DIZENTERIA BACTERIANA (SHIGELLOZA)

 Localizare in colonul distal, sigmoid si rect, evoluand cu diaree, dureri abdominale, tenesme,
ocazional febra si varsaturi
 Scaunul „dizenteric”: afecaloid, mucopiosanguinolent.
 Determinata de invazia penetranta a mucoasei colonului cu Shigelle, BGN din familia
Enterobacteriaceae.
Sursa de infectie:
 bolnavi, convalescenti sau purtatori sanatosi de shigelle. Convalescentii pot excreta bacterii inca
1-4 saptamani dupa episodul diareic acut.
 Pentru a provoca imbolnavirea este necesara ingerarea a mai putin de 200 bacili iar in 48 ore
concentratia de germeni in colon ajunge la 10 6- 108 / g materii fecale
Incubatia: 12-24 ore pana la 3-4 zile
Debut: brutal cu febra, frisoane, mialgii, dureri abdominale, curbatura, senzatie de rau general, api
greturi, scaune lichide abundente
 - dupa 1-2 zile: sd dizenteric clasic – scaune reduse cantitativ, cu mucus, sange, puroi, serozitate;
40% din cazuri au aspct de rectoragie
 Tenesme, durere la nivelul cadrului colic.
Complicatii:
 Crize convulsive la copii, deshidratare , denutritie
 Hemoragia intestinala, perforatia, peritonita
 Sindrom hemolitic –uremic
 Reumatism dizenteric cu afectare mono- sau poliarticulara si vindecare fara sechele
 Hemoragii intestinale, gangrena intestinala, insuficienta renala- rar
Prognostic: evolutie spontan catre vindecare in mai putin de 1 saptamana la adultul imunocopetent.
Diagnostic pozitiv:
 Aspect macroscopic caracteristic
 Coprocitograma
 Coprocultura
Tratament:
 Rehidratare
 Simptomatice
 Etiologic in formele severe: cotrimoxazol 2cp la 12 ore x 3-5 zile , fluorochinolone: acid nalidixic
50mg/kgc/24 ore divizat in 2 prize x 5 zile sau ciprofloxacina 500mg/12 ore, aminopeniciline
 DIAREE PRODUSA DE SALMONELLE

Epidemiologie: sunt peste 2000 serotipuri de Salmonele

- Carnea (de pasare, dar si de bovine, porcine) si ouale pot fi contaminate cu salmonele.
Sursa de infectie: umana (bolnavi, purtatori cronici) si animala.
Cale de transmitere: fecal-orala.
Gastroenterita cu salmonele:
 Frecventa sub varsta de 5 ani
 Febra, greturi, diaree apoasa (uneori sanguinolenta)
Toxiinfectiile alimentare:
 debut brutal, la 12-48 ore de la ingestia alimentelor contaminate (apa, oua de rata sau de alte pasari,
carne sau preparate, peste, lactate)
 Stare de rau, greturi, varsaturi, colici abdominale, febra, apoi diaree apoasa, uneori cefalee, mialgii.
Bacteriemiile cu salmonele in infectiile cu localizare intestinala sunt posibile, determinarile secundare
localizandu-se in oase si articulatii (la talasemici), sau arterial (anevrisme) si mai rar in tesuturi moi,
rinichi, fosa ischiorectala.
Diagnostic: coproculturile pozitive confirma diagnosticul
Hemoculturile sunt utile daca febra depaseste 48 ore.
Tratament : formele medii se remit dupa rehidratare orala sau parenterala necesara pentru
12-24 ore.
 Tratament antiinfectios in cazurile cu evolutie de peste 36-48 ore dupa rehidratare sau
cu stare de soc.
 Salmonelele care produc enterite sau TIA pot fi rezistente la multi agenti antiinfectiosi
– tetracicline, sulfamide, aminoglicozide, unele cefalosporine
 Flurochinolonele realizeaza concentratii mari in materiile fecale si au capacitatea de a
se concentra in macrofage, fiind utile in tratamentul salmonelozelor sistemice
 Determinarile metastatice ale infectiilor cu salmonele (abcese, osteite, artrite) necesita
minimum 3 saptamani de tratament.
 Infectiile intestinale cu salmonele pot determina ulterior artrite reactive, cu localizare
monoarticulara, la articulatii mari (glezna) care necesita administrare de AINS.
 DIAREEA PRODUSA DE ESCHERICHIA COLI

 Enterobacterie gramnegativa, care face parte din microflora intestinala, fiind greu de
diferentiat tulpinile patogene de cele comensale
Epidemiologie: sursa de infectie este cea umana, transmiterea infectiei fiind produsa de apa
si alimente.
Patogenie:
E. Coli enterotoxigen produce „diareea calatorilor” cu caracter secretor, scaune apoase, dar
evolutie autolimitata.
Tulpinile de E. Coli producatoare de verocitotoxine sunt implicate in inducerea sindromului
hemolitic uremic.
E Coli enteropatogen produc distrugerea microvililor prin aderenta la suprafata mucoasei si
leziunile marginii in perie.
E. Coli enteroinvaziv produce diaree cu aspect asemanator cu dizenteria prin invadarea
mucoasei colonice si distrugerea marginii in perie a epiteliului intestinului subtire.
E. Coli enterohemoragic provoaca un sindrom diareic initial apos, apoi sanguinolent, insotit
de colici abdominale.
Tablou clinic:
Incubatia: 1-5 zile.
Debutul : brusc, cu vome (6-24 ore), febra moderata si diaree apoasa persistenta. Durerile abdominale sunt
discrete.
In colita hemoragica, simptomatologia incepe ca o diaree obisnuita, capatand caracter sanguinolent, cu
dureri abdominale, fara febra.
Vindecarea apare spontan dupa 7-10 zile.
Diagnostic: date epidemiologice, afectarea turistilor, prezenta sindromului hemolitic uremic.
 Diagnosticul de laborator este dificile, bacteria facand parte din microflora intestinala.
Tratament:
 Rehidratare
 Simptomatic
 Etiologic in forme severe, prelungite, la varstnici,imunodeprimati: aminopeniciline, cefalosporine,
aminoglicozide, fluorochinolone, cotromoxazol, colimicina.
 ENTEROCOLITA ACUTA CU CLOSTRIDIUM DIFFICILE

- BGP anaerob, care sporuleaza, putand persista in conditii nefavorabile de mediu;

 Sporii bacterieni : pe tegumentele personalului din spitale, pe suprafetele instrumentarului, in
mediul inconjurator al bolnavilor cu colita indusa de aceasta bacterie;
 Transmiterea infecţiei se realizează pe cale fecal-orală
- Colita cu Cl difficile : mai frecvent la varstnici si imunodeprimati, fiind precedata de
tratamente antibiotice (cefalosporine, ampicilina, rifampicina, fluorochinolone), dupa
tratamentele de lungă durată cu medicamente antiacide gastrice, inhibitori ai pompei de protoni,
blocante ale receptorului histaminic-2 sau, terapia cu citostatice, antiinflamatorii non-steroidice,
imunoinhibitori, etcsi mai rar cu aparitie spontana;
- Toxina A (enterotoxina) modifica membrana enterocitara , initiaza raspunsul inflamator, cu
aparitia de necroze epiteliale;
- Toxina B (citotoxina) exercita efecte citopatice;
- Efectul toxinelor la nivel celular: hemoragii, inflamatie si pierderi de proteine, stimularea
peristaltismului si a secretiei hidroelectrolitice. Distrugerea mucoasei si aparitia exsudatului
inflamator genereaza pseudomembrane groase, perforatia fiind posibila in lipsa tratamentului.
Tablou clinic:

Enterita postantibiotice: dupa 1-4 zile de la inceperea antibioterapiei – diaree apoasa fetida, dureri
abdominale colicative, intermitente, subfebrilitate. Scaunele – verzui sau sanguinolente, uneori pot sa
apara la 6 saptamani de tratament antibiotic discontinuu
 Mecanismul: diaree secretorie, prin alterarea motilitatii intestinale

Colita pseudomembranoasa post-antibiotice:

- Diaree moderata sau severa inca de la inceputul tratamentului antibiotic sau dupa cateva saptamani,
dureri abdominale subombilicale, si in fosa iiaca stanga, febra, inapetenta, greturi, deshidratare
- Cresterea lactoferinei in materiile fecale ca urmare a distrugerii leucocitelor sub actiunea toxinelor
- Prezenta de pseudomembrane groase in scaun
- sigmoidoscopia: zone nodulare sau placi pseudomembranoase , mai frecvente in colonul distal,
sigmoid si rect.
- Hiperleucocitoza periferica (35.000-70.000/mm3 ) si dezechilibrul proteinelor serice, cu scaderea
proteinelor diferentiaza colita de enterita postantibiotice.
 Uneori absenta diareei , prezenta abdomenului acut prin megacolon toxic, perforatii, peritonita
 Evoluția cazurilor de ICD depinde de:
 Severitatea episodului de colită:
  febră, frisoane
  semne de șoc
  semne de ileus sau de peritonită
  leucocitoză importantă
  creșterea nivelului creatininei serice cu minim 50% față de nivelul bazal  creșterea nivelului
lactatului seric
  infecție bacteriană sistemică simultan: creșterea nivelului de procalcitonină, hemoculturi pozitive
  megacolon, îngroșarea peretelui colonic, ascită (imagistic: radiografie, CTabdominal)
  colită pseudomembranoasă (endoscopic)
 Starea pacientului anterior ICD:
  vârsta peste 65 de ani
  imunodepresii
  pacient aflat la momentul debutului în ATI
  afecțiuni cronice importante
Acești factori pot fi grupați sub formă de scoruri de severitate; prin capacitatea de predicție și facilitatea
evaluării sale se remarcă scorul ATLAS (letalitatea variază direct proporțional cu valoarea scorului).
Scorul ATLAS
Parametru 0 puncte 1 punct 2 puncte
Vârsta (Age) < 60 ani 60 - 79 ani > 80 ani
Temperatura < 37.5o C 37.6 – 38.5o C > 38.6o C
număr Leucocite < 16 000 16 – 25 000 > 25 000
(cel/mm3 )
Albumină (g/dL) > 3,5 2,6 – 3,5 < 2,5
antibiotic Sistemic NU --------- DA
simultan terapiei
ICD (> 1 zi)

 Diagnosticul etiologic: aduce argumente în favoarea abordării inițiale și permite

evaluarea intensității fenomenului epidemiologic. ICD se manifestă numai în cazul
producerii toxinelor, de aceea diagnosticul are drept scop evidențierea prezenței
acestora (direct din materii fecale sau din culturi de C. difficile). Tulpinile netoxigene
nu se consideră cauze ale bolii diareice.
 Sugarii și copiii mici pot fi colonizați cu C. difficile toxigen fără a dezvolta boala, de
aceea testarea nu se recomandă sub vârsta de 2 ani.
Diagnostic:
 Cultura pe mediu selectiv
 Evidentierea toxinelor bacteriene in fecalele bolnavilor (prin metode imunoenzimatice:
teste ELISA, ELFA si imunocromatografice; si prin metode moleculare- PCR pentru
detectarea genelor ce codifica toxinele)
 Detectarea enzimei GDH (glutamat dehidrogenaza): Metoda are sensibilitate ridicată, insa
specificitate redusă; de aceea poate fi utilizată drept test screening și necesită un test care
să confirme prezența toxinelor (nu face diferența intre tulpinile toxigene si netoxigene)
 Histologic: prin explorare endoscopica
 CT pentru precizarea localizarii leziunilor.

 Retestare:
  controlul eficienței bacteriologice a terapiei ICD nu se recomandă (Clostridium difficile
poate persista în colon câteva luni după remisia simptomatologiei)
  repetarea testării cu aceeași metodă dintr-o nouă probă de scaun pentru același episod
diareic nu este recomandată în cazul în care un prim rezultat a fost negativ (nu crește
semnificativ șansa unui diagnostic pozitiv).
Definiții de caz și clasificarea ICD în funcție de originea infecției
Se consideră ICD certă una dintre următoarele situații:
 Tablou clinic compatibil cu ICD și evidențierea C. difficile toxigen în materiile fecale sau
 Colită pseudomembranoasă (endoscopic, intraoperator sau necroptic) sau
 Aspect histopatologic sugestiv la examinarea piesei operatorii sau la necropsie
Ce înseamnă ”tablouri clinice compatibile cu ICD”?
1. diaree : scaune de consistență diminuată (scala Bristol 5-7) și cu frecvență crescută
2. ileus : Vărsături și constipație asociate unei imagini radiologice sugestive de distensie enterală
3. megacolon toxic: evidențierea radiologică a distensiei colonice și semne de SIRS sever.
Se consideră ICD probabilă acele situații în care există:
 Tablou clinic compatibil cu ICD și factori de risc epidemiologici mai ales dacă există o cultură
pozitivă pentru C.difficile
ICD se poate considera de origine:
 nosocomială – ICD la care debutul simptomelor are loc la mai mult de 48 de ore de la
internare, pe parcursul internării și 28 de zile după externare
 comunitară – ICD la care debutul simptomelor are loc la mai mult de 8 săptămâni de la
externare
 nedeterminabilă – ICD la care debutul simptomelor are loc într-un interval de 4-8 săptămâni de
la externare
Recomandări terapeutice în infecția determinată de Clostridium difficile (ICD)
a) principii generale - eliminarea factorului (factorilor) favorizant(i) ori de câte ori este
posibil (de exemplu – întreruperea administrării de antibiotic, de antisecretor gastric) -
inițierea terapiei etiologice și a măsurilor de limitare a transmiterii interumane cât mai
rapid după formularea suspiciunii diagnostice
b) tratament etiologic
 primul episode
i) metronidazol: - 500 mg la fiecare 8 ore, oral; durată orientativă 10 zile (nu se prelungește
mai mult de 14 zile datorită creșterii riscului de neurotoxicitate); este ineficient dacă
inflamația colonică s-a remis, de aceea nu se administrează mai mult de 3-4 zile după
remiterea simptomelor
- este rezervat formelor de ICD de severitate redusă sau medie
ii) vancomicină: - 125 mg la fiecare 6 ore, oral, 10-14 zile
- este în formele de ICD de severitate mare
Situaţie specială: în megacolon toxic sau ileus se recomandă: vancomicină 500 mg la fiecare 6
ore, oral, la care se adaugă vancomicină 500 mg la fiecare 6-12 ore prin clismă terapeutică (în
100-500 ml lichid salin) și metronidazol 500 mg iv la fiecare 8 ore
 recidive
- aceleași opțiuni și doze pentru prima recidivă
- vancomicină oral de la a doua recidivă, de preferat durată prelungită: 125 mg la fiecare 6 ore,
10-14 zile, apoi 125 mg la fiecare 12 ore, 7 zile, apoi 125 mg zilnic, 7 zile, apoi 125 mg la
fiecare 2-3 zile, 14-56 de zile
c) intervenție chirurgicală :
 criterii pentru intervenţie:
- perforații colon
- agravarea stării pacientului în pofida terapiei medicamentoase adecvate
- megacolon toxic sau ileus sever
- apariția șocului
- ICD în perioada de recuperare după o intervenție colonică
 tipuri de intervenţii: este preferată colectomia (sub)totală cu ileostomie terminală; rareori
intervenții mai puțin agresive, în cazuri în care colectomia totală nu este acceptată
 eficienţa intervenţiilor: reducerea riscului de deces de 2-3 ori, de la 35%-80% la 12-35%,
dacă intervenția are loc precoce, în special înainte de afectarea foarte severă a colonului: lactat
< 5 mmol/L și numarul de leucocite < 50000/mm3

d) tratament suportiv
 reechilibrare hidroelectrolitică
 corectare disfuncții de organ
 corectare hipoproteinemie

e) monitorizare zilnică a evoluției

- clinic: numărul și consistența scaunelor (indiferent de severitate)
- date biologice: pentru formele severe

f) prevenirea recurențelor : Recolonizarea colonului cu floră saprofită prin probiotice sau prin
transplant de floră enterală de la donator sănătos
Administrarea concomitentă a oricărui alt antibiotic pe cale sistemică este nocivă:
- crește durata până la remiterea simptomatologiei
- crește riscul de evoluție nefavorabilă: recidive, deces
Când se justifică terapie sistemică:
- asociere de alte infecții (cel mai adesea cu germeni enterali)
- tratament de salvare cu tigeciclină (atenție la compromiterea activității sale ca antibiotic de
rezervă pentru infecții determinate de Acinetobacter, Klebsiella MDR, MRSA)
 probioticele - sunt probabil nocive în timpul episodului acut datorită riscului de
bacteriemie sau fungemie cu microorganismele administrate
- pot fi utilizate pentru limitarea riscului de recidivă la pacienții în remisie după episodul
acut
 inhibitorii peristaltismului intestinal
Administrarea acestora trebuie evitată deoarece:
 poate atenua simptomatologia independent de evoluția procesului inflamator colonic
(falsă evoluție favorabilă)
 - crește riscul apariției megacolonului toxic
ENTEROCOLITA ACUTA
- Diareea principalul simptom
- Debutul simptomatologiei la peste
12 ore de la ingestia unui aliment
TOXIINFECTIA ALIMENTARA
- Varsaturile sunt principalul simptom
- Debutul simptomatologiei rapid,
dupa 2-3 ore
- In general apare la mai multi
membrii ai familiei

- dureri abdominale
- inconstant febra
- semne de deshidratare