor de sânge este atonia uterina
se administreaza ocitocice.Daca hemoragia nu înceteaza ne gândim la eventuale resturi în
uter sau solutii de continuitate nesaturate

2.3 LĂUZIA FIZIOLOGICĂ IMEDIATĂ POSTPARTUM

Lauzia este perioada ce urmeaza dupa nastere, caracterizata prin revenirea

organismului matern la echilibrul din stare de negraviditate.

Lauzia fiziologica imediata postpartum- urmeaza imediat dupa expulzia placentei din
cavitatea uterina si dureaza 2-4 ore.

Fenomenele care au loc în aceasta perioada sunt:

  contractiile uterine;

  retractia uterina;

  hemostaza vaselor deschise de la nivelul zonei de insertie a placentei;

Aceste fenomene determina modificarea formei si consistentei uterului, care devine

globulos si dur, formând globul de siguranta Pinard.

Conduita: în primele 2-4 ore ale lehuziei imediate, femeia ramâne la sala de
nastere, supraveghindu-se clinic starea generala, tensiunea arteriala, pulsul, curba termica.
Prin inspectia si palparea uterului se apreciaza forma si consistenta sa. Prin inspectia
organelor genitale externe si a pansamentului steril vulvar, se observa cantitatea de sânge
eliminata la nivelul cailor genitale. Sângerarea fiziologica în aceasta perioada este de 250-
300ml. Este necesar sa se supravegheze lauza foarte atent în acest interval de timp, pentru
a putea interveni imediat în cazul aparitiei unei complicatii hemoragice.

20
 CAPITOLUL III

ROLUL ASISTENTEI MEDICALE

3.1. GENERAL:

  preia pacienta nou internata, verifica identitatea, toaleta personala, tinuta de spital si o
repartizeaza în salon, dupa informarea prealabila asupra structurii sectiei si drepturile ce îi
revin ca pacienta

  prezinta medicului pacienta pentru examinare si da informatii asupra starii si

simptomelor manifestate de aceasta, rezultatul monitorizarii, tratamentul si ingrijirile
acordate conform indicatiilor din foaia de observatie

  identifica problemele de ingrijire a pacientei, monitorizeaza functiile vitale, stabileste

prioritatiile pentru planul de ingrijire, evalueaza rezultatele otinute pe care le inregistreza
in dosarul de ingrijiri

  pregateste pacienta pentru tehnicii specifice, pentru investigatii speciale sau chirurgicale

  administreza medicatia prescrisa de medic, recolteaza produse biologice pentru examen

de laborator

  pregateste materialul si instrumentarul în vederea sterilizarii

  pregateste echipamentul, instrumentarul si materialele sterile necesare interventiei

  efectueaza in scris si verbal preluarea-predarea fiecarei paciente si a activitatii

desfasurate în timpul serviciului, în cadrul raportului de tura

  respecta reglementarile privind prevenirea, controlul si combaterea infectiilor

nosocomiale, a conditiilor igienico-sanitare, a circuitelor sanitare

  organizeaza si desfasoara programe de educatie pentru sanatate

  participa si/sau initiaza activitatii de cercetare în domeniul medical si al îngrijirilor

pentru sanatate

21
 3.2. SPECIFIC:

              ÎN TRAVALIU:

  sta lânga gravida asigurându-i confortul psihoafectiv, oferindu-i siguranta;

  urmareste TA, T, CUD, BCF-urile si în general evolutia travaliului;

  executa examenul general sumar si obstetrical în lipsa medicului (exceptând tuseul

vaginal );

  urmareste cu precizie dinamica uterina, notând ritmul, durata si intensitate CUD.

  între contractii asculta BCF-urile;

  semnaleaza imediat medicului anomaliile de dinamica uterina sau modificarile BCF-

urilor;

            ÎN PERIOADA DE EXPULZIE:

  când partea prezentatiei începe sa întinda perineul, asez gravida pe masa ginecologica;

  pregateste câmpul operator dupa ce face o dezinfectie larga suprapubiana,

vulvoperineala si a fetelor posterointerne ale coapsei, cu solutie de alcool iodat;

  aseaza câmpurile sterile, izolând regiunea vulvoperineala;

  explica gravidei modul de executiei a efortului sustinut;

  ajuta pe medic la nasterea pe care o asista;

  daca i se va incredinta sa asiste o nastere, va respecta întocmai regulile de asepsie,

astfel: isi spala mâinile cu trei perii sterile, cu apa sterila si sapun timp de cinci minute
pentru fiecare perie; prima perie folosind-o pâna la doua laturi de degete de plica cotului, a
doua perie pâna la jumatatea antebratului, iar cu a treia perie va spala numai mâna. Va
avea grija ca sa nu atinga obiectele din jur (nesterile), si ca apa de pe mâini sa se scurga
spre cot si nu invers.

22
   dupa aceasta mâinile se freaca cu o solutie diluata de alcool iodat, septozol si alcool de
70 grade.

  îmbraca bluza si masca sterila;

             ROLUL ASISTENTEI MEDICALE ÎN DELIVRENŢA PLACENTEI

  în momentul când asteapta dezlipirea placentei, supravegheaza atent parturienta

urmarind starea generala, cantitatea de sânge pierdut (maxim 300 ml), fiind pregatita
pentru o extractie manuala a placentei;

  verifica daca uterul este bine contractat;

  verifica daca sa dezlipit placenta, prin apasare cu mâna deasupra simfizei pubiene
(manevra KUSTNER);

  extractia placentei se face numai dupa ce avem certitudinea decolarii placentei (prin

tractiune usoara);

              ROLUL ASISTENTEI MEDICALE ÎN CONSOLIDAREA HEMOSTAZEI

  urmareste integritatea colului, vaginului, perineului;

  se face toaleta externa a lauzei;

  pune pansament vulvar steril si tine lauza 2-4 ore în sala;

  administreaza ocitocice daca gravida are atonie uterina si prezinta hemoragie;

  in cazul unei hemoragii prezente, se anunta medicul imediat;

                 ROLUL ASISTENTEI MEDICALE IN LEHUZIA IMEDIATĂ

  supravegheaza functiile vitale: TA, P, curba termica;

  palpeaza si inspecteaza uterul pentru a aprecia forma si consistenta sa;

23
  inspecteaza pansamentul vulvar observând astfel cantitatea de sânge eliminata la nivelul
cailor genitale;

  spune pacientei ca nu are voie sa doarma în aceste ore (2-4 ore) deoarece este pericol de
hemoragie prin vasodilatatie.

3.3 NEVOILE FUNDAMENTALE ALE FIINŢEI UMANE

DUPĂ VIRGINIA HENDERSON

1.     Nevoia de a respira si de a avea o buna circulatie.

2.     Nevoia de a se alimenta si hidrata.

3.     Nevoia de a elimina.

4.     Nevoia de a se misca si de a avea o buna postura

5.     Nevoia de a se odihni si dormi.

6.     Nevoia de a se dezbraca si imbraca.

7.     Nevoia de a avea o temperatura corporala în limite normale.

8.     Nevoia de a fi curat si de a-si proteja tegumentele.

9.     Nevoia de a evita pericolele.

10.   Nevoia de a comunica

11.   Nevoia de a se realiza.

12.   Nevoia de a actiona dupa credintele si valorile sale.

13.   Nevoia de a se recreea.

14.   Nevoia de a învata.

24
PLANURI DE INGRIJIRE

CAZURI

TEHNICI DE LUCRU

CAPITOLUL IV

4.1 CAZUL NR. I

PLAN DE INGRIJIRE

CULEGEREA DATELOR

NUME SI PRENUME: Florian Ana-Maria

DATA NASTERII: 18.VI.1986

DOMICILIU: Deva; judetul: Hunedoara

NATIONALITATEA: româna

OCUPATIA: casnica

STAREA CIVILA: casatorita

RELIGIA: ortodoxa

GRUPA SANGVINĂ:01; RH:+

GRUPA SANGVINĂ A SOŢULUI:AII, RH:+

ALERGII: nu prezinta alergii la nici un medicament

25
DIAGNOSTIC LA INTERNARE: I G I P, SARCINĂ 40 SĂPTĂMÂNI, FĂT VIU,
MEMBRANE INTACTE, PREZENTAŢIE CRANIANĂ, CONTRACŢII UTERINE
DUREROASE DE INTENSITATE MODERATĂ

DATA INTERNĂRII: 12.II.2011

DATA LUARII ÎN EVIDENŢĂ: 12.II.2011

STABILIREA LEGĂTURII CU PARTURIENTA: parturienta este o fire comunicativa si

a raspuns la toate întrebarile pe care i le-am adresat.Datele au fost culese prin discutia cu
parturienta în sala de travaliu, din foaia de observatii si de la echipa medicala.

ASPECTUL TEGUMENTELOR: tegumente normal colorate (roz), integre. La inspectia

sânilor se constat pigmentarea areolei mamare, la nivelul abdomenului se constata marirea
sa în volum, linia mediana pigmentata, miscari active ale fatului, prezenta vergeturilor pe
coapse si pe flancuri.

POSTURA: pacienta sta în decubit lateral în pat, schimbându-si des pozitia din cauza
contractiilor uterine dureroase de intensitate moderata

INALŢIMEA: 1,63cm.

GREUTATEA: 68 kg.

COMPORTAMENT IGIENIC: pacienta are o igiena corespunzatoare, este ingrijita,

ordonata.

VIAŢA DE FAMILIE: parturienta locuieste la tara impreuna cu sotul si parintii acestuia

intr-o casa cu trei camere. Are 10 clase si pâna a ramas însarcinata a lucrat la un magazin
ca vânzatoare.

ANTECEDENTE PERSONALE:

FIZIOLOGICE: menarha la 13 ani, cicluri de tip regulat la 28-30 zile,flux moderat,

N=0,

A=0

26
 PATOLOGICE: neaga boli contagioase si interventii chirurgicale.

ANTECEDENTE HEREDO-COLATERALE:

Sotul sanatos, grupa sangvina AII, RH: +;

Mama sanatoasa;

Tatal sanatos

ISTORICUL BOLII: pacienta s-a internat în data de 12.II.2008 cu diagnosticul: IG I P,

Sarcina 40 saptamâni, fat viu, membrane intacte, prezentatie craniana, contractii uterine
dureroase. A fost luata în evidenta la medicul de familie din trimestrul al-II-lea de sarcina.
A fost la control periodic la medicul de familie.

UM: 5.V.2010

PMF: nu precizeaza

DPN:9.II.2011

CA: 106 cm.

IFU: 33 cm.

TA: 100/50 mmHg.

BCF=140b/minut pe linia spinoombilicala stânga

Diametele bazinului :

Anteroposterior= 20 cm

Bispinos = 24 cm.

Bicrest = 28 cm.

Bitrohanterian = 32 cm.

ANALIZA DATELOR PE PERIOADA DE TRAVALIU

27
12.II.2011 ORA 7:10 - 9:10

NEVOI PERTURBATE PROBLEME MANIFESTĂRI

1.NEVOIA DE A AVEA -pozitie impusa -contractii uterine

O POSTURĂ de contractiile dureroase la

10'

uterine dureroase care dureaza 30''

2.NEVOIA DE A EVITA -pericol de epuizare -anxietate;

PERICOLELE fizica -stare de agitatie;

-neliniste;

-neodihnirea între

contractii;

oboseala; durere

3.NEVOIA DE A AVEA -polipnee -crestera nr de

O BUNĂ CIRCULAŢIE respiratii pe minut

(R=26r/min)

4.NEVOIA DE A ÎNVAŢA -cunostinte -cerere de

insuficiente; informatii;

-frica pentru -stare de neliniste,

momentul nasterii; -agitatie;

DIAGNOSTIC DE NURSING PE PERIOADA DE TRAVALIU:

ORA 7:10 - 9:10

28
P = pozitie impusa de contractiile uterine dureroase

E = datorata sarcinii la termen

S = manifestata prin durere în regiunea lombara si în partea inferioara a

abdomenului;

P = epuizare fizica

E = din cauza anxietatii, stare de agitatie, nerelaxarea între contractiile

uterine dureroase de intensitate moderata pe fond de sarcina la termen

S = manifestata prin oboseala, stare de neliniste, necunoastere;

P = polipnee prin cresterea numarului de respiratii pe minut

E = cauzata de contractiile uterine dureroase pe fond de sarcina la termen

S = manifestata prin inspiruri si expiruri scurte, rapide si superficiale;

FUNCŢIILE VITALE SI VEGETATIVE

PE PERIOADA DE TRAVALIU

ORA 7:10 - 9:10

Pacienta: Florian Ana-Maria, 22 ani

Diagnostic: Sarcina 40 saptamâni, fat viu, membrane intacte, prezentatie

craniana, contractii uterine dureroase de intensitate moderata

29
 DATA VALORILE
PARTURIENTEI
12.II.2011 TA = 100/50 mmHg
P = 82 b/min.
ORA 
T = 36,90C
7:10 I = 1,63 cm.
G = 68 kg
R = 26 r/min.
CA=106 cm.
Bd = 20 cm.
Bs = 24 cm.
Bc = 28 cm.
Bt = 32 cm.
BCF = 140 b/min pe
linia spinoombilicala
stanga
Col incomplet sters
pentru doua degete;
Ruperea spontana a
membranelor;
CUD-rare la 10 min.
care dureaza 30 sec.
12.II.2011 CUD la 5 min. care
ORA dureaza 20 sec.
BCF = 140 b/min.
8:00
Dilatatie = 4-5 cm.
12.II.2011 Dilatatie = 6-7 cm.
CUD = la 2 min. care
ORA 8:
dureaza 40 sec.
30
BCF = 140 b/min.
12.II.2011 CUD cu caracter
ORA expulziv
BCF = 140 b/min.
9:10
INVESTIGAŢIILE PARTURIENTEI

Pacienta: Florian Ana-Maria, 22 ani

Diagnostic: Sarcina 40 saptamâni, fat viu, membrane intacte, prezentatie

craniana, contractii uterine dureroase de intensitate moderata

30
 VALORI V
ANALIZE
NORMALE PA
4,2-
Hematii 4,8milioane 3,
/mm3
Hemoglobina 13g/1oo ml. 12
Hematocrit 41+ /-5 % 37
Rh po
Grupa
01
sangvina
VDRL ne

MEDICAŢIA

DENUMIREA
DATA MEDICAME DOZA
NTULUI

12.II.201 GLUCOZĂ 500

ÎN SALA 5% 500 ml ml.
OXITOCIN II
DE
FIOL
TRAVAL
E
IU

12.II.2011 XILINĂ 1 % I
ÎN SALA FIOL
DE Ă
NASTER
E

EVOLUŢIA TRAVALIULUI ÎN SALA DE NASTERE

31
 Pacienta: Florian Ana-Maria, 22 ani;

Diagnostic: I G I P, Sarcina saptamâna 40, fat viu, membrane intacte prezentatie

craniana, contractii uterine dureroase de intensitate moderata

DATA, ORA, INTRĂRII ÎN SALA: 12.II.2011 ORA 7:10

     ORA 7:10:

   col incomplet sters pentru doua degete;

   ruperea spontana a membranelor;

   contractii uterine dureroase rare la 10 min. care dureaza 30 sec.

   BCF = 140 b/ min.

     ORA 8:00 -

         contractii uterine dureroase la 5 min. care dureaza 20 sec.

         dilatatie 4-5 cm.

         BCF = 140 b/min.

      ORA 8:30 TV:

         dilatatie 6-7 cm.

         membrane rupte;

         contractii uterine dureroase la 2 min. care dureaza 40 sec.

      ORA 9:10

   contractii uterine dureroase cu caracter expulziv

32
    BCF = 140 b/min.

   dilatatie completa (10cm)

      ORA 9:45 - EXPULZIA FĂTULUI

   FELUL EI: naste spontan în occipito-pubian un fat viu de sex masculin având o
greutate de 4000 grame si scorul Apgar = 9

   delivrenta naturala;

   perineotomie;

      ORA 9:55 - EXPULZIA PLACENTEI : naturala

   Greutatea si particularitati = 660 grame, integra

      DURATA EXPULZIEI FĂTULUI: 30 minute

      DURATA EXPULZIEI PLACENTEI 10 minute

      CARACTERISTICILE TRAVALIULUI: normal;

      NAsTERE: spontana

      MEMBRANE: ruperea spontana a membranelor;

      STAREA PĂRŢILOR MOI: perineotomie;

      STARE GENERALĂ POSTPARTUM: buna

      P = 80 b/min.

      TA = 95/60 mmHg.

UL:Sex = M, G = 4000 grame, IA = 9

33