Sunteți pe pagina 1din 44

CAZ I

INFECIE URINAR

Numele si prenumele:

C.A.

-Vrsta:
24 ani
-Sex:
feminin
-Stare civil:
necstorit
-Domiciliu:
x
-Ocupatie:
student
-Nationalitate:
romn
-Religie:
ortodox
-Conditii de viat:
locuieste mpreun cu printii ntr-un aparament cu 2 camere n coditii salubre.
-Obiceiuri:
frecventeaz discotecile si barurile mpreun cu grupul de prieteni

Elemente fizice
RH - pozitiv
Grupa sanguin - AB 4
Date Antropometrice
Greutate -50 kg
Inltime - 1.60 m
Elemente biografice legate de sntate
-A.H.C.
fr important
-A.F.P. menarha la 131 ani (ciclu regulat la 28 zile + 3zile fr modificri patologice)
o -A.P.P.
avort la 20 ani (sarcin de 2 luni, intrerupere fcut la cerere, a decurs fr complicatii)
Motivele internrii

-stare general alterat-disurie


-febr
-frisoane
-transpiratii reci

Istoricul bolii
Fr un motive n urm cu o sptmn, starea general a pacientei s-a degradat. Prezint dureri la urinare si urineaz foarte des. Nu a urmat
nici un tratament. n urm cu 2 zile starea pacientei s-a deteriorat mai ru, prezentnd si febr, frisoane, transpiratii. In urma acestori simptoame, se
prezint la medicul de familie de unde i se face bilet de internare ctre Spitalul Judetean. In urma investigatiilor fcute la spital i se pune diagnostic.
Diagnostic medical la internare
INFECIE URINAR
Durata internrii
1-5.05.2015
E X A M E N C LI N I C G E N E R A L
S t a re g e n e r a l : p a c i e n t f e b r i l T= 3 9 , 5 - 4 0 C
Teg u m e n t e i m u c o a s e : p a l i d e i u me d e
e s u t i s i s t em m u s c u l o - a d i p os : n o r m a l r e p r e z e n t a t
S i s t em g an g l i o n o - l im f at i c : n e p a l p a b i l , n e d u r e r o s
S i s t em u l os t e o - a r t i c u l a r : i n t e g r u
A p a r a t res p i r a t o r :

- torace normal conformat,


- r e s p i r a i a : d e t i p a b d o m i n a l , r i t mi c , p r o f u n d , a mp l , l i b e r p e n a s , f r e c v e n a R = 2 1 / m i n
Aparat cardiovascular :
- cord n limite le vrstei
- a r i a ma t i t i i c a r d i a c e n l i m i t e n o r ma l e
- z g o m o t e c a r d i a c e r i t mi c e ,
A p a r a t d i g e s t i v i a n e xe :
- abdomen suplu, elastic,
- ficat situat la 3 cm sub rebord; splin nepalpabil
- tranzit intestinal fiziologic
- a p e t i t d i mi n u a t
A p a r a t u ro- g e n i t a l :
- mo r f o f u n c i o n a l a p a r e n t n o r m a l
- loji renale libere, nedureroase, rinichi nepalpabili
S i s t em n e r v o s c e n t r a l : e c h i l i b r a t p s i h i c , o r i e n t a t t e m p o r o - s p a i a l

ELEMENTE DE IGIEN
O b i c e i u r i a l im en t a r e :
A l i me n t e p r e f e r a t e : n u a r e
cantitatea de lichide ingerate ~ 1500ml/zi

E l im i n r i
scaun:
- frecvena 1 scaun/zi,
- orar: dimineaa dup trezire
- forma cilindric,
- c o n s i s t e n p s t o a s , o mo g e n , n f u n c i e d e a l i m e n t a i e
- culoarea brun,
- miros fecaloid.
urina:
- mi c i u n i f i z i o l o g i c e : 7 - 1 3 m i c i u n i p e z i ,
- cantitatea 1200 - 1400 ml/24 ore,
- culoare galben ca paiul,
- mi r o s a mo n i a c a l
- r i t mu l : 5 / 7 d i n n u m r u l m i c i u n i l o r z i u a , 2 / 5 n o a p t e a
diaforeza:
- transpiraii reci, abundente
- mi r o s a c r u , n e p t o r
- c a n t i t a t e a : 2 5 0 ml

vrsturi: absente
-expectoraie: absent

NEVOILE FUNAMENTALE
NEVOIA FUNDAMENTAL

MANIFESTRI
DE INDEPEN

1. A respira si a

R=18 r/min

avea o bun

-respiratie ampl pe nas

circulatie

SURSA DE DIFICULTATE
DE DEPENDETN

-ambele hemitorace prezint aceleasi


miscri de ridicare si coborre
-respiratie de tip costal superior
-tegumente calde, rozate
P=78 p/min
TA=120/80 mm Hg

2. A bea si a

-masticatie usoar

mnca

-dentitie bun

-reflex de deglutitie prezent


-mucoasa bucal umed si rozat
-apetit bun
3. A elimina

-urina clar diluat sau concentrat

-disurie

-pH 4,5-7,5

-polakiurie

-scaun normal, consistent bun

-transpiratii

4. A se misca, a

-postur adecvat n ortostatism si

avea o bun

seznd

-proces infectios

postur
5.A dormi, a se

-durata somnului adecvat conform

odihni

vrstei si sezonului
-somn profund, fr trezie

6. A se mbrca si

-vesminte curate sI ngrijite adecvate

dezbrca

anotimpului

7. Amentine

-tegumente normal colorate

temperatura

-temperatur 39.5-40oC

-proces infectios

-frisoane

corpului n

-transpiratii

limitele normale
8. A fi curat,

-deprinderi igienice riguroase

ngrijit

-dentitie bun
-fose nazale libere

-piele curat normal


-pr si unghii curate
9. A evita

-si purta singur de grij

-vulnerabilitate fat de infectii

-mediul de viat

-debit normal verbal

-irascibilitate

-afectiune a spitalizrii

pericolele
10. A comunica

-functionarea normal a organelor de -tristete


simt
11.A practica

-particip ocazional la slujba

religia

religioas

12. A se realiza

-integritate fizic si pshic

-dragoste fat de valoarea meseriei

13. A se recrea

-inactivitate

-spitalizare

-plictiseal
14. A nvta

-dorinta de a acumula cunostinte noi -lipsa cunostintelor despre afectiunea -mediul de viat
sa

PROBLEME ACTUALE
-eliminare

inadecvat

calitativ n surplus

cantitativ

PROBLEME POTENIALE
si

-dezechilibru hidro-electrolitic

-alterarea temperaturii corporale

-risc de complicatii=> PNC

-vulnerabilitate fat de pericole

-I.R.A., I.R.C.

-comunicare ineficient
-dificultate n a se recrea
-lipsa cunostintelor

DIAGNOSTIC NURSING

1.

Alterarea temperaturii corporale datorit procesului infecios manifestat prin hipertermie, frisoane.

2.

Eliminare urinar insuficient calitativ i cantitativ, datorit procesului infecios manifestat prin disurie i polikiurie.

3.

Alterarea respiraiei datorit durerii i HTA manifestat prin dispnee.

4.

Alimentaie inadecvat calitativ i cantitativ datorit tulbulrilor digestive, manifestate prin greuri, vrsturi.

5.

Dificulltate n a se deplasa datorit durerii manifestate prin poziii altalgice.

6.

Alterarea perfuziei tisulare datorit atingerii interstiiului renal manifestat prin disurie.

7.

Dificultate n a se recrea manifestat prin dezinteres datorit afeciunii.

PROBLEME

OBIECTIVE

INTERVENII
AUTONOME

EVALUARE
DELEGATE

1. Disconfort

Pacienta s

-am asigurat repaus la pat

-am administrat

-n urma interven-

prezinte o stare

-am asigurat condiii optime n salon: temp. 220C, aer

antialgice i

iilor pacienta susine

de bine fizic 5

curat, fr cureni de aer i zgomot, bine luminat

antispastice:

c durerile persist

ALGOCALMIN

-durerea a sczut n

zile

-am educat pacienta s descrie corect durerea,

2 fl/zi i.m.

localizare, iradiere
-am educat pacienta s adopte poziii antalgice

PAPAVERIN
1 fl/zi i.m.

-am aplicat cldur uscat, local, deasupra sinufizei


pubiene

miciune

de Pacienta s
prezinte
eliminri
fiziologice n
decurs de 5 zile

-pacienta nu mai
prezint dureri

INDOMETACIN

-am pregtit pacienta pentru explorri radiologice

2.Tulburri

intensitate

2 sup/zi

-am asigurat repaos la pat

-am recoltat snge

n urma interveniilor

-am asigurat un climat cald i confortabil

pentru : HLG, VSH,

pacienta mai prezint

UREE,

tulburri urinare

CREATININA

tulburrile s-au

acid uric, ionogram i

diminuat dar nu au

urin, urocultur i

disprut

testul Addis-Hamburger

tulburrile urinare au

-am administrat

disprut, pacienta

perfuzie litic

prezentnd eliminri

-am calculat bilanul ingesto-excreta


-am cntrit zilnic bolnava
-am administrat un regim bogat n lichide: supe,
compoturi, ceaiuri diuretice
-am educat pacienta s aibe un regim hiposodat,
hipoprotidic, normoglucidic
-educ pacienta s nu consume buturi carboga-zoase,
grsimi
-am asigurat un regim hidric: 2-3l lichide pe 24h

-ser fiziologic 9% 500


ml
-SCOBUTIL 1 fl

urinare fiziologice
-pacienta a neles
importana respec
trii regimului

-am educat pacienta cum s recolteze sumarul de urin, -MIALGIN 1 fl


urocultura, testul Addis Hamburger

-perfuzie litic

-am observat i notat zilnic diureza

-antibiotic

-am asigurat zilnic lenjerie de pat i de corp

CIPROFLOXACIN 2

alimentar

-am educat pacienta s-i schimbe lenjeria de corp ori de tab/6 ore.
cte ori este nevoie i s-i efectueze o igien riguroas
3. Tulburri

-pacienta s se

-am asigurat care s favorizeze vrsturile: decubit

digestive:

alimenteze

dorsal cu capul ntr-o parte

am administrat

senzaia de vom s-a

greuri,

corespunztor

-am protejat lenjeria de pat cu muama i alez

antiemetice:

diminuat

vrsturi

strii sale pe

-am izolat patul cu paravan

METOCOPRAMID

pacienta afirm c

-am ajutat i susinut pacienta n timpul vrsturilor

1 fl/zi in ven.

numai prezint

perioada
spitalizrii

pacienta susine c

greuri, vrsturi

-am educat pacienta s respire profund la dispariia

pacienta se

senzaiei de vom

alimenteaz

-am oferit un pahar cu ap aromat pentru cltirea gurii

corespunztor strii

-am educat pacienta s schimbe lenjeria de corp ori de

sale

cte ori este nevoie


-am aerisit salonul
-am educat pacienta s consume lichide reci n cantiti
mici
4.Hipertermie

-pacienta s

-am aerisit salonul

am administrat

pacienta nu mai

frisoane

prezinte

-am educat pacienta s schimbe lenjeria de cte ori este

antitermice i

prezint frisoane

temperatur

nevoie

antiinflamatorii:

corporal n

-am meninut tegumentele intacte i curate

limite normale

-am aplicat comprese reci pe frunte

pe perioada
spitalizrii

-am msurat temperatura


-am nclzit pacienta cu pturi la apariia frisoanelor

ASPIRIN

pacienta este afebril

3 tab/zi oral
AMINOFENOZ
2 sup/zi

-am educat pacienta s consume fructe


-am calculat bilanul ingesto-excreta
-am nvat pacienta cum s-i menin tegumentele i
mucoasele curate i integre, cum s-i efectueze baia
zilnic
5.Alterarea

-pacienta s

-am asigurat condiiile de microclimat n salon

am administrat

pacienta nu pre-zint

respiraiei i

prezinte

-am nvat pacienta cum s fac exerciii de respiraie

normotensionare

TA n limite normale

circulaiei

resoiraie i

NEFEDIPIN

-respiraia este

circulaie

-am asigurat repaos la pat

corespunztor

-am msurat T.A.

vrstei i

-am nvat pacienta s stea linitit cnd cresc valorile

afeciunii pe

tensionale

perioada
spitalizrii

-am asigurat pacientei un climat de ncredere


-am asigurat pacientei efectuarea unor activiti
recreative

2 capsule/ zi
NITROPECTOR
3 cap/zi
EXTRAVERAL
2 cap/zi

corespunztoare
vrstei
-pacienta nu este
agitat
T.A.

revine

ntre

limitele normale
TA este corespunztor vrstei i
afeciunii

6. Risc de

Pacienta s fie -am notat zilnic cantitatea de lichide ingerate i perfuzie cu complex de pacienta este echi-

deshidratare

echilibrat

eliminate

hidro-electro-

-am cntrit zilnic pacienta

trolitic

-am supravegheat funciile vitale P.T.T.A.R.

pe

litic

pe

toat

perioada
spitalizrii

vitamine B

librat hidro-elec-

perioada

lizrii

-am prevenit apariia escarelor prin masaj n zonele de

spita-

pacienta

prezint

presiune

bilan

ingesto-excreto

-am meninut integritatea tegumentelor prin educarea

corespunztor

bolnavei s aib o igien riguroas


-am calculat lichidul ingesto-excreta
7. Anxietate

-pacienta s aib

-am pregtit fizic i psihic pacienta

o stare de bine

-am asigurat un climat de linite i securitate

agitat

-am ncurajat pacienta s-i exprime temerile

Pacienta

psihic pe
perioada
spitalizrii

pacienta nu mai este

cunotinele

-am oferit informaii despre boal i tratament

TABEL CU MEDICAMENTE

Data
01.05- 05-2015

despre

Pacienta nu mai este


anxioas

Calea

toate

boal

-am facilitat contactul cu familia

de

are

de

Doza

Denumirea

Mod

medicamentului

prezentare

administrare

Unica

Total

Ser fiziologic

Fl=500ml

perfuzie

1fl

2fl/zi

Data
01.05- 05-2015

Mod

medicamentului

prezentare

administrare

Unica

Total

Soluie

Fl=500ml

perfuzie

1fl

1fl/zi

glucoz

de

Calea

de

Doza

Denumirea

5%
01.05- 05-2015

Papaverin

F = 1 ml

perfuzie

1f

5f

01.05- 05-2015

Metocloporamid

C p= 1 0 mg

p.o.

1cp 7:15:20

1/zi

01.05- 05-2015

algocamin

F = 2 ml

i.m.

1f 7:15:20

1f/zi

01.05- 05-2015

Aminofenoz

s - 1 0 mg

supozitor

01.05- 05-2015

Ciprofloxacin

C p= 1 0 mg

p.o.

1cp

8cp/zi

2tb/6h
01.05- 05-2015

Nitropector

C p= 5 ml

p.o.

1cp

3cp/zi

01.05- 05-2015

Scobutil

F = 1 ml

perfuzie

1f

5f

TABEL ANALIZE

ANALIZA CERUT

VALORI

MOD DE RECOLTARE

OBINUTE

VALORI NORMALE
4000-8000/mm3

Leucocite

Se recolteaz 2 ml snge prin puncie

Eozinofile

v e n o a s p e h e p a r i n s a u E D TA d i m i n e a a

Bazofile

p e n e m n c a t e

Limfocite

6800/mm3

2-3%

4%

0-1%

0%

20-40%

39%

4-8%

7%

Monocite
R e c o l t e z 1 , 6 ml s n g e p e 0 , 4 m l c i t r a t d e
VSH

s o d i u 3 , 8 % p r i n p u n c i e v e n o a s , d i mi n e a a

5-10 mm/h
3 m m/ h
10-20 mm/2h

p e n e m n c a t e
Se recolteaz 5-8ml snge prin puncie
Uree sanguin

venoas

fr

substane

anticoagulante,

3 9 mg %

20-40 mg%

112 m g %

80-120 mg%

d i m i n e a a p e n e m n c a t e
Se recolteaz 5-8ml snge prin puncie
Glicemie

venoas

fr

substane

anticoagulante,

d i m i n e a a p e n e m n c a t e
S e r e c o l t e a z 5 - 8 ml
Fosfataz alcalin

venoas

fr

snge prin

substane

d i mi n e a a p e n e m n c a t e

puncie

anticoagulante,

8 u Bodanski

2-6 u Bodanski

ANALIZA CERUT

TGP

VALORI

MOD DE RECOLTARE
S e r e c o l t e a z 5 - 8 ml

OBINUTE
snge prin

puncie

VALORI NORMALE

16 ui

4-13 ui

18 ui

5-17 ui

0,64 mg%

0,6-1,3mg%

puncie

B T = 0 , 5 7 mg %

BT=0,4-1mg%

anticoagulante,

B D = 0 , 1 7 mg %

B D = 0 - 0 , 2 mg %

BI=0,40mg%

B I= 0 , 2 - 0 , 8 mg %

7,99g%

7-8g%

54,4%

50-60g%

Globuline

45,6%

40g%

R a p o r t A/ G

1,19

venoas
TGO

fr

substane

d i mi n e a a p e n e m n c a t e
S e r e c o l t e a z 5 - 8 ml

Creatinin

anticoagulante,

venoas

fr

snge prin

substane

puncie

anticoagulante,

d i mi n e a a p e n e m n c a t e
Bilirubinemie

S e r e c o l t e a z 5 - 8 ml
venoas

fr

snge prin

substane

d i mi n e a a p e n e m n c a t e
P r o t e i n o g r a ma

S e r e c o l t e a z 5 - 8 ml

Proteine totale

venoas

A l b u mi n e

fr

snge prin

substane

d i mi n e a a p e n e m n c a t e

puncie

anticoagulante,

VALORI

ANALIZA CERUT

MOD DE RECOLTARE

Examen

S e f a c e t o a l e t a o rga n e l o r g e n i t a l e e x t e r n e

A l b u mi n ,

apoi se recolteaz 100-150 ml urin din

glucoz,

j e t u l m i j l o c i u n t r-o s t i c l p e r f e c t c u r a t .

meni

biliari,

Aceasta

corpi

ceto-

nici,

uro-

s u ma r

de

urin

se

eticheteaz

VALORI NORMALE

OBINUTE

laborator

se

t r i mi t e

la

Albumin, glucoz,
pig-

bilinogen

Intervenii constante

asigurarea unui climat corespunztor i confortabil n salon

monitorizarea funciilor vitale i vegetative zilnic

asigurarea unui igiene riguroase

administrarea tratamentului prescris de medic

corpi

biliari,
cetonici,

urobilinogen
prezeni.
urinar:

Sediment
epitelii

a b s . S e d i me n t

foarte

urinar:

rare

c o c i t e r a r e , h e ma t i i

leucocite, he-

i cilindri granuloi

matii

prezeni

atipice,

rare epitelii

EXTERNAREA

pigmeni

rare,

leu-

asigurarea unui regim adecvat

asigurarea bilanului ingesto-excret

pregtirea fizic i psihic a pacientei pentru investigaii


o Evaluarea interveniilor constante

Am asigurat condiii de microclimat n salon :T=23C, aerisit, luminat, fr zgomot.

Am explicat pacientei importana unei igiene riguroase pentru a preveni complicaiile si supra infeciile.

-am asigurat pacientului lenjerie de pat curat, fr cute pentru a nu produce escare de decubit;
-am asigurat o alimentaie adecvat afeciunii sale: regim hidric 2-3 litri pe zi compus din supe, ceaiuri, compoturi, regim hiposodat,

hipoprotidic, normoglucidic.
-Regimul hidric este compus din ceaiuri, supe, compoturi, diuretice.
-am calculat bilanul ingesta-excret;
-am cntrit zilnic pacienta;
-am facilitat vizitele aparintorilor;

-am ncurajat pacienta la activiti recreactive;

-am monitorizat funciile vitale i vegetative;

-am pregtit fizic i psihic pacienta pentru intervenii i explorri.

Externarea
In urma investigaiilor i a tratamentulului si a interveniilor autonome efectuate, la externare este refcut complet.
Bilanul funciilor vitale la externare

P=80 pulsaii pe minut

T=36.5C

T.A.=115/60 mm Hg

R=19 respiraii/minut

Bilanul autonomiei nevoilor fundamentale la externare


A respira, a avea o bun circulaie.
Respiraie de tip costal superior, ampl, ritmat.
2.A bea i a mnca.
Masticaie bun, uoar, apetit bun, alimentaie adecvat.
3.A elimina
Eliminri fiziologice, urina clar, scaun normal.
4.A se mica, a avea o bun postur
Postura adecvat n ortostatism.
5.A dormi, a se odihni
Somn uor, profund, fr treziri.
6.A se mbrca i dezbraca
Veminte alese conform vrstei, climatului.
7.A-i menine temperatura corpului n limite fiziologice

8.A fi curat, ngrijit.


Pacienta prezint deprinderi igienice.
9.A evita pericolele
Cunoate msuri de prevenire a accidentelor.
10.A comunica
Exprimare uoar. Colaboreaz cu echipa de ngrijire.
11.A practica religia
Particip la slujbe religioase.
12.A se realiza
Pacienta dorete s se realizeze profesional.
13.A se recrea
Pacienta are activiti recreative.
14.A nva
Pacienta este receptiv la tot ce este nou.

Plan de recuperare

-Va evita frigul i umezeala.


-Va consuma lichide n cantitate mare, 2-3l/zi i un regim hiposodat
-Va repeta periodic sumarul de urin, urocultura, testul Addis-Hamburger.
-Va continua tratamentul ambulator

CAZ II ULCER DUODENAL


D ATE G E N E R A L E
N u m e : A. N
V r s t a : 3 9 a n i
S t a re c i v i l : c s t o r i t
Ocupaia: pensionar
D om i c i l i u : x
Data internrii: 21.03.2013
D a t a e xt e r n r i i : 2 7 . 0 3 . 2 0 1 3
A n t e c e d e n t e p e r s o n a l e c h i r u r g i c a l e : c o l e c i s t e c t o mi e n u r m c u 2 a n i .

MOTIVELE INTERNRII
- dureri colicative n regiunea epigastric
- g r e a , v r s t u r i a l i me n t a r e i b i l i o a s e p o s t p r a n d i a l e t a r d i v e ~ 2 0 0 m l

- pirozis
- astenie fizico-psihic progresiv
- transpiraii abundente i reci
- c e f a l e e , a me e l i
- insomnie
- a n x i e t a t e mo d e r a t

I S TO R I C U L B O L I I
Pacientul n vrst de 39 ani cu antecedente de ulcer duodenal cronic de 10-15 ani, datorit nerespectrii
t r a t a me n t u l u i d i n a mb u l a t o r i a r e g i mu l u i i g i e n o - d i e t e t i c , d e a p r o x i ma t i v o s p t m n a c u z d u r e r i n e t a j u l
a b d o mi n a l s u p e r i o r p e u n f o n d d e as t e n i e f i z i c o - p s i h i c p r o g r e s i v i a s o c i a t e c u c e f a l e e , t r a n s p i r a i i r e c i , g r e a i
v r s t u r i a l i me n t a r e i b i l i o a s e p os t p r a n d i a l e t a r d i v e , i n s o mn i e , a n x i e t a t e m o d e r a t , m o t i v p e n t r u c a r e s e i n t e r n e a z
pe secia de gastroenterologie pentru investigaii i tratament de specialitate.

E X A M E N C LI N I C G E N E R A L
S t a re g e n e r a l : p a c i e n t a f e b r i l T= 3 6 , 7 C
Teg u m e n t e i m u c o a s e : p a l i d e i u me d e
e s u t i s i s t em m u s c u l o - a d i p os : n o r m a l r e p r e z e n t a t
S i s t em g an g l i o n o - l im f at i c : n e p a l p a b i l , n e d u r e r o s
S i s t em u l os t e o - a r t i c u l a r : i n t e g r u
A p a r a t res p i r a t o r :

- torace normal conformat,


- a m b e l e h e mi t o r a c e p r e z i n t mi c r i s i m e t r i c e d e r i d i c a r e i c o b o r r e n t i m p u l i n s p i r a i e i i e x p i r a i e i
- r e s p i r a i a : d e t i p a b d o m i n a l , r i t mi c , p r o f u n d , a mp l , l i b e r p e n a s , f r e c v e n a R = 2 1 / m i n
Aparat cardiovascular:
- cord n limite le vrstei
- ocul apexian n spaiul V intercostal stng pe linia medio-clavicular,
- a r i a ma t i t i i c a r d i a c e n l i m i t e n o r ma l e
- z g o m o t e c a r d i a c e r i t mi c e ,
- TA = 1 3 5 / 8 0 m m H g , P = 8 4 / mi n u t
A p a r a t d i g e s t i v i a n e xe :
- a b d o m e n s u p l u , e l a s t i c , m o b i l c u m i c r i l e r e s p i r a t o r i i , d u r e r os l a p a l p a r e n e p i g a s t r u i h i p o c o n d r u l d r e p t
- ficat situat la 3 cm sub rebord, de consisten crescut; splin nepalpabil
- tranzit intestinal fiziologic
- a p e t i t d i mi n u a t
A p a r a t u ro- g e n i t a l :
- mo r f o f u n c i o n a l a p a r e n t n o r m a l
- loji renale libere, nedureroase, rinichi nepalpabili
- mi c i u n i f i z i o l o g i c e 5 - 6 / z i
S i s t em n e r v o s c e n t r a l : e c h i l i b r a t ps i h i c , o r i e n t a t t e mp o r o - s p a i a l

ELEMENTE DE IGIEN
O b i c e i u r i a l im en t a r e :
P a c i e n t u l n e g l i j e a z o r a r u l me s e l o r i d i e t a i mp u s , d e a p r o x i ma t i v 3 l u n i . S e a l i me n t e a z d e s p e n t r u a i s e
calma durerea din regiunea epigastric.
Alimente preferate: nu are
Lichide preferate: ceaiuri din plante, cantitatea de lichide ingerate ~ 1500ml/zi
E l im i n r i
scaun:
- frecvena 1 scaun/zi,
- orar: dimineaa dup trezire
- forma cilindric,
- c o n s i s t e n p s t o a s , o mo g e n , n f u n c i e d e a l i m e n t a i e
- culoarea brun,
urina:
- mi c i u n i f i z i o l o g i c e : 5 - 6 m i c i u n i p e z i ,
- cantitatea 1200 - 1400 ml/24 ore,
- culoare galben ca paiul,
- mi r o s a mo n i a c a l
- r i t mu l : 2 / 3 d i n n u m r u l m i c i u n i l o r z i u a , 1 / 3 n o a p t e a
diaforeza:

- transpiraii reci, abundente


- mi r o s a c r u , n e p t o r
- c a n t i t a t e a : 2 5 0 ml
vrsturi:
- p os t p r a n d i a l e c u c o n i n u t a l i me n t a r i b i l i o s
- culoare galben-verzui
- orarul: tardive, la 2-3 ore dup mese
- c a n t i t a t e a 2 0 0 ml / z i
- mi r o s : a c r u - a c i d
expectoraie: absent

Obinuine igienice: pacientul este independent n satisfacerea ngrijirilor igienice zilnice.


A c t i v i t i d e r e c r e a r e : p a c i e n t u l i p e t r e c e t i m p u l l i b e r n c o mp a n i a n e p o i l o r, i p l a c p l i m b r i l e n m i j l o c u l
naturii.
S t a r e m en t a l : o r i e n t a t t e mp o r o - s p a i a l .
D a t e a n t r o p om e t r i c e : G = 6 7 K g
=1,72m
D i a g n os t i c m ed i c a l - U l c e r d u od e n a l c ron i c
PROBLEME ACTUALE
- dureri colicative n regiunea epigastric cu iradiere n hipocondrul drept, cu

PROBLEME POTENIALE
-

hemoragie

digestiv

c a r a c t e r n e p e r i o d i c , s u p o r t a b i l e , a p a r n o a p t e a i d i mi n u l a i n g e r a r e a d e a l i me n t e

superioar

- g r e a , v r s t u r i a l i me n t a r e i b i l i o a s e p o s t p r a n d i a l , t a r d i v 2 0 0 ml

- perforaie

- cefalee frontal, ameeli, astenie fizico-psihic progresiv

- stenoz

- pirozis

- malignizare

- transpiraii abundente i reci

- deshidratare

- a n x i e t a t e mo d e r a t
- insomnie

NEVOIA FUN-

MANIFESTRI

DAMENTAL

DE INDEPEN

1. A respira si a

R=18 r/min

avea o bun

-respiratie ampl pe nas

circulatie

-ambele hemitorace prezint


aceleasi miscri de ridicare si
coborre
-respiratie de tip costal superior
-tegumente calde, rozate
P=78 p/min
TA=120/80 mm Hg

SURSA DE DIFICULTATE
DE DEPENDETN

2. A bea si a

- dureri colicative n epigas-

mnca

tru, neperiodice, ce apar la


1-2

ore

postprandial

n o a p t e a i c a r e d i mi n u l a
ingestia alimentelor
- pirozis
- f o a me d u r e r o a s
-- g r e u r i
- vrsturi de origine periferic, cu coninut alimentar
i b i l i o s , 2 0 0 ml .

3. A elimina

-scaun normal, consistent bun

4. A se misca, a

-postur neadecvat

-durata somnului inadecvat

-proces infectios
-PROCES DUREROS

avea o bun
postur
5.A dormi, a se
odihni

ore insuficiente de somn calitativ i


cantitativ

6. A se mbrca si

-vesminte curate sI ngrijite

dezbrca

adecvate anotimpului

7. Amentine

-tegumente normal colorate

temperatura

-temperatur 39.5-40oC

-proces infectios

-frisoane

corpului n

-transpiratii

limitele normale
8. A fi curat,

-deprinderi igienice riguroase

ngrijit

-dentitie bun

-fose nazale libere


-piele curat normal
-pr si unghii curate
9. A evita

-si purta singur de grij

-vulnerabilitate fat de infectii

-mediul de viat

-debit normal verbal

-irascibilitate

-afectiune a spitalizrii

-functionarea normal a organelor

-tristete

pericolele
10. A comunica

de simt
11.A practica

-particip ocazional la slujba

religia

religioas

i mp o s i b i l i t a t e a d e a p a r t i c i p a

-spitalizare

la activitile grupului
religios de care aparine

12. A se realiza

-integritate fizic si pshic


-dragoste fat de valoarea meseriei

13. A se recrea

-inactivitate

-spitalizare

-plictiseal
14. A nvta

-dorinta de a acumula cunostinte

-lipsa cunostintelor despre afectiunea

noi

sa

-mediul de viat

PLAN DE NGRIJIRE
DIAGNOSTIC

OBIETIV

I N T ER VE N I I L E AS I S T EN T E I C U R O L P R O P R I U I

NURSING

E VAL U A R E

D E L E G AT

1.Disconfort,dur

Pacientul s

R o l prop r i u :

21.03.2013

ere

prezinte

- a s i g u r c o n d i i i d e m i c r o c l i ma t c u s a l o n c u r a t , a e r i s i t i

ora 13

a b d om i n a l :

diminuare

t e m p e r a t u r a o p t i m d e 1 8 - 2 0 C , f r c u r e n i d e a e r.

durerilor

Pacientul

- asigur pacientului repausul fizic i psihic n perioada

dureri

dureroas i obligatoriu postprandial.

nivelul epigastrului

- ma n i f e s t n e l e g e r e f a d e s u f e r i n a p a c i e n t u l u i ; a j u t

Ora 14

gastro-duodenale

p a c i e n t u l s d e s c r i e c o r e c t d u r e r e a i s s e s i z e z e m o me n t e l e

Dup

Manifestri:

de remisie sau exacerbare.

a n a l g e z i c e l o r,

colica-

- evaluez caracteristicile durerii: debut i durat, localizare,

p a s t i c e l o r s e o bs e r v

tive n epigastru,

i r a d i e r e , i n t e n s i t a t e i c a r a c t e r, f a c t o r i i c a r e o d e c l a n e a z

o u o a r a m e l i o r a r e a

neperiodice,

sau o agraveaz.

d u r e r i l o r.

- aj u t p a c i e n t u l s d e s c r i e d u r e r e a d n d u - i e x e m p l e , f c n d

Ora 18

Cauza:
-

decurs de 2-

alterarea

gritii

dureri

apar

la

inte-

mu c o a s e i

1-2

ce
ore

3 zile.

acuz

colicative

la

a d mi n i s t r a r e a
antis-

DIAGNOSTIC

OBIETIV

NURSING

I N T ER VE N I I L E AS I S T EN T E I C U R O L P R O P R I U I

E VAL U A R E

D E L E G AT

postprandial

analogii.

Dup

- sftuiesc pacientul s se relaxeze, s practice o respiraie

efectului

in-

a b d o mi n a l

durerile

gestia alimentelor

analgezice.

- pirozis

Rol delegat:

noaptea

d i mi n u

dureroas

la

i
care

f o a me

de

5-10

minute

dup

administrarea

de

dispariia
me d i c a i e i
s-au

accentuat.

Se

a d mi n i s t r e a z

din

nou analgezice.

- la indicaia medicului pregtesc materialele necesare i


p a c i e n t u l p e n t r u a r e c o l t a s n g e n v e d e r e a e x a me n e l o r d e
l a b o r a t o r : h e m o g r a m , h e ma t o c r i t , V S H , l e u c o c i t e , g l i c e mi e ,
uree,

creatinin,

Colesterolemie,

f os f a t a z

alcalin,

b i l i r u b i n e mi e

TG P,

total

TG O ,
direct,

Ora 22
Durerile au diminuat

p r o t e i n o g r a ma , e l e c t r o f o r e z a i u r i n p e n t r u e x a me n s u ma r

dup

de urin.

analgezicului.

pregtesc

paraclinice

rol

EKG,

delegat
echografie

pacientul

pentru

a b d o mi n a l ,

e x a me n e

radioscopie

p u l mo n a r , r a d i o s c o p i e g as t r o - d u o d e n a l
- n z i u a i n t e r n r i i , a d mi n i s t r e z l a i n d i c a i a m e d i c u l u i
perfuzie litic cu:
Ser glucozat 5% 1000ml

a d mi n i s t r a r e a

22.03.2009
ntre

orele

pacientul

23-6
prezint

dureri suportabile.
Ora 12
Durerile au diminuat

Scobutil 1f (1f=1ml)

dar nu n totalitate.

P a p a v e r i n 1 f ( 1 f = 1 ml )

Ora 18

DIAGNOSTIC

OBIETIV

I N T ER VE N I I L E AS I S T EN T E I C U R O L P R O P R I U I

NURSING

E VAL U A R E

D E L E G AT
A l g o c a l m i n 1 f ( 1 f= 2 ml )

Durerile

Z a n t a c 3 f ( 1 f= 2 ml ) 1 f 7 : 1 3 : 1 9

reduse.

- d i n a d o u a z i a d mi n i s t r e z u r m t o a r e a me d i c a i a c u r o l

Ora 22

delegat:

Pacientul

Scobutil 3 cp/zi 1cp 7:13:19

prezint dureri.

Papaverin 3cp/zi 1cp 7:13:19

23.03.2009

Algocalmin 3cp/zi 1cp 7:13:19

Pacientul

Ranitidin 3cp/zi 1cp 7:13:19

epigastrice

acuz

nu

ma i

nu

ma i
dureri.

Obiectiv realizat.

- o b s e r v e f e c t u l me d i c a i e i a s u p r a o rga n i s mu l u i
- me n i n i n t e r v e n i i l e c u r o l p r o p r i u i d e l e g a t i n z i l e l e
u r m t o a r e
2.

Pacientul s

R o l prop r i u :

21.03.2013

volum lichidian

fie

- m e n a j e z f i z i c i p s i h i c p a c i e n t u l n t i mp u l v r s t u r i i

ora 13

Cauza:

fizic

ps i h i c

- p r o t e j e z l e n j e r i a c u mu a m a i a l e z

Pacientul

t i mp u l

vr-

- a e z p a c i e n t u l n d e c u b i t d o r s a l c u c a p u l n t r-o p a r t e

greuri i vrsturi i

sturii.

a p r o a p e d e m a rg i n e a p a t u l u i d u p c e n a i n t e l - a m i z o l a t c u

Manifestri:

Pacientul s

un paravan de restul salonului

a n t i e me t i c e .

- greuri

prezinte

- ndeprtez proteza dentar mobil a pacientului i i aez

Ora 21

stare de bine

sub brbie o tvi renal. Cnd apare vrstura cu o mn i

Dup

Deficit

alterarea

de

mu-

coasei digestive

vrsturi

de

m e n aj a t

se

prezint

administreaz

a d mi n i s t r a r e a

DIAGNOSTIC

OBIETIV

NURSING
origine

I N T ER VE N I I L E AS I S T EN T E I C U R O L P R O P R I U I

E VAL U A R E

D E L E G AT
perife-

greuri

i n t v i a s u b b r b i e i a r c u c e a l a l t s us i n f r u n t e a b o l n a v u l u i

a n t i e me t i c u l u i ,

ric, cu coninut

i vrsturi,

- dup ncetarea vrsturii ofer pacientului un pahar cu ap

greaa i vrsturile

a l i me n t a r

n termen de

pentru cltirea cavitii bucale i apoi ndeprtez tvia

au disprut.

8 ore.

renal

22.03.2013

- a p r e c i e z ma c r o s c o p i c a s p e c t u l i c a n t i t a t e a v r s t u r i i i

Pacientul

i n f o r me z m e d i c u l d e s p r e a c e a s t a

prezint vrsturi ci

- pentru a atenua greaa sftuiesc pacientul s inspire

d o a r o u o a r g r e a .

profund

23.03.2013.

- supraveghez funciile vitale i vegetative: puls, tensiune

Pacientul prezint o

a r t e r i a l , r e s p i r a i e , t e mp e r a t u r , d i u r e z , s c a u n , g r e u t a t e

stare

corporal i le notez n foaia de observaie.

grea i fr vrs-

Rol delegat:

turi.

bilios, 200ml.

fr

de

nu

bine

- n z i u a i n t e r n r i i , l a i n d i c a i a m e d i c u l u i a d mi n i s t r e z
m e d i c a i e s i mp t o ma t i c :
M e t o c l o p r a mi d 1 f i n t r a m u s c u l a r ( 1 f= 2 ml )
- d i n a d o u a z i d e l a i n t e r n a r e , a d mi n i s t r e z l a i n d i c a i a
medicului:
M e t o c l o p r a mi d 3 c p / z i 1 c p 7 : 1 3 : 1 9
Vit a m i n a C 2 0 0 3 c p / z i 1 c p 7 : 1 3 : 1 9
Glubifer 3 cp/zi 1cp 7:13:19

Obiectiv realizat.

ma i

fr

DIAGNOSTIC

OBIETIV

I N T ER VE N I I L E AS I S T EN T E I C U R O L P R O P R I U I

NURSING

E VAL U A R E

D E L E G AT
- o b s e r v e f e c t u l me d i c a i e i
- menin interveniile cu rol propriu i delegat i-n zilele
u r m t o a r e

3Defici

de

a l i m en t a t i e :

Pacientul s

R o l prop r i u :

21.03.2013.

rectige

- aerisesc salonul naintea fiecrei mese

Pacient alimentat pa-

- prezint meniul atractiv pe o tav protejat cu un ervet

renteral

curat

electrolitic, ser glu-

apetitul
treptat.

Cauze:

Pacientul s

- greuri

aib

- aj u t p a c i e n t u l s a d o p t e o p o z i i e c o m o d c u p a r t e a

cu

soluie

c o z a t , v i t a mi n e .

alimentaie

cefalic a patului ridicat

22.03.2013.

a l i me n t a r e i b i -

corespunzto

- p e t i mp u l v r s t u r i l o r s u p r i m a l i m e n t a i a p e c a l e o r a l i

Pacient alimentat per

lioase

are

cantita-

a l i me n t e z p a r e n t e r a l c u g l u c o z i z o t o n i c , v i t a m i n e , s o l u i e

os cu alimentaie hi-

tiv

de electrolii

dric, respectnd re-

vrsturi
postpran-

diale tardive
- inapeten
Manifestri:
- astenie fizicopsihic

progre-

siv
-

paloarea

tegumentelor

c a l i t a t i v.
Evaluare
zilnic.

- d u p n c e t a r e a v r s t u r i l o r, r e h i d r a t e z p a c i e n t u l t r e p t a t c u
cantiti mici de lichide reci oferite cu linguria, n special

g i mu l

i mp u s

de

boal.

lapte cte 200 ml la 2 ore interval iar n cursul nopii la 4

23.03.2013.

o r e o r i d e c t e o r i e s t e n e c e s a r. D u p f i e c a r e p a h a r c u l a p t e

Pacientul

pe care l bea i ofer pacientului ap alcalin pentru a-i

r e g i m u l a l i me n t a r i

clti gura

p r i me t e

r e g i mu l

p r i me t e

a l i me n t a r
supe

de

este

orez

un

regim

strecurate,

etapizat,
supe

bolnavul

mucilaginoase,

preparate cu lapte i unt, gri, fulgi de orez, ou fierte moi

respect
un

hidric.
24.03.2013.

regim

DIAGNOSTIC

OBIETIV

NURSING

I N T ER VE N I I L E AS I S T EN T E I C U R O L P R O P R I U I

E VAL U A R E

D E L E G AT
- f r a c i o n e z n e c e s a r u l c a l o r i c n t r e i me s e p r i n c i p a l e i d o u

Pacientul

gustri, administrate la orele:

a l i me n t a t

M i c d ej u n o r a 8
Prnz ora 13
Cina ora 19

este
per

oral,

nutriional.
25.03.2013.
P a c i e n t u l p r i me t e o
a l i me n t a i e

hidro-

Gustarea I ora 10.30

lacto-zaharoas.

Gustarea a II-a ora 15

26.03.2013.

- n u i n s i s t p e n t r u a c o n s u ma n t r e a g a c a n t i t a t e d e a l i m e n t e

Pacientul

- fac bilanul zilnic ntre alimentele ingerate i eliminri

a l i me n t a i a o b i n u i t

- a d mi n i s t r e z n r o l d e l e g a t m e d i c a i a p r e s c r i s n r a p o r t c u
o r a r u l me s e l o r :

Antiemetice nainte de mese

F e r me n i d i g e s t i v i n t i m p u l m e s e i

R e s t u l me d i c a i e i p os t a l i me n t a r

revine

la

i mp u s d e r e g i m u l d e
cruare a stomacului
i duodenului.

- menin interveniile cu rol propriu i delegat i-n zilele


u r m t o a r e
4. Diaforeza

Pacientul s

- explorez obiceiurile pacientului n legtur cu cunoaterea

Cauza:

prezinte

i respectarea normelor de igien

iilor

curente,

pacientul

prezint

t e g u me n t e i

u r ma

interven-

DIAGNOSTIC

OBIETIV

I N T ER VE N I I L E AS I S T EN T E I C U R O L P R O P R I U I

NURSING
-

D E L E G AT

dureri

tive

E VAL U A R E

colicaregiunea

mu c o a s e

- planific un program de igien cu pacientul adaptat la starea

tegumente

curate.

sa fizic

mucoase

- o bs e r v m o d u l n c a r e p a c i e n t u l i e f e c t u e a z t o a l e t a

Obiectiv realizat.

epigastric

Evaluare

Manifestri:

2 zile.

la

- asigur temperatura camerei de 20-22C i a apei 37-38C

abundente,

favorabil efecturii toaletei zilnice

nivelul

curate.

zilnic

- transpiraii reci,
localizate

la

- a s i g u r m b r c m i n t e u o a r i c o mo d

axilei,

- nv pacientul s poarte osete din bumbac (absorbante) i

p a l m e l o r.

s le schimbe frecvent
- educ pacientul s-i menin igiena riguroas a plicilor i
spaiilor interdigitale
-

contientizez

meninerii

curate

pacientul
a

legtur

t e g u me n t e l o r,

cu

i mp o r t a n a

pentru

prevenirea

mb o l n v i r i l o r
- m e n i n i n t e r v e n i i l e p r o g r a ma t e
5 . Tul b u r ar i a l e

Pacientul s

R o l prop r i u :

22.03.2013.

r i tm u l u i

prezinte

- me n i n c o n d i i i l e n e c e s a r e s o mn u l u i , r e s p e c t n d d o r i n e l e

Pacientul a avut un

i deprinderile pacientului

somn agitat cu treziri

- o bs e r v d a c p e r i o a d e l e d e r e l a x a r e , o d i h n s u n t n r a p o r t

frecvente

c u n e c e s i t i l e o rga n i s mu l u i i n t o c m e s c u n p r o g r a m d e

nopii.

de

s om n :

s o mn

Cauze:

calitativ

- nelinite

un
i

cantitativ n
l i mi t e

cursul

DIAGNOSTIC

OBIETIV

I N T ER VE N I I L E AS I S T EN T E I C U R O L P R O P R I U I

NURSING

D E L E G AT

- cefalee
-

E VAL U A R E

fiziologice
dureri

epigastrice
Manifestri:

7-8

ore

pe

noapte.
Evaluare

la

24 ore.

o d i h n c o r e s p u n z t o r o rga n i s m u l u i

23.03.2013.

- nltur stimulii externi: auditivi, vizuali ce ar putea

Pacientul a prezentat

perturba somnul pacientului

un

- nv pacientul s practice tehnici de relaxare, exerciii

mentos.

s o mn

medica-

- ore insuficiente

respiratorii cu 5-10 minute nainte de culcare

d e s o mn c a l i t a t i v

- o bs e r v i n o t e z c a l i t a t e a , o r a r u l s o m n u l u i i g r a d u l d e

24.03.2013

i cantitativ

satisfacere a celorlalte nevoi.

Pacientul

Rol delegat:

beneficiat de 7-8 ore

- la indicaia medicului administrez:

de

F e n o b a r b i t a l 1 f i n t r a m u s c u l a r o r a 2 1 ( 1 f= 2 ml )

somn

a
c a l i t a t i v,

fr treziri nocturne,
o d i h n i t o r.

- o b s e r v e f e c t u l me d i c a i e i
- menin interveniile cu rol propriu i delegat ct timp este
nevoie
6.

Pacientul s

R o l prop r i u :

21.03.2013.

moderat

fie echilibrat

- favorizez adaptarea pacientului la noul mediu

Pacientul

este

Cauza:

ps i h i c

- identific cu pacientul cauzele anxietii

nelinitit,

t e m t o r,

An x i e t a t e

necunoterea

prognosticului
bolii

decurs de 2
zile.

- a s i g u r u n c l i m a t d e c a l m i s e c u r i t a t e , c r e e z u n c l i ma t d e

agitat.

n e l e g e r e e mp a t i c

22.03.2013.

- pregtesc pacientul din punct de vedere psihic pentru

Anxietatea
pacientului

s-a

DIAGNOSTIC

OBIETIV

I N T ER VE N I I L E AS I S T EN T E I C U R O L P R O P R I U I

E VAL U A R E

NURSING

D E L E G AT

Manifestri:

investigaiile

- nelinite

t r a t a me n t u l u i

nc prezent.

- agitaie

- ncurajez pacientul pentru a-i nltura anxi etatea cauzat

23.03.2013.

de spitalizare

Pacientul

- pun pacientul n legtur cu bolnavi ce prezin t aceeai

echilibrat din punct

a f e c i u n e p e n t r u c a p r i n s c h i mb d e e x p e r i e n p a c i e n t u l s

de vedere psihic i

capete ncredere n vindecare

anxietatea a disprut.

- team
- cefalee frontal

paraclinice

pentru

administrarea

d i mi n u a t

dar

- n c u r a j e z r e l a i a p a c i e n t u l u i c u f a mi l i a p e r mi n d a c e s t e i a
s f i e c t ma i mu l t p os i b i l a l t u r i d e p a c i e n t

Rol delegat:
- la indicaia medicului administrez
Hidroxizin 1dg/zi
- o b s e r v e f e c t u l me d i c a i e i
-

me n i n

interveniile

cu

rol

propriu

delegat

u r m t o a r e l e z i l e
7.

Dificultatea

Pacientul s

- determin pacientul s-i exprime propriile convingeri i

21.03.2013.

d e a p ar t i c i p a l a

beneficieze

valori

Obiectiv realizat.

activiti

de

- planific mpreun cu pacientul activiti religioase

religioase

mo d a l i t i

apreciez

i mp o r t a n a

credinei

viaa

pacientului

este

este

DIAGNOSTIC

OBIETIV

NURSING

I N T ER VE N I I L E AS I S T EN T E I C U R O L P R O P R I U I
D E L E G AT

Cauza:

de practicare

sentimentul pacientului fa de boal

- spitalizarea

a religiei pe

- caut modaliti de practicare a religiei citirea unor

perioada

d o c u me n t e r e l i g i o a s e

Manifestri:
-

E VAL U A R E

spitalizrii

imposibilitatea

- m e n i n i n t e r v e n i i l e c u r o l p r o p r i u i n z i l e l e u r m t o a r e

de a participa la
activitile
grupului

religios

de care aparine
8. Deficit de cu-

Pacientul s

- explorez nivelul de cunotine al pacientului cu privire la

21.03.2013

notine n leg-

a c u mu l e z e

a f e c i u n e , mo d d e ma n i f e s t a r e , d e p r e v e n i r e , p r o c e s d e

Pacientul

tur cu menine-

cunotine

recuperare, factorii declanatori, tratament, regim de via

recepionat

rea sntii

suficiente

- i n f o r me z p a c i e n t u l c u p r i v i r e l a m i j l o a c e l e i r e s u rs e l e d e

i n f o r ma i i c u p r i v i r e

Cauza:

despre boal

i n f o r ma i e : b r o u r i , c r i , r e v i s t e

la

- s t i mu l e z d o r i n a d e c u n o a t e r e a p a c i e n t u l u i i m o t i v e z

dornic

i mp o r t a n a a c u mu l r i i d e n o i c u n o t i n e

mai multe lucruri noi

inaccesibilita-

tea la informaii

pe

toat

durata
spitalizrii.

- c o n t i e n t i z e z p a c i e n t u l a s u p r a p r o p r i e i r e s p o ns a b i l i t i

boala
s

privind

noile
sa,
afle

mo d u l

cum

pstreze

sntatea

Manifestri:
-

- verific dac pacientul a neles corect mesajul transmis i

previn

insuficiente

dac i-a nsuit corect noile cunotine.

c o mp l i c a i i l e .

despre

Fac pacientului educaie pentru sntate:

regimul

ct

s-i

privind sntatea sa

cunotine

este

DIAGNOSTIC

OBIETIV

I N T ER VE N I I L E AS I S T EN T E I C U R O L P R O P R I U I

NURSING

D E L E G AT

a l i me n t a r,

- i explic pacientului care sunt alimentele permise i

evoluia

bolii,

t r a t a me n t .

interzise:

A l i me n t e p e r mi s e : l a p t e i n t e g r a l l a 3 - 4 o r e i n t e r v a l , o u

f i e r t e mo i , s m n t n , f r i c , b r n z d e v a c i , c a , b i s c u i i ,
picoturi, supe mucilaginoase, piureuri moi, finoase fierte
n ap sau lapte, carne slab de vac, viel, pasre fiart,
pete slab, zarzavaturi fierte

A l i me n t e i n t e r z i s e : s u p e d e c a r n e , s l n i n , m e z e l u r i ,

g r s i mi

p r j i t e ,

sosuri

cu

rnta,

ciu perci,

brnzeturi

f e r me n t a t e , l a p t e b t u t , l e g u me t a r i , c o n d i m e n t e , p i n e
neagr, ciocolat,

i e s t e i n t e r z i s c u d es v r i r e a l c o o l u l , b u t u r i l e c a r b o -

gazoase, tutunul, cafeaua

N u a r e v o i e s c o n s u m e a l i me n t e r e c i s a u f i e r b i n i ,

trebuie s respecte orarul meselor

i e x p l i c c t r e b u i e s e v i t e s t r es u l , s a i b u n r e g i m d e

v i a e c h i l i b r a t , s u r me z e t r a t a me n t u l n a mb u l a t o r, s s e
prezinte la control

CU ANALIZE DE LABORATOR

E VAL U A R E

DATA

ANALIZA CERUT

VALORI

MOD DE RECOLTARE

OBINUTE

VALORI NORMALE

21.03.2009
Hemoleucograma:
Hematii

5mil/mm3

4,5-5,5 mil/mm3

15,2g%

14-16g%

Se recolteaz 2 ml snge prin puncie

45%

45%

v e n o a s p e h e p a r i n s a u E D TA d i mi n e a a

271000/mm3

150000-

Hemoglobina
Hematocrit
Tro m b o c i t e

400000/mm3

pe nemncate
Leucocite

6500/mm3

4000-8000/mm3

2%

2-3%

0%

0-1%

38%

20-40%

7%

4-8%

Eozinofile
Bazofile
L i mf o c i t e
Monocite
R e c o l t e z 1 , 6 m l s n g e p e 0 , 4 ml c i t r a t d e
VSH

sodiu 3,8% prin puncie venoas, dimineaa

5-10 mm/h
5mm/h
10-20 mm/2h

pe nemncate
Uree sanguin

S e r e c o l t e a z 5 - 8 ml s n g e p r i n p u n c i e
venoas

fr

substane

d i mi n e a a p e n e m n c a t e

anticoagulante,

36mg%

20-40 mg%

DATA

ANALIZA CERUT

VALORI

MOD DE RECOLTARE

OBINUTE

VALORI NORMALE

S e r e c o l t e a z 5 - 8 ml s n g e p r i n p u n c i e
G l i c e mi e

venoas

fr

substane

anticoagulante,

89mg%

80-120 mg%

5 u Bodanski

2-6 u Bodanski

10 ui

4-13 ui

17 ui

5-17 ui

0 , 6 4 mg %

0 , 6 - 1 , 3 mg %

S e r e c o l t e a z 5 - 8 ml s n g e p r i n p u n c i e

BT=0,57mg%

B T = 0 , 4 - 1 mg %

venoas

B D = 0 , 1 7 mg %

B D = 0 - 0 , 2 mg %

B I= 0 , 4 0 mg %

BI=0,2-0,8mg%

7,99g%

7-8g%

54,4%

50-60g%

Globuline

45,6%

40g%

R a p o r t A/ G

1,19

d i mi n e a a p e n e m n c a t e
S e r e c o l t e a z 5 - 8 ml s n g e p r i n p u n c i e
F os f a t a z a l c a l i n

venoas

fr

substane

anticoagulante,

d i mi n e a a p e n e m n c a t e
TGP

S e r e c o l t e a z 5 - 8 ml s n g e p r i n p u n c i e
venoas

TGO

fr

substane

anticoagulante,

d i mi n e a a p e n e m n c a t e
S e r e c o l t e a z 5 - 8 ml s n g e p r i n p u n c i e

Creatinin

venoas

fr

substane

anticoagulante,

d i mi n e a a p e n e m n c a t e
B i l i r u b i n e mi e

fr

substane

anticoagulante,

d i mi n e a a p e n e m n c a t e
Proteinograma

S e r e c o l t e a z 5 - 8 ml s n g e p r i n p u n c i e

Proteine totale

venoas

Albumine

fr

substane

d i mi n e a a p e n e m n c a t e

anticoagulante,

DATA

VALORI

ANALIZA CERUT

MOD DE RECOLTARE

Electroforeza

S e r e c o l t e a z 5 - 8 ml s n g e p r i n p u n c i e

Globuline 1

venoas

fr

substane

VALORI NORMALE

OBINUTE

anticoagulante,

2,8%

2-4,5%

8,59%

6-12%

Globuline

13,42%

8,5-13,3%

Globuline

20,78%

13-20%

S e f a c e t o a l e t a o rga n e l o r g e n i t a l e e x t e r n e

Albumin, glu-

A l b u mi n ,

apoi se recolteaz 100-150 ml urin din

c o z , p i g me n i

coz,

j e t u l m i j l o c i u n t r-o s t i c l p e r f e c t c u r a t .

biliari,

biliari,

A c e a s t a s e e t i c h e t e a z i s e t r i mi t e l a

cetonici,

laborator

bilinogen

d i mi n e a a p e n e m n c a t e

Globuline 2

E x a me n
urin

s u ma r

de

abs.

corpi
uro-

Sediment

urinar:
leucocite,
ma t i i

pigmeni
corpi

cetonici,

urobili-

nogen

abseni.

S e d i me n t

urinar:

rare

epitelii foarte rare,

he-

leucocite rare, he-

atipice,

rare epitelii

TABEL CU MEDICAMENTE

glu-

matii

cilindri

granuloi abseni

Mod

medicamentului

prezentare

administrare

Unica

Total

Ser fiziologic

Fl=500ml

perfuzie

1fl

2fl/zi

21.03.

Soluie

Fl=500ml

perfuzie

1fl

1fl/zi

2013

5%
F = 1 ml

perfuzie

1f

1f

Scobutil

C p= 1 0 mg

p.o

1cp 7:15:20

3cp

Papaverin

F = 1 ml

perfuzie

1f

1f

C p= 1 0 0 mg

p.o.

1cp 7:15:20

3cp

F = 2 ml

perfuzie

1f

1f

C p= 5 0 0 mg

p.o.

1cp 7:15:20

3cp

F = 2 ml

perfuzie

1f

1f

C p= 1 0 mg

p.o.

1cp 7:15:20

3cp

21.03.

de

Calea

de

Doza

Denumirea

Data

2013
glucoz

21.03.
22-27.03.
2013
21.03.
22-27.03.2014
21.03

A l g o c a l mi n

22-27.03.2013
21.03

Metoclopramid

22-27.03.2013
21.03.

Zantac

F = 2 ml

i . m.

1f 7:15:20

3f

22-27.032013

Ranitidin

C p= 1 5 0 mg

p.o.

1cp 7:15:20

3cp

21.03.

Fenobarbital

1 f= 2 ml

i . m.

1f seara

1f

Vit a mi n a C 2 0 0

C p= 2 0 0 mg

p.o.

1cp 7:15:20

3cp

2009
22-27.03.2013

de

Calea

de

Doza

Denumirea

Mod

medicamentului

prezentare

administrare

Unica

Total

22-27.03.2013

Glubifer

C p= 1 0 0 mg

p.o.

1cp 7:15:20

3cp

22.03.

Hidroxizin

C p= 2 5 mg

p.o.

1cp

1cp

Data

2013

EVALUARE LA EXTERNARE

Pacientul n vrst

de 39 ani se interneaz pe secia gastroenterologie acuznd dureri colicative n regiunea

e p i g a s t r i c , g r e a , v r s t u r i a l i m e n t a r e p o s t p r a n d i a l e t a r d i v e , p i r o z i s , a s t e n i e f i z i c o - ps i h i c p r o g r e s i v , t r a n s p i r a i i
a b u n d e n t e i r e c i , c e f a l e e , a m e e l i , i n s o m n i i , a n x i e t a t e mo d e r a t .
D e c o m u n a c o r d c u p a c i e n t u l me d i c u l a h o t r t e x t e r n a r e a n d a t a d e 2 7 . 0 3 . 2 0 1 3 .
Interveniile asistentei medicale :
p r e g t e t e d o c u m e n t e l e n e c e s a r e me d i c u l u i p e n t r u a r e a l i z a e x t e r n a r e a p a c i e n t u l u i
p r e g t e t e p a c i e n t u l i a n u n f a mi l i a a s u p r a d a t e i e x t e r n r i i
S t a rea p a c i e n t u l u i l a e xt e r n a re - a me l i o r a t
G r a d d e a u t o n om i e :
pacientul i poate ndeplini singur nevoile fundamentale
R e c om a n d r i :
p a c i e n t u l s c u n o a s c i s r e s p e c t e n o r me l e d e i g i e n

s beneficieze de o educaie sanitar adecvat


s r e s p e c t e r e g i mu l a l i m e n t a r e v i t n d a l i m e n t e l e b o g a t e n l i p i d e , c o n d i m e n t e l e
s evite stresul, factorii de risc
s urmeze ntocmai tratamentul de ntreinere prescris
s s e p r e z i n t e l a me d i c i m e d i a t c e a p a r c o m p l i c a i i