CLINICA TRAVALIULUI ŞI NAŞTEREA

NORMALĂ

Asist. Univ. Dr. Cîtu Ioan Cosmin

 Travaliu
• Travaliul este definit prin
contracţii uterine
sistematizate, cu caracter
progresiv, care determină o
ştergere şi dilatare a colului

• Debutul exact este greu de

stabilit, declararea unui
travaliu instalat se face în
urma probei clinice.
 TRAVALIU ADEVĂRAT TRAVALIU FALS

Intervale regulate între contracţii Intervale neregulate între contracţii

Distanţa dintre contracţii se scurtează Distanţa dintre contracţii rămâne lungă

Intensitatea contracţiilor creşte progresiv Intensitatea contracţiilor rămâne

neschimbată

Disconfort perceput de gravidă la nivelul Disconfort perceput de gravidă la nivelul

spatelui şi abdomenului porţiunii inferioare a abdomenului

Colul se dilată Colul nu se modifică

Durerea/disconfortul nu cedează sub Durerea/disconfortul în general cedează sub

antispastice antispastice
Perioadele travaliului
Perioada I: ştergerea şi dilatarea colului

• -De la debutul travaliului până la dilataţie

completă
• - În medie 8-12 ore la primipare, 4-8 ore la
multipare
• -subîmpărţită în 2 faze: faza de latenţă şi faza
activă
Faza latentă

• între debutul travaliului

şi ştergerea colului sau
dilataţie de 2 cm
 Faza activă
•De la dilataţia de 2 cm, la dilataţie
completă
• se împarte la rândul ei in 3 subfaze:
– Subfaza de acceleraţie – de la 2 cm
până la 4-5cm, viteza de dilataţie
creşte constanat, pe masură ce
creşte intensitatea contracţiilor
uterine
– Subfaza de pantă maximă-între 4-5
cm si 8 cm, viteza cu care se
realizează dilataţia este maximă şi
constantă
– Subfaza de deceleraţie, de la 8cm
până la dilataţie completă, viteza cu
care se realizează dilataţia începe să
scadă, mobilul fetal poate începe să
abordeze interiorul bazinului osos
Perioada II: expulzia

• Începe în momentul când colul este dilatat

complet şi se încheie cu expulzia fătului.

• aproximativ 50 minute la primipare

• 20 de minute la multipare

• poate fi foarte variabilă

Perioada III: delivrenţa
• implică separarea şi expulzia placentei

• începe odată cu naşterea fătului

• se termină cu eliminarea placentei.

• maxim 30 de minute
Perioada IV: lehuzia imediată
• cuprinde primele două ore după delivrenţă

• perioada în care se definitivează hemostaza la

nivelul patului de inserţie placentară, prin
contracţie şi retracţie uterină.
 FENOMENELE FIZIOLOGICE ALE NAŞTERII

• Fenomene active (forta de propulsie a fatului):

1. Contractia uterina
2. Contractia musculaturii abdominale

• Fenomene pasive:
1. Formarea segmentului inferior
2. Stergerea si dilatarea colului uterin
3. Formarea pungii apelor si ruperea membranelor
4. Dilatarea canalului de nastere (ampliatia vaginului, vulvei si
perineului)
 FENOMENELE FIZIOLOGICE ALE NAŞTERII

• Fenomene mecanice
– -progresiunea mobilului fetal determinate de forta
de propulsie
• Fenomene plastice ale fatului:
1.Formarea boselor serosangvinolente
2.Tasari si incalecari osoase
 Contracţiile uterine de travaliu:

• Dureaza 30-90 secunde

• Creaza o presiune de 20-50 mmHg
• Au loc la fiecare 2-4 minute
• Sunt spontane, involuntare, dureroase
• Sunt ritmice, sustinute, evoluand sub forma fenomenului de „contractie-
relaxare”
• Sunt totale, manifestate clinic printr-o contractie unica, globala
• Sunt progresive ca intensitate, frecventa si durata

Spre sfarsitul perioadei a II-a, contractiile capata caracter „expulziv”, se

succed la interval de 1-2 minute, dureaza peste 50 de secunde, sunt
insotite de contractia musculaturii abdomino-pelvine (senzatia de
screamat) si determina expulzia fatului si anexelor sale.
 Uterul în travaliu
• Segmentul superior al uterului devine din ce in
ce mai gros odata cu progresia travaliului si se
contracta spre inferior cu o forta care
expulzeaza fatul cu fiecare contractie
• Segmentul inferior se subtiaza pasiv cu fiecare
contractie a segmentului superior, ceea ce
initiaza stergera colului
 Colul înainte şi în timpul travaliului
• Stergerea cervixului reprezinta scurtarea canalului cervical
de la o structura cu lungimea de aproximativ 3cm la o
structura in care canalul este inlocuit de un orificiu circular,
cu margini foarte fine.
– Aceasta are loc pe masura ce fibrele musculare din vecinatatea
orificiului intern sunt impinse in sus, in segmentul uterin inferior
• Dilatarea colului implica largirea gradata a orificiului
cervical.
– Capul unui fat mediu la termen trebuie sa fie capabil sa treaca
prin cervix, de aceea dilatatia completa presupune o dilatatre de
aproximativ 10cm.
Noţiuni obstetricale
 Naşterea
• naturala (pe cai naturale, vaginala),
– spontana ca declansare si evolutie
– utilizarea unor manevre si interventii obstetricale
• chirurgicala - prin cezariana

• eutocica (fiziologic)
• distocica (patologic) prin interventia unor anomalii sau sau
factori patologici tinand de oricare din elementele de baza
ale acesteia (canal de nastere, mobil fetal sau activitatea
contractila utero-abdominala)
 Orientarea fătului in uter
• = raportul dintre axul mare al fatului ( cranio-
caudal) si cel al uterului (longitudinal cervico-
fundic)

• Longitudinala
• Transversala
• Oblica
 Prezentaţia
• = partea anatomica
mare fetala care in
timpul nasterii se va
prezenta prima la
nivelul stramtorii
superioare a
bazinului, va cobora
si se va degaja prima

• Cefalica
• Pelvina
Varietatea
• = diametrul in care se angajeaza
craniul fetal la stramtoarea
superioara.
 Altitudinea prezentatiei
• = raportul dintre
circumferinta mare a
acesteia si planurile
stramtorilor bazinului
obstetrical.
 Altitudinea
• Mobila- deasupra stramtorii superioare, craniul este palpabil in
totalitate la palpare abdominala, se mobilizeaza usor transversal
• Aplicata –in contact cu stramtoarea superioara, craniu palpabil cu
dificultate in totatlitate, se mobilizeaza cu dificultate transversal
• Fixata- partial patrunsa in stramtoarea superioara, la palparea
abdominala, craniu palpabil cu dificultate in totatlitate, nu se
mobilizeaza transversal, la tuseu vaginal, se poate mobiliza in sus
in afara contractiilor uterine, care tind sa o fixeze
• Angajata- diametrul mare al prezentatiei trecut prin aria
stramtorii superioare, craniu palpabil <2/5, nu se mobilizeaza nici
prin palparea abdominala, nici prin tuseu vaginal
• Coborata- diametrul mare al prezentatiei trecut prin aria
stramtorii mijlocii, suprasimfizar se palpeaza umarul anterior
• Degajata- diametrul mare a trecut prin stramtoarea inferioara
 Altitudinea
• Clinic in aprecierea altitudinii prezentatiei, se utilizeaza
indicii Farabeuf, prin tuseu vaginal.
Prezentatie:
– fixata - intre prezentatie si fata anterioara a sacrului, au loc 3
degete,
– angajata - 2 degete
– coborata - 1 deget
• Pentru evaluarea coborarii prezentatiei, se folosesc ca
reper spinele ischiatice (element al stramtorii medii)
– stramtoarea medie este considerata nivelul zero pentru
aceasta evaluare
TIMPII MECANICI AI NAŞTERII ÎN PREZENTAŢIE
CRANIANĂ
 Timpul 1: Angajarea

Înainte de angajare, craniul fetal execută 2 mişcări

secundare:
Orientare = craniul se situează cu diametrul său mare
(occipito-frontal de 12 cm) pe unul din diametrele oblice
ale bazinului (de obicei, diametrul oblic stg. = 12,5 cm)
Flexiune = craniul îşi substituie diametru occipito-
frontal cu cel subpoccipito-frontal de 10,5 cm
Prin angajare, circumferinţa mare a craniului trece prin
strâmtoarea superioară
În bazinele normale, angajarea se face sinclitic
 Timpul 2: Coborârea-progresiunea
Prezentaţia progresează de la strâmtoarea superioară la
strâmtoarea inferioară
Craniul coboară pe diametrul de angajare şi rotează cu
occipitul spre pubis:
Rotaţie cu 45 grade în varietăţile anterioare
Rotaţie cu 135 grade în varietăţile posterioare (se poate efectua şi o
rotaţie mică de 45 grade, ajungând în O.S.)
Acest fenomen de rotaţie internă se datorează spinelor
sciatice care diminuează diametrul transvers al strâmtorii
mijlocii
Diametrul suboccipito-frontal ajunge în diametrul antero-
posterior al strâmtorii inferioare
 Timpul 3: Degajarea
Craniul fetal îşi trece marea circumferinţă prin strâmtoarea
inferioară, prin jgheabul ventro-dorsal al ridicătorilor anali şi
prin orificiul vulvar
Capul fetal înaintează prin deflexiune, degajându-se cu diam.
occipito-bregmatic, suboccipito-frontal
Odată degajat, craniul execută ultimul timp complementar de
rotaţie externă = sutura sagitală se situează pe diametrul oblic
Simultan cu coborârea capului se realizează angajarea
umerilor în celălalt diam. oblic, apoi ajung prin rotaţie internă
cu diam. biacromial (12 cm) în diam. antero-posterior al
strâmtorii inferioare
 Prezentaţia craniană
Varietăţi de poziţie: punctul de reper este occiputul
Poziţii: drepte şi stânge, în funcţie de partea de care se află
spatele fetal
Varietăţi de poziţie: date de raportul dintre reperul
prezentaţiei şi extremităţile diametrelor bazinului la nivelul
circumferinţei strâmtorii superioare
OISA, OIST, OISP
OIDA, OIDT, OIDP
OP
OS
 Prezentaţia craniană

Diagnostic
Inspecţia – uterul mărit de volum, de formă
ovoidală, cu axul mare suprapus axului longitudinal al
abdomenului
Palparea după metoda Leopold
Auscultaţia – focarul BCF se ascultă, de obicei, la
mijlocul liniei spino-ombilicale dr. sau stg.
Manevrele Leopold
 Prezentaţia craniană
Diagnostic
TV – cel mai important în diag. de prezentaţie
Pune şi diag. de varietate de poziţie
Permite şi aprecierea altitudinii prezentaţiei
Mijloace paraclinice:
ecografie
 Prezentaţia craniană-conduita

La internare: anamneză + examen clinic general +

examen obstetrical corect şi complet
În sala de naştere: se urmăresc elementele evolutive ale
travaliului
Obstetricianul intervine în dirijarea travaliului prin:
Administrare de antispastice, tocolitice în caz de
hipertonie-hiperkinezie
Stimulare cu ocitocice în caz de hipotonie-
hipokinezie
RAM se face la 6-7 cm dilataţie pe o prezentaţie fixată
(dacă nu s-au rupt spontan)
Cardiotocografie
Conduita şi asistenţa la naştere
La dilataţie completă şi craniu coborât, gravida este
aşezată pe masa de naştere
Obstetricianul infiltrează cu anestezice părţile moi,
corectează eventual dinamica insuficientă şi dirijează
expulzia, protejând de distensie bruscă perineul şi
realizând la nevoie secţionarea lui (epizio-perineotomie)
Odată craniul degajat, aspiră mucozităţile
bucofaringiene, completează rotaţia sa externă,
tracţionând în acelaşi timp capul în jos până la degajarea
umărului anterior, apoi schimbă sensul de tracţiune în sus
cu degajarea umărului posterior şi apoi al întregului corp
al fătului.
Episiotomia
• Avoids lacerations
• Provides more room for
obstetrical maneuvers
• Shortens the 2nd Stage Labor
• Midline associated with
greater risk of rectal
lacerations, but heals faster
• Many women don’t need
them.
CONDUITA ÎN PERIOADA DE DELIVRENŢĂ
• este recomandat managementul activ al perioadei a III-a
administrarea de uterotone după expulzia umărului
anterior: 5 UI oxitocină sau 0,5 ergometrina, iv sau im;

• se urmăresc obligatoriu: sângerarea, durata delivrenţei;

• operatorul prinde placenta în ambele mâini şi, învelind-o, o

lasă să cadă în greutatea ei, imprimându-i în acelaşi timp o
uşoară mişcare de rotaţie, continuă şi lentă, care să ajute la
decolarea completă a membranelor; placenta este evaluată
pentru eventualele lipsuri cotiledonare;
• indicaţiile extracţiei manuale a placentei:
– durata delivrenţei peste 30 minute;
– sângerare evaluată peste 1000 ml;

• indicaţiile controlului instrumentar al

cavităţii uterine:
– lipsuri cotiledonare placentare, retenţie de membrane;
– sângerare importantă după delivrenţă;
– atonie uterină;
– utere malformate;
– placente multilobate;
– naşteri la mari multipare;
– naşteri multiple;
– naşteri înainte de termen.
• controlul cu valve pentru evaluarea
integrităţii canalului de naştere;

• sutura eventualelor soluţii de continuitate

spontane de la nivelul colului, vaginului sau
perineului şi epziorafia
 CONDUITA ÎN PERIOADA A IV-A DE LEHUZIE IMEDIATĂ

• parturienta este reţinută în sala de naştere,

urmărindu-se atent următorii parametri:
– puls;
– tensiune arterială;
– coloratia mucoaselor;
– diureza;
– sângerarea vaginală (nu trebuie să depăşească 300
ml);
– prezenţa globului de siguranţă Pinard;
• clinic parturienta prezintă:
– senzaţie de oboseală (extenuare după efortul
expulziv);
– uşoare dureri perineale;
– facies bine colorat;
– frisonul fiziologic (datorită centralizării circulaţiei
în post-partum);
– puls rar (60-70 bătăi/ min), dar amplu;
PREZENTAŢIILE CRANIENE DEFLECTATE
 Prezentaţia facială

Este prezentaţia în care craniul se angajează complet

deflectat şi se degajează la vulvă cu faţa
Deşi considerată eutocică, naşterea spontană fiind
apreciată a avea loc în 85% din cazuri, este privită
totuşi ca o anomalie de prezentaţie, datorită
frecventelor complicaţii distocice la care predispune în
timpul travaliului
 Prezentaţia facială

Frecvenţa este apreciată la 4‰ (1/250) cazuri

Ea este rareori primitivă, din timpul sarcinii, rezultând de
obicei din deflexiunea unei prezentaţii cefalice, sub
influenţa contracţiilor uterine de travaliu în funcţie de
anumite condiţii particulare reprezentând factorii etiologici
ai prezentaţiilor faciale
 Prezentaţia facială

Considerând punctul de reper mentonul (M) şi prezentaţia

facială derivată prin deflexiunea celor craniene, în ordinea
frecvenţei se vor întâlni următoarele varietăţi:
MIDP derivată din OISA
MISA derivată din OIDP
MIDA derivată din OISP
MIST derivată din OIDA
Poziţiile transversale sunt foarte rare, întâlnindu-se în caz
de bazine viciate
 Etiologia prezentaţiei faciale

Toate cauzele care împiedică buna acomodare a fătului la

strâmtoarea superioară, împiedică flexiunea craniului sau nu
o impun, sunt factori etiologici pentru prezentaţia facială
Factori materni
de bazin: asimetrie, strâmtorare moderată
tumori praevia: chiste, fibrom etc.
malformaţii uterine
multiparitatea, atonia uterină
 Etiologia prezentaţiei faciale

Factori fetali:
feţi mari, cu capul mare, uneori prea mici
gemelaritatea, procidenţa de membre
tumori mari ale gâtului fetal
factori din partea anexelor fetale
placenta praevia
cordon scurt
Hidramnios
oligoamnios
 Simptomatologie, diagnostic

Întrucât prezentaţia facială intră rar în discuţie înainte de

declanşarea travaliului, ea rezultând în majoritatea
cazurilor din deflectarea unei prezentaţii craniene sub
influenţa contracţiilor uterine de travaliu, diagnosticul pozitiv
şi diferenţial se impune în special în timpul travaliului
De altfel, în timpul sarcinii simptomele sunt aceleaşi,
minus cele obţinute prin tuşeul vaginal când colul este
dilatat
Anamneza
Poate releva în
antecedente prezentaţii
deflectate
Jena produsă de
presiunea exercitată de
capul fetal este
hipogastrică.

Inspecţia
Axul mare a uterului este
cel longitudinal, fundul
uterin este foarte ridicat
 Palparea

Palparea segmentului inferior, găseşte deasupra strâmtorii

superioare o formaţiune voluminoasă, dură şi rotundă care
ocupă o jumătate a bazinului: regiunea occipitală a fătului
care formează o ieşitură concavă foarte pronunţată; palpând
deasupra ei , mâna cade într-o depresiune unghiulară
realizată între occiput şi spatele fetal (în despicătură de
topor)
De partea opusă, la femei foarte slabe se poate simţi
uneori aspectul de potcoavă al bărbiei
 Palparea

În fundul uterului se apreciază pelvisul, moale, uşor

neregulat
Pe laturile uterului se găseşte spatele fetal, de
aceeaşi parte cu proeminenţa de la nivelul strâmtorii
superioare - occiput - spre deosebire de aspectul din
craniană unde spatele este de partea opusă
proeminenţei frunţii
Spatele fetal nu este superficial şi convex ca în
prezentaţia craniană, ci profund şi concav prin
hiperextensia ce însoţeşte deflexiunea craniului
Pe partea opusă se găsesc părţile mici fetale -
membrele
 Ascultaţia
BCF situate subombilical sunt deosebit de intense în
varietăţile anterioare când toracele este lipit de peretele
abdominal matern

Tuşeul vaginal
Dă elemente puţine în afara sau la începutul travaliului când
colul nu este dilatat şi membranele sunt intacte
Prezentaţia este sus situată, nu se atinge decât cu mare
dificultate şi datele sunt nesigure
Pe col dilatat şi membrane rupte se apreciază elementele
feţei
La extremităţile diametrului mare, se apreciază mentonul,
respectiv fontanela mare (bregmatică), între ele fiind bosele
frontale separate de sutura metopică, globii oculari şi orbitele,
nasul şi gura, în care dacă se pătrunde, se simte duritatea
marginilor alveolare
 Examenul după mai multe ore de travaliu cu membrane
rupte, poate găsi pe faţă o bosă sero-sanguină voluminoasă
datorită laxităţii ţesuturilor care deformează mult aspectul
anatomic
În aceste cazuri are mare valoare aprecierea nasului şi
arcadelor marginii alveolare care nu se tumefiază niciodată
Pentru stabilirea diagnosticului de poziţie se folosesc două
procedee:
Se caută situaţia mentonului care, raportată la punctele
de reper ale bazinului, permite diagnosticul de poziţie
Se caută partea în care privesc nările care indică situaţia
mentonului
 Diagnosticul diferenţial

Se poate confunda cu prezentaţia craniană la un examen

superficial: aprecierea la tuşeul vaginal a elementelor feţei
este importantă
Cu prezentaţia pelvină, mai ales în caz de bose voluminoase
care modifică aspectul anatomic al regiunii, obrajii seamănă
cu fesele, şanţul dintre obraji cu şanţul interfesier, gura cu
anusul
Este importantă reperarea nasului cu nările şi a marginilor
dure alveolare introducând degetul în gură
Cu prezentaţia frontală, care este tot deflectată, pe baza
palpării la tuşeu a frunţii, nasului la o extremitate a excavaţiei,
dar lipsa gurii cu marginile alveolare
 Evoluţie, complicaţii, prognostic

Naşterea spontană este posibilă în 85% cazuri, cauză din

care prezentaţia facială este considerată eutocică.
Din cauza diametrelor mari prezentate în timpul evoluţiei
fătului prin filiera pelvigenitală, travaliul este trenant, frecvent
asociat cu anomalii de dinamică uterină şi se soldează
adesea cu epuizarea parturientei şi suferinţă fetală.
Necesitatea examinărilor repetate, travaliul prelungit, sunt
factori favorizanţi ai infecţiilor.
În cazul naşterii spontane, mecanismul de naştere se
aseamănă cu cel din prezentaţia craniană.
La începutul travaliului craniul se prezintă la strâmtoarea
superioară uşor deflectat
 Evoluţie, complicaţii, prognostic

Timpul l - acomodarea la strâmtoarea superioară se face cu

accentuarea deflexiunii, angajarea făcându-se pe unul din diametrele
oblice (de obicei, cel stâng de 12,5cm) cu diametrul submento-bregmatic
de 9,5cm
Timpul II - coborârea se execută lent şi dificil; pe măsură ce bărbia se
angajează, coboară în bazin şi regiunea anterioară a gâtului, la
strâmtoarea superioară prezentându-se toracele fătului alături de cap,
realizând un diametru mărit (diametrul de solidarizare al capului cu
trunchiul - Hubert) presterno - sincipital de 13,5cm
Pentru ca în acest caz coborârea să fie posibilă, este obligatorie rotaţia
înainte a mentonului către simfiză, care are o înălţime mai mică sau
egală cu a gâtului fetal
Rotaţia are loc înainte de a fi completă coborârea şi mentonul se
plasează sub simfiză când rotaţia este terminată şi coborârea se
perfectează, permiţând degajarea
 Evoluţie, complicaţii, prognostic
Timpul III - degajarea începe după ce bărbia a ieşit din
bazin, gâtul este lipit de faţa posterioară a simfizei şi regiunea
submentonieră ia punct de sprijin sub arcada pubiană
Degajarea nu este posibilă decât în caz de rotaţie
anterioară în MP şi se realizează cu flexiunea capului, faţa
trecând prin butoniera ridicătorilor anali
Prima care se degajă este bărbia, apoi gura, nasul, fruntea
şi occiputul
Când occiputul a trecut de comisura posterioară, capul cade
în jos peste perineul parturientei, degajarea fiind terminată
Simultan cu timpul al III-lea se execută printr-un mecanism
asociat timpul l şi ll pentru umeri care, ca şi pelvisul, se nasc
tipic, ca în prezentaţia craniană
 În varietăţile posterioare mecanismul de naştere este
modificat; mentonul aflându-se în dreptul simfizei sacro-
iliace, unde înălţimea excavaţiei este aproape dublă faţă de
lungimea gâtului fetal, coborârea nu se poate efectua şi
capul fetal rămâne suspendat
Din această cauză, pentru ca travaliul să progreseze,
este obligatorie rotaţia înainte a mentonului înainte de a
începe coborârea, fapt care se realizează prin contracţii
uterine foarte puternice, după care poate avea loc
coborârea şi degajarea
Degajarea cu diametre mari expune mai frecvent la
rupturi ale părţilor moi materne
 Fenomene plastice
Forma şi atitudinea capului fetal în naşterile în prezentaţie
facială sunt particulare: capul este răsturnat pe spate, este
turtit şi alungit spre occiput
Coloana vertebrală este curbată în hiperextensie. Bosele
sero-sanguine deformează faţa, sunt voluminoase din cauza
ţesuturilor care sunt moi şi permit infiltraţia bogată sero-
sanguină, şi a travaliului lung şi laborios
Pleoapele, buzele şi obrajii mult tumefiate sunt acoperite cu
flictene şi dau copilului un aspect respingător (se recomandă
a se arăta mamei după 24-48 ore, când cedează spontan)
Ţipătul este răguşit din cauza compresiunii laringelui, iar
suptul imposibil, buzele fiind tumefiate
Modificările plastice dispar spontan în câteva zile
 Anomalii în timpul naşterii, complicaţii

Timpul l - deflexia incompletă realizează o prezentaţie frontală,

deflexia exagerată determină varietatea mentonului, care sunt
mai distocice şi pot împiedica angajarea
Timpul II - în caz că în varietăţile posterioare rotaţia nu precede
coborârea sau nu se execută înainte spre simfiză, asistăm la
inclavarea capului în MS şi oprirea progresiunii prezentaţiei,
moartea fătului în caz de neintervenţie
Timpul III - degajarea nu este posibilă în varietăţile rotate în
MS, chiar degajarea în mento-pubiană, prin diametrele mari,
destinde mult perineul şi expune la frecvente rupturi extinse ale
părţilor moi
Parturienta este expusă surmenajului şi şocului obstetrical din
cauza travaliului dificil şi trenant, infecţiilor din cauza examenelor
interne repetate şi a leziunilor părţilor moi
 Fătul suferă frecvent din cauza travaliului diskinetic,
lung şi uneori prin complicaţii severe ca: prolabarea
cordonului ombilical sau compresiunea lui între
occiput şi spate, compresiunea gâtului pe faţa
posterioară a simfizei cu creşterea presiunii
intracraniene, hemoragii meningee
Post partum poate suferi din cauza infecţiilor
cutanate - a flictenelor de pe faţă, sau pulmonare în
urma aspiraţiei de lichid şi mucozităţi
 Prognostic

Este mai puţin bun pentru mamă din cauza

complicaţiilor expuse mai sus
Pentru făt este mai sever, mortalitatea
ridicându-se la 10-15%
 Conduita în prezentaţia facială

Având în vedere posibilitatea naşterii spontane, se va tinde

la favorizarea ei, corectând distociile de dinamică uterină,
susţinând energetic travaliul prelungit, efectuând perineotomii
sau epiziotomii mai ales la primipare în mod profilactic,
prevenind şi corectând suferinţa fetală
În circa 15% din cazuri se impune o intervenţie
În caz de prezentaţie mobilă la strâmtoarea superioară,
clasic s-a recomandat metoda de transformare a prezentaţiei
faciale în craniană, prin manevre externe sau mixte (vaginal
şi extern)
Ele s-au dovedit ineficace şi s-a renunţat la ele
 Prezentaţia frontală

Este o prezentaţie în
care fruntea fetală se
angajează şi degajează
întâi
Se poate considera o
varietate a prezentaţiei
faciale din care derivă
adesea prin deflexiune
redusă
 Frecvenţă
Este o varietate foarte rară (1 : 2.500) şi cel mai adesea
distocică
Considerată derivând din o prezentaţie facială cu
deflexiune imperfectă sau o prezentaţie craniană deflectată,
varietăţile de poziţie sunt asemănătoare acestora (din care
derivă), punctul de reper fiind nasul fetal (N) sau maxilarul
superior după al cărui raport cu reperele bazinului, poziţiile
vor fi: NIDP - NISA - NIDA - NISP

Etiologie

Ca şi în cazul prezentaţiei faciale, în bazinele moderat

strâmtate, asimetrice, viciate, multiparitatea, feţi cu tumori
mijlocii ale gâtului
 Simptomatologie - diagnostic

În afara travaliului, diagnosticul nu intră practic în

discuţie
Simptomele sunt asemănătoare cu cele din prezentaţia
craniană şi facială cu unele deosebiri:

Palparea

Se vor găsi în segmentul inferior două proeminenţe

simetrice opuse: occiputul şi potcoava maxilarului inferior
 Tuşeul vaginal

Pe col dilatat şi membrane rupte găseşte centrul excavaţiei

ocupat de o formaţiune rotunjită, dură, parcursă de sutura
metopică, la extremitatea căreia se găseşte de o parte
fontanela mare (bregmatică), la cealaltă rădăcina nasului,
arcadele orbitare şi partea superioară a feţei
Nu se atinge niciodată gura ca în prezentaţiile faciale şi nici
fontanela mică (posterior) ca în prezentaţiile craniene
O bosă sero-sanguină pe frunte face diagnosticul dificil
Diagnosticul de poziţie se face luând ca punct de reper
nasul
 Diagnosticul diferenţial

Cu prezentaţia:
craniană
facială
pelvină
 Evoluţie, complicaţii, prognostic

În prezentaţia frontală, considerată distocică, nu se poate

conta pe o naştere pe căi naturale - spontan, în mod
obişnuit
Diametrul occipito-mentonier cu care se prezintă fătul la
strâmtoarea superioară, 13,5cm ( nu poate fi cuprins nici în
diametrul transversal al bazinului de 13cm)
Diametrul craniului fetal în aceste cazuri nu se modifică
nici prin deflexiune, ci prin turtirea craniului, diametrul
fronto-occipital ajungând la 14-15cm
 Evoluţie, complicaţii, prognostic

Se discută dacă angajarea se face mai întâi cu bărbia sau cu occiputul,

se pare însă că ea se face fără înclinarea acestora, numai în bazine
turtite antero-posterior cu mărirea diametrului transvers
Chiar în caz de angajare, coborârea este deosebit de dificilă cu
presare intensă pe pereţii excavaţiei şi modificare în con cu vârful la
bregmă a craniului
Foarte adesea craniul se inclavează în bazin
Odată cu coborârea, se realizează rotaţia care, dacă este N
posterioară, inclavează sigur craniul, în caz de rotaţie anterioară
degajarea este uneori posibilă: se realizează întâi cu flexie apărând
fontanela mare, occiputul, urmând o deflexiune care degajează gura şi
bărbia
Mersul naşterii este distocic şi se termină rar fără intervenţii.
Bosa sero-sanguină apare pe frunte
 Prognostic

Este sever pentru mamă şi făt în caz de neglijare a

travaliului
Travaliul prelungit şi dificil expune la infecţii, rupturi de
uter şi ale părţilor moi, fistule vezico-vaginale
Fătul suferă prin asfixie, hemoragie meningee,
compresiuni cerebrale, intervenţii dificile şi prezintă o
mortalitate de 30%
 Conduită

Pe craniul neangajat - clasic se recomandă tentativa de

transformare în craniană sau facială, practic fără rezultat
La dilataţia completă, multipară, condiţii realizate se poate
uneori încerca versiunea internă urmată de extracţia în
pelvină
În caz de distocie anatomică, este indicată cezariana, în
rest se poate tenta o probă de travaliu
În caz de prezentaţie angajată care nu coboară, de obicei
anclavată, cea mai bună soluţie pare dezanclavarea prin
împingerea pe cale vaginală în sus a craniului, urmată de
cezariană
 Conduită

Aplicaţia de forceps în prezentaţia frontală,

deosebit de traumatizantă, este socotită o
“baziotripsie deghizată“
Ea se poate tenta eventual după o simfiziotomie
Zarate, operaţie traumatizantă pentru mamă
Pe făt mort se va practica cranioclazia sau
baziotripsia