Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Introducere:
Unul din motivele care m-au facut sa aleg acest subiect pentru proiectul de
diploma,a fost multiplele mele vizite pe sectia de ginecologie,deoarece am avut
foarte multe prietene cu probleme ginecologice.Fiind si eleva a unei scoli
postliceale sanitare am incercat sa-mi aprofundez si mai mult cunostintele in
domeniul ginecologic,alegand pentru lucrarea mea de diploma "HEMORAGIILE
IN A DOUA JUMATATE A SARCINII".Ideea mi-a venit vazand foarte multe
cazuri in perioada internarii mele dar si in stagiul practic.
Hemoragiile din al treilea trimestru de sarcin constituie una dintre cele mai
serioase complicaii ale sarcinii i ele se definesc ca hemoragii ce survin dup
sptmna 20-a de gestaie.
Incidena 2 - 4% din sarcini.
Partea I a lucrrii cuprinde anatomia organelor genitale feminine deoarece
am dorit o aprofundare si o cunoatere a organelor sexuale feminine.
Partea a II a lucrrii cuprinde detalii despre hemoragiile in a doua jumatate
a sarcinii ,clasificarea lor si aprofundarea fiecareia in parte
n partea a IIIa a lucrrii am dorit s aduc la cunotin cateva din
tehnicile folosite de asistenta medical pe durata tratrii unei paciente cu
hemoragie in a doua parte a sarcinii.
n partea a IV a lucrarii se prezinta planurile de ingrijire a unor paciente
internate cu afectiunile prezentate in lucrarea de licen.
OVARELE
Sunt glandele sexuale feminine, organe perechi situate n pelvis de o parte i
de
alta a uterului n spatele ligamentului larg i a trompei.
Dezvoltate n regiunea lombar a embrionului, ele vor migra n aceast
poziie pe
care o ocup definitiv n jurul vrstei de 10 ani.
Au forma de ovoid turtit i mrimea aproximativ a unui smbure de cais
(3/2/ 1 cm). Aspectul variaz cu vrsta fiind:
- la copil neted, alb - sidefiu;
- la adulte cu suprafaa neregulat cu numeroase cicatrici post ovulatorii; - la
btrne - scleros, atrofie. Are o consisten ferm putnd fi palpat la examenul
ginecologic. Ovarul este singurul organ real intraperitoneal; peritoneul nu-l acoper
ci se oprete la nivelul hilului su pe care se insera sub forma unei linii sinuoase
(linia Farre) - formnd aripioara postehoar a ligamentului larg (mezoovariumul).
Ovarul este un organ relativ mobil pentru c cele 4 ligamente de susinere ale sale
sunt laxe. a. Mezoovarium sau aripioara postehoar a ligamentului larg phnde
ovarul ca ntr-o cup phn inseria sa pe ovar.
b. Ligamentul suspensor al ovarului (lombo ovahan) - care este cel mai puternic
mijloc de suspensie al su format dintr-un ax conjunctiv phn care trec vasele utero
cvanene.
c. Ligamentul tubo ovahan - de la polul superior al ovarului la pavilionul tubar.
d. Ligamentul utero ovahan - ntre cornul utehn i marginea antero - inferioar a
ovarului. Prin el trece ramura ovarian a arterei uterine.
Structura ovarului
Este acoperit de un strat epitelial (albugineea ovarului), care mbrac parenchimul
ovahan format din zona cortical si zona medular
n zona cortical se gsesc:
- foliculii ovarieni n diferitele stadii de dezvoltare (F); - stroma conjunctiv; corpii galbeni .n zona medular se gsete esut conjunctiv, vase sanguine,
limfatice i nervi.
La nivelul hilului ovarian (H) se pot gsi diferite incluziuni celulare
asemntoare celulelor Leydigh din testicol, care au o secreie endocrin
androgen. Ele pot fi sediul unor dezvoltri tumorale hormono secretante
androgene. Zona cortical este zona activ a ovarului care n perioada de activitate
genital sufer continue transformri de maturizare folicular, ovulaii, formare de
corp galben i involuii.
3
Aici vom gsi: - Folicull primordiali: fetia se nate cu aproximativ 300 000
- 400 000 foliculi primordiali n cele dou ovare. Ei sunt formai dintr-un
ovocit nconjurat de un singur strat de celule foliculare. Ei rmn n stare de laten
pn n prepubertate, cnd debutul revoluiei hormonale determin evoluii ale
acestora spre diferite stadii de maturizare: foliculi pe cale de cretere. - Foliculul
primar: crete ovocitul, se multiplic straturile de celule foliculare. - Foliculii
cavitari de diferite mrimi n funcie de cantitatea de lichid ce se secret ntre
celulele foliculare formnd caviti lichidiene. - Foliculul matur (De Graff) - de
obicei dei exist multipli foliculi n diferite stadii de maturizare, lunar unul singur
devine matur (folicul privilegiat). El este format din urmtoarele elemente:
- Ovocitul care atinge acum 200 microni; - Membrana peUucid nconjoar
ovocitul; - Celulele foliculare care prin dezvoltarea cavitii lichidiene sunt
mprite n trei zone: - coroana radiant care nconjoar ovocitul; - un pedicul ce
leag coroana radiant de zona periferic (cumulus oophorus sau disc proliger);
- membrana germinativ - ce nconjoar cavitatea lichidian.
- Lichidul folicular ce se constituie ntr-o cavitate din ce n ce mai mare
punnd foliculul n tensiune, fcndu-l s proemine la suprafaa ovarului ca o
vezicul ce poate atinge dimensiunile unei ciree. - Membrana
Siaviansid - mbrac ntregul folicul la exterior. - Teaca intern situat n afara
membranei Slavianski i format din mai multe straturi celulare. Aceasta este
glanda endocrin ovarian care secret hormonii estrogeni sub influena FSH
hipofizar. - Teaca conjunctiv extern - format din fibre conjunctive cu rol
exclusiv protector, n momentul ovulaie din folicul se expulzeaz ovocitul
nconjurat de coroana radiat i lichidul folicular. Celulele foliculare ale
membranei germinative, sub influena LH hipofizar se vor transforma n corp
galben care este glanda endocrin secretoare de progesteron. Celulele tecii interne
pe cale de involuie continu nc s secrete estrogenii n cantitate descrescanda, n
timp ce secreia de progesteron este n cretere pe msura dezvoltrii corpului
galben. Acest corp galben ciclic ce intr n involuie lunar este corpul galben
progestativ
TROMPELE UTERINE (tube, salpinge)
Sunt conducte perechi ce se deschid prin extremitatea proximal n coarnele
uterine, iar prin cea distal n cavitatea peritoneal.
Trompele realizeaz astfel o comunicare a cavitii peritoneale cu mediul
extern. n trompe se produce fecundaia i primele diviziuni ale oului, ele asigurnd
i transportul acestuia spre cavitatea uterin.
Trompele au o lungime de 10 -12 cm i o lrgime n funcie de poriune ntre
2 - 8 mm. Din punct de vedere topografic dar cu importan clinic - trompa are
patru poriuni: - interstiial - situat n peretele uterin, care se deschide n cornul
4
uterin prin ostiul uterin al trompei; - istmic - cu calibru redus; - ampular - care se
lrgete progresiv; - pavilionul - de forma unei plnii franjurate avnd n centru
ostiul abdominal al trompei. Unul din franjuri, mai lung (a lui Richard), se
continu cu un pliu (ligament tubo-ovarian) pn la polul superior al ovarului.
Primele dou poriuni ale trompei - mai nguste i mai rigide din cauza
musculaturii mai bogate - nu permit o distensie prea mare, i n cazul grefrii aici a
unei sarcini extrauterine, se soldeaz n general cu ruptura trompei i inundaie
peritoneal masiv consecutiv (fig. 7). Cele dou poriuni laterale mai laxe i mai
evazate permit o dezvoltare mai mare a sarcinii, care se va solda cu tendina de
expulzie a ei nspre cavitatea peritoneal, expulzie nsoit de o hemoragie mai
mic i mai lent (avortul tubar).
Trompa este alctuit din trei tunici: * Extern - format din peritoneul
ligamentului larg care se reflect la acest nivel, trompa formnd muchia superioar
a ligamentului larg (aripioara superioar);
Acest peritoneu se continu cu cel a ligamentului larg prin cele dou foie ce
se realipesc dup ce mbrac trompa, formnd mezosalpingele prin care se
realizeaz vascularizaia trompei. Trompa i mezosalpingele cad peste ovar
acoperindu
* Tunica medie (musculoas) este format din fibre netede dispuse pe dou
straturi:
- circular intern - mai dezvoltat n poriunea istmic;
- longitudinal extern - ce se continu cu cel al uterului.
* Tunica intern (mucoasa) - format dintr-un epiteliu cilindric unistratificat
dispus pe un corion foarte bogat, care-i permite o dispoziie extrem de plicaturat.
Epiteliul este prevzut cu cili vibratili. Plicaturarea mucoasei realizeaz un
veritabil labirint n canalul tubar care favorizeaz reinerea ovulului n ateptarea
spermatozoidului fecundant. Dac lumenul ar fi neted - peristaltismul tubar,
curentul lichidian i cilii vibratili ar elimina foarte rapid ovulul i nu s-ar putea
produce fecundaia.
Fiziologia trompei
- Este locul fecundaiei i al primelor diviziuni ale ovulului. - Asigur migrarea
oului nspre cavitatea uterin prin contraciile peristaltice tubare
i micrile cililor - care realizeaz un curent lichidian n direcia respectiv.
- Secreiile tubare favorizeaz vitalitatea spermatozoizilor i asigur nutriia i
protecia oului n timpul migrrii.
- Exist un ciclu hormonal tubar corespunztor celui uterin: n perioada estrogenic
avem o proliferare a celulelor ciliate i contracii musculo - tubare mai frecvente,
5
parametrul. Prin unghiul infero - medial ptrunde artera uterin pentru a urca pe
flancurile uterine.
Inseria aripioarei posterioare mparte ligamentul larg n 2 poriuni:
* poriunea superioar (mezosalpinx) cu foiele alipite i avnd o form
triunghiular ce conine trompa, vasele tubo ovariene, limfatice i resturi
Wolfiene
* poriunea inferioar, unde foiele se ndeprteaz treptat constituind esutul
conjunctiv al parametrului, artera uterin ce vine n plan frontal dinspre
peretele pelvian spre uter formnd crosa arterei uterine; ureterul ce
coboar n plan sagital nconjurnd artera uterin pe sub crosa acesteia, la o
distan de aproximativ 1,5 - 2 cm de istmul uterin; venele utero - vaginale,
limfatice o parte din plexul hipogastric i fibre musculare netede situate
n baza parametrelor care formeaz ligamentul transvers a lui Mackenroth
- Ligamentele rotunde - sunt cordoane fibromusculare, ce pleac de pe cornul
uterin - imediat sub tromp - pe sub foia anterioar a ligamentului larg
(aripioara anterioar) - spre orificiul profund al canalului inghinal pe care-l
parcurge terminndu-se n esutul celulo - adipos al muntelui Venus.
- Ligametele utero sacrate - sunt dou formaiuni fibromusculare ce pleac de
pe faa posterioar a istmului la faa anterioar a sacrului - mrginind lateral
rectul. Perineul, trecnd peste ele formeaz dou plici falciforme ntre care
peritoneul coboar pentru a forma fundul de sac recto - uterin Douglas.
b. Mijloacele de susinere
- Aponevrozele sacro - recto - genito - pubiene - condensri ale esutului
conjunctiv subperitoneal n jurul vaselor hipogastrice, ancoreaz poriunea cervico
- istmic a uterului fcnd din istm punctul cel mai fix al uterului, n jurul cruia se
execut micrile de basculare ale acestuia. Legat de aceste formaiuni sagitale se
formeaz cele dou lame conjunctive musculare frontale de la baza parametrelor
(ligament transvers a lui Meckenroth). Acestea mpart lamele sagitale ntr-o
poriune anterioar ce ancoreaz istmul colul i vaginul la prile laterale a vezicii
i o poriune posterioar ce leag cervico -istmul de faa anterioar a sacrului
(ligamentele utero sacrate).
- Toate aceste formaiuni, prin aderena la organele vecine, constituie
mijloace de susinere a uterului.
- Cel mai important mijloc de susinere este perineul, cu centrul su
tendinos pe care se sprijin uterul datorit anteversia - flexiei sale prin intermediul
peretelui vaginal posterior.
Configuraia intern a uterului
Cavitatea uterin este aplatizat antero- posterior i divizat la nivelul istmului n: 8
cavitatea corporeal: de form triunghiular, cu pereii netezi, care are trei orificii:
dou laterale tubare i unul inferior - cervical; - cavitatea cervical: fusiform
cuprins ntre cele dou orificii (superior -istmic i inferior - vaginal). Pe peretele
anterior i posterior exist cte o plic longitudinal de la care pleac plici
transversale (arborele vieii).
Structura uteruiui
Tunica extern a uterului (perimetrul) este alctuit de peritoneu, care-l
acoper i se reflect anterior pe vezic (fundul de sac utero - vezical), iar posterior
coboar pn pe 1/3 superioar a vaginului i apoi se reflect pe rect (fundul de sac
utero -rectal, al lui Douglas).
Tunica mijlocie a uterului (miometrul) are o structur foarte complex care a
generat multe teorii i ipoteze privind arhitectura sa. Uterul derivat iniial din
canalele Muller este constituit din dou straturi:
extern longitudinal (perimiometrul);
intern circular (arhimiometrul).
ntre ele se dezvolt stratul mijlociu (plexiform) pe seama unor uniti musculovasculare (metroni), avnd originea n elementele adventiiale vasculare
(neomiometrul).
* Stratul extern prezint un fascicol ansiform ce strbate faa anterioar,
trece peste fundul uterin i faa posterioar coninundu-se pe col i ligamentele
utero-sacrate. Alte fibre se continu de aici n ligamente rotunde, trompe i esutul
periuterin. Stratul intern dispus circular se dezvolt la nivelul colului unde
formeaz un sfincter
* Stratul mijlociu plexiform a fost descris diferit de autori: ca fascicole
musculare lungi i aplatizate dispuse ca foile bulbului de ceap sau ntreesute ca
reeaua unei plase. De reinut este modelul descris de GOERTLER - dup care
unitile structurale ar fi de forma unor arcuri de ceasornic ce se ntrees n mai
multe direcii fixndu-se n sus la exterior i n jos la interior. Prin derularea acestor
spire ar crete uterul n sarcin. Stratul plexiform se ngroa mult n sarcin prin
fenomenul de hiperplazie, hipertrofie i metaplazie. n ochiurile dintre fibrele
musculare se ntreese reeaua vascular (artere i vene) a uterului, avnd pereii
foarte subiri adereni la muchi. Se formeaz aici o reea de sinusuri venoase n
circulaia crora intervine miometrul. Aceast dispoziie explic rolul contraciei
uterine n procesul de hemostaz n special n perioada a IV-a a naterii. Stratul
plexiform lipsete n segmentul inferior i col, unde structura este mai ales fibro conjunctiv bogat n fibre musculare la nivelul istmului i srac n fibre
musculare la col. Aceast zon va suferi o important inhibiie hidric n sarcin,
permind destinderea istmului n trimestrul III de sarcin de unde rezult aa zisul
"segment uterin", i apoi dilatarea cervico - segmentar din travaliu. La natere n
9
acest fel corpul uterin cu o musculatur puternic este partea activ iar istmul i
colul partea pasiv (care se las dilatat). * Tunica intern a uterului - este mucoasa
uterin (endometrul) lipsit de submucoas, fiind aderent de miometru.
Mucoasa corpului uterin difer de cea a colului. La nivelul corpului uterin mucoasa
prezint:
- un strat supreficial (funcional) format dintr-o zon superficial (compact)
i o poriune profund (spongioas);
- un strat profund
Mucoasa este acoperit de un epiteliu cilindric care formeaz numeroase
glande uterine al cror fund ajunge pn la stratul muscular, fiind elementele din
care se reface endometrul dup menstruaie. Mucoasa uterin este un receptor
hormonal ce sufer transformri ciclice, pregtindu-se lunar pentru nidaie prin
hipertrofie, iar dac nidaia nu are loc, ntregul edificiu se prbuete i se elimin
prin menstruaie.
-n faza estrogenic (primele 14 zile) asistm la o proliferare intens pe seama
unor mitoze multiple;
- n faza estro - progesteronic (zilele 14 - 18) sub influena progesteronului,
mucoasa se ncarc cu glicogen i glandele devin sinuoasa
- n faza estro - progesteronic avansat (prenidaie), glandele devin foarte
sinuoase, spiralate, apare aspectul dinat al conturului datorit proeminrii
esutului conjunctiv subepitelial n "spine conjunctive" i se secret o cantitate
abundent de glicogen i mucin. Endometrul este irigat de dou feluri de ramuri
arteriale care ar explica i mecanismul menstruaiei:
- arterele bazale (rectilinii) pentru stratul bazai; - artere spiralate lungi pentru
stratul funcional, emergente din arterele bazale i prevzute la acest nivel cu un
mecanism sfincterian hormono dependent. n menstruaie, arterele bazale
sunt foarte dilatate iar cele spiralate ngustate, infarctizate prin nchiderea
sfincterelor de la emergen, avnd ca urmare hemoragii submucoase cu eliminarea
stratului superficial.
* Mucoasa colului - are dou poriuni distincte ca structur i ohgine. La
exterior n poriune intravaginal colul este acoperit cu un epiteliu pavimentos
stratificat ce se continu cu mucoasa vaginal de aceiai structur. Aceasta sufer o
descuamaie permanent, fapt ce st la baza examenului citologic Babe Papanicolaou - metod de depistare n mas a unor cancere cervicale infraclinice.
* Mucoasa endocolului se continu cu endometrul i e format din epiteliu
cilindric cu numeroase celule caliciforme i glande mucipare, a cror secreie
sufer modificri ciclice legate de ciclul hormonal. Dup menstruaie, colul este
nchis i secreia cervical este redus i filant. Pe msur ce ne apropiem de ziua
10
14-a, secreia este tot mai abundent, mai filant i mai transparent datorit
ncrcturii crescute cu NaCI ce reine apa - sub efectul estrogenilor. ntins pe
lam, secreia cervical acum se va cristaliza sub forma unei frunze de ferig. Cu
ct ne ndeprtm de perioada de ovulaie (faza estro - progesteronic avansat)
secreia va fi redus, vscoas, aderent i opac realiznd o nchidere a colului
printr-un dop mucos. n faza estrogeno - progesteronic timpurie cristalizarea pe
lam este de frunz de ferig dezagregat iar n faza mai trzie cristalizarea este
absent. Atracia i ascensiunea spermatozoizilor este maxim n faza de secreie
abundent si filant care ofernd i un pH alcalin atrage spermatozoizii din mediul
vaginal nociv cu un pH acid. Zona de jonciune a celor dou tipuri de mucoas de
la nivelul orificiului extern al canalului cervical este foarte activ n remanieri aici debutnd multe din cancerele colului uterin.
VAGINUL
Este un conduct musculo - membranos elastic cu rol n copulaie i permite
trecerea ftului n timpul naterii.
Are o direcie oblic n jos i nainte, formnd cu orizontala 60 - 70. Forma
vaginului difer dup poriunea descris: extremitatea superioar prin inseria pe
col realizeaz o cupol (domul vaginal) cu cele patru funduri de sac: anterior,
posterior i 2 laterale; n poriunea mijlocie este turtit antero - posterior iar inferior
turtit transversal pentru a se continua cu vulva. Dimensiunile - n medie 8 cm,
lungimea difer foarte mult n funcie de vrst i paritate. n cursul naterii se
destinde pn la pereii peMeni, iar la btrne este ngust i rigid.
Extremitatea superioar este fixat la col prin esutul conjunctiv
pelvisubperitoneal i vase iar extremitatea inferioar fixat la perineu. Peretele
posterior este culcat pe centrul tendinos al perineului - cel mai important mijloc de
susinere a uterului i vaginului. n stri patologice, colpocelul anterior (cistocelul)
i colpocelul posterior (rectocelul) sunt faze premergtoare ale prolapsului total,
vaginul se exteriorizeaz ca un sac ce conine n interior uterul descins. Suprafaa
interioar este acoperit de mucoasa vaginal care este roz i foarte plicaturat,
colorndu-se violoceu n sarcin. Pliurile vaginale se ngroa pe linia median att
anterior ct i posterior formnd cte o coloan vaginal anterioar i posterioar.
Coloana anterioar se termin inferior sub meatul uretral formnd tuberculul
vaginal, iar superior se bifurc formnd cu un pliu transversal triunghiul lui
Pav^lick care corespunde triunghiului Lientand al vezicii. Suprafaa extern a
vaginului vine n raport cu elementele anatomice pelviperineale.
* Faa anterioar are raporturi cu vezica i uretra. De remarcat aici este
septul conjunctiv vezico - vaginal condensat n fascia lui Halban, care permite
decolarea vezico - vaginal n operaii.
* Faa posterioar are raporturi superior cu fundul de sac peritoneal al lui
Dou-glas; la acest nivel se fac punciile exploratorii ale Douglas-ului. n poriunea
11
Inferioar are raporturi cu rectul, cele dou organe ndeprtndu-se treptat de sus n
jos pentru a descrie trigonul recto - vaginal n grosimea cruia se gsete centrul
tendinos al perineului.
Structura vaginului
Este alctuit din trei tunici:
Tunica extern format din esut conjunctiv, fibre musculare netede,
vase sanguine i limfatice, elemete ce se continu cu cele ale
spaiului pelvisubperitoneal i perineului.
Tunica mijlocie format din fibre musculare netede di puse ntr-un
strat longitudinal intern i unul circular extern.
Tunica intern sau mucoasa vaginal format dintr-un epiteliu
pavimentos stratificat fr glande, prevzut cu corpusculi senzitivi.
Mucoasa vaginal este un receptor hormonal i sufer transformri:
- n raport cu vrsta femeii;
- n raport cu fazele ciclului menstrual.
Variaiile legate de vrst se refer la coninutul de glicogen celular, pH-ul vagi
nal, morfologia celular.
b. Stratul intermediar-cu diferite grade de maturitate, nucleul scznd
(cariopicnoza) cu ct ne apropiem de suprafa.
c. Stratul superficial - caracterizat prin cheratinizare i cariopicnoza. Modificrile
citologiei vaginale sunt oglinda strii funcionale a ovarelor.
Examenul cito - vaginal a fost descris pentru prima dat de romnul Aurel Babe n
1927 i americanul Papanicolaou un an mai trziu - avnd astzi o larg utilizare
sub aspect citotumoral (depistare n mas a formelor paraclinice de cancer de col)
i cito hormonal.
n frotiul citovaginal putem gsi 5 tipuri de celule:
bazale profunde (nedifereniate, bazofile) - n inactivitate hormonal,
atrofie vaginal, castrare, menopauz.
bazale externe - bazofile n menopauz, castrare, fetie impubere,
amenorei hiperestrogenice. - celule intermediare n faza pre i post
menstrual.
celule superficiale "profunde" precornificate, mari, poliedrice, bazofile.
I Se gsesc tot timpul activitii hormonale.
- celule supreficiale propriu zise, foarte mari, acidofile i cu nucleu picnotic. Ele
sunt oglinda activitii estrogenice.
Modificrile citoiogiei frotiului vaginal n decursul ciclului menstrual
Se refer la morfologia celulelor, reacia citoplasmei, forma de descuamare
celular i numrul de leucocite din frotiu.
a. n menstruaie:
12
15
16
17
Anatomie patologic
Placenta poate prezenta aderene anormale (accreta, increta, percreta), iar cordonul
ombilical este inserat la marginea placentei sau pe membrane (velamentoas)
22
segmentului este mai mare n portiunea anterioara a uterului astfel nct o placenta
jos nserata posterior are sanse mai mari sa devina praevia
DIAGNOSTICUL DIFERENIAL
Pentru un diagnostic diferential al sngerarii vaginale este interesant
examenul sngelui vaginal pentru a putea aprecia existenta sngelui de origine
fetala.
A . n timpul sarcinii
- hemoragia data de insertia istmica a trofoblastului este preupusa de cele mai
multe ori ca produsa de avort, endometrite, mola, deciduoza de col, sarcina
ectopica sau leziuni nedeterminate de sarcina : leziuni vulvo- vaginale, rupturi de
varice vulvare, tumori benigne sau maligneale colului, sau hemoragia de origine
urinara.
Problema diagnosticului diferential se pune n ultimele trei luni de sarcina:
cu apoplexia utero-placentara. Sngerarea din ultima parte a sarcinii trebuie
sa fie suspectata ca produsa cel mai ades de palcenta praevia sau dezlipirea
prematura de placenta normal nserata. n abruptio placentae sngerarea este
nsotita de durere, sngele este negricios, uterul hiperton, tetanizat, fatul greu
palpabil, bataile cordului fetal alterate sau absente, iar placenta nu poate fi
simtita la tact vaginal
cu rupturile uterine care n sarcina sunt rarisime si comporta semne proprii :
moarte fetala, stare de soc neconcordata cu absenta sngerarii, antecedente de
cicatrici uterine
cu hemoragii fetale : hemoragia lui Benkiser prin ruptura vaselor funiculare
nserate pe membrane, melena intrauterina ( hemoragia se manifesta nsa in
momentul rupturii membranelor)
cu hemoragii de caza generala ( discrazii sanguine congenitale,
posttraumatice, toxice)
cu hemoragii ale cailor genitale : tumori benigne sau maligne, inflamatii,
traumatisme, varice
B. n timpul travaliului si delivrentei
Diagnosticul este mai greu la nceputul travaliului cnd colul este nca nchis
nu permite de a afirma prin tactul vaginal prezenta palcentei praevia.
Antecedentele hemoragice ale ultimelor luni, caracteristicile hemoragiei, deviatia
colului senzatia de saltea a prezentei placentei- diferentiaza hemoragia din placenta
praevia de hemoragiile din :
- rupturile uterine totale sau partiale
- rupturile de parti moi ale tactului genital
25
- embolia amniotica
- apoplexia utero-palcentara
- hemoragia n post partum prin decolare incompleta de placenta,
resturi placentare, atonie uterina, cuagulopatie
Hemoragia n ultimul trimestru a sarcinii , cu anumite caractere lipsa de durere si
celelalte semne sunt suficiente pentru conturarea si diferentierea diagnosticului de
placenta praevia.
EVOLUIE
A. FR TRATAMENT
Placenta praevia poate sa determine n absenta interventiei medicale o
mortalitate materna de 25% si o mortalitate fetala de 90%. n caz de implantare
centrala, expulzia placentei precede expulzia fatului care este ntotdeauna mort. n
alte situatii , prezentatia fetala poate comprima placenta n cursul naintarii prin
filiera pelvigenitala.
Exista 3 mecanisme incriminate n mod obisnuit n moartea fetala:
Asfixia fetala prin scaderea debitului sanguin al placentei comprimate sau prin
comprimarea funiculului;
Hipoxia fetala consecutiva socului hemoragic matern;
Hemoragia masiva cu snge fetal avnd origine n vilozitatile decolate
B. CU TRATAMENT
a)
HTA gravidica : Insertia joasa a palcentei praevia poate avea efecte benefice.
S-a remarcat faptul ca insertia joasa scade cu 2/3 riscul HTA
b)
gravidice.Aceasta actiune favorabila este legata tn parte de efectul benefic al
odihnei si de nasterile premature , dar si de prezenta unei hipertrofii compensatoare
a palcentei si a unei mai bune vascularizatii placentare datorita insertiei apropiate
de ramurile ascendente, groase ale arterei uterine, nconjurate de un tesut mult mai
subtire.
c)
Recidivele hemoragice : acestea survin n 55-65% din cazuri mpotriva
oricaror masuri de spitalizare sau repaus.Ele agraveaza prognosticul fetal crescnd
mortalitatea perinatala de 2-2,5 ori si riscul de nastere prematura. Prognosticul
copilului este mai putin legat de numarul recidivelor hemoragice fata de cantitatea
de snge pierduta de mama.
d)
Ruptura prematura de membrane : Aceasta poate sa reprezinte simptomul
initial n 4 % din cazuri. Deschiderea precoce a cavitatii amniotice expune la riscul
de carioamniotice, unei nasteri premature si a unei prolabari de cordon.
26
e)
Nasterea prematura nainte de saptamna 36 de gestatie : ea reprezinta n
medie 54% din totalitatea cazurilor de palcenta praevia, n ciuda atitudinii
conservatoare si a tocolizei active
COMPLICAII
Pentru mama
Gravida este expusa in permanenta la hemoragii, n cursul sarcinii,
intrapartum si postpartum. Complicatiile sunt legate de socul hemoragic,
mortalitatea materna ridicata, afectiuni renale ( necroza tubulara acuta) sau necroza
pituitara ( sindromul Shehan's), anemie, placenta acreta , abruptio placentae ,
ruptura uterina (segment inferior friabil) , infectii , tromboflebite, complicatiile
operatiei cezariene.Infectiile sunt favorizate de prezenta locala a cheagurilor, de
rezistenta generala scazuta, de ruperea prematura de membrane.(17),(3).
Rata nalta a nasterilor chirurgicale datorita placentei praevia cu
hemoragie creste riscul matern n aceasta patologie care deseori se asociaza si cu
transfuzii ce aduc nca alte riscuri. Asocierea placentei praevia cu aderente
anormale a placentei duce deseori la obligativitatea histerectomiei de necesitate
anulnd sansa reproducerii viitoare
Pentru fat
Riscurile date de placenta praevia variaza de la minim pna la risc vital.
Fatul poate sucomba prin anoxie naintea declansarii travaliului, intrapartum sau la
cteva ore sau zile de la nastere; poate surveni o ntrziere de crestere
(hipotrofie),sau poate avea un inalt grad de prematuritate, poate fi supus de mai
multe ori unor manevre traumatizante pentru grabirea nasterii, este anemic prin
pierderea sangvina din placenta fetala.(3)
n travaliu, la coborrea prezentatiei se comprima placenta,proces prin
care se reduce hemoragia dar creste pericolul hipoxiei la fat. Fatul poate comprima
nu numai placenta ci si cordonul ombilical, ceea ce duce inevitabil la comprimarea
copilului.
PROGNOSTIC MATERN
Mortalitatea
Prognosticul este favorabil daca gravida este tratata corespunzator si
este depistata de la primul episod. Fiecare episod hemoragic poate declansa un
travaliu prematur, determinnd nasterea unui fat prematur, hipoxic, suferind cu
viabilitate redusa .
Pacientele cu o placenta praevia totala tind sa aiba un grad mai ridicat de
hemoragie in primele luni de gestatie, si o rata mai ridicata de mortalitate si
27
Morbiditatea neonatala
Morbiditatea copiilor proveniti din placenta praevia este crescnda.
Scorul Apgar la 1 minut este de 2 ori mai scazut dect n populatia generala,
oricare ar fi vrsta gestationala, dar la 5 minute depresia neonatala nu este gasita
dect la copiii cu o greutate sub 2500g
Principalele complicatii neonatale sunt detresele respiratorii prin
imaturitate pulmonara ( 8-29%), icterele (13-17%), hipoglicemiile (1,3-6%),
hipocalcemiile ( 8,8-19%). Nou nascutii sunt foarte des anemici, cei mai multi
dintre ei fiind tratati conservator.
Riscul sechelelor neurologice nu este neglijabil ( convulsii neonatale,
leucomalacie periventriculara). Aceste sechele sunt legate cel mai adesea de
prematuritate si absenta autoreglarii circulatiei cerebrale a prematurului , dar este
adevarat ca un anumit numar de leucomalacii periventriculare vizibile din a 3-a
pna n a 7-a zi a perioadei neonatale pot sa fie constituite n uter cu ocazia unui
episod hemoragic grav. Un anumit numar de autori a raportat o incidenta crescuta a
retardului de crestere intrauterina n cazul placentei praevia. Retardul de crestere se
pare ca e mult mai frecvent n variantele centrale dect n variantele laterale si
marginale. Malnutritia pare cu att mai grava cu ct recidivele hemoragice sunt
mai frecvente.
Malformatiile fetale sunt de 2-3 ori mai frecvente n cazul placentei
praevia. Ele ating cel mai frecvent cordul fetal din cauza unei alterari a
placentatiei, naintea zilei a 45-a de sarcina.
TRATAMENTUL PLACENTEI PRAEVIA
Decizia terapeutica va depinde va depinde de cantitatea sngerarii, de starea
generala a pacientei, de vrsta gestationala , respectiv de gradul de maturitate
pulmonara fetala
n cazul pacientelor cu placenta praevia tratamentul depinde de:
felul sngerarilor, ce va influenza decizia de internare a gravidei n
spital , necesarul de transfuzii sanguine si stabilirea perioadei de
nastere
starea generala de sanatate a mamei, de exemplu, prezenta anemiei
n urma pierderilor masive de snge
maturizarea si conditia fizica a copilului. Atunci cnd este posibil
nasterea este amnata pna cnd maturarea pulmonara fetala este
completa
29
3.
4.
vrsta gestationala
varietatea placentei praevia ( centrala, marginala, laterala)
Conduita profilactica
Educatia sanitara prevede:
evitarea chiuretajelor
tratament adecvat al proceselor inflamatorii si a infectiilor din sfera
genitala
evitarea factorilor de risc pentru boala inflamatorie pelvina
diagnosticul precoce al sarcinii si luarea n evidenta a acesteia
n cazul unei sarcini cu risc respectarea odihnei si a repausului la
pat
ntelegerea necesitatii prezentarii la control periodic. Toate acestea
sunt masuri profilactice utile n prevenirea acestei entitati
obstetricale.
Mijloacele terapeutice
n prima instanta se adreseaza opririi sau reducerii hemoragiei si
consecintelor ei, si sunt reprezentate de:
- mijloace medicale : repaus la pat , tocolitice, echilibrare volemica,
n special echilibrare sanguina
- mijloace obstetricale : ruperea artificiala de membrane, versiune
mixta Braxton-Hicks
- mijloace chirurgicale : sectiune chirurgicala
Conduita de urgen
Orice hemoragie aparuta la o gravida mai ales n trimestrul trei de sarcina,
nseamna internarea ei obligatorie n spital pentru precizarea diagnosticului
Nu trebuie parasita o gravida cu placenta praevia pna nu a fost internata
ntr-un spital. Poate fi internata, 1,2 sau 3 luni.
Placenta praevia poate determina hemoragii ce pun n pericol viata mamei
si a fatului.
Nu se poate considera oprita definitiv o hemoragie din palcenta praevia
deoarece n orice moment poate aparea o hemoragie catastrofal.
n teren se vor lua urmatoarele masuri:
o anamneza corecta cu diagnostic cert
o repaus la pat pna vine masina salvarii; asezarea n pat n usor plan
nclinat spre cap
o administrarea de antispastice( la indicatia medicului ): papaverina,
scobutil, nospa sau tocolitice
31
Decolarea placentei
Periferic cu hemoragie
extern (80% cazuri)
Central cu hemoragie
ascuns (20% cazuri)
34
Fig10-ruptur de uter
36
Fig12-ruptur de uter
37
n general, ruptura este vertical sau oblic i situat pe flancul stng din cauza
dextropoziiei uterine
- Garou
- Mnui de unic folosin
- Seringi; ace; o canul Buterfly (flutura); sistem vacutainer (dup scop)
- Tampon
- Alcool
- Muama, alez
- Etichet
- Eprubete
- Band adeziv non alergic
- Formulare pentru laborator
- Alte materiale in funcie de obiectivul urmrit, tvia renal
- Recipient pentru colectarea materialelor
PREGTIREA PACIENTULUI
Verificai indicaia medicului privind scopul punciei venoase
a) PSIHIC:
- Informai i explicai pacientului necesitatea procedurii
- Explicai pacientului cum poate participa la procedur, anuntai-l c e puin
dureroas
- Explica i-i pacientului c ii ve i recolta sange sau ve i introduce medicamente
- Incurajai pacientul pentru a reduce anxietatea
- Intrebai-l dac i s-a mai recoltat sange alt dat; dac a simit lein, transpiraie,
stare de grea, vrstur
- Obinei consimmantul informat
b) FIZIC:
- Asigurai poziia corespunztoare in conformitate cu starea pacientului, cu scopul
i locul punciei (decubit dorsal sau mai rar ezand)
- Examinai calitatea i starea venelor i alegei locul
EFECTUAREA PROCEDURII:
- Identificai pacientul
- Splai mainile i punei mnuile pentru a preveni contaminarea
- Selectai locul potrivit (venele distale sau proximale), venele de la plica
cotului, mai rar cele de pe faa dorsal a mainii
- Punei muamaua sub braul pacientului
- Aplicai garoul la 5 - 8 cm deasupra locului de puncie; capetele garoului
fiind direcionate departe de zona de puncie
- Palpai vena
- Verificai prezena pulsului distal, radial
- Montai seringa i ataai acul
- Recomandai pacientului s strang pumnul
42
-medicamente
: 2 l s o l u i e me d i c a me n t o a s ( a p o x i g e n a t s o l u i e d e c l o r a m i n ,
p e r m a n g a n a t d e p o t a s i u 1 / 2 0 0 0 , o x i c i a n u r a d e m e r c u r 1/4000,
solutie sublimat 1%).
Se pregtete pacienta:
-psihic:
- se anun i i se explic necesitatea efecturii examenului.
-fizic:
- se izoleaz patul cu paravan(daca nu se efectueaz n sala de tratamente).se protejeaz patul cu muama i alez.-aezarea pacientei n poziie ginecologic.se introduce bazinetul sub bazinul pacientei.-se spal organele genitale cu apa i
spun.
TEHNICA:
-se spal i se dezinfecteaz minile.-se adapteaz canula la tubul irigatorului,
se elimin aerul; se aazirigatorul la 50-70cm nlime fa de simfiza
pubian.-se verific temperatura soluiei.-se repereaz orificiul de intrare n
vagin, se deschide robinetul i sei n t r o d u c e c a n u l a o d a t c u c u r e n t u l
d e l i c h i d p n n f u n d u l d e s a c posterior al vaginului.-se spal bine fundul
de sac posterior i apoi se plimba canula pe toatsuprafaa vaginului.- s e r e t r a g e
c a n u l a n a i n t e c a i r i g a t or u l s s e g o l e a s c , s e p e n s e a z tubul i se
pune n tvia renal.
Interveniile asistentei:
Aezarea pacientului n decubit dorsal, fr a explica tehnica ce urmeaz a fi
efectuat.
Plasarea minii cu faa palmar pe suprafaa toracelui.
Numrarea inspiraiilor timp de un minut.
Consemnarea valorii obinuite printr-un punct pe foia detemperatur(fiecare
linie orizontal a foii reprezint o respiraie).
Unirea cu o linie a valorii prezente cu cea anterioar pentru obinereacurbii.
n alte documente medicale se poate nota cifric valoarea obinut,ct
icaracteristicile respiraiei; ex: Rd=20 resp./minRs=18 resp./min
Aprecierea celorlalte elemente ale funciei respiratorii se face prin
simplaobservare a micrilor respiratorii.
Interpretarea rezultatelor:
Frecvena Micrilor respiratorii variaz n funcie de sex, vrst, poziie,
temperatura mediului ambiant, starea de veghe sau somn.
n stare fiziologic, Curba Respiratorie merge paralel cu cea a Temperaturii
i a Pulsului
n stare patologic - Respiraia Dificil ( "Sete de aer" ):
1. dispnee cu Accelerarea Ritmului Rrespirator - Tahipnee ( POLIPNEE )
2. dispnee cu Rrirea Ritmului Respirator - Bradipnee (12-10-8 resp./min);
3. dispnee cu Perturbarea Ritmic i Periodic a Respiraiei
VALORI NORMALE A FRECVENTEI ERSPIRATORII:
- la nn-30-50 r/min
- la doi ani-25-35 r/min
- la 12 ani-15-25 r/min
- adult -14-16-18 r/min
- varstnic-15-25 r/mi
Msurarea i notarea Pulsului (P sau AV)
Scop: evaluarea funciei cardio-vasculare.
Elemente de Apreciat:
Ritmicitate,
47
Frecven,
Celeritate,
Amplitudine.
- la NN:
130-140 p/min
- la Adult:
60-80 p/min
- la Copilul mic: 100-120 p/min
- la Varstnic:
80-90 p/min
- la 10 ani:
90-100 p/min
49
rect,
Materiale necesare:
termometru maximal,
casoleta cu tampoane de vat i comprese sterile,
recipient cu soluie dezinfectant (cloramin 1-5 %),
tvia renal,
flacon cu alcool medicinal,
ceas,
foaie de observaie,
pix de culoare Albastra,
carnetel individual.
Interveniile asistentei:
- Pregtirea materialelor lng bolnav.
- Pregtirea psihic a bolnavului.
- Splarea pe mini.
- Se scoate termometrul din soluia dezinfectant, se cltete i se terge cu o
compres prin tamponare, se scutur.
- Se verific dac este n rezervor mercur.
A) Pentru msurarea n Axil:
- Se aeaz pacientul n poziie de decubit dorsal sau n poziie seznd.
50
Valori patologice:
a) Hipertermie 37-38 C
Subfebrilitate 38-39 C
Febr Moderat 39-40 C
Febr Ridicat 40-41 C
Hperpirexie >41 C
b) Hipotermie < 36 C
Recomandri:
- Msurarea temperaturii Dimineaa ntre orele 7-8 i Seara ntre orele 18-19.
- Susinerea termometrului la copii, btrni, incontieni, agitai i msurarea
ncavitile seminchise.
- n situaia unor valori prea ridicate sau sczute, neprvzute, repetai msurarea
temperaturii sub supraveghere.
- Termometrul se menine n timpul indicat n cavitate, altfel nregistrarea nu este
real.
Msurarea i notarea Tensiunii Arteriale (TA) :
52
90-110/60-65 mmHg
120-140/75-90 mmHg
Varstnic:
>150/>90 mmHg
55