Sunteți pe pagina 1din 65

SCOAL POSTLICEALA SANITARA F.E.G.

ASISTENT MEDICAL GENERALIST

PROIECT DE DIPLOMA

COORDONATOR

ABSOLVENT

SIBU
2015

NGRIJIRI ACORDATE PACIANTELOR CU


HEMORAGIE N A DOUA JUMTATE A
SARCINII

MOTTO: Acolo unde este dragoste de om


este i dragoste de meserie.
Hipocrate

MEMORIU EXPLICATIV

Medicina i are originea n instinctul de conservare al individului i tendina de


ajutor reciproc n caz de boal sau accident.
S uureze suferina omului, sau s o vindece, a fost ntotdeauna scopul
medicinei.
Se tie c, de obicei, este mai uor s previi dect s vindeci boala pentru c
adeseori pot aprea agravri cu consecine nefaste pentru individ i familie.
Scopul medicinei l constituie prevenirea i vindecarea bolilor, diagnosticul fiind
o etap necesar care duce la realizarea scopului.
Medicina are datoria s aline suferina bolnavului i s-i dea ncrederea c orice
boal poate fi combtut i evoluia ei va fi spre vindecare.
Studiile au artat c unele boli nu pot fi prevenite, nici tratate.
Cnd vindecarea nu se produce, i se red organismului o capacitate de munc
pentru un timp.
T.A., bolile cardiace, amplitudinea i frecvena micrilor respiratorii cresc n
urma unui efort fizic, se ridic glicemia, acidul lactic din snge.
Echilibrul biologic dintre organism i mediu, cu posibilitatea manifestrii
reaciilor de adaptare ale organismului, se numete stare de sntate.
Factorul care intervine ntre organism i mediu se numete cauza patogen.

CUPRINS
Cap.I Anatomia i fiziologia organelor genitale feminime.....................
Cap.II ngrijirea pacientelor cu afeciuni/deficiene ale aparatului de
reproducere - Hemoragia din a Il-a jumtate a sarcinii..
PLACENTA PRAEVIA.........................................................................
Definiie................................................................................
Frecven..............................................................................
Clasificare

Etiopatogenie.........................................................................
Anatomie patologic.............................................................
Simptomatologie...................................................................
Fiziologia sngerrii..............................................................
Diagnostic difereniat............................................................
Tratament............................................................................
Prognostic............................................................................

APOPLEXIA UTEROPLACENTAL...................................................
Definiie...............................................................................
Frecven.............................................................................
Etiopatogenie.......................................................................
Fiziopatogenie......................................................................
Anatomie patologic...........................................................
Simptomatologie.................................................................
Forme clinice......................................................................
Diagnostic...........................................................................
Diagnostic difereniat.........................................................
Evoluie, complicaii..........................................................
Tratament...........................................................................
Prognostic.........................................................................
RUPTURA UTERIN......................................................................
Definiie.............................................................................
Frecven...........................................................................
Clasificare.........................................................................
Etiologie............................................................................
Fiziopatogenie

Anatomie patologic.....................................................
Simptomatologie...........................................................
Diagnostic.....................................................................
Diagnostic difereniat....................................................
Evoluie, complicaii.....................................................
Tratament......................................................................
Prognostic.....................................................................

Cap. III

Cazul I........................................................................
Cazul II...................................................................
Cazul III.................................................................

Cap. IV

Tehnica I - Efectuarea injeciei intramusculare


Tehnica II - Recoltarea sngelui venos...................
Tehnica III - Spltura vaginal
................................................................................

CONCLUZII.........
BIBLIOGRAFIE

INTRODUCERE

n Romnia, pe o curb ascendent a morbiditii materne, n ultimii ani (0,26%o


n 1990, 0,25%o n 1991), valoarea cea mai ridicat a morbiditii prin risc obstetrical n
Europa, (fa de 0,02-0,17%o, cifre extreme ale mortalitii materne prin risc obstetrical
din aceast zon), moartea prin hemoragie ocup primul loc (37,7% din morbiditatea
matern prin risc obstetrical), situndu-ne n aceast privin pe linia statisticilor rilor n
curs de dezvoltare.
Investigaiile moderne pot pune un diagnostic precoce i afeciunile pot fi tratate
nainte de a declana complicaia cea mai grav : hemoragia.
Complicaia este cu att mai grav cu ct o natere care se desfoar n parametri
aparent normali poate s se termine cu o hemoragie neateptat, uneori deosebit de
serioas ca s pun viaa mamei n pericol. Din totalitatea gravidelor, exist paciente cu
risc crescut la factorii obstetricali (placenta praevia, decolare prematur de placent
normal inserat, fat mort, mare multiparitate, distocie mecanic sau eclamsie,
toracolitice, perfuzii ocitocice prelungite, hemoragii la naterile anterioare, travaliu
prelungit sau precipitat etc.) sau medicali (insuficien hepatic, anemie, deficiene
nutriionale, administrare anterioar de anticoagulante). Hemoragiile obtetricale au fost
mprite clasic n hemoragii ale primului trimestru i hemoragii ale ultimului trimestru
de sarcin.
Hemoragiile din a doua jumtate a sare inii sunt mult mai rare dect cele din
prima parte a gestaiei, datorit grefrii solide a produsului de concepie n cavitatea
uterin.
Sarcinile care au ajuns n a doua jumtate sunt duse, de obicei, pn la termen i
hemoragiile legate de ntreruperea acestora sunt mult mai rare.

Cauzele cele mai frecvente ale hemoragiilor din a doua jumtate a sarcinii
sunt:
-

avorturile din cursul lunilor a V-a i a IV-a

placenta praevia

decolarea prematur de placent normal inserat

ruptura uterin
- ruptura varicelor vulvo-vaginare, polipul, cancerul de col uterin, care se

evideniaz la examenul cu valve, necesitnd intervenie de urgen.

'SISTEMUL DE REPRODUCERE

A. ORGANELE GENITALE EXTERNE


V

VULVA - reprezint totalitatea organelor genitale externe ale femeii. In cadrul


acestora enumerm:
a. labiile mari
b. labiile mici
c. spaiul interlabial
d. aparatul erectil:
-

clitorisul

bulbii vaginali

e. glandele anexe ale vulvei:


-

glandele lui Skene

glandele lui Bartholin

B. ORGANELE GENITALE INTERNE

VAGINUL
Este un conduct nusculo-membranos, extensibil i elastic, avnd rol de copulaie
i servind drept canal de trecere a ftului i anexelor sale n timpul naterii.
a. Forma vaginului este diferit:
-

cilindric n treimea superioar

cilindru turtit antero-posterior n treimea mijlocie

cilindru turtit transversal n treimea inferioar

Avnd forma unui cilindru, vaginului i se descriu:


-

o extremitate superioar

- o extremitate inferioar
- o suprafa exterioar
- o suprafa interioar

b. Vascularizatia
Vaginul este un organ bine vascularizat.

c. Inervatia vaginului este de dou feluri:


- inervatia vegetativ vine din plexul hipogastric inferior
- inervatia cerebro-spinal, din plexul sacrat prin nervul ruinos intern.

d. Structura vaginului:
Vaginul are trei tunici:
I - o tunic extern sau adventicea care este format dintr-un esut conjunctiv,

prin elementele cruia se gsesc fibre musculare netede, numeroase vase


sanguine i limfatice.
II - o tunic intern sau mucoasa vaginului care este format dintr-un epiteliu

pavimentos stratificat i dintr-un abron lipsit de glande, dar care cuprinde, n


special n poriunea inferioar, numeroi corpusculi senzitivi.
III - tunica muscular - alctuit din esut muscular neted.
Fibrele au dispoziie circular.
In cursul vieii femeii, vaginul trece prin diferite faze cu aspect net difereniat

UTERUL
Este un organ cavitar musculos care servete drept canal de trecere pentru
spermatozoizi, gzduiete produsul de concepie, iar dup dezvoltarea acestuia l
elimin n exterior.
Poziia
Uterul este un organ mobil, poziia lui variind dup cum vezica, rectul sau
intestinele sunt goale sau pline.
Distana de la orificiul extern al vaginului la uter este de 7-8 cm.

Plica rectouterina

Cavum uteri Ureter


(pejibetb)

/ Promonlorium

,'

Isthmus uteri
/

Cervix uteri

i
I

Rec
tum
Tunica
serosa
(Perimetrium)

Excavatio rectouterina

Ampulla recti ^Plica


Tunica muscularis^ (Myometrium) ~~~~
transversalis recti

Lig. teres uterLJ


Tunica mucosa ^Endometriums
Excavatio vesicouterina
Labium posterius uteri__________
Labium anterius uteri"-\
Vesica urinaria -X
Symphysis pubica Vagina

Fornix vaginae (aa A H

nit)

Urethra -Corpus clitoridis-

Ostium uteri
G lans ciitoridis
Fornix vaginae
(ncpe^HH H )

Labium minus pudendi"

Diaphragma pelvis
rectococcygeus)

Labium majus pudendi

Sphincter

ani

Sphincter ani internus

Ostium
vaginae

Tunica
muscularis
vaginae
(stratum
longitudinale)
Tunica
muscularis
vaginae
(stratum
circulare)

(m.

externus

Plica rectouterina

Fimbr ia e ( ubae

-~J

.*~i

_-'/" , H \

BjVf/"r
Ovarium Vusa
iliaca
Lig suspensonum
ovarii

iV*J-

externa M. psoas major (pejibecj)) \

\ \ \ \ \rl-\ \ \ \ wsSM

i !

Plica rectouterine

Cavum uteri Ureter (pejibect>)

Isthmus uteri
Cervix uteri

Promonlorium
Fimbriae tubae Lig. suspcnsorium ovarii Ovariui
Vusa iiiaca extern, M. psoas major (pcjibecp)

Rectum

x\\\tei

Tunica serosa
(Perimetrium) v\.

Excavatio rectouterina

Ampulla recti ^Plica


Tunica muscularis^ 1 (Myometrium)
*""*
transversalis recti
Lig. teres uteri.
Tunica mucosa
(Endometriums
Excavatio vesicouterina.
Labium posterius uteri.
Labium anterius uteri" A Vesica urinaria
Fornix vaginae
Symphysis pubica Vagina

(33AHHrt )

Ostium uteri

UrethraCorpus

Fornix vaginae
(nepejHHft)

clitoridis-Glans

Diaphragma
pelvis
rectococcygeus)

clitoridis

Sphincter ani externus


Labium minus pudendi"

Sphincter ani intemus

Labium majus pudendi


.

Tunica muscularis vaginae (stratum


longitudinale)

Ostium
vaginae

Sl

Tunica
muscularis
vaginae
(stratum
circulare)

-(m.

Plica rectouterine

Cavum uteri Ureter


(pe^berj)) Promontorium

pejibe*)

/
/

Jsihmus uteri
Cervix uteri

Fimbriae fubae
Lig. suspensorium ovarii \
Ovarium
\
Vysa iliaca externa
M. psoas major (peJifeecp) \

\
\

\\ \\Wi
Tunica

serosa

Rec
tum

Excavatio rectouterina

Perimetrium)

Ampulla recti ^JPIica


Tunica muscularis, (Myometrium)
transversalis recti

Lig. teres uteri.i


Tunica mucosa ) (Endometriums
'
Excavatio vesicouterina
Labium posterius uteri
Labium anterius uteri'A
Vesica urinaria

Fornix vaginae (;ja;iHnrt)

Symphysis pubica Vagina

Ostium uteri
Urethra-Corpus
Fornix vaginae

clitoridis-Glans clitoridis''

(liepe^HHH )

Diaphragma
rectococcygeus)

Labium minus pudendi"

pelvis

Sphincter ani externus


Labium ma jus pudendi

Sphincter ani intemus

Ostium
vaginae

Tunica
muscularis
vaginae
(stratum
longitudinale)
Tunica
muscularis
vaginae
(stratum
circulare)

(m.

Consistena uterului este variabil (sarcin sau mesntruaie). Mijloacele de


fixare ale uterului se mpart n:
1. mijloace de suspensie, reprezentate de:
- ligamentele rotunde
- ligamentele largi

2. elemente de susinere, reprezentate de planeul pelvin-peritoneal.


Raporturile uterului variaz:
Corpul uterin Colul uterin
Corpul uterin, avnd forma unui trunchi de con n sens antero-porterior prezint:
dou fee acoperite de peritoneu (una anterioar n caport cu vezica i

separat de aceasta prin fundul de sac vezico-uterin; alta posterioar n raport


cu rectul, de care o separ fundul de sac retro-uterin);
dou margini laterale neacoperite de peritoneu i care corespund fiecrui

ligament respectiv,
o margine superioar sau fundul uterin, acoperit de peritoneu i care este n

contact cu ansele intestinale;


dou unghiuri sau cornuri uterine situate de o parte i de alta a fundului

uterin.
Colul uterin are forma unui cilindru i prezint 3 poriuni:
1. Poriunea supravaginal are 15-20 cm.i este n raport:
- nainte cu vezica de care o separ un esut celular lax;
- posterior cu fundul de sac Douglas i rect;
-

lateral cu ligamentul larg n care se gsesc la acest nivel artera uterin,

plexurile venoase i poriunea terminal a uterului.


2.

Poriunea vaginal a colului corespunde cu linia de inserie a extremitii

superioare a vaginului.
3. Poriunea intravaginal, cu o lungime care variaz ntre 8-12 cm., i cu o

lrgime de 20-25 cm., are forma unui con cu vrful secionat i orientat inferior, la
nivelul cruia se gsete orificiul exterior al colului.
e. Conformaia interioar. Se consider separat corpul i colul uterin.
Corpul uterin. Cavitatea uterin are, pe seciunea medio-frontal, forma
unui triunghi isoscel, cu baza curbilinie. La nivelul unghiurilor triunghiului se gsesc trei
orificii:
-

dou superioare drept i stng, prin care cavitatea uterin comunic cu


trompele;

unul inferior prin care cavitatea uterin comunic cu colul.

Colul uterin. Cavitatea colului uterin este fusiform la nulipare i comunic n


partea superioar cu cavitatea uterin, iar n partea inferioar cu vaginul prin orificiul
extern.
La nulipare, cavitatea colului are forma de trunchi de con.
f. Dimensiunile
Cavitatea corpului uterin, la multipare are diametrul de 60-70 cm. La nulipare
corpul are 5-6 cm., iar colul 2-3 cm.
g. Capacitatea
La nulipare, capacitatea cavitii uterine este de 2-3 cm, iar a colului de 1
cm.
h. Vascularizatia
Arterele provin din artera uterin, artera principal a uterului, din arterele ovariene
i artera funicular care reprezint vasele accesorii.
Venele sunt colectate de cele dou plexuri venoase uterine, situate pe marginile
uterului i apoi prin venele uterine se vars n venele hipogastrice.
Vena utero-ovarian se ndreapt spre vena cav i vena renal, iar vena funicular
se ndreapt de-a lungul ligamentelor rotunde prin venele epigastrice.
i. Inervatia
Uterul primete o inervaie secundar ale crei filete vin de-a lungul ligamentelor
i anume:

Tuba uterin
Ovarium sinistrum
! Mesovarium |

Lig. ovarii proprium


Tunica serosa (Perimetrium)

Plicae tubariae

Fundus Corpus uteri Isthmus tubae uterinae '

Mesometr
ium
V
Fimbriae
s\
Folliculus
ovaricustubae
x\
vesiculosus
Stroma
ovarii N

luteum

-4

\ A. uterin

Lig. latum uteri


(3aflHHft jihctok)
'
/
muscularis (Myometrium) /
Lig. latum Tunica
uteri (nepeflHHft
Cervix uteri
jihctok) /
Tunica mucosa (Endometrium)inales
\
Columna rugarum
,
Plicae
anterior
s
palmatae
Canalis
Rugae
cervfcis
vaginale:
uteri

/ Corpus

Lig.
uteri

teres

Infundibulum tubae uterinae Ampulla tubae uter Plicae


tubariae Epoophoron (ductuli transversi) Ductus epoophori
longitudinalis ] Ramus ovaricus
Tunica muscularis vaginae
Tunica mucosa vaginae

din abdomeno-genital, pe calea ligamentului rotund;

din plexul ovarian, prin mezosalpinx, distribuindu-se zonei de inserie a


trompelor i rundului uterin.

Inervatia principal este primit prin vase n cea mai mare parte din plexul pelvin.
j. Structura uterului
Corpul uterin. La nivelul corpului uterin se descriu 3 tunici;
1. o tunic extern sau care acoper uterul i care este aderent la nivelul corpului i al

istmului;
2. o tunic mijlocie sau musculoasa este format din fibre musculare netede. Acestei

mucoase i se descriu 3 straturi:


- unul extern mai subire cu fibre orientate longitudinal i transversal;
- unul mijlociu plexiform, care constituie cea mai mare parte a

miometrului;
- unul intern cu fibre orientate longitudinal i transversal.

3. o tunic intern sau mucoasa, prezint un strat profund, numit bazai, i


unul superficial, numit funcional.
Mucoasa uterin, numit i endometm, constituie un important factor receptor
pentru diveri factori neurohormonali. De la pubertate, pn la menopauz, aceast
mucoas sufer modificri, trecnd prin diverse stadii.
Colul uterin. Este format din fibre musculare cu direcie circular numai la
nivelul orificiului intern, unde constituie un adevrat safincter. Mucoasa colului sufer i
ea sub influena diferiilor hormoni (estrogeni i progesteroni) o transformare ciclic.
TROMPELE
Sunt dou canale musculo-membranoase, situate de ambele pri ale uterului. Au
rol important n fecundaie, la nivelul lor avnd loc ntlnirea celor dou celule sexuale i
dezvoltarea iniial a oului.

a. Dimensiunile

Trompele au lungimea de 10-12 cm., diametrul variaz de la 2-4 mm.la 6-8 mm.
La fiecare tromp deosebim 3 poriuni:
-

poriunea intern

poriunea mijlocie

poriunea a = -a (pavilionul).

b. Mijloace de fixare
Meninerea trompelor ntr-o anumit poziie se face datorit ligamentului larg,
ligamentului infudibulopenvin i ligamentului tubo-ovarian.
c. Inervatia
Este asigurat de filete care privin din plexul lombo-ovarian i din plexul
hipogastric superior.
d. Structura
In alctuirea trompelor intr 3 tunici:
-

tunica extern sau seroas

tunica niujlocie sau musculoas

tunica intern sau mucoas

Odat cu instalarea pubertii, mucoasa tubar sufer transformri ciclice, sub


influenta hormonilor ovarieni.

ANATOMIA OMULUI

fubercv, 'um pa b iouw


Ramus
superior pubis
Sulcus ure M

iv. ^

Qrifi'cum

urefhree
externum
~~

Far a men o b
fura hm Crus
c/itorid/s _ ^
Ramus inferior
pubis^ Sul bus
vestibuJL_^
Orif/c/um
vaginae
Glandula vestibularis
major----------------Hymen
Com mis sura labiorum
posterior_________
Tuberossis ischiL_____Lip. sacrofuberosum -" Lie. secrospinasum
'
Apex

PLANA 30

YISCERil

ossis coccygis----

Annuls iraainai/s
Corpus cavernosu.T
" "*" 'citon'o'-'s
Rraeputium
ciiferic's
G/ans c/iforidis
____Frenulum c/Zloridis

M'ons
pubis Symphysis
assium pubis

Angulus clilorid/s

____L sbium minus pudenc '


_Labium majuspudendi
_____Sulcus hymenolabiaiis
_____Sulcus genihfern ora, s
-------Sulcus nympho lab/alt's
-------Sulcus gluteus
Fossa navicu/an's
Foramen /sen/ad/cum
m a jus
~~. Foramen /scniadicum
minus
*v>. Diaphragms urogenitale
(margineaposrerioaraj
-Raphe perine/ ^ ^ n u s

OVARELE SAU GLANDELE SEXUALE FEMININE

Sunt organe pereche, avnd o dubl funcie secretorie: extern i intern.


a. Forma este ovoid.
b. Volum, dimensiuni, greutate
Acestea sunt variabile, n funcie de vrsta i starea fiziologic a femeii, n mod
obinuit, au 3 cm. lungime, 2 cm. lime, 1 cm. grosime, 6-8 gr. greutate.
c. Consistenta
Este cartilaginoas i culoarea alb cenuie. In timpul menstruaiei, ovarul este
violaceu.
d. Situare i raporturi
Ovarul este singurul din cavitatea abdominal care nu este acoperit de peritoneu,
acesta oprindu-se la nivelul hilului su.
Ovarul este un organ relativ mobil, iar meninerea lui ntr-o anumit poziie se
face prin ligamentele tubo-uterine i lombo-ovariene.
e. Vascularizatia
Arterele provin din cea ovarian, ramur a arterei abdominale.
f. Structura histologic
Ovarul este acoperit de epiteliu germinativ, alctuit din celule cuboidale. Sub
acest epiteliu, se afl paremchimul ovarian, din dou zone cu aspect diferit:
-

o zon superficial, numit corticala, care conine foliculii ovarieni n


diverse stadii de dezvoltare, corpul galben i o stroma;

o zon profund, sau zona medular, care se formeaz din esut conjunctiv.

FIZIOLOGIE I FIZIOPATOLOGIE

Cele mai grave cauze ale hemoragiilor asociate cu sarcina sunt ntlnite n
ultimul trimestru al graviditii. Ele pun n pericol viaa ftului i a gravidei. Dintre
cauzele decesului matern, hemoragia obstetrical este aproape singura, i principala
cauz.
Hemoragiile

obstetricale

determin

anemia,

care

favorizeaz

infecia

organismului matern i alte complicaii.


n a doua jumtate a graviditii, hemoragiile sunt determinate de urmtoarele
stri morbide:
Placenta praevia
Decolarea prematur a placentei normal inserate
Hemoragiile n avorturile mari (I a V-a, I a Vl-a)
Polipii cervicali Eroziunile de col Carcinomul uterin
Varicele vulvo-vaginale

PLACENTA PRAEVIA

DEFINIIE
Este termenul prin care definim inseria placentei n segmentul inferior al
uterului, spre deosebire de placenta normal inserat, ce se gsete n segmentul superior.
Placenta praevia este o inserie anormal, ntruct segmentul inferior uterin are
particulariti morfofuncionale ce-1 fac impropriu unei placentaii normale.
FRECVENTA
Frecvena placentei praevia este de aproximativ 1/250 nateri. De fapt, este mai
frecven, rmne ocult, asimptomatic, mai ales n formele de inserie joas, varietile
laterale.
CLASIFICARE
n raport cu orificiul uterin, placenta praevia poate fi:
1. Lateral - la distana de orificiul intern uterin.
2. Marginal - atinge marginea orificiului uterin.
3. Parial - placenta acoper parial orificiul intern uterin.
4. Total sau central - aria orificiului intern este acoperit complet.

ETIOPATOGENIE
Nu este pe deplin precizat. In complexul cauzal al placentei praevia, cei mai
importani factori sunt: multiparitatea, procesele inflamatorii din sfera genital, tumori
uterine sau parauterine, gemelaritatea sau sarcina multipl, tulburri trofice i de
agresivitate ale trofoblastului, trepidaii i microtraumatisme n timpul migrrii i
cuibririi oului.
Placenta praevia survine frecvent cnd sarcinile apar ntr-o succesiune apropiat.
Inegalitatea calitii endometrului tarat" de la sarcinile anterioare sau de la afeciunile
asociate favorizeaz implantarea joas a oului.
Proprietile trofoblastice ovulare diminuate permit oului ntrzierea fixrii i
astfel, oul poate ajunge n zonele inferioare ale utemlui.
Alti factori favorizanti:
-

avorturile i chiuretajele anterioare (20-40% din cazuri);

antecedentele de placenta praevia (1,6-2,7 % din cazuri);

alunecarea: cderea oului ntr-o cavitate uterin mrit (exemplu la


multipare);

reactivitatea biologic local diferit (secreiile endometriale) ce permit


localizarea oului n zona cea mai propice (Reynolds);

fecundarea tardiv a oului care ajunge la dezvoltarea corespunztoare


midaiei (blastocit) cnd se gsete n zona inferioar uterin;

tar o explicaie plauzibil, placenta praevia se gsete mai frecvent la feii


masculini.

n delivrent hemoragia poate avea mai multe cauze:


-

retenia placentar de resturi sau cotiledoane;

ruptura sau fisura segmentului inferior;

tulburri de coagulare.

ANATOMIE PATOLOGIC
Placenta difer de cea normal inserat: placenta praevia este neregulat ca form i
inegal c a grosime. Ea este larg, etalat, plat. Pe cnd partea din vecintatea
cordonului este n placenta normal partea cea mai groas, grosimea scznd ctre
margini, n placenta praevia se observ adesea contrariul. Pe suprafa se observ zone
transparente, atrofiate. Se gsesc la fel coriledoane aderente aberante. Adesea marginal
(la nivelul marginilor se observ un inel albicios, fibrinos), pe suprafaa uterin se gsesc
infarcte albe sau roii. Membranele, mai ales la periferia placentei, sunt groase, rugoase,
friabile, uneori fr limite netede cu placenta. La nivelul inseriei placentare, segmentul
inferior prezint modificri ale cror importan este capital deoarece ele intr n
determinismul hemoragiei.
Placenta se poate insera n mod variabil pe segmentul inferior. Se disting patru
varieti de inserii principale, dup raportul placentei cu orificiul intern al colului:
- placenta praevia lateral: marginea placentei este la distan de orificiul

intern al colului:
- placenta praevia marginal: circumferina placentei este tangent cu

orificiul intern:
- placenta praevia parial central: placenta nu acoper dect o parte a

orificiului uterin:

- placenta praevia total sau central: placenta acoper n ntregime orificiul

intern al colului uterin.


SEMNE I SIMPTOME
n primele luni de sarcin, placenta praevia se manifest rar. n ultimele luni, cel
mai important simptom este sngerarea brusc, far simptome premonitorii, survenite de
obicei noaptea spre diminea. Hemoragia se manifest cu snge rou, coagulabil, mai rar
de la nceput brutal, de obicei repetndu-se i crescnd progresiv (femeia se simte ud,
creznd c pierde lichid amniotic, este inundat de snge"). Sngerarea poate surveni
devreme, nc din trimestrul II, dar, de obicei, se declaneaz n ultimele dou-trei luni de
sarcin i pn n travaliu.
Diagnosticul este confirmat de examenul vaginal: examenul cu valve arat
sngerarea din cavitatea cervical, iar tactul vaginal constat colul tras spre partea de
inserie placentar, iar n segmentul inferior ntre segment i prezentaia sus situat.
La examenul vaginal este de reinut c:
nu se va face dect la nceput i n condiiile n care avem pregtite mijloace de

reanimare, transfuzie, sala de intervenie. Nu se va repeta dect excepional.


tactul vaginal trebuie s fie blnd i sub nici un motiv nu este permis

explorarea digital intracervical.


Primul episod se sngerare n placenta praevia era rar fatal sau deajuns de sever ca
s duc la o exsangvinare. Din nefericire, aprecierea pierderii de snge este cel mai ades
dificil: evaluarea sngerrii i chiagurilor este subiectiv, T.A. i pulsul rmn de multe
ori normale, cu toat sngerarea, hematocritul normal sau crescut prin vasoconstricie
periferic.
n cazul cnd hemoragia se repet cu tot tratamentul instituit, sau survine o
hemoragie important:
-

operaie cezarian n placenta praevia central, primipare, condiii obstetricale


patologice asociate:

ruperea artificial a membranelor i declanarea travaliului la multipare n


care colul este deschis, membranele accesibile, placenta praevia lateral.

Simptomele mai pot fi: antepartum, intrapartum, postpartum.


FIZIOLOGIA SNGERRII N PLACENTA PRAEVIA
Mecanismul sngerrii

Patogenia hemoragiilor din placenta praevia a dat loc la diverse explicaii, care se
completeaz fr a se contrazice (Merger). N TIMPUL SARCINII
Hemoragia n placenta praevia se datoreaz decolrii placentei. Decolarea i
hemoragia s-ar produce n cursul sarcinii din cauza distensiei segmentului inferior,
placenta neputnd urma expansiunea rapid a segmentului n acelai ritm.
N TIMPUL TRAVALIULUI, decolarea i hemoragia se produc prin alte
mecanisme.
Sngerarea din varietile laterale este explicat de 2 teorii, teoria alunecrii i teoria
tragerii. Teoria alunecrii
Dup Schroeder, n timpul decolrii orificiului, contracia uterin trage n sus
pereii segmentului inferior, n timp ce mpinge n jos coninutul. In acest joc de forte
rezult o alunecare care nu este posibil dect printr-un clivaj ce se produce la nivelul
caducei interuteroplacentare, urmnd decolarea placentei i consecutiv, hemoragia.
Teoria tragerii
Pinard susine c placenta lateral sngereaz deoarece se decoleaz sub efectul
traciunii exercitate de membrane n contracii. De aici i indicaia de rupere artificial a
membranelor, care are ca rezultat oprirea hemoragiei.
Postpartum
Hemoragia rmne pe primul plan. Segmentul are o capacitate contractil redus.
Hemoragia apare prin hipotonia segmentului inferior, cauzat de resturile cotiledonare i
de membrane, leziuni datorate fiabilitii segmentului inferior.
Aceste semne sunt insuficiente pentru a pune un diagnostic de certitudine n
placenta praevia. Trebuie menionat c sngele este de culoare deschis, numai rareori,
este abundent la primul episod. Plenoragia revine, se repet. Btile cordului fetal se pot
modifica concomitent cu progresiunea dezlipirii i a hemoragiei.
In timpul travaliului, simptomul important este hemoragia care poate deveni din ce
n ce mai abundent, pe msur ce travaliul nainteaz i membranele nu se rup.
Tactul vaginal, periculos, efectuat numai n condiii de spitalizare, furnizeaz i
alte elemente de diagnostic:
-

colul deviat de partea placentei

degetul poate ntlni membrane rugoase sau placenta

n rundul de sac vaginal se percep bti arteriale sincrone cu pulsul matern

segmentul inferior ngroat (semnul saltelei)

Ecografa, metoda de explorare paraclinic cu ajutorul ultrasunetelor, este n


prezent mijlocul cel mai precis de stabilire a sediului de inserie a placentei, grosimea
placentei corespunznd unei zone clare, lipsit de ecouri.
DIAGNOSTIC DIFERENIAL
Printr-un examen atent cu valvele se vor elimina, n primul rnd, hemoragiile
provenind de la nivelul vulvei, vaginului sau colului:
-

varice vulvare sau vaginale

excervicite, polipii i fibroamele de col


-

excepional, cancerul de col uterin

Cnd sngerarea provine din uter, se vor elimina:


decolarea de placent normal inserat n care, pe fondul simptomatologie unei

hipertensiuni induse de sarcin, se constat o stare general alterat, cu


simptome de oc, hemoragie n cantitate mic, uter dur lemnos i absena
BCF, ftul fiind de cele mai multe ori mort;
ruptura uterin n care, la durerea sincopal i hemoragie, se adaug palparea

a dou tumori (uterul i ftul, ieit liber n cavitatea abdominal);


ruperea unui sinus marginal al placentei.

In toate aceste afeciuni, se va examina segmentul inferior, artnd absena


placentei.
TRATAMENT
1. In principiu, orice hemoragie aprut la o gravid, mai ales n trimestrul III de
sarcin, nseamn internarea ei obligatorie n spital.
2. Nu trebuie omis c placenta praevia poate determina hemoragii ce pun n

pericol viaa mamei i a copilului. Datele statistice nregistreaz nc o mortalitate


matern ce oscileaz ntre 2-10% i o mortalitate fetal ntre 30-70%.
3. Trebuie subliniat faptul c nu se poate considera oprit definitiv o hemoragie

din placenta praevia, deoarece n orice moment poate reapare o hemoragie catastrofal.
Se remarc i caracterul evolutiv al hemoragiei din placenta praevia.
4. nu trebuie prsit o gravid cu placenta praevia pn ce nu a fost internat

ntr-un spital.
5. Urgena n conduita medicului este determinat de gradul hemoragiei i starea

general a gravidei.
6. Trebuie s acioneze propt, s se execute exact ceea ce este necesar, far

manevre intempestive.

Corect
1. Anamnez corect - diagnoza cert.
2. Administrare de antispastice: 1 f pap aver in, 1 f atropin, 1 f dilandensan, 1

f mialgin.
3. Repaus la pat pn vine salvarea.
4. Aezarea n pat n uor plan nclinat spre cap.
5. Torson steril n zona vulvar, apoi membrele inferioare n extensie i

ncruciate.
6. Administrarea de glucoza (100.000 cm3).
7. Transportul cu targa pn la main.
8. Transport atent far zgrieturi, ntr-o main comod, far trepidaii i

intemperii.
9. A se evita administrarea de ocitocice n caz c membranele sunt
intacte, deoarece mresc hemoragia.
Incorect
1. Palparea absominal energic.
2. Tueu vaginal:

a. mrete hemoragia
b. periculos din cauza fiabilitii esuturilor
c. infecteaz
3. Tamponajul vaginal.
4. Manevre intravaginale i intrauterine.
5. Traciunea pe eventualele membrane prolabate; se va ine seama c esuturile

sunt friabile i orice manevr poate determina leziuni de extrem gravitate.


6. A prsi gravida pn ce nu ne-am asigurat c este n sigurana medicului

spitalicesc.
7. Eforturi fizice, inclusiv cele de mers.
8. Transport cu brutalitate.
9. Administrarea de ocitotice n caz c membranele sunt intacte i analeptice

cardiace, fiindc mresc hemoragia i tensiunea.


Sunt contraindicate orice fel de manevre de extracie, fiind periculoase. Ele pot determina
rupturi uterine mortale. Gravida va fi internat ct mai urgent. PROGNOSTIC
Prognosticul matern este serios, grevat de 3 riscuri:
-

ocul i anemia care pot duce la moartea gravidei;

infecia i boala tromboembolic.

Prognostic fetal: (mortalitate 12-30%) datorit prematuritii, detensei respiratorii,


anoxiei.

CONDUITA N SPITAL
n hemoragiile de mic importan: expectativa armata" (gata pentru

intervenie oricnd).
-

Se administreaz antispasmotice (papaverine, atropin, deconectante).

Coagulante (calciu, hemosistan, adrenostazin i venostat).

Combaterea anemiei (inclusiv microtransfuzii).

Toate tratamentele de mai sus se fac n condiii de repaus la pat. n hemoragii masive,
conduita difer n funcie de particularitile anatomoclinice i de starea colului.
1. Col nedilatat:
- sngerare puternic
- stare general alterat
- placenta praevia total

2. Col dilatat:
- placenta praevia parial sau marginal
- fat neviabil sau mort

Executm:
-

seciunea cezarian

concomitent msuri urgente de reanimare

ruperea artificial a membranelor sau


- versiunea mixt Braxton-Hichs, la o dilatare de 2 degete, cobornd unul
din membrele inferioare de care se leag o greutate de 500 gr. Membrul
astfel extras confirm poriunea de placent desprins i oprete
hemoragia. n caz c hemoragia nu se oprete dup ruperea membranelor,
operaia cezarian se impune chiar i n caz de fat mort.
In perioada a IlI-a i a IV-a, hemoragia este pericolul dominant. Sunt obligatorii:
observaia medical atent i controlul integritii tractului genital,

extracie manual de placent, tamponaj cu mult pruden, combaterea anemiei,


prevenirea infeciilor.
Avnd n vedere complicaiile pentru mam i fat pe care placenta praevia sau
central le determin antepartum, intrapartum i postpartum, se indic rezolvarea
naterii prin intervenie obstetrico-chirurgical, indicaiile nefiind modificate de
prematuritatea ftului sau de decesul fetal intrauterin. Naterea pe cale natural este
riscant.

CONDUITA N TRAVALIU
Tamponamentul vaginal a fost abandonat, fiind ineficace i traumatizant, n marea
majoritate a cazurilor, se tenteaz un tratament obstetrical:
- n caz de placenta praevia lateral n prezentaia cranian se recurge la ruperea

artificial a membranelor. Scurgerea de lichid amniotic este urmat de angajarea i


compresiunea craniului fetal asupra poriunii de placent decolat, tamponnd sursa
hemoragiei;
- n cazuri excepionale (fat unic, considerat cu o valoare funcional mediocr,

neviabil i cnd se conteaz pe o dilataie i o expulzie rapid), se poate ncerca


hemostaza prin coborrea unui picior prin orificiul uterin, far a se face traciuni pe
acesta, lsndu-se ca expulzia s se fac graie contraciilor uterine;
- n caz de placenta praevia central sau n asociere cu alte distocii, se va recurge

la terminarea naterii prin operaie cezarian.


n practic, 75-80% din placentele praevia necesit operaie cezarian. Este
considerat tratamentul cel mai eficient al placentei praevia, avnd indicaie major n
praevia central.
Indicaia operaiei cezariene este dictat de gravitatea hemoragiei i nu ine cont de
vrsta sarcinii sau starea ftului, viznd n primul rnd salvarea mamei.
Ca tehnic se recurge la tehnica operatorie cea mai simpl, care s permit
extragerea rapid a ftului i a placentei i sub acest aspect se recomand laparotomia
median subombilical.
Ct privete anestezia, se d preferin anesteziei generale prin intubaie
orotraheal, rahianestezia fiind contraindicat prin pericolul agravrii hipotensiunii.
Reanimarea se face obligatoriu pre-, intra-, post-operator, cu transfuzii de snge
izogrup-izoRh, pn la stabilirea unei dinamici normale.

APOPLEXIA UTERO-PLACENTAR sau DECOLAREA


PREMATUR A PLACENTEI NORMAL INSERATE

DEFINIIE
Prin dezlipirea prematur a placentei normal inserate, cunoscut i sub denumirea
de apoplexie uteroplacentar, nelegem o dezlipire variabil ca extindere a placentei
normal inserate n timpul gestaiei sau travaliului, avnd ca urmare un he mato m
retroplacentar i un tableu clinic a crui gravitate depinde de extinderea dezlipirii.

n forma sa minor poate trece neobservat, pe cnd n forma major, poate


determina accidente de extrem gravitate, ce pot merge pn la moartea mamei i a
ftului. Gravitatea accidentelor impune cunoaterea tabloului simptomatic, luarea
msurilor de profilaxie n timp util, o conduit terapeutic adaptiv, ferm i competent,
executat neaprat ntr-un serviciu spitalicesc.
INCIDENA SINDROMULUI variaz:
-

1 la 78 nateri n Marea Britanie (Luvran)

1 la 120 nateri n S.U.A.(Knab)

1 la 500 sau 750 nateri (Williams)

ETIOPATOGENIA
Este conturat de un complex de factori: multiparitate, procesele inflamatorii
cronice, disgravidia tardiv - elementul cauzal esenial, deficitul de acid folie, cauzele
mecanice (lovituri n abdomen, trepidaii, un cordon ombilical scurt).
Fenomenul de baz este leziunea vascular - proprie disgravidiei tardive manifestat prin vasoplasm precapilar, urmat de dilataie capilar excesiv cu ncetinirea
circulaiei i cu fenomene de anorexie ce duc la permeabilitatea vascular exagerat cu
extravazarea spre esuturi a plasmei i hematiilor.
Se consider ntre factorii etiologici i hipertensiunea din vena cav inferioar,
contraciile uterine violente dup medicaie ocitocic, scderea presiunii intraamniotice
dup ruptura membranelor n indramnios sau dup naterea primului fat n sarcina
gemelar.

FIZIOPATOLOGIA N DEZLIPIREA PREMATUR A


PLACENTEI NORMAL INSERATE

In succesiunea fenomenelor fiziopatologice se descriu trei etape:


1. ntr-o prim etapei tulburarea circulatorie const n vasospasm precapilar cu

ncetinirea circulaiei i fenomene anoxice la nivelul capilarelor unde se constat


consecutiv o staz intens, o dilatare i o permeabilitate excesiv, permind trecerea
plasmei i hematiilor.
2. n a doua faz, faza de decolare propriu-zis a placentei, elementul

ultrastructural lezional devine ireversibil, miometrul nermnnd pasiv la aceste


modificri funcionale locale. Datorit anoxiei, fibra miometrial la lucra n datorie de

oxigen. Contracia se va prelungi n dauna ritmicitii biologice care o caracterizeaz, n


scopul introducerii aceleai cantiti de glucoza n circuit, dar cu rezerve ATP ct mai
reduse.
3. n a treia faz, determinat de intensitatea i extensia leziunilor, poate
antrena, n unele cazuri, fenomene vasculare i fluido-coagulante complexe, care
pun n pericol viaa mamei:
a. starea de oc
b. tulburri de coagulare
Starea de soc. Hemoragia antreneaz tulburri hemodinamice i hidroelectrolitice
generale care evolueaz pn la starea de oc. Primul organ
care sufer va fi rinichiul, care, consecutiv hipovolemiei, va intra funcional n
insuficien acut cu anurie. Iniial, tensiunea arterial va crete reflex, ulterior,
prbuirea acesteia este ireversibil, cu colaps i exitus dac nu se intervine de urgen.
La nivelul rinichiului, ocul produce la nceput leziuni obinuite la rinichiului de oc",
care constau ntr-o necroz tubular epitelial, dnd doar o anurie tranzitorie.
n unele situaii ns, se produce o nevroz cortical a rinichiului, prin interesarea
glomerulului, ca urmare a scderii perfuziei renale, secundar centralizrii circulaiei din
ocul sever i spasmului arteriolar datorat eliberrii de renin. Aceasta antreneaz
moartea prin anurie.
Tulburri de coagulare. Hemoragia consecutiv decolrii antreneaz i eliberarea
substanelor tromboplastinice. Procesele de coagulare activate de prezena acestora n
exces vor transforma fibrinogenul n fibrin cu depunerea acesteia intravascular i
retroplacentar.
Secundar acestei coagulri masive apare abolirea organismului de fibrinogen,
trombocite etc.
Acest lan de fenomene nocive nu va fi rupt dect prin evacuarea uterului. Aceast
complicaie major afecteaz marea majoritate a organelor.

ANATOMIA PATOLOGIC

n anumite mprejurri, hemoragia retroplacentar se localizeaz numai pn la


marginea placentei, fie cu ruperea membranelor - cnd se scurge un amestec snge-lichid

amniotic (aspect de vin rou), fie far ruperea membranelor, cnd sngele se cumuleaz,
uterul devine foarte destins, sngele extravazat infiltreaz miometrul pn sub seroas.
Uterul astfel infiltrat ia aspect marmorat, de culoare neagr albstruie. Hemoragia intern
se poate extinde i la

nivelul ligamentelor, al trompelor, ovarelor, eliberndu-se la nivelul acestora cantiti


mari de tromboplastin care pot iniia coagularea intravascular, urmat de mici embolii
de fibrin a viscerelor.
Coagularea intravascular consum fibrinogenul circulant. Se pierd cantiti mari
de fibrinogen i protrombin, procesul fiind urmat de eliberarea factorului fibfinolitic din
cavitatea uterin sau anexe. Sngele cu o marcat fibrinopenie, devine incoagulabil,
avnd ca rezultat hemoragia prin hipofibrinogemie i o stare de oc.
ocul adeseori este profund, ca urinare a dezlipirii iniiale a placentei, a coagulrii
intravascular i a microemboliilor ce se produc.
Cu ct forma clinic este mai grav, cu att intensitatea i extinderea leziunilor
sunt mai mari. Din acest punct de vedere, se disting trei grade:
a. Hematomul retroplacentar propriu-zis (forma uoar) n care singura
anomalie notabil este o depresiune pe faa uterin a placentei, la nivelul creia
se constat doar cfateva cheaguri.
b. Apoplexia utero-placentar propriu-zis, n care leziunile hemoragice
(rupturile capilarelor) difuzeaz mai mult sau mai puin la aparatul genital.
Uterul prezint echimoze multiple pe fund i borduri, de culoare rou nchis
pn la negru, specifice zonelor de necroz uterin. In cazurile grave, infiltraia
hemoragic cuprinde ntreg organul care devine turgescent ca un adevrat burete
de snge, fibrele musculare fiind disociate.
c. Apoplexia

visceral

difuz,

n procesul hemoragie,

depete

sfera

genital: leziuni viscerale interne (ficat, pancreas, rinichi, hipofiz).


Ftul, ca urmare a anoxiei, prezint leziuni viscerale i vasculare ireversibile
(cerebrale, meningeale i n organele absominale i toracice).

SIMPTOMATOLOGIE

Se descriu dou forme clinice:


a. Forma minor (atenuant)
b. Forma major (grav)
Forma minor sau atenuant se caracterizeaz prin simptome reduse ce pot trece
neobservate (uoar jen), durere suportabil instalat brusc, hipertonie uterin cu
contracii ce adesea declaneaz naterea, hemoragie redus (apare rar), cordul fetal se
aude (adesea manifest suferin).
Acest tableu simptomatic se rezolv fie prin dispariia lui, cu evoluia n
continuare a sarcinii (decolare foarte mic), fie prin naterea prematur (cnd decolarea
este mai nsemnat).
Forma major sau grav reprezint o problem de urgen. Simp to mele locale se
manifest prin durere violent n abdomen, contractura tetaniform a uterului (uter de
lemn"), zona ce corespunde decolrii de placent este flasc, moale, nu exist contracii
pe fondul tetanizat (uter mpietrit"), uter mrit n volum mai mult dect vrsta real a
sarcinii, hemoragie redus cu snge negricios (semn inconstant), semnele disgravidiei
prezente (hipertensiune, edem, albumin), zgomotele cordului fetal nu se mai aud (un
semn ntotdeauna prezent), colul este nchis sau dehiscent, iar segmentul inferior dureros
i n tensiune lemnoas.
Simptomele generale se manifest prin pierderea cunotinei, agitaie, anxietate,
nelinite, paloare extrem, transpiraii reci, sete accentuat, tulburri de sim (vz, auz),
puls filiform, hipertensiune, apoi hipotensiune, oligurie chiar anurie, stare de oc foarte
impresionant.
Tactul vaginal - n funcie de dilataia orioficiului uterin - poate preciza i
evidenia tensiunea pungii apei.
Urinrile sunt rare i sondajul vezical nu extrage o cantitate minim de urin sau
se constat o proteinuric masiv.

FORME CLINICE

n afara formei clasice, complete, se descriu i alte forme clinice n care


simptomele pot fi ascunse sau absente, evoluia sindromului fiind chiar asimptomatic,
aproximativ 30% din cazuri fiind diagnosticate ulterior, la inspecia placentei sau
delivren.
Se descriu urmtoarele forme clinice:
a. forme

cu

hemoragie

extern

abundent,

care

pune

problema

diagnosticului diferenial cu o placenta praevia.


b. forme debutnd cu o hemoragie extragenital (hamaturie), semnele
maladiei utero-placentare aprnd secundar.
c. forme medii n care starea general este puin alterat, ocul este mai
puin marcat, dar semnele fizice sunt aceleai.
d. forme latente: unele hematoame mici pot trece neobservate, semnele
clinice sunt discrete sau absente, dar femeia nate un fat mort i pe placent
hematomul imprim o depresiune, dovada acestui accident.
e. forme de origine traumatic, a cror gravitate este n funcie de
ntinderea

decolrii,

de

leziunile

uterine

asociate,

de

importana

ocului

traumatic.
-

DIAGNOSTICUL
Diagnosticul este bazat pe contextul clinic i biologic: durere vie i brusc n
etajul abdominal inferior, sensibilitate uterin cu tetanizarea uterului, stare de oc,
hemoragie extern sau intern i modificri ale coagulabilitii sngelui.
DIAGNOSTICUL DIFERENIAL se face cu:
a. placenta praevia (hemoragie far durere, snge rou, nu este nsoit
de dureri i de tetanizarea uterului)
b. ruptura uterin (deosebire paplatoric, poate da natere la confuzii din
cauz strii de oc)
c. hidramnios acut (uter destins far tetanizare, far oc, d fenomene
locale dureroase dar lipsete duritatea lemnoas)
d. abdomenul acut n sarcin.

EVOLUIE, COMPLICAII
Dup ruperea membranelor i prescrierea de antispastice, evoluia tinde, de cele
mai multe ori, spre declanarea travaliului. Acesta este rapid i conduce la expulzia unui
fat mort. Expulzia este imediat, urmat de delivrena i de eliberarea unei mase de
cheaguri negre. In alte situaii, ns, apar numeroase complicaii:
-

oc grav, momentul critic fiind delivrena

hemoragie prin fibrinare acut i CID difuz

Ineria uterin este legat de:


-

creterea procesului de degradare de fibrin (PDF)

tromboplastina i ali factori legai de coagulaie

anurie

necroza hipofizar, mai rar

anoxie fetal care conduce cel mai frecvent la moartea ftului n uter sau la
handicapuri prin leziuni ale sistemului norvos central cu manifestri
psihomotorii tardive

Viitorul este incert dac:


-

leziunile vasculare sau renale sunt agravate

recidivele sunt posibile, fiind de ordinul a 10%, n special formele severe


survenind pe fondul unei hipertensiuni de sarcin.

TRATAMENTUL
ngrijirea proflactico-curativ a disgravidiei tardive este elementul esenial alturi
de evitarea efortului fizic, a traumatismelor i intemperiilor.
Conduita n acidentele declanate: orice caz de dezlipire prematur a placentei
normal inserate aparin serviciului spitalicesc i se interneaz de urgen.
Conduita n formele minore:
a. n

cursul

sarcinii:

dup

internarea

spital,

se

administreaz

antispasmodice, antianemice. Expectativa armat d rezultatele cele mai bune.


b. cnd travaliul este declanat, se supravegheaz atent: ruperea oportun
a membranelor, perfuzia ocitocic cu pruden n travaliul hipoton, nidextracie
n caz de necesitatea grbirii naterii sau aplicare de forceps dup condiiile date,
constituie planul terapeutic adecvat.

Conduita n formele majore:


Deocarea i remontarea strii generale este msura de prin ordin: evacuarea
rapid a coninutului uterului - de urgen, dac se poate pe ci naturale, n caz contrar se
face operaia cezarian (n caz de mare urgen este admis i pe fat mort intrauterin).
Atitudinea fa de uter este n funcie de extinderea decolrii i rspunsul uterului
la ocitocin. Se va executa histerectomia total n caz c uterul nu i reia coloraia
normal i nu se contract dup administrare de ocitotice. n caz c hemoragia nu poate fi
stpnit prin metode conservative i starea de oc se agraveaz, se indic extirparea
uterului.
Sunt contraindicate dilatrile forate, manevre intrauterine instrumentale sau
manuale (versiunile).
Accidentele hemoragice sunt nc posibile i dup natere (hipotonie, leziuni,
resturi ovulare). Infecia amenin n condiiile date.
Modificrile histo-bio-chimice de la nivelul miometrului in mereu prezent
pericolul afbrinogenemiei.

PROGNOSTICUL
Imediat: n funcie de precocitatea tratamentului aplicat i prevenirea
complicaiilor poate fi bun n formele clinice minore, rezervat sau sever n formele
majore, grave.
ndeprtat - vital: bun n aproape toate formele clinice, cu excepia celor grave,
unde se va avea n vedere starea organelor vitale, n special rinichii, cardiovasculare,
ficat, prezena sau nu a sechelelor cerebrale sau hipofizare.

EXAMENELE

PARACLINICE

DEZLIPIREA

PREMATUR A PLACENTEI NORMAL INSERATE

Dintre examenele paraclinice, trebuie reinute, n special, cele care relev


tulburarea coagulrii sanguine:
-

scderea numrului de- tropbocite, unul din elementele cele mai importante

prelungirea timpului de sngerare i coagulare

scderea concentraiei de fibrinogen

apariia produilor de dezagregare ai fibrinei traducnd o activitate


fibrinolitic crescut

henoglobina i nematocritul pot fi normale sau sczute

examenul de urin evideniaz albuminuric i prezena de cilindri n sediment


-

amnioscopie ce arat modificri ale lichidului amniotic.

De un real folos este, ns, ecografia, indicat mai ales pentru cercetarea vitalitii
fetale. Ecografia permite:
-

aprecierea volumului aproximativ al hematomului retroplacentar

eliminarea unei placente praevia. Semnele

secundare sunt n numr de cinci:


-

existena unei zone anecogene intraplacentar

existena unei imagini de hemoragie intraamniotic

ascensionarea membranelor la nivelul marginii placentei

existena unor decolri ntre menbrane i uter


-

creterea grosimii placentare, peste 5,5 cm.

De notat c absena unei imagini relevante nu permite excluderea diagnosticului.

RUPTURA UTERIN

DEFINIIE:
Soluie de continuitate produs n poriunea situat deasupra inseriei vaginului,
care afecteaz integritatea uterului gravid.
FRECVEN: - n Romnia - incidena rupturii uterine este de 1/705 nateri,
adic l,04%o (D.Alessandrescu).
CLASIFICARE
Din momentul apariiei, rupturile uterine se mpart n:
1. Rupturi uterine n cursul sarcinii, mai mare
2. Rupturi uterine n timpul travaliului.

ETIOLOGIA
Ruptura uterin este strns legat de numeroi factori care pot aciona izolat sau n
asociere.
a. Vrsta: joac un rol important prin modificrile structurale ale urerului
gravid. Raportat pe grupe de vrst, frecvena absolut apare ntre 35-40 ani.
b. Parietatea: 70% din totalul rupturilor apar la femei cu 4 sau mai muli
copii.
c. Patologia obstetrical: numrul chiuretajelor, intervalul dintre nateri,
patologia sau naterile anterioare.
d. Factori obstetricali implicai n ruptura uterin: manevrele obstetricale,
aplicaii de forceps, extracia dificil a placentei, administrarea de ocitocite
necontrolat, distocia de bazin.
e. Patologia uterin: uterul cicatriceal dup cezarian.
f. Patologia petal: prezentaiile distocice, sarcina multipl, malformaii
congenitale.

ETIOPATOGENIE
1. n cursul sarcinii. Rupturile uterine n cursul sarcinii pot fi:
-

spontane

provocate

Rupturile spontane sunt rezultatul unei cicatrici dup o operaie cezarian


anterioar. Ele se obseiv cu o relativ frecven, n timpul unei incizii dup o operaie
cezarian, practicat pe corpul uterin, lsnd o cicatrice mult mai predispus rupturii
uterine dect cezariana segmentar.
Rupturile provocate sunt date de traumatisme violente, nchise sau deschise, ale
abdomenului, lund aspectul unei urgene chirurgicale.
2. n cursul naterii rupturile pot fi:
- spontane
- provocate

Rupturile spontane sunt consecina unui obstacol ireductibil al dilataiei:


-

bazin strmt (n 20-75% din cazuri)

tumoare praevia

rigiditatea anatomic a colului

prezentaii vicioase.

Rupturile spontane n cursul naterii pot fi consecina unei fragiliti excesive a


uterului ca n urmtoarele circumstane:
-

multiparitatea i vrsta (35-40 ani)

interval mare ntre nateri

chiuretaje repetate

cicatrice dup operaia cezarian prin patologia de cicatrizare uterin.

Rupturile provocate n travaliu sunt consecina unor manevre obstetricale


aplicate de forceps, versiunea intern traumatizant; n aceste condiii se impune un
control manual atent al cavitii uterine.

ANATOMIE PATOLOGIC
Rupturile uterine se pot mpri dup profunzime i dup sedii. 1.
Dup profunzime:
a. complete - intereseaz toate cele trei straturi ale uterului (mucoasa,
stratul muscular, seros) ducmd la hemoragie intraperitoneal;
b. uncomplete - n care este respectat unul din straturi, n special cel
seros, localizat mai ales la nivelul bordurilor uterine, ajungndu-se la formarea
unui he matom important;
c. complicate, rare (80%) - interesnd i organele din jur, n special
vezica, mai rar uterul i rectul.
2. Dup sedii:
a. rupturi ale colului uterin, mai puin frecvente (6-12%), de obicei la
nivelul unei cicatrice dup operaia cezarian corporeal;
b. rupturi ale segmentului inferior, cele mai frecvente, avnd fie o direcie
transversal, fie longitudinal, obinuit fiind oblice. Uneori pot interesa artera
uterin, ducnd la hemoragii cataclismice.
SIMPTOMATOLOGIE
1. Sindromul de preruptur uterin
a. uterul contractat permanent (hipertonie)
b. inelul de contracie situat la limita dintre segmentul inferior i
corpul uterin este ascensionat ca urmare a traciunii segmentului
inferior
c. tensiunea ligamentelor rotunde care se percep la palpare ca dou
cordoane intense, dureroase.
In afar de aceast triad, n sindromul de preruptur uterin se mai descriu:
-

durere, sensibilitate intens a segmentului inferior

sngerare uterin redus, provenit din extravazri

modificri plastice ale prezentaiei

distensia vezicii, cu disurie

modificarea BCF traducnd o suferin fetal (tahicardie, bradicardie, aritmie


etc.).

2. Sindromul de ruptur uterin


a. perioada de debut: ruptura este marcat printr-o durere brutal, adesea
sincopal, care secundar tinde s extompeze n timp ce ocul se instaleaz i se
agraveaz progresiv. Contrascul ntre hiperkinezia anterioar i linitea total a
uterului dup producerea rupturii este aa de evident, nct atunci cnd exist,
este suficient pentru a pune diagnosticul.
b. perioada de stare tradus prin:
- hemoragii, frecvent interne, rar externe
- dezvoltarea strii de oc hemoragie
- abdomen meteorizat, dureros la palpare
- palparea a dou tumori, uterul i ftul care poate fi partial sau total expulzat

intraperitoneal
- dispariia BCF prin moartea acestuia

c. perioada terminal: dac moartea nu survine rapid prin oc sau


hemoragie, se instaleaz, dup mai multe ore, o stare de oc teriar, toxiinfecios,
datorit peritonitei de obicei cu sfrit letal sau se produc hemoragii secundare.
3. Rupturile incomplete:
- simptomatologie srac neconcludent
- dureri de intensitate variabil
- stare general nealterat
- hemoragia poate fi minim deoarece i cicatrice se desface treptat i regiunea

nu este bine vascularizat


-

modificri ale BCF nesemnificative.

DIAGNOSTICUL DIFERENIAL
Se va face, n primul rnd, cu alte afeciuni care produc hemoragii n ultimul
trimestru de sarcin:
-

placenta praevia n care sngerarea este mai abundent, de obicei nocturn


i nensoit de dureri

decolarea prematur de placent normal inserat, n care fondul


simptomatologiei unei disgravidii tardive, starea general este alterat, cu
semne de oc, uterul este hipertonic (uter de lemn"), BCF alterate, chiar
absente.

Pot intra n discuie i afeciuni ale viscerelor vecine sau ndeprtate, care pot determina
tabloul clinic al unui oc sau al unui abdomen acut. EVOLUIE I COMPLICAII
Evoluia rupturii uterine depinde de starea gravidei, locul unde a survenit ruptura,
felul leziunilor vasculare sau viscerale supraadugate.
Complicaiile sunt multiple, de la complicaii locale (hematom n parametru,
ruptura vezicii urinare, hemoragii interne sau externe), pn la complicaii generale
(anemie secundar, stare de oc, septicemie etc.).

TRATAMENT
TRATAMENTUL PROFILACTIC
Dispensarizarea sarcinilor cu risc obstetrical crescut care pot duce la rupturi uterine
este de mare importan. n toate aceste situaii, gravida va fi internat n maternitate
nainte de termen, travaliul supravegheat i dirijat, prin corectarea hipertoniilor i
hiperkineziilor uterine, perfuziile cu substane ocitocice.
TRATAMENTUL CURATIV
Reanimarea pre-, intra- i post operator pentru combaterea strii de oc este
obligatorie. Rezolvarea chirurgical a rupturii uterine este n funcie de ntinderea
leziunilor:
- intervenie conservatoare cu sutura uterului n dou straturi cu peritonizarea
atent sau histerectomie total de hemostaz, dac leziunile sunt extinse i starea general
este alterat.
Existenta unei cicatrice la nivelul uterului influeneaz viitorul obstetrical al femeii
prin riscul att de mare al unei rupturi. De aceea, muli autori fac i a doua operaie
cezarian n mod sistematic, atitudine argumentat de numeroi factori:
-

de ordin clinic: procentul nc ridicat al mortalitii materne dup rupturi


uterine

fiziopatologic: procesele inflamatorii, infecia, disproteinemia asociat la


sarcin, fragilitatea articular a muchiului uterin

histopatologic. cicatrizarea se produce pe seama elementelor conjunctive, la


nivelul cicatricei observndu-se o atrofie a fibrelor musculare i rnirea
fibrelor elastice.

radiologie: histerosalpingografia efectuat la intervale dintre sarcini aduce


argumente pentru o cicatrice defectuoas.

Factorii care trebuiesc luai n considerare n luarea deciziei de natere pe ci


naturale sunt: locul inciziei, aspectul cicatricei, intervalul ntre operaia cezarian
anterioar i naterea actual.
PROGNOSTIC
Posibilitile actuale de reanimare i terapie intensiv, ca i introducerea
antibioticelor, au redus foarte mult morbiditatea i mortalitatea matern.
Progresele n domeniul profilaxiei i tratamentului rupturii uterine au fcut ca
prognosticul matern al rupturii uterine s se amelioreze. n schimb, prognosticul fetal
rmne rezervat, dei uneori, dac ruptura uterin s-a produs n perioada de dilataie,
printr-o intervenie fulger, se poate salva i ftul.

PREZENTARE DE CAZURI
CAZUL I
PLAN DE NGRIJIRE
1. CULEGEREA DATELOR
a)Data internarii:24.03.2005

NUME SI PRENUME: Georgescu Cosmina


SEXUL: feminin
OCUPAIA: fara ocupaie
NAIONALITATEA: romana
SITUAIA FAMILIARA: necstorita
CONDIII DE VIATA: corespunztoare, locuiete impreuna
prini si un
frate intr-o casa particulara
DOMICILIUL: Sibiu, Poplaca nr. 81 COMPORTAMENT FATA
DE MEDIU: corespunztor

cu

cei

doi

b)
Starea de sntate trecuta:

Antecedente personale fiziologice:


menarha la 12 ani
cicluri menstruale, regulate, 28/4 zile, flux moderat
nateri: 0
avorturi: 1 (la cerere)

Antecedente personale patologice:


neaga

Antecedente heredocolaterale:
neaga
c)
Istoricul bolii prezentei:
UM: 01.08.2004; PMF - nu stie
La examenul clinic obstetrical se constata abdomen mrit de volum,
corespunztor unei sarcini la termen, fat viu, unic, in prezentatie pelviana.
Fundul uterin la 3 cm sub apendicele xifoid. La tactul vaginal se constata col
fara modificri, membrane intacte, pelvisul fetal mobil in poziie inalta.
d)
Diagnostic la internare:
HG IP, sarcina sptmna 38, fat viu, prezentatie pelviana, membrane intacte,
placenta praevia laterala-usoara, metroragie.
e)
Diagnosticul la externare:
Natere complicata prin placenta praevia laterala, operaie cezariana.

53

f) Starea de sntate actualaanalizata in funcie de cele 14 nevoi:

1 .NEVOIA DE A RESPIRA SI DE A AVEA O CIRCULAIE ADECVATA


- nu fumeaz
- nu tuete
- obstrucia cailor respiratorii: nu
- nu prezint dispnee, polipnee
- la inspecie: torace normal conformat care participa simetric la micrile
respiratorii
- la ausculptatie: murmur vezicular prezent
- la percuie: sonoritate pulmonara
- la ausculptatia cordului: zgomote cardiace ritmice bine btute, soc
apexian in spaiul V intercostal
- TA=110/60 mmHg
- Puls=80 batai/min
2.NEVOIA DE A MANCA, DE A TE HIDRATA
- inaltimea 1,50m
- greutatea 58kg
- nu prezint anorexie, greuri, vrsaturi
- tegumente si mucoase palide, deshidratate
- mod de alimentaie: prefera alimente condimentate, dulciuri, sucuri de
fructe
- aparat digestiv: ficat, splina in limite normale
3.NEVOIA DEA ELIMINA
- mictiuni fiziologice spontane
- metroragie uoara
- numrul scaunelor: 1 la 2-3 zile, constipatie
4.NEVOIA DE A TE MICA
- aparat locomotor: sistem osteo-articular mobil, siatem muscular normoton
si normotrof
- ca urmare a aciunii actuale pacienta este imobilizata la pat 5.NEVOIA DE
A DORMI, DE A TE ODIHNI
- pacienta prezint insomnii datorita durerilor plgilor operatorii 6.NEVOIA
DE A TE MBRAC, DEZBRAC
- inainte de internare pacienta se imbraca si se dezbrac singura, acum are
nevoie de ajutor
7.NEVOIA DE MENINERE A TEMPERATURII CORPULUI
- stare generala buna
- pacienta este afebrila, temperatura 36,6 C
8.NEVOIA DE A FI CURAT, A-TI PROTEJA TEGUMENTELE
- preoperator pacienta isi realizeaz singura ngrijirea corporala;
- postoperator, trebuie ajutata.

9. NEVOIA DE A EVITA PERICOLELE:


- condiii de munca si de viata corespunztoare:
10. NEVOIA DE A COMUNICA:
- limba vorbita romana;
- pacienta comunica cu personalul medico - sanitar;
- nu prezint tulburri senzoriale;
11. NEVOIA DE A PRACTICA RELIGIA:
- pacienta este de religie ortodoxa;
- nu are regim alimentar legat de religie;
12. NEVOIA DE A TE PREOCUPA DE REALIZAREA PROPRIE, DE
A FI UTIL:

54

- nu este mulumit de realizrile sale;


13. NEVOIA DE A TE RECREA:
- plimbrile pentru paciente sunt recreative;
14. NEVOIA DE A IN VATA:
- refuza sa se informeze;
Examen clinic general 24.01.2009 ora
08.00 Uterul este unul normal, CUD 9
min./26 sec.
Fat viu, prezentatie pelviana, BCF=T35b/min., colul uterin este dur,
permeabil la index, membrane rupte, se scurge un lichid amniotic cu aspect normal.
Se decide rezolvarea naterii prin operaie cezariana.
Preoperator se efectueaz toaleta externa a vulvei prin indepartarea
pilozitilor pubiene, splare cu apa calda si spun cu ajutorul irigatorului. Se
evideniaz fata anterioara a uterului prin seciune segmento - transversala. Se extrage
un fat viu, se sex feminin, greutate de 3000 gr., L = 34 cm, Pc = 34 cm, scor Apgar =
10, se extrage placenta, se sutureaza bresauterina cu fibre de catgut si se peritoneaza
plaga. Se face toaleta cavitii abdominale si se inchide abdomenul in plnui
anatomice. Ata la piele.
Bolnava in somn se transporta din sala de operaie in salonul de terapie
intensiva, pentru supravegherea ei si pentru tratament. Se supravegheaz permanent
funciile vitale; TA = 120/70 MmhG, puls = 78b/min, respiraia = 18/min, temperatura
= 36,5 C.
PREOPERA
TOR
24.01.2009
Examen clinic obstetrical: HG IP, sarcina 38 sapt, fat unic viu,
prezentatiepelviana, placenta fundica cobornd pe peretele posterior pana in apropiere
de orificiul colului uterin (OCI).
Analiza datelordiagnostic de
nursing
- manifestri de
dependenta
- sursa de
dificultate
Deshidratare ca
urmare a
pierderilor

Obiective

Pacienta sa se
hidrateze normal

Intervenii
- autonome
- delegate

Administrarea unei
soluii perfuzabile:
- ser fiziologic
1000ml;
- glucoza 10%
lOOOml;
- oprirea hemoragiei
se realizeaz prin
administrarea de: Ca
gluconic f 1, ergomet
f 11. Se recolteaz
snge venos ptr.:
- gr. sanguin AII
- Rh pozitiv

Evaluare

55

Constipatie ca
urmare a lipsei
ingestiei de
lichide.
Durere ca urmare

Sa-si regseasc
ritmul obinuit
eliminare.
Sa nu prezinte

- Ht=30%
-Hb=13 gr./lOOml
- L= 6800mm.
- glicemie=80mg.%
Clisma evacuatoare

Administrare de

Tranzit intestinal
reluat
Diminuarea

56

contraciilor

dureri

uterine
Teama indusa de actul Sa
nu
chirurgical
anxietate

prezinte

Dezechilibru
hidroelectrolitic

Sa-si
echilibrul

gseasc

Metroragie

Sa nu mai sngereze

Imobilitate datorata
plgii operatorii

Sa-si gseasc fora


fizica in privina
mobilizrii

antialgice algocalmin
f III, mialgin
20mg., fortralf II
1 se va explica
bolnavei ca totul va
decurge normal, sub
directa
supraveghere
a
cadrelor medicale
Instalarea
unei
perfuzii
endovenoase:
ser
fiziologic 1000 ml.,
glucoza 10% 1500ml.,
NaCI 1000 ml.
Administrarea de Ca
gluconic f III, ergomet
f II
Pacienta este ajutata
sa-si
gseasc
o
poziie adecvata in pat

57

durerilor

Uoara anxietate

Diminuarea durerilor

Dispariia
disconfortului fizic

25.01.2009
Stare generala buna, afebrila, TA=110/60 mmHg, T=36,5 C.
Obiective
Evaluare
Analiza datelorIntervenii diagnostic de
autonome nursing delegate
manifestri de
dependenta - sursa
de dificultate
Alterarea integritii Sa prezinte o evoluie Se ndeprteaz
Pansament mbibat cu
pielii legata de
buna a plgii operatorii pansamentul vechi si secreii
plaga operatorie
dupa o toaleta
riguroasa a plgii
operatorii aceasta va
fi pansata cu un
pansament steril
Sa se mobilizeze
Pacienta este ajutata Confortul fizic a
Durere datorata
sa-si schimbe poziia pacientei este satisfcut
plgii
in pat ata pentru a
gasi o poziie mai
adecvata, cat si pentru
a evita apariia de
complicaii
Dezinteres in ceea Sa-si recapeta interesul I se explica ca, chiar A-si recapt interesul
ce privete inuta
fata de persoana sa
daca este intr-un
fata de persoana sa
vestimentara
salon de spital,
datorata plgii
trebuie sa arate cat
postoperatorii
mai bine, sa fie
curata, ingrijita.
Pacienta se simte mai
Lipsa forei in a-si Sa-si recapate fora in Se duce la pat un
realizarea singura a
lighean cu apa calda bine
realiza igiena
igienei corporale
si spun, se spal fata,
corporala
gatul, membrele
superioare, insistanduse in zona axilara. Se
efectueaz igiena
perineala, schimbarea
lenjeriei de pat. Este
ajutata sa-si realizeze
igiena bucala.
Pacienta este linitita,
Dificultatea de a se Sa-si realizeze orele de Se explica luzei
odihni datorata
somn si de odihna.
necesitatea somnului doarme bine.
durerilor.
si odihnei.
26.01.2009
Obiective
Evaluare
Analiza datelorIntervenii diagnostic de
autonome nursing delegate
manifestri de
dependenta - sursa
de dificultate

Alterarea integritii Sa prezinte o evoluie Dupa ndeprtarea


pansamentul vechi si
pielii legata de
buna a plgii
dupa toaleta plagiise
operaie
aplica din nou
pansament steril.
Sa se mobilizeze
Imobilitate
Pacienta este ajutata
datorata
sa se ridice in poziie
slbiciunii
semisezanda.
Lipsa forei fizice in Realizarea igienei se Pacienta isi realizeaz
realizarea igienei
face singura.
cu ajutor igiena
corporala.
Dificultatea de a se Sa-si formeze un
Se aerisete salonul,
odihni.
se acoper geamurile
program de somn.
cu draperii, si se
administreaz o
tableta de diazepam.

Pansament cu secreii
mai reduse.

Confort fizic

Este mulumit de
realizrile ei.
Pacienta se trezete mai
odihnit.

27.01.2009

Luzie ziua a IlI-a, stare generala buna, afebrila, lohii serosanghinolente,


lactatie prezenta, uter normal involuat, tranzit gazos prezent.
Obiective
Evaluare
Analiza datelorIntervenii diagnostic de
autonome nursing delegate
manifestri de
dependenta - sursa
de dificultate
Pansament curat
Alterarea integritii Sa prezinte o evoluie Se inlatura
pielii data de plaga buna a plgii
pansamentul vechi.
Se face toaleta plgii.
Se aplica din nou
pansament.
Sa se mobilizeze
Imobilitate
Pacienta este ajutata Pacienta este mulumit
datorata
sa se ridice din pat si de realizri.
slbiciunii
sa efectueze primii
pasi.
Uoara anxietate
Teama indusa de
Sa nu mai prezinte
Linitirea pacientei
riscul
anxietate
prin discuii legate de
complicaiilor
operaia cezariana. I
se explica de ce s-a
recurs la acest
procedeu
chirurgical
Lipsa forei fizice
Sa-si realizeze igiena Pacienta este ajutata Confort fizic si psihic
de a-si realiza igiena corporala
sa se deplaseze la
chiuveta din salonul,
unde, cu ajutor isi
realizeaz igiena.
28.01.2009
Stare generala buna, afebrila, abdomen suplu, luzie fiziologica, lactatie
prezenta.

59

Obiective
Intervenii Analiza datelorautonome diagnostic de
delegate
nursing manifestri de
dependenta - sursa
de dificultate
Alterarea integritii Sa prezinte o evoluie Se schimba
pielii data de plaga buna a plgii
pansamentul vechi si
dupa o toaleta
adecvata se realizeaz
un nou pansament
Imobilitate data de Sa se mobilizeze
ncurajata sa faca
ederea prelungita la
plimbri prin salon.
pat
Lipsa forei fizice in Sa-si realizeze igiena Pacienta se
realizarea igienei
deplaseaz la baie
unde sub
supraveghere reuete
sa-si realizeze singura
igiena

Evaluare

Pansament curat. Plaga


vindecata

Pacienta merge fara


ajutor.
Isi recapt increderea
in forele proprii

29, 30.01.2009 Evoluie favorabila, luzie fiziologica.


1,2.02.2009 Stare generala buna, abdomen suplu, tranzit intestinal
prezent
03.02.2009 Se scot firele plgii. Plaga operatorie vindecataper primam
04.02.2009 Externarea

Epicriza:
Gravida se interneaz pentru asistenta la natere. Sarcina la termen, placenta praevia laterala,
metroragie uoara. Nate prin operaie cezarianain data de 24.01.2009, un fat de sex feminin,
G=3000gr, L=54cm, Pc=34cm, Scor Apgar=10. Evoluia postoperatorie este buna, fara
complicaii. Se externeaz vindecata chirurgical cu indicaiile:
- igiena luzei;
- repaus fizic total;
- control ginecologic periodic;

EXAMENE LA LABORA TOR

Analiza
VDRL
Ca ionic
Ca total
Glicemie
Examen sumar de urina

Colesterol

Valori normale
Valori obinuite
negativ
negativ
4.3-5.2 mg%
4.8 mg%
9-11 mg%
7 mg%
70- 120 mg%
92 mg%
Culoare: galben - citrin
Culoare: galben - citrin
Aspect: clar Reacie: acida
Aspect: clar Reacie: acida
Abumina: absent
Abumina: absent
puroi: absent Glucoza: absent puroi: absent Glucoza: absent
150-220 mg%
200 mg%

Magneziu

2-4 mg%

61

4 mg%

CAZUL II

PLAN DE NGRIJIRE
1.CULEGEREA DATELOR
a ) Data internrii: 10.02.2009
NUME SI PRENUME: Ionescu Alina
SEXUL: feminin
OCUPAIA: bibliotecara, Universitate
NAIONALITATEA : romana SITUAIA
FAMILIALA: cstorita
CONDIII DE VIATA: corespunztoare, locuiete mpreuna cu soul, intr-un
apartament cu trei camere
DOMICILIU: Sibiu, Mihai Viteazu nr 60
COMPORTAMENT FATA DE MEDIU: corespunztor.
b ) Starea de sntate trecuta:
Antecedente personale fiziologice:
- menarha la 14 ani;
- cicluri menstruale, regulate, 28/4 zile, flux moderat;
- nateri: 0;
- avorturi: 1, spontan, IlI-a;
Antecedente personale patologice:
- neaga;
Antecedente heredocolaterale:
- neaga;
c ) Istoricul bolii prezentei:
UM: 12.05.2008; PMF - 25.10.2008;
A fost luat in evidenta in luna a Il-a de sarcina. Sarcina a evoluat cu tratament.
Gravidei i s-au efectuat toate analizele si vitaminizarile necesare. Excesul ponderal
al gravidei este de 16 kg.
La examenul clinic obstetical se constata uter mrit de volum, ovoid, prin uter
gravid corespunztor unei sarcini la termen, fat viu in aezare longitudinala,
prezentatie craniana, fundul uterin la 2 cm sub apendicele xifoid, CUD
nesistematizate.
La tactul vaginal se constata col scurtat ce permite indexul, se scurge lichid
amniotic opalescent, craniul fetal mobil.
d ) Diagnostic la internare:
IIG IP, sarcina sptmna 38, fat viu in aezare longitudinala,, prezentatie
craniana, placenta praevia centrala. Metroragie.
e ) Diagnosticul la externare:
Natere complicata prin placenta praevia centrala, operaie cezariana. f) Starea de
sntate actualaanalizata in funcie de cele 14 nevoi:

1 .NEVOIA DE A RESPIRA SI DE A AVEA O CIRCULAIE ADECVATA


- nu fumeaz
- nu tuete
- obstrucia cailor respiratorii: nu
- nu prezint dispnee, polipnee

62

la inspecie: torace normal conformat care participa simetric la micrile


respiratorii
- la ausculptatie: murmur vezicular prezent, fara raluri si sufluri
- la percuie: sonoritate pulmonara
- respiratia:in limite normale
- cianoza:nu este prezenta
- la ausculptatia cordului: zgomote cardiace ritmice bine btute, soc
apexian in spaiul V intercostal
- TA=110/70 mmHg
- Puls=80 batai/min
2.NEVOIA DE A MANCA, DE A TE HIDRATA
- inaltimea 1.62 m
- greutatea 76kg
- tegumente si mucoase palide, deshidratate
- mod de alimentatie:alimente pe baza de carne, fructe.
- aparat digestiv: ficat, splina in limite normale
3.NEVOIA DE A ELIMINA
- mictiuni fiziologice spontane
- metroragie
- aparat uro-genital:rinichi nepalpabili
4.NEVOIA DE A TE MICA
- aparat locomotor: sistem osteo-articular mobil, sistem muscular
normoton si normotrof
- ca urmare a afeciunii actuale pacienta este imobilizata la pat,se poate
mica cu ajutor.
5.NEVOIA DE A DORMI, DE A TE ODIHNI
- pacienta prezint insomnii datorita mediului spitalicesc 6.NEVOIA DE
A TE MBRAC, DEZBRAC
- inainte de internare pacienta se imbraca si se dezbrac singura, isi
alegea hainele in funcie de anotimp.
7.NEVOIA DE MENINERE A TEMPERATURII CORPULUI
- stare generala buna
- pacienta este afebrila, temperatura 36,4 C
8.NEVOIA DE A FI CURAT, A-TI PROTEJA TEGUMENTELE
- preoperator pacienta isi realizeaz singura igiena corporala
- postoperator, are nevoie de ajutor
9.NEVOIA DE A EVITA PERICOLELE
- condiii de munca si de viata corespunztoare
10.NEVOIA DE A COMUNICA
- limba vorbita romana
- pacienta comunica cu personalul medico-sanitar si cu familia
- nu prezint tulburri senzoriale
11 .NEVOIA DE A PRACTICA RELIGIA
- pacienta este de religie ortodoxa
- nu are regim alimentar legat de religie
12.NEVOIA DE A TE PREOCUPA DE REALIZAREA PROPRIE, DE A FI UTIL
- nu este mulumit de realizrile sale in viata si isi dorete mult acest
copil
13.NEVOIA DE A TE RECREA
- inainte de a fi internata urma cursuri de gimnastica aerobica
14.NEVOIA DE A INVATA
-

63

pacienta este preocupata de afeciunea sa si pune ntrebri legate de


tratamentul medical
citete mult atat beletristica cat si cotidienele zilei

PLAN DE NGRIJIRE

- glucoza 10% 1000


ml;
PREOPERATOR
se recolteaz snge
Analiza datelor -diagnostic
venosde
ptr.:
nursing -manifestri de dependenta -sursa de dificultateObiectiveIntervenii
-autonome
- Pvh pozitiv
-delegateEvaluareTegumente palide deshidratate date
de
lipsa
de
lichidePacienta
sa se
-Ht=35%
hidratezeAdministrarea unei perfuzii endovenoase: -ser
fiziologic 1000ml
-Hb=13gr/100ml
- L=6800 mm
- glicemie= 96mg%
Metroragie
Sa nu sngereze
Administrare de Ca
gluconicfl, ergomet
fll
Constipatie datorata Sa-si regseasc ritmul Clisma evacuatoare Tranzit intestinal reluat
lipsei de lichide
bobisnuit de eliminare
Sa nu mai prezinte
Teama indusa de
Se va liniti pacienta Uoara anxietate
anxietate
actul naterii
asigurand-o ca este in
afara de orie pericol
Preoperator se va efectua toaleta externa a vulvei prin ndeprtarea
pilozitilor pubiene, splare cu apa calda si spun cu ajutorul irigatorului.
10.02.2009 Examen general:
Uterul este normal, CUD=3min si 25sec BCF se percep 165/min.
Colul uterin este incomplet dur permeabil la index, membranele sunt rupte, craniul
fetal mobil. Se decide rezolvarea nasteriiprin operaie cezariana.
Anestezie generala: IOT cu Marcotam, Atropin, Miostin, Fortral.
OPERAIE CEZARIANA
Coliotomia vulvo-ombilicala. Se evideniaz fata exterioara a
uterului prin historemia segmento-transversala. Se extrage un fat viu,sex masculin,
G=3500g, L=56 cm, Pc=36, scor Apgar=10.
Se extrage placenta, se sutureaza transa uterin cu fire de catgut, se
peritoneaza plaga, se face toaleta cavitii abdominale si se inchide abdomenul in
planuri anatomice. Ata la piele.
POSTOPERATOR
Bolnava in somn bun, post-anestezie generala, se transporta din sala
de operaie in salonul de terapie, intensiva pentru supraveghere si tratament. Se
urmrete TA=120/50mmHg, puls=80 batai/min.
Analiza datelordiagnostic de
nursing
manifestri de

Obiective

64

Intervenii autonome delegate

Evaluare

dependenta - sursa
de dificultate
Sa-si regseasc
Dezechilibru
echilibrul
hiroelectrolitic

Durere datorata
plgii operatorii

Sa nu mai prezinte
durere

Imobilitatea
datorata plgii
operatorii

Sa-si regseasc
potenialul fizic

11.02.2009
Stare generala buna, afebrila, TA=110/60 mmHg, T=36,6 C
Obiective
Evaluare
Analiza datelorIntervenii ?
diagnostic de
autonome nursing delegate
manifestri de
dependenta - sursa
de dificultate
Alterarea
Sa prezinte o
Se indeparteaza
Pansament cu

65

Administrarea in
perfuzie: glucoza
10% 1500ml, NaCl
9% 1000 ml, Ca
gluconic f 1, ergomet f
11
Diminuarea durerilor
Administrare de:
algocalmin f 11,
dipidolor f 11, mialgin
f 11
Pacienta este ajutata Dispariia
sa-si gseasc o
disconfortului
poziie confortabila in
pat