ANEMIILE FIERIPRIVE

Doctor habilitat n medicin Confereniar universitar V.urea

1

Anemia este starea patologic determinat de scderea hemoglobinei, frecvent n asociere cu reducerea numrului de eritrocite n o unitate de volum a sngelui. - definiia este necesar de suplimentat cu precizarea simptoamelor clinice paliditate, surmenaj, modificri ale tonusului emotional, performante reduse, modificri morfologice. O a II definiie A este definit ca scderea hemoglobinei sub valorile normale acceptate pentru un individ de o anumit vrst i sex.

Tabelul 1 Delia Mut Popescu (2001)

Hemoglobina g/dl
Snge cordon ombelical Prima zi de via Copiii 6 luni 6 ani Copiii 6 ani 14 ani Aduli brbai Aduli femei Femei gravide 13,5 - 20,5 15,0 23,5 11,0 -14,5 12,0 15,5 13,0 17,0 12,0 15,5 11,0 14,0

Anemiile pot fi: 1. Careniale, deficitare 2. Posthemoragice 3. Hemolitice 4. Aplastice

CLASIFICAREA ANEMIILOR
CLINIC MORFOLOGIC ERITROCHINETIC ETIOPATOGENETIC CLASIFICAREA CLINIC[ ESTE DE: USOAR Hb<120 g/l 90 g/l, Ht 39-30% Medie Hb 90-70 g/l, Ht 30-22% Grav[ Hb <70 g/l, Ht < 22%
5

Clasificarea morfologic[ Microcitar Normocitar Macrocitar anizocitoz i poikilocitoza diferite forme i dimensiuni ale eritrocitelor. Hematiile n tint

Clasificarea eritrokinetic[ Se bazeaz pe numrul de reticulocite si precizeaz piosibilit[tile de regenirare eritroid Normregineratorie - 5 30 Hiporegenirare < 5 Aregenerare 1-0 Hiperregenerare - > 30

Clasificarea etiopatogenetic Momentul esenial n etapele de diagnostic const n stabilirea cauzelor i mecanismelor de producere a anemiilor

Valoarea fierului
Fierul particip la sinteza Hemoglobinei - Nici o celul n organism nu funcioneaz normal fr Fier . - Este prezent n enzimele celulelor (citocromul C, citocromoxidaza, catalazei etc ) - Deficitul de fier reduce activitatea acestor enzime dereglarea metabolismului celulelor dezvoltarea unui ir de schimbri trofice n esuturi
9

Valoarea fierului
-n primul rnd sufer celulele cu activitate mitotic nalt (printre ele celulele mucoasei digestive) - Se dezvolt procesele de distrofie i atrofie ale mucoasei digestive cu diminuarea digestiei i absorbiei substanelor alimentare n intestin (situaie similar cu sindromul de malabsorbie) - Valori normale ale fierului seric: - La nou-nscut 5,0 - 19,3 mmol/L - La copil mai mare de o lun 10,6 - 33,6 mmol/L

10

Sngele
Sngele este responsabil de majoritatea funciilor vitale ale organismului
Asigur transportul de O2, CO2, substanelor nutritive, produselor metabolismului uman i hormonilor Asigur homeostaza: echilibru pH, electrolitic, menine presiunea osmotic i temperatura Este poriunea sistemului imun. Menine hemostaza dup traumatisme (coagularea)

11

Eritrocitele
Disc biconcav anuclear cu diametrul de 7,5 .
44% din volumul sanguin. 4-6 x 1012 celule la 1 litru de snge Perioada semi vieii: 120 zile.

12

Sinteza eritrocitelor

2000000 celule n secund

173000000000 celule pe diurn

63072000000000 celule n an

4415040000000000 celule n 70 ani

13

Eritrocitele
n decursul existenei lor eritrocitele vin si pleac din inima de circa 500000 ori

Distanta parcursa este 150-200 km

n sngele periferic raportul dintre eritrocite si plasm este 40-45 la 55-60 (hematocritul 40-45%)

Distrugerea fizioologica are loc preponderent in: Maduva osoasa Ficat Splina

14

Epidemiologia Date OMS:

Anemia
Anemia fierepriv

1.987.300.000
1.788.600.000

(90% cazuri de anemie sunt provocate de deficiena de Fe)

Deficiena de Fe

3.580.000.000

Incidena anemiilor careniale dup datele OMS este situat n primele 38 maladii frecvente

15

Epidemiologia
- anemia fieripriv se dezvolt n toate grupele de vrst - mai frecvent vrsta de la 6 luni - 3 ani - 50% copii - la vrsta de la 11 - 18 ani - 17.5 % cazuri
- la femeile de vrst reproductiv n 8 -15 % cazuri Carena de fier se depisteaz : - la prunci n 20-25% cazuri - la copii sub vrsta de 4 ani - 43% cazuri - la copii ntre 5 - 12 ani - 37% cazuri

16

Repartizarea fierului
Tipurile de fier Funcional
Hemoglobina ioglobina Enzimele hemice Concentraia (mg Fe/g)
B. F.

31 5 1

28

75%

4
1 1

Enzimele nehemice 1 De transport

Transferina <1 (0,2) 8 4

<1 (0,2)

Rezervele de fier Feritina

Hemosiderina

25% 4
2

Total

50

40

17

Metabolismul fierului
Absorbia fierului Fierul alimentar EPO Rinichii

10 mg 1 mg Fierul transportat Rezerva de fier

1 mg Transferina EPO 4 mg Eritropoieza Mduva oaselor Eritrocite, 2000 mg

SRE (ficat, splina) 25 mg

18

Necesitile fiziologice n Fe
Sugarul Copilul Perioada pubertar Brbaii Femeile Gravidele 1,0 mg 0,5 1,0 mg 2,0 mg 1,1 mg 2,4 mg pn la 6 mg

19

Cauze ale deficitului de Fier

- Micorarea depozitului de fier la o aprovizionare insuficient - Coninutul insuficient de fier n produsele alimentare consumate - Cerine crescute ale organismului n fier, care depaesc posibilitaile fiziologice de absorbie ale fierului n tractul digestiv - Pierderi sporite de fier
20

Micorarea depozitului de fier la o aprovizionare insuficient

Omul matur conine 4 - 5 grame Fier (40 - 50 mg/kg) Nou-nscutul la termen dispune de rezerv de fier de 300-500 mg (acumulat mai intens n ultimul trimestru al sarcinei ~ 40 %)

- Prematuritatea - Sarcina gemelar - Carena de fier profund i de durat la mam - Multiparitatea cu intervalul dintre sarcini mai mic de 2 ani - Ligatura precoce a cordonului ombilical

21

Coninutul insuficient de fier n produsele alimentare consumate

- Alimentaia exclusiv cu lapte matern a copilului de peste 6 luni (contine putin fier 0,28-0,73 mg/l) - Fierul din laptele matern legat de o lactoglobulin specific omului se absoarbe ntr-un procent mai mare - Fierul din laptele de vaci este conjugat de o lactoglobulina heterogena prin urmare se absoarbe parial - Laptele de vac induce la copil enteropatie exudativa nsotit de hemoragie ocult din tractul gastro-intestinal - Enteropatia poate conduce si la pierderea proteinelor, inclusiv a transferinei - La copii mai mari alimentatia preponderent cu lactate si vegetale va duce la instalarea deficienei de fier

22

Cerine crescute ale organismului n Fier

La prematuri Copii primului an de via. Crete intens masa corpului (se tripleaz), coninutul de Hb se dubleaz, are loc utilizarea rapid a rezervelor antenatale de fier care se epuizeaz la a 4 - 6 lun de via. Perioada prepubertar i pubertar Femeile n timpul sarcinii i lactaiei

23

Pierderi sporite de Fier

- Hemoragii de diferit geneza (2 ml de snge conine 1 mg de fier)

- Hemoragiile menstruale la pubertate, adolescente i femeile de vrsta reproductiv - ocup primul loc printre cauzele anemiei deficitare - 10-20% din femei practic sanatoase pierd la un ciclu menstrual mai mult de 40 ml de snge - Lunar se formeaz un deficit de 15 - 20mg de fier - ntr-un an 180 240 mg - Timp de 10 ani 1,8-2,4 g
- La menstruaii abundente se pierd ~100 - 500 ml snge (50-250 mg fier) iar necesitatea n fier crete pna la 2,5 - 3 mg/zi (asemenea cantitate nu se poate absorbi nici din produsele foarte bogate in fier. Zilnic se absorb doar 2 mg de fier, iar 0,5-1 mg nu poate fi compensat)

24

Stadiile deficienei de Fe
Nivel normal de Fe Deficien prelatent de Fe Deficien latent de Fe Anemia fieripriv

25

Deficien prelatent de Fe
- Se epuizeaz rezervele de Fier - Fierul seric i Hb n limitele normale de vrst - Fenomen paradoxal - reducerea rezervelor de Fier se combin cu diminuarea absorbiei de Fier n intestine. Acest fenomen poate fi explicat prin micorarea activitatii enzimelor de fieroabsorbie intestinal - Nu are manifestari clinice - Stadiul poate fi diagnosticat numai prin intermediul unor investigatii instrumentale i de laborator speciale.

26

Deficien latent de Fe
- Se dezvolt pe fondalul srciei, epuizrii rezervelor de Fier tezaurizat i al fraciei lui de transport - Treptat se micoreaz activitatea enzimelor metaloproteice - Nu se micoreaz viteza de sintez a Hb . - Nu se modifica nivelul general al Hb i saturaia eritrocitelor cu Hb - Prezint manifestri clinice dereglri trofice (reducerea activitaii enzimelor metaloproteice)

27

Simptoamele Piele i mucoasele:

Unghii plate, pr uscat, fragil .
Glosita

Rgade.
Arsuri ale limbii.

Paliditatea tegumentelor.

28

Simptoame Sistemul nervos central:

Oboseal cronic, derutare
Cefalee.

Zgomot n urechi.
Slbiciune, tremor .

29

Simptoame Tractul gastro-intestinal:

Anorexie.
Disfagie, constipaii.

Diaree.
Ezofagite, perozis.

30

Simptoame Sistemul cardio-vascular:

Palpitaii.
Tahicardie.

Suflu sistolic
Cardiomegalie.

Dispnee

31

Diagnosticul anemiilor
Semne i simptoame primele manifestri Probele de laborator Hb, feritina, transferina, hematocritul, MCV, MCH.

Frotiul sngelui metodologie suplimentar de apreciere a modificrilor morfologice a eritrocitelor

32

Diagnosticul de laborator al anemiilor

Indicii sngelui periferic
- Reducerea cantitii de Hemoglobin - Micorarea numrului de eritrocite - Reducerea Indicelui de Culoare (IC < 0,85) - Reticulocite 2 - 3 % - Volumul eritrocitelor (MCV) < 55-70 m3 - Coninutul mediu de Hb (MCH)< 15-21 picograme - Concentraia medie (MCHC) se reduce pn la 25-30% - Hematocritul < 0.31-0.19

33

Diagnosticul de laborator al anemiilor

Indicii biochimici
- Reducerea Fe seric, n=13 29 mol/l - Reducerea coeficientului de saturaie a transferinei - Creterea capacitii feroliante generale i nesaturate - Cele mai informative: - Feritina plasmatic (N 175 - 36 g/l, criteriu cert al epuizrii depourilor sunt indicii sub 10 - 12 g/l) - Testul cu disferal Disferal 10 mg/kg, IM n norm siderouria constitue 0,04 0,3 mg de Fe n AD mai puin de 0.2 mg Fe.

34

Diagnosticul de laborator al anemiilor

Indicii medulogramei
- Intensificarea eritrogenezei normoblati policromatofili. - Reducerea sideroblatilor pn la dispariie. - Reducerea siderosomelor pn la 0

35

Diagnostic microscopic

Eritrocite normocrme

Eritrocite hipocrome

36

Terapia
Grecii antici foloseau pentru tratamentul anemiei cuie ruginite...

37

Absorbia Fe din alimente

Salat, frunze
Porumb, fiert pinat fiert. Pete fiert. Boboase fierte. Carne de pui Ficat de viel

100
100 100 100 100 100

4,4 (procente de Fe asimilare) 1,8 1,4 7,0 6,0

18
15 0 2 4 6 8 10 12 Coninutul de Fe, mg.

100

Scrimshaw N.S. (1991) Scientific American, Vol. 265: 46-52

38

Principiile terapiei
- Deficiena de Fier nu poate fi recuperat fr utilizarea preparatelor medicamentoase - Calea fiziologic de administrare este cea oral - Prelucrarea mecanic, termic a alimentelor nu faciliteaz absorbia Fierului - Absorbia Fierului este favorizat de: acidul ascorbic, acidul malonic citraii - Absorbia Fierului este defavorizat de: tanine, fitine ciai, cafea, lapte - Antagoniti ai absorbiei Fierului: preparatele de Calciu preparatele de Cupru

39

Principiile terapiei
- Doza terapeutic a Fierului este de 4 6 mg/kgcorp/24 ore (Fier activ) - Doza terapeutic a Fierului n tratamentul anemiilor de diferit grad este aceai, se modific doar durata administrrii preparatelor:
- Anemie gr.I : doza terapeutic 4 6 mg/kgcorp/24 ore timp de o lun doza profilactic 2 3 mg/kgcorp/24 ore timp de o lun - Anemie gr.II : doza terapeutic 4 6 mg/kgcorp/24 ore timp de 2 luni doza profilactic 2 3 mg/kgcorp/24 ore timp de 2 luni - Anemie gr.III : doza terapeutic 4 6 mg/kgcorp/24 ore timp de 3 luni doza profilactic 2 3 mg/kgcorp/24 ore timp de 3 luni NB. Restabilirea cantitii de Hemoglobin i a numrului de eritrocite n sngele periferic nu este criteriu de anulare a terapiei! Este necesar de continuat terapia pentru a restabili i depozitele de fier!

40

Profilaxia anemiilor
1. Profilaxia antenatal: - Nespecific - Specific 2. Profilaxia postnatal: - Nespecific - Specific

41

Profilaxia postnatal specific a anemiilor

1. 2. La prematuri: Din a 4-a sptmn de via Preparate perorale de Fier Doza 2 3 mg/kg/zi Durata 3 6 luni de zile n primul an la copiii din grupul de risc: Malabsorbie, maldigestie, malnutriie Diateze constituionale Rahitism Copii frecvent bolnavi Copii alimentai artificial (preponderent cu lapte de vaci)

42

Coninutul de fier elemental activ n diferite preparate ferocomponente

Formula chimic a fierului Fumarat de Fe Sulfat de Fe Gluconat de Fe Cantitatea de fier activ, % 33 20 12

43

Preparate ferocomponente
Preparatul Forma Fe n preparat Cantitatea de fier n preparat total, mg activ, mg

Fumarat de Fe Ferretab Ferronat Heferol

fumarat de Fe fumarat de Fe fumarat de Fe fumarat de Fe

1 comprimat 200 1 capsul 154 1 ml sirop 30 1 capsul 350

65 50 10 100

44

Preparate ferocomponente
Preparatul Forma Fe n preparat Cantitatea de fier n preparat

total, mg
Ferronal Apoferrogluconat Gluconat de Fe gluconat de Fe gluconat de Fe gluconat de Fe 1 comprimat 300 1 comprimat 300 1 comprimat 300

activ, mg
20% 33 20%

45

Preparate ferocomponente
Preparatul Forma Fe n preparat Cantitatea de fier n preparat
total, mg Hemofer prolongatum sulfat de Fe 1 drajeu 325 activ, mg 105

Gino-tardiferon
Sorbifer Durules Tardiferon Ferrograd C

sulfat de Fe
sulfat de Fe sulfat de Fe sulfat de Fe

1 comprimat 256
1 comprimat 320 1 comprimat 256 1 comprimat 325

80
100 80 105

46

Preparate ferocomponente
Preparatul Forma Fe n preparat Cantitatea de fier n preparat total, mg Ferrogradumet sulfat de Fe 1 comprimat 525 activ, mg 105

Ferrograd folic
Ferroplex Ferroplect Fefol

sulfat de Fe
sulfat de Fe sulfat de Fe sulfat de Fe

1 comprimat 325
1 drajeu 50 1 drajeu 50 1 capsul 150

105
20% 20% 20%

47

Preparate ferocomponente
Preparatul Forma Fe n preparat Cantitatea de fier n preparat total, mg activ, mg

Hemofer
Maltofer Maltofer Fol Ferlatum

clorur de Fe
polimaltoz Fehidroxid polimaltoz Fehidroxid proteinsuccinilat de Fe

1 pictur soluie 7,8

1 ml sirop 50 1 ml sirop 100 1 ml sirop 53,3

2,2
20% 20% 2,7

48

V mulumesc pentru atenie!

49