Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
INFECIE URINAR
Numele si prenumele:
C.A.
-Vrsta:
24 ani
-Sex:
feminin
-Stare civil:
necstorit
-Domiciliu:
x
-Ocupatie:
student
-Nationalitate:
romn
-Religie:
ortodox
-Conditii de viat:
locuieste mpreun cu printii ntr-un aparament cu 2 camere n coditii salubre.
-Obiceiuri:
frecventeaz discotecile si barurile mpreun cu grupul de prieteni
Elemente fizice
RH - pozitiv
Grupa sanguin - AB 4
Date Antropometrice
Greutate -50 kg
Inltime - 1.60 m
Elemente biografice legate de sntate
-A.H.C.
fr important
-A.F.P. menarha la 131 ani (ciclu regulat la 28 zile + 3zile fr modificri patologice)
o -A.P.P.
avort la 20 ani (sarcin de 2 luni, intrerupere fcut la cerere, a decurs fr complicatii)
Motivele internrii
Istoricul bolii
Fr un motive n urm cu o sptmn, starea general a pacientei s-a degradat. Prezint dureri la urinare si urineaz foarte des. Nu a urmat
nici un tratament. n urm cu 2 zile starea pacientei s-a deteriorat mai ru, prezentnd si febr, frisoane, transpiratii. In urma acestori simptoame, se
prezint la medicul de familie de unde i se face bilet de internare ctre Spitalul Judetean. In urma investigatiilor fcute la spital i se pune diagnostic.
Diagnostic medical la internare
INFECIE URINAR
Durata internrii
1-5.05.2015
E X A M E N C LI N I C G E N E R A L
S t a re g e n e r a l : p a c i e n t f e b r i l T= 3 9 , 5 - 4 0 C
Teg u m e n t e i m u c o a s e : p a l i d e i u me d e
e s u t i s i s t em m u s c u l o - a d i p os : n o r m a l r e p r e z e n t a t
S i s t em g an g l i o n o - l im f at i c : n e p a l p a b i l , n e d u r e r o s
S i s t em u l os t e o - a r t i c u l a r : i n t e g r u
A p a r a t res p i r a t o r :
ELEMENTE DE IGIEN
O b i c e i u r i a l im en t a r e :
A l i me n t e p r e f e r a t e : n u a r e
cantitatea de lichide ingerate ~ 1500ml/zi
E l im i n r i
scaun:
- frecvena 1 scaun/zi,
- orar: dimineaa dup trezire
- forma cilindric,
- c o n s i s t e n p s t o a s , o mo g e n , n f u n c i e d e a l i m e n t a i e
- culoarea brun,
- miros fecaloid.
urina:
- mi c i u n i f i z i o l o g i c e : 7 - 1 3 m i c i u n i p e z i ,
- cantitatea 1200 - 1400 ml/24 ore,
- culoare galben ca paiul,
- mi r o s a mo n i a c a l
- r i t mu l : 5 / 7 d i n n u m r u l m i c i u n i l o r z i u a , 2 / 5 n o a p t e a
diaforeza:
- transpiraii reci, abundente
- mi r o s a c r u , n e p t o r
- c a n t i t a t e a : 2 5 0 ml
vrsturi: absente
-expectoraie: absent
NEVOILE FUNAMENTALE
NEVOIA FUNDAMENTAL
MANIFESTRI
DE INDEPEN
1. A respira si a
R=18 r/min
avea o bun
circulatie
SURSA DE DIFICULTATE
DE DEPENDETN
2. A bea si a
-masticatie usoar
mnca
-dentitie bun
-disurie
-pH 4,5-7,5
-polakiurie
-transpiratii
4. A se misca, a
avea o bun
seznd
-proces infectios
postur
5.A dormi, a se
odihni
vrstei si sezonului
-somn profund, fr trezie
6. A se mbrca si
dezbrca
anotimpului
7. Amentine
temperatura
-temperatur 39.5-40oC
-proces infectios
-frisoane
corpului n
-transpiratii
limitele normale
8. A fi curat,
ngrijit
-dentitie bun
-fose nazale libere
-mediul de viat
-irascibilitate
-afectiune a spitalizrii
pericolele
10. A comunica
religia
religioas
12. A se realiza
13. A se recrea
-inactivitate
-spitalizare
-plictiseal
14. A nvta
-dorinta de a acumula cunostinte noi -lipsa cunostintelor despre afectiunea -mediul de viat
sa
PROBLEME ACTUALE
-eliminare
inadecvat
calitativ n surplus
cantitativ
PROBLEME POTENIALE
si
-dezechilibru hidro-electrolitic
-I.R.A., I.R.C.
-comunicare ineficient
-dificultate n a se recrea
-lipsa cunostintelor
DIAGNOSTIC NURSING
1.
Alterarea temperaturii corporale datorit procesului infecios manifestat prin hipertermie, frisoane.
2.
Eliminare urinar insuficient calitativ i cantitativ, datorit procesului infecios manifestat prin disurie i polikiurie.
3.
4.
Alimentaie inadecvat calitativ i cantitativ datorit tulbulrilor digestive, manifestate prin greuri, vrsturi.
5.
6.
Alterarea perfuziei tisulare datorit atingerii interstiiului renal manifestat prin disurie.
7.
PROBLEME
OBIECTIVE
INTERVENII
AUTONOME
EVALUARE
DELEGATE
1. Disconfort
Pacienta s
-am administrat
-n urma interven-
prezinte o stare
antialgice i
de bine fizic 5
antispastice:
c durerile persist
ALGOCALMIN
-durerea a sczut n
zile
2 fl/zi i.m.
localizare, iradiere
-am educat pacienta s adopte poziii antalgice
PAPAVERIN
1 fl/zi i.m.
miciune
de Pacienta s
prezinte
eliminri
fiziologice n
decurs de 5 zile
-pacienta nu mai
prezint dureri
INDOMETACIN
2.Tulburri
intensitate
2 sup/zi
n urma interveniilor
UREE,
tulburri urinare
CREATININA
tulburrile s-au
diminuat dar nu au
urin, urocultur i
disprut
testul Addis-Hamburger
tulburrile urinare au
-am administrat
disprut, pacienta
perfuzie litic
prezentnd eliminri
urinare fiziologice
-pacienta a neles
importana respec
trii regimului
-perfuzie litic
-antibiotic
CIPROFLOXACIN 2
alimentar
-am educat pacienta s-i schimbe lenjeria de corp ori de tab/6 ore.
cte ori este nevoie i s-i efectueze o igien riguroas
3. Tulburri
-pacienta s se
digestive:
alimenteze
am administrat
greuri,
corespunztor
antiemetice:
diminuat
vrsturi
strii sale pe
METOCOPRAMID
pacienta afirm c
1 fl/zi in ven.
numai prezint
perioada
spitalizrii
pacienta susine c
greuri, vrsturi
pacienta se
senzaiei de vom
alimenteaz
corespunztor strii
sale
-pacienta s
am administrat
pacienta nu mai
frisoane
prezinte
antitermice i
prezint frisoane
temperatur
nevoie
antiinflamatorii:
corporal n
limite normale
pe perioada
spitalizrii
ASPIRIN
3 tab/zi oral
AMINOFENOZ
2 sup/zi
-pacienta s
am administrat
pacienta nu pre-zint
respiraiei i
prezinte
normotensionare
TA n limite normale
circulaiei
resoiraie i
NEFEDIPIN
-respiraia este
circulaie
corespunztor
vrstei i
afeciunii pe
tensionale
perioada
spitalizrii
2 capsule/ zi
NITROPECTOR
3 cap/zi
EXTRAVERAL
2 cap/zi
corespunztoare
vrstei
-pacienta nu este
agitat
T.A.
revine
ntre
limitele normale
TA este corespunztor vrstei i
afeciunii
6. Risc de
Pacienta s fie -am notat zilnic cantitatea de lichide ingerate i perfuzie cu complex de pacienta este echi-
deshidratare
echilibrat
eliminate
hidro-electro-
trolitic
pe
litic
pe
toat
perioada
spitalizrii
vitamine B
librat hidro-elec-
perioada
lizrii
spita-
pacienta
prezint
presiune
bilan
ingesto-excreto
corespunztor
-pacienta s aib
o stare de bine
agitat
Pacienta
psihic pe
perioada
spitalizrii
cunotinele
TABEL CU MEDICAMENTE
Data
01.05- 05-2015
despre
Calea
toate
boal
de
are
de
Doza
Denumirea
Mod
medicamentului
prezentare
administrare
Unica
Total
Ser fiziologic
Fl=500ml
perfuzie
1fl
2fl/zi
Data
01.05- 05-2015
Mod
medicamentului
prezentare
administrare
Unica
Total
Soluie
Fl=500ml
perfuzie
1fl
1fl/zi
glucoz
de
Calea
de
Doza
Denumirea
5%
01.05- 05-2015
Papaverin
F = 1 ml
perfuzie
1f
5f
01.05- 05-2015
Metocloporamid
C p= 1 0 mg
p.o.
1cp 7:15:20
1/zi
01.05- 05-2015
algocamin
F = 2 ml
i.m.
1f 7:15:20
1f/zi
01.05- 05-2015
Aminofenoz
s - 1 0 mg
supozitor
01.05- 05-2015
Ciprofloxacin
C p= 1 0 mg
p.o.
1cp
8cp/zi
2tb/6h
01.05- 05-2015
Nitropector
C p= 5 ml
p.o.
1cp
3cp/zi
01.05- 05-2015
Scobutil
F = 1 ml
perfuzie
1f
5f
TABEL ANALIZE
ANALIZA CERUT
VALORI
MOD DE RECOLTARE
OBINUTE
VALORI NORMALE
4000-8000/mm3
Leucocite
Eozinofile
v e n o a s p e h e p a r i n s a u E D TA d i m i n e a a
Bazofile
p e n e m n c a t e
Limfocite
6800/mm3
2-3%
4%
0-1%
0%
20-40%
39%
4-8%
7%
Monocite
R e c o l t e z 1 , 6 ml s n g e p e 0 , 4 m l c i t r a t d e
VSH
s o d i u 3 , 8 % p r i n p u n c i e v e n o a s , d i mi n e a a
5-10 mm/h
3 m m/ h
10-20 mm/2h
p e n e m n c a t e
Se recolteaz 5-8ml snge prin puncie
Uree sanguin
venoas
fr
substane
anticoagulante,
3 9 mg %
20-40 mg%
112 m g %
80-120 mg%
d i m i n e a a p e n e m n c a t e
Se recolteaz 5-8ml snge prin puncie
Glicemie
venoas
fr
substane
anticoagulante,
d i m i n e a a p e n e m n c a t e
S e r e c o l t e a z 5 - 8 ml
Fosfataz alcalin
venoas
fr
snge prin
substane
d i mi n e a a p e n e m n c a t e
puncie
anticoagulante,
8 u Bodanski
2-6 u Bodanski
ANALIZA CERUT
TGP
VALORI
MOD DE RECOLTARE
S e r e c o l t e a z 5 - 8 ml
OBINUTE
snge prin
puncie
VALORI NORMALE
16 ui
4-13 ui
18 ui
5-17 ui
0,64 mg%
0,6-1,3mg%
puncie
B T = 0 , 5 7 mg %
BT=0,4-1mg%
anticoagulante,
B D = 0 , 1 7 mg %
B D = 0 - 0 , 2 mg %
BI=0,40mg%
B I= 0 , 2 - 0 , 8 mg %
7,99g%
7-8g%
54,4%
50-60g%
Globuline
45,6%
40g%
R a p o r t A/ G
1,19
venoas
TGO
fr
substane
d i mi n e a a p e n e m n c a t e
S e r e c o l t e a z 5 - 8 ml
Creatinin
anticoagulante,
venoas
fr
snge prin
substane
puncie
anticoagulante,
d i mi n e a a p e n e m n c a t e
Bilirubinemie
S e r e c o l t e a z 5 - 8 ml
venoas
fr
snge prin
substane
d i mi n e a a p e n e m n c a t e
P r o t e i n o g r a ma
S e r e c o l t e a z 5 - 8 ml
Proteine totale
venoas
A l b u mi n e
fr
snge prin
substane
d i mi n e a a p e n e m n c a t e
puncie
anticoagulante,
VALORI
ANALIZA CERUT
MOD DE RECOLTARE
Examen
S e f a c e t o a l e t a o rga n e l o r g e n i t a l e e x t e r n e
A l b u mi n ,
glucoz,
j e t u l m i j l o c i u n t r-o s t i c l p e r f e c t c u r a t .
meni
biliari,
Aceasta
corpi
ceto-
nici,
uro-
s u ma r
de
urin
se
eticheteaz
VALORI NORMALE
OBINUTE
laborator
se
t r i mi t e
la
Albumin, glucoz,
pig-
bilinogen
Intervenii constante
corpi
biliari,
cetonici,
urobilinogen
prezeni.
urinar:
Sediment
epitelii
a b s . S e d i me n t
foarte
urinar:
rare
c o c i t e r a r e , h e ma t i i
leucocite, he-
i cilindri granuloi
matii
prezeni
atipice,
rare epitelii
EXTERNAREA
pigmeni
rare,
leu-
Am explicat pacientei importana unei igiene riguroase pentru a preveni complicaiile si supra infeciile.
-am asigurat pacientului lenjerie de pat curat, fr cute pentru a nu produce escare de decubit;
-am asigurat o alimentaie adecvat afeciunii sale: regim hidric 2-3 litri pe zi compus din supe, ceaiuri, compoturi, regim hiposodat,
hipoprotidic, normoglucidic.
-Regimul hidric este compus din ceaiuri, supe, compoturi, diuretice.
-am calculat bilanul ingesta-excret;
-am cntrit zilnic pacienta;
-am facilitat vizitele aparintorilor;
Externarea
In urma investigaiilor i a tratamentulului si a interveniilor autonome efectuate, la externare este refcut complet.
Bilanul funciilor vitale la externare
T=36.5C
T.A.=115/60 mm Hg
R=19 respiraii/minut
Plan de recuperare
MOTIVELE INTERNRII
- dureri colicative n regiunea epigastric
- g r e a , v r s t u r i a l i me n t a r e i b i l i o a s e p o s t p r a n d i a l e t a r d i v e ~ 2 0 0 m l
- pirozis
- astenie fizico-psihic progresiv
- transpiraii abundente i reci
- c e f a l e e , a me e l i
- insomnie
- a n x i e t a t e mo d e r a t
I S TO R I C U L B O L I I
Pacientul n vrst de 39 ani cu antecedente de ulcer duodenal cronic de 10-15 ani, datorit nerespectrii
t r a t a me n t u l u i d i n a mb u l a t o r i a r e g i mu l u i i g i e n o - d i e t e t i c , d e a p r o x i ma t i v o s p t m n a c u z d u r e r i n e t a j u l
a b d o mi n a l s u p e r i o r p e u n f o n d d e as t e n i e f i z i c o - p s i h i c p r o g r e s i v i a s o c i a t e c u c e f a l e e , t r a n s p i r a i i r e c i , g r e a i
v r s t u r i a l i me n t a r e i b i l i o a s e p os t p r a n d i a l e t a r d i v e , i n s o mn i e , a n x i e t a t e m o d e r a t , m o t i v p e n t r u c a r e s e i n t e r n e a z
pe secia de gastroenterologie pentru investigaii i tratament de specialitate.
E X A M E N C LI N I C G E N E R A L
S t a re g e n e r a l : p a c i e n t a f e b r i l T= 3 6 , 7 C
Teg u m e n t e i m u c o a s e : p a l i d e i u me d e
e s u t i s i s t em m u s c u l o - a d i p os : n o r m a l r e p r e z e n t a t
S i s t em g an g l i o n o - l im f at i c : n e p a l p a b i l , n e d u r e r o s
S i s t em u l os t e o - a r t i c u l a r : i n t e g r u
A p a r a t res p i r a t o r :
ELEMENTE DE IGIEN
O b i c e i u r i a l im en t a r e :
P a c i e n t u l n e g l i j e a z o r a r u l me s e l o r i d i e t a i mp u s , d e a p r o x i ma t i v 3 l u n i . S e a l i me n t e a z d e s p e n t r u a i s e
calma durerea din regiunea epigastric.
Alimente preferate: nu are
Lichide preferate: ceaiuri din plante, cantitatea de lichide ingerate ~ 1500ml/zi
E l im i n r i
scaun:
- frecvena 1 scaun/zi,
- orar: dimineaa dup trezire
- forma cilindric,
- c o n s i s t e n p s t o a s , o mo g e n , n f u n c i e d e a l i m e n t a i e
- culoarea brun,
urina:
- mi c i u n i f i z i o l o g i c e : 5 - 6 m i c i u n i p e z i ,
- cantitatea 1200 - 1400 ml/24 ore,
- culoare galben ca paiul,
- mi r o s a mo n i a c a l
- r i t mu l : 2 / 3 d i n n u m r u l m i c i u n i l o r z i u a , 1 / 3 n o a p t e a
diaforeza:
PROBLEME POTENIALE
-
hemoragie
digestiv
c a r a c t e r n e p e r i o d i c , s u p o r t a b i l e , a p a r n o a p t e a i d i mi n u l a i n g e r a r e a d e a l i me n t e
superioar
- g r e a , v r s t u r i a l i me n t a r e i b i l i o a s e p o s t p r a n d i a l , t a r d i v 2 0 0 ml
- perforaie
- stenoz
- pirozis
- malignizare
- deshidratare
- a n x i e t a t e mo d e r a t
- insomnie
NEVOIA FUN-
MANIFESTRI
DAMENTAL
DE INDEPEN
1. A respira si a
R=18 r/min
avea o bun
circulatie
SURSA DE DIFICULTATE
DE DEPENDETN
2. A bea si a
mnca
ore
postprandial
n o a p t e a i c a r e d i mi n u l a
ingestia alimentelor
- pirozis
- f o a me d u r e r o a s
-- g r e u r i
- vrsturi de origine periferic, cu coninut alimentar
i b i l i o s , 2 0 0 ml .
3. A elimina
4. A se misca, a
-postur neadecvat
-proces infectios
-PROCES DUREROS
avea o bun
postur
5.A dormi, a se
odihni
6. A se mbrca si
dezbrca
adecvate anotimpului
7. Amentine
temperatura
-temperatur 39.5-40oC
-proces infectios
-frisoane
corpului n
-transpiratii
limitele normale
8. A fi curat,
ngrijit
-dentitie bun
-mediul de viat
-irascibilitate
-afectiune a spitalizrii
-tristete
pericolele
10. A comunica
de simt
11.A practica
religia
religioas
i mp o s i b i l i t a t e a d e a p a r t i c i p a
-spitalizare
la activitile grupului
religios de care aparine
12. A se realiza
13. A se recrea
-inactivitate
-spitalizare
-plictiseal
14. A nvta
noi
sa
-mediul de viat
PLAN DE NGRIJIRE
DIAGNOSTIC
OBIETIV
I N T ER VE N I I L E AS I S T EN T E I C U R O L P R O P R I U I
NURSING
E VAL U A R E
D E L E G AT
1.Disconfort,dur
Pacientul s
R o l prop r i u :
21.03.2013
ere
prezinte
- a s i g u r c o n d i i i d e m i c r o c l i ma t c u s a l o n c u r a t , a e r i s i t i
ora 13
a b d om i n a l :
diminuare
t e m p e r a t u r a o p t i m d e 1 8 - 2 0 C , f r c u r e n i d e a e r.
durerilor
Pacientul
dureri
nivelul epigastrului
- ma n i f e s t n e l e g e r e f a d e s u f e r i n a p a c i e n t u l u i ; a j u t
Ora 14
gastro-duodenale
p a c i e n t u l s d e s c r i e c o r e c t d u r e r e a i s s e s i z e z e m o me n t e l e
Dup
Manifestri:
a n a l g e z i c e l o r,
colica-
p a s t i c e l o r s e o bs e r v
tive n epigastru,
i r a d i e r e , i n t e n s i t a t e i c a r a c t e r, f a c t o r i i c a r e o d e c l a n e a z
o u o a r a m e l i o r a r e a
neperiodice,
sau o agraveaz.
d u r e r i l o r.
- aj u t p a c i e n t u l s d e s c r i e d u r e r e a d n d u - i e x e m p l e , f c n d
Ora 18
Cauza:
-
decurs de 2-
alterarea
gritii
dureri
apar
la
inte-
mu c o a s e i
1-2
ce
ore
3 zile.
acuz
colicative
la
a d mi n i s t r a r e a
antis-
DIAGNOSTIC
OBIETIV
NURSING
I N T ER VE N I I L E AS I S T EN T E I C U R O L P R O P R I U I
E VAL U A R E
D E L E G AT
postprandial
analogii.
Dup
efectului
in-
a b d o mi n a l
durerile
gestia alimentelor
analgezice.
- pirozis
Rol delegat:
noaptea
d i mi n u
dureroas
la
i
care
f o a me
de
5-10
minute
dup
administrarea
de
dispariia
me d i c a i e i
s-au
accentuat.
Se
a d mi n i s t r e a z
din
nou analgezice.
creatinin,
Colesterolemie,
f os f a t a z
alcalin,
b i l i r u b i n e mi e
TG P,
total
TG O ,
direct,
Ora 22
Durerile au diminuat
p r o t e i n o g r a ma , e l e c t r o f o r e z a i u r i n p e n t r u e x a me n s u ma r
dup
de urin.
analgezicului.
pregtesc
paraclinice
rol
EKG,
delegat
echografie
pacientul
pentru
a b d o mi n a l ,
e x a me n e
radioscopie
p u l mo n a r , r a d i o s c o p i e g as t r o - d u o d e n a l
- n z i u a i n t e r n r i i , a d mi n i s t r e z l a i n d i c a i a m e d i c u l u i
perfuzie litic cu:
Ser glucozat 5% 1000ml
a d mi n i s t r a r e a
22.03.2009
ntre
orele
pacientul
23-6
prezint
dureri suportabile.
Ora 12
Durerile au diminuat
Scobutil 1f (1f=1ml)
dar nu n totalitate.
P a p a v e r i n 1 f ( 1 f = 1 ml )
Ora 18
DIAGNOSTIC
OBIETIV
I N T ER VE N I I L E AS I S T EN T E I C U R O L P R O P R I U I
NURSING
E VAL U A R E
D E L E G AT
A l g o c a l m i n 1 f ( 1 f= 2 ml )
Durerile
Z a n t a c 3 f ( 1 f= 2 ml ) 1 f 7 : 1 3 : 1 9
reduse.
- d i n a d o u a z i a d mi n i s t r e z u r m t o a r e a me d i c a i a c u r o l
Ora 22
delegat:
Pacientul
prezint dureri.
23.03.2009
Pacientul
epigastrice
acuz
nu
ma i
nu
ma i
dureri.
Obiectiv realizat.
- o b s e r v e f e c t u l me d i c a i e i a s u p r a o rga n i s mu l u i
- me n i n i n t e r v e n i i l e c u r o l p r o p r i u i d e l e g a t i n z i l e l e
u r m t o a r e
2.
Pacientul s
R o l prop r i u :
21.03.2013
volum lichidian
fie
- m e n a j e z f i z i c i p s i h i c p a c i e n t u l n t i mp u l v r s t u r i i
ora 13
Cauza:
fizic
ps i h i c
- p r o t e j e z l e n j e r i a c u mu a m a i a l e z
Pacientul
t i mp u l
vr-
- a e z p a c i e n t u l n d e c u b i t d o r s a l c u c a p u l n t r-o p a r t e
greuri i vrsturi i
sturii.
a p r o a p e d e m a rg i n e a p a t u l u i d u p c e n a i n t e l - a m i z o l a t c u
Manifestri:
Pacientul s
a n t i e me t i c e .
- greuri
prezinte
Ora 21
stare de bine
Dup
Deficit
alterarea
de
mu-
coasei digestive
vrsturi
de
m e n aj a t
se
prezint
administreaz
a d mi n i s t r a r e a
DIAGNOSTIC
OBIETIV
NURSING
origine
I N T ER VE N I I L E AS I S T EN T E I C U R O L P R O P R I U I
E VAL U A R E
D E L E G AT
perife-
greuri
i n t v i a s u b b r b i e i a r c u c e a l a l t s us i n f r u n t e a b o l n a v u l u i
a n t i e me t i c u l u i ,
ric, cu coninut
i vrsturi,
greaa i vrsturile
a l i me n t a r
n termen de
au disprut.
8 ore.
renal
22.03.2013
- a p r e c i e z ma c r o s c o p i c a s p e c t u l i c a n t i t a t e a v r s t u r i i i
Pacientul
i n f o r me z m e d i c u l d e s p r e a c e a s t a
prezint vrsturi ci
d o a r o u o a r g r e a .
profund
23.03.2013.
Pacientul prezint o
a r t e r i a l , r e s p i r a i e , t e mp e r a t u r , d i u r e z , s c a u n , g r e u t a t e
stare
grea i fr vrs-
Rol delegat:
turi.
bilios, 200ml.
fr
de
nu
bine
- n z i u a i n t e r n r i i , l a i n d i c a i a m e d i c u l u i a d mi n i s t r e z
m e d i c a i e s i mp t o ma t i c :
M e t o c l o p r a mi d 1 f i n t r a m u s c u l a r ( 1 f= 2 ml )
- d i n a d o u a z i d e l a i n t e r n a r e , a d mi n i s t r e z l a i n d i c a i a
medicului:
M e t o c l o p r a mi d 3 c p / z i 1 c p 7 : 1 3 : 1 9
Vit a m i n a C 2 0 0 3 c p / z i 1 c p 7 : 1 3 : 1 9
Glubifer 3 cp/zi 1cp 7:13:19
Obiectiv realizat.
ma i
fr
DIAGNOSTIC
OBIETIV
I N T ER VE N I I L E AS I S T EN T E I C U R O L P R O P R I U I
NURSING
E VAL U A R E
D E L E G AT
- o b s e r v e f e c t u l me d i c a i e i
- menin interveniile cu rol propriu i delegat i-n zilele
u r m t o a r e
3Defici
de
a l i m en t a t i e :
Pacientul s
R o l prop r i u :
21.03.2013.
rectige
renteral
curat
apetitul
treptat.
Cauze:
Pacientul s
- greuri
aib
- aj u t p a c i e n t u l s a d o p t e o p o z i i e c o m o d c u p a r t e a
cu
soluie
c o z a t , v i t a mi n e .
alimentaie
22.03.2013.
a l i me n t a r e i b i -
corespunzto
- p e t i mp u l v r s t u r i l o r s u p r i m a l i m e n t a i a p e c a l e o r a l i
lioase
are
cantita-
a l i me n t e z p a r e n t e r a l c u g l u c o z i z o t o n i c , v i t a m i n e , s o l u i e
os cu alimentaie hi-
tiv
de electrolii
vrsturi
postpran-
diale tardive
- inapeten
Manifestri:
- astenie fizicopsihic
progre-
siv
-
paloarea
tegumentelor
c a l i t a t i v.
Evaluare
zilnic.
- d u p n c e t a r e a v r s t u r i l o r, r e h i d r a t e z p a c i e n t u l t r e p t a t c u
cantiti mici de lichide reci oferite cu linguria, n special
g i mu l
i mp u s
de
boal.
23.03.2013.
o r e o r i d e c t e o r i e s t e n e c e s a r. D u p f i e c a r e p a h a r c u l a p t e
Pacientul
r e g i m u l a l i me n t a r i
clti gura
p r i me t e
r e g i mu l
p r i me t e
a l i me n t a r
supe
de
este
orez
un
regim
strecurate,
etapizat,
supe
bolnavul
mucilaginoase,
respect
un
hidric.
24.03.2013.
regim
DIAGNOSTIC
OBIETIV
NURSING
I N T ER VE N I I L E AS I S T EN T E I C U R O L P R O P R I U I
E VAL U A R E
D E L E G AT
- f r a c i o n e z n e c e s a r u l c a l o r i c n t r e i me s e p r i n c i p a l e i d o u
Pacientul
a l i me n t a t
M i c d ej u n o r a 8
Prnz ora 13
Cina ora 19
este
per
oral,
nutriional.
25.03.2013.
P a c i e n t u l p r i me t e o
a l i me n t a i e
hidro-
lacto-zaharoas.
26.03.2013.
- n u i n s i s t p e n t r u a c o n s u ma n t r e a g a c a n t i t a t e d e a l i m e n t e
Pacientul
a l i me n t a i a o b i n u i t
- a d mi n i s t r e z n r o l d e l e g a t m e d i c a i a p r e s c r i s n r a p o r t c u
o r a r u l me s e l o r :
F e r me n i d i g e s t i v i n t i m p u l m e s e i
R e s t u l me d i c a i e i p os t a l i me n t a r
revine
la
i mp u s d e r e g i m u l d e
cruare a stomacului
i duodenului.
Pacientul s
Cauza:
prezinte
iilor
curente,
pacientul
prezint
t e g u me n t e i
u r ma
interven-
DIAGNOSTIC
OBIETIV
I N T ER VE N I I L E AS I S T EN T E I C U R O L P R O P R I U I
NURSING
-
D E L E G AT
dureri
tive
E VAL U A R E
colicaregiunea
mu c o a s e
tegumente
curate.
sa fizic
mucoase
- o bs e r v m o d u l n c a r e p a c i e n t u l i e f e c t u e a z t o a l e t a
Obiectiv realizat.
epigastric
Evaluare
Manifestri:
2 zile.
la
abundente,
nivelul
curate.
zilnic
- transpiraii reci,
localizate
la
- a s i g u r m b r c m i n t e u o a r i c o mo d
axilei,
p a l m e l o r.
s le schimbe frecvent
- educ pacientul s-i menin igiena riguroas a plicilor i
spaiilor interdigitale
-
contientizez
meninerii
curate
pacientul
a
legtur
t e g u me n t e l o r,
cu
i mp o r t a n a
pentru
prevenirea
mb o l n v i r i l o r
- m e n i n i n t e r v e n i i l e p r o g r a ma t e
5 . Tul b u r ar i a l e
Pacientul s
R o l prop r i u :
22.03.2013.
r i tm u l u i
prezinte
- me n i n c o n d i i i l e n e c e s a r e s o mn u l u i , r e s p e c t n d d o r i n e l e
Pacientul a avut un
i deprinderile pacientului
- o bs e r v d a c p e r i o a d e l e d e r e l a x a r e , o d i h n s u n t n r a p o r t
frecvente
c u n e c e s i t i l e o rga n i s mu l u i i n t o c m e s c u n p r o g r a m d e
nopii.
de
s om n :
s o mn
Cauze:
calitativ
- nelinite
un
i
cantitativ n
l i mi t e
cursul
DIAGNOSTIC
OBIETIV
I N T ER VE N I I L E AS I S T EN T E I C U R O L P R O P R I U I
NURSING
D E L E G AT
- cefalee
-
E VAL U A R E
fiziologice
dureri
epigastrice
Manifestri:
7-8
ore
pe
noapte.
Evaluare
la
24 ore.
o d i h n c o r e s p u n z t o r o rga n i s m u l u i
23.03.2013.
Pacientul a prezentat
un
mentos.
s o mn
medica-
- ore insuficiente
d e s o mn c a l i t a t i v
- o bs e r v i n o t e z c a l i t a t e a , o r a r u l s o m n u l u i i g r a d u l d e
24.03.2013
i cantitativ
Pacientul
Rol delegat:
de
F e n o b a r b i t a l 1 f i n t r a m u s c u l a r o r a 2 1 ( 1 f= 2 ml )
somn
a
c a l i t a t i v,
fr treziri nocturne,
o d i h n i t o r.
- o b s e r v e f e c t u l me d i c a i e i
- menin interveniile cu rol propriu i delegat ct timp este
nevoie
6.
Pacientul s
R o l prop r i u :
21.03.2013.
moderat
fie echilibrat
Pacientul
este
Cauza:
ps i h i c
nelinitit,
t e m t o r,
An x i e t a t e
necunoterea
prognosticului
bolii
decurs de 2
zile.
- a s i g u r u n c l i m a t d e c a l m i s e c u r i t a t e , c r e e z u n c l i ma t d e
agitat.
n e l e g e r e e mp a t i c
22.03.2013.
Anxietatea
pacientului
s-a
DIAGNOSTIC
OBIETIV
I N T ER VE N I I L E AS I S T EN T E I C U R O L P R O P R I U I
E VAL U A R E
NURSING
D E L E G AT
Manifestri:
investigaiile
- nelinite
t r a t a me n t u l u i
nc prezent.
- agitaie
23.03.2013.
de spitalizare
Pacientul
a f e c i u n e p e n t r u c a p r i n s c h i mb d e e x p e r i e n p a c i e n t u l s
de vedere psihic i
anxietatea a disprut.
- team
- cefalee frontal
paraclinice
pentru
administrarea
d i mi n u a t
dar
- n c u r a j e z r e l a i a p a c i e n t u l u i c u f a mi l i a p e r mi n d a c e s t e i a
s f i e c t ma i mu l t p os i b i l a l t u r i d e p a c i e n t
Rol delegat:
- la indicaia medicului administrez
Hidroxizin 1dg/zi
- o b s e r v e f e c t u l me d i c a i e i
-
me n i n
interveniile
cu
rol
propriu
delegat
u r m t o a r e l e z i l e
7.
Dificultatea
Pacientul s
21.03.2013.
d e a p ar t i c i p a l a
beneficieze
valori
Obiectiv realizat.
activiti
de
religioase
mo d a l i t i
apreciez
i mp o r t a n a
credinei
viaa
pacientului
este
este
DIAGNOSTIC
OBIETIV
NURSING
I N T ER VE N I I L E AS I S T EN T E I C U R O L P R O P R I U I
D E L E G AT
Cauza:
de practicare
- spitalizarea
a religiei pe
perioada
d o c u me n t e r e l i g i o a s e
Manifestri:
-
E VAL U A R E
spitalizrii
imposibilitatea
- m e n i n i n t e r v e n i i l e c u r o l p r o p r i u i n z i l e l e u r m t o a r e
de a participa la
activitile
grupului
religios
de care aparine
8. Deficit de cu-
Pacientul s
21.03.2013
notine n leg-
a c u mu l e z e
a f e c i u n e , mo d d e ma n i f e s t a r e , d e p r e v e n i r e , p r o c e s d e
Pacientul
tur cu menine-
cunotine
recepionat
rea sntii
suficiente
- i n f o r me z p a c i e n t u l c u p r i v i r e l a m i j l o a c e l e i r e s u rs e l e d e
i n f o r ma i i c u p r i v i r e
Cauza:
despre boal
i n f o r ma i e : b r o u r i , c r i , r e v i s t e
la
- s t i mu l e z d o r i n a d e c u n o a t e r e a p a c i e n t u l u i i m o t i v e z
dornic
i mp o r t a n a a c u mu l r i i d e n o i c u n o t i n e
inaccesibilita-
tea la informaii
pe
toat
durata
spitalizrii.
- c o n t i e n t i z e z p a c i e n t u l a s u p r a p r o p r i e i r e s p o ns a b i l i t i
boala
s
privind
noile
sa,
afle
mo d u l
cum
pstreze
sntatea
Manifestri:
-
previn
insuficiente
c o mp l i c a i i l e .
despre
regimul
ct
s-i
privind sntatea sa
cunotine
este
DIAGNOSTIC
OBIETIV
I N T ER VE N I I L E AS I S T EN T E I C U R O L P R O P R I U I
NURSING
D E L E G AT
a l i me n t a r,
evoluia
bolii,
t r a t a me n t .
interzise:
A l i me n t e p e r mi s e : l a p t e i n t e g r a l l a 3 - 4 o r e i n t e r v a l , o u
f i e r t e mo i , s m n t n , f r i c , b r n z d e v a c i , c a , b i s c u i i ,
picoturi, supe mucilaginoase, piureuri moi, finoase fierte
n ap sau lapte, carne slab de vac, viel, pasre fiart,
pete slab, zarzavaturi fierte
A l i me n t e i n t e r z i s e : s u p e d e c a r n e , s l n i n , m e z e l u r i ,
g r s i mi
p r j i t e ,
sosuri
cu
rnta,
ciu perci,
brnzeturi
f e r me n t a t e , l a p t e b t u t , l e g u me t a r i , c o n d i m e n t e , p i n e
neagr, ciocolat,
i e s t e i n t e r z i s c u d es v r i r e a l c o o l u l , b u t u r i l e c a r b o -
N u a r e v o i e s c o n s u m e a l i me n t e r e c i s a u f i e r b i n i ,
i e x p l i c c t r e b u i e s e v i t e s t r es u l , s a i b u n r e g i m d e
v i a e c h i l i b r a t , s u r me z e t r a t a me n t u l n a mb u l a t o r, s s e
prezinte la control
CU ANALIZE DE LABORATOR
E VAL U A R E
DATA
ANALIZA CERUT
VALORI
MOD DE RECOLTARE
OBINUTE
VALORI NORMALE
21.03.2009
Hemoleucograma:
Hematii
5mil/mm3
4,5-5,5 mil/mm3
15,2g%
14-16g%
45%
45%
v e n o a s p e h e p a r i n s a u E D TA d i mi n e a a
271000/mm3
150000-
Hemoglobina
Hematocrit
Tro m b o c i t e
400000/mm3
pe nemncate
Leucocite
6500/mm3
4000-8000/mm3
2%
2-3%
0%
0-1%
38%
20-40%
7%
4-8%
Eozinofile
Bazofile
L i mf o c i t e
Monocite
R e c o l t e z 1 , 6 m l s n g e p e 0 , 4 ml c i t r a t d e
VSH
5-10 mm/h
5mm/h
10-20 mm/2h
pe nemncate
Uree sanguin
S e r e c o l t e a z 5 - 8 ml s n g e p r i n p u n c i e
venoas
fr
substane
d i mi n e a a p e n e m n c a t e
anticoagulante,
36mg%
20-40 mg%
DATA
ANALIZA CERUT
VALORI
MOD DE RECOLTARE
OBINUTE
VALORI NORMALE
S e r e c o l t e a z 5 - 8 ml s n g e p r i n p u n c i e
G l i c e mi e
venoas
fr
substane
anticoagulante,
89mg%
80-120 mg%
5 u Bodanski
2-6 u Bodanski
10 ui
4-13 ui
17 ui
5-17 ui
0 , 6 4 mg %
0 , 6 - 1 , 3 mg %
S e r e c o l t e a z 5 - 8 ml s n g e p r i n p u n c i e
BT=0,57mg%
B T = 0 , 4 - 1 mg %
venoas
B D = 0 , 1 7 mg %
B D = 0 - 0 , 2 mg %
B I= 0 , 4 0 mg %
BI=0,2-0,8mg%
7,99g%
7-8g%
54,4%
50-60g%
Globuline
45,6%
40g%
R a p o r t A/ G
1,19
d i mi n e a a p e n e m n c a t e
S e r e c o l t e a z 5 - 8 ml s n g e p r i n p u n c i e
F os f a t a z a l c a l i n
venoas
fr
substane
anticoagulante,
d i mi n e a a p e n e m n c a t e
TGP
S e r e c o l t e a z 5 - 8 ml s n g e p r i n p u n c i e
venoas
TGO
fr
substane
anticoagulante,
d i mi n e a a p e n e m n c a t e
S e r e c o l t e a z 5 - 8 ml s n g e p r i n p u n c i e
Creatinin
venoas
fr
substane
anticoagulante,
d i mi n e a a p e n e m n c a t e
B i l i r u b i n e mi e
fr
substane
anticoagulante,
d i mi n e a a p e n e m n c a t e
Proteinograma
S e r e c o l t e a z 5 - 8 ml s n g e p r i n p u n c i e
Proteine totale
venoas
Albumine
fr
substane
d i mi n e a a p e n e m n c a t e
anticoagulante,
DATA
VALORI
ANALIZA CERUT
MOD DE RECOLTARE
Electroforeza
S e r e c o l t e a z 5 - 8 ml s n g e p r i n p u n c i e
Globuline 1
venoas
fr
substane
VALORI NORMALE
OBINUTE
anticoagulante,
2,8%
2-4,5%
8,59%
6-12%
Globuline
13,42%
8,5-13,3%
Globuline
20,78%
13-20%
S e f a c e t o a l e t a o rga n e l o r g e n i t a l e e x t e r n e
Albumin, glu-
A l b u mi n ,
c o z , p i g me n i
coz,
j e t u l m i j l o c i u n t r-o s t i c l p e r f e c t c u r a t .
biliari,
biliari,
A c e a s t a s e e t i c h e t e a z i s e t r i mi t e l a
cetonici,
laborator
bilinogen
d i mi n e a a p e n e m n c a t e
Globuline 2
E x a me n
urin
s u ma r
de
abs.
corpi
uro-
Sediment
urinar:
leucocite,
ma t i i
pigmeni
corpi
cetonici,
urobili-
nogen
abseni.
S e d i me n t
urinar:
rare
he-
atipice,
rare epitelii
TABEL CU MEDICAMENTE
glu-
matii
cilindri
granuloi abseni
Mod
medicamentului
prezentare
administrare
Unica
Total
Ser fiziologic
Fl=500ml
perfuzie
1fl
2fl/zi
21.03.
Soluie
Fl=500ml
perfuzie
1fl
1fl/zi
2013
5%
F = 1 ml
perfuzie
1f
1f
Scobutil
C p= 1 0 mg
p.o
1cp 7:15:20
3cp
Papaverin
F = 1 ml
perfuzie
1f
1f
C p= 1 0 0 mg
p.o.
1cp 7:15:20
3cp
F = 2 ml
perfuzie
1f
1f
C p= 5 0 0 mg
p.o.
1cp 7:15:20
3cp
F = 2 ml
perfuzie
1f
1f
C p= 1 0 mg
p.o.
1cp 7:15:20
3cp
21.03.
de
Calea
de
Doza
Denumirea
Data
2013
glucoz
21.03.
22-27.03.
2013
21.03.
22-27.03.2014
21.03
A l g o c a l mi n
22-27.03.2013
21.03
Metoclopramid
22-27.03.2013
21.03.
Zantac
F = 2 ml
i . m.
1f 7:15:20
3f
22-27.032013
Ranitidin
C p= 1 5 0 mg
p.o.
1cp 7:15:20
3cp
21.03.
Fenobarbital
1 f= 2 ml
i . m.
1f seara
1f
Vit a mi n a C 2 0 0
C p= 2 0 0 mg
p.o.
1cp 7:15:20
3cp
2009
22-27.03.2013
de
Calea
de
Doza
Denumirea
Mod
medicamentului
prezentare
administrare
Unica
Total
22-27.03.2013
Glubifer
C p= 1 0 0 mg
p.o.
1cp 7:15:20
3cp
22.03.
Hidroxizin
C p= 2 5 mg
p.o.
1cp
1cp
Data
2013
EVALUARE LA EXTERNARE
Pacientul n vrst
e p i g a s t r i c , g r e a , v r s t u r i a l i m e n t a r e p o s t p r a n d i a l e t a r d i v e , p i r o z i s , a s t e n i e f i z i c o - ps i h i c p r o g r e s i v , t r a n s p i r a i i
a b u n d e n t e i r e c i , c e f a l e e , a m e e l i , i n s o m n i i , a n x i e t a t e mo d e r a t .
D e c o m u n a c o r d c u p a c i e n t u l me d i c u l a h o t r t e x t e r n a r e a n d a t a d e 2 7 . 0 3 . 2 0 1 3 .
Interveniile asistentei medicale :
p r e g t e t e d o c u m e n t e l e n e c e s a r e me d i c u l u i p e n t r u a r e a l i z a e x t e r n a r e a p a c i e n t u l u i
p r e g t e t e p a c i e n t u l i a n u n f a mi l i a a s u p r a d a t e i e x t e r n r i i
S t a rea p a c i e n t u l u i l a e xt e r n a re - a me l i o r a t
G r a d d e a u t o n om i e :
pacientul i poate ndeplini singur nevoile fundamentale
R e c om a n d r i :
p a c i e n t u l s c u n o a s c i s r e s p e c t e n o r me l e d e i g i e n