Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Identificare d:
Nume i prenume : G.I.
Vrsta : 23 ani
Stare civil : cstorit cu 2 copii.
Anameza:
Pacienta G.I. de 24 de ani, se prezint la secia Ginecologie pentru
sngerare abundent cu snge rou i cheaguri, dureri pelvi-abdominale,
ameeli, lipotimie, febr (T=38,7C).
La examenul obiectiv se constat, tegumente i mucoase palide
TA=90/50 mm Hg, P=100 p/min., transpiraii, frisoane.
n urma examenului ginecologic i se pune diagnosticul medical de
Ab luna a II-a incomplet, septic, infectat; metroragie abundent i este
internat pe secia Ginecologie.
Din discuia purtat cu pacienta mi spune c n urm cu o sptmn
n scop abortiv i s-a introdus endouterin o substan pe care nu o precizeaz
i i s-au fcut injecii intramusculare i intravenoase cu medicamente
neprecizate. Din cursul zilei de ieri prezint metroragii, solicit ambulan a i
este adus n serviciul de Urgen Ginecologie i apoi internat.
n timpul zilei se simte obosit, deoarece doarme puin noaptea, are
remucri, regrete, se autoacuz. Declar c sarcina actual nu este
conceput cu soul sau (acesta lipsind o perioad mai lung de acasa) i ar fi
dorit s nlture dovezile adulterului fr s apeleze la cadrele medicale
pentru a ascunde acest fapt de soul i familia sa.
G.I. este cstorit, are 2 copii pe care i iubete foarte mult. Locuiete
ntr-o cas salubr mpreun cu familia sa. Este casnic, nu are probleme
financiare. Religie ortodox, frecventeaz biserica cu regularitate.
56
1h= 8 mm
2h= 16mm
7,75 mmol/l
0,36%
0I
9500/mm3
Examene de urin
Valori normale
1h= 2-13 mm
2h= 12-17 mm
132 g/100 ml
415%
4200-8000 mm3
albumina negativ
puroi negativ
Examen ecografic:
- uter mrit n volum metritic n totalitate, cu dilatri vasculare importante
n
perimetru. Coninut uterin bogat, neomogen. Ambele anexe ngroate,
ecoreflectogene.
- antibiograma din secreia vaginal: s-a dezvoltat streptococ. Sensibil la:
Tetraciclin,
Cloramfenicol, Ampicilin, Eritromicin.
57
pacienta
prezint
febr
moderat
manifestat
prin
riscul de infecie.
10.Nevoia de a comunica
12.Nevoia de a se realiza
13.Nevoia de a se recreea
n timpul liber prefer s mearg la cinematograf sau s citeasc
o carte. Este mare amatoare de filme i romane poliiste.
14.Nevoia de a nva
este cooperant cu echipa de ngrijire, dorete vindecarea,
accept toate manevrele de tratament.
59
PROBLEMA
- Circulaie inadecvat
din
cauza
bolii
manifestat prin:
P= 100/min. si TA=
90/50 mm Hg.
-Eliminarea
vaginal
inadecvat din cauza
EVALUARE
- TA=120/80 mm Hg
- P= 65/min
- circulaie adecvat,
tegumente normal
colorate
- S-i diminueze
sngerarea n decurs de
60
bolii i a procesului
inflamator manifestat
prin
metroragie
abundent cu snge rou
i cheaguri
Pacienta afirm c
durerea este acum mai
mult ca o jen
62
- nlturarea strii
febrile
- pacienta se odihnete
cteva ore noaptea
- ZIUA II-
63
PROBLEMA
PLANIFICAREA
NGRIJIRILOR
IMPLEMENTAREA
INTERVENIILOR
EVALUARE
- TA=110/70 mm Hg
- P= 65/min
- circulaie adecvat,
tegumente normal
colorate
-Eliminarea
vaginal - stoparea metrogiei
- efectuez toaleta local cu ap i - pacienta i-a redus
inadecvat din cauza bolii
spun
sngerarea
i a procesului inflamator
- urmresc i notez n foaia de
observaie scurgerile
vaginale:cantitate, aspect, miros
- administrez tratamentul prescris
de medic
- urmresc cu atenie i alte
eventuale
eliminri:vrsturi,
transpiraii, tranzit intestinal
- Hipertermie
- ca pacienta s fie afebril -msor i notez n foaia de
- pacienta este afebril
n termen de 2 zile
observaie temperatura axilar la
3 ore
- administrez la indicaia
medicului, tratamentul
medicamentos antipiretic,
antiinflamator
- Insomnie
- s doarm noaptea fr
- asigur un microclimat favorabil - pacienta se poate
ntreruperi
somnului (ntuneric, aerisire,
odihni
linite)
64
Dificultate
de
se -
sa
se
65
PROBLEMA
- ZIUA IIIPLANIFICAREA
IMPLEMENTAREA
NGRIJIRILOR
INTERVENIILOR
EVALUARE
66
-Eliminarea vaginal
inadecvat din cauza bolii
i a procesului inflamator
- stoparea metrogiei
-Dificultate de a se
alimenta/hidrata din cauza
slbiciunii
- s se alimenteze,
hidrateze singur ntr-o zi
- starea pacientei se
amelioreaz
- pacienta si exprim
diminuarea fricii
67
PROBLEMA
- Lipsa cunotinelor
referitoare la boala sa din
cauza neaccesibilitii la
informaie manifestat prin
intrebri multiple
- Comunicarea ineficace la
nivel afectiv din cauza
neadaptrii la o situaie
manifestat prin retragere,
plns
- ZIUA IVPLANIFICAREA
IMPLEMENTAREA
NGRIJIRILOR
INTERVENIILOR
- Infomarea pacientei -procur i las pacientei informaii
asupra
situaiei
i scrise despre boala sa
recomandri
- explic consecinele nefaste ale
manevrelor abortive utilizate i
voi sugera utilizarea n viitor a
serviciilor de specialitate pentru
ntreruperea cursului sarcinii
asigurndu-se
de
pstrarea
secretului profesional
- prezint pacientei posibiliti de
contracepie utilizate la noi n ar
(sterilet,
pilul,
prezervativ,
abstinen, metoda calendarului,
metode chirurgicale)
- ajut pacienta s-i aleaga un
mijloc
de
contracepie
(contraceptive orale)
- s-i exprime emoiile, -utilizez ntrebri deschise pentru
incertitudinile pe perioada a ajuta pacienta s se focalizeze
spitalizrii
pe sentimentele sale asupra
problemei
- identific cu pacienta atitudinile,
comportamentul care-l presupune
EVALUARE
- pacienta s posede
cunotiine legate de
boala ei
- pacienta comunic
eficient cu echipa
medical
68
situaia
- identific mpreun cu pacienta o
modalitate prin care ea s se poat
gndi la o soluie (linite, prezena
preotului)
- ZIUA VPROBLEMA
- Dezinteres fa de igiena
personal din cauza strii
depresive
- Dezinteres pentru a
realiza activiti recreative
PLANIFICAREA
IMPLEMENTAREA
EVALUARE
NGRIJIRILOR
- ca pacienta s i execute
ngrijiri igienice personale
singur pe parcursul
internrii
INTERVENIILOR
- toaleta zilnic complet cu ap
Pacienta i execut
i spun (toaleta parial a prilor singur ngrijirile de
murdare n timpul schimbrilor)
igien
- frecionri cu alcool n
momentul schimbrilor sau
schimbrilor n pat
- ajut pacienta la toaleta organelor
genitale
- schimb lenjeria de pat i de corp
ori de cte ori este nevoie
- ca pacienta s cear ea
nsi participarea la
activiti recreative
- Pacienta particip
activ la activitile
recreative
69
Evaluare:
Pacienta G.I. de 24 de ani, se prezint la secia Ginecologie pentru sngerare abundent cu snge ro u i
cheaguri, dureri pelvi-abdominale, ameeli, lipotimie i febr (T=38,7C). n urma examenului ginecologic i se
pune diagnosticul medical de Placent previa imnen de avort i este internat pe secia Ginecologie.
n urma interveniei pacienta se simte slbit i are remucri, faptul c i-a nelat soul i a ucis o via. Are
nevoie de consiliere i este ndrumat spre astfel de centre de consiliere, i se recomand o soluie de contracepie.
70
CAZUL II
PLAN DE NGRIJIRE
1. CULEGEREA DATELOR
a)Data internarii:24.03.2005
NUME SI PRENUME: Georgescu Cosmina
SEXUL: feminin
OCUPAIA: fara ocupaie
NAIONALITATEA: romana
SITUAIA FAMILIARA: necstorita
CONDIII
DE
VIATA:
corespunztoare,
locuiete
impreuna
cu
prini si un
frate intr-o casa particulara
DOMICILIUL: Sibiu, Poplaca nr. 81 COMPORTAMENT FATA DE MEDIU: corespunztor
b ) Starea de sntate trecuta:
Antecedente personale fiziologice:
- menarha la 12 ani
- cicluri menstruale, regulate, 28/4 zile, flux moderat
- nateri: 0
- avorturi: 1 (la cerere)
Antecedente personale patologice:
- neaga
Antecedente heredocolaterale:
- neaga
c ) Istoricul bolii prezentei:
UM: 01.08.2004; PMF - nu stie
cei
doi
71
La examenul clinic obstetrical se constata abdomen mrit de volum, corespunztor unei sarcini la termen, fat viu,
unic, in prezentatie pelviana. Fundul uterin la 3 cm sub apendicele xifoid. La tactul vaginal se constata col fara
modificri, membrane intacte, pelvisul fetal mobil in poziie inalta.
d ) Diagnostic la internare:
HG IP, sarcina sptmna 38, fat viu, prezentatie pelviana, membrane intacte, placenta praevia laterala-usoara,
metroragie.
e) Diagnosticul la externare:
Natere complicata prin placenta praevia laterala, operaie cezariana.
f) Starea de sntate actualaanalizata in funcie de cele 14 nevoi:
1 .NEVOIA DE A RESPIRA SI DE A AVEA O CIRCULAIE ADECVATA
- nu fumeaz
- nu tuete
- obstrucia cailor respiratorii: nu
- nu prezint dispnee, polipnee
- la inspecie: torace normal conformat care participa simetric la micrile respiratorii
- la ausculptatie: murmur vezicular prezent
- la percuie: sonoritate pulmonara
- la ausculptatia cordului: zgomote cardiace ritmice bine btute, soc apexian in spaiul V intercostal
- TA=110/60 mmHg
- Puls=80 batai/min
2.NEVOIA DE A MANCA, DE A TE HIDRATA
- inaltimea 1,50m
- greutatea 58kg
- nu prezint anorexie, greuri, vrsaturi
- tegumente si mucoase palide, deshidratate
72
73
12. NEVOIA
DE
A
TE
PREOCUPA
A FI UTIL:
- nu este mulumit de realizrile sale;
13. NEVOIA DE A TE RECREA:
- plimbrile pentru paciente sunt recreative;
14. NEVOIA DE A IN VATA:
- refuza sa se informeze;
DE
REALIZAREA
PROPRIE,
DE
Examen clinic general 24.01.2009 ora 08.00 Uterul este unul normal, CUD
9 min./26 sec.
Fat viu, prezentatie pelviana, BCF=T35b/min., colul uterin este dur, permeabil la index, membrane
rupte, se scurge un lichid amniotic cu aspect normal. Se decide rezolvarea naterii prin operaie cezariana.
Preoperator se efectueaz toaleta externa a vulvei prin indepartarea pilozitilor pubiene, splare cu
apa calda si spun cu ajutorul irigatorului. Se evideniaz fata anterioara a uterului prin seciune segmento transversala. Se extrage un fat viu, se sex feminin, greutate de 3000 gr., L = 34 cm, Pc = 34 cm, scor Apgar = 10, se
extrage placenta, se sutureaza bresauterina cu fibre de catgut si se peritoneaza plaga. Se face toaleta cavitii
abdominale si se inchide abdomenul in plnui anatomice. Ata la piele.
Bolnava in somn se transporta din sala de operaie in salonul de terapie intensiva, pentru
supravegherea ei si pentru tratament. Se supravegheaz permanent funciile vitale; TA = 120/70 MmhG, puls =
78b/min, respiraia = 18/min, temperatura = 36,5 C.
PREOPERATOR 24.01.2009
Examen clinic obstetrical: HG IP, sarcina 38 sapt, fat unic viu, prezentatiepelviana, placenta fundica
cobornd pe peretele posterior pana in apropiere de orificiul colului uterin (OCI).
74
Analiza datelor-
Obiective
Intervenii
Evaluare
75
diagnostic de
nursing
- manifestri de
dependenta
- sursa de
dificultate
Deshidratare ca
urmare a
pierderilor
Constipatie ca
urmare a lipsei
- autonome
- delegate
Pacienta sa se
hidrateze normal
Sa-si regseasc
ritmul obinuit
Administrarea unei
soluii perfuzabile:
- ser fiziologic
1000ml;
- glucoza 10%
lOOOml;
- oprirea hemoragiei
se realizeaz prin
administrarea de: Ca
gluconic f 1, ergomet
f 11. Se recolteaz
snge venos ptr.:
- gr. sanguin AII
- Rh pozitiv
- Ht=30%
-Hb=13 gr./lOOml
- L= 6800mm.
- glicemie=80mg.%
Clisma evacuatoare
Tranzit intestinal
reluat
76
ingestiei de
eliminare.
lichide.
Durere ca urmare Sa nu prezinte durere Administrare de
Diminuarea
a
contraciilor
dureri
durerildurerilor
antialgi algocalmin f III, mialgin 20mg.,
uterine
fortralf II
Sa
nu
prezinte
anxietate
Teama indusa de anxietate
1 se va explica bolnavei ca totul Uoara
va
actul chirurgical
decurge normal, sub directa
supraveghere a cadrelor medicale
Dezechilibru
Sa-si gseasc Instalarea unei perfuzii
hidroelectrolitic
echilibrul
endovenoase: ser fiziologic 1000 ml.,
glucoza 10% 1500ml., NaCI 1000 ml.
Metroragie
Sa nu mai sngereze Administrarea de Ca gluconic f III,
Diminuarea durerilor
ergomet f II
Imobilitate
Sa-si gseasc fora Pacienta este ajutata sa-si gseasc o Dispariia disconfortului fizic
datorata
plgii fizica in privina
operatorii
mobilizrii
poziie adecvata in pat
25.01.2009
Stare generala buna, afebrila, TA=110/60 mmHg, T=36,5 C.
Analiza datelorIntervenii - autonome - delegate
Obiective
Evaluare
diagnostic de
nursing - manifestri
de dependenta sursa de dificultate
Alterarea integritii Sa prezinte o evoluie Se ndeprteaz pansamentul vechi si Pansament mbibat cu secreii
pielii legata de plaga buna a plgii
dupa o toaleta riguroasa a plgii
operatorie
operatorii
operatorii aceasta va fi pansata cu un
77
Durere datorata
plgii
Sa se mobilizeze
Dezinteres in ceea
ce privete inuta
vestimentara
datorata plgii
postoperatorii
Lipsa forei in a-si
realiza igiena
corporala
Sa-si recapeta
interesul fata de
persoana sa
pansament steril
Pacienta este ajutata sa-si schimbe
poziia in pat ata pentru a gasi o
poziie mai adecvata, cat si pentru a
evita apariia de complicaii
I se explica ca, chiar daca este intr-un
salon de spital, trebuie sa arate cat mai
bine, sa fie curata, ingrijita.
Sa-si recapate fora Se duce la pat un lighean cu apa calda Pacienta se simte mai bine
in realizarea singura si spun, se spal fata, gatul,
a igienei corporale
membrele
superioare, insistandu-se in zona
axilara. Se efectueaz igiena
perineala, schimbarea lenjeriei de pat.
Este ajutata sa-si realizeze igiena
bucala.
Dificultatea de a se Sa-si realizeze orele Se explica luzei necesitatea somnului Pacienta este linitita, doarme
bine.
odihni datorata
de somn si de odihna. si odihnei.
durerilor.
26.01.2009
Analiza datelorIntervenii Obiective
Evaluare
diagnostic de nursing
autonome - manifestri de
delegate
dependenta - sursa de
78
dificultate
A
lterarea integritii
Sa prezinte o
evoluie buna a
plgii
pielii legata de
operaie
I
mobilitate
S
sa se
mobilizeze
Dupa
ndeprtarea
pansamentul
vechi si dupa
toaleta plagiise
aplica din nou
pansament steril.
Pacienta este
ajutata sa se
ridice in poziie
semisezanda.
Confort fizic
datorata
s
slbiciunii
L
lipsa forei fizice in
realizarea igienei
R
realizarea
igienei se face
singura.
Pacienta isi
realizeaz cu
ajutor igiena
corporala.
Sa-si formeze
un program de
Se aerisete
79
dificultatea de a se
odihni.
somn.
salonul, se
acoper
geamurile cu
draperii, si se
administreaz o
tableta de
diazepam.
27.01.2009
Luzie ziua a IlI-a, stare generala buna, afebrila, lohii serosanghinolente, lactatie prezenta, uter normal
involuat, tranzit gazos prezent.
Analiza datelorIntervenii - autonome - delegate
Obiective
Evaluare
diagnostic de
nursing - manifestri
de dependenta sursa de dificultate
Alterarea integritii Sa prezinte o evoluie Se inlatura pansamentul vechi. Se face Pansament curat
pielii data de plaga buna a plgii
toaleta plgii. Se aplica din nou
pansament.
Imobilitate
Pacienta este ajutata sa se ridice din Pacienta este mulumit de
Sa se mobilizeze
datorata
pat si sa efectueze primii pasi.
realizri.
slbiciunii
Teama indusa de
Sa nu mai prezinte Linitirea pacientei prin discuii legate Uoara anxietate
80
riscul
complicaiilor
anxietate
81
03.02.2009 Se scot firele plgii. Plaga operatorie vindecataper primam 04.02.2009 Externarea
Epicriza:
Gravida se interneaz pentru asistenta la natere. Sarcina la termen, placenta praevia laterala, metroragie uoara.
Nate prin operaie cezarianain data de 24.01.2009, un fat de sex feminin, G=3000gr, L=54cm, Pc=34cm, Scor
Apgar=10. Evoluia postoperatorie este buna, fara complicaii. Se externeaz vindecata chirurgical cu indicaiile:
- igiena luzei;
- repaus fizic total;
- control ginecologic periodic;
EXAMENE LA LABORA TOR
Analiza
VDRL
Ca ionic
Ca total
Glicemie
Examen sumar de urina
Colesterol
Valori normale
negativ
4.3-5.2 mg%
9-11 mg%
70- 120 mg%
Culoare: galben - citrin Aspect: clar
Reacie: acida Abumina: absent
puroi: absent Glucoza: absent
150-220 mg%
Valori obinuite
negativ
4.8 mg%
7 mg%
92 mg%
Culoare: galben - citrin Aspect: clar
Reacie: acida Abumina: absent
puroi: absent Glucoza: absent
200 mg%
CAZUL III
82
83
La examenul clinic obstetical se constata uter mrit de volum, ovoid, prin uter gravid corespunztor unei sarcini la
termen, fat viu in aezare longitudinala, prezentatie craniana, fundul uterin la 2 cm sub apendicele xifoid, CUD
nesistematizate.
La tactul vaginal se constata col scurtat ce permite indexul, se scurge lichid amniotic opalescent, craniul fetal
mobil.
d)
Diagnostic la internare:
IIG IP, sarcina sptmna 38, fat viu in aezare longitudinala,, prezentatie craniana, placenta praevia centrala.
Metroragie.
e ) Diagnosticul la externare:
Natere complicata prin placenta praevia centrala, operaie cezariana. f) Starea de sntate actualaanalizata in
funcie de cele 14 nevoi:
1 .NEVOIA DE A RESPIRA SI DE A AVEA O CIRCULAIE ADECVATA
- nu fumeaz
- nu tuete
- obstrucia cailor respiratorii: nu
- nu prezint dispnee, polipnee
- la inspecie: torace normal conformat care participa simetric la micrile respiratorii
- la ausculptatie: murmur vezicular prezent, fara raluri si sufluri
- la percuie: sonoritate pulmonara
- respiratia:in limite normale
- cianoza:nu este prezenta
- la ausculptatia cordului: zgomote cardiace ritmice bine btute, soc apexian in spaiul V intercostal
- TA=110/70 mmHg
- Puls=80 batai/min
2.NEVOIA DE A MANCA, DE A TE HIDRATA
84
- inaltimea 1.62 m
- greutatea 76kg
- tegumente si mucoase palide, deshidratate
- mod de alimentatie:alimente pe baza de carne, fructe.
- aparat digestiv: ficat, splina in limite normale 3.NEVOIA DE A ELIMINA
- mictiuni fiziologice spontane
- metroragie
- aparat uro-genital:rinichi nepalpabili 4.NEVOIA DE A TE MICA
- aparat locomotor: sistem osteo-articular mobil, sistem muscular normoton si normotrof
- ca urmare a afeciunii actuale pacienta este imobilizata la pat,se poate mica cu ajutor.
5.NEVOIA DE A DORMI, DE A TE ODIHNI
- pacienta prezint insomnii datorita mediului spitalicesc 6.NEVOIA DE A TE MBRAC, DEZBRAC
- inainte de internare pacienta se imbraca si se dezbrac singura, isi alegea hainele in funcie de anotimp.
7.NEVOIA DE MENINERE A TEMPERATURII CORPULUI
- stare generala buna
- pacienta este afebrila, temperatura 36,4 C
8.NEVOIA DE A FI CURAT, A-TI PROTEJA TEGUMENTELE
- preoperator pacienta isi realizeaz singura igiena corporala
- postoperator, are nevoie de ajutor 9.NEVOIA DE A EVITA PERICOLELE
- condiii de munca si de viata corespunztoare 10.NEVOIA DE A COMUNICA
- limba vorbita romana
- pacienta comunica cu personalul medico-sanitar si cu familia
- nu prezint tulburri senzoriale 11 .NEVOIA DE A PRACTICA
RELIGIA
- pacienta este de religie ortodoxa
- nu are regim alimentar legat de religie
85
PREOPERATOR
Preoperator se va efectua toaleta externa a vulvei prin ndeprtarea pilozitilor pubiene, splare cu
apa calda si spun cu ajutorul irigatorului.
86
10.02.2009 Examen general:Uterul este normal, CUD=3min si 25sec BCF se percep 165/min. Colul uterin
este incomplet dur permeabil la index, membranele sunt rupte, craniul fetal mobil. Se decide rezolvarea nasteriiprin
operaie cezariana.
Anestezie generala: IOT cu Marcotam, Atropin, Miostin, Fortral.
OPERAIE CEZARIANA
Coliotomia vulvo-ombilicala. Se evideniaz fata exterioara a uterului prin historemia segmentotransversala. Se extrage un fat viu,sex masculin, G=3500g, L=56 cm, Pc=36, scor Apgar=10.
Se extrage placenta, se sutureaza transa uterin cu fire de catgut, se peritoneaza plaga, se face toaleta
cavitii abdominale si se inchide abdomenul in planuri anatomice. Ata la piele.
POSTOPERATOR
Bolnava in somn bun, post-anestezie generala, se transporta din sala de operaie in salonul de terapie,
intensiva pentru supraveghere si tratament. Se urmrete TA=120/50mmHg, puls=80 batai/min.
Analiza datelorObiective
diagnostic de
nursing
manifestri de
dependenta - sursa
de dificultate
Sa-si regseasc
Dezechilibru
echilibrul
hiroelectrolitic
Durere datorata
plgii operatorii
Imobilitatea
Sa nu mai prezinte
durere
Sa-si regseasc
Evaluare
87
datorata plgii
operatorii
potenialul fizic
confortabila in pat
88