SCOAL POSTLICEALA SANITARA F.E.G.

ASISTENT MEDICAL GENERALIST

PROIECT DE DIPLOMA

COORDONATOR Dr. POPESCU EDUARD

ABSOLVENT SANDU MARIA

SIBI U 2009

NGRIJIRI ACORDATE PACIANTELOR CU HEMORAGIE N A DOUA JUMTATE A SARCINII

MOTTO: Acolo unde este dragoste de om este i dragoste de meserie. Hipocrate

MEMORIU EXPLICATIV

Medicina i are originea n instinctul de conservare al individului i tendina de ajutor reciproc n caz de boal sau accident. S uureze suferina omului, sau s o vindece, a fost ntotdeauna scopul medicinei. Se tie c, de obicei, este mai uor s previi dect s vindeci boala pentru c adeseori pot aprea agravri cu consecine nefaste pentru individ i familie. Scopul medicinei l constituie prevenirea i vindecarea bolilor, diagnosticul fiind o etap necesar care duce la realizarea scopului. Medicina are datoria s aline suferina bolnavului i s-i dea ncrederea c orice boal poate fi combtut i evoluia ei va fi spre vindecare. Studiile au artat c unele boli nu pot fi prevenite, nici tratate. Cnd vindecarea nu se produce, i se red organismului o capacitate de munc pentru un timp. T.A., bolile cardiace, amplitudinea i frecvena micrilor respiratorii cresc n urma unui efort fizic, se ridic glicemia, acidul lactic din snge. Echilibrul biologic dintre organism i mediu, cu posibilitatea manifestrii reaciilor de adaptare ale organismului, se numete stare de sntate. Factorul care intervine ntre organism i mediu se numete cauza patogen.

CUPRINS
Cap.I Anatomia i fiziologia organelor genitale feminime..................... Cap.II ngrijirea pacientelor cu afeciuni/deficiene ale aparatului de reproducere - Hemoragia din a Il-a jumtate a sarcinii.. PLACENTA PRAEVIA......................................................................... Definiie................................................................................ Frecven.............................................................................. Clasificare

Etiopatogenie......................................................................... Anatomie patologic............................................................. Simptomatologie................................................................... Fiziologia sngerrii.............................................................. Diagnostic difereniat............................................................ Tratament............................................................................ Prognostic............................................................................

APOPLEXIA UTEROPLACENTAL................................................... Definiie............................................................................... Frecven............................................................................. Etiopatogenie....................................................................... Fiziopatogenie...................................................................... Anatomie patologic........................................................... Simptomatologie................................................................. Forme clinice...................................................................... Diagnostic........................................................................... Diagnostic difereniat......................................................... Evoluie, complicaii.......................................................... Tratament........................................................................... Prognostic......................................................................... RUPTURA UTERIN...................................................................... Definiie............................................................................. Frecven........................................................................... Clasificare......................................................................... Etiologie............................................................................ Fiziopatogenie

Anatomie patologic..................................................... Simptomatologie........................................................... Diagnostic..................................................................... Diagnostic difereniat.................................................... Evoluie, complicaii..................................................... Tratament...................................................................... Prognostic..................................................................... Cazul I........................................................................ Cazul II................................................................... Cazul III................................................................. Tehnica I - Efectuarea injeciei intramusculare Tehnica II - Recoltarea sngelui venos................... Tehnica III - Spltura vaginal ................................................................................

Cap. III

Cap. IV

CONCLUZII......... BIBLIOGRAFIE

INTRODUCERE

n Romnia, pe o curb ascendent a morbiditii materne, n ultimii ani (0,26%o n 1990, 0,25%o n 1991), valoarea cea mai ridicat a morbiditii prin risc obstetrical n Europa, (fa de 0,02-0,17%o, cifre extreme ale mortalitii materne prin risc obstetrical din aceast zon), moartea prin hemoragie ocup primul loc (37,7% din morbiditatea matern prin risc obstetrical), situndu-ne n aceast privin pe linia statisticilor rilor n curs de dezvoltare. Investigaiile moderne pot pune un diagnostic precoce i afeciunile pot fi tratate nainte de a declana complicaia cea mai grav : hemoragia. Complicaia este cu att mai grav cu ct o natere care se desfoar n parametri aparent normali poate s se termine cu o hemoragie neateptat, uneori deosebit de serioas ca s pun viaa mamei n pericol. Din totalitatea gravidelor, exist paciente cu risc crescut la factorii obstetricali (placenta praevia, decolare prematur de placent normal inserat, fat mort, mare multiparitate, distocie mecanic sau eclamsie, toracolitice, perfuzii ocitocice prelungite, hemoragii la naterile anterioare, travaliu prelungit sau precipitat etc.) sau medicali (insuficien hepatic, anemie, deficiene nutriionale, administrare anterioar de anticoagulante). Hemoragiile obtetricale au fost mprite clasic n hemoragii ale primului trimestru i hemoragii ale ultimului trimestru de sarcin. Hemoragiile din a doua jumtate a sare inii sunt mult mai rare dect cele din prima parte a gestaiei, datorit grefrii solide a produsului de concepie n cavitatea uterin. Sarcinile care au ajuns n a doua jumtate sunt duse, de obicei, pn la termen i hemoragiile legate de ntreruperea acestora sunt mult mai rare.

Cauzele cele mai frecvente ale hemoragiilor din a doua jumtate a sarcinii sunt:
-

avorturile din cursul lunilor a V-a i a IV-a placenta praevia decolarea prematur de placent normal inserat ruptura uterin ruptura varicelor vulvo-vaginare, polipul, cancerul de col uterin, care se evideniaz la examenul cu valve, necesitnd intervenie de urgen.

'SISTEMUL DE REPRODUCERE

A. ORGANELE GENITALE EXTERNE

V

VULVA - reprezint totalitatea organelor genitale externe ale femeii. In cadrul acestora enumerm: a. labiile mari b. labiile mici c. spaiul interlabial d. aparatul erectil:
-

clitorisul bulbii vaginali

e. glandele anexe ale vulvei:

-

glandele lui Skene glandele lui Bartholin

B. ORGANELE GENITALE INTERNE

VAGINUL Este un conduct nusculo-membranos, extensibil i elastic, avnd rol de copulaie i servind drept canal de trecere a ftului i anexelor sale n timpul naterii. a. Forma vaginului este diferit:
-

cilindric n treimea superioar cilindru turtit antero-posterior n treimea mijlocie cilindru turtit transversal n treimea inferioar

Avnd forma unui cilindru, vaginului i se descriu:

-

o extremitate superioar o extremitate inferioar o suprafa exterioar o suprafa interioar

b. Vascularizatia Vaginul este un organ bine vascularizat.

c. Inervatia vaginului este de dou feluri:

-

inervatia vegetativ vine din plexul hipogastric inferior inervatia cerebro-spinal, din plexul sacrat prin nervul ruinos intern.

d. Structura vaginului: Vaginul are trei tunici:

I - o tunic extern sau adventicea care este format dintr-un esut conjunctiv,

prin elementele cruia se gsesc fibre musculare netede, numeroase vase sanguine i limfatice.
II - o tunic intern sau mucoasa vaginului care este format dintr-un epiteliu

pavimentos stratificat i dintr-un abron lipsit de glande, dar care cuprinde, n special n poriunea inferioar, numeroi corpusculi senzitivi. III - tunica muscular - alctuit din esut muscular neted. Fibrele au dispoziie circular. In cursul vieii femeii, vaginul trece prin diferite faze cu aspect net difereniat

UTERUL Este un organ cavitar musculos care servete drept canal de trecere pentru spermatozoizi, gzduiete produsul de concepie, iar dup dezvoltarea acestuia l elimin n exterior. Poziia Uterul este un organ mobil, poziia lui variind dup cum vezica, rectul sau intestinele sunt goale sau pline. Distana de la orificiul extern al vaginului la uter este de 7-8 cm.

Plica rectouterina

Cavum uteri Ureter (pejibetb) / / Promonlorium ,'

Isthmus uteri / Cervix uteri

i I

Rec tum
Tunica serosa (Perimetrium) Excavatio rectouterina

Ampulla recti ^Plica Tunica muscularis^ (Myometrium) ~~~~ transversalis recti

Lig. teres uterLJ Tunica mucosa ^Endometriums Excavatio vesicouterina Labium posterius uteri__________ Labium anterius uteri"-\ Vesica urinaria -X Symphysis pubica Vagina Urethra -Corpus clitoridisG lans ciitoridis

Fornix vaginae (aa A H

nit)
Ostium uteri

Labium minus pudendi"

Fornix vaginae (ncpe^HH H )

Labium majus pudendi

Tunica rectococcygeus) Sphincter ani muscularis Sphincter ani internus vaginae (stratum longitudinale) Tunica muscularis vaginae (stratum circulare)

Diaphragma

pelvis

(m.

externus

Ostium vaginae

Plica rectouterina

Fimbr ia e ( ubae

-~J

.*~i

_-'/"
iV*J-

, H\
i !

BjVf/"r
Ovarium Vu ovarii Lig suspensonum sa iliaca \ externa M. psoas major (pejibecj)) \

\ \ \ \ \rl-\ \ \ \ wsSM

Plica rectouterine

Cavum uteri Ureter (pejibect>)

Isthmus uteri Cervix uteri

Promonlorium

Plica rectouterine

Fimbriae tubae Lig. suspcnsorium ovarii Ovariui Vusa iiiaca extern, M. psoas major (pcjibecp)

Tunica serosa (Perimetrium) v\.

Excavatio rectouterina

Ampulla recti ^Plica Tunica muscularis^ 1 (Myometrium) *""* transversalis recti Lig. teres uteri. Tunica mucosa (Endometriums Excavatio vesicouterina. Labium posterius uteri. Labium anterius uteri" A Vesica urinaria Fornix vaginae Symphysis pubica Vagina UrethraCorpus clitoridis clitoridis-Glans
(33AHHrt )

Ostium uteri

Fornix vaginae (nepejHHft) Diaphragma pelvis rectococcygeus) Sphincter ani externus -(m.

Labium minus pudendi"

Sphincter ani intemus

Labium majus pudendi .

N

Tunica muscularis vaginae (stratum longitudinale)

Ostium vaginae

Tunica muscularis vaginae (stratum circulare)

Rectum

x\\\tei Sl

Plica rectouterine

Cavum uteri Ureter (pe^berj)) Promontorium Fimbriae fubae Lig. suspensorium ovarii \ Ovarium \ Vysa iliaca externa \ \ V \ \ pejibe*) / / / / Jsihmus uteri Cervix uteri

Rec tum
Tunica serosa Perimetrium) f

M. psoas major (peJifeecp) \

\\ \\Wi

Excavatio rectouterina

Ampulla recti ^JPIica Tunica muscularis, (Myometrium) transversalis recti )

Lig. teres uteri.i Tunica mucosa (Endometriums ' Excavatio vesicouterina Labium posterius uteri Labium anterius uteri'A Vesica urinaria

Symphysis pubica Vagina Urethra-Corpus clitoridis-Glans clitoridis''

Fornix vaginae (;ja;iHnrt) Ostium uteri

Fornix vaginae
(liepe^HHH )

Labium minus pudendi"

Diaphragma rectococcygeus)

pelvis

(m.

s
Labium ma jus pudendi

Tunica Sphincter ani externus Sphincter muscularis ani intemus vaginae (stratum longitudinale) Tunica muscularis vaginae (stratum circulare)

Ostium vaginae

Consistena uterului este variabil (sarcin sau mesntruaie). Mijloacele de fixare ale uterului se mpart n: 1. mijloace de suspensie, reprezentate de:
- ligamentele rotunde - ligamentele largi

2. elemente de susinere, reprezentate de planeul pelvin-peritoneal. Raporturile uterului variaz: Corpul uterin Colul uterin Corpul uterin, avnd forma unui trunchi de con n sens antero-porterior prezint:
-

dou fee acoperite de peritoneu (una anterioar n caport cu vezica i separat de aceasta prin fundul de sac vezico-uterin; alta posterioar n raport cu rectul, de care o separ fundul de sac retro-uterin);

dou margini laterale neacoperite de peritoneu i care corespund fiecrui ligament respectiv,

o margine superioar sau fundul uterin, acoperit de peritoneu i care este n contact cu ansele intestinale;

dou unghiuri sau cornuri uterine situate de o parte i de alta a fundului uterin.

Colul uterin are forma unui cilindru i prezint 3 poriuni: 1. Poriunea supravaginal are 15-20 cm.i este n raport:
- nainte cu vezica de care o separ un esut celular lax; - posterior cu fundul de sac Douglas i rect; - lateral cu ligamentul larg n care se gsesc la acest nivel artera uterin,

plexurile venoase i poriunea terminal a uterului.

2. Poriunea vaginal a colului corespunde cu linia de inserie a extremitii superioare a

vaginului.
3. Poriunea intravaginal, cu o lungime care variaz ntre 8-12 cm., i cu o

lrgime de 20-25 cm., are forma unui con cu vrful secionat i orientat inferior, la nivelul cruia se gsete orificiul exterior al colului. e. Conformaia interioar. Se consider separat corpul i colul uterin. Corpul uterin. Cavitatea uterin are, pe seciunea medio-frontal, forma unui triunghi isoscel, cu baza curbilinie. La nivelul unghiurilor triunghiului se gsesc trei orificii:
-

dou superioare drept i stng, prin care cavitatea uterin comunic cu trompele;

unul inferior prin care cavitatea uterin comunic cu colul.

Colul uterin. Cavitatea colului uterin este fusiform la nulipare i comunic n partea superioar cu cavitatea uterin, iar n partea inferioar cu vaginul prin orificiul extern. La nulipare, cavitatea colului are forma de trunchi de con. f. Dimensiunile Cavitatea corpului uterin, la multipare are diametrul de 60-70 cm. La nulipare corpul are 5-6 cm., iar colul 2-3 cm. g. Capacitatea La nulipare, capacitatea cavitii uterine este de 2-3 cm, iar a colului de 1 cm. h. Vascularizatia Arterele provin din artera uterin, artera principal a uterului, din arterele ovariene i artera funicular care reprezint vasele accesorii. Venele sunt colectate de cele dou plexuri venoase uterine, situate pe marginile uterului i apoi prin venele uterine se vars n venele hipogastrice. Vena utero-ovarian se ndreapt spre vena cav i vena renal, iar vena funicular se ndreapt de-a lungul ligamentelor rotunde prin venele epigastrice. i. Inervatia Uterul primete o inervaie secundar ale crei filete vin de-a lungul ligamentelor i anume:

Mesometr ium V Fimbriae s\ Folliculus tubae ovaricus x\ vesiculosus Stroma ovarii N / Corpus luteum Lig. teres uteri
N

Lig. latum uteri (3aflHHft jihctok) Tunica muscularis (Myometrium) / ' Cervix uteri / Lig. latum uteri mucosa (Endometrium) Tunica (nepeflHHft jihctok) / , inales \ s Canalis Columna rugarum Plicae cervfcis anterior palmatae uteri Rugae vaginale:

\ A. uterin

N
Tunica muscularis vaginae Tunica mucosa vaginae

-4

Infundibulum tubae uterinae Ampulla tubae uter Plicae tubariae Epoophoron (ductuli transversi) Ductus epoophori longitudinalis ] Ramus ovaricus

a. Dimensiunile

din abdomeno-genital, pe calea ligamentului rotund; din plexul ovarian, prin mezosalpinx, distribuindu-se zonei de inserie a trompelor i rundului uterin.

Inervatia principal este primit prin vase n cea mai mare parte din plexul pelvin. j. Structura uterului Corpul uterin. La nivelul corpului uterin se descriu 3 tunici;
1.

o tunic extern sau care acoper uterul i care este aderent la nivelul corpului

i al istmului;
2.

o tunic mijlocie sau musculoasa este format din fibre musculare netede.

Acestei mucoase i se descriu 3 straturi:

- unul extern mai subire cu fibre orientate longitudinal i transversal; - unul mijlociu plexiform, care constituie cea mai mare parte a

miometrului;
- unul intern cu fibre orientate longitudinal i transversal.

3. o tunic intern sau mucoasa, prezint un strat profund, numit bazai, i unul superficial, numit funcional. Mucoasa uterin, numit i endometm, constituie un important factor receptor pentru diveri factori neurohormonali. De la pubertate, pn la menopauz, aceast mucoas sufer modificri, trecnd prin diverse stadii. Colul uterin. Este format din fibre musculare cu direcie circular numai la nivelul orificiului intern, unde constituie un adevrat safincter. Mucoasa colului sufer i ea sub influena diferiilor hormoni (estrogeni i progesteroni) o transformare ciclic. TROMPELE Sunt dou canale musculo-membranoase, situate de ambele pri ale uterului. Au rol important n fecundaie, la nivelul lor avnd loc ntlnirea celor dou celule sexuale i dezvoltarea iniial a oului.

Trompele au lungimea de 10-12 cm., diametrul variaz de la 2-4 mm.la 6-8 mm. La fiecare tromp deosebim 3 poriuni:
-

poriunea intern poriunea mijlocie poriunea a = -a (pavilionul).

b. Mijloace de fixare Meninerea trompelor ntr-o anumit poziie se face datorit ligamentului larg, ligamentului infudibulopenvin i ligamentului tubo-ovarian. c. Inervatia Este asigurat de filete care privin din plexul lombo-ovarian i din plexul hipogastric superior. d. Structura In alctuirea trompelor intr 3 tunici:
-

tunica extern sau seroas tunica niujlocie sau musculoas tunica intern sau mucoas

Odat cu instalarea pubertii, mucoasa tubar sufer transformri ciclice, sub influenta hormonilor ovarieni.

a.

Dimensiunile

ANATOMIA OMULUI

YISCERil

PLANA 30

fubercv, 'um pa b iouw Ramus superior pubis Sulcus ure M

M'ons pubis Symphysis assium pubis

Angulus clilorid/s

____Frenulum c/Zloridis ____L sbium minus pudenc ' _Labium majuspudendi _____Sulcus hymenolabiaiis _____Sulcus genihfern ora, s -------Sulcus nympho lab/alt's -------Sulcus gluteus Fossa navicu/an's Foramen /sen/ad/cum m a jus ~~. Foramen /scniadicum minus *v>. Diaphragms urogenitale (margineaposrerioaraj -Raphe perine/ ^ ^ n u s

iv. ^

Qrifi'cum

urefhree externum ~~

Far a men o b fura hm Crus c/itorid/s _ ^ Ramus inferior pubis^ Sul bus vestibuJL_^ Orif/c/um vaginae Glandula vestibularis major----------------Hymen Com mis sura labiorum posterior_________ Tuberossis ischiL_____Lip. sacrofuberosum -" Lie. secrospinasum ' Apex

ossis coccygis----

Annuls iraainai/s
Corpus cavernosu.T " "*" 'citon'o'-'s Rraeputium ciiferic's G/ans c/iforidis

OVARELE SAU GLANDELE SEXUALE FEMININE

Sunt organe pereche, avnd o dubl funcie secretorie: extern i intern. a. Forma este ovoid. b. Volum, dimensiuni, greutate Acestea sunt variabile, n funcie de vrsta i starea fiziologic a femeii, n mod obinuit, au 3 cm. lungime, 2 cm. lime, 1 cm. grosime, 6-8 gr. greutate. c. Consistenta Este cartilaginoas i culoarea alb cenuie. In timpul menstruaiei, ovarul este violaceu. d. Situare i raporturi Ovarul este singurul din cavitatea abdominal care nu este acoperit de peritoneu, acesta oprindu-se la nivelul hilului su. Ovarul este un organ relativ mobil, iar meninerea lui ntr-o anumit poziie se face prin ligamentele tubo-uterine i lombo-ovariene. e. Vascularizatia Arterele provin din cea ovarian, ramur a arterei abdominale. f. Structura histologic Ovarul este acoperit de epiteliu germinativ, alctuit din celule cuboidale. Sub acest epiteliu, se afl paremchimul ovarian, din dou zone cu aspect diferit:
-

o zon superficial, numit corticala, care conine foliculii ovarieni n diverse stadii de dezvoltare, corpul galben i o stroma;

o zon profund, sau zona medular, care se formeaz din esut conjunctiv.

FIZIOLOGIE I FIZIOPATOLOGIE

Cele mai grave cauze ale hemoragiilor asociate cu sarcina sunt ntlnite n ultimul trimestru al graviditii. Ele pun n pericol viaa ftului i a gravidei. Dintre cauzele decesului matern, hemoragia obstetrical este aproape singura, i principala cauz. Hemoragiile obstetricale determin anemia, care favorizeaz infecia

organismului matern i alte complicaii. n a doua jumtate a graviditii, hemoragiile sunt determinate de urmtoarele stri morbide: Placenta praevia Decolarea prematur a placentei normal inserate Hemoragiile n avorturile mari (I a V-a, I a Vl-a) Polipii cervicali Eroziunile de col Carcinomul uterin Varicele vulvo-vaginale

PLACENTA PRAEVIA

DEFINIIE Este termenul prin care definim inseria placentei n segmentul inferior al uterului, spre deosebire de placenta normal inserat, ce se gsete n segmentul superior. Placenta praevia este o inserie anormal, ntruct segmentul inferior uterin are particulariti morfofuncionale ce-1 fac impropriu unei placentaii normale. FRECVENTA Frecvena placentei praevia este de aproximativ 1/250 nateri. De fapt, este mai frecven, rmne ocult, asimptomatic, mai ales n formele de inserie joas, varietile laterale. CLASIFICARE n raport cu orificiul uterin, placenta praevia poate fi:
1. Lateral - la distana de orificiul intern uterin. 2. Marginal - atinge marginea orificiului uterin. 3. Parial - placenta acoper parial orificiul intern uterin. 4. Total sau central - aria orificiului intern este acoperit complet.

ETIOPATOGENIE Nu este pe deplin precizat. In complexul cauzal al placentei praevia, cei mai importani factori sunt: multiparitatea, procesele inflamatorii din sfera genital, tumori uterine sau parauterine, gemelaritatea sau sarcina multipl, tulburri trofice i de agresivitate ale trofoblastului, trepidaii i microtraumatisme n timpul migrrii i cuibririi oului. Placenta praevia survine frecvent cnd sarcinile apar ntr-o succesiune apropiat. Inegalitatea calitii endometrului tarat" de la sarcinile anterioare sau de la afeciunile asociate favorizeaz implantarea joas a oului. Proprietile trofoblastice ovulare diminuate permit oului ntrzierea fixrii i astfel, oul poate ajunge n zonele inferioare ale utemlui. Alti factori favorizanti:
-

avorturile i chiuretajele anterioare (20-40% din cazuri); antecedentele de placenta praevia (1,6-2,7 % din cazuri);

alunecarea: cderea oului ntr-o cavitate uterin mrit (exemplu la multipare);

reactivitatea biologic local diferit (secreiile endometriale) ce permit localizarea oului n zona cea mai propice (Reynolds);

fecundarea tardiv a oului care ajunge la dezvoltarea corespunztoare midaiei (blastocit) cnd se gsete n zona inferioar uterin;

tar o explicaie plauzibil, placenta praevia se gsete mai frecvent la feii masculini.

n delivrent hemoragia poate avea mai multe cauze:

-

retenia placentar de resturi sau cotiledoane; ruptura sau fisura segmentului inferior; tulburri de coagulare.

ANATOMIE PATOLOGIC Placenta difer de cea normal inserat: placenta praevia este neregulat ca form i inegal c a grosime. Ea este larg, etalat, plat. Pe cnd partea din vecintatea cordonului este n placenta normal partea cea mai groas, grosimea scznd ctre margini, n placenta praevia se observ adesea contrariul. Pe suprafa se observ zone transparente, atrofiate. Se gsesc la fel coriledoane aderente aberante. Adesea marginal (la nivelul marginilor se observ un inel albicios, fibrinos), pe suprafaa uterin se gsesc infarcte albe sau roii. Membranele, mai ales la periferia placentei, sunt groase, rugoase, friabile, uneori fr limite netede cu placenta. La nivelul inseriei placentare, segmentul inferior prezint modificri ale cror importan este capital deoarece ele intr n determinismul hemoragiei. Placenta se poate insera n mod variabil pe segmentul inferior. Se disting patru varieti de inserii principale, dup raportul placentei cu orificiul intern al colului:
-

placenta praevia lateral: marginea placentei este la distan de orificiul intern al colului:

placenta praevia marginal: circumferina placentei este tangent cu orificiul intern:

placenta praevia parial central: placenta nu acoper dect o parte a orificiului uterin:

placenta praevia total sau central: placenta acoper n ntregime orificiul intern al colului uterin.

SEMNE I SIMPTOME n primele luni de sarcin, placenta praevia se manifest rar. n ultimele luni, cel mai important simptom este sngerarea brusc, far simptome premonitorii, survenite de obicei noaptea spre diminea. Hemoragia se manifest cu snge rou, coagulabil, mai rar de la nceput brutal, de obicei repetndu-se i crescnd progresiv (femeia se simte ud, creznd c pierde lichid amniotic, este inundat de snge"). Sngerarea poate surveni devreme, nc din trimestrul II, dar, de obicei, se declaneaz n ultimele dou-trei luni de sarcin i pn n travaliu. Diagnosticul este confirmat de examenul vaginal: examenul cu valve arat sngerarea din cavitatea cervical, iar tactul vaginal constat colul tras spre partea de inserie placentar, iar n segmentul inferior ntre segment i prezentaia sus situat. La examenul vaginal este de reinut c:
-

nu se va face dect la nceput i n condiiile n care avem pregtite mijloace de reanimare, transfuzie, sala de intervenie. Nu se va repeta dect excepional.

tactul vaginal trebuie s fie blnd i sub nici un motiv nu este permis explorarea digital intracervical.

Primul episod se sngerare n placenta praevia era rar fatal sau deajuns de sever ca s duc la o exsangvinare. Din nefericire, aprecierea pierderii de snge este cel mai ades dificil: evaluarea sngerrii i chiagurilor este subiectiv, T.A. i pulsul rmn de multe ori normale, cu toat sngerarea, hematocritul normal sau crescut prin vasoconstricie periferic. n cazul cnd hemoragia se repet cu tot tratamentul instituit, sau survine o hemoragie important:
-

operaie cezarian n placenta praevia central, primipare, condiii obstetricale patologice asociate:

ruperea artificial a membranelor i declanarea travaliului la multipare n care colul este deschis, membranele accesibile, placenta praevia lateral.

Simptomele mai pot fi: antepartum, intrapartum, postpartum. FIZIOLOGIA SNGERRII N PLACENTA PRAEVIA Mecanismul sngerrii

Patogenia hemoragiilor din placenta praevia a dat loc la diverse explicaii, care se completeaz fr a se contrazice (Merger). N TIMPUL SARCINII Hemoragia n placenta praevia se datoreaz decolrii placentei. Decolarea i hemoragia s-ar produce n cursul sarcinii din cauza distensiei segmentului inferior, placenta neputnd urma expansiunea rapid a segmentului n acelai ritm. N TIMPUL TRAVALIULUI, decolarea i hemoragia se produc prin alte mecanisme. Sngerarea din varietile laterale este explicat de 2 teorii, teoria alunecrii i teoria tragerii. Teoria alunecrii Dup Schroeder, n timpul decolrii orificiului, contracia uterin trage n sus pereii segmentului inferior, n timp ce mpinge n jos coninutul. In acest joc de forte rezult o alunecare care nu este posibil dect printr-un clivaj ce se produce la nivelul caducei interuteroplacentare, urmnd decolarea placentei i consecutiv, hemoragia. Teoria tragerii Pinard susine c placenta lateral sngereaz deoarece se decoleaz sub efectul traciunii exercitate de membrane n contracii. De aici i indicaia de rupere artificial a membranelor, care are ca rezultat oprirea hemoragiei. Postpartum Hemoragia rmne pe primul plan. Segmentul are o capacitate contractil redus. Hemoragia apare prin hipotonia segmentului inferior, cauzat de resturile cotiledonare i de membrane, leziuni datorate fiabilitii segmentului inferior. Aceste semne sunt insuficiente pentru a pune un diagnostic de certitudine n placenta praevia. Trebuie menionat c sngele este de culoare deschis, numai rareori, este abundent la primul episod. Plenoragia revine, se repet. Btile cordului fetal se pot modifica concomitent cu progresiunea dezlipirii i a hemoragiei. In timpul travaliului, simptomul important este hemoragia care poate deveni din ce n ce mai abundent, pe msur ce travaliul nainteaz i membranele nu se rup. Tactul vaginal, periculos, efectuat numai n condiii de spitalizare, furnizeaz i alte elemente de diagnostic:
-

colul deviat de partea placentei degetul poate ntlni membrane rugoase sau placenta

n rundul de sac vaginal se percep bti arteriale sincrone cu pulsul matern segmentul inferior ngroat (semnul saltelei)

Ecografa, metoda de explorare paraclinic cu ajutorul ultrasunetelor, este n prezent mijlocul cel mai precis de stabilire a sediului de inserie a placentei, grosimea placentei corespunznd unei zone clare, lipsit de ecouri. DIAGNOSTIC DIFERENIAL Printr-un examen atent cu valvele se vor elimina, n primul rnd, hemoragiile provenind de la nivelul vulvei, vaginului sau colului:
-

varice vulvare sau vaginale excervicite, polipii i fibroamele de col excepional, cancerul de col uterin

Cnd sngerarea provine din uter, se vor elimina:

-

decolarea de placent normal inserat n care, pe fondul simptomatologie unei hipertensiuni induse de sarcin, se constat o stare general alterat, cu simptome de oc, hemoragie n cantitate mic, uter dur lemnos i absena BCF, ftul fiind de cele mai multe ori mort;

ruptura uterin n care, la durerea sincopal i hemoragie, se adaug palparea a dou tumori (uterul i ftul, ieit liber n cavitatea abdominal);

ruperea unui sinus marginal al placentei.

In toate aceste afeciuni, se va examina segmentul inferior, artnd absena placentei. TRATAMENT 1. In principiu, orice hemoragie aprut la o gravid, mai ales n trimestrul III de sarcin, nseamn internarea ei obligatorie n spital.
2. Nu trebuie omis c placenta praevia poate determina hemoragii ce pun n

pericol viaa mamei i a copilului. Datele statistice nregistreaz nc o mortalitate matern ce oscileaz ntre 2-10% i o mortalitate fetal ntre 30-70%.
3. Trebuie subliniat faptul c nu se poate considera oprit definitiv o hemoragie

din placenta praevia, deoarece n orice moment poate reapare o hemoragie catastrofal. Se remarc i caracterul evolutiv al hemoragiei din placenta praevia.
4. nu trebuie prsit o gravid cu placenta praevia pn ce nu a fost internat

ntr-un spital.
5. Urgena n conduita medicului este determinat de gradul hemoragiei i starea

general a gravidei.
6. Trebuie s acioneze propt, s se execute exact ceea ce este necesar, far

manevre intempestive.

Corect
1. Anamnez corect - diagnoza cert. 2. Administrare de antispastice: 1 f pap aver in, 1 f atropin, 1 f dilandensan, 1

f mialgin.
3. Repaus la pat pn vine salvarea. 4. Aezarea n pat n uor plan nclinat spre cap. 5. Torson steril n zona vulvar, apoi membrele inferioare n extensie i

ncruciate.
6. Administrarea de glucoza (100.000 cm3). 7. Transportul cu targa pn la main. 8. Transport atent far zgrieturi, ntr-o main comod, far trepidaii i

intemperii. 9. A se evita administrarea de ocitocice n caz c membranele sunt intacte, deoarece mresc hemoragia. Incorect
1. Palparea absominal energic. 2. Tueu vaginal:

a. mrete hemoragia b. periculos din cauza fiabilitii esuturilor c. infecteaz

3. Tamponajul vaginal. 4. Manevre intravaginale i intrauterine. 5. Traciunea pe eventualele membrane prolabate; se va ine seama c esuturile

sunt friabile i orice manevr poate determina leziuni de extrem gravitate.

6. A prsi gravida pn ce nu ne-am asigurat c este n sigurana medicului

spitalicesc.
7. Eforturi fizice, inclusiv cele de mers. 8. Transport cu brutalitate. 9. Administrarea de ocitotice n caz c membranele sunt intacte i analeptice

cardiace, fiindc mresc hemoragia i tensiunea. Sunt contraindicate orice fel de manevre de extracie, fiind periculoase. Ele pot determina rupturi uterine mortale. Gravida va fi internat ct mai urgent. PROGNOSTIC Prognosticul matern este serios, grevat de 3 riscuri:
-

ocul i anemia care pot duce la moartea gravidei; infecia i boala tromboembolic.

Prognostic fetal: (mortalitate 12-30%) datorit prematuritii, detensei respiratorii, anoxiei.

CONDUITA N SPITAL
-

n hemoragiile de mic importan: expectativa armata" (gata pentru intervenie oricnd).

Se administreaz antispasmotice (papaverine, atropin, deconectante). Coagulante (calciu, hemosistan, adrenostazin i venostat). Combaterea anemiei (inclusiv microtransfuzii).

Toate tratamentele de mai sus se fac n condiii de repaus la pat. n hemoragii masive, conduita difer n funcie de particularitile anatomoclinice i de starea colului. 1. Col nedilatat:
- sngerare puternic - stare general alterat - placenta praevia total

2. Col dilatat:
- placenta praevia parial sau marginal - fat neviabil sau mort

Executm:
-

seciunea cezarian concomitent msuri urgente de reanimare ruperea artificial a membranelor sau - versiunea mixt Braxton-Hichs, la o dilatare de 2 degete, cobornd unul din membrele inferioare de care se leag o greutate de 500 gr. Membrul astfel extras confirm poriunea de placent desprins i oprete hemoragia. n caz c hemoragia nu se oprete dup ruperea membranelor, operaia cezarian se impune chiar i n caz de fat mort.

In perioada a IlI-a i a IV-a, hemoragia este pericolul dominant. Sunt obligatorii: observaia medical atent i controlul integritii tractului genital,

extracie manual de placent, tamponaj cu mult pruden, combaterea anemiei, prevenirea infeciilor. Avnd n vedere complicaiile pentru mam i fat pe care placenta praevia sau central le determin antepartum, intrapartum i postpartum, se indic rezolvarea naterii prin intervenie obstetrico-chirurgical, indicaiile nefiind modificate de prematuritatea ftului sau de decesul fetal intrauterin. Naterea pe cale natural este riscant.

CONDUITA N TRAVALIU Tamponamentul vaginal a fost abandonat, fiind ineficace i traumatizant, n marea majoritate a cazurilor, se tenteaz un tratament obstetrical:
- n caz de placenta praevia lateral n prezentaia cranian se recurge la ruperea

artificial a membranelor. Scurgerea de lichid amniotic este urmat de angajarea i compresiunea craniului fetal asupra poriunii de placent decolat, tamponnd sursa hemoragiei;
- n cazuri excepionale (fat unic, considerat cu o valoare funcional mediocr,

neviabil i cnd se conteaz pe o dilataie i o expulzie rapid), se poate ncerca hemostaza prin coborrea unui picior prin orificiul uterin, far a se face traciuni pe acesta, lsndu-se ca expulzia s se fac graie contraciilor uterine;
- n caz de placenta praevia central sau n asociere cu alte distocii, se va recurge

la terminarea naterii prin operaie cezarian. n practic, 75-80% din placentele praevia necesit operaie cezarian. Este considerat tratamentul cel mai eficient al placentei praevia, avnd indicaie major n praevia central. Indicaia operaiei cezariene este dictat de gravitatea hemoragiei i nu ine cont de vrsta sarcinii sau starea ftului, viznd n primul rnd salvarea mamei. Ca tehnic se recurge la tehnica operatorie cea mai simpl, care s permit extragerea rapid a ftului i a placentei i sub acest aspect se recomand laparotomia median subombilical. Ct privete anestezia, se d preferin anesteziei generale prin intubaie orotraheal, rahianestezia fiind contraindicat prin pericolul agravrii hipotensiunii. Reanimarea se face obligatoriu pre-, intra-, post-operator, cu transfuzii de snge izogrup-izoRh, pn la stabilirea unei dinamici normale.

APOPLEXIA UTERO-PLACENTAR sau DECOLAREA PREMATUR A PLACENTEI NORMAL INSERATE

DEFINIIE Prin dezlipirea prematur a placentei normal inserate, cunoscut i sub denumirea de apoplexie uteroplacentar, nelegem o dezlipire variabil ca extindere a placentei normal inserate n timpul gestaiei sau travaliului, avnd ca urmare un he mato m retroplacentar i un tableu clinic a crui gravitate depinde de extinderea dezlipirii.

n forma sa minor poate trece neobservat, pe cnd n forma major, poate determina accidente de extrem gravitate, ce pot merge pn la moartea mamei i a ftului. Gravitatea accidentelor impune cunoaterea tabloului simptomatic, luarea msurilor de profilaxie n timp util, o conduit terapeutic adaptiv, ferm i competent, executat neaprat ntr-un serviciu spitalicesc. INCIDENA SINDROMULUI variaz:
-

1 la 78 nateri n Marea Britanie (Luvran) 1 la 120 nateri n S.U.A.(Knab) 1 la 500 sau 750 nateri (Williams)

ETIOPATOGENIA Este conturat de un complex de factori: multiparitate, procesele inflamatorii cronice, disgravidia tardiv - elementul cauzal esenial, deficitul de acid folie, cauzele mecanice (lovituri n abdomen, trepidaii, un cordon ombilical scurt). Fenomenul de baz este leziunea vascular - proprie disgravidiei tardive manifestat prin vasoplasm precapilar, urmat de dilataie capilar excesiv cu ncetinirea circulaiei i cu fenomene de anorexie ce duc la permeabilitatea vascular exagerat cu extravazarea spre esuturi a plasmei i hematiilor. Se consider ntre factorii etiologici i hipertensiunea din vena cav inferioar, contraciile uterine violente dup medicaie ocitocic, scderea presiunii intraamniotice dup ruptura membranelor n indramnios sau dup naterea primului fat n sarcina gemelar.

FIZIOPATOLOGIA N DEZLIPIREA PREMATUR A PLACENTEI NORMAL INSERATE

In succesiunea fenomenelor fiziopatologice se descriu trei etape:

1. ntr-o prim etapei tulburarea circulatorie const n vasospasm precapilar cu

ncetinirea circulaiei i fenomene anoxice la nivelul capilarelor unde se constat consecutiv o staz intens, o dilatare i o permeabilitate excesiv, permind trecerea plasmei i hematiilor.
2. n a doua faz, faza de decolare propriu-zis a placentei, elementul

ultrastructural lezional devine ireversibil, miometrul nermnnd pasiv la aceste modificri funcionale locale. Datorit anoxiei, fibra miometrial la lucra n datorie de

oxigen. Contracia se va prelungi n dauna ritmicitii biologice care o caracterizeaz, n scopul introducerii aceleai cantiti de glucoza n circuit, dar cu rezerve ATP ct mai reduse. 3. n a treia faz, determinat de intensitatea i extensia leziunilor, poate antrena, n unele cazuri, fenomene vasculare i fluido-coagulante complexe, care pun n pericol viaa mamei: a. starea de oc b. tulburri de coagulare Starea de soc. Hemoragia antreneaz tulburri hemodinamice i hidroelectrolitice generale care evolueaz pn la starea de oc. Primul organ care sufer va fi rinichiul, care, consecutiv hipovolemiei, va intra funcional n insuficien acut cu anurie. Iniial, tensiunea arterial va crete reflex, ulterior, prbuirea acesteia este ireversibil, cu colaps i exitus dac nu se intervine de urgen. La nivelul rinichiului, ocul produce la nceput leziuni obinuite la rinichiului de oc", care constau ntr-o necroz tubular epitelial, dnd doar o anurie tranzitorie. n unele situaii ns, se produce o nevroz cortical a rinichiului, prin interesarea glomerulului, ca urmare a scderii perfuziei renale, secundar centralizrii circulaiei din ocul sever i spasmului arteriolar datorat eliberrii de renin. Aceasta antreneaz moartea prin anurie. Tulburri de coagulare. Hemoragia consecutiv decolrii antreneaz i eliberarea substanelor tromboplastinice. Procesele de coagulare activate de prezena acestora n exces vor transforma fibrinogenul n fibrin cu depunerea acesteia intravascular i retroplacentar. Secundar acestei coagulri masive apare abolirea organismului de fibrinogen, trombocite etc. Acest lan de fenomene nocive nu va fi rupt dect prin evacuarea uterului. Aceast complicaie major afecteaz marea majoritate a organelor.

ANATOMIA PATOLOGIC

n anumite mprejurri, hemoragia retroplacentar se localizeaz numai pn la marginea placentei, fie cu ruperea membranelor - cnd se scurge un amestec snge-lichid

amniotic (aspect de vin rou), fie far ruperea membranelor, cnd sngele se cumuleaz, uterul devine foarte destins, sngele extravazat infiltreaz miometrul pn sub seroas. Uterul astfel infiltrat ia aspect marmorat, de culoare neagr albstruie. Hemoragia intern se poate extinde i la

nivelul ligamentelor, al trompelor, ovarelor, eliberndu-se la nivelul acestora cantiti mari de tromboplastin care pot iniia coagularea intravascular, urmat de mici embolii de fibrin a viscerelor. Coagularea intravascular consum fibrinogenul circulant. Se pierd cantiti mari de fibrinogen i protrombin, procesul fiind urmat de eliberarea factorului fibfinolitic din cavitatea uterin sau anexe. Sngele cu o marcat fibrinopenie, devine incoagulabil, avnd ca rezultat hemoragia prin hipofibrinogemie i o stare de oc. ocul adeseori este profund, ca urinare a dezlipirii iniiale a placentei, a coagulrii intravascular i a microemboliilor ce se produc. Cu ct forma clinic este mai grav, cu att intensitatea i extinderea leziunilor sunt mai mari. Din acest punct de vedere, se disting trei grade: a. Hematomul retroplacentar propriu-zis (forma uoar) n care singura anomalie notabil este o depresiune pe faa uterin a placentei, la nivelul creia se constat doar cfateva cheaguri. b. Apoplexia utero-placentar propriu-zis, n care leziunile hemoragice (rupturile capilarelor) difuzeaz mai mult sau mai puin la aparatul genital. Uterul prezint echimoze multiple pe fund i borduri, de culoare rou nchis pn la negru, specifice zonelor de necroz uterin. In cazurile grave, infiltraia hemoragic cuprinde ntreg organul care devine turgescent ca un adevrat burete de snge, fibrele musculare fiind disociate. c. Apoplexia visceral difuz, n procesul hemoragie, depete sfera

genital: leziuni viscerale interne (ficat, pancreas, rinichi, hipofiz). Ftul, ca urmare a anoxiei, prezint leziuni viscerale i vasculare ireversibile (cerebrale, meningeale i n organele absominale i toracice).

SIMPTOMATOLOGIE

Se descriu dou forme clinice: a. Forma minor (atenuant) b. Forma major (grav) Forma minor sau atenuant se caracterizeaz prin simptome reduse ce pot trece neobservate (uoar jen), durere suportabil instalat brusc, hipertonie uterin cu contracii ce adesea declaneaz naterea, hemoragie redus (apare rar), cordul fetal se aude (adesea manifest suferin). Acest tableu simptomatic se rezolv fie prin dispariia lui, cu evoluia n continuare a sarcinii (decolare foarte mic), fie prin naterea prematur (cnd decolarea este mai nsemnat). Forma major sau grav reprezint o problem de urgen. Simp to mele locale se manifest prin durere violent n abdomen, contractura tetaniform a uterului (uter de lemn"), zona ce corespunde decolrii de placent este flasc, moale, nu exist contracii pe fondul tetanizat (uter mpietrit"), uter mrit n volum mai mult dect vrsta real a sarcinii, hemoragie redus cu snge negricios (semn inconstant), semnele disgravidiei prezente (hipertensiune, edem, albumin), zgomotele cordului fetal nu se mai aud (un semn ntotdeauna prezent), colul este nchis sau dehiscent, iar segmentul inferior dureros i n tensiune lemnoas. Simptomele generale se manifest prin pierderea cunotinei, agitaie, anxietate, nelinite, paloare extrem, transpiraii reci, sete accentuat, tulburri de sim (vz, auz), puls filiform, hipertensiune, apoi hipotensiune, oligurie chiar anurie, stare de oc foarte impresionant. Tactul vaginal - n funcie de dilataia orioficiului uterin - poate preciza i evidenia tensiunea pungii apei. Urinrile sunt rare i sondajul vezical nu extrage o cantitate minim de urin sau se constat o proteinuric masiv.

FORME CLINICE

n afara formei clasice, complete, se descriu i alte forme clinice n care simptomele pot fi ascunse sau absente, evoluia sindromului fiind chiar asimptomatic, aproximativ 30% din cazuri fiind diagnosticate ulterior, la inspecia placentei sau delivren. Se descriu urmtoarele forme clinice: a. forme cu hemoragie extern abundent, care pune problema

diagnosticului diferenial cu o placenta praevia. b. forme debutnd cu o hemoragie extragenital (hamaturie), semnele maladiei utero-placentare aprnd secundar. c. forme medii n care starea general este puin alterat, ocul este mai puin marcat, dar semnele fizice sunt aceleai. d. forme latente: unele hematoame mici pot trece neobservate, semnele clinice sunt discrete sau absente, dar femeia nate un fat mort i pe placent hematomul imprim o depresiune, dovada acestui accident. e. forme de origine traumatic, a cror gravitate este n funcie de ntinderea traumatic.
-

decolrii,

de

leziunile

uterine

asociate,

de

importana

ocului

DIAGNOSTICUL Diagnosticul este bazat pe contextul clinic i biologic: durere vie i brusc n etajul abdominal inferior, sensibilitate uterin cu tetanizarea uterului, stare de oc, hemoragie extern sau intern i modificri ale coagulabilitii sngelui. DIAGNOSTICUL DIFERENIAL se face cu: a. placenta praevia (hemoragie far durere, snge rou, nu este nsoit de dureri i de tetanizarea uterului) b. ruptura uterin (deosebire paplatoric, poate da natere la confuzii din cauz strii de oc) c. hidramnios acut (uter destins far tetanizare, far oc, d fenomene locale dureroase dar lipsete duritatea lemnoas) d. abdomenul acut n sarcin.

EVOLUIE, COMPLICAII Dup ruperea membranelor i prescrierea de antispastice, evoluia tinde, de cele mai multe ori, spre declanarea travaliului. Acesta este rapid i conduce la expulzia unui fat mort. Expulzia este imediat, urmat de delivrena i de eliberarea unei mase de cheaguri negre. In alte situaii, ns, apar numeroase complicaii:
-

oc grav, momentul critic fiind delivrena hemoragie prin fibrinare acut i CID difuz

Ineria uterin este legat de:

-

creterea procesului de degradare de fibrin (PDF) tromboplastina i ali factori legai de coagulaie anurie necroza hipofizar, mai rar anoxie fetal care conduce cel mai frecvent la moartea ftului n uter sau la handicapuri prin leziuni ale sistemului norvos central cu manifestri psihomotorii tardive Viitorul este incert dac:

leziunile vasculare sau renale sunt agravate recidivele sunt posibile, fiind de ordinul a 10%, n special formele severe survenind pe fondul unei hipertensiuni de sarcin.

TRATAMENTUL ngrijirea proflactico-curativ a disgravidiei tardive este elementul esenial alturi de evitarea efortului fizic, a traumatismelor i intemperiilor. Conduita n acidentele declanate: orice caz de dezlipire prematur a placentei normal inserate aparin serviciului spitalicesc i se interneaz de urgen. Conduita n formele minore: a. n cursul sarcinii: dup internarea n spital, se administreaz

antispasmodice, antianemice. Expectativa armat d rezultatele cele mai bune. b. cnd travaliul este declanat, se supravegheaz atent: ruperea oportun a membranelor, perfuzia ocitocic cu pruden n travaliul hipoton, nidextracie n caz de necesitatea grbirii naterii sau aplicare de forceps dup condiiile date, constituie planul terapeutic adecvat.

Conduita n formele majore: Deocarea i remontarea strii generale este msura de prin ordin: evacuarea rapid a coninutului uterului - de urgen, dac se poate pe ci naturale, n caz contrar se face operaia cezarian (n caz de mare urgen este admis i pe fat mort intrauterin). Atitudinea fa de uter este n funcie de extinderea decolrii i rspunsul uterului la ocitocin. Se va executa histerectomia total n caz c uterul nu i reia coloraia normal i nu se contract dup administrare de ocitotice. n caz c hemoragia nu poate fi stpnit prin metode conservative i starea de oc se agraveaz, se indic extirparea uterului. Sunt contraindicate dilatrile forate, manevre intrauterine instrumentale sau manuale (versiunile). Accidentele hemoragice sunt nc posibile i dup natere (hipotonie, leziuni, resturi ovulare). Infecia amenin n condiiile date. Modificrile histo-bio-chimice de la nivelul miometrului in mereu prezent pericolul afbrinogenemiei.

PROGNOSTICUL Imediat: n funcie de precocitatea tratamentului aplicat i prevenirea complicaiilor poate fi bun n formele clinice minore, rezervat sau sever n formele majore, grave. ndeprtat - vital: bun n aproape toate formele clinice, cu excepia celor grave, unde se va avea n vedere starea organelor vitale, n special rinichii, cardiovasculare, ficat, prezena sau nu a sechelelor cerebrale sau hipofizare.

EXAMENELE

PARACLINICE

DEZLIPIREA

PREMATUR A PLACENTEI NORMAL INSERATE

Dintre examenele paraclinice, trebuie reinute, n special, cele care relev tulburarea coagulrii sanguine:
-

scderea numrului de- tropbocite, unul din elementele cele mai importante prelungirea timpului de sngerare i coagulare scderea concentraiei de fibrinogen apariia produilor de dezagregare ai fibrinei traducnd o activitate fibrinolitic crescut

henoglobina i nematocritul pot fi normale sau sczute examenul de urin evideniaz albuminuric i prezena de cilindri n sediment amnioscopie ce arat modificri ale lichidului amniotic.

De un real folos este, ns, ecografia, indicat mai ales pentru cercetarea vitalitii fetale. Ecografia permite:
-

aprecierea volumului aproximativ al hematomului retroplacentar eliminarea unei placente praevia. Semnele

secundare sunt n numr de cinci:

-

existena unei zone anecogene intraplacentar existena unei imagini de hemoragie intraamniotic ascensionarea membranelor la nivelul marginii placentei existena unor decolri ntre menbrane i uter creterea grosimii placentare, peste 5,5 cm.

De notat c absena unei imagini relevante nu permite excluderea diagnosticului.

RUPTURA UTERIN

DEFINIIE: Soluie de continuitate produs n poriunea situat deasupra inseriei vaginului, care afecteaz integritatea uterului gravid. FRECVEN: - n Romnia - incidena rupturii uterine este de 1/705 nateri, adic l,04%o (D.Alessandrescu). CLASIFICARE Din momentul apariiei, rupturile uterine se mpart n:
1. Rupturi uterine n cursul sarcinii, mai mare 2. Rupturi uterine n timpul travaliului.

ETIOLOGIA Ruptura uterin este strns legat de numeroi factori care pot aciona izolat sau n asociere. a. Vrsta: joac un rol important prin modificrile structurale ale urerului gravid. Raportat pe grupe de vrst, frecvena absolut apare ntre 35-40 ani. b. Parietatea: 70% din totalul rupturilor apar la femei cu 4 sau mai muli copii. c. Patologia obstetrical: numrul chiuretajelor, intervalul dintre nateri, patologia sau naterile anterioare. d. Factori obstetricali implicai n ruptura uterin: manevrele obstetricale, aplicaii de forceps, extracia dificil a placentei, administrarea de ocitocite necontrolat, distocia de bazin. e. Patologia uterin: uterul cicatriceal dup cezarian. f. Patologia petal: prezentaiile distocice, sarcina multipl, malformaii congenitale.

ETIOPATOGENIE 1. n cursul sarcinii. Rupturile uterine n cursul sarcinii pot fi:

-

spontane provocate

Rupturile spontane sunt rezultatul unei cicatrici dup o operaie cezarian anterioar. Ele se obseiv cu o relativ frecven, n timpul unei incizii dup o operaie cezarian, practicat pe corpul uterin, lsnd o cicatrice mult mai predispus rupturii uterine dect cezariana segmentar. Rupturile provocate sunt date de traumatisme violente, nchise sau deschise, ale abdomenului, lund aspectul unei urgene chirurgicale. 2. n cursul naterii rupturile pot fi:
- spontane - provocate

Rupturile spontane sunt consecina unui obstacol ireductibil al dilataiei:

-

bazin strmt (n 20-75% din cazuri) tumoare praevia rigiditatea anatomic a colului prezentaii vicioase.

Rupturile spontane n cursul naterii pot fi consecina unei fragiliti excesive a uterului ca n urmtoarele circumstane:
-

multiparitatea i vrsta (35-40 ani) interval mare ntre nateri chiuretaje repetate cicatrice dup operaia cezarian prin patologia de cicatrizare uterin.

Rupturile provocate n travaliu sunt consecina unor manevre obstetricale aplicate de forceps, versiunea intern traumatizant; n aceste condiii se impune un control manual atent al cavitii uterine.

ANATOMIE PATOLOGIC Rupturile uterine se pot mpri dup profunzime i dup sedii. 1. Dup profunzime: a. complete - intereseaz toate cele trei straturi ale uterului (mucoasa, stratul muscular, seros) ducmd la hemoragie intraperitoneal; b. uncomplete - n care este respectat unul din straturi, n special cel seros, localizat mai ales la nivelul bordurilor uterine, ajungndu-se la formarea unui he matom important; c. complicate, rare (80%) - interesnd i organele din jur, n special vezica, mai rar uterul i rectul. 2. Dup sedii: a. rupturi ale colului uterin, mai puin frecvente (6-12%), de obicei la nivelul unei cicatrice dup operaia cezarian corporeal; b. rupturi ale segmentului inferior, cele mai frecvente, avnd fie o direcie transversal, fie longitudinal, obinuit fiind oblice. Uneori pot interesa artera uterin, ducnd la hemoragii cataclismice. SIMPTOMATOLOGIE 1. Sindromul de preruptur uterin a. uterul contractat permanent (hipertonie) b. inelul de contracie situat la limita dintre segmentul inferior i corpul uterin este ascensionat ca urmare a traciunii segmentului inferior c. tensiunea ligamentelor rotunde care se percep la palpare ca dou cordoane intense, dureroase. In afar de aceast triad, n sindromul de preruptur uterin se mai descriu:
-

durere, sensibilitate intens a segmentului inferior sngerare uterin redus, provenit din extravazri modificri plastice ale prezentaiei

distensia vezicii, cu disurie modificarea BCF traducnd o suferin fetal (tahicardie, bradicardie, aritmie etc.).

2. Sindromul de ruptur uterin a. perioada de debut: ruptura este marcat printr-o durere brutal, adesea sincopal, care secundar tinde s extompeze n timp ce ocul se instaleaz i se agraveaz progresiv. Contrascul ntre hiperkinezia anterioar i linitea total a uterului dup producerea rupturii este aa de evident, nct atunci cnd exist, este suficient pentru a pune diagnosticul. b. perioada de stare tradus prin:
- hemoragii, frecvent interne, rar externe - dezvoltarea strii de oc hemoragie - abdomen meteorizat, dureros la palpare - palparea a dou tumori, uterul i ftul care poate fi partial sau total expulzat

intraperitoneal
- dispariia BCF prin moartea acestuia

c. perioada terminal: dac moartea nu survine rapid prin oc sau hemoragie, se instaleaz, dup mai multe ore, o stare de oc teriar, toxiinfecios, datorit peritonitei de obicei cu sfrit letal sau se produc hemoragii secundare. 3. Rupturile incomplete: - simptomatologie srac neconcludent
- dureri de intensitate variabil - stare general nealterat - hemoragia poate fi minim deoarece i cicatrice se desface treptat i regiunea

nu este bine vascularizat modificri ale BCF nesemnificative.

DIAGNOSTICUL DIFERENIAL Se va face, n primul rnd, cu alte afeciuni care produc hemoragii n ultimul trimestru de sarcin:
-

placenta praevia n care sngerarea este mai abundent, de obicei nocturn i nensoit de dureri

decolarea prematur de placent normal inserat, n care fondul simptomatologiei unei disgravidii tardive, starea general este alterat, cu semne de oc, uterul este hipertonic (uter de lemn"), BCF alterate, chiar absente.

Pot intra n discuie i afeciuni ale viscerelor vecine sau ndeprtate, care pot determina tabloul clinic al unui oc sau al unui abdomen acut. EVOLUIE I COMPLICAII Evoluia rupturii uterine depinde de starea gravidei, locul unde a survenit ruptura, felul leziunilor vasculare sau viscerale supraadugate. Complicaiile sunt multiple, de la complicaii locale (hematom n parametru, ruptura vezicii urinare, hemoragii interne sau externe), pn la complicaii generale (anemie secundar, stare de oc, septicemie etc.).

TRATAMENT
TRATAMENTUL PROFILACTIC Dispensarizarea sarcinilor cu risc obstetrical crescut care pot duce la rupturi uterine este de mare importan. n toate aceste situaii, gravida va fi internat n maternitate nainte de termen, travaliul supravegheat i dirijat, prin corectarea hipertoniilor i hiperkineziilor uterine, perfuziile cu substane ocitocice. TRATAMENTUL CURATIV Reanimarea pre-, intra- i post operator pentru combaterea strii de oc este obligatorie. Rezolvarea chirurgical a rupturii uterine este n funcie de ntinderea leziunilor: - intervenie conservatoare cu sutura uterului n dou straturi cu peritonizarea atent sau histerectomie total de hemostaz, dac leziunile sunt extinse i starea general este alterat. Existenta unei cicatrice la nivelul uterului influeneaz viitorul obstetrical al femeii prin riscul att de mare al unei rupturi. De aceea, muli autori fac i a doua operaie cezarian n mod sistematic, atitudine argumentat de numeroi factori:
-

de ordin clinic: procentul nc ridicat al mortalitii materne dup rupturi uterine

fiziopatologic: procesele inflamatorii, infecia, disproteinemia asociat la sarcin, fragilitatea articular a muchiului uterin

histopatologic. cicatrizarea se produce pe seama elementelor conjunctive, la nivelul cicatricei observndu-se o atrofie a fibrelor musculare i rnirea fibrelor elastice.

radiologie: histerosalpingografia efectuat la intervale dintre sarcini aduce argumente pentru o cicatrice defectuoas.

Factorii care trebuiesc luai n considerare n luarea deciziei de natere pe ci naturale sunt: locul inciziei, aspectul cicatricei, intervalul ntre operaia cezarian anterioar i naterea actual. PROGNOSTIC Posibilitile actuale de reanimare i terapie intensiv, ca i introducerea antibioticelor, au redus foarte mult morbiditatea i mortalitatea matern. Progresele n domeniul profilaxiei i tratamentului rupturii uterine au fcut ca prognosticul matern al rupturii uterine s se amelioreze. n schimb, prognosticul fetal rmne rezervat, dei uneori, dac ruptura uterin s-a produs n perioada de dilataie, printr-o intervenie fulger, se poate salva i ftul.

PREZENTARE DE CAZURI
CAZUL I
PLAN DE NGRIJIRE 1. CULEGEREA DATELOR a)Data internarii:24.03.2005

NUME SI PRENUME: Georgescu Cosmina SEXUL: feminin OCUPAIA: fara ocupaie NAIONALITATEA: romana SITUAIA FAMILIARA: necstorita CONDIII DE VIATA: corespunztoare, locuiete prini si un frate intr-o casa particulara DOMICILIUL: Sibiu, Poplaca nr. 81 COMPORTAMENT FATA DE MEDIU: corespunztor
b ) Starea de s n tate trecuta:

impreuna

cu

cei

doi

Antecedente personale fiziologice: - menarha la 12 ani - cicluri menstruale, regulate, 28/4 zile, flux moderat - nateri: 0 - avorturi: 1 (la cerere) Antecedente personale patologice: - neaga Antecedente heredocolaterale: - neaga
c ) Istoricul bolii prezentei:

UM: 01.08.2004; PMF - nu stie La examenul clinic obstetrical se constata abdomen mrit de volum, corespunztor unei sarcini la termen, fat viu, unic, in prezentatie pelviana. Fundul uterin la 3 cm sub apendicele xifoid. La tactul vaginal se constata col fara modificri, membrane intacte, pelvisul fetal mobil in poziie inalta.
d ) Diagnostic la internare:

HG IP, sarcina sptmna 38, fat viu, prezentatie pelviana, membrane intacte, placenta praevia laterala-usoara, metroragie. e) Diagnosticul la externare: Natere complicata prin placenta praevia laterala, operaie cezariana.

54

f) Starea de s n tate actualaanalizata in func ie de cele 14 nevoi:

1 .NEVOIA DE A RESPIRA SI DE A AVEA O CIRCULAIE ADECVATA - nu fumeaz - nu tuete - obstrucia cailor respiratorii: nu - nu prezint dispnee, polipnee - la inspecie: torace normal conformat care participa simetric la micrile respiratorii - la ausculptatie: murmur vezicular prezent - la percuie: sonoritate pulmonara - la ausculptatia cordului: zgomote cardiace ritmice bine btute, soc apexian in spaiul V intercostal - TA=110/60 mmHg - Puls=80 batai/min 2.NEVOIA DE A MANCA, DE A TE HIDRATA - inaltimea 1,50m - greutatea 58kg - nu prezint anorexie, greuri, vrsaturi - tegumente si mucoase palide, deshidratate - mod de alimentaie: prefera alimente condimentate, dulciuri, sucuri de fructe - aparat digestiv: ficat, splina in limite normale 3.NEVOIA DEA ELIMINA - mictiuni fiziologice spontane - metroragie uoara - numrul scaunelor: 1 la 2-3 zile, constipatie 4.NEVOIA DE A TE MICA - aparat locomotor: sistem osteo-articular mobil, siatem muscular normoton si normotrof - ca urmare a aciunii actuale pacienta este imobilizata la pat 5.NEVOIA DE A DORMI, DE A TE ODIHNI - pacienta prezint insomnii datorita durerilor plgilor operatorii 6.NEVOIA DE A TE MBRAC, DEZBRAC - inainte de internare pacienta se imbraca si se dezbrac singura, acum are nevoie de ajutor 7.NEVOIA DE MENINERE A TEMPERATURII CORPULUI - stare generala buna - pacienta este afebrila, temperatura 36,6 C 8.NEVOIA DE A FI CURAT, A-TI PROTEJA TEGUMENTELE
- preoperator pacienta isi realizeaz singura ngrijirea corporala; - postoperator, trebuie ajutata.

9. NEVOIA DE A EVITA PERICOLELE: - condiii de munca si de viata corespunztoare: 10. NEVOIA DE A COMUNICA: - limba vorbita romana; - pacienta comunica cu personalul medico - sanitar; - nu prezint tulburri senzoriale; 11. NEVOIA DE A PRACTICA RELIGIA: - pacienta este de religie ortodoxa; - nu are regim alimentar legat de religie; 12. NEVOIA DE A TE PREOCUPA DE REALIZAREA PROPRIE, DE A FI UTIL:

55

- nu este mulumit de realizrile sale; 13. NEVOIA DE A TE RECREA: - plimbrile pentru paciente sunt recreative; 14. NEVOIA DE A IN VATA: - refuza sa se informeze; Examen clinic general 24.01.2009 ora 08.00 Uterul este unul normal, CUD 9 min./26 sec. Fat viu, prezentatie pelviana, BCF=T35b/min., colul uterin este dur, permeabil la index, membrane rupte, se scurge un lichid amniotic cu aspect normal. Se decide rezolvarea naterii prin operaie cezariana. Preoperator se efectueaz toaleta externa a vulvei prin indepartarea pilozitilor pubiene, splare cu apa calda si spun cu ajutorul irigatorului. Se evideniaz fata anterioara a uterului prin seciune segmento - transversala. Se extrage un fat viu, se sex feminin, greutate de 3000 gr., L = 34 cm, Pc = 34 cm, scor Apgar = 10, se extrage placenta, se sutureaza bresauterina cu fibre de catgut si se peritoneaza plaga. Se face toaleta cavitii abdominale si se inchide abdomenul in plnui anatomice. Ata la piele. Bolnava in somn se transporta din sala de operaie in salonul de terapie intensiva, pentru supravegherea ei si pentru tratament. Se supravegheaz permanent funciile vitale; TA = 120/70 MmhG, puls = 78b/min, respiraia = 18/min, temperatura = 36,5 C. PREOPERA TOR 24.01.2009 Examen clinic obstetrical: HG IP, sarcina 38 sapt, fat unic viu, prezentatiepelviana, placenta fundica cobornd pe peretele posterior pana in apropiere de orificiul colului uterin (OCI). Analiza datelordiagnostic de nursing - manifestri de dependenta - sursa de dificultate Deshidratare ca urmare a pierderilor Obiective Intervenii - autonome - delegate Evaluare

Pacienta sa se hidrateze normal

Administrarea unei soluii perfuzabile: - ser fiziologic 1000ml; - glucoza 10% lOOOml; - oprirea hemoragiei se realizeaz prin administrarea de: Ca gluconic f 1, ergomet f 11. Se recolteaz snge venos ptr.: - gr. sanguin AII - Rh pozitiv

56

Constipatie ca urmare a lipsei ingestiei de lichide. Durere ca urmare

Sa-si regseasc ritmul obinuit eliminare. Sa nu prezinte

- Ht=30% -Hb=13 gr./lOOml - L= 6800mm. - glicemie=80mg.% Clisma evacuatoare

Tranzit intestinal reluat

Diminuarea

Administrare de

57

contraciilor

dureri

uterine Teama indusa de actul Sa nu chirurgical anxietate prezinte

Dezechilibru hidroelectrolitic

Sa-si echilibrul

gseasc

Metroragie

Sa nu mai sngereze

Imobilitate datorata plgii operatorii

Sa-si gseasc fora fizica in privina mobilizrii

antialgice algocalmin f III, mialgin 20mg., fortralf II 1 se va explica bolnavei ca totul va decurge normal, sub directa supraveghere a cadrelor medicale Instalarea unei perfuzii endovenoase: ser fiziologic 1000 ml., glucoza 10% 1500ml., NaCI 1000 ml. Administrarea de Ca gluconic f III, ergomet f II Pacienta este ajutata sa-si gseasc o poziie adecvata in pat

durerilor

Uoara anxietate

Diminuarea durerilor

Dispariia disconfortului fizic

25.01.2009 Stare generala buna, afebrila, TA=110/60 mmHg, T=36,5 C. Obiective Evaluare Analiza datelorIntervenii diagnostic de autonome nursing delegate manifestri de dependenta - sursa de dificultate Alterarea integritii Sa prezinte o evoluie Se ndeprteaz Pansament mbibat cu pielii legata de buna a plgii operatorii pansamentul vechi si secreii plaga operatorie dupa o toaleta riguroasa a plgii operatorii aceasta va fi pansata cu un pansament steril Sa se mobilizeze Pacienta este ajutata Confortul fizic a Durere datorata sa-si schimbe poziia pacientei este satisfcut plgii in pat ata pentru a gasi o poziie mai adecvata, cat si pentru a evita apariia de complicaii Dezinteres in ceea Sa-si recapeta interesul I se explica ca, chiar A-si recapt interesul ce privete inuta fata de persoana sa daca este intr-un fata de persoana sa vestimentara salon de spital, datorata plgii trebuie sa arate cat postoperatorii mai bine, sa fie curata, ingrijita. Pacienta se simte mai Lipsa forei in a-si Sa-si recapate fora in Se duce la pat un realizarea singura a lighean cu apa calda bine realiza igiena igienei corporale si spun, se spal fata, corporala gatul, membrele superioare, insistanduse in zona axilara. Se efectueaz igiena perineala, schimbarea lenjeriei de pat. Este ajutata sa-si realizeze igiena bucala. Pacienta este linitita, Dificultatea de a se Sa-si realizeze orele de Se explica luzei odihni datorata somn si de odihna. necesitatea somnului doarme bine. durerilor. si odihnei. 26.01.2009 Obiective Evaluare Analiza datelorIntervenii diagnostic de autonome nursing delegate manifestri de dependenta - sursa de dificultate
59

Alterarea integritii Sa prezinte o evoluie Dupa ndeprtarea pansamentul vechi si pielii legata de buna a plgii dupa toaleta plagiise operaie aplica din nou pansament steril. Sa se mobilizeze Imobilitate Pacienta este ajutata datorata sa se ridice in poziie slbiciunii semisezanda. Lipsa forei fizice in Realizarea igienei se Pacienta isi realizeaz realizarea igienei face singura. cu ajutor igiena corporala. Dificultatea de a se Sa-si formeze un Se aerisete salonul, odihni. se acoper geamurile program de somn. cu draperii, si se administreaz o tableta de diazepam.
27.01.2009

Pansament cu secreii mai reduse.

Confort fizic

Este mulumit de realizrile ei. Pacienta se trezete mai odihnit.

Luzie ziua a IlI-a, stare generala buna, afebrila, lohii serosanghinolente, lactatie prezenta, uter normal involuat, tranzit gazos prezent. Obiective Evaluare Analiza datelorIntervenii diagnostic de autonome nursing delegate manifestri de dependenta - sursa de dificultate Pansament curat Alterarea integritii Sa prezinte o evoluie Se inlatura pielii data de plaga buna a plgii pansamentul vechi. Se face toaleta plgii. Se aplica din nou pansament. Sa se mobilizeze Imobilitate Pacienta este ajutata Pacienta este mulumit datorata sa se ridice din pat si de realizri. slbiciunii sa efectueze primii pasi. Uoara anxietate Teama indusa de Sa nu mai prezinte Linitirea pacientei riscul anxietate prin discuii legate de complicaiilor operaia cezariana. I se explica de ce s-a recurs la acest procedeu chirurgical Lipsa forei fizice Sa-si realizeze igiena Pacienta este ajutata Confort fizic si psihic de a-si realiza igiena corporala sa se deplaseze la chiuveta din salonul, unde, cu ajutor isi realizeaz igiena. 28.01.2009 Stare generala buna, afebrila, abdomen suplu, luzie fiziologica, lactatie prezenta. Obiective Evaluare Intervenii Analiza datelor-

autonome diagnostic de delegate nursing manifestri de dependenta - sursa de dificultate Alterarea integritii Sa prezinte o evoluie Se schimba pielii data de plaga buna a plgii pansamentul vechi si dupa o toaleta adecvata se realizeaz un nou pansament Imobilitate data de Sa se mobilizeze ncurajata sa faca ederea prelungita la plimbri prin salon. pat Lipsa forei fizice in Sa-si realizeze igiena Pacienta se realizarea igienei deplaseaz la baie unde sub supraveghere reuete sa-si realizeze singura igiena

Pansament curat. Plaga vindecata

Pacienta merge fara ajutor. Isi recapt increderea in forele proprii

29, 30.01.2009 Evoluie favorabila, luzie fiziologica. 1,2.02.2009 Stare generala buna, abdomen suplu, tranzit intestinal prezent 03.02.2009 Se scot firele plgii. Plaga operatorie vindecataper primam 04.02.2009 Externarea

Epicriza: Gravida se interneaz pentru asistenta la natere. Sarcina la termen, placenta praevia laterala, metroragie uoara. Nate prin operaie cezarianain data de 24.01.2009, un fat de sex feminin, G=3000gr, L=54cm, Pc=34cm, Scor Apgar=10. Evoluia postoperatorie este buna, fara complicaii. Se externeaz vindecata chirurgical cu indicaiile: - igiena luzei; - repaus fizic total; - control ginecologic periodic;

EXAMENE LA LABORA TOR

Analiza VDRL Ca ionic Ca total Glicemie Examen sumar de urina

Colesterol Magneziu

Valori normale Valori obinuite negativ negativ 4.3-5.2 mg% 4.8 mg% 9-11 mg% 7 mg% 70- 120 mg% 92 mg% Culoare: galben - citrin Culoare: galben - citrin Aspect: clar Reacie: acida Aspect: clar Reacie: acida Abumina: absent Abumina: absent puroi: absent Glucoza: absent puroi: absent Glucoza: absent 150-220 mg% 200 mg% 2-4 mg% 4 mg%

61

CAZUL II

PLAN DE NGRIJIRE 1.CULEGEREA DATELOR a ) Data internrii: 10.02.2009 NUME SI PRENUME: Ionescu Alina SEXUL: feminin OCUPAIA: bibliotecara, Universitate NAIONALITATEA : romana SITUAIA FAMILIALA: cstorita CONDIII DE VIATA: corespunztoare, locuiete mpreuna cu soul, intr-un apartament cu trei camere DOMICILIU: Sibiu, Mihai Viteazu nr 60 COMPORTAMENT FATA DE MEDIU: corespunztor. b ) Starea de sntate trecuta: Antecedente personale fiziologice: - menarha la 14 ani; - cicluri menstruale, regulate, 28/4 zile, flux moderat; - nateri: 0; - avorturi: 1, spontan, IlI-a; Antecedente personale patologice: - neaga; Antecedente heredocolaterale: - neaga; c ) Istoricul bolii prezentei: UM: 12.05.2008; PMF - 25.10.2008; A fost luat in evidenta in luna a Il-a de sarcina. Sarcina a evoluat cu tratament. Gravidei i s-au efectuat toate analizele si vitaminizarile necesare. Excesul ponderal al gravidei este de 16 kg. La examenul clinic obstetical se constata uter mrit de volum, ovoid, prin uter gravid corespunztor unei sarcini la termen, fat viu in aezare longitudinala, prezentatie craniana, fundul uterin la 2 cm sub apendicele xifoid, CUD nesistematizate. La tactul vaginal se constata col scurtat ce permite indexul, se scurge lichid amniotic opalescent, craniul fetal mobil. d ) Diagnostic la internare: IIG IP, sarcina sptmna 38, fat viu in aezare longitudinala,, prezentatie craniana, placenta praevia centrala. Metroragie. e ) Diagnosticul la externare: Natere complicata prin placenta praevia centrala, operaie cezariana. f) Starea
de s n tate actualaanalizata in func ie de cele 14 nevoi:

1 .NEVOIA DE A RESPIRA SI DE A AVEA O CIRCULAIE ADECVATA - nu fumeaz - nu tuete - obstrucia cailor respiratorii: nu - nu prezint dispnee, polipnee

62

la inspecie: torace normal conformat care participa simetric la micrile respiratorii - la ausculptatie: murmur vezicular prezent, fara raluri si sufluri - la percuie: sonoritate pulmonara - respiratia:in limite normale - cianoza:nu este prezenta - la ausculptatia cordului: zgomote cardiace ritmice bine btute, soc apexian in spaiul V intercostal - TA=110/70 mmHg - Puls=80 batai/min 2.NEVOIA DE A MANCA, DE A TE HIDRATA - inaltimea 1.62 m - greutatea 76kg - tegumente si mucoase palide, deshidratate - mod de alimentatie:alimente pe baza de carne, fructe. - aparat digestiv: ficat, splina in limite normale 3.NEVOIA DE A ELIMINA - mictiuni fiziologice spontane - metroragie - aparat uro-genital:rinichi nepalpabili 4.NEVOIA DE A TE MICA - aparat locomotor: sistem osteo-articular mobil, sistem muscular normoton si normotrof - ca urmare a afeciunii actuale pacienta este imobilizata la pat,se poate mica cu ajutor. 5.NEVOIA DE A DORMI, DE A TE ODIHNI - pacienta prezint insomnii datorita mediului spitalicesc 6.NEVOIA DE A TE MBRAC, DEZBRAC - inainte de internare pacienta se imbraca si se dezbrac singura, isi alegea hainele in funcie de anotimp. 7.NEVOIA DE MENINERE A TEMPERATURII CORPULUI - stare generala buna - pacienta este afebrila, temperatura 36,4 C 8.NEVOIA DE A FI CURAT, A-TI PROTEJA TEGUMENTELE - preoperator pacienta isi realizeaz singura igiena corporala - postoperator, are nevoie de ajutor 9.NEVOIA DE A EVITA PERICOLELE - condiii de munca si de viata corespunztoare 10.NEVOIA DE A COMUNICA - limba vorbita romana - pacienta comunica cu personalul medico-sanitar si cu familia - nu prezint tulburri senzoriale 11 .NEVOIA DE A PRACTICA RELIGIA - pacienta este de religie ortodoxa - nu are regim alimentar legat de religie 12.NEVOIA DE A TE PREOCUPA DE REALIZAREA PROPRIE, DE A FI UTIL - nu este mulumit de realizrile sale in viata si isi dorete mult acest copil 13.NEVOIA DE A TE RECREA
-

63

PREOPERATOR

Analiza datelor -diagnostic de nursing -manifestri de dependenta -sursa de dificultateObiectiveIntervenii -autonome -delegateEvaluareTegumente palide deshidratate date de lipsa de lichidePacienta sa se h hidratezeAdministrarea unei perfuzii endovenoase: -ser fiziologic 1000ml

- inainte de a fi internata urma cursuri de gimnastica aerobica 14.NEVOIA DE A INVATA - pacienta este preocupata de afeciunea sa si pune ntrebri legate de tratamentul medical - citete mult atat beletristica cat si cotidienele zilei
PLAN DE NGRIJIRE

- glucoza 10% 1000 ml; se recolteaz snge venos ptr.: - Pvh pozitiv -Ht=35% -Hb=13gr/100ml - L=6800 mm - glicemie= 96mg% Metroragie Sa nu sngereze Administrare de Ca gluconicfl, ergomet fll Constipatie datorata Sa-si regseasc ritmul Clisma evacuatoare Tranzit intestinal reluat lipsei de lichide bobisnuit de eliminare Sa nu mai prezinte Teama indusa de Se va liniti pacienta Uoara anxietate anxietate actul naterii asigurand-o ca este in afara de orie pericol Preoperator se va efectua toaleta externa a vulvei prin ndeprtarea pilozitilor pubiene, splare cu apa calda si spun cu ajutorul irigatorului.

64

10.02.2009 Examen general: Uterul este normal, CUD=3min si 25sec BCF se percep 165/min. Colul uterin este incomplet dur permeabil la index, membranele sunt rupte, craniul fetal mobil. Se decide rezolvarea nasteriiprin operaie cezariana. Anestezie generala: IOT cu Marcotam, Atropin, Miostin, Fortral. OPERAIE CEZARIANA Coliotomia vulvo-ombilicala. Se evideniaz fata exterioara a uterului prin historemia segmento-transversala. Se extrage un fat viu,sex masculin, G=3500g, L=56 cm, Pc=36, scor Apgar=10. Se extrage placenta, se sutureaza transa uterin cu fire de catgut, se peritoneaza plaga, se face toaleta cavitii abdominale si se inchide abdomenul in planuri anatomice. Ata la piele. POSTOPERATOR Bolnava in somn bun, post-anestezie generala, se transporta din sala de operaie in salonul de terapie, intensiva pentru supraveghere si tratament. Se urmrete TA=120/50mmHg, puls=80 batai/min. Obiective Analiza datelordiagnostic de nursing manifestri de dependenta - sursa de dificultate Sa-si regseasc Dezechilibru echilibrul hiroelectrolitic Intervenii autonome delegate Evaluare

Durere datorata plgii operatorii

Sa nu mai prezinte durere

Imobilitatea datorata plgii operatorii

Sa-si regseasc potenialul fizic

Administrarea in perfuzie: glucoza 10% 1500ml, NaCl 9% 1000 ml, Ca gluconic f 1, ergomet f 11 Diminuarea durerilor Administrare de: algocalmin f 11, dipidolor f 11, mialgin f 11 Pacienta este ajutata Dispariia sa-si gseasc o disconfortului poziie confortabila in pat

11.02.2009 Stare generala buna, afebrila, TA=110/60 mmHg, T=36,6 C Obiective Evaluare Analiza datelorIntervenii ? diagnostic de autonome nursing delegate manifestri de dependenta - sursa de dificultate Alterarea Sa prezinte o Se indeparteaza Pansament cu

65