Sunteți pe pagina 1din 56

d

Introducere:
Unul din motivele care m-au facut sa aleg acest subiect pentru proiectul de
diploma,a fost multiplele mele vizite pe sectia de ginecologie,deoarece am avut
foarte multe prietene cu probleme ginecologice.Fiind si eleva a unei scoli
postliceale sanitare am incercat sa-mi aprofundez si mai mult cunostintele in
domeniul ginecologic,alegand pentru lucrarea mea de diploma "HEMORAGIILE
IN A DOUA JUMATATE A SARCINII".Ideea mi-a venit vazand foarte multe
cazuri in perioada internarii mele dar si in stagiul practic.
Hemoragiile din al treilea trimestru de sarcin constituie una dintre cele mai
serioase complicaii ale sarcinii i ele se definesc ca hemoragii ce survin dup
sptmna 20-a de gestaie.
Incidena 2 - 4% din sarcini.
Partea I a lucrrii cuprinde anatomia organelor genitale feminine deoarece
am dorit o aprofundare si o cunoatere a organelor sexuale feminine.
Partea a II a lucrrii cuprinde detalii despre hemoragiile in a doua jumatate
a sarcinii ,clasificarea lor si aprofundarea fiecareia in parte
n partea a IIIa a lucrrii am dorit s aduc la cunotin cateva din
tehnicile folosite de asistenta medical pe durata tratrii unei paciente cu
hemoragie in a doua parte a sarcinii.
n partea a IV a lucrarii se prezinta planurile de ingrijire a unor paciente
internate cu afectiunile prezentate in lucrarea de licen.

CAPITOLUL I:Noiuni de anatomie i fiziologie

Fig 1 uterul i anexele


2

OVARELE
Sunt glandele sexuale feminine, organe perechi situate n pelvis de o parte i
de
alta a uterului n spatele ligamentului larg i a trompei.
Dezvoltate n regiunea lombar a embrionului, ele vor migra n aceast
poziie pe
care o ocup definitiv n jurul vrstei de 10 ani.
Au forma de ovoid turtit i mrimea aproximativ a unui smbure de cais
(3/2/ 1 cm). Aspectul variaz cu vrsta fiind:
- la copil neted, alb - sidefiu;
- la adulte cu suprafaa neregulat cu numeroase cicatrici post ovulatorii; - la
btrne - scleros, atrofie. Are o consisten ferm putnd fi palpat la examenul
ginecologic. Ovarul este singurul organ real intraperitoneal; peritoneul nu-l acoper
ci se oprete la nivelul hilului su pe care se insera sub forma unei linii sinuoase
(linia Farre) - formnd aripioara postehoar a ligamentului larg (mezoovariumul).
Ovarul este un organ relativ mobil pentru c cele 4 ligamente de susinere ale sale
sunt laxe. a. Mezoovarium sau aripioara postehoar a ligamentului larg phnde
ovarul ca ntr-o cup phn inseria sa pe ovar.
b. Ligamentul suspensor al ovarului (lombo ovahan) - care este cel mai puternic
mijloc de suspensie al su format dintr-un ax conjunctiv phn care trec vasele utero
cvanene.
c. Ligamentul tubo ovahan - de la polul superior al ovarului la pavilionul tubar.
d. Ligamentul utero ovahan - ntre cornul utehn i marginea antero - inferioar a
ovarului. Prin el trece ramura ovarian a arterei uterine.
Structura ovarului
Este acoperit de un strat epitelial (albugineea ovarului), care mbrac parenchimul
ovahan format din zona cortical si zona medular
n zona cortical se gsesc:
- foliculii ovarieni n diferitele stadii de dezvoltare (F); - stroma conjunctiv; corpii galbeni .n zona medular se gsete esut conjunctiv, vase sanguine,
limfatice i nervi.
La nivelul hilului ovarian (H) se pot gsi diferite incluziuni celulare
asemntoare celulelor Leydigh din testicol, care au o secreie endocrin
androgen. Ele pot fi sediul unor dezvoltri tumorale hormono secretante
androgene. Zona cortical este zona activ a ovarului care n perioada de activitate
genital sufer continue transformri de maturizare folicular, ovulaii, formare de
corp galben i involuii.
3

Aici vom gsi: - Folicull primordiali: fetia se nate cu aproximativ 300 000
- 400 000 foliculi primordiali n cele dou ovare. Ei sunt formai dintr-un
ovocit nconjurat de un singur strat de celule foliculare. Ei rmn n stare de laten
pn n prepubertate, cnd debutul revoluiei hormonale determin evoluii ale
acestora spre diferite stadii de maturizare: foliculi pe cale de cretere. - Foliculul
primar: crete ovocitul, se multiplic straturile de celule foliculare. - Foliculii
cavitari de diferite mrimi n funcie de cantitatea de lichid ce se secret ntre
celulele foliculare formnd caviti lichidiene. - Foliculul matur (De Graff) - de
obicei dei exist multipli foliculi n diferite stadii de maturizare, lunar unul singur
devine matur (folicul privilegiat). El este format din urmtoarele elemente:
- Ovocitul care atinge acum 200 microni; - Membrana peUucid nconjoar
ovocitul; - Celulele foliculare care prin dezvoltarea cavitii lichidiene sunt
mprite n trei zone: - coroana radiant care nconjoar ovocitul; - un pedicul ce
leag coroana radiant de zona periferic (cumulus oophorus sau disc proliger);
- membrana germinativ - ce nconjoar cavitatea lichidian.
- Lichidul folicular ce se constituie ntr-o cavitate din ce n ce mai mare
punnd foliculul n tensiune, fcndu-l s proemine la suprafaa ovarului ca o
vezicul ce poate atinge dimensiunile unei ciree. - Membrana
Siaviansid - mbrac ntregul folicul la exterior. - Teaca intern situat n afara
membranei Slavianski i format din mai multe straturi celulare. Aceasta este
glanda endocrin ovarian care secret hormonii estrogeni sub influena FSH
hipofizar. - Teaca conjunctiv extern - format din fibre conjunctive cu rol
exclusiv protector, n momentul ovulaie din folicul se expulzeaz ovocitul
nconjurat de coroana radiat i lichidul folicular. Celulele foliculare ale
membranei germinative, sub influena LH hipofizar se vor transforma n corp
galben care este glanda endocrin secretoare de progesteron. Celulele tecii interne
pe cale de involuie continu nc s secrete estrogenii n cantitate descrescanda, n
timp ce secreia de progesteron este n cretere pe msura dezvoltrii corpului
galben. Acest corp galben ciclic ce intr n involuie lunar este corpul galben
progestativ
TROMPELE UTERINE (tube, salpinge)
Sunt conducte perechi ce se deschid prin extremitatea proximal n coarnele
uterine, iar prin cea distal n cavitatea peritoneal.
Trompele realizeaz astfel o comunicare a cavitii peritoneale cu mediul
extern. n trompe se produce fecundaia i primele diviziuni ale oului, ele asigurnd
i transportul acestuia spre cavitatea uterin.
Trompele au o lungime de 10 -12 cm i o lrgime n funcie de poriune ntre
2 - 8 mm. Din punct de vedere topografic dar cu importan clinic - trompa are
patru poriuni: - interstiial - situat n peretele uterin, care se deschide n cornul
4

uterin prin ostiul uterin al trompei; - istmic - cu calibru redus; - ampular - care se
lrgete progresiv; - pavilionul - de forma unei plnii franjurate avnd n centru
ostiul abdominal al trompei. Unul din franjuri, mai lung (a lui Richard), se
continu cu un pliu (ligament tubo-ovarian) pn la polul superior al ovarului.
Primele dou poriuni ale trompei - mai nguste i mai rigide din cauza
musculaturii mai bogate - nu permit o distensie prea mare, i n cazul grefrii aici a
unei sarcini extrauterine, se soldeaz n general cu ruptura trompei i inundaie
peritoneal masiv consecutiv (fig. 7). Cele dou poriuni laterale mai laxe i mai
evazate permit o dezvoltare mai mare a sarcinii, care se va solda cu tendina de
expulzie a ei nspre cavitatea peritoneal, expulzie nsoit de o hemoragie mai
mic i mai lent (avortul tubar).
Trompa este alctuit din trei tunici: * Extern - format din peritoneul
ligamentului larg care se reflect la acest nivel, trompa formnd muchia superioar
a ligamentului larg (aripioara superioar);
Acest peritoneu se continu cu cel a ligamentului larg prin cele dou foie ce
se realipesc dup ce mbrac trompa, formnd mezosalpingele prin care se
realizeaz vascularizaia trompei. Trompa i mezosalpingele cad peste ovar
acoperindu
* Tunica medie (musculoas) este format din fibre netede dispuse pe dou
straturi:
- circular intern - mai dezvoltat n poriunea istmic;
- longitudinal extern - ce se continu cu cel al uterului.
* Tunica intern (mucoasa) - format dintr-un epiteliu cilindric unistratificat
dispus pe un corion foarte bogat, care-i permite o dispoziie extrem de plicaturat.
Epiteliul este prevzut cu cili vibratili. Plicaturarea mucoasei realizeaz un
veritabil labirint n canalul tubar care favorizeaz reinerea ovulului n ateptarea
spermatozoidului fecundant. Dac lumenul ar fi neted - peristaltismul tubar,
curentul lichidian i cilii vibratili ar elimina foarte rapid ovulul i nu s-ar putea
produce fecundaia.
Fiziologia trompei
- Este locul fecundaiei i al primelor diviziuni ale ovulului. - Asigur migrarea
oului nspre cavitatea uterin prin contraciile peristaltice tubare
i micrile cililor - care realizeaz un curent lichidian n direcia respectiv.
- Secreiile tubare favorizeaz vitalitatea spermatozoizilor i asigur nutriia i
protecia oului n timpul migrrii.
- Exist un ciclu hormonal tubar corespunztor celui uterin: n perioada estrogenic
avem o proliferare a celulelor ciliate i contracii musculo - tubare mai frecvente,
5

iar n perioada estro - progestativ cresc secreiile tubare i musculatura devine


hipokinetic
UTERUL
Este un organ cavitar, musculos, contracii, ce servete ca receptor i
hrnitor al oului tot cursul sarcinii, i apoi prin contraciile sale expulzeaz
produsul de concepie la termen. Este situat n partea mijlocie a micului bazin: n
spatele vezicii urinare, n faa rectului i ntre trompe i ovare.
Are forma unui trunchi de con turtit n plan frontal, cu baza n sus i vrful
n jos. La jumtatea distanei dintre baz l vrf prezint o ngustare - istmul
uterin-, care-l mparte n corp i col.
1. Corpul uterin - situat cranial, este turtit antero - posterior i are :
- o fa anterioar;
- o fa posterioar;
- dou margini laterale;
- un fund;
- dou unghiuri laterale (coarnele uterine), ce se continu cu trompele i din
care pleac ligamentele rotunde i ligamentele utero - ovariene.
2. Colul uterin - de aspect cilindric, pe care inseria vaginului l mparte n:
- poriunea supravaginal;
- poriunea intravaginal, aceasta are vrful prevzut cu orificiul extern al
canalului cervical - punctiform la nulipare i trasversal la multipare.
Orificiul extern mparte vrful colului ntr-o buz anterioar i o buz posterioar.
ntruct linia de inserie a vaginului pe col este oblic n jos i nainte - poriune
supravaginal va fi mai lung anterior iar cea intravaginal mai lung posterior.
Cavitatea cervico - uterin se msoar cu histerometrul i are 7 - 8 cm din care 5
- 6 cm corpul i 2 - 3 cm colul.
Uterul se palpeaz prin tueu vaginal sau rectai i are o consisten
cartilaginoas.
* Direcia uterului n mod normal uterul nu este situat n axul vaginului ci ntr-o
poziie de anteversie - flexie, care rezult din combinarea a dou unghiuri:
- unghiul de anteversie - dintre axul vaginului i axul colului, care este
deschis anterior avnd aproximativ 120.
- unghiul de anteflexie - dintre axul colului i axul corpului, la fel deschis
anterior i avnd tot n jur de 120

Aceast direcie a uterului face ca presiunea abdominal s nu-l proiecteze n


axul vaginului ci pe peretele vaginal posterior, care la rndul lui este sprijinit pe
centrul tendinos al perineului din trigonul recto - vaginal - realiznd cel mai
puternic mijloc de susinere al uterului.
Uterul este meninut n poziia sa prin diverse mijloace de fixare care
se mpart n:
- mijloace de suspensie; - mijloace de susinere.
a. Mijloace de suspensie
- Peritoneul reflect de pe vezic pe faa anterioar a uterului formnd fundul de
sac vezico-uterin, acoper faa anterioar, fundul, faa posterioara, cobornd pn
pe 1/3 superioar a vaginului, apoi se reflect cranial pe faa anterioar a rectului
- formnd fundul de sac utero - rectal (Douglas) - cel mai decliv punct al
cavitii peritoneale - explorabil prin tueul vagi-nal i prin puncie transvaginal.
- Ligamentele largi - sunt dou formaiuni peritoneale situate de o parte i alta a
uterului - fiecare din ele fiind format din dou foie peritoneale ce se continu de
pe faa anterioar, respectiv posterioara a uterului nspre peretele lateral al
pelvisului pe care se reflect.
Fiecare ligament larg "in situ" este plicaturat i de obicei czut nspre
Douglas, dar desfurat are o form ptrat cu dou fee l patru margini. - Faa
anterioar este strbtut de ligamentul rotund al uterului care-i ridic foia
anterioar formnd aripioara anterioar a ligamentului larg. - Foia posterioara
d inseria ovarului pe care-l prinde "ca ntr-o cup" prin mezoovarium. Acesta
mpreun cu ligamentul utero - ovarian formeaz aripioara posterioara a
ligamentului larg. Sub aceast aripioar foia peritoneal a feei posterioare este
ridicat n plan sagital de cele dou ligamente utero-sacrate.
- Marginea medial corespunde uterului l conine artera uterin i plexurile
venoase parauterine.
- Marginea lateral corespunde peretelui pelvian - unde foiele peritoneale se
continu cu cele parietale ale pelvisului. La unghiul superior vine pedicolul
vasculo -nervos, lombo - ovarian.
- Marginea superioar corespunde reflectrii foiei peritoneale anterioare
peste tromp pentru a se continua cu foia posterioara a ligamentului larg, care
constituie mezosipingele - printre foiele cruia trece arcada arterial tubo ovarian.
- Marginea inferioar (baza ligamentului larg) corespunde liniei biischiatice
i st pe planeul pelviperineal (muchii ridictori anali) de care e separat printrun bogat esut conjunctiv dependent de spaiul pelvi subperitoneal =
7

parametrul. Prin unghiul infero - medial ptrunde artera uterin pentru a urca pe
flancurile uterine.
Inseria aripioarei posterioare mparte ligamentul larg n 2 poriuni:
* poriunea superioar (mezosalpinx) cu foiele alipite i avnd o form
triunghiular ce conine trompa, vasele tubo ovariene, limfatice i resturi
Wolfiene
* poriunea inferioar, unde foiele se ndeprteaz treptat constituind esutul
conjunctiv al parametrului, artera uterin ce vine n plan frontal dinspre
peretele pelvian spre uter formnd crosa arterei uterine; ureterul ce
coboar n plan sagital nconjurnd artera uterin pe sub crosa acesteia, la o
distan de aproximativ 1,5 - 2 cm de istmul uterin; venele utero - vaginale,
limfatice o parte din plexul hipogastric i fibre musculare netede situate
n baza parametrelor care formeaz ligamentul transvers a lui Mackenroth
- Ligamentele rotunde - sunt cordoane fibromusculare, ce pleac de pe cornul
uterin - imediat sub tromp - pe sub foia anterioar a ligamentului larg
(aripioara anterioar) - spre orificiul profund al canalului inghinal pe care-l
parcurge terminndu-se n esutul celulo - adipos al muntelui Venus.
- Ligametele utero sacrate - sunt dou formaiuni fibromusculare ce pleac de
pe faa posterioar a istmului la faa anterioar a sacrului - mrginind lateral
rectul. Perineul, trecnd peste ele formeaz dou plici falciforme ntre care
peritoneul coboar pentru a forma fundul de sac recto - uterin Douglas.
b. Mijloacele de susinere
- Aponevrozele sacro - recto - genito - pubiene - condensri ale esutului
conjunctiv subperitoneal n jurul vaselor hipogastrice, ancoreaz poriunea cervico
- istmic a uterului fcnd din istm punctul cel mai fix al uterului, n jurul cruia se
execut micrile de basculare ale acestuia. Legat de aceste formaiuni sagitale se
formeaz cele dou lame conjunctive musculare frontale de la baza parametrelor
(ligament transvers a lui Meckenroth). Acestea mpart lamele sagitale ntr-o
poriune anterioar ce ancoreaz istmul colul i vaginul la prile laterale a vezicii
i o poriune posterioar ce leag cervico -istmul de faa anterioar a sacrului
(ligamentele utero sacrate).
- Toate aceste formaiuni, prin aderena la organele vecine, constituie
mijloace de susinere a uterului.
- Cel mai important mijloc de susinere este perineul, cu centrul su
tendinos pe care se sprijin uterul datorit anteversia - flexiei sale prin intermediul
peretelui vaginal posterior.
Configuraia intern a uterului
Cavitatea uterin este aplatizat antero- posterior i divizat la nivelul istmului n: 8

cavitatea corporeal: de form triunghiular, cu pereii netezi, care are trei orificii:
dou laterale tubare i unul inferior - cervical; - cavitatea cervical: fusiform
cuprins ntre cele dou orificii (superior -istmic i inferior - vaginal). Pe peretele
anterior i posterior exist cte o plic longitudinal de la care pleac plici
transversale (arborele vieii).
Structura uteruiui
Tunica extern a uterului (perimetrul) este alctuit de peritoneu, care-l
acoper i se reflect anterior pe vezic (fundul de sac utero - vezical), iar posterior
coboar pn pe 1/3 superioar a vaginului i apoi se reflect pe rect (fundul de sac
utero -rectal, al lui Douglas).
Tunica mijlocie a uterului (miometrul) are o structur foarte complex care a
generat multe teorii i ipoteze privind arhitectura sa. Uterul derivat iniial din
canalele Muller este constituit din dou straturi:
extern longitudinal (perimiometrul);
intern circular (arhimiometrul).
ntre ele se dezvolt stratul mijlociu (plexiform) pe seama unor uniti musculovasculare (metroni), avnd originea n elementele adventiiale vasculare
(neomiometrul).
* Stratul extern prezint un fascicol ansiform ce strbate faa anterioar,
trece peste fundul uterin i faa posterioar coninundu-se pe col i ligamentele
utero-sacrate. Alte fibre se continu de aici n ligamente rotunde, trompe i esutul
periuterin. Stratul intern dispus circular se dezvolt la nivelul colului unde
formeaz un sfincter
* Stratul mijlociu plexiform a fost descris diferit de autori: ca fascicole
musculare lungi i aplatizate dispuse ca foile bulbului de ceap sau ntreesute ca
reeaua unei plase. De reinut este modelul descris de GOERTLER - dup care
unitile structurale ar fi de forma unor arcuri de ceasornic ce se ntrees n mai
multe direcii fixndu-se n sus la exterior i n jos la interior. Prin derularea acestor
spire ar crete uterul n sarcin. Stratul plexiform se ngroa mult n sarcin prin
fenomenul de hiperplazie, hipertrofie i metaplazie. n ochiurile dintre fibrele
musculare se ntreese reeaua vascular (artere i vene) a uterului, avnd pereii
foarte subiri adereni la muchi. Se formeaz aici o reea de sinusuri venoase n
circulaia crora intervine miometrul. Aceast dispoziie explic rolul contraciei
uterine n procesul de hemostaz n special n perioada a IV-a a naterii. Stratul
plexiform lipsete n segmentul inferior i col, unde structura este mai ales fibro conjunctiv bogat n fibre musculare la nivelul istmului i srac n fibre
musculare la col. Aceast zon va suferi o important inhibiie hidric n sarcin,
permind destinderea istmului n trimestrul III de sarcin de unde rezult aa zisul
"segment uterin", i apoi dilatarea cervico - segmentar din travaliu. La natere n
9

acest fel corpul uterin cu o musculatur puternic este partea activ iar istmul i
colul partea pasiv (care se las dilatat). * Tunica intern a uterului - este mucoasa
uterin (endometrul) lipsit de submucoas, fiind aderent de miometru.
Mucoasa corpului uterin difer de cea a colului. La nivelul corpului uterin mucoasa
prezint:
- un strat supreficial (funcional) format dintr-o zon superficial (compact)
i o poriune profund (spongioas);
- un strat profund
Mucoasa este acoperit de un epiteliu cilindric care formeaz numeroase
glande uterine al cror fund ajunge pn la stratul muscular, fiind elementele din
care se reface endometrul dup menstruaie. Mucoasa uterin este un receptor
hormonal ce sufer transformri ciclice, pregtindu-se lunar pentru nidaie prin
hipertrofie, iar dac nidaia nu are loc, ntregul edificiu se prbuete i se elimin
prin menstruaie.
-n faza estrogenic (primele 14 zile) asistm la o proliferare intens pe seama
unor mitoze multiple;
- n faza estro - progesteronic (zilele 14 - 18) sub influena progesteronului,
mucoasa se ncarc cu glicogen i glandele devin sinuoasa
- n faza estro - progesteronic avansat (prenidaie), glandele devin foarte
sinuoase, spiralate, apare aspectul dinat al conturului datorit proeminrii
esutului conjunctiv subepitelial n "spine conjunctive" i se secret o cantitate
abundent de glicogen i mucin. Endometrul este irigat de dou feluri de ramuri
arteriale care ar explica i mecanismul menstruaiei:
- arterele bazale (rectilinii) pentru stratul bazai; - artere spiralate lungi pentru
stratul funcional, emergente din arterele bazale i prevzute la acest nivel cu un
mecanism sfincterian hormono dependent. n menstruaie, arterele bazale
sunt foarte dilatate iar cele spiralate ngustate, infarctizate prin nchiderea
sfincterelor de la emergen, avnd ca urmare hemoragii submucoase cu eliminarea
stratului superficial.
* Mucoasa colului - are dou poriuni distincte ca structur i ohgine. La
exterior n poriune intravaginal colul este acoperit cu un epiteliu pavimentos
stratificat ce se continu cu mucoasa vaginal de aceiai structur. Aceasta sufer o
descuamaie permanent, fapt ce st la baza examenului citologic Babe Papanicolaou - metod de depistare n mas a unor cancere cervicale infraclinice.
* Mucoasa endocolului se continu cu endometrul i e format din epiteliu
cilindric cu numeroase celule caliciforme i glande mucipare, a cror secreie
sufer modificri ciclice legate de ciclul hormonal. Dup menstruaie, colul este
nchis i secreia cervical este redus i filant. Pe msur ce ne apropiem de ziua
10

14-a, secreia este tot mai abundent, mai filant i mai transparent datorit
ncrcturii crescute cu NaCI ce reine apa - sub efectul estrogenilor. ntins pe
lam, secreia cervical acum se va cristaliza sub forma unei frunze de ferig. Cu
ct ne ndeprtm de perioada de ovulaie (faza estro - progesteronic avansat)
secreia va fi redus, vscoas, aderent i opac realiznd o nchidere a colului
printr-un dop mucos. n faza estrogeno - progesteronic timpurie cristalizarea pe
lam este de frunz de ferig dezagregat iar n faza mai trzie cristalizarea este
absent. Atracia i ascensiunea spermatozoizilor este maxim n faza de secreie
abundent si filant care ofernd i un pH alcalin atrage spermatozoizii din mediul
vaginal nociv cu un pH acid. Zona de jonciune a celor dou tipuri de mucoas de
la nivelul orificiului extern al canalului cervical este foarte activ n remanieri aici debutnd multe din cancerele colului uterin.
VAGINUL
Este un conduct musculo - membranos elastic cu rol n copulaie i permite
trecerea ftului n timpul naterii.
Are o direcie oblic n jos i nainte, formnd cu orizontala 60 - 70. Forma
vaginului difer dup poriunea descris: extremitatea superioar prin inseria pe
col realizeaz o cupol (domul vaginal) cu cele patru funduri de sac: anterior,
posterior i 2 laterale; n poriunea mijlocie este turtit antero - posterior iar inferior
turtit transversal pentru a se continua cu vulva. Dimensiunile - n medie 8 cm,
lungimea difer foarte mult n funcie de vrst i paritate. n cursul naterii se
destinde pn la pereii peMeni, iar la btrne este ngust i rigid.
Extremitatea superioar este fixat la col prin esutul conjunctiv
pelvisubperitoneal i vase iar extremitatea inferioar fixat la perineu. Peretele
posterior este culcat pe centrul tendinos al perineului - cel mai important mijloc de
susinere a uterului i vaginului. n stri patologice, colpocelul anterior (cistocelul)
i colpocelul posterior (rectocelul) sunt faze premergtoare ale prolapsului total,
vaginul se exteriorizeaz ca un sac ce conine n interior uterul descins. Suprafaa
interioar este acoperit de mucoasa vaginal care este roz i foarte plicaturat,
colorndu-se violoceu n sarcin. Pliurile vaginale se ngroa pe linia median att
anterior ct i posterior formnd cte o coloan vaginal anterioar i posterioar.
Coloana anterioar se termin inferior sub meatul uretral formnd tuberculul
vaginal, iar superior se bifurc formnd cu un pliu transversal triunghiul lui
Pav^lick care corespunde triunghiului Lientand al vezicii. Suprafaa extern a
vaginului vine n raport cu elementele anatomice pelviperineale.
* Faa anterioar are raporturi cu vezica i uretra. De remarcat aici este
septul conjunctiv vezico - vaginal condensat n fascia lui Halban, care permite
decolarea vezico - vaginal n operaii.
* Faa posterioar are raporturi superior cu fundul de sac peritoneal al lui
Dou-glas; la acest nivel se fac punciile exploratorii ale Douglas-ului. n poriunea
11

Inferioar are raporturi cu rectul, cele dou organe ndeprtndu-se treptat de sus n
jos pentru a descrie trigonul recto - vaginal n grosimea cruia se gsete centrul
tendinos al perineului.
Structura vaginului
Este alctuit din trei tunici:
Tunica extern format din esut conjunctiv, fibre musculare netede,
vase sanguine i limfatice, elemete ce se continu cu cele ale
spaiului pelvisubperitoneal i perineului.
Tunica mijlocie format din fibre musculare netede di puse ntr-un
strat longitudinal intern i unul circular extern.
Tunica intern sau mucoasa vaginal format dintr-un epiteliu
pavimentos stratificat fr glande, prevzut cu corpusculi senzitivi.
Mucoasa vaginal este un receptor hormonal i sufer transformri:
- n raport cu vrsta femeii;
- n raport cu fazele ciclului menstrual.
Variaiile legate de vrst se refer la coninutul de glicogen celular, pH-ul vagi
nal, morfologia celular.
b. Stratul intermediar-cu diferite grade de maturitate, nucleul scznd
(cariopicnoza) cu ct ne apropiem de suprafa.
c. Stratul superficial - caracterizat prin cheratinizare i cariopicnoza. Modificrile
citologiei vaginale sunt oglinda strii funcionale a ovarelor.
Examenul cito - vaginal a fost descris pentru prima dat de romnul Aurel Babe n
1927 i americanul Papanicolaou un an mai trziu - avnd astzi o larg utilizare
sub aspect citotumoral (depistare n mas a formelor paraclinice de cancer de col)
i cito hormonal.
n frotiul citovaginal putem gsi 5 tipuri de celule:
bazale profunde (nedifereniate, bazofile) - n inactivitate hormonal,
atrofie vaginal, castrare, menopauz.
bazale externe - bazofile n menopauz, castrare, fetie impubere,
amenorei hiperestrogenice. - celule intermediare n faza pre i post
menstrual.
celule superficiale "profunde" precornificate, mari, poliedrice, bazofile.
I Se gsesc tot timpul activitii hormonale.
- celule supreficiale propriu zise, foarte mari, acidofile i cu nucleu picnotic. Ele
sunt oglinda activitii estrogenice.
Modificrile citoiogiei frotiului vaginal n decursul ciclului menstrual
Se refer la morfologia celulelor, reacia citoplasmei, forma de descuamare
celular i numrul de leucocite din frotiu.
a. n menstruaie:
12

o hematii i leucocite multe;


o descuamare mare n placarde celulare;
o predomin stratul superficial bazofil.
b. Dup menstruaie (nceputul fazei estrogenice):
o descuamare n placarde groase;
o celule eosinofile rare (10%).
c. n faza preovulatorie:
o crete indicele acidofil (IA) i cahopicnotic (IK);
o descuamaie n celule izolate;
o leucocite absente.
d. n momentul ovulaiei:
o crete descuamaia n placarde;
o plicaturarea marginilor celulare;
o scade IA i IK; - reapar leucocitele.
IV. Etapa a IV-a (dup menopauz)
- dispare activitatea hormonal;
- atrofia epiteliului vaginal;
- dispare glicogenul celular;
- mediul vaginal cu tendin alcalin;
- flor vaginal polimorf - (cu puini bacili Doderlein).
Flora vaginal (gradul de puritate vaginal) indic i ea activitatea hormonal,
:ar poate fi modificat i de infecii intercurente.
o Puritate de grad I - bacili Doderlein n exclusivitate, fermentaie
lactic intens; indic o activitate foliculinic normal.
o Puritate de grad II - flor mixt n care predomin bacili Doderlein.
o Puritate de grad III - flor mixt - cu bacili Doderlein n minoritate.
o Puritate de grad IV - fr bacili Doderlein i indic o caren
foliculinic
VULVA
Este alctuit din totalitatea formaiunilor genitale externe:
- formaiuni labiale;
- organe erectile;
- vestibul vaginal;
- glandele anexe.
1. Formaiunile labiale
a. Labiile mari - sunt dou pliuri cutanate, alungite antero-posterior, ce formeaz
planul superficial al vulvei. Fiecare labie mare are:
- o fa extern acoperit cu pr i separat de coaps prin anul
genito femural;
13

- o fa intern roz, prevzut cu glande ce secret smegma; este


separat de labia mic prin anul interlabial;
- o extremitate posterioar ce formeaz cu labia opus comisura
posterioar a vulvei (furculia);
- o extremitate anterioar care cu labia opus formeaz comisura
vulvar anterioar confundndu-se cu muntele lui Venus.
b. Muntele lui Venus
Este o proeminen rotunjit situat n partea anterioar a vulvei ce se continu
n JOS cu labiile mari iar n sus cu abdomenul. ncepnd cu pubertatea este
acoperit cu pr.
c. Labiile mici - sunt dou pliuri cutanate - situate medial de labiile mari. Faa lor
extern e separat de labia mare prin anul interlabial iar faa intern mpreun cu
cea opus delimiteaz intrarea n vestibulul vaginal.
Extremitatea anterioar a lor se divide n dou foie:
anterioar - ce trece naintea clitorisului i cu cea de partea opus
formeaz prepuul clitorisului;
posterioar - ce se insera pe faa inferioar a clitorisului i cu cea
de partea opus formeaz frul clitorisului. Extremitatea posterioar se unete cu
cea de partea opus delimitnd foseta navicular de la nivelul comisurii
posterioare a vulvei.
2. Formaiunile erectile
Sunt formaiuni analoage cu cele ale brbatului i sunt formate dintr-un
organ
median - clitorisul i dou organe laterale = bulbii vestibulului.
a. Clitorisul - analogul corpilor cavernoi ai penisului, este format dintr-un
organ
erectil, cavernos i nveliurile sale.
- Corpii cavernoi ca i la brbat iau natere prin dou rdcini simetrice de pe faa
intern a ramurilor ischio pubiene, se unesc pe linia median formnd corpul
clitorisului ce se termin prin gland. Conine numeroi corpusculi ai voluptii
b. Bulbii vestibulului - sunt dou formaiuni erectile, ovoide situate pe pereii
laterali ai uretrei i ai orificiului vaginal, reprezint omologul corpilor spongioi ai
uretrei, la femeie separai datorit persistenei fantei vulvare.
3. Vestibulul vaginal
Este o depresiune interlabial situat ntre labiile mici i napoia clitorisului.
Este separat de labiile mici prin anul vestibular, n care se deschid glandele
Bartholin; aria vestibulului vaginal este ocupat de:
- orificiul vaginal inferior - delimitat de himen sau vestigiile lui
(carunculele mirtiforme);
14

- meatul uretral - prin care se deschide uretra - situat anterior de


orificiul vaginal. n jurul lui se deschid glandele Skene.
4. Glandele anexe
Glandele uretrale Skene -n numr de dou se deschid pe laturile meatului
uretral. Glandele periuretrale - situate pe feele laterale ale uretrei, sunt
corespondentul glandelor prostatice.
Glandele vestibulare Bartholin - n numr de dou sunt situate de o parte i alta
a 1/2 postehore a orificiului vaginal, avnd o form ovidal de aproximativ
15/8/5 mm. Canalul lor excretor merge de pe faa intern a glandei i se
deschide n anul vestibular (ninfo - himenal), ntre himen i labiile mici.

15

CAPITOLUL II : HEMORAGIILE IN A DOUA JUMATATE A SARCINII


Hemoragiile din al treilea trimestru de sarcin constituie una dintre cele mai
serioase complicaii ale sarcinii i ele se definesc ca hemoragii ce survin dup
sptmna20-a de gestaie.
Etiologie
Placenta praevia 20%;
Decolare prematur de placent normal inserat 30%;
Debut de travaliu, leziuni ale cilor genitale, cauze necunoscute 50%.
Leziunile cilor genitale cuprind: polipi cervicali, infecii, tumori maligne.
Examen clinic
In mare, semnele clinice permit un diagnostic diferenial imediat n cele dou
principale situaii de risc.
Placenta praevia
Fr cauz aparent
Nedureroas
Uter relaxat
Prezentaie nalt sau anormal
BCF prezente
oc proporional cu hemoragia
Decolarea piacentar
Poate fi complicaia unei H.T.A. sau traumatism
Durere abdominal sau dorsal
Tonus uterin crescut
Prezentaie fetal normal
Posibil ft mort intrauterin
oc disproporionat n raport cu hemoragia

16

2.1. PLACENTA PRAEVIA


Placenta inserat pe segmentul inferior ntre orificiile colului uterin (prae via =
naintea drumului)

Fig 2- placent praevia


Din punct de vedere etimologic, termenul praevia ar trebui utilizat doar n
cazul n care placenta se inser n aria orificiului uterin intern, cnd se afl n calea
ftului

17

Fig 3ft aflat n orificiul uterului intern


n practic, este utilizat, adesea, sintagma placent jos inserat, aproape
sinonim cu hemoragia produs prin decolarea cotiledoanelor placentare

Fig4- placent jos inserat


Factori de risc
Multiparitatea (80%)
Vrsta avansat
Sarcina multipl
Cicatricea uterin
Fibroamele uterine
Malformaiile uterine
Avortul indus, fumatul
Varieti topografic
18

Anatomie patologic
Placenta poate prezenta aderene anormale (accreta, increta, percreta), iar cordonul
ombilical este inserat la marginea placentei sau pe membrane (velamentoas)

Fig5- placent prercreta


Fig 6-inserie velamentoas de cordon
Placenta praevia este n general neregulata ca forma si inegala ca grosime.
Este larga, etalata, plata, mai subtire si mai extinsa dect n mod normal.Pe fata sa
materna nergulata, se vad zone de marimi diferite avnd cotiledoane izolate
hipoplaziate sau atrofiate si de aspect membranos .n alte cazuri placenta ia forma
bilobata, ovalara circumvalata, membranacee, anomalii datorate in mare parte
leziunilor de endometrita ce preced sarcina. Pe suprafata materna se vor gasi
depozite fibrinoase, iar n regiunile marginale orientate spre colul uterin se afla
zone de atrofie si fibroza si focare vechi de hemoragie sau cheaguri recente
datorate decolarilor repetate ale placentei
Modificarile histologice sunt frecvente si examenul microscopic arata adesea
transformari conjunctive ale tesutului placentar, degenerari fibroase, grasoase, ale
vilozitatilor, rupturi vilozitare.
Membranele, mai ales n vecinatatea placentei sunt groase, rugoase , friabile,
neregulate, rupndu-se de nenumarate ori prematur .Vilozitatile coriale atrofiinduse treptat spre periferia discului placentar, ele se continua cu membranele fara o
limita neta de demarcatie
19

Insertia cordonului se face la marginea placentei , in apropierea orificiului intern


al colului uterin , explicnd astfel frecventa crescuta a procidentei de cordon care
intuneca si mai mult prognosticul fetal in palcenta praevia..
Segmentul inferior al uterului nu va mai avea supletea obisnuita, ci va arata
ingrosat, si asta datorita vascularizatiei exagerate, imbibitiei edematoase, si
hemoragiilor interstitiale.Placenta adera intim de miometru , vilozitatile coriale
intricndu-se cu fibrele musculare.Aceste raporturi anormale ntre placenta si
peretele uterin sunt caza hemoragiilor grave care apar dupa expulzia sau extractia
palcentei.
PATOGENEZ
Modalitati de insertie in dezvoltarea heterologica a trofoblastului explica
dezvoltarea placentei praevia si variantele anatomo-clinice ale acestuia.
Exista trei categorii : placenta istmica primara
placenta istmica secundara
placenta praevia capsulara

Placenta istmica primara rezulta din implantarea primitiva a oului


in regiunea istmica.Dezvoltarea locala a placentei da nastere variantei centrale a
placentei praevia ( trofoblastul acopera orificiul intern uterin si se dezvolta in
regiunea istmica, mai trziu segment inferior) . Degenerarea centrala a
trofoblastului prin lipsa de suport trofic vascular, in zona orificiului intern, unde
nu se afla caduca vera da nastere placentei zonaria care se dezvolta in jurul
segmentului inferior
Placenta istmica secundara . Oul se grefeaza primitiv in regiunea corporeala
dar in apropierea istmului: Conditii locale trofotropice detemina directia de
dezvoltare placentara catre regiunea inferioara, realiznd placenta praevia
marginala si laterala.
Placenta praevia capsulara : persistenta vilozitatilor coriale si n decidua
reflectata care va fuziona cu decidua vera, vilozitatile continund sa se dezvolte.
Dezvoltarea necorespunzatoare a deciduei segmentului inferior att anatomic
ct si biologic in ceea ce priveste grefa explica cantitatea imensa a
aderentelor anormale ale placentei praevia.
SEMNE I SIMPTOME
Hemoragia este simptomul de baza care domina intreg tabloul clinic.Are
urmatoarele caractere : apare n ultimele trei luni ale sarcinii sau n travaliu ,poate
fi usoara , moderata sau n cantitate mare,apare brusc, fara o cauza aparenta, este
nedureroasa,sngele este rosu, viu, arterial provenind de la locul de insertie al
20

placentei, de obicei survine noaptea, este intermitenta cu faze de acalmie ce pot


dura saptamni .
De obicei hemoragia este cu att mai precoce si mai abundenta, cu ct insertia
placentei este mai joasa si riscul de prematuritate este mai crescut ( 6 ,7,8 ,10)
Hemoragia poate fi sistata prin repaus absolut la pat si antispastice, si sa nu
se mai repete pna la nastere sau poate sa se reinstaleze, repetndu-se devenind
chiar grava si necesitnd urgent interventie obstetricala.
Cu repetarea hemoragiei starea generala a gravidei se altereaza progresiv
instalndu-se o anemie secundara de intensitate variabila.
Gravitatea hemoragiei este direct proportionala cu gradul de apropiere al
insertiei placentare de orificiul intern uterin, forma de insertie centrala fiind cea
mai periculoasa.Cauza hemoragiei este dezlipirea placentei vicios inserate.
Prima hemoragie apare de regula dupa 29-32 saptamni de gestatie .Episodul
initial nu ameninta practic niciodata viata mamei si nu compromite dect foarte rar
supravietuirea fetala.Insertiile joase care se manifesta printr-o hemoragie
nsemnata inainte de 20saptamni au un prognostic foarte rezervat
Un alt simptom ntlnit in placenta praevia este ruperea prematura de
membrane mai des ntlnita in formele hemoragice. Concomitent vom avea ca
simptom si nasterea de feti prematuri ntr-un procent ridicat.
Semne generale
Hemoragia produsa de placenta praevia poate sa devina din ce n ce mai
abundenta, si astfel sa influenteze starea generala a gravidei , manifestata prin
paloare, puls accelerat, tensiune arteriala scazuta , si anemie secundara.
Semne fizice
a) La palparea abdominala, gasim uterul relaxat, abdomenul este moale,
prezentatia este mai ridicata
b) tuseul vaginal indica un col uterin deviat de partea insertiei placentei,
deoarece expansiunea elastica a segmentului inferior este posibila numai n
portiunea de miometru dublata doar de membrane.n fundul de sac vaginal se simt
uneori batai arteriale sincrone cu pulsul matern.
Tuseul vaginal trebuie sa fi blnd si sub nici un motiv nu este permisa
explorarea digitala intracervicala.
Cnd placenta acopera aria orificiului uterin vom gasi la tuseu o ngrosare
locala a segmentului, ca o saltea interpusa ntre prezentatie si degetul care palpeaza
;e semnul saltelei
Examenul vaginal se face la nceput si in conditiile n care avem pregatite
mijloace de reanimare, transfuzie, sala de interventie. Nu se va repeta dect
exceptional.
c) la examenul cu valve vom gasi snge n cantitati variabile, de culoare rosie
si coaguli. n momentul consultatiei hemoragia poate fi mult redusa n comparatie
21

cu situatia descrisa de pacienta, fapt ce nu trebuie sa ne determine sa minimalizam


simptomul.
Colul l vom gasi dilatat de diferite grade, n functie de momentul
examinarii,n travaliu sau antepartum.
nspectia si palparea colului trebuie facuta cu multa prudenta, mai ales cnd
se exploreaza si canalul cervical pentru a nu precipita o hemoragie iminenta ( 1)
b) intrapartu
Hemoragia si aici continua sa fie pericolul de baza. Atunci cnd uterul se
contracta, si colul se dilata, hemoragia va fi mai intensa. Hemoragia se va opri n
urma angajarii prezentatiei , dupa ruperea membranelor.
Mecanica nasterii este dificila din cauza placentei jos situate care
stnjeneste progresiunea fetala. Segmentul inferior si colul uterin sunt hiperemiate
si friabile
Palparea abdomenului cauta prezentatia si partile fetale. n cazul n care
regiunea cefalica este nalta si mobila este important sa ne asiguram daca presiunea
pe mobilul fetal permite capului fetal sa se angajeze n filiera pelvigenitala.
Monitorizarea obstetricala cauta semnele de suferinta fetala : atunci cnd
conditiile obstetricale par sa permita o nastere pe cale joasa, ntotdeauna, naintea
efectuarii unei amniotomii, trebuie sa fie analizate eventualele modificari ale
ritmului cardiac provocate prin presiunea exercitata asupra capului fetal angajat n
canalul pelvian .O bradicardie grava arata o compresiune a cordonului datorita
unui procubitus sau unei laterocidente.
O complicatie ce poate sa apara n unele cazuri n travaliu este procidenta
de cordon ce agraveaza si mai mult prognosticul fetal
c) postpartum
Hemorgia este pericolul dominant, cauzata de :
atonia segmentului inferior ( fibre musculare putine)
friabilitatea segmentului inferior si a colului
insertii patologice ale placentei
Se deosebesc patru stadii clinice ale hemoragiei in delivrenta:
o stadiul I : pierdera a 15% din volumul sanguin , cu tahicardie si
sincope la schimbarile de pozitie
o stadiul II : pierderea a 20-25% din volumul sanguin , cu tahipnee,
scaderea tensiunii arteriale sistolice si ntrzierea umplerii capilar
o stadiul III : pierderea a 30-35 % din volumul sanguin, cu soc,
hipotensiune arteriala, oligurie si debutul acidozei metabolice

22

o stadiul IV : pierderea a 40-45 % din volumul sanguin , cu colaps si


abolirea pulsului , mai putin la nivel carotidian si acidoza metabolica
severa
DIAGNOSTICUL PARACLINIC
nca de la introducerea sa n medicina n anii'50, ecografia s-a dovedit a fi
o investigatie neinvaziva, nedureroasa pentru mama si fat, precisa si accesibila din
punct de vedere al raportului cost/beneficiu, devenind astazi un ezamen
indispensabil, de rutina, n practica obstetricala, o componenta esentiala n cadrul
urmaririi prenatale pentru depistarea sarcinilor cu risc crescut.
Principiul ecografiei consta n emiterea de catre sonda, trasductor, aflat
n contact direct cu abdomenul matern, a unui fascicul de ultrasunete, cu frecvente
cuprinse ntre 3,5-7 mil.cicli pe secunda; informatiile obtinute prin reflectarea
diferita a acestor unde sunt transformate si recompuse n imagine pe un ecran, n
timp real. Examinarea n timp real permite aprecierea dimensiunilor embrionului si
fatului-biometria fetala ct si a morfologiei acestuia si a anexelor sale-placenta,
lichid amniotic, cordon ombilical.
Diagnosticul placentei praevia are la baza examenul ecografic , cu toate
ca si aceasta examinare ne poate da rezultate fals negative sau fals pozitive datorate
dilatarii colului, umplerii excesive a vezicii , placentei mascate de structurile fetale,
sau cheagurilor acumulate la polul inferior al oului. Cu toate acestea , ecografia
permite un diagnostic rapid si exact n peste 95 % din cazuri
Este o metoda sigura , eleganta, neagresiva , si ajuta la determinarea sediului
placentei n cavitatea uterina, pentru a urmarii evolutia normala sau a unor
episoade hemoragice.
Importanta diagnosticului ecografic al sediului placentei care se poate
efectua nca din cel de-al doilea trimestru de sarcina, ca un screening la toate
gravidele, rezida in special din caracterul profund profilactic al acestei metode.
Gravidele a caror placenta este inserata jos , si care nu prezinta nici un simptom
pot beneficia de o ocrotire prenatala care ar putea preveni sau atenua patologia
potentiala a ultimului trimestru de sarcina.
Alte metode de diagnostic paraclinic folosite nainte de introducerea
ecografiei au fost: radiografia directa, termografia ( tehnici de localizare placentara
simple dar putin fiabile) sau cistografia, amniografia ( tehnici mai complexe, dar
mai periculoase). Rezonanta nucleara magnetica folosita ca explorare a placentei,
n prezent este la nceput si nu poate intra n discutie ca o metoda de explorare
curenta.
Explorarea RMN poate fi utila n diagnosticul anumitor varietati posterioare ale
placentei
23

O placenta este considerata ecografic, drept jos nserata daca marginea ei


inferioara se gaseste la o distanta de sub 5 cm de orificiul cervical intern.
Pentru diagnosticul ecografic al placentei praevia este foarte importanta
examinarea gravidei cu vezica urinara plina pentru vizualizarea peretelui anterior
al segmentului , si faciliteaza examinarea n cazurile cu simfiza pubiana lata, sau
prezentatia fixata.n aceste conditii se poate evidentia si o placenta praevia ce trece
de pe peretele anterior uterin pe cel posterior.
Dificultatea de diagnostic este mai mare n cazul placentei inserate pe
peretele posterior si pe peretel lateral al segmentului inferior.
Examinarea trebuie efectuata cu rabdare , prin baleaje repetate n planuri
diferite, longitudinale, transversale si oblice cu modificarea intensitatii
ultrasunetelor, permitnd de cele mai multe ori localizarea imaginii placentare.
Exactitatea diagnosticului ecografic de placenta praevia a fost verificata
cu ocazia nasterilor prin sectiune cezariana la cazurile cu placenta praevia centrala
si prin examinarea sistematica a sediului orificiului de rupere a membranelor la
gravidele ce au nascut spontan
DIAGNOSTICUL POZITIV
Diagnosticul pozitiv de placenta praevia se pune pe baza antecedentelor
( vrsta, multiparitate, chiuretaje si cezariene anterioare ), pe baza caracterelor
hemoragiei
( spontana, indolora, recidivanta imprevizibila, cu sge rosu ) dar mai ales pe baza
triadei:
- hemoragie moderata pe un uter cu pereti supli
- prezentatie nalta si mobila
- prezenta vitalitatii fetale
Aceasta triada se asociaza cu cautarea urmatoarelor semne negative:
- absenta contractiei uterine
- absenta semnelor toxemiei
- normalizarea craziei sanguine
Confirmarea diagnosticului se obtine prin localizarea placentei praevia cu
ultrasuntele. Exista situatii cnd placenta este localizata pe peretele posterior, si
atunci este imposibil sa stim ca placenta acopera segmentul inferior (14)
Se poate vorbi de placenta praevia numai ncepnd de la vrsta de gestatie
de 28 saptamni. nainte de aceasta data este incorect de a se pune acest diagnostic.
Segmentul inferior se afla la 0,5 cm de orificiul intern al canalului cervical la
vrsta gestationala de 20 saptamni , iar pna la vrsta de 28 saptamni nu se
produc modificari spectaculoase la acest nivel. Dupa aceasta vrsta apare o crestere
de circa 10 ori a segmentului pna la vrsta de 38 saptamni.Dezvoltarea aceasta a
24

segmentului este mai mare n portiunea anterioara a uterului astfel nct o placenta
jos nserata posterior are sanse mai mari sa devina praevia
DIAGNOSTICUL DIFERENIAL
Pentru un diagnostic diferential al sngerarii vaginale este interesant
examenul sngelui vaginal pentru a putea aprecia existenta sngelui de origine
fetala.
A . n timpul sarcinii
- hemoragia data de insertia istmica a trofoblastului este preupusa de cele mai
multe ori ca produsa de avort, endometrite, mola, deciduoza de col, sarcina
ectopica sau leziuni nedeterminate de sarcina : leziuni vulvo- vaginale, rupturi de
varice vulvare, tumori benigne sau maligneale colului, sau hemoragia de origine
urinara.
Problema diagnosticului diferential se pune n ultimele trei luni de sarcina:
cu apoplexia utero-placentara. Sngerarea din ultima parte a sarcinii trebuie
sa fie suspectata ca produsa cel mai ades de palcenta praevia sau dezlipirea
prematura de placenta normal nserata. n abruptio placentae sngerarea este
nsotita de durere, sngele este negricios, uterul hiperton, tetanizat, fatul greu
palpabil, bataile cordului fetal alterate sau absente, iar placenta nu poate fi
simtita la tact vaginal
cu rupturile uterine care n sarcina sunt rarisime si comporta semne proprii :
moarte fetala, stare de soc neconcordata cu absenta sngerarii, antecedente de
cicatrici uterine
cu hemoragii fetale : hemoragia lui Benkiser prin ruptura vaselor funiculare
nserate pe membrane, melena intrauterina ( hemoragia se manifesta nsa in
momentul rupturii membranelor)
cu hemoragii de caza generala ( discrazii sanguine congenitale,
posttraumatice, toxice)
cu hemoragii ale cailor genitale : tumori benigne sau maligne, inflamatii,
traumatisme, varice
B. n timpul travaliului si delivrentei
Diagnosticul este mai greu la nceputul travaliului cnd colul este nca nchis
nu permite de a afirma prin tactul vaginal prezenta palcentei praevia.
Antecedentele hemoragice ale ultimelor luni, caracteristicile hemoragiei, deviatia
colului senzatia de saltea a prezentei placentei- diferentiaza hemoragia din placenta
praevia de hemoragiile din :
- rupturile uterine totale sau partiale
- rupturile de parti moi ale tactului genital
25

- embolia amniotica
- apoplexia utero-palcentara
- hemoragia n post partum prin decolare incompleta de placenta,
resturi placentare, atonie uterina, cuagulopatie
Hemoragia n ultimul trimestru a sarcinii , cu anumite caractere lipsa de durere si
celelalte semne sunt suficiente pentru conturarea si diferentierea diagnosticului de
placenta praevia.
EVOLUIE
A. FR TRATAMENT
Placenta praevia poate sa determine n absenta interventiei medicale o
mortalitate materna de 25% si o mortalitate fetala de 90%. n caz de implantare
centrala, expulzia placentei precede expulzia fatului care este ntotdeauna mort. n
alte situatii , prezentatia fetala poate comprima placenta n cursul naintarii prin
filiera pelvigenitala.
Exista 3 mecanisme incriminate n mod obisnuit n moartea fetala:
Asfixia fetala prin scaderea debitului sanguin al placentei comprimate sau prin
comprimarea funiculului;
Hipoxia fetala consecutiva socului hemoragic matern;
Hemoragia masiva cu snge fetal avnd origine n vilozitatile decolate
B. CU TRATAMENT
a)
HTA gravidica : Insertia joasa a palcentei praevia poate avea efecte benefice.
S-a remarcat faptul ca insertia joasa scade cu 2/3 riscul HTA
b)
gravidice.Aceasta actiune favorabila este legata tn parte de efectul benefic al
odihnei si de nasterile premature , dar si de prezenta unei hipertrofii compensatoare
a palcentei si a unei mai bune vascularizatii placentare datorita insertiei apropiate
de ramurile ascendente, groase ale arterei uterine, nconjurate de un tesut mult mai
subtire.
c)
Recidivele hemoragice : acestea survin n 55-65% din cazuri mpotriva
oricaror masuri de spitalizare sau repaus.Ele agraveaza prognosticul fetal crescnd
mortalitatea perinatala de 2-2,5 ori si riscul de nastere prematura. Prognosticul
copilului este mai putin legat de numarul recidivelor hemoragice fata de cantitatea
de snge pierduta de mama.
d)
Ruptura prematura de membrane : Aceasta poate sa reprezinte simptomul
initial n 4 % din cazuri. Deschiderea precoce a cavitatii amniotice expune la riscul
de carioamniotice, unei nasteri premature si a unei prolabari de cordon.

26

e)
Nasterea prematura nainte de saptamna 36 de gestatie : ea reprezinta n
medie 54% din totalitatea cazurilor de palcenta praevia, n ciuda atitudinii
conservatoare si a tocolizei active
COMPLICAII
Pentru mama
Gravida este expusa in permanenta la hemoragii, n cursul sarcinii,
intrapartum si postpartum. Complicatiile sunt legate de socul hemoragic,
mortalitatea materna ridicata, afectiuni renale ( necroza tubulara acuta) sau necroza
pituitara ( sindromul Shehan's), anemie, placenta acreta , abruptio placentae ,
ruptura uterina (segment inferior friabil) , infectii , tromboflebite, complicatiile
operatiei cezariene.Infectiile sunt favorizate de prezenta locala a cheagurilor, de
rezistenta generala scazuta, de ruperea prematura de membrane.(17),(3).
Rata nalta a nasterilor chirurgicale datorita placentei praevia cu
hemoragie creste riscul matern n aceasta patologie care deseori se asociaza si cu
transfuzii ce aduc nca alte riscuri. Asocierea placentei praevia cu aderente
anormale a placentei duce deseori la obligativitatea histerectomiei de necesitate
anulnd sansa reproducerii viitoare
Pentru fat
Riscurile date de placenta praevia variaza de la minim pna la risc vital.
Fatul poate sucomba prin anoxie naintea declansarii travaliului, intrapartum sau la
cteva ore sau zile de la nastere; poate surveni o ntrziere de crestere
(hipotrofie),sau poate avea un inalt grad de prematuritate, poate fi supus de mai
multe ori unor manevre traumatizante pentru grabirea nasterii, este anemic prin
pierderea sangvina din placenta fetala.(3)
n travaliu, la coborrea prezentatiei se comprima placenta,proces prin
care se reduce hemoragia dar creste pericolul hipoxiei la fat. Fatul poate comprima
nu numai placenta ci si cordonul ombilical, ceea ce duce inevitabil la comprimarea
copilului.
PROGNOSTIC MATERN
Mortalitatea
Prognosticul este favorabil daca gravida este tratata corespunzator si
este depistata de la primul episod. Fiecare episod hemoragic poate declansa un
travaliu prematur, determinnd nasterea unui fat prematur, hipoxic, suferind cu
viabilitate redusa .
Pacientele cu o placenta praevia totala tind sa aiba un grad mai ridicat de
hemoragie in primele luni de gestatie, si o rata mai ridicata de mortalitate si
27

morbiditate si o incidenta mai mare de repetare a episoadelor de sngerare , dect


pacientele cu un alt tip de placenta praevia.
Principala cauza de moarte n placeta praevia o reprezinta hemoragia si
socul.
Hemoragia reprezinta principala cauza a mortii. Repetarea hemoragiei ,
cantitatea de snge pierdut, variatiile tensiunii arteriale, si alterarea starii generale,
permit stabilirea unui prognostic.
Hemoragia e periculoasa, mai ales n timpul travaliului si al expulziei
placentei, o hemoragie mare putnd duce la anemie acuta mortala.Hemoragia
ntuneca si mai mult prognosticul daca se complica cu o infectie sau stare de soc.
Infectia puerperala n placenta praevia este favorizata de prezenta cheagurilor, a
plagii placentare, de tacturile vaginale repetate, eventualele traumatisme
obstetricale, starea generala alterata. Infectia puerperala se poate manifesta prin
septicemie mortala, pelviperitonita generalizata sau tromboflebita ( 1)
Placenta praevia reprezinta 2,6 % din mortile materne. 28,5 - 55,2 % din
accidente pot fi evitate deoarece hemoragia ramne principala cauza de deces.
Prognosticul a fost ameliorat n special prin utilizarea transfuziilor de snge si
extractia prin cezariana.
Printre femeile ce au nascut prin operatie cezariana, mortalitatea materna este
de patru ori mai mare dect printre femeile ce au nascut pe cale naturala
PROGNOSTIC FETAL
Mortalitatea perinatala
n ceea ce priveste fatul prognosticul este mai rezervat dect cel al mamei. El
sufera mult mai mult dect mama deoarece placenta praevia intervine ca un factor
feticid; l hraneste insuficient sau determina nasterea prematura.Cauzele suferintei
fetale sunt legate de patologia sarcinii si patologia nasterii . n travaliu fatul poate
muri prin asfixie, din cauza decolarii placentei sau procidentei cordonului.Asfixia
fetala se asociaza mai frecvent cu prezentatia pelviana.
Chiar cnd fatul s-a nascut viu, traumatismul obstetrical este greu de
suportat de acesta.
La o decolare de placenta de 1/4-1/5 din suprafata sa, fetii pot supravietui.
Decolarile mai ntinse duc la moartea fatului prin asfixie intrauterina.Fetii pot
prezenta si grade diferite de anemie n cazul cnd pe lnga deschiderea spatiilor
intervilozitare se rup si vilozitati coriale rezultnd astfel si o hemoragie fetala.
n unele cazuri placenta poate fi dilacerata si copilul moare prin
hemoragie fetala.
Managementul modern a produs bune rezultate materne si fetale n
placenta praevia dar conditia nca ramne o urgenta si o potentiala cauza de moarte
28

Morbiditatea neonatala
Morbiditatea copiilor proveniti din placenta praevia este crescnda.
Scorul Apgar la 1 minut este de 2 ori mai scazut dect n populatia generala,
oricare ar fi vrsta gestationala, dar la 5 minute depresia neonatala nu este gasita
dect la copiii cu o greutate sub 2500g
Principalele complicatii neonatale sunt detresele respiratorii prin
imaturitate pulmonara ( 8-29%), icterele (13-17%), hipoglicemiile (1,3-6%),
hipocalcemiile ( 8,8-19%). Nou nascutii sunt foarte des anemici, cei mai multi
dintre ei fiind tratati conservator.
Riscul sechelelor neurologice nu este neglijabil ( convulsii neonatale,
leucomalacie periventriculara). Aceste sechele sunt legate cel mai adesea de
prematuritate si absenta autoreglarii circulatiei cerebrale a prematurului , dar este
adevarat ca un anumit numar de leucomalacii periventriculare vizibile din a 3-a
pna n a 7-a zi a perioadei neonatale pot sa fie constituite n uter cu ocazia unui
episod hemoragic grav. Un anumit numar de autori a raportat o incidenta crescuta a
retardului de crestere intrauterina n cazul placentei praevia. Retardul de crestere se
pare ca e mult mai frecvent n variantele centrale dect n variantele laterale si
marginale. Malnutritia pare cu att mai grava cu ct recidivele hemoragice sunt
mai frecvente.
Malformatiile fetale sunt de 2-3 ori mai frecvente n cazul placentei
praevia. Ele ating cel mai frecvent cordul fetal din cauza unei alterari a
placentatiei, naintea zilei a 45-a de sarcina.
TRATAMENTUL PLACENTEI PRAEVIA
Decizia terapeutica va depinde va depinde de cantitatea sngerarii, de starea
generala a pacientei, de vrsta gestationala , respectiv de gradul de maturitate
pulmonara fetala
n cazul pacientelor cu placenta praevia tratamentul depinde de:
felul sngerarilor, ce va influenza decizia de internare a gravidei n
spital , necesarul de transfuzii sanguine si stabilirea perioadei de
nastere
starea generala de sanatate a mamei, de exemplu, prezenta anemiei
n urma pierderilor masive de snge
maturizarea si conditia fizica a copilului. Atunci cnd este posibil
nasterea este amnata pna cnd maturarea pulmonara fetala este
completa
29

portiunea de cervix acoperita de placenta. Deoarece n timpul


nasterii vaginale se pot produce sngerari masive, pentru placenta
praevia se prefera nasterea prin cezariana.
Pacientele cu placenta praevia care nu sngereaza trebuie sa urmeze
urmatoarele precautii:
evitarea activitatilor fizice intense de genul alergarii sau a ridicarii
unei greutati mai mari de 9 kg
prezentarea de urgenta la medic n cazul sngerarilor
prezenta unui telefon n apropiere tot timpul
avertizarea medicului examinator asupra faptului ca nu trebuie sa
efectueze examinare pelvina
evitarea contactului sexual dupa 28 saptamni de sarcina. nainte
de acesta perioada se vor stabili riscurile in cazul unui raport
sexual
evitarea introducerii de tampoane intravaginale sau de efectuare de
dusuri intravaginale
trebuie ca gravida sa se afle n apropierea unui spital care sa poata
oferi ngrijire att pentru mama ct si pentru copilul nascut
pematur
daca sngerarea este minora si sarcina nu este aproape de termen
este recomandat repausul la pat. Excitarea, contactul sexual si
orgasmul pot initia contractii uterine si pot cauza de asemenea
traumatisme ale colului, deci toate acestea trebuie sa fie evitate
daca sngerarea se opreste tratamentul n ambulator este permis
pacientele cu placenta praevia care sngereaza necesita spitalizare.
Pacienta poate fi externata din spital daca sngerarea se opreste si
pacienta are acces rapid la spital.
Conduita terapeutica
Managementul placentei praevia necomplicate presupune n principal
supraveghere atenta. Aparitia unor sngerari pasagere constituie argumente pentru
internare si eventuala supraveghere intraspitaliceasca chiar si dupa sistarea
acesteia.
n cazul prezentei hemoragiei conduita terapeutica se va ghida dupa urmatorii
patru parametrii majori:
1.
volumul de snge pierdut si impactul asupra mamei
2.
starea fatului: viabilitate, vitalitate
30

3.
4.

vrsta gestationala
varietatea placentei praevia ( centrala, marginala, laterala)
Conduita profilactica
Educatia sanitara prevede:
evitarea chiuretajelor
tratament adecvat al proceselor inflamatorii si a infectiilor din sfera
genitala
evitarea factorilor de risc pentru boala inflamatorie pelvina
diagnosticul precoce al sarcinii si luarea n evidenta a acesteia
n cazul unei sarcini cu risc respectarea odihnei si a repausului la
pat
ntelegerea necesitatii prezentarii la control periodic. Toate acestea
sunt masuri profilactice utile n prevenirea acestei entitati
obstetricale.
Mijloacele terapeutice
n prima instanta se adreseaza opririi sau reducerii hemoragiei si
consecintelor ei, si sunt reprezentate de:
- mijloace medicale : repaus la pat , tocolitice, echilibrare volemica,
n special echilibrare sanguina
- mijloace obstetricale : ruperea artificiala de membrane, versiune
mixta Braxton-Hicks
- mijloace chirurgicale : sectiune chirurgicala
Conduita de urgen
Orice hemoragie aparuta la o gravida mai ales n trimestrul trei de sarcina,
nseamna internarea ei obligatorie n spital pentru precizarea diagnosticului
Nu trebuie parasita o gravida cu placenta praevia pna nu a fost internata
ntr-un spital. Poate fi internata, 1,2 sau 3 luni.
Placenta praevia poate determina hemoragii ce pun n pericol viata mamei
si a fatului.
Nu se poate considera oprita definitiv o hemoragie din palcenta praevia
deoarece n orice moment poate aparea o hemoragie catastrofal.
n teren se vor lua urmatoarele masuri:
o anamneza corecta cu diagnostic cert
o repaus la pat pna vine masina salvarii; asezarea n pat n usor plan
nclinat spre cap
o administrarea de antispastice( la indicatia medicului ): papaverina,
scobutil, nospa sau tocolitice
31

o tampon steril n zona vulvara ( nu n vagin), apoi membrele inferioare


n extensie si ncrucisate
o abordarea unei vene cu instalarea unei perfuzii de glucoza
o transportul se va face cu targa , cu multa atentie, fara zguduituri,
trepidatii
Nu trebuie sa se faca:
o palpare abdominala energica
o tact vaginal- mareste hemoragia, infecteaza
o tamponaj vaginal
o manevre intravaginale
o administrarea de ocitocice n caz ca membranele sunt intacte, si
analeptice cardiace, deoarece maresc tensiunea si agraveaza
hemoragia.
Conduita n spital
n hemoragii de mica importanta se recomanda:
- repaus la pat
- monitorizarea cu atentie a sarcinii
- suplimentarea cu fier si vitamina C
- administrare de antispastice (papaverina, atropina), deconectante
- administrare de coagulante (calciu, venostat)
- vor fi recoltate probe de laborator ( grupa sanguina,Rh,
hemograma)
- combaterea anemiei(transfuzii de snge sau microtransfuzii)
- asistenta medicala va pregati materialele necesare si instrumentele
sterile pentru a putea efectua prompt tehnicile indicate de medic
n hemoragiile masive, concomitent cu masurile de reanimare se indica
evacuarea sarcinii, prin cezariana, si observatie medicala permanenta, avnd n
vedere complicatiile ce pot aparea.
2.2APOPLEXIA UTEROPLACENTARA. DECOLAREAPREMATURA A
PLACENTEI NORMAL INSERATA
Prin decolarea prematura a placentei normal inserata , cunoscuta si sub denumirea
apoplexie uteroplacentara, intelegem o dezlipire partiala sau totala a placentei
normal inserata, in timpul gestatiei sau travaliului , avand ca urmare un hematom
retroplacentar.
32

Decolarea placentei

Periferic cu hemoragie
extern (80% cazuri)

Central cu hemoragie
ascuns (20% cazuri)

Fig7- decolorarea placentei


Decolarea placentei este uoar, medie sau total

Decolare placentar total, cu ft mort

Fig8-decolorarea placentei cu ft mort


Etiologie
disgravidia tardiva
procese inflamatoare cronice
multiparitate
carente de acid folic
Simptomatologie
33

Dezlipirea prematura a placentei este un accident brutal , care survine in plina


sanatate aparenta , spre sfarsitul sarcinii sau in cursul travaliului.
In forma majora grava:
durere violenta in abdomen cu instalare brusca , cu iradieri lombo-sacrate
contractura tetaniforma a uterului (uter de lemn).Uter marit mai mult decat
varsta reala a sarcinii.Cresterea inaltimii fundului uterului.
hemoragie redusa: sange a carui culoare variaza de la rosu la negricios (semn
inconstant).Hemoragia este un semn constant.In cazurile asa-zise interne
hemoragia poate lipsi complet
semnele disgravidei prezente: hipertensiune , edem, albumina
zgomotele inimii fatului nu se mai aud
colul este inchis sau dehiscent (deschis) ,iar segmentul inferior dureros si in
tensiune lemnoasa,
semne generale: - pierderea cunostintei
- agitatie sau prostratie ,anxietate
- paloare extrema, transpiratii reci
- sete accentuata
- tulburari de simt (vaz ,auz)
- puls filiform , hipertensiune, apoi hipotensiune
- oligo-anurie , stare de soc
Diagnostic pozitiv*
Semne clinice
dureri violente uterine, stare de oc
hemoragie vaginal redus, negricioas
uter de lemn i n acordeon (crete treptat)
bti cardiace fetale alterate sau absente
Ecografie: hematom evident doar n 25% cazuri
Bilan hematologic i al coagulrii:
hemoglobin, hematocrit (anemie acut)
trombocite, fibrinogen, PDF (coagulopatie)
Aspectul ecografic al hematomului retroplacentar

34

Fig9- ecografia hematomului retroplacentar


Conduita
Conduita profilactica
urmarirea atenta a gravidelor in cadru consultatiilor prenatale
tratarea imediata a tuturor disgravidiilor
atentie deosebita la gravidele cu risc crescut
regim igieno-dietetic corespunzator
evitarea efortului fizic, traumatismelor, intemperiilor
internarea de urgenta intr-o maternitate este obligatorie
Pana la internare administrare de antispasmodice: papaverina , atropina si sedative:
diazepam, plegomazin.
In spital
desocarea si remontarea starii generale
evacuarea rapida a continutului uterin daca se poate pe cale
naturala , in caz contrar se face operatie cezariana.
Precizare.In cazul imposibilitatii executarii unei interventii
chirurgicale din lipsa de conditii si starea generala a bolnavei este
grava, se va incerca declansarea travaliului.
Mai intai se va incerca sa se obtina relaxarea uterului prin:
administrarea de mialgin i.v. o fiola pentru suprimarea tetanizarii uterine (sau
morfina, dilauden). Injectarea se poate repeta.
Travaliul va fi dirijat in functie de necesitati: in caz de hipotonie-hipokinezie se va
face perfuzie cu ocitocice; in hipertonie cu hiperkinezie se administreaza
35

antispasmodice.In aceste cazuri fatul fiind mort , la dilatatie completa se extrage.


Urmeaza apoi extractia manuala de placenta si administrarea de ergomet.
Rolul cadrelor medii de teren este de a urmarii indeaproape gravidele cu risc, de
a avea asigurate la dispensar sau casa de nasteri materialele pentru interventie in
caz de urgenta.
2.3.RUPTURILE UTERINE
Este o soluie de continuitate nechirurgical.
Din categoria ruptur uterin sunt excluse rupturile colului i perforaiile
accidentale (manevre abortive,chiuretaje).Reprezint o potenial catastrof
obstetrical i ocauz major de mortalitate matern.
Clasificare
Pot apare n timpul sarcinii sau n cursul nasterii.
Rupturile uterine n cursul sarcinii sunt exceptionale si pot fi:
Provocate. Sunt foarte rare. Pot fi ntlnite la vrste de sarcina avansate. Cauze:
arme albe sau de foc, perforatii prin corn de bovina, contuzii, accidente de
circulatie. Se nsotesc de leziunile altor organe si, de regula, constituie urgente
obstetricale. n privinta leziunilor uterine, si n functie de importanta lor si vrsta
sarcinii, se practica: sutura uterina, cu sau fara evacuarea
continutului,histerectomie.
Spontane Sunt exceptionale si survin pe utere cu cicatrici consecutive inventiilor
de tip:cezariana segmento-corporeala, miomectomie, histeroplastie.
Rupturi n cursul naterii
spontane(fr intervenia obstetricianului) 15%
provocate(n timpul manevrelor obstetricale) 85%

Fig10-ruptur de uter

36

Fig10- ruptur de uter


Anatomie patologic
Peritoneul decolabil permite acumularea sngelui cu formarea unui hematom
subperitoneal, ce bombeaz foiele ligamentului larg i difuzeaz n zona lombar

Fig12-ruptur de uter
37

n general, ruptura este vertical sau oblic i situat pe flancul stng din cauza
dextropoziiei uterine

Fig13-imagini chirurgicale ruptur uterin


Etiopatogenie rupturi spontane
Cauze materne
multiparitatea 2/3 la multipare, 70% la femei cu cel puin 4
copii. La primipare n vrst
- cicatricile uterine, mai ales distan mic ntre o cezarian i o
sarcin ulterioar
- vrsta ntre 35-40 de ani
- mediul social - 71% din mediul rural
- cicatricile colului, rupte i propagate
- inserii vicioase ale placentei, la sarcinile anterioare cu alterarea
structurii SI
- tumori praevia
- bazin patologic 20-75%
Cauze fetale prezentaii patologice neglijate
hidrocefalie
exces de volum total
Anatomie patologic
38

Corpul uterin este gros i cu o contractilitate dominant, peritoneul de la


acest nivel ader strns la organ.
Segmentul inferior este subire, cu contractilitate redus; peritoneul
neaderent se decoleaz uor. Cel mai frecvent rupturile intereseaz acest
segment.
Ramurile arterei uterine, situate n parametre, abordeaz uterul lateral.
Colateralele corporeale sunt scurte, helicine, cele cervicale sunt lungi i
ramificate. Din acest motiv rupturile laterale sngereaz mai mult.
Vezica urinar este solidar uterului. Septurile vezico-vaginal i
vezicocervicale sunt dense. Rupturile complicate pot interesa versantul urinar.
Anatomo clinic
Din punct de vedere anatomo-clinic rupturile pot fi:
primitive i complete - toate tunicile uterine (mucoas, musculoas,
seroas) sunt interesate
Incomplete
Ruptura la nivelul cicatricii (complet sau incomplet) se poate face
pe o cicatrice dehiscent sau nu. Ruptura complet apare mai alesdup cicatrice
corporeal. Cea incomplet poate evolua mult timp asimptomatic, cu progresarea
n continuare a sarcinii.
Dup traiectul lor, rupturile pot fi oblice sau n forma literei L.
n rupturile complete direcia rupturii este vertical, aproape totdeauna pe
marginea stng (datorit dextropoziiei uterului).
Rupturile marginei drepte sunt foarte rare i au, de obicei, cauza n
traumatismele anterioare care au lsat cicatrici.
ntinderea rupturilor este variabil. Cel mai frecvent intereseaz ntreaga
nlime a segmenului i se pot propaga la col.
Injurierea ramurilor uterine determin formarea de hematoame ce se pot
extinde ctre fosa iliac sau regiunea lombar.
Rupturi complicate
Rupturile complicate pot interesa vaginul (explozia domului vaginal
asociat rupturii uterului), vezica urinar.
Rupturi secundare (prin dezunirea cicatricii) sunt cele mai frecvente rupturi
ntlnite n practica actual. Adesea, ele sunt incomplete (subperitoneale)
marginile rupturilor sunt mai nete i plgile mult mai puin sngernde.
n rupturile uterului, ftul poate rmne n uter sau poate fi n cavitatea
abdominal, cu sau fr placent.
Diagnostic clinic
Tabloul rupturii spontane, forma clasic, sentlnete rar.
Perioada prodromic travaliul este trenant
39

contracii de tip hiperkinetic i hipertonic, cu relaxare insuficient


col gros, edemaiat, inextensibil
parturienta este agitat, anxioas
Diagnostic diferenial
_ n timpul sarcinii intr n discuie toate situaiile de abdomen acut.
_ - placenta praevia absena prodromului
-snge proaspt, cantitate mare, colaps
_ ftul se afl n cavitatea uterin
_ - hematomul retroplacentar semnele generale se pot asemna
_ - circumstanele de apariie diferite
_ - uter cu contur regulat, dur, cu tendina la cretere de volum, eliminarea
vaginal de snge negricios
_ - n circa 50% din cazuri se observ semnele disgravidiei tardive
_ - fibromul uterin complicat (torsiune, necrobioz) diferenierea se
impune mai mult prin simptomele generale
Prognostic fetal
Foarte grav n rupturile spontane,
De cele mai multe ori ftul moare.
Mortalitatea fetal variaz ntre 50 i 75%.
Singura ans pentru ft este extragerea rapid prin laparotomie
Pronostic matern
n trecut, mortalitate mare (10-40%)
- prognosticul vital poate fi i actualmente interesat (depinde unde se
petrece accidentul) prin: hemoragie i oc, embolie amniotic, CID,
tromboflebite, leziuni asociate, peritonit
- sunt mai grave cele incomplete fa de cele complete, dac ftul a
trecut n cavitate
- prognosticul tardiv poate fi influenat de compromiterea organic a
fertilitii, sindromul de insuficien hipofizar
Tratament
Profilaxia se realizeaz printr-o consultaie prenatal de calitate
(aprecierea canalului, tumori praevia, prezentaii distocice, hidrocefalie,
exces de volum fetal, fixarea corect a prognosticului de natere).
_ Realizarea corect a probei de natere. Utilizarea tempestiv a oxitocinei.
_ Respectarea indicaiilor, condiiilor i tehnicilor manevrelor obstetricale.
_ Sesizarea i apoi tratamentul corect al sindromului de preruptur uterin,
urmrire atent, administrarea cu pruden a ocitocicelor, corectare cu
antispastice puternice, chiar pn la anestezie general.
Tratament chirurgical
40

La tratamentul chirurgical (laparotomie, histerorafie, histerectomie, cura


leziunilorasociate) se adaug tratamentul ocului i tratamentul antiinfecios.
Rezultatele depind de rapiditatea cu care se intervine i de calitatea echipei.
Tactica const n instituirea unui cateter vezical (sond a demeure n cazul
leziunilor vezicale), inventarierea leziunilor, este preferabil histerectomia
total,se leag arterele hipogastrice n cazurile n care sunt dificulti de
hemostaz(hematoame n ligamentele largi).
Se instituie drenaj larg, se face profilaxia trombo-flebitei.
Dac se rezolv cazul prin histerorafie, urmtoarea natere va avea loc prin
operaie cezarian.

CAPITOLUL III- TEHNICI ACORDATE DE ASISTENTA MEDICAL


III.1Punia venoas
SCOP:
Stabileste modul de lucru privind recoltarea sangelui in vederea efectuarii
investigatiilor paraclinice.
Crearea accesului la o ven pentru:
recoltare de sange in siguran pentru examene de laborator
extragerea unei cantiti de sange
introducerea medicamentelor in circulaia venoas
DESCRIEREA PROCEDURII:
OBIECTIVELE PROCEDURII
PREGTIREA MATERIALELOR
41

- Garou
- Mnui de unic folosin
- Seringi; ace; o canul Buterfly (flutura); sistem vacutainer (dup scop)
- Tampon
- Alcool
- Muama, alez
- Etichet
- Eprubete
- Band adeziv non alergic
- Formulare pentru laborator
- Alte materiale in funcie de obiectivul urmrit, tvia renal
- Recipient pentru colectarea materialelor
PREGTIREA PACIENTULUI
Verificai indicaia medicului privind scopul punciei venoase
a) PSIHIC:
- Informai i explicai pacientului necesitatea procedurii
- Explicai pacientului cum poate participa la procedur, anuntai-l c e puin
dureroas
- Explica i-i pacientului c ii ve i recolta sange sau ve i introduce medicamente
- Incurajai pacientul pentru a reduce anxietatea
- Intrebai-l dac i s-a mai recoltat sange alt dat; dac a simit lein, transpiraie,
stare de grea, vrstur
- Obinei consimmantul informat
b) FIZIC:
- Asigurai poziia corespunztoare in conformitate cu starea pacientului, cu scopul
i locul punciei (decubit dorsal sau mai rar ezand)
- Examinai calitatea i starea venelor i alegei locul
EFECTUAREA PROCEDURII:
- Identificai pacientul
- Splai mainile i punei mnuile pentru a preveni contaminarea
- Selectai locul potrivit (venele distale sau proximale), venele de la plica
cotului, mai rar cele de pe faa dorsal a mainii
- Punei muamaua sub braul pacientului
- Aplicai garoul la 5 - 8 cm deasupra locului de puncie; capetele garoului
fiind direcionate departe de zona de puncie
- Palpai vena
- Verificai prezena pulsului distal, radial
- Montai seringa i ataai acul
- Recomandai pacientului s strang pumnul
42

- Dac venele nu sunt vizibile i nu se pot simi la palpare incercai


urmtoarea tehnic:
a) Rugai pacientul s inchid i s deschid pumnul
b) Dai drumul la garou i rugai pacientul s-i coboare mana sub nivelul inimii
pentru a i se umple venele, apoi reaplicai garoul i batei incet pe ven pentru a
deveni mai vizibil
c) Inlturai garoul i punei o compres cald i umed pe ven timp de 10-15'
- Dezinfectai tegumentul (cu un tampon cu alcool), 60" folosind micri
circulare de la centru in afar cu caiva cm, pentru a evita introducerea potenialei
flore de pe piele in interiorul vaselor pe perioada efecturii procedurii
- Poziionai mana nedominant la 4-5 cm sub locul de puncie i cu policele
se intinde pielea dreapt pe ven
- inei acul cu bizoul in sus in mana dominant i introducei-l la un unghi
de 10-30, de deasupra venei sau dintr-o parte a venei, in poziie oblic
- Urmrii cursul venei i cand sangele se intoarce prin lumenul acului
avansai cu acul in ven 1-2 cm
- In cazul recoltrii continuai puncia conform obiectivului
- Aspirai sangele in sering (cantitatea necesar pentru efectuarea analizelor
indicate de medic)
- Dac curgerea sangelui este rapid dezlegai garoul pentru a preveni staza
i hemoconcentraia care pot modifica rezultatele testelor de laborator
- Dac curgerea sangelui este lent, nu dezlegai garoul decat inainte de a
retrage acul cu seringa cu sange (dac tehnica nu impune altfel)
- Plasai un tampon cu alcool pe locul punciei venoase i uor retragei acul
cu
seringa
- Aplicai o presiune bland pe tamponul cu alcool, pe locul punciei 2-3' sau
pan se oprete sangerarea; aceasta previne extravazarea in esuturile din jur, cu
cauzarea hematomului
- Dup oprirea sangerrii aplicai o band adeziv peste tampon
- Transferai sangele din sering in eprubete, dup ce ai detaat acul de la
sering
- Aplicai etichetele pe eprubete, indicand numele i prenumele bolnavului,
proba recoltat, secia care trimite proba de sange la laborator
INGRIJIREA PACIENTULUI
- Aezai pacientul in poziie comod
- Observai faciesul pacientului, culoarea tegumentelor i msurai pulsul
- Intrebai pacientul dac are stare de grea sau vom
43

- Verifica i locul punc iei venoase pentru a fi siguri c nu s-a dezvoltat un


hematom
- Sftuii pacientul s nu flectrze antebraul pe bra
REORGANIZAREA LOCULUI DE MUNC
- Colectai deeurile conform P.U. in recipiente speciale
- Indeprtai manuile
- Splai mainile
NOTAREA PROCEDURII
Notai procedura in fia de proceduri i in dosarul/planul de ingrijire
- Notai data, ora, locul punciei venoase, timpul cand proba a fost trimis la
laborator
- Notai orice observaie legat de starea i reacia pacientului
- Notai dac puncia a fost facut pentru recoltarea analizelor i specificai
ce probe ai recoltat, cand au fost trimise la laborator
EVALUAREA EFICACITII PROCEDURII
Rezultate ateptate/dorite:
- Pacientul are tegumente i mucoase normal colorate
- Semnele vitale sunt normale
- Pacientul a ineles scopul punciei venoase
- Pacientul nu a prezentat lein, stare de greaa, vom, hematom
Rezultate nedorite/ce facei ?
- Leinul, starea de grea sau voma
- anunai medicul
- Anxietatea
- discutai cu pacientul i incurajai-l
- Refuzul pacientului privind puncia venoas
- anunai medicul
- Extravazarea sangelui in esuturile din jur
- Hematomul
- comprimai locul cu un tampon steril
- nu repetai ineptura in aceeai zon
- aplicai compres rece
- aplicai unguente care favorizeaz resorbia
- Hemoliza sangelui recoltat
- repetai recoltarea cu acordul pacientului:
- Recoltarea nu s-a fcut in condiii corespunztoare
- Infecia
44

- evitarea prin efectuarea procedurii in siguran


CONSIDERAII SPECIALE
- Niciodat nu efectuai puncia venoas pentru recoltarea sangelui dintr-un bra, o
ven deja utilizat pentru terapia i.v. sau oprii perfuzia i ateptai 5 min.
- Nu recoltai din locuri aflate deasupra liniei intravenoase, risc de hemodiluie
- Nu efectuai puncia venoas pe un loc deja infectat
- Evitai vena care este dureroas la palpare
- Nu efectuai puncia venoas, nu recoltai sange dintr-o arie edematoas, shunt
arteriovenos, locuri ale hematomului anterior, sau rniri
- Dac pacientul are tulburri de coagulare sau primete terapie anticoagulant, se
menine o presiune ferm pe locul punciei venoase, minim 5' dup retragerea
acului din ven pentru a preveni formarea unui hematom
- Evitarea folosirii venelor de la picioare pentru puncia venoas, deoarece aceasta
crete riscul de tromboflebit
- La btrani, dac este posibil evitai venele dorsale ale mainii la braul dominant
pentru puncia venoas deoarece aceste locuri interfer mult cu independena
varstnicului
- La copii locurile uzuale pentru puncia venoas sunt scalpul sau piciorul.

III.2. Spltura vaginal


S p l t u r a v a g i n a l = i n t r o d u c e r e a u n u i c u r e n t d e l i c h i d( a p
s a u soluii medicamentoase)n vagin, care dup ce spal pereii vaginali,
seevacueaz pe lng canul.
SCOP
terapeutic :-ndeprtarea coninutului vaginal(produse normale sau patologice).dezlipirea exudatelor patologice de pe mucoas.-dezinfecia local naintea
interveniilor chirurgicale.-calmarea durerilor.-reducerea proceselor inflamatoare
MATERIALE NECESARE:
-materiale de protecie:
p a r a v a n , p r o s o a p e , t r a v e r s , m u a m a , nvelitori de flanel.materiale sterile:
canul vaginal, irigator, vat.materiale nesterile:
stativ pentru irigator, bazinet.
45

-medicamente
: 2 l s o l u i e me d i c a me n t o a s ( a p o x i g e n a t s o l u i e d e c l o r a m i n ,
p e r m a n g a n a t d e p o t a s i u 1 / 2 0 0 0 , o x i c i a n u r a d e m e r c u r 1/4000,
solutie sublimat 1%).
Se pregtete pacienta:
-psihic:
- se anun i i se explic necesitatea efecturii examenului.
-fizic:
- se izoleaz patul cu paravan(daca nu se efectueaz n sala de tratamente).se protejeaz patul cu muama i alez.-aezarea pacientei n poziie ginecologic.se introduce bazinetul sub bazinul pacientei.-se spal organele genitale cu apa i
spun.
TEHNICA:
-se spal i se dezinfecteaz minile.-se adapteaz canula la tubul irigatorului,
se elimin aerul; se aazirigatorul la 50-70cm nlime fa de simfiza
pubian.-se verific temperatura soluiei.-se repereaz orificiul de intrare n
vagin, se deschide robinetul i sei n t r o d u c e c a n u l a o d a t c u c u r e n t u l
d e l i c h i d p n n f u n d u l d e s a c posterior al vaginului.-se spal bine fundul
de sac posterior i apoi se plimba canula pe toatsuprafaa vaginului.- s e r e t r a g e
c a n u l a n a i n t e c a i r i g a t or u l s s e g o l e a s c , s e p e n s e a z tubul i se
pune n tvia renal.

III.3. Msurarea funciilor vitale


Respiratia: reprezinta nevoia fiintei umane de a capta oxigenul din
mediulinconjurator,necesar proceselor de oxidare din organism,si de a elimina
dioxidulde carbon rezultat in urma arderilor celulare.
Elemente de apreciat:
tipul respiraiei,
amplitudinea micrilor respiratorii,
ritmul,
frecvena.
Materiale necesare:
ceas cu secundar,
pix de culoare verde,
46

foaie detemperatur/carnetel individual.

Interveniile asistentei:
Aezarea pacientului n decubit dorsal, fr a explica tehnica ce urmeaz a fi
efectuat.
Plasarea minii cu faa palmar pe suprafaa toracelui.
Numrarea inspiraiilor timp de un minut.
Consemnarea valorii obinuite printr-un punct pe foia detemperatur(fiecare
linie orizontal a foii reprezint o respiraie).
Unirea cu o linie a valorii prezente cu cea anterioar pentru obinereacurbii.
n alte documente medicale se poate nota cifric valoarea obinut,ct
icaracteristicile respiraiei; ex: Rd=20 resp./minRs=18 resp./min
Aprecierea celorlalte elemente ale funciei respiratorii se face prin
simplaobservare a micrilor respiratorii.
Interpretarea rezultatelor:
Frecvena Micrilor respiratorii variaz n funcie de sex, vrst, poziie,
temperatura mediului ambiant, starea de veghe sau somn.
n stare fiziologic, Curba Respiratorie merge paralel cu cea a Temperaturii
i a Pulsului
n stare patologic - Respiraia Dificil ( "Sete de aer" ):
1. dispnee cu Accelerarea Ritmului Rrespirator - Tahipnee ( POLIPNEE )
2. dispnee cu Rrirea Ritmului Respirator - Bradipnee (12-10-8 resp./min);
3. dispnee cu Perturbarea Ritmic i Periodic a Respiraiei
VALORI NORMALE A FRECVENTEI ERSPIRATORII:
- la nn-30-50 r/min
- la doi ani-25-35 r/min
- la 12 ani-15-25 r/min
- adult -14-16-18 r/min
- varstnic-15-25 r/mi
Msurarea i notarea Pulsului (P sau AV)
Scop: evaluarea funciei cardio-vasculare.
Elemente de Apreciat:
Ritmicitate,
47

Frecven,
Celeritate,
Amplitudine.

Locurile de Msurat: msurarea se face la artera radial sau aceeai succesiune de


timp la alte artere:
temporala,
carotida,
cubitala,
humerala,
radiala,
femurala,
poplitee,
tibiala posterioar,
pedioasa.
Materiale necesare:
ceas cu secundar,
pix de culoare Roie,
foaie detemperatura/carnetel individual.
Interveniile Asistentei:
-pregtirea psihic a bolnavului
-asigurarea repausului fizic i psihic al bolnavului timp de 10-15 min.
-splarea pe mini
-reperarea arterei
-fixarea degetelor palpatoare pe traiectul arterei
-exercitarea unei presiuni asupra peretelui arterial cu vrful degetelor.
-numrarea pulsaiilor timp de un minut
-consemnarea valorilor obinute printr-un punct pe foaia
detemperatur,innd cont c fiecare linie orizontal a foii reprezint 4
pulsaii
-unirea valorii prezente cu cea anterioar cu o linie, pentru
obinereacurbei
-Consemnarea n alte documente medicale a valorii obinute i
acaracteristicilor pulsului:
Interpretarea Frecvenei pulsului: Frecvena pulsului variaz fiziologic dup
vrst, emoii i efort.
A) Variaia fiziologic a frecvenei pulsului:
48

- Pulsul tahicardic (accelerat) n:


ortostatism,
efort fizic i psihic,
emoii puternice
n cursul digestiei.
- Pulsul bradicardic (rrit) n:
decubit,
stare de repaus,
linite psihic
B) Variaia patologic a calitii pulsului:
- Frecvena
o - pulsul Tahicardic (mai rapid) sau
o - pulsul Bradicardic (mai rrit)
- Ritmicitate
o - puls Ritmic sau
o - puls Aritmic
- Amplitudine
o - puls cu amplitudine mic - Filiform sau
o - puls cu amplititudine crescut
- Volum (tensiunea)
o - puls Dur sau
o - puls Moale
- Celeritate
o - puls Sltre sau
o - puls Tard (cdere lent)
VALORI NORMALE ALE FRECVENTEI PULSULUI :

- la NN:
130-140 p/min
- la Adult:
60-80 p/min
- la Copilul mic: 100-120 p/min
- la Varstnic:
80-90 p/min
- la 10 ani:
90-100 p/min

Msurarea i notarea Temperaturii (T):

49

Scop: evaluarea funciei de termoreglare i termogenez.


Locul de msurat:
- caviti seminchise:
axila,
plica inghinal,
cavitatea bucal;
- caviti nchise:

rect,

Materiale necesare:
termometru maximal,
casoleta cu tampoane de vat i comprese sterile,
recipient cu soluie dezinfectant (cloramin 1-5 %),
tvia renal,
flacon cu alcool medicinal,
ceas,
foaie de observaie,
pix de culoare Albastra,
carnetel individual.
Interveniile asistentei:
- Pregtirea materialelor lng bolnav.
- Pregtirea psihic a bolnavului.
- Splarea pe mini.
- Se scoate termometrul din soluia dezinfectant, se cltete i se terge cu o
compres prin tamponare, se scutur.
- Se verific dac este n rezervor mercur.
A) Pentru msurarea n Axil:
- Se aeaz pacientul n poziie de decubit dorsal sau n poziie seznd.

50

- Se ridic braul bolnavului.


- Se terge axila prin tamponare cu prosopul pacientului.
- Se aeaz termometrul cu rezervorul de mercur n centrul axilei, paralelcu
toracele.
- Se apropie braul de trunchi, cu antebraul flectat pe suprafaa anterioar
atoracelui.
- La pacienii slbii, agitai, precum i la copii, braul va fi meninut naceast
poziie de ctre asistent.
- Termometrul se menine timp de 10 min.
B) Pentru msurarea n Cavitatea bucal
- Se introduce termometrul n cavitatea bucal, sub limb sau pe latura extern a
arcadei dentare.
- Pacientul este rugat s nchid gura i s respire pe nas.
- Se menine termometrul timp de 5 min.
C) Pentru msurarea Rectal:
- Se lubrefiaz termometrul.
-Se aeaz pacientul n decubit lateral,cu membrele inferioare n semiflexie,
asigurandu-i intimitatea.
- Se introduce tubul termometrului n rect, prin micri de rotaie i nainte.
- Termometrul va fi inut cu mna tot timpul msurrii
- Se menine termometrul timp de trei minute.
- Dup terminarea timpului de meninere, se scoate i se terge cu o compres.
- Se spal termometrul, se scutur.
- Se introduce n recipientul cu soluia dezinfectant.
51

- Se noteaz valoarea obinut pe foaia de temperatur.


- Notarea unui punct pe vertical, corespunztoare datei i timpului zilei, scond
pentru fiecare linie orizontal, dou diviziuni de grad.
- Se unete valoarea prezent cu cea anterioar, pentru obinerea curbeitermice.
- n alte documente medicale se noteaz cifric.
Interpretarea rezultatelor:

Temperatura Normal (fiziologic) = 36-37 C =>


Afebril

Valori patologice:

a) Hipertermie 37-38 C

Subfebrilitate 38-39 C
Febr Moderat 39-40 C
Febr Ridicat 40-41 C
Hperpirexie >41 C

b) Hipotermie < 36 C
Recomandri:
- Msurarea temperaturii Dimineaa ntre orele 7-8 i Seara ntre orele 18-19.
- Susinerea termometrului la copii, btrni, incontieni, agitai i msurarea
ncavitile seminchise.
- n situaia unor valori prea ridicate sau sczute, neprvzute, repetai msurarea
temperaturii sub supraveghere.
- Termometrul se menine n timpul indicat n cavitate, altfel nregistrarea nu este
real.
Msurarea i notarea Tensiunii Arteriale (TA) :

52

SCOP - evaluarea funciei cardio-vasculare (fora de contracie a inimiideterminat


de elasticitatea i calibrul vaselor).
1) Debitul cardiac
2) Forta de Contractie a inimii
3) Elasticitatea si Calibrul vaselor de sange
4) Vascozitatea sangelui
ELEMENTE DE APRECIAT:
- Tensiunea Arterial Sistolic (maxima)
- Tensiunea Arterial Diastolic (minima)
MATERIALELE NECESARE:
- aparat pentru msurarea tensiunii arteriale cu manometru
- stetoscop biauricular
- tampon de vat
- tavita renala
- alcool
- creion Negru sau pix cu min neagra
- foaia de temperatura/carnetel individual
INTERVENIILE ASISTENTEI:
- Pregtirea Psihic a bolnavului;
- Asigurarea Repausului Fizic i psihic timp de 15 minute;
- splarea pe mini;
- se aplic maneta pneumatic pe braul pacientului, sprijinit i n extensie;
53

- se introduc olivele stetoscopului n urechi dupa ce se dezinfecteaza cu tampoane


cu alcool (inclusiv membrana stetoscopului)
- se pompeaz aer n maneta pneumatic, cu ajutorul pompei de cauciuc pn la
dispariia zgomotelor pulsatile;
- se decomprim progresiv aerul din manet prin deschiderea supapei, pn cnd
se percepe primul zgomot arterial (care reprezint valoarea tensiunii maxime);
- se reine valoarea indicat de acul manometrului pentru a fi consemnat;
- se continu decomprimarea zgomotelor arteriale devenind mai dese;
- se reine valoarea indicat de acul manometrului n momentul n care zgomotele
dispar, aceasta reprezentnd tensiunea arterial minim;
- se noteaz n foia de temperatur valorile obinute cu o linie orizontal de culoare
neagra, socotindu-se pentru fiecare linie a foii o unitate coloan de mercur;
- se unesc liniile orizontale cu linii verticale i se haureaz spaiul rezultat.
VALORI NORMALE ALE TENSIUNII ARTERIALE:
1-3 ani:
75-90/50-60 mmHg
4-11 ani:

90-110/60-65 mmHg

12-15 ani: 100-120/60-75 mmHg


Adult:

120-140/75-90 mmHg

Varstnic:

>150/>90 mmHg

DETERMINAREA CANTITII DE URIN PE 24 ORE


(msurarea Diurezei)
Scop: - obinerea datelor privind starea morfofuncional a apartului renal;
- cunoaterea volumului diurezei;
- urmrirea bilanului circulaiei lichidelor n organism = Bilanul Lichidian.
MSURAREA DIUREZEI = Colectarea urinei pe 24 ore:
- se pregtesc recipiente - vase cilindrice gradate, cu gt larg, splate i cltite cu
ap distilat i acoperite;
54

- colectarea ncepe dimineaa la o anumit or i se termin n ziua urmtoare la


aceeai or;
- se informeaz pacientul asupra necesitii colectrii corecte a urinei i asupra
procedeului;
- pacientul urineaz dimineaa la o or fix, aceast cantitate de urin, de la prima
emisie se arunc;
- se colecteaz, apoi, toate urinele emise n 24 ore se vor pstra pn a douazi la
aceeai or, pstrndu-se i urina de la ultima emisie;
- recipientul de urin este etichetat cu numele pacientului, numr de salon, se ine
la rcoare, pentru a preveni descompunerea urinei.
Cantitatea de urin eliminat n mod normal pe 24 ore este de aproximativ
1500 ml.
Notarea grafica:
- pentru fiecare linie orizontala a foii de temperatura se socotesc 100 ml urina
- se noteaza grafic cu pix albastru sub forma unei coloane ce are hasurata numai
partea superioara ce corespunde cantitatii de urina a zilei respective.

55