Ginecologie și afecțiunile

sânului
Fiziologia menstruației:
1. Dezvoltarea ginecologică
2. Pubertatea precoce
3. Ciclul menstrual normal
4. Menopauza

text tradus și adaptat din Step up to USMLE ediția a 5a

Ginecologie și afecțiunile Fiziologia menstruației:
sânului 1. Dezvoltarea ginecologică

Vârstă fetală – 4 ani

Nivelul hormonilor:
- FSH și LH au nivel crescut INTRAuterin, cu un MAXIM la 20 de săptămâni de
gestație și care DESCRESC până la naștere
- FSH și LH cresc din nou de la naștere până la 6 luni, apoi DESCRESC până la 4 ani

- Toate ovocitele sunt formate și parțial maturate PÂNĂ la săptămâna 20 de

gestație

text tradus și adaptat din Step up to USMLE ediția a 5a

Ginecologie și afecțiunile Fiziologia menstruației:
sânului 1. Dezvoltarea ginecologică

4 – 8 ani

- Nivel FSH, LH și hormoni androgeni scăzuți cauzați de supresia GnRH (hormonul

eliberator de gonadotropină)

- Dezvoltarea caracterelor sexuale secundare

- ORICE dezvoltare sexuală este considerată precoce

text tradus și adaptat din Step up to USMLE ediția a 5a

Ginecologie și afecțiunile Fiziologia menstruației:
sânului 1. Dezvoltarea ginecologică

8 – 11 ani

- Nivelul hormonilor FSH, LH și androgeni încep să crească

- Apar modificări pubertare inițiale
- Dezvoltarea timpurie a sânilor
- Creșterea părului pubian și axilar

text tradus și adaptat din Step up to USMLE ediția a 5a

Ginecologie și afecțiunile Fiziologia menstruației:
sânului 1. Dezvoltarea ginecologică

11 – 17 ani

- Hormonii FSH, LH și androgeni continuă să crească până la un nivel de bază matur

- Secreția acestora se realizează pulsatil, mai crescut NOAPTEA, cauzat de creșterea
secreției de GnRH (gonadotropin-releasing hormone) asociată dormitului
- Are loc progresia caracteristicilor sexuale secundare, pubertatea, o dezvoltare
bruscă
- La femei apare MENARHA (începutul ciclului menstrual) și maturarea ovocitelor
- În Statele Unite vârsta medie de debut a menarhei este 13 ani, iar la persoanele
de culoare apare mai repede.

text tradus și adaptat din Step up to USMLE ediția a 5a

Ginecologie și afecțiunile Fiziologia menstruației:
sânului 1. Dezvoltarea ginecologică

Ordinea evenimentelor normale în pubertatea femeilor:

CREȘTERE
ADRENARHA GONADARHA THELARCHA PUBARHA MENARHA
BRUSCĂ

• PRODUCȚIA • ACTIVAREA • APARIȚIA • APARIȚIA • DEBUTUL

ANDROGENICĂ GONADELOR DE ȚESUTULUI PĂRULUI CICLULUI
ADRENALĂ CĂTRE FSH ȘI LH SÂNULUI PUBIAN MENSTRUAL

text tradus și adaptat din Step up to USMLE ediția a 5a

Ginecologie și afecțiunile Fiziologia menstruației:
sânului 1. Dezvoltarea ginecologică

17 – 50 ani
La femei

- secreția FSH și LH urmează ciclul menstrual

- Caracteristicile sexuale ajung la maturitate
- Există o creștere graduală de hormoni FSH și LH cu insensibilitate ovariană

text tradus și adaptat din Step up to USMLE ediția a 5a

Ginecologie și afecțiunile Fiziologia menstruației:
sânului 1. Dezvoltarea ginecologică

> 50 ani
La femei

- Nivelul FSH și LH cresc odată cu apariția insuficienței ovariene

PERImenopauză
Menopauză
Ciclurile menstruale devin
INCONSISTENTE Ciclurile menstruale se OPRESC
oligoamenoree amenoree

text tradus și adaptat din Step up to USMLE ediția a 5a

Ginecologie și afecțiunile Fiziologia menstruației:
sânului 1. Dezvoltarea ginecologică

FSH LH Androgen
Până la 20S Crescut Crescut -
gestațional
20S – naștere Descrește Descrește -
Naștere – 6 luni Crește Crește -

6 luni – 4 ani Descrește Descrește -

4 – 8 ani Scăzut Scăzut Scăzut
8 – 11 ani Crește Crește Crește
11 – 17 ani Crește Crește Crește
17 – 50ani (femei) Conform ciclului Conform ciclului -
menstrual menstrual
>= 50ani (femei) Crește Crește -

text tradus și adaptat din Step up to USMLE ediția a 5a

Ginecologie și afecțiunile Fiziologia menstruației:
sânului 1. Dezvoltarea ginecologică

Modificări ale nivelului hormonal și a ovogoniei în funcție de vârstă:

text tradus și adaptat din Step up to USMLE ediția a 5a

Ginecologie și afecțiunile Fiziologia menstruației:
sânului 1. Dezvoltarea ginecologică

Stadiul 1:
- Ridicarea papilei (sfârcul) - FĂRĂ creșterea părului

Stadiul 2:
- creșterea sânilor - fină linie de păr labial
- Lărgirea areolei
Stadiul 3:
- creșterea sânilor - continuarea creșterii
- Lărgirea areolei părului

Stadiul 4:
- Dezvoltarea continuă a sânului - părul devine mai aspru
- Papila și areola cresc și se extinde

Stadiul 5:
- Sân matur - părul se extinde medial
- Areola se retrage la nivelul sânului de coapse
- Papila rămâne extinsă

text tradus și adaptat din Step up to USMLE ediția a 5a

Ginecologie și afecțiunile Fiziologia menstruației:
sânului 2. Pubertatea precoce

Reprezintă apariția modificărilor pubertare la fete < 8ani

DATORITĂ
- activării PRECOCE a axei hipotalamo-pituitare-gonadale (pubertate precoce
centrală) SAU
- secreția autonomă excesivă a steroizii sexuali (pubertate pseudoprecoce)

La băieți apare <9ani

Și cel mai FRECVENT e cauzată de hiperplazie adrenală.

text tradus și adaptat din Step up to USMLE ediția a 5a

Ginecologie și afecțiunile Fiziologia menstruației:
sânului 2. Pubertatea precoce

Tipuri de pubertate PRECOCE:

ISOSEXUAL
- Dezvoltarea sexuală prematură apropiată genului
- Poate fi
- Completă (ex: toate caracteristicile sexuale se dezvoltă prematur)
- Incompletă (ex: doar o caracteristică sexuală se dezvoltă prematur)
- 10% din cauzuri sunt determinate de leziuni de sistem nervos central sau traumă

HETEROSEXUAL
- virilizarea/masculinizarea fetelor sau feminizarea băieților
- La fete, CEL MAI FRECVENT este cauzat de
- hiperplazie adrenală congenitală
- Expunerea la androgeni exogeni
- Neoplasme secretante de androgeni

text tradus și adaptat din Step up to USMLE ediția a 5a

Ginecologie și afecțiunile Fiziologia menstruației:
sânului 2. Pubertatea precoce

În caz de isosexualitate COMPLETĂ

- TOATE caracterele sexuale se dezvoltă prematur
- Apar modificări pubertare NORMALE însă la o vârstă mai timpurie decât normal
- DACĂ debutul are loc aproape de vârsta normală de apariție a pubertății poate să
nu necesite tratament

În caz de isosexualitate INCOMPLETĂ

- Doar UN caracter sexual se dezvoltă prematur
- Exemple:
- Thelarche: dezvoltarea prematură a sânilor
- Creșterea părului axilar
- Pubarche: creșterea părului pubic
- Necesită doar OBSERVARE pentru a ne asigura că nu devine pubertate precoce
completă

text tradus și adaptat din Step up to USMLE ediția a 5a

Ginecologie și afecțiunile Fiziologia menstruației:
sânului 2. Pubertatea precoce

Modificări de laborator:
- Pubertate precoce centrală
- FSH și LH crescute cu eliberare adițională în urma administrării de GnRH
- Pubertate PSEUDOprecoce
- FSH și LH scăzute, FĂRĂ răspuns la administrarea de GnRH
- Producție ectopică de estrogen (neoplasm) SAU consum exogen de estrogen
- FSH și LH scăzut, estrogen crescut
- Neoplasm sau hiperplazie congenitală adrenală (CAH)
- Steroizi adrenali în cantități foarte mari
- Hipotiroidism cronic ce determină pubertate precoce
- TSH crescut, T4 și T3 scăzute

text tradus și adaptat din Step up to USMLE ediția a 5a

Ginecologie și afecțiunile Fiziologia menstruației:
sânului 2. Pubertatea precoce

Imagistică:
RMN sau CT cu contrast pot detecta leziuni cerebrale sau adrenale

*leziune hipotalamică **leziune adrenocorticală

Faizah et al. Biomed Imaging Interv J 2012; 8(1):e6

text tradus și adaptat din Step up to USMLE ediția a 5a

Ginecologie și afecțiunile Fiziologia menstruației:
sânului 2. Pubertatea precoce

Tratament:
1) Analogi GnRH
sunt utili în caz de supresia secreției de LH și FSH în caz de pubertate precoce centrală

2) Localizarea și înlăturarea sursei de secreție ectopică de hormoni adrenali

3) Cortisol
se utiliează în caz de hipoplazie adrenală congenitală

text tradus și adaptat din Step up to USMLE ediția a 5a

Ginecologie și afecțiunile Fiziologia menstruației:
sânului 2. Pubertatea precoce

Complicații:

1) Statură scăzută

2) Probleme de ajustare emoțională și socială

text tradus și adaptat din Step up to USMLE ediția a 5a

Ginecologie și afecțiunile Fiziologia menstruației:
sânului 3. Ciclul menstrual normal

Hormonii implicați în ciclul menstrual normal:

LH (hormon luteinizant)
- Nivelul crescut din mijlocul ciclului INDUCE ovulația
- Reglează conversia colesterolului în pregnenolone în celulele tecii ovariene ca un pas
inițial în sinteza estrogenului

FSH (hormon foliculostimulant)

- Stimulează dezvoltarea foliculilor ovarieni
- Reglează activitatea celulelor ovariene granuloase de control a sintezei estrogenului

text tradus și adaptat din Step up to USMLE ediția a 5a

Ginecologie și afecțiunile Fiziologia menstruației:
sânului 3. Ciclul menstrual normal

Hormonii implicați în ciclul menstrual normal:

Estrogeni (estradiol, estriol)

- Stimulează proliferarea endometrială
- Ajută la creșterea foliculilor
- Induce creșterea nivelului de LH
- Nivelul crescut de estrogeni inhibă secreția FSH
- Rol principal în dezvoltarea sexuală

Progesteron
- Stimulează dezvoltarea glandelor endometriale
- Inhibă contrațiile uterine
- Crește grosimea mucusului cervical
- Crește temperatura bazală a corpului
- Inhibă secreția LH și FSH
- Păstrează sarcina
- Scaderea nivelului de progesteron determină menstruația

hCG (gonadotropina corionică umană)

- Se comportă ca LH DUPĂ implantarea ovului fecundat
- Menține viabilitatea corpului luteal
- Menține secreția de progesteron
text tradus și adaptat din Step up to USMLE ediția a 5a
Ginecologie și afecțiunile Fiziologia menstruației:
sânului 3. Ciclul menstrual normal

Faza FOLICULARĂ Faza LUTEALĂ FERTILIZAREA

Începe în prima zi de ciclu menstrual
FSH stimulează creșterea foliculilor
ovarieni, care vor secreta ESTRADIOL
ESTRADIOL induce proliferarea
endometrială, care determină creșterea
secreției de FSH și LH prin feedback
pozitiv pituitar
Nivelul crescut de LH determină Dacă ovul este fertilizat se va implanta în
OVULAȚIA endometru
Înainte de ovulație, mucusul cervical este
abundent, gros și clar
(indicator de creștere LH)
Foliculul rezidual (corpul luteal) secretă Țesutul endometrial secretă hCG pentru
ESTRADIOL și PROGESTERON pentru a menține corpul luteal
menținerea endometrului și pentru a
induce dezvoltarea ductelor secretorii
Nivelul crescut de ESTRADIOL inhibă FSH Corpul luteal continuă să secrete
și LH progesteron până când placenta va
dezvolta un nivel suficient (săptămâna 8-
12)
Dacă ovul nu este fertilizat, corpul luteal
se DEGRADEAZĂ,
Scad nivelurile de progesteron și
estradiol
Captușeala endometrială se degradează
= începe menstruația

text tradus și adaptat din Step up to USMLE ediția a 5a

Ginecologie și afecțiunile Fiziologia menstruației:
sânului 3. Ciclul menstrual normal

Imagine preluată de pe:

http://www.endocrinopedia.info/2015/07/ciclul-
menstrual-normal.html

text tradus și adaptat din Step up to USMLE ediția a 5a

Ginecologie și afecțiunile Fiziologia menstruației:
sânului 4. Menopauza

Încetarea PERMANENTĂ a menstruației din cauza încetării funcției ovariene la

aproximativ 51,5ani.
! Pentru diagnosticul de menopauză este necesară AMENOREE de 1 an

Menopauza prematură este considerată atunci când încetarea funcției ovariene

are loc înainte de 40ani, din cauza:
- istoric de tabagism cronic (mai probabil la ei)
- radioterapie
- chimioterapie
- sdr autoimune
- chirurgie abdominală sau pelvină

text tradus și adaptat din Step up to USMLE ediția a 5a

Ginecologie și afecțiunile Fiziologia menstruației:
sânului 4. Menopauza

Evoluția menopauzei – perioada de PERImenopauză:

1) scade răspunsul ovarian la FSH și LH
2) nivelul de FSH și LH crește
3) nivelul de estrogen fluctuează

Examenul de laborator evidențiază:

- FSH crescut
- LH crescut
- Estradiol scăzut

text tradus și adaptat din Step up to USMLE ediția a 5a

Ginecologie și afecțiunile Fiziologia menstruației:
sânului 4. Menopauza

Examen clinic:

1. Bufeuri, cauzate de disfuncția de termoreglare

2. Dureri de sân
3. Transpirații
4. Menstre neregulate cu eventuală amenoree, posibilă menoragie
5. Fatigabilitate
6. Anxietate
7. Iritabilitate
8. Depresie
9. Dispareunie, cauzat de atrofia pereților vaginali, detectat și la examinare

text tradus și adaptat din Step up to USMLE ediția a 5a

Ginecologie și afecțiunile Fiziologia menstruației:
sânului 4. Menopauza

Tratament:

a) agenți lubrifianți de tratare a dispareunia (act sexual dureros); estrogen aplicat

topic cu efect scurt pe bază de estrogen utilizat în caz de simptome vaginale;
agenții sunt CONTRAINDICAȚI la pacienții cu istoric de cancer mamar

b) Scădere ponderală pentru bufeuri

c) Calciu, vitamina D, bifosfonați și exerciții fizice pentru prevenția osteoporozei

d) Receptori modulatori de estrogen-selectivi (RALOXIFEN/TAMOXIFEN) ar putea

avea in rol în reducerea riscului cardiovascular și de apariție a osteoporozei

text tradus și adaptat din Step up to USMLE ediția a 5a

Ginecologie și afecțiunile Fiziologia menstruației:
sânului 4. Menopauza

Complicații:

1) OSTEOPOROZA
riscul CRESCUT de osteoporoză e cauzat de producția scăzută de estrogen.
Factori de risc de osteoporoză
- vârstă înaintată
- postmenopauză
- greutate corporală scăzută
- rasă albă sau asiatică
- fumători
- deficiență de vitamina D
- consumul cronic de alcool

2) Boala coronariană

3) Demență

text tradus și adaptat din Step up to USMLE ediția a 5a