Sunteți pe pagina 1din 49

Diareea acuta

Medic rezident anul


II
Medicina de familie
Rosca Elena
Definitia
Emiterea frecventa de scaune cu
consistenta scazuta (lichide sau
semilichide) , abundente, cu
continut alimentar nedigerat
mai mult de 3 scaune in 24/h
Etiologia DA este
complex
A. CAUZE DETERMINANTE
1. Infeciile:
enterale
bacteriene (Shigella, Salmonella, E.Coli, Stafilococ, Yersinia, v.
Holeric, clostridium)
virale (enterovirusuri, adenovirusuri, rotavirusuri, coronavirusuri)
parazitare (amoebiaza, Lamblia intestinalis, ascaridiaza,
Entamoeba histolitica)
parenterale (secundare) septicemii, infecii urinare, otita
medie, pneumonii etc.
2. Boli inflamatorii ale intestinului: enterocolita
necrotizanta a nou-nascutului, enterocolita
pseudomembranoas, colita ulcerativ, boala Crohn, boala
Wipple;
3. Cauze anatomice (mecanice): fistule, status post
gastrectomie, boala Hirschprung, sindrom de intestin scurt.
Etiologia (2)
4. Bolile pancreasului si/sau ficatului: mucoviscidoza, atrezia de cai biliare,
hepatita cronic, ciroza hepatic,
5. Cauze biochimice: celiachia, deficit de dizaharidaze, acrodermatita
enteropatic etc.
6. Deficite imune: deficit selectiv de IgA, hipogamaglobulinemia, hipoplazia
timic;
7. Boli endocrine: hipertiroidismul, boala Addison, hipoparatiroidism;
8. Greeli alimentare:
cantitative (supra- sau subalimentaia)
calitative (diluii incorecte de lapte, excese unilaterale, fructe cu proprieti
laxative)
9. Factori alergici: alergia la proteinele laptelui de vac, alergie la ovalbumin.
9. Distrofia
10. Iatrogen: prin antibioterapie oral timp ndelungat (Ampicilin,
Neomicin, Tetraciclin).

B. CAUZE FAVORIZANTE copil:


1. Deficiene de ngrijire i igien
2. Factori constituionali: diateze alergice, rahitism. vrsta mic etc.
3.Erori in alimentatie: introducerea incorecta a hranei diversificate,
subalimentatie, supraalimentatie
Mecanismul de producere a
diareei:
Osmotica :aparitia si persistenta in
lumenul intestinal a unor substante
care cresc presiunea osmotica a
continutului intestinal si atrag apa
din plasma in intestin
Secretorie: cresterea secretiei de apa
in lumenul intestinal prin cresterea
presiunii hidrostatice, sau a secretiei
active de ioni prin activarea
adenilatciclazei de catre unii factori
infectiosi sau subst. biologic active:
Vibrionul holeric, escherichia coli,
secretine,glucagon,prostaglandinele.
Inflamatorie: exudarea plasmei si
scaderea absorbtiei apei din
intestin determinata de unii factori
inflamatori si infectiosi
De motilitate: hipermotilitatea,
care poate fi produsa de factori
neuropsihici, endocrini, sau de
intoxicatii reduce timpul de tranzit
al fluidelor prin intestin, reducind
astfel timpul necesar absorbtiei
apei prin peretele intestinal.
Malabsorbtie: persistenta in
lumenul intestinal, a unor
substante care nu au putut fi
absorbite .
Particularitatile diareei
Debutul:
brutal-diareile infectioase
progresiv- diareile organice
Conditii:
calatorie- diareea calatorului
alimente suspecte- toxiinfectie alim.
medicamente- laxative
stres psihic- diaree de motilitate
Numar:
mare diareile infectioase
redus diareea osmotica
Volumul :
abundente steatoree
reduse diaree organica
Aspectul :
omogen diaree osmotica
singe, puroi- dizenterie
culoarea :
galbena steatoree
maro deschis- fermentatie
maro inchis putrefactie
verzui afectiuni biliare
ca pacura - melena
Orarul :
matinale diarei functionale
postprandiale diarei
osmotice
Semne si simptome
asociate
Febra diarei infectioase
Deshidratare diarei prelungite
Stare generala alterata toxiinfectii
alimentare
Colici abdominale diareea episodica
Dureri in fosa iliaca dreapta b. Crohn
Dureri epigastrice sdr. Zollinger Ellison
dureri in fosa iliaca stinga colonul iritabil
Balonari abdominale intoleranta
alimentara
Zgomote hidroaerice diarei
osmotice
Greturi si vome toxiinfectii
alimentare
Tenesme - dizenterie
Evaluarea pacientului:
Anamneza: precizam
particularitatile diareei, anume
debut, conditii de aparitie,
caracterul scaunelor, cantitatea si
frecventa lor, antecedentele
bolnavului, obiceiuri alimentare,
cinsum de medicamente.
Examenul fizic al
bolnavului
Se va aprecia starea generala,
culoarea tegumentelor, semne de
deshidratare, prezenta febrei.
La examenul abdomenului se
poate observa balonare
abdominala, prezenta undelor
peristaltice
Investigatii paraclinice
Examen coprologic
Examen coproparazitologic depista paraziti
intestinali
Examenul bacteriologic al maselor fecale
etiologia infectioasa
teste de absorbtie
Rectosigmoidoscopia si coloscopia rectocolita
ulcero hemoragica, b. Crohn, cancer de colon
Radiografia abdominala pe gol sau tranzitul
baritat
Hemoleucograma, analiza biochimica
Criterii de spitalizare

1. Varsta: diareea acuta la sugarul mic


(< 3 luni)
potentiIal grava:
risc de deshidratare
risc de malnutritie rapid instalata
Se recomanda internarea
2. Dupa forma clinica:
Formele severe si grave: internare de
urgenta! (indiferent de contextul social-
familial)
pierderea in greutate (greutatea initiala greutatea
actuala) = % deshidratarii (!)
semnele de deshidratare (mai ales la copilul < 5
ani)
varsaturile incoercibile (+/-) diareea profuza (chiar
fara aparitia semnelor de deshidratare) (la orice
varsta)
Formele usoare: tratament la domiciliu (+
urmarire)
3. Dupa terenul pacientului si / sau
suspiciunea de (alta) patologie
subjacenta:
Prematuritate
Malnutritie
Patologie cronica
Suspiciunea de patologie subjacenta
(chirurgicala!):
invaginatia intestinala
apendicita la sugar
Tratamentul
Urmrete reechilibrarea hidroelectrolitic i
administrarea unei terapii antiinfecioase atunci cnd
este cazul.
a. Tratamentul dietetic
are ca obiectiv un repaus digestiv de scurt durat, dar
suficient pentru refacerea enterocitului.
Se administreaz concomitent cu medicaia antidiareic,
avnd o durat de 5-7 zile, interval n care boala se vindec
n majoritatea cazurilor.
Importana dietei este major n tratamentul unei diarei
acute la sugar i copil mic, deoarece n absena ei nu se
poate obine vindecarea, chiar n condiiile unei medicaii
antidiareice corecte.
Dieta se instituie ct mai repede, utiliznd calea
oral i parcurge urmtoarele etape:
Dieta (pauza) hidric
are ca scop punerea tubului digestiv n
repaus, de a mpiedica hiperperistaltismul i
de a corecta deficitul hidroelectrolitic.
durata este de 12-24 ore,
const din suprimarea temporar a
alimentaiei, care este nlocuit cu:
Solutie lactat Ringher
ceai glucozat 5%,e
amestec de: 2/3 glucoz 5% + 1/3 ser fiziologic.
Dieta de tranziie
scop: absorbia toxinelor, diminuarea peristaltismului si a
iritaiei mucoasei intestinale, aport de ap i sruri
minerale;
urmeaz dup dieta hidric avnd o durat de 12-24 ore;

const n administrarea unor alimente bogate n celuloz


cu fibre fine (pectine), cu o valoare caloric redus,
motiv pentru care se completeaz cu 5% glucoz.
alimentele utilizate sunt:
decoct de orez
mucilagiu de orez
sup de morcovi
cantitatea este de 150 180 ml / kg / zi, n funcie de
vrst
Realimentarea
urmrete reintroducerea n
alimentaie a tuturor principiilor
nutritive necesare.
Tratamentul medicamentos

Etiologic Antibioticul recomandat informele simptomatice de boal


Shigella Ampicilina 50-100 mg/kg/zi divizat n 4 prize la 6 ore p.o. - 5 zile
TMP-SMX - 10 mg/kg/zi TMP i 50 mg/kg/zi SMX 5 zile p.o.
Clostridium difficile Metronidazol 20 mg/kg/zi (maxim 1500 mg) divizat n 3 prize la 8 orc timp de 7-10 zile p.o.
Vancomicin 20 mg/kg/zi (maxim 500 mg divizat n 4 prize la 6 ore timp de 7-10 zile, p.o.)
Diareea cltorilor (EPEC, Ciprofloxacin 30 mg/kg/zi divizat n 2 prize la 12 ore, 3 zile, p.o.
EAggECi DAEC la sugari; TMP-SMX ca la Shigella
EIEC)
Febra tifoid Cloramfenicol 40 mg/kg/zi divizat n 4 prize i.v. sau p.o. timp de 14 zile
Holera Tetraciclin 40 ing/kg/zi divizat n 4 prize la 6 ore (maxim 4 g/zi) timp de 2 zile

Salmonella (cazuri atipice) Ampicilina 50-100 mg/kg/zi divizat n 4 prize timp de 10-14 zile p.o. sau i.v.
TMP-SMX - 8 mg/kg/zi TMP i 40 mg/kg/zi SMX, divizat n 2 prize la 12 ore timp de 14 zile
Amebiaza Metronidazol 30 mg/kg/zi divizat n 3 prize la 2 ore timp de 10 zile p.o.
Giardiaza Metronidazol 10-20 mg/kg/zi divizat n 3 prize la 8 ore timp de 5 zile p.o.
Campylobacter Eritromicin 40 mg/kg/zi (maxim 1 g /zi n 4 prize la 6 ore timp de 7 zile p.o.)

Yersinia Ruoroquinolone, TMP-SMX, Cloramfenicol


Aeromonas TMP-SMX, cefalosporin de generaia a III- a
Vibrionii specifici nonholerici Tetracicline

EPEC: E. coli enteropatogen; DAEC: E. coli difuz aderent; EIEC: E. coli enteroinvaziv;
EHEC: E. coli enterohemoragic; ETEC: E. coli enterotoxigen; EAggEC: E. coli
enteroagregant.
c. Tratamentul patogenic presupune
administrarea de medicamente :
care amelioreaz motilitatea intestinala :
loperamid, imodium
adsorbante: bismut, tanigenul, carbune
medicinal;
ameliorarea microflorei intestinale cu
preparate de tipul: Enterolactil, Bactisubtil.
d. Tratamentul simptomatic
antitermice
Aspirin 30-50 mg / kg corp/zi,
Paracetamol 40-80 mg / doz-la sugar, 10-15 mg / kg
corp la fiecare 4 ore (la copilul peste 1 an),
sedative (Fenobarbital 3-5 mg / kg corp / zi),
vitamine.
Boala diaereica acuta la
copil
BDA este cauza principal a morbiditii i
mortalitii copiilor n rile n curs de
dezvoltare. Anual, n lume numrul de episoade
de diaree la copiii n vrst pn la 5 ani atinge
1 miliard i cauzeaz 3,5 milioane decese.
BDA prezint, n fond, 2 riscuri majore:
deshidratarea i denutriia.
BDA are anumite particulariti epidemiologice:
gradul de rspndire (n toat lume);
gradul de contagiozitate nalt
mecanismul de infectare fecalo-oral;
apariia focarelor epidemice
Etiologia BDA

Bacterii Virusuri Parazii


Shigella Rotavirus Cryptosporidium
Salmonella Adenovirus Giardia lamblia
Escherichia coli Enterovirus Entamoeba histolytica
Clostridium difficile Coronavirus Isospora beli
Bacillus cereus Calicivirus Microsporidium
Campylobacter (coli, jejuni) Cytomegalovirus
Klebsiella Astrovirus
Staphylococcus aureus Norovirus
Yersinia enterocolitica
Vibrio cholerae
Creiterii de evaluare a
gradului de severitate a BDA
Criterii generale:
sindromul neurotoxic
dereglri metabolice
dereglri cardiovasculare
gradul de deshidratare
forme generalizate
Criterii locale:
aspectul scaunelor (afecaloide, cu mucus i striuri de snge,
apoase)
dureri abdominale permanente, colici abdominale
prolaps rectal, anus beant, anus rezilent
frecvena scaunelor:
forma uoar - 5-10 ori/zi;
forma medie - 10-20 ori/zi;
forma grav - peste 20 ori/zi
Manifestari clinice in diverse
BDA
Shigelloza forma uoar (50-80%)
subfebrilitate (37,5-38,0C) de scurt durat;
vome unice (sau absente);

dureri i garguisment pe traiectul intestinului gros, spasm


sigmoidian (n unele cazuri), tenesme

scaune de 5-10 ori pe zi, fecaloide cu mucus tulbure n


cantiti mici, rareori cu striuri de snge;
uneori la copii colita se asociaz cu enterit, scaunele fiind
abundente, lichide, neprelucrate,
fecaloide cu mucus, durerile abdominale sunt localizate n
zona periombilical;
tulburri cardiovasculare, neurologice, semne de
deshidratare absente.
Shigelloza forma medie (20-40%)
febr 3839C cu durata de 2-4 zile;
vome repetate, apetit sczut;
tegumente i mucoase palide;
limb uscat, sabural;
colici abdominale, tenesme, chemri false;
garguisment n abdomen, spasm sigmoidian pronunat,
anus beant, anus rezilent;
scaune de 10-20 ori n zi, srace, fecaloide cu mucus i
striuri de snge;
zgomotele cardiace frecvente, asurzite;
tensiunea arterial normal sau crescut;
semne de deshidratare moderat la copiii de vrst
fraged.
Shigelloz forma sever
mai frecvent apare la copii n vrst de 1-4 ani;
debut acut, brutal, febr 39-40C cu frison;
vome repetate;
convulsii, somnolen, astenie, adinamie sau hiperexcitabilitate
psihomotorie, cefalee, vertij,
semne de iritaie meningian
tensiunea arterial sczut (posibil colaps);
respiraie aritmic, tahipnee;
colici abdominale difuze, tenesme; spasm sigmoidian;
hepatomegalie;
scaune foarte frecvente, n debut fecaloide, fetide, apoi srace,
sanguinolente;
anus beant, anus rezilent;
semne de deshidratare moderat sau sever;
complicaii frecvente.
Salmoneloza, forma gastritic mai
frecvent la copiii de vrsta mai mare de
3 ani, rareori
la sugari (1-3%)
debut acut cu grea, vom;
temperatur subfebril sau normal;
semne de intoxicare i deshidratare
moderate;
dureri n epigastru, apetit diminuat;
limb saburala
Salmoneloza, forma
gastroenteritic (50-60%)
simptomele formei gastritice i
scaune lichide, abundente, spumoase
de culoare verzuie, fetide;
dureri abdominale difuze;
abdomenul balonat, garguismente;
semne de intoxicaie i deshidratare
pronunate
Salmoneloza, forma gastroenterocolitic (25-35%)
debut cu semne de gastroenterit;
n a 2-3-a zi a bolii sau chiar peste o sptmn apar
simptome caracteristice colitei:
- dureri spastice abdominale;
- scaune srace, cu mult mucus verzui,
- la 15-20% din copii i cu striuri de snge;
semne de intoxicaie, febr;
abdomenul balonat sau excavat;
colonul spasmat, dureros;
anus beant, anus rezilent;
adesea se nregistreaz hepatosplenomegalie;
complicaii frecvente
Escherichioza cu Escherichia coli
enteropatogen
Forme tipice de gravitate medie:
debutul acut, la 30% de pacieni mai lent;
temperatura crete n 2-3 zile;

sindroame clinice de baz: toxic i de


deshidratare;
vome persistente, dar nu frecvente;
scaune lichide, nedigerate, apoase, de culoare
galben intens, far incluziuni patologice sau
cupuin mucus transparent;
abdomenul dureros, balonat, garguisment
intestinal;
tahipnee, tahicardie;
simptome de deshidratare moderat.
Forma tipic sever (4-6% din cazuri):
febra 38-39C de durat;
vom frecvent, uneori cu aspect za de cafea;
deshidratare sever progresiv;
semne clinice de hipopotasemie: adinamie, hiporeflexie, hipotonie
muscular ce conduce la ileus paralitic, hipotensiune arterial,
modificri din partea cordului zgomotele asurzite, suflu sistolic, limite
extinse, pe ECG intervalul Q-T se mrete, voltaj diminuat, se reduce
unda T,poate fi sub linie, apare unda suplimentar U. Valorile
potasiului plasmatic reduse brusc i considerabil (sub 3 mmol/l);
sunt posibile forme grave cu predominarea sindromului toxic (oc
toxiinfecios,
neurotoxicoz) la copii cu deshidratare moderat.
Forma generalizat septic, (cazuri excepionale la sugari), se
declaneaz cu focare diseminate
destructiv-purulente (pleurezie; meningoencefalite, pielonefrit,
peritonit etc.).
Escherichioza cu Escherichia coli
enteroinvaziv
debut acut, cu febr 38-39C, frison;
semne de intoxicaie evidente;
abdomen suplu, colonul sigmoidian spasmat,
dureros;
dureri abdominale spastice (crampe), tenesme;
chemri false;
scaune lichide de 5-10 ori n zi, adesea cu
mucus i striuri de snge;
maladia dureaz 5-7 zile, n formele severe un
timp mai ndelungat
Escherichioza cu Escherichia coli
enterotoxigen
febra absent;
debut acut cu greuri, vome repetate;
dureri epigastrice intense;
scaune lichide, apoase, riziforme pn
la 10-15 n 24 ore;
deshidratare moderat, rareori sever,
de regul izoton;
durata bolii 3-5 zile
Escherichioza cu Escherichia coli enterohemoragic
debut acut;
dureri abdominale moderate din debut, apoi se intensific;
greuri, vome repetate;
n debut scaune lichide, frecvente, apoi sanguinolente cu
puine materii fecale;
se pot declana: ocul toxiinfecios, sindromul de coagulare
intravascular diseminat,
dereglri neurologice convulsii, pareze, com, sindromul
hemolitico-uremic Gasser (anemie hemolitic, icter,
insuficien renal acut, tulburri neurologice, sindrom
hemoragic cu letalitate frecvent);
anemie, trombocitopenie, bilirubinemie pe contul fraciei
neconjugate, uremie, hematurie,proteinurie;
sunt posibile forme uoare i medii.
Particulariti clinice i de evoluie a BDA la nou-nscui i sugari
Nou-nscuii i sugarii pot fi atacai de infeciile generalizate cu
salmonele, iersinii, stafilococi, klebsiele, ECEP, campilobacterii
(bacteriemie, septicemie). La sugari sunt frecvente (15-20%) infeciile
intestinale acute mixte (bacteriene, bacterio-virale). Acestea
influeneaz nefavorabil prognosticul.
La copiii mici i sugari mult mai frecvent apare sindromul enterocolitic.
Apar scaune apoase voluminoase cu mucus i striuri de snge.
La copiii de vrst fraged cu enterocolit se asociaz semne de
deshidratare iniial isoton (pielea uscat, limba sabural, ochii nfundai,
plic cutanat se reface lent), care apoi se transform n deshidratare
hipoton; tulburri metabolice: hipopotasemie, acidoz metabolic,
azotemie.
La sugari i n formele uoare pot interveni tulburri metabolice n
deshidratarea iniial isoton care apoi se transform n deshidratare
hipoton.
Dismicrobismul intestinal ce se instaleaz la copiii mici favorizeaz
suprainfeciile virale, bacteriene care agraveaz starea i pot fi cauz a
deceselor.
Componentele principale ale
tratamentului:
Prevenirea deshidratrii
Tratamentul eficient al deshidratrii
instalate
Continuarea alimentaiei pacientului
Terapia cu antibiotice sau
chimiopreparate conform indicaiilor
speciale
Regimul zilei Repaos la pat n toate zilele febrile, plus 2 zile
afebrile.
Dieta
La sugar se va continua alimentaia natural, dar alptrile vor
fi mai frecvente;
n caz de alimentaie artificial copilului n vrst pn la 6 luni i
se vor administra amestecuri adaptate, de preferin cu activitatea
lactozei sczut, copilului mai mare de 6 luni - pireuri din legume,
terciuri, sup din legume cu carne fiart tocat, pete, adugnd
ulei vegetal, jeleuri din mere coapte, chefir.
Lichide n baza produselor alimentare: fiertur de orez, fierturi
din legume, iaurt; ap fiart.
Rehidratarea oral la copil fr
semne dedeshidratar
Rehidratarea oral la copil cu
semne de
deshidratare moderat
Analgezice,
antipiretice
(la febr 38C
Fricionai copilul cu ap de temperatura camerii, i/sau
Paracetamol 500 mg 10-15 mg/kg doz unic copiilor, per os
1-3 ani 125 mg ( comprimat);
3-5 ani 250 mg (1/2 comprimat);
37
>5 ani 500 mg (1 comprimat), la fiecare 6 ore, sau
Ibuprofen -5-10 mg/kg/zi, per os, dup mese, copiilor:
3-6 luni - 50 mg de 2 ori/24 de ore;
6-12 luni - 50 mg de 3-4 ori/24 de ore;
1-3 ani - 100 mg de 3 ori/24 de ore;
4-6 ani - 150 de 3 ori/24 de ore;
7-9 ani - 200 mg de 3 ori/24 de ore;
10-12 ani - 300 mg de 3 ori/24 de ore.
Antimicrobiene
(n caz de diaree
sanguinolent)
Sulfametoxazol + Trimetoprim 120 mg, sau 480 mg per os, 5
zile:
3-12 luni cte 240 mg de 2 ori/24 de ore;
1-5 ani cte 360 mg de 2 ori/24 de ore;
5-12 ani cte 480 mg de 2 ori/24 de ore, sau
Furazolidon (dup mese), per os, 5 zile:
<1 an 25 mg de 3 ori pe zi,
1-4 ani 30 mg de 3 ori pe zi,
>5 ani 50 mg 3 ori pe zi, sau
Amoxicilin 30-60 mg/kg/zi la fiecare 8 ore, per os, 5 zile:
>3 luni - 20mg/kg n 3 prize;
3-6 ani 125 mg de 3 ori pe zi;
7-9 ani 250 mg de 3 ori pe zi;
10-14 ani 500-1000 mg de 3 ori pe zi, sau
Nifuroxazid comprimate 100 mg, sau capsule 200 mg, per os, 5 zile
<2 ani 200 mg de 2 ori pe zi,
>2 ani 200 mg de 3 ori pe zi,
aduli 200 mg de 4 ori pe zi, sau
Nifuroxazid suspensie buvabil 220mg/5ml , per os, 5 zile
1-6 luni 2,5 ml de 2-3 ori pe zi;
7 luni-2 ani 2,5 ml de 4 ori pe zi;
2-7 ani 5 ml de 3 ori pe zi
Spasmolitice(la tenesme)
Papaverin 10-20 mg 2-3 ori pe zi, per
os, 2-3 zile, copii 6mg/kg/zi sau 200
mg/m2/zi, divizate n 3-4 prize, sau
Drotaverin 40 mg 2-3 ori pe zi, per
os, 2-3 zile; copii sub 6 ani cte
10-20 mg, 6-12 ani 20 mg 1-2 ori pe zi.
Prebiotice, probiotice Iogurt* - per
os, 7-10 zile:
<12 luni - capsul pe zi
1-3 ani 1 capsul de 2 ori pe zi;
3-12 ani 1 capsul de 3 ori pe zi;
>12 ani 1-2 capsule de 3 ori pe
zi