COALA POSTLICEAL SANITAR ARAD SNTATE I ASISTEN PEDAGOGIC ASISTENT MEDICAL GENERALIST ZI

PROIECT DE CERTIFICARE

COORDONATOR: Dr. Bolojan Bianca M.instr: Papp Liliana-Melania

ABSOLVENT: TAGANI RODICA

ARAD 2012

COALA POSTLICEAL SANITAR ARAD SNTATE I ASISTEN PEDAGOGIC ASISTENT MEDICAL GENERALIST ZI

PROIECT DE CERTIFICARE
ASISTAREA NATERII N CAZURI DE URGEN

COORDONATOR: Dr. Bolojan Bianca M.instr: Papp Liliana-Melania

ABSOLVENT: TAGANI RODICA ARAD

2

2012
Cuprins
Partea general Motivaie.....................................................................................................................5 Capitolul 1 Bazinul osos ............................................................................................6 Capitolul 2 Bazinul moale ...................................................................................... 10 Capitolul 3 Ftul la termen din punct de vedere obstetrical ............................... 12 Capitolul 4 Perioadele naterii ............................................................................... 15 Capitolul 5 Mecanismul naterii n prezentaie cranian .................................... 20 Capitolul 6 Conduita la naterea spontan n prezentaie cranian.....................23 Partea special Capitolul 7 Cazul clinic nr.1...................................................................................28 Plan de ngrijire pentru cazul nr.1....................................................35 Capitolul 8 Cazul clinic nr.2 ..................................................................................43 Capitolul 9 Cazul clinic nr.3...................................................................................50 Bibliografie ...............................................................................................................57 Anexe .........................................................................................................................58

Motto Nu merge pe unde te duce drumul, mergi pe unde nu exist drum i las o urm.

Ralph Waldo Emerson

MOTIVAIE Naterea natural este un eveniment unic i cu profunde implicaii emoionale si psihice att pentru mam ct i pentru copil. Sentimentul unic de mplinire al mamei, care depeste cu succes o asemenea ncercare plin de mister precum este naterea natural i implicaiile spirituale ale acestui eveniment se adaug avantajelor naterii naturale. Dac n trecut evenimentul naterii era privit cu un oarecare respect amestecat cu emoie, n prezent, datorita progresului tehnologic i avntului informativ specific mileniului III, naterea a nceput sa fie perceput din ce n ce mai mult ca un eveniment medical pur i simplu tehnic: femeile doresc s i programeze data naterii din raiuni care mai de care mai diferite (sociale, financiare sau chiar astrologice) i ncearc s scape de durerile din travaliu optnd din ce n ce mai mult pentru naterea prin operaia cezarian. Din fericire, att n societile superindustrializate ale occidentului ct i la noi, mai sunt cupluri care ncearc, n prezent, s dea natere unui copil fr s se intervin medicamentos sau chirurgical, apelnd la metode naturale de combatere a durerii i de dirijare a travaliului precum controlul respiraiei i suportul emoional oferit de rude i de personalul medical. Am ales aceast lucrare deoarece m-a impresionat n mod deosebit acest miracol al naterii n timpul nvmntului clinic desfurat n spital i pentru a arta conduita asistentei medicale n cadrul acestui proces.

CAPITOLUL 1 BAZINUL OSOS

n momentul naterii ftul strbate filiera pelvi-genital reprezentat de ansamblul elementelor materne: bazin osos i bazin moale. n mecanismul general al naterii intervin: un mobil: ftul o for motrice: contracia uterin trei obstacole succesive de nvins: colul, bazinul si perineul.

Traversarea bazinului de ctre ft constituie o dat esential a problemei obstetricale. Este necesar ca bazinul sa aib o conformaie i dimensiuni normale i ca ftul sa se adapteze formei i dimensiunilor bazinului. Bazinul osos -este format prin unirea celor dou oase coxale (ilion, ischion i pubis) cu osul sacru i coccisul. Solidarizarea acestor formaiuni osoase se face prin articulaiile sacro-iliace, simfiza pubian i ligamentele sacro-sciatice (sacro-spinos i sacro-tuberal). -este format din bazinul mare i bazinul mic. Bazinul mare -este delimitat de faa intern a aripilor osoase iliace care formeaz fosele iliace. -susine organele abdominale i dirijeaz ftul spre micul bazin. Diametrele externe ale bazinului mare, care se msoar cu pelvimetrul, sunt: diametrul bitrohanterian (unete trohanterele drept i stng)= 31-32 cm diametrul bicret (unete extremitile crestelor iliace)= 27-28 cm diametrul bispinos (unete spinele iliace anterosuperioare)= 23-24 cm diametrul antero-posterior (distana de la marginea superioar a simfizei pubiene pn la apofiza spinoas a celei de-a 5-a vertebr lombar)= 19-20 cm Rombul lui Michaelis se gsete pe faa posterioar a bazinului i poate oferi informaii n cazul unor bazine viciate. -este delimitat astfel: - superior de apofiza spinoasa a vertebrei L 5 - inferior de punctul superior al antului interfesier 6

- lateral de fosetele formate de spinele iliace postero-superioare. Rombul astfel format are un diametru vertical de 11 cm, iar cel transversal de 10 cm. Bazinul mic -se mai numete bazin obstetrical -are o poart de intrare-strmtoarea superioar- i o poart de ieire- strmtoarea inferioar- ntre ele existnd excavaia pelvin i strmtoarea mijlocie. 1. Strmtoarea superioar -este un contur osos delimitat de: promontoriu marginile i faa anterioar a aripilor sacrului linia nenumit eminena iliopectinee marginea superioar a ramurii orizontale a pubelui simfiza pubian

-din cauza proeminenei pe care o face promontoriul, are forma unei inimi de carte de joc, dar aceast form poate varia. -are urmtoarele diametre: a) diametrele transverse diametrul transvers maxim (anatomic) care unete punctele cele mai ndeprtate ale liniilor nenumite = 13,5 cm diametrul transvers median (obstetrical) situat la jumtatea distanei dintre pube i promontoriu = 12,5-13 cm b) diametrele oblice diametrele oblice stng i drept care unesc eminena iliopectinee (stng i dreapt) cu articulaia sacro-iliac opus (dreapt i stng) =12-12,5 cm. craniului. c) diametre antero-posterioare diametrul promonto-suprapubian (conjugata anatomica) unete promontoriul cu marginea superioar a simfizei pubiene =11 -11,5 cm diametrul promonto-retropubian (conjugata vera) unete promontoriul cu mijlocul feei posterioare a simfizei pubiene =10,5-11 cm. n naterea normal diametrele oblice, mai ales cel stng, sunt diametre de angajare a

 diametrul promonto-subpubian (conjugata diagonal) unete promontoriul cu marginea inferioar a simfizei pubiene = 12-13 cm. Conjugata vera = conjugata diagonal minus1,5-2 cm (grosimea simfizei pubiene). Importante din punct de vedere obstetrical sunt dimensiunile acestui inel osos, adic: diametrul promonto-subpubian (12 cm), diametrul oblic (12 cm), si diametrul transvers median (13cm). n funcie de aceste diametre avem clasificarea lui Caldwel si Moloy: bazinul ginecoid, rotund bazinul android, triunghiular bazinul antropoid, alungit dinainte-inapoi bazinul plat.

Examenul clinic al strmtorii superioare nu este posibil dect n ultimul trimestru de sarcin. 2. Strmtoarea mijlocie -descrie n interior conturul excavaiei pelvine, corespunznd inseriei muchilor ridictori anali i ai diafragmului pelvin. Excavaia pelvin -este un canal ntre strmtoarea superioar i cea inferioar unde se efectueaz coborrea prezentaiei. -limitele sale sunt: peretele anterior este faa posterioar a simfizei, corpul pubelui i punctul retropubian ce delimiteaz diametrul util peretetele posterior este reprezentat de faa anterioar a sacrului i a coccisului pereii laterali sunt formai de cotil, faa intern a ischionului cu cele dou orificii (gaura obturatoare i gurile sciatice). -are aspectul unui cilindru care merge dinapoi nainte i de sus n jos, descriind o linie curb. Este mprit n dou etaje de ctre strmtoarea mijlocie, nivelul spinelor sciatice, unde diametrul transvers este de 10,5 -10,8 cm. -diametrele sunt: diametrul sagital (subsacrosubpubian) =11-11,5 cm diametrul transversal (bispinos) =10-11 cm diametrele oblice = 11-11,5 cm -orificiul inferior este reprezentat de strmtoarea inferioar 3. Strmtoarea inferioar 8

-reprezint planul de angajare al prezentaiei -limite: anterior-marginea inferioar a simfizei pubiene posterior-coccisul lateral-ramurile ischiopubiene, tuberozitatea sciatic i ligamentul sacrosciatic antero-posterior (cocci-subpubian) =9,5 cm, care prin retropulsia coccisului se mrete la 11-12 cm transvers (biischiatic) = 11-12 cm oblice = 11 cm

-diametre:

Arcada pubian -este regiunea delimitat de marginea inferioar a pubelui i de ramurile ischiopubiene -are forma unui triunghi cu marginile rotunjite -este locul n care se situeaz craniul fatal n momentul naterii. Axele bazinului -axul strmtorii superioare ( de angajare) urmeaz linia ombilico-coccigian -axul excavaiei (de coborre) prelungete axul strmtorii superioare, se curbeaz n sus i nainte i se unete cu -axul strmtorii inferioare (de degajare) se apropie de orizontal la femeia culcat. Articulaiile bazinului -imbibiia gravidic favorizeaz mobilizarea simfizei pubiene i sacroiliace, ca pe nite balamale, astfel nct, nutaia aduce promontoriul nainte i coccisul napoi iar contranutaia aduce promontoriul napoi i mpinge coccisul nainte.

CAPITOLUL 2 BAZINUL MOALE

-cuprinde totalitatea structurilor musculo-fasciale ce tapeteaz peretele interior al excavaiei pelvine i nchid inferior cavitatea pelvian. Pereii laterali sunt cptuii la interior de muchii obturatori interni, muchii piramidali, muchiul psoas i muchiul iliac. Planeul perineal (planeu pelvian, perineu) -constituie ieirea din pelvis i este o formaiune musculo-aponevrotic romboidal incomplet delimitat de: reperele osoase ale celor dou tuberoziti ischiatice vrful coccisului muchia distal a arcadei pubiene

-mprit de linia biischiatic n dou triunghiuri perineale: anterior (perineu anterior sau urogenital)i posterior (perineu posterior sau ano-rectal) -strbtut de trei hiatusuri: uretr, vagin i rect (acestea constituind tot attea puncte slabe) -are urmtoarele straturi (dinspre exterior spre interior): tegumentele la care se deschid meatul urinar, vulva i anusul esut celulo-grsos, cuprinznd glandele perimeatale ale lui Skeene i glandele lui Bartholin aponevroza perineal superficial planul muscular superficial: muchii bulbocavernoi, ischiocavernoi, transveri superficiali i sfincterul striat i sfincterul extern anal care mpreun formeaz rafeul anococcigian aponevroza perineal mijlocie planul muscular profund: muchi transveri profunzi, constrictor al uretrei i ridictorii anali formnd centrul tendinos al perineului. 10

aponevroza perineal profund care nchide planeul spre zona visceral endopelvin.

-integritatea sa este esenial pentru conservarea staticii organelor pelviene deoarece prin dispoziia structurilor sale particip la o anumit orientare a vaginului i rectului astfel ca presiunea intraabdominal s fie transmis perpendicular pe acestea n direcia de rezisten a pelvisului. -alterrile sale prin vrst, traumatisme i rupturi la natere vor schimba dispoziia organelor pelviene, iar presiunea intraabdominal se va transmite n axul lor realizndu-se astfel premizele pentru apariia prolapsului pelvian. -sufer modificri importante n cursul sarcinii, pe de o parte se destinde n cadrul canalului de natere, iar pe de alt parte prin tonusul musculaturii sale orienteaz micrile mobilului fetal n cadrul mecanismului de natere.

11

CAPITOLUL 3 FTUL LA TERMEN DIN PUNCT DE VEDERE OBSTETRICAL

Ftul reprezinta mobilul care n decursul naterii trebuie trecut prin filiera pelvigenital de catre fora uterin. Caracteristicile ftului la termen sunt: greutate n medie: 2800 3250 g; lungime: 50 - 56 cm; piele de culoare roz, acoperita de sebum; unghii bine dezvoltate; testicule coborte in scrot; labiile mari acoper labiile mici.

Segmentele fetale cu importan obstetrical sunt: capul, gtul i trunchiul. 1. Capul fetal are forma ovoidal cu extremitatea mare posterioar (regiunea occipitoparietal) i extremitatea mic anterioar (brbia). Este alcatuit din craniu, cu bolta i baza craniului i masivul facial. Bolta cranian este formata din : oase pereche: frontale, parietale, temporale os nepereche: occipital.

Oasele craniului fetal sunt separate prin suturi membranoase, aceste suturi suportnd apropierea sau chiar ncalecarea oaselor craniene n timpul travaliului: sutura frontal (metopica) care separa cele doua oase frontale sutura sagital care separa cele doua oase parietale; sutura coronar care separa cele doua oase frontale de oasele parietale (perpendicular pe sutura sagital); sutura lambdoid care separa cele doua oase parietale de osul occipital.

12

Acolo unde se intalnesc mai multe suturi se formeaz spaii membranoase numite fontanele: fontanela mare, anterioara sau bregmatic, situat la unirea suturii sagitale cu cea coronar, are forma unui patrulater alungit cu diametrul de 2 4 cm n sens anteroposterior i de 1 2 cm n sens transversal; fontanela mic, posterioar sau lambdoid situat la unirea suturii sagitale cu sutura lambdoid si care are form triunghiular. fontanelele laterale, temporale situate la unirea suturilor temporal i lambdoid (nu are valoare obstetricala). Diametrele craniului fetal: -antero-posterioare: diametrul occipito-frontal msurat de la punctul cel mai proeminent al occiputului i pn deasupra rdcinii nasului cu valori de 12 cm, care este diametrul de angajare n prezentaia bregmatic; diametrul suboccipito-frontal msurat de la baza occiputului pn la poriunea cea mai proeminent a osului frontal cu valoare de 10,5-11 cm, care este diametrul de angajare n prezentaia cefalic; diametrul suboccipito-bregmatic msurat de la baza occiputului pn la fontanela mare cu o valoare de 9,5 cm, care este diametrul de angajare n prezentaia occipital; diametrul sincipito-mentonier (supraoccipito-mentonier)- msurat de la sinciput pn la vrful mentonului cu o valoare de 13,5 cm, fiind cel mai mare dintre diametrele craniului fetal, este diametrul de angajare in prezentaia cefalic frontal; diametrul occipito-mentonier unete protuberana occipital extern cu vrful mentonului i msoar 13 cm. -transversale: diametrul biparietal - msurat de la un parietal la altul,cu valori de 9,5 cm; diametrul bitemporal msurat intre punctele cele mai indepartate ale oaselor temporale, cu valori de 8 cm; bimastoidian = 7,5 cm; verticale:

13

 diametrul submento-bregmatic msurat de la fontanela mare pana la unghiul mandibulei, cu o valoare de 9,5 cm, care este diametrul de angajare in prezentatia facial; diametrul fronto-mentonier unste punctul cel mai ridicat al frunii cu vrful mentonului i msoar 8 cm. O caracteristic esenial a craniului fetal este mobilitatea sa n raport cu coloana vertebral, acest lucru avnd mare importan n adaptarea craniului fetal la bazinul osos. Astfel craniul fetal i poate reduce dimensiunile printr-o micare de flexie pe trunchiul fetal, sau s i le mreasc printr-o micare de deflexie. Circumferinele craniului fetal: circumferinta mare corespunzatoare planului ce trece prin diametrul occipitofrontal, cu valoare de aproximativ 38 cm; circumferinta mic - corespunzatoare planului ce trece prin diametrul suboccipitobregmatic, cu o valoare aproximativ de 32 33 cm. 2. Gtul ftului are o lungime de 5 6 cm, este foarte mobil si suplu, putnd executa micri de flexie, deflexie, nclinare lateral, torsiune, extensiune. Important pentru mecanismul nasterii este mobilitatea craniului n raport cu coloana vertebral, care permite flectarea craniului pentru a micora diametrele de angajare in bazinul osos. Axul craniului fetal poate fi mparit n doua brae inegale de catre axul general al trunchiului (coloana vertebral) la nivelul articulatiei occipito-alantoidiene: braul lung orientat anterior, spre frunte braul scurt orientat posterior, spre occiput.

Conform prghiei cu brae inegale flectarea craniului se imprim pe o direcie mentosternal, pentru a micora diametrul de angajare a craniului (balamaua Budin). 3. Trunchiul fatului prezint la nivelul toracelui doua diametre mai importante: diametrul transvers biacromial = 12,5 cm uor reductibul prin tasare la 9,5 cm; diametrul anteroposterior, sterno-dorsal = 9 cm. La nivelul pelvisului fetal, diametrele cu importan sunt: diametrul bitrohanterian = 9 cm; diametrul sacro-pretibial =12 cm care apare prin flexia membrelor inferioare pe bazinul fetal, care este reductibil pn la 9,5 cm.

14

 diametrul pubo-sacrat = 6 cm.

CAPITOLUL 4 PERIOADELE NATERII

Definiie Naterea reprezint eliminarea spontan, natural a ftului i anexelor sale din uter, la sfritul evoluiei sarcinii. Naterea are patru perioade: 1. perioada de dilatare - dureaz n medie 1012 ore la primipare i 68 ore la multipare; 2. perioada de expulzie dureaz de la cateva minute pn la o ora; 3. perioada de delivren dureaz 15 30 minute; 4. perioada de luzie imediat dureaz 2 ore Pretravaliul n cele mai multe cazuri, travaliul este precedat de un stadium prodromal numit pretravaliul, ale carui caracteristici clinice pot fi percepute numai de persoane avertizate: scaderea presiunii n abdomenul superior i creterea presiunii ctre i n pelvis, nsoite de o leucoree mai abundent; contracile uterine dureroase neregulate, mai ales n cursul nopii. Uneori apare durerea i senzaia de tensiune intrapelvian n timpul acestor contracii, ce poate chiar sterge i dilata colul, n ultimele sptmni de sarcia; eliminarea dopului gelatinos, ptat de snge, nu este un fenomen obligatoriu, el putand aparea i n travaliu; colul se nmoaie, se scurteaz i devine permeabil pentru deget.

15

Trecerea n travaliul propriu-zis este uneori treptat, alteori brusc. (false travalii).

Uneori apar

simptomele travaliului, dar acestea se opresc, pentru a reaprea dup un timp nedeterminat

Travaliul propriu-zis incepe cu apariia contraciilor uterine dureroase cu caractere progresive i cu modificarile colului i se termin odata cu expulzarea placentei i consolidarea hemostazei.

1. Perioada I : -contraciile uterine spaiate la 10-15 minute interval i nsoite de dureri. Frecvena contraciilor, durata, intensitatea i tonusul lor cresc progresiv. Durerea din timpul contraciilor crete n intensitate i duraa i parturienta devine progresiv mai nelinitit, agitat i anxioas. Contraciile sunt greu suportate de femeile fricoase i de cele cu o nervozitate crescut. Contraciile se modific cu poziia parturientei, intensitatea lor fiind maxim in decubit dorsal. n contracie, uterul devine sensibil, se ntrete i proemineaz. Ligamentele rotunde pot s se contracte simultan cu uterul i se palpeaz ca nite corzi n tensiune pe marginea lui. Ele contribuie la o anteversie a uterului n travaliu. Ligamentele utero-sacrate ce conin i ele elemente contractile, fixeaz zona segmento-cervical. Fenomenele pasive: - scurtarea colului uterin pna la tergerea lui complet, ca un efect direct al contraciilor uterine. Acest fenomen are loc ndeosebi sub influena combinat a traciunilor longitudinale a miometrului asupra orificiului intern al colului n timpul contraciilor; intervine ns i distensia radiar a colului exercitat de polul inferior al oului (punga apelor), sub influena presiunii intraamniotice care crete, sau direct de craniul fetal dup ruperea membranelor. Din colul ce se terge progresiv este expulzat dopul gelatinos cu striuri sanguine. Odata cu tergerea colului, acesta se ridic. Orificiul intern al colului dispare, iar orificiul extern al lui devine orificiul uterin. La multipare, colul se poate deschide nainte ca el sa se tearg complet. Odat cu tergerea colului pereii acestuia sunt incorporti la segmentul inferior, cu care el formeaz din acest moment canalul segmentocervical (de 7-12 cm lungime), zona puin contractil a uterului care se destinde pasiv n cursul contraciilor puternice ale corpului uterin. -dilatarea canalul segmento-cervical. Marginile orificiului uterin se subiaz progresiv i se ntind, iar dilataia orificiului crete (frecvent printr-o mica ruptur lateral) pn la un 16

diametru de 10-11 cm (dilattie complet). n acest moment, orificiul uterin ajunge la poziia cea mai nalt, uneori chiar la nivelul strmtorii superioare, i nu se mai palpeaz un relief ntre poriunea segmento-cervical i canalul vaginal. Pe masur ce dilataia crete polul inferior al oului bombeaz formnd aa numita pung a apelor. n condiiile unei elasticiti normale punga membranoas se destinde progresiv i se rupe spontan de obicei la o dilatatie de 6-7 cm cnd craniul este bine adaptat n segmentul inferior i cnd din aceast cauz, n timpul contraciilor presiunea intraamniotic nu crete mult n punga apelor, aceasta ramane plat, aplicat pe craniu, proemin puin numai n timpul contraciilor i se rupe de obicei la dilataia complet. n raport cu dilataia colului uterin punga apelor se poate rupe: prematur - pe col lung, fr contracii; precoce - la dilataie mai mic de 6 cm; tempestiv la 6-7 cm; intempestiv - la dilataie complet.

n cazul n care punga amniotic nu se rupe spontan, se poate rupe artificial cu o pens. Dupa ruperea membranelor, prezentaia fetala coboar i ia contact intim cu canalul segmento-cervical pe care l destinde direct. Excitaia pe care prezentaia o provoac prin aceasta distensie la nivelul baroreceptorilor determin reflex o cretere a secreiei de oxitocin i a amplitudinii i frecvenei contraciilor uterine (reflexul Fergusson). Cu efectuarea dilataiei complete se termin prima perioad a naterii dominat de contracia uterin i de fenomenele pasive segmento-cervicale. 2. Perioada a II-a este dominat de asocierea contraciei uterine cu contracia abdominal reflex i voluntar, care determin evoluia mecanismului naterii, formarea canalului moale de natere i expulzia ftului. Contraciile uterine devin mai puternice, apar la 2-3 minute i dureaz 40-50 secunde. Dup un timp, ele se nsoesc de contracii reflexe ale peretilor abdominali i ale diafragmului, devenind astfel contractii expulzive. Distensia progresiv a vaginului, apsarea rectului i apoi distensia perineului, provocate de naintarea craniului fetal, sunt responsabile de apariia unei senzaii de apsare, de necesitate imperioas a screamtului i de apariia contraciilor abdominale reflexe, care pot fi ntrite voluntar. n timpul unei contracii abdominale trebuie sa aib loc succesiv: o inspiraie profund,

17

nchiderea glutei, efortul prin contracia muchilor pereilor abdominali i coborrea diafragmului.

Aceasta manevra se repet de 2-3 ori n cursul unei contracii uterine. Presiunea intrauterin crete astfel de la 50-60 mmHg pn la 100-140 mmHg. Sub influena contraciilor expulzive, ftul este propulsat n jos, craniul care se angajeaz prin strmtoarea superioar coboar prin orificiul uterin n canalul vaginal, pe care l destinde progresiv, comprimnd n acelai timp rectul, vezica, vasele i nervii pelvieni. Coborrea progresiv a craniului l aduce pe acesta pe planeul pelviperineal, destinzndu-l treptat n timpul contraciilor. Perineul se destinde prin alunecarea planurilor musculo-aponevrotice i prin distensia lor. n fiecare contracie se destind din ce n ce mai mult perineul posterior i apoi orificiul anal. Ulterior se destinde progresiv i perineul anterior i fanta vulvar. ntre contracii, craniul este refulat de muchii ridictori anali. Dupa destinderea maxim a planeului pelviperineal i formarea canalului fibromuscular de natere (moment vizibil la exterior prin alungirea perineului obstetrical de la 3-4 cm la 812 cm), craniul coboat la nivelul strmtorii inferioare se fixeaz cu occiputul sub simfiz i ncepe s se degajeze prin vulva printr-o deflectare progresiv. 3. Perioada a III-a ncepe imediat dupa expulzia ftului i dureaz pn la expulzia placentei din vagin. n acest timp are loc dezlipirea placentei, coborrea ei n vagin i expulzia din canalul genital. 4. Perioada a IV-a a naterii ncepe imediat dupa expulzia placentei i dureaz

aproximativ 2 ore. n aceasta perioad se consolideaza hemostaza prin stabilirea retractiei si formarea de trombusuri aseptice n vasele uterului. Tot n aceast perioad pot surveni accidente majore provocate de travaliu. Parturienta trebuie urmarit cu atenie n perioada a IV-a, pentru a se putea depista eventualele semne de oc hemoragic sau neurogen. Tot n aceast perioad se produc hemoragiile din plgile tractului genital, care au scpat controlului imediat, sau se formeaza hematoame vulvo-vaginale. Din punct de vedere clinic: starea generala se menine bun, TA normal, pulsul bradicardic, respiraia normal luza e obosit i are tendina de a adormi

18

uterul retractat, dur, pe linia median. prezint contracii din ce n ce mai rare, fundul uterin meninndu-se sub ombilic se formeaza repede un glob vezical care trebuie golit, deoarece prin distensia segmentului inferior se pot provoca hemoragii. lauza pierde snge in cantitate mic continu retracia uterin. Prin retracia uterin se asigur nchiderea venelor deschise la nivelul plgii placentare, pn ce se formeaz trombi obliterani. Arterele se nchid prin spasmul captului lor i retracia endoteliului lezat, dar mai ales prin cudarea lor determinat de retracia uterin. Existena n miometru a unei cantiti mari de tromboplastin tisular asigur n cursul perioadei a IV-a formarea unor trombusuri aderente si retractile.

Modificarile morfologice i funcionale fetale n cursul naterii Sub influena presiunilor exercitate asupra craniului fetal acesta i poate diminua uor diametrele prin ncalecarea parietalelor i mpingerea frontalului i occipitalului sub ele. Parietalul dinspre promontoriu este de obicei cel mai apsat. Craniul fetal, astfel modelat, este ovoid, forma pe care o pastreaz i dupa natere (craniu doliencefal). n timpul contraciilor se produce o uoar bradicardie fetal, care este mai accentuat dupa ruperea membranelor, dup o dilataie de 5 cm. Dupa Nicolaev, hipoxia fetal, ntr-o prima faz accelereaza btile cordului fetal, n faza a II-a survine bradicardia, iar n faza III-a asurzie si aritmie. Prima respiraie profund a nou-nascutului se produce la expulzia toracelui fetal din caile genitale materne i poate determina aspirtia secreiilor bucofaringiene n traheesi bronhii. Pentru a evita aceasta complicaie, cile bucofaringiene trebuie dezobstruate nainte de a extrage toracele fetal. Modificri funcionale materne la natere aparatul respirator n expulzie crete frecvena respiratorie la 24-26/min. aparatul digestiv n cursul dilataiei se produc adeseori vrsturi reflexe din cauza durerilor. n expulzie, sub influena presiunii pe rect se pot evacua materii fecale. aparatul urinar pe masura creterii dilataiei i sub influena coborrii craniului, vezica se ridic n abdomen i, odata cu zona uretro-vezical, uretra se ntinde i se comprim i poate avea loc o retenie de urin. n expulzie, odat cu distensia

19

peretelui vaginal anterior se pot produce distensii i distorsiuni ale jonciunii uretero-vezicale (care creeaz incontinete urinare de efort). aparatul cardiac n fiecare contracie crete debitul cardiac cu 20-30%, de asemenea frecvena pulsului i tensiunea arterial, mai ales maxima cu 10-20 mmHg. n expulzie crete tensiunea venoas att n marea ct i n mica circulaie. instalarea, mai ales n expulzie, a unui uor edem concomitent cu o hemoconcentraie care, n 4 ore dupa nater,e revine n parametrii normali. leucocitoza n travaliu. glicemia scade.

CAPITOLUL 5 MECANISMUL NATERII N PREZENTAIE CRANIAN

Definiie -reprezint procesul de adaptare i acomodare a diferitelor pri ale capului fetal la diferitele segmente ale pelvisului matern n scopul expulziei ftului. Poziia i varietatea de poziie Dup cum occiputul privete spre osul iliac drept sau stng distingem dou poziii: poziia occipito-iliaca stanga OIS; poziia occipito-iliaca dreapta OID.

Fiecare din aceste dou poztii prezint trei varieti de poziie din momentul fixrii i angajrii craniului: occipito-iliac stang anterioar OISA frecvena 65%; occipito-iliac stang posterioar OISP frecvena 0,5%; occipito-iliac stang transvers OIST frecvena 1,5 %; occipito-iliac dreapt anterioar OIDA frecvena 0,5%; occipito-iliac dreapt posterioar OIDP frecvena 32%; 20

occipito-iliac dreapt transvers OIDT frecvena 0,5%;

Varietile de poziie din diametrul transvers nu sunt det variaii de tranziie n cursul rotaiei interne a craniului i foarte rar de sine stttoare. Timpi Timpul 1- angajarea asociat cu flectarea craniului Timpul 2- coborrea asociat cu rotaia intern Timpul 3- degajarea cu deflexiunea craniului asociat cu rotaia extern

1. Angajarea -reprezint traversarea strmtorii superioare de ctre marea circumferin a craniului n ultimele sptmni de sarcin sau odat cu nceperea travaliului -craniul fetal se va flecta astfel nct diametrul occipitofrontal (12 cm) este nlocuit cu diametrul suboccipitobregmatic (9,5 cm) i se orienteaz n unul din diametrele oblice, mai ales cel stng (12,5 cm). - dup angajare craniul se gsete n excavaie, nemobilizabil, cu sutura sagital n diametrul oblic stng i cu fontanela mic la extremitatea anterioar a acestui diametru. Marea fontanel se gaseste posterior greu accesibil. ntre craniu i sacru nu mai ptrund dect 2 degete (semnul Farabeuf) 2. Coborrea -reprezint parcurgerea excavaiei pelvine de ctre craniul fetal i se realizeaz cu uurin dac craniul fetal este bine flectat -la nulipare se face odat cu instalarea stadiului al doilea al travaliului -la multipare ncepe odat cu angajarea -este determinat de: presiunea lichidului amniotic, presiunea direct a fundului uterin asupra pelvisului fetal, contracia muchilor abdominali i extensia corpului fetal -are ca timp complementar rotaia intern care const n rotaia craniului astfel nct occiputul se deplaseaz din poziia sa iniial ctre simfiza pubian sau ctre sacru pn cnd atinge nivelul spinelor sciatice -la sfarsitul coborrii, perineul incepe s bombeze n timpul contraciilor uterine, care se nsoesc i de contracii reflexe ale peretelui abdominal (contracii expulzive). -spatele fetal se palpeaz aproape de linia median

21

-umarul se gseste deasupra marginii simfizei pubiene, depind linia median i orientandu-se n diametrul oblic drept ( n care i va face angajarea). -focarul maxim al BCF se afl pe linia median, deasupra simfizei -la tactul vaginal colul este complet dilatat, iar craniul se gseste pe planeul perineal la nivelul orificiului vulvar, cu sutura sagital n diametrul antero-posterior, fontanela mic fiind sub simfiza n OP. 3. Degajarea -const n contactul occiputului cu marginea inferioar a simfizei pubiene i depirea prilor moi perineale. Marea circumferin a craniului trece prin strmtoarea inferioar. 4. Deflectarea -const n pivotarea occiputului n jurul marginii simfizei i apoi expulzarea craniului (mai nti occiputul, apoi oasele parietale, fontanela mare i faa, care terge perineul posterior) 5. Rotaia extern -const n rotaia occiputului de partea spatelui fetal. Umerii ftului se angajeaz n diametrul oblic opus celui n care s-a angajat craniul fetal, coborrea se face tot n diametrul oblic i va fi nsoit de rotaia intern astfel nct degajarea se face cu diametrul biacromial n diametrul pubococcigian. Umrul anterior apare sub simfiz i se va degaja primul, urmat apoi de umrul posterior. Dup naterea umerilor expulzia pelvisului i a membrelor inferioare este foarte uoar. Complicaii ale mecanismului naterii n timpul angajarii, flexiunea craniului poate s fie insuficient (mai frecvent n varietile posterioare), fapt pentru care naterea decurge mai greu n aceste cazuri. Craniul se poate deflecta ducnd la prezentaii deflectate (bregmatic, frontal, facial), care au mecanisme particulare de natere. n timpul coborrii, cea mai frecvent complicaie este lipsa rotaiei craniului in OP (n insuficiena de dinamic a corpului uterin, n hipotonia muchilor ridictori anali). Naterea n aceste cazuri se oprete i necesit pentru terminarea ei aplicaia de forceps sau de vacuumextractor. Printr-un viciu de rotaie, craniul, n locul celor 45 grade pe care trebuie s le execute n sens anterior, se roteaz uneori posterior cu occiputul spre sacru (executnd o rotaie de 135 grade), ducnd la varietatea de 22

poziie occipito-sacrat; n acest caz degajarea este mai dificil i mai lung, soldndu-se uneori cu rupturi de perineu. n timpul degajrii, ntarzierea deflexiei craniului din cauza anchilozei articulaiei sacrococcigiene sau a unui perineu rezistent prelungeste naterea. degajarea umerilor n cazul feilor mari poate fi anevoioas, provocnd n cazul tratiunilor incorecte, exagerate: rupturi de clavicul, ntinderi si rupturi de plex brahial, sau chiar fracturi de coloan vertebral la nou-nscui.

CAPITOLUL 6 CONDUITA LA NATEREA SPONTAN N PREZENTAIE CRANIAN

Se apreciaz starea general a mamei i a ftului prin anamnez, examen clinic pe aparate i examen obstetrical. n perioada de laten, n urma examenului cu valve i a tactului vaginal se va aprecia: scurgerea de lichid amniotic: opalescent,cu miros fad sau meconial absena dopului gelatinos prezentaia, poziia, varietatea de poziie, raportul prezentaiei cu strmtoarea superioar sau cu spinele sciatice gradul de nmuiere al colului, poziia acestuia n raport cu prezentaia, tergerea sau dilataia lui starea membranelor: rupte sau intacte aprecierea bazinului prin pelvimetrie intern i extern. Se va aprecia starea ftului prin auscultatie la sfrsitul contraciei i imediat dup aceasta pentru a identifica o ncetinire patologic a ritmului cardiac. Pregtirea gravidei pentru travaliu trebuie s cuprind i raderea prului pubian i toaleta organelor genitale, precum i realizarea une clisme evacuatorii. 23

Investigarea paraclinic trebuie s cuprind repetarea hemogramei i hematocritului, a probelor de coagulare, grupul sanguin i Rh-ul, iar dac gravida nu a fost la nici o consultaie prenatal ea trebuie considerat o gravid cu risc pentru: sifilis, hepatita B i infecia cu HIV. n faza activ se urmrete: starea general matern, respiraia, TA din 10 n 10 minute pn la stabilizarea sa, pulsul, coloraia tegumentelor, temperatura, echilibrul psihic, contraciile uterine: frecven, durat, intensitate precum i relaxarea peretelui uterin ntre contracii, apariia senzaiilor dureroase, dilataia orificiului uterin, starea membranelor amniotice, aspectul lichidului amniotic, prgresiunea craniului n raport cu strmtoarea superioar, gradul flectrii, orientarea craniului, monitorizarea strii ftului, perfuzia cu ser fiziologic, funcia vezicii urinare, poziia pacientei: culcat n decubit lateral stng cu pern la cap, mobilizarea pacientei.

Dirijarea travaliului -are ca scop reducerea duratei dilataiei i o analgezie corespunztoare -se realizeaz prin ruperea artificial a membranelor la 4-5 cm dilataie pe un craniu fixat, -dac este necesar se va administra ocitocic. n perioada de expulzie se urmrete: starea gravidei, respiraia, TA, pulsul, coloraia tegumentelor, echilibrul psihic, starea ftului prin auscultaie la fiecare 15 min (la feii cu risc crescut la fiecare 5 min) temperatura,

24

evoluia travaliului: gradul de angajare al craniului la dilataie complet, gradul de rotaie al craniului, supravegherea eforturilor expulzive materne.

Pregtirea pentru acordarea asistenei n expulzia ftului n spital const n: plasarea gravidei pe masa ginecologic n poziie ginecologic, dezinfecia regiunii vulvoperineale cu betadin sau alcool iodat i utilizarea cmpurilor sterile, pregtirea persoanelor care asist naterea (moa, medic) pregtirea meselor cu materiale i instrumente necesare: patru cmpuri sterile patru pense Kocher sterile o foarfec dreapt steril comprese sterile betadin dou perechi mnui sterile o sond urinar de unic folosin seringi,ace, flexul, perfuzor de unic folosin clem steril unifolosibil pentru clamparea bontului ombilical sond steril pentru aspirarea secreiilor nazofaringiene ale nounscutului nitrat de argint sol.1% trus steril pentru efectuarea controlului uterin instrumental: valve, chiuret, port-tampon, pens de col trus steril pentru sutur: pens chirurgical, port-ac, porttampon, catgut, ace, a chirurgical, foarfec steril medicaie: Ergomet, Oxiton, Xilin 1%, HHC, ser fiziologic, brri pentru identificarea nou-nscutului i mamei. Pe masa ginecologic, cu ocazia fiecrei contracii uterine craniul fetal coboar, fanta vulvar i perineul fiind destinse treptat de craniul fetal. Din momentul n care subocciputul a luat punct fix sub simfiz, perineul bombeaz mult iar fanta vulvar este mult destins nconjurnd craniul fetal, orificiul anal se deschide astfel nct peretele anterior al rectului se poate vizualiza. n acest moment trebuie realizat perineotomia profilactic sau epiziotomia profilactic care reprezint incizia lateral a perineului, mai

25

ales la primipare, pentru a evita laceraiile perineale sau n indicaii materne sau fetale sau n cazul unor intervenii obstetricale. Urmeaz degajarea craniului prin deflexie ajutat: n momentul n care introitul vaginal are un diametru de 5 cm, mna dreapt cu un cmp steril va fi aplicat pe perineul posterior susinndu-l i exercitnd o presiune asupra brbiei ftului, iar mna stng, cu podul palmei asigur deflexia lent a craniului exercitnd o presiune asupra occiputului. Astfel craniul se degajeaz treptat, occiputul rotindu-se n jurul marginii inferioare a simfizei, n timp ce bregma, faa, mentonul vor depi fanta vulvar. Dup degajarea craniului faa vine aproape n contact cu anusul, iar craniul efectueaz o micare de rotaie extern la dreapta sau la stnga. Se solicit mamei s opreasc efortul de screamt, se terge faa nou-nscutului cu un cmp steril i se aspir nasul i gura acestuia. Se va verifica cu degetul prezena unei eventuale circulare de cordon, care se va degaja dac este lax i se va seciona ntre dou pense dac este strns. Urmeaz naterea umerilor prin aplicarea minilor cu degetele n extensie pe cele dou parietale i tracionarea n jos pna la degajarea umrului anterior dup care se schimb sensul de traciune pentru degajarea umrului posterior. Apoi se va traciona n sens orizontal i se va degaja uor trunchiul i membrele. Se va seciona cordonul ombilical, se vor acorda primele ngrijiri nou-nscutului, se va face evaluarea acestuia i dup realizarea identificrii, se va pune la pieptul mamei. Primele ngrijiri acordate nou nscutului Ftul sntos are imediat dup natere o coloraie roz, un tonus bun, micri vioaie, reflexe vii, respir regulat dup maximum 1-2 min, are pulsaii puternice ale cordonului ombilical i la nivelul ariei cardiace, ip vioi i tare, are o miciune spontan i poate elimina meconiu. Se apreciaz prin indicele Apgar modificrile de la normal ale respiraiei, frecvenei cordului, coloraiei, tonusului si reflexelor, notndu-se cu calificativul 0, 1 sau 2 fiecare din cele 5 manifestri i apoi adunndu-le. Ftul sntos netraumatizat trebuie s aibe indicele Apgar 9 sau 10. Dup expulzia ftului urmeaz o serie de ngrijiri obligatorii: se completeaza evacuarea atent a mucozitilor din bucofaringe; n caz ca respiraia ntarzie s apar, se trece la o serie de manevre uoare de reanimare; se nclzete nou-nscutul cu comprese calde sterile,

26

se face ligaturarea cordonului ombilicat la 1 cm de inseria cutanat, apoi se secioneaza cordonul, se iodeaz i se panseaz cu tifon steril. Se controleaz n repetate rnduri dac bontul ombilical nu sngereaz. profilaxia oftalmiei gonococice cu instilaii cu picturi de nitrat de Ag 1%; profilaxia vulvitei gonococice la fetie cu picturi de nitrat de Ag 1%; examenul general al nou-nscutului pentru depistarea traumatismelor provocate de natere, stabilirea sexului, malformaii sexuale sau anale, malformaii ale membrelor, ale fetei, spina bifida cu meningocel, hernie ombilical, angioame, care trebuie anunate i artate mamei, cntrirea nou- nscutului; toaleta nou-nscutului; mbrcarea nou-nscutului identificarea nou-nscutului.

n perioada de delivren Dup expulzia ftului urmeaz un interval de 15-20 minute n care parturienta nu mai prezint contracii uterine dureroase (faza de repaus fiziologic). Dup acest interval se vor relua contraciile uterine dureroase pentru a elimina placenta i membranele n afara cilor genitale. Se vor urmri: TA, pulsul, existena globului de siguran, absena sngerrii abundente pe cale vaginal., ascensiunea uterului, eliminarea hematomului placentar. Dezlipirea i eliminarea placentei i membranelor se pot verifica prin urmtoarele manevre: manevra Kustner se aplic mna cu degetele n extensie deasupra simfizei pubiene i se exercit o apsare n sus ascensionnd astfel uterul. Dac cordonul urc n vagin, placenta nu s-a decolat complet. dou degete se vor introduce de-a lungul cordonului ombilical putndu-se constata dac placenta a migrat prin orificiul cervical sau se afl n cavitatea uterin, observarea simpl a unei pense ancorate pe cordon la nivelul fantei vulvare. Descinderea pensei se face concomitent cu coborrea placentei. Dac decolarea i migrarea a avut loc se comprim transabdominal mpingnd uterul n jos favoriznd astfel expulzia placentei. Moaa va prinde masa placentar la nivelul fantei vulvare, o va ndeprta treptat de vulv, rsucind-o i favoriznd expulzia

27

membranelor cu evitatea ruperii acestora. Dac delivrena nu are loc n 30 de minute se recurge la delivren artificial, executat de medic, eventual cu injectarea unei doze de anestezic pe cateterul epidural dac pacienta acuz senzaii dureroase. Se vor examina placenta i membranele pe ambele fee i se ve efectua controlul instrumental al cavitii uterine, de ctre medic, dac este cazul. n luzia imediat, dup delivren,: se va efectua toaleta vulvar, i se va verifica integritatea colului, vaginului i perineului i se vor sutura eventualele laceraii i se va efectua epiziorafia, cateterul epidural asigurnd administrarea unei doze de substan anestezic. n primele 2 ore se va controla persistena globului de siguran i cantitatea de snge pierdut, se va supraveghea starea general, temperatura, TA, pulsul, coloraia tegumentelor, se vor acorda indicaii i sfaturi pentru alimentaie, alptare, ngrijirea copilului, meninerea igienei etc.

CAPITOLUL 7 CAZ CLINIC NR.1 Culegerea datelor i identificarea problemelor Fi de interviu

Data ntocmirii: 20.II. 2012 ora 11 Numele Vrsta M 32 ani Penumele Naionalitatea 0 F romn Sex feminin Starea civil cstorit

Religia ortodox Ocupaia muncitoare Nr. copii Spitalizri anterioareneag Probleme anterioare de sntate neag Intervenii chirurgicale neag Alergii cunoscute 28 Adresa mediul urban

Medicament Aliment Animale Alte forme de alergie Tratamente Prescrise nu Urmate nu Tratamente actuale nu Alimentaia

nu nu nu nu

reacie reacie reacie reacie

Apetit normal Nr. de mese/zi Compoziia alimentaiei

3 principale, dou gustri Ora de mas 8, 11, 14, 17, 21

Dimineaa pine cu unt i cu miere, lapte cu cereale, unca de Praga, pine, brnz Prnz supe, carne de pui, salat de legume Cina pete cu orez, Supliment fructe, dulciuri Alimente preferate fructele Alimente nedorite carnea gras Alimente pe care nu le poate consuma nu are Alimente interzise buturi alcoolice Buturi preferate sucuri naturale de fructe Ceai de fructe Suc de fructe natural Apa mineral Compot da Altele Servete masa singur Observaii Eliminarea Urina (cantitate) 1500 ml/zi Aspect normal WC da Bazinet nu Nr. miciuni 5 Enurezis nu Scaun prezent Supraveghere nu Nicturie nu Ajutat nu Autonom da Altele nu Pung colectoare nu Incontinen nu Clism nu Altele Disurie nu Pung colectoare nu Incontinen nu da Supravegheat nu Ajutat nu Altele da Ap da

Sediment urinar nu

Alte probleme Ajutat nu Autonom da

Aspect normal WC da Bazinet

Nr. scaune 1 Supraveghere nu Odihna-somnul

Diaree nu Constipaie nu Meteorism nu Flatulen nu Obinune privind odihna (ore) 9-10ore/24 ore 29

Mod de petrecere a timpului liber: cu familia Activiti recreative rar Obinuine privind somnul (ore) 7 ore Somn fr medicaie da cu medicaie nu insomnie nu somnolene nu Alte probleme legate de somn Spitalizarea actual Data internrii 20.II. 2012 ora11 Motivele internrii: a eliminat dopul gelatinos n ziua anterioar, i s-a trezit la ora 7 n ziua de 20.II. 2012 cnd au aprut primele contracii dureroase. S-a internat n aceeai zi la ora 11 pentru acordarea asistenei la natere. Este nsoit de partenerul ei care ar dori s stea n secie, n sala de ateptare, pn la terminarea naterii.Are contracii uterine regulate, puin dureroase. Istoricul bolii: sarcina a evoluat fiziologic, pacienta a fost luat n eviden n sptmna a 8-a de sarcin i evoluia sarcinii a fost urmrit de medicul de familie i de medicul specialist de obstetric-ginecologie, n mod regulat. A efectuat analize medicale pe perioada sarcinii i examene echografice. Manifestri prezente: contracii uterine regulate, puin dureroase. Informaii generale despre pacient Greutate 78 kg nu cardic nu Altele Ochelari nu Alte probleme Boli care limiteaz activitatea Afeciuni cardiace nu Afeciuni respiratorii nu Afeciuni renale nu Alte afeciuni nu Comunicarea Influena bolii asupra vieii pacientului Comportament normal Atitudini fa de asistent respectuoas fa de familie afectuoas Fa de societate Atitudinea fa de pacient a asistentei empatie, compasiune 30 a familiei fa de echipa de ngrijire respectuoas OD OS Lentile de contact nu nlime 165 cm protez auditiv nu dentar nu ocular nu de membru

a colectivitii Reacia pacientului la informaiile primite: are emoii n ce privete desfurarea naterii, i exprim temerile Reacia pacientului fa de boal: este speriat puin de natere i i dorete s aib un copil sntos Prefer singurtatea nu are restricii la vizitatori nu Are posibilitatea de exprimare da exprimare oral da mimic expresiv Faciesul palid Igiena personal Toaleta zilnic singur da supravegheat nu la pat nu Toaleta bucal singur da supravegheat nu la pat nu Toaleta prului singur supravegheat nu cu ajutor nu n picioare nu aezat nu la pat nu Se mbrac singur Starea tegumentelor bun Starea general uor influenat Consumator de Tutun nu pip nu prizat nu alcool nu drog nu Observaii generale Aspectul i culoarea tegumentelor normale Aspectul cavitii bucale normal Aspectul gurii normal Aspectul nasului normal Semne particulare nu are Mersul (deplasarea) Auutonom da Cu crucior nu Pe loc plat da da mers n pant da probleme de deplasare nu Examenul aparatelor i sistemelor: starea general: bun 31 cu ajutor nu cu pat nu susinut nu cu targa nu echilibrat da dezechilibrat nu cu liftul nu pe scri limbii normal aspectul prului normal altele dinilor normali protezei cu ajutor nu asistat nu cu ajutor nu n picioare da aezat nu cu ajutor nu n picioare da aezat nu exprimare scris da

nlime: 165cm greutate: 79 kg starea de nutriie: bun starea de contien: perfect contient facies: normal colorat tegumente i mucoase: normal colorate esut conjunctiv adipos: bine reprezentat sistem ganglionar: nu se palpeaz ganglionii sistem muscular: integru sistem osteo-articular: integru, reflexele osteotendinoase prezente aparat respirator: murmur vezicular prezent aparat cardiovascular: zgomote cardiace ritmice, T.A.= 110/60mmHg, puls= 82 bti/min aparat digestiv: tranzit intestinal prezent ficat, ci biliare, splin: nu se palpeaz aparat uro-genital: loji renale libere, miciuni spontane sistem nervos, endocrin, organe de sim: relaii normale

Examenul obstetrical: data ultimei menstruaii DUM: 5. V. 2011 data probabil a naterii dup DUM: 22.II.2012 data primelor micri fetale: 25.IX.2011 rangul gestaiei: secundigest rangul paritii: primipar diametrele bazinului: bispinos = 24cm bicrest = 28cm bitrohanterian = 32cm Baudeloque = 20cm biischiatic = 11cm pelvimetria intern: promontoriul nu se atinge rombul lui Michaelis: simetric bazin eutocic nlimea uterului: 34 cm circumferina abdominal: 92 cm 32

forma uterului: ovoidal contraciile uterine: regulate, la 5-6 minute, durata 30 secunde BCF = 140/min aezare: longitudinal prezentaie: cranian segmentul inferior: format tueu vaginal: vulva i vaginul -violacee colul -ters, dilatat 2 cm prezentaia -cranian membranele -intacte lichidul amniotic -nescurs promontoriul - nu se atinge bazinul-eutocic

Examinri paraclinice: analize de laborator n ziua internrii: Hematii = 3.400.000 Hb =12,96% Leuc = 8400 Trombocite =200.000 Ex. urin: A P Z sed nimic patologic examen echografic la internare: Sarcin cu ft viu, unic, corespunztor la 39 sptmni, prezentaie cranian, micri active fetale, micrile cordului fetal prezente, lichid amniotic normal, placenta localizat fundic i posterior, grad de maturaie II. Identificarea problemelor 1. durere 2. team -datorit posibilelor complicaii ale naterii 3. alterarea confortului -datorit spitalizrii 4. alterarea confortului 33

-din cauza contraciilor uterine dureroase 5. dificultate n a se odihni -legat de travaliu 6. posibil alterare a echilibrului hidric prin deficit -legat de aport insuficient 7. risc de infecie -datorit examinrilor pe cale vaginal, punciei venoase i a posibilelor intervenii chirurgicale 8. posibil hemoragie n perioada de delivren i n luzia imediat Departajarea simptomelor pe nevoi Diagnosticul medical la internare: G II P I Sarcin 39 sptmni, ft viu, unic, prezentaie cranian, membrane intacte, bazin eutocic, travaliu. Semne i simptome: contracii uterine dureroase

Nr. crt 1. 2. 3. 4. 5.

Nevoia de a respira de a bea i a mnca de a elimina de a se mica i a avea a bun postur de a dormi i a se odihni

Dependent posibil deficit hidric posibil hemoragie

Independent da da

durere alterarea confortului

6. 7. 8. 9. 10. 11.

de a se mbrca i dezbrca de a menine temperatura corpului n limitele normale de a fi curat, ngrijit, de a-i proteja tegumentele i mucoasele de a comunica de a evita pericolele de a aciona conform propriilor credine i valori, de a practica religia de a se autorealiza 34

alterarea confortului da da team risc de infecie da

12.

da

13. 14.

de a se recreea de a nva cum s-i pstrezi sntatea

da da

PLAN DE NGRIJIRE PE PERIOADA NATERII PENTRU CAZUL CLINIC NR.1

Diagnosticul de nursing 20.II.2012 ora 11 1.Durere Obiective Pacienta: -s neleag cauza durerii - s tie s utilizeze cteva tehnici de diminuare a senzaiei dureroase -s urmreasc contraciile uterine dureroase -s neleag necesitatea pregtirii pentru analgezia epidural Intervenii -Linitete gravida explicndu-i c asemenea contracii sunt normale, sunt o caracteristic a travaliului. -Sftuiete gravida s se odihneasc ct mai mult posibil, s stea culcat pe partea stng. -Informeaz gravida asupra tehnicilor de diminuare a senzaiilor dureroase: masajul spatelui, n zona lombar, care poate fi efectuat de partener cruia i se poate permite accesul; Evaluare Obiectiv realizat n 7 ore i 45 minute. ora 12 Pacienta st culcat n pat pe partea stng i constat prezena contraciilor dureroase scurte ca intensitate. ncearc s-i controleze respiraia n timpul contraciilor. Solicit prezena soului lng ea pentru a o masa pe spate. Contraciile uterine cresc progresiv n

35

Evaluare din or n or.

schimbri de poziie i plimbri uoare n salon i pe holul seciei; efectuarea unor exerciii de respiraie. - mpreun cu pacienta urmrete contraciile uterine dureroase: frecven, durat i intensitate.

frecven, durat i intensitate. ora 13 Pacienta ncepe s fie agitat, acuz contracii uterine foarte dureroase, ncepe plimbri n salon i pe holul seciei. La tueul vaginal se constat dilatarea de 3/4cm. durere. ora 15,15 Pacienta acuz din nou durere n timpul contraciilor uterine. nt durere. ora 17,45 Pacienta acuz din nou durere n timpul contraciilor uterine. durere. ora 18,30 Pacienta acuz senzaie puternic de screamt. La tueul vaginal se constat dilatarea de 9/10 cm. Pacienta rmne pe masa ginecologic i se fac pregtirile pentru natere. ora 18,40 Dilataia este complet, craniul fetal este cobort pe planeul perineal, contraciile uterine sunt

36

expulzive, pacienta este cooperant. ora 18,45 Pacienta nate dup epiziotomie profilactic, un ft viu, sex feminin, 3100g, 50cm, I.A.=9.

20.II.2012 ora 11 2.Team datorit posibilelor complicaii ale naterii

Pacienta: -s-i exprime diminuarea temerilor -s-i diminueze temerile -s neleag necesitatea montrii perfuziei ocitocice Evaluare din 2 n 2 ore.

-Linitete gravida explicndu-i c asemenea temeri sunt normale, sunt frecvente femeilor nsrcinate. -Sftuiete i ncurajeaz gravida s comunice ct mai mult posibil. -Informeaz gravida n permanen asupra mersului travaliului: progresiunea dilataiei, eficiena contraciilor uterine, starea membranelor, btile cordului fetal. - mpreun cu pacienta urmrete contraciile uterine: frecven, durat i intensitate.

Obiectiv realizat n 7 ore i 45 de minute ora 12 Pacienta st culcat n pat pe partea stng i solicit prezena soului lng ea pentru a o masa pe spate.Contraciile uterine cresc progresiv n frecven, durat i intensitate. Are temeri n continuare, dar recunoate c sunt mai diminuate. ora 16 Pacienta prezint contraciile uterine hipotone, hipokinetice i i se monteaz perfuzie

37

-Permite partenerului de sprijin n anturajul gravidei, s participe la travaliu i l antreneaz n acordarea de ajutor gravidei. -Monteaz, la indicaia medicului, perfuzia ocitocic, cu respectarea regulilor de asepsie i antisepsie, i o supravegheaz.

ociticic.Este progreseaz lent i sper s nu apar complicaii. ora 18,30 Pacienta acuz senzaie puternic de screamt. La tueul vaginal se constat dilatarea de 9/10 cm. Pacienta este linitit c naterea va decurge pe cale natural, nu mai are nici o team i este cooperant. ora 18,45 Pacienta nate dup epiziotomie profilactic, un ft viu, sex feminin, 3100g, 50cm, I.A.=9. ora 19 Este pe deplin fericit.

gravidei, depistat ca persoana nemulumit c travaliul

20.II.2012 ora 11 3. Alterarea confortului datorit spitalizrii

Pacienta: -s comunice cu echipa de ngrijiri pe toat perioada spitalizrii -s fie linitit i convins de prezena personalului de ngrijire i a persoanelor semnificative din spitalizrii. Evaluare permanent.

-Preia gravida n momentul internrii i se prezint cu numele, prenumele, funcia i rolul n echipa de ngrijire. -Realizeaz un climat de linite, calm, asigurnd pacienta de ntreaga acordarea ngrijirilor. -Se adreseaz calm

Obiectiv realizat n o or ora 11 Se realizeaz o comunicare eficient cu gravida i familia (soul) att verbal ct i afectiv. Pacienta este convins de disponibilitatea echipei de ngrijire i se bucur c l poate avea alturi pe soul ei. Pacienta se simte n

familie, pe toat perioada disponibilitate n

38

pacientei i partenerului ei, asigurndu-i c echipa de ngrijire va face tot posibilul pentru o evoluie bun a travaliului. -i prezint pacientei i partenerului ei organizarea seciei i salonului precum i circuitele funcionale: biroul de internri, salonul de travaliu, sala de nateri, ncperea nounscutului, salonul de luze, amplasarea patului, toaletei, chiuvetei, duurilor, recipientelor de colectare a reziduurilor, spaiile unde accesul este permis pentru pacieni i pentru aparintori. -Permite partenerului gravidei, depistat ca persoana de sprijin n anturajul gravidei, s participe la travaliu i l antreneaz n acordarea de ajutor gravidei. -Creeaz condiii optime n salonul de travaliu, de confort i intimitate, permind accesul persoanelor strict 39

siguran i este orientat temporo-spaial pe toat perioada naterii.

necesare acordrii ngrijirilor. -Mngie pacienta i o asigur de prezena ei n momentele dificile. -Supravegheaz funciile vitale: pulsul, respiraia, tensiunea arterial, 20.II.2012 ora 11 4. Alterarea confortului din cauza contraciilor uteine dureroase Pacienta: -s neleag cauza durerii - s tie s utilizeze cteva tehnici de diminuare a senzaiei dureroase -s urmreasc contraciile uterine dureroase -s neleag necesitatea perfuziei ocitocice - s neleag necesitatea efecturii epiziotomiei profilactice Evaluare din or n or. temperatura, eliminrile. Meninerea interveniilor anterioare. Obiectiv realizat Aceeai evaluare de la evaluarea durerii.

40

20.II.2012 ora 11 5. Dificultate n a se odihni legat de travaliu

Pacienta: - s tie s utilizeze cteva tehnici de diminuare a senzaiei dureroase -s ncerce s se relaxeze ntre contracii Evaluare din or n or.

Meninerea interveniilor anterioare.

Obiectiv realizat. Aceeai evaluare de la evaluarea durerii.

20.II.2012 ora 11 6. Posibil alterare a echilibrului hidric prin deficit legat de aport insuficient 20.II.2012 ora 11 7. Risc de infecie datorit pe cale vaginal, a punciei venoase, a epiziotomiei i altor intervenii

Pacienta: - s neleag necesitatea hidratrii pe toat perioada naterii. -s se hidrateze suficient Evaluare din 2 n 2 ore.

-Informeaz gravida asupra importanei hidratrii pentru a favoriza o diurez normal i o sftuiete n legtur cu lichidele pe care le poate ingera. -Monitorizez diureza

Obiectiv realizat . Pacienta se hidrateaz n permanen consumnd pe perioada naterii 500 ml ap plat i 1000 ml suc natural.

Pacienta: - s neleag necesitatea recoltrii produselor biologice pentru analize de laborator i montrii -s nu contacteze nici o infecie nozocomial -s fie examinat prin tueu vaginal la fiecare 4 ore Evaluare din 12 n 12 ore.

-Pregtete i asigur materialele i instrumentele curate i sterile necesare asistenei la natere i ajut medicul n efectuarea diferitelor tehnici i intervenii chirurgicale, cu respectarea msurilor de asepsie i antisepsie i a circuitelor funcionale. - Informeaz gravida asupra necesitii

Obiectiv realizat. Pacienta se externeaz vindecat chirurgical, fr semne de contactare a unei infecii nozocomiale.

examinrilor perfuziei ocictocice

41

chirurgicale.

recoltrii produselor biologice pentru analize de laborator i montrii perfuziei ocitocice i respect msurile de asepsie i antisepsie la recoltarea acestora i la montarea perfuziei. - Respect msurile de asepsie i antisepsie necesare la efectuarea tueului vaginal, epiziotomiei i altor intervenii chirurgicale.

20.II.2012 ora 11 8. Posibil hemoragie n perioada de delivren i n luzia imediat

S se previn complicaiile hemoragice din perioada de delivren i din luzia imediat. Evaluare din 15 n 15 minute timp de 2 ore.

-Urmrete contractilitatea uterului n perioada de delivren i n luzia imediat. -Urmrete aspectul i cantitatea sngelui eliminat pe cale vaginal. -Urmrete funciile vitale. -nva pacienta s-i maseze fundul uterin n perioada de luzie imediat.

Obiectiv realizat. Pacienta prezint metroragie fiziologic n perioada de delivren i n luzia imediat.

Pacienta nate spontan, dup epiziotomie profilactic, un ft viu, n prezentaie cranian, sex feminin, 3300g, I.A.=9, fr complicaii. Delivren natural a placentei urmat de control uterin instrumental i epiziorafie sub anestezie local. Luzie fiziologic. 42

Se externeaz la 4 zile mpreun cu nou-nscutul. Alimentaie natural exclusiv a nounscutului care are o curb ponderal ascendent.

CAPITOLUL 8 CAZ CLINIC NR.2 Culegerea datelor i identificarea problemelor Fi de interviu

Data ntocmirii: 7.II. 2012 ora 12 Numele Vrsta P 35 ani Penumele Naionalitatea 1 A romn Sex feminin Starea civil cstorit

Religia ortodox Ocupaia muncitoare Nr. copii Spitalizri anterioareneag Probleme anterioare de sntate neag Intervenii chirurgicale neag Alergii cunoscute Medicament Aliment Animale Alte forme de alergie Tratamente Prescrise nu Urmate nu Tratamente actuale nu Alimentaia Apetit normal Nr. de mese/zi 3 principale, dou gustri Ora de mas 8, 11, 14, 17, 21 nu nu nu nu reacie reacie reacie reacie Adresa mediul urban

43

Compoziia alimentaiei Dimineaa pine cu unt i cu miere, lapte cu cereale, unca de Praga, pine, brnz Prnz supe, carne de pui, salat de legume Cina pete cu orez, Supliment fructe, dulciuri Alimente preferate fructele Alimente nedorite carnea gras Alimente pe care nu le poate consuma nu are Alimente interzise buturi alcoolice Buturi preferate sucuri naturale de fructe Ceai de fructe Suc de fructe natural Apa mineral Compot da Altele Servete masa singur Observaii Eliminarea Urina (cantitate) 1500 ml/zi Aspect normal WC da Bazinet nu Nr. miciuni 5 Enurezis nu Scaun prezent Supraveghere nu Nicturie nu Ajutat nu Autonom da Altele nu Pung colectoare nu Incontinen nu Clism nu Altele Disurie nu Pung colectoare nu Incontinen nu da Supravegheat nu Ajutat nu Altele da Ap da

Sediment urinar nu

Alte probleme Ajutat nu Autonom da

Aspect normal WC da Bazinet

Nr. scaune 1 Supraveghere nu Odihna-somnul

Diaree nu Constipaie nu Meteorism nu Flatulen nu Obinune privind odihna (ore) 9-10ore/24 ore Mod de petrecere a timpului liber: cu familia

Activiti recreative rar Obinuine privind somnul (ore) 7 ore Somn fr medicaie da cu medicaie nu insomnie nu somnolene nu Alte probleme legate de somn Spitalizarea actual Data internrii 7.II. 2012 ora12 Motivele internrii: a eliminat dopul gelatinos n ziua anterioar, i s-a trezit la ora 7 n ziua de 7.II. 2012 cnd au aprut primele contracii dureroase. S-a internat n aceeai zi la ora 12 pentru acordarea asistenei la natere. Este nsoit de partenerul ei care ar dori s stea n

44

secie, n sala de ateptare, pn la terminarea naterii.Are contracii uterine regulate, puin dureroase. Istoricul bolii: sarcina a evoluat fiziologic, pacienta a fost luat n eviden n sptmna a 8-a de sarcin i evoluia sarcinii a fost urmrit de medicul de familie i de medicul specialist de obstetric-ginecologie, n mod regulat. A efectuat analize medicale pe perioada sarcinii i examene echografice. Manifestri prezente: contracii uterine regulate, puin dureroase.

Informaii generale despre pacient Greutate 78 kg nu cardic nu Altele Ochelari nu Alte probleme Boli care limiteaz activitatea Afeciuni cardiace nu Afeciuni respiratorii nu Afeciuni renale nu Alte afeciuni nu Comunicarea Influena bolii asupra vieii pacientului Comportament normal Atitudini fa de asistent respectuoas fa de familie afectuoas Fa de societate Atitudinea fa de pacient a asistentei empatie, compasiune a colectivitii Reacia pacientului la informaiile primite: are emoii n ce privete desfurarea naterii, i exprim temerile Reacia pacientului fa de boal: este speriat puin de natere i i dorete s aib un copil sntos Prefer singurtatea nu are restricii la vizitatori nu a familiei fa de echipa de ngrijire respectuoas OD OS Lentile de contact nu nlime 165 cm protez auditiv nu dentar nu ocular nu de membru

45

Are posibilitatea de exprimare da exprimare oral da mimic expresiv Faciesul palid Igiena personal Toaleta zilnic singur da supravegheat nu la pat nu Toaleta bucal singur da supravegheat nu la pat nu cu ajutor nu cu ajutor nu

exprimare scris da

n picioare da n picioare da

aezat nu aezat nu

Toaleta prului singur supravegheat nu cu ajutor nu n picioare nu aezat nu la pat nu Se mbrac singur Starea tegumentelor bun Starea general uor influenat Consumator de Tutun nu pip nu prizat nu alcool nu drog nu Observaii generale Aspectul i culoarea tegumentelor normale Aspectul cavitii bucale normal Aspectul gurii normal Aspectul nasului normal Semne particulare nu are Mersul (deplasarea) Auutonom da Cu crucior nu Pe loc plat da da mers n pant da probleme de deplasare nu Examenul aparatelor i sistemelor: starea general: bun nlime: 165cm greutate: 79 kg starea de nutriie: bun starea de contien: perfect contient facies: normal colorat tegumente i mucoase: normal colorate 46 cu ajutor nu cu pat nu susinut nu cu targa nu echilibrat da dezechilibrat nu cu liftul nu pe scri limbii normal aspectul prului normal altele dinilor normali protezei cu ajutor nu asistat nu

esut conjunctiv adipos: bine reprezentat sistem ganglionar: nu se palpeaz ganglionii sistem muscular: integru sistem osteo-articular: integru, reflexele osteotendinoase prezente aparat respirator: murmur vezicular prezent aparat cardiovascular: zgomote cardiace ritmice, T.A.= 110/60mmHg, puls= 82 bti/min aparat digestiv: tranzit intestinal prezent ficat, ci biliare, splin: nu se palpeaz aparat uro-genital: loji renale libere, miciuni spontane sistem nervos, endocrin, organe de sim: relaii normale

Examenul obstetrical: data ultimei menstruaii DUM: 2.V. 2011 data probabil a naterii dup DUM: 12.II.2012 data primelor micri fetale: 25.IX.2011 rangul gestaiei: secundigest rangul paritii: primipar diametrele bazinului: bispinos = 24cm bicrest = 28cm bitrohanterian = 32cm Baudeloque = 20cm biischiatic = 11cm pelvimetria intern: promontoriul nu se atinge rombul lui Michaelis: simetric bazin eutocic nlimea uterului: 34 cm circumferina abdominal: 92 cm forma uterului: ovoidal contraciile uterine: regulate, la 5-6 minute, durata 30 secunde BCF = 140/min aezare: longitudinal prezentaie: cranian 47

segmentul inferior: format tueu vaginal: vulva i vaginul -violacee colul -ters, dilatat 2 cm prezentaia -cranian membranele -intacte lichidul amniotic -nescurs promontoriul - nu se atinge bazinul-eutocic

Examinri paraclinice: analize de laborator n ziua internrii: Hematii = 3.400.000 Hb =12,96% Leuc = 8400 Trombocite =200.000 Ex. urin: A P Z sed nimic patologic examen echografic la internare: Sarcin cu ft viu, unic, corespunztor la 39 sptmni, prezentaie cranian, micri active fetale, micrile cordului fetal prezente, lichid amniotic normal, placenta localizat fundic i posterior, grad de maturaie II. Identificarea problemelor 1. durere 2. team -datorit posibilelor complicaii ale naterii 3. alterarea confortului -datorit spitalizrii 4. alterarea confortului -din cauza contraciilor uterine dureroase 5. dificultate n a se odihni -legat de travaliu 6. posibil alterare a echilibrului hidric prin deficit -legat de aport insuficient

48

7. risc de infecie -datorit examinrilor pe cale vaginal, punciei venoase i a posibilelor intervenii chirurgicale 8. posibil hemoragie n perioada de delivren i n luzia imediat

Departajarea simptomelor pe nevoi Diagnosticul medical la internare: G II P II Sarcin 39 sptmni, ft viu, unic, prezentaie cranian, membrane intacte, bazin eutocic, travaliu. Semne i simptome: contracii uterine dureroase Nr. crt 1. 2. 3. 4. 5. Nevoia de a respira de a bea i a mnca de a elimina de a se mica i a avea a bun postur de a dormi i a se odihni Dependent posibil deficit hidric posibil hemoragie da durere alterarea confortului 6. 7. 8. 9. 10. 11. de a se mbrca i dezbrca de a menine temperatura corpului n limitele normale de a fi curat, ngrijit, de a-i proteja tegumentele i mucoasele de a comunica de a evita pericolele de a aciona conform propriilor credine i valori, de a practica 12. 13. 14. religia de a se autorealiza de a se recreea de a nva cum s-i pstrezi sntatea da da da team risc de infecie da alterarea confortului da da Independent da

49

CAPITOLUL 9 CAZ CLINIC NR. 3 Culegerea datelor i identificarea problemelor Fi de interviu

Data ntocmirii: 24.II. 2012 ora 10 Numele Vrsta C 26 ani Penumele Naionalitatea 0 M romn Sex feminin Starea civil cstorit

Religia ortodox Ocupaia muncitoare Nr. copii Spitalizri anterioareneag Probleme anterioare de sntate neag Intervenii chirurgicale neag Alergii cunoscute Medicament Aliment Animale Alte forme de alergie Tratamente Prescrise nu Urmate nu Tratamente actuale nu Alimentaia Apetit normal Nr. de mese/zi 3 principale, dou gustri Ora de mas 8, 11, 14, 17, 21 50 nu nu nu nu reacie reacie reacie reacie Adresa mediul urban

Compoziia alimentaiei Dimineaa pine cu unt i cu miere, lapte cu cereale, unca de Praga, pine, brnz Prnz supe, carne de pui, salat de legume Cina pete cu orez, Supliment fructe, dulciuri Alimente preferate fructele Alimente nedorite carnea gras Alimente pe care nu le poate consuma nu are Alimente interzise buturi alcoolice Buturi preferate sucuri naturale de fructe Ceai de fructe Suc de fructe natural Apa mineral Compot da Altele Servete masa singur Observaii Eliminarea Urina (cantitate) 1500 ml/zi Aspect normal WC da Bazinet nu Nr. miciuni 5 Enurezis nu Scaun prezent Supraveghere nu Nicturie nu Ajutat nu Autonom da Altele nu Pung colectoare nu Incontinen nu Clism nu Altele Disurie nu Pung colectoare nu Incontinen nu da Supravegheat nu Ajutat nu Altele da Ap da

Sediment urinar nu

Alte probleme Ajutat nu Autonom da

Aspect normal WC da Bazinet

Nr. scaune 1 Supraveghere nu Odihna-somnul

Diaree nu Constipaie nu Meteorism nu Flatulen nu Obinune privind odihna (ore) 9-10ore/24 ore Mod de petrecere a timpului liber: cu familia

Activiti recreative rar Obinuine privind somnul (ore) 7 ore Somn fr medicaie da cu medicaie nu insomnie nu somnolene nu Alte probleme legate de somn Spitalizarea actual Data internrii 24.II. 2012 ora10 Motivele internrii: a eliminat dopul gelatinos n ziua anterioar, i s-a trezit la ora 7 n ziua de 24.II. 2012 cnd au aprut primele contracii dureroase. S-a internat n aceeai zi la ora 10 pentru acordarea asistenei la natere. Este nsoit de partenerul ei care ar dori s stea n

51

secie, n sala de ateptare, pn la terminarea naterii.Are contracii uterine regulate, puin dureroase. Istoricul bolii: sarcina a evoluat fiziologic, pacienta a fost luat n eviden n sptmna a 8-a de sarcin i evoluia sarcinii a fost urmrit de medicul de familie i de medicul specialist de obstetric-ginecologie, n mod regulat. A efectuat analize medicale pe perioada sarcinii i examene echografice. Manifestri prezente: contracii uterine regulate, puin dureroase. Informaii generale despre pacient Greutate 78 kg nu cardic nu Altele Ochelari nu Alte probleme Boli care limiteaz activitatea Afeciuni cardiace nu Afeciuni respiratorii nu Afeciuni renale nu Alte afeciuni nu Comunicarea Influena bolii asupra vieii pacientului Comportament normal Atitudini fa de asistent respectuoas fa de familie afectuoas Fa de societate Atitudinea fa de pacient a asistentei empatie, compasiune a colectivitii Reacia pacientului la informaiile primite: are emoii n ce privete desfurarea naterii, i exprim temerile Reacia pacientului fa de boal: este speriat puin de natere i i dorete s aib un copil sntos Prefer singurtatea nu are restricii la vizitatori nu Are posibilitatea de exprimare da exprimare oral da mimic expresiv 52 exprimare scris da a familiei fa de echipa de ngrijire respectuoas OD OS Lentile de contact nu nlime 165 cm protez auditiv nu dentar nu ocular nu de membru

Faciesul palid Igiena personal Toaleta zilnic singur da supravegheat nu la pat nu Toaleta bucal singur da supravegheat nu la pat nu Toaleta prului singur supravegheat nu cu ajutor nu n picioare nu aezat nu la pat nu Se mbrac singur Starea tegumentelor bun Starea general uor influenat Consumator de Tutun nu pip nu prizat nu alcool nu drog nu Observaii generale Aspectul i culoarea tegumentelor normale Aspectul cavitii bucale normal Aspectul gurii normal Aspectul nasului normal Semne particulare nu are Mersul (deplasarea) Auutonom da Cu crucior nu Pe loc plat da da mers n pant da probleme de deplasare nu Examenul aparatelor i sistemelor: starea general: bun nlime: 165cm greutate: 79 kg starea de nutriie: bun starea de contien: perfect contient facies: normal colorat tegumente i mucoase: normal colorate esut conjunctiv adipos: bine reprezentat sistem ganglionar: nu se palpeaz ganglionii 53 cu ajutor nu cu pat nu susinut nu cu targa nu echilibrat da dezechilibrat nu cu liftul nu pe scri limbii normal aspectul prului normal altele dinilor normali protezei cu ajutor nu asistat nu cu ajutor nu n picioare da aezat nu cu ajutor nu n picioare da aezat nu

sistem muscular: integru sistem osteo-articular: integru, reflexele osteotendinoase prezente aparat respirator: murmur vezicular prezent aparat cardiovascular: zgomote cardiace ritmice, T.A.= 110/60mmHg, puls= 82 bti/min aparat digestiv: tranzit intestinal prezent ficat, ci biliare, splin: nu se palpeaz aparat uro-genital: loji renale libere, miciuni spontane sistem nervos, endocrin, organe de sim: relaii normale

Examenul obstetrical: data ultimei menstruaii DUM: 12. V. 2011 data probabil a naterii dup DUM: 22.II.2012 data primelor micri fetale: 25.X.2011 rangul gestaiei: secundigest rangul paritii: primipar diametrele bazinului: bispinos = 24cm bicrest = 28cm bitrohanterian = 32cm Baudeloque = 20cm biischiatic = 11cm pelvimetria intern: promontoriul nu se atinge rombul lui Michaelis: simetric bazin eutocic nlimea uterului: 34 cm circumferina abdominal: 92 cm forma uterului: ovoidal contraciile uterine: regulate, la 5-6 minute, durata 30 secunde BCF = 140/min aezare: longitudinal prezentaie: cranian segmentul inferior: format tueu vaginal: vulva i vaginul -violacee 54

colul -ters, dilatat 2 cm prezentaia -cranian membranele -intacte lichidul amniotic -nescurs promontoriul - nu se atinge bazinul-eutocic Examinri paraclinice: analize de laborator n ziua internrii: Hematii = 3.400.000 Hb =12,96% Leuc = 8400 Trombocite =200.000 Ex. urin: A P Z sed nimic patologic examen echografic la internare: Sarcin cu ft viu, unic, corespunztor la 39 sptmni, prezentaie cranian, micri active fetale, micrile cordului fetal prezente, lichid amniotic normal, placenta localizat fundic i posterior, grad de maturaie II. Identificarea problemelor 1. durere 2. team -datorit posibilelor complicaii ale naterii 3. alterarea confortului -datorit spitalizrii 4. alterarea confortului -din cauza contraciilor uterine dureroase 5. dificultate n a se odihni -legat de travaliu 6. posibil alterare a echilibrului hidric prin deficit -legat de aport insuficient 7. risc de infecie -datorit examinrilor pe cale vaginal, punciei venoase i a posibilelor intervenii chirurgicale 55

8. posibil hemoragie n perioada de delivren i n luzia imediat

Departajarea simptomelor pe nevoi Diagnosticul medical la internare: G II P I Sarcin 39 sptmni, ft viu, unic, prezentaie cranian, membrane intacte, bazin eutocic, travaliu. Semne i simptome: contracii uterine dureroase Nr. crt 1. 2. 3. 4. 5. Nevoia de a respira de a bea i a mnca de a elimina de a se mica i a avea a bun postur de a dormi i a se odihni Dependent posibil deficit hidric posibil hemoragie da durere alterarea confortului 6. 7. 8. 9. 10. 11. de a se mbrca i dezbrca de a menine temperatura corpului n limitele normale de a fi curat, ngrijit, de a-i proteja tegumentele i mucoasele de a comunica de a evita pericolele de a aciona conform propriilor credine i valori, de a practica 12. 13. 14. religia de a se autorealiza de a se recreea de a nva cum s-i pstrezi sntatea da da da team risc de infecie da alterarea confortului da da Independent da

56

BIBLIOGRAFIE 1. Ancr V., Ionescu C.-Obstetric, Ed. Naional, Bucureti, 2000 2. American Journal of Obstetrics and Gynecology: The nature and management og labor pain: peer-reviewed papers from an evidence-based symposium, Ed. Mosby, New York, May 2002, Vol 186, number 5. 3. Beck W. W. - "Obstetric i ginecologie", Ed. Medical Amaltea, Bucureti, 1998 4. Benson and Pernoll Handbook of Obstetrics and Gynecology, Ninth Edition, Mac Hill Edition,1994 5. Berceanu S.,Georgescu Brila M.. - "Obstetrica", Vol.II, Ed. Aius, Craiova, 1998 6. Crian N., Nanu D, - "Obstetric i ginecologie-teste pentru examene-Editura tiin i Tehnic, Bucureti, 1999 7. Georgescu Brila M. -"Curs de obstetric-ginecologie", Editura Didactic i Pedagogic, Bucureti, 2000 8. Moga M.- Ghid practic de diagnostic i conduit n obstetric, Ed. C2 Design, Braov, 2000 9. Munteanu I.- 'Tratat de obstetric", Ed. Academiei Romne, Bucureti, 2000 10. Negru I., Rusu O.- Ginecologie i obstetric, vol. 2, Ed. Didactic i Pedagogic, Bucureti, 1981 11. Pricop N. -"Obstetric", Institutul European , Iai, 2000 12. Rc N. -"Curs de obstetric" Editura Medical, Craiova 1999 13. Stamatian F. -Obstetric i ginecologie, Editura Echinox, Cluj, 2003 14. Teodorescu Doina, Iorga Adriana, Rista Mariana -Teorii, concepte, diagnostic n nursing, Vasile Goldi University Press, Arad, 2007 15. Titirc Lucreia ngrijiri speciale acordate pacienilor de ctre asistenii medicali, Editura Viaa Medical Romneasc , Bucureti, 2003 16. Vrtej P. -"Obstetric", Editura All- Bucureti ,1997 17. Vldreanu R. Afeciunile medicale asociate sarcinii, Ed. InfoMedica, Bucureti, 1999 18. www.corpul-uman.com 57

19. www.medicallegalblog.com/2011/09/stations-of-presentation.html 20. www.natalvit.ro/fiziologia_10_fatul.html 21. spot.pcc.edu/~lkidoguc/Topics/core.htm Anexe

Fig.1. Bazinul osos la femeie

58

Fig.2. Planeul perineal la femeie

Fig.4. Ftul n canalul naterii

59

Fig.5. Perioadele naterii

60