ANEMIILE CARENIALE LA COPII

Elaborat de: med. rez. Roibu Valeria

Definiii
Anemia este starea patologic determinat de scderea concentraiei sanguine a hemoglobinei sub nivelul normal caracteristic vrstei pacientului, frecvent n asociere cu reducerea numrului de eritrocite ntr- o unitate de volum a sngelui.
difiniie dup Harper Collins

Anemiile pot fi:

1. 2. 3. 4. Careniale, deficitare Posthemoragice Hemolitice Aplastice

Definiii
Anemia fierodeficitar (AF) este anemia carenial determinat de asimilarea insuficient a fierului i caracterizat prin reducerea cantitii de Hb, reducerea fierului seric i de majorarea capacitii feroliante generale a plasmei sanguine.
Protocol Clinic Naional Anemia fierodeficitar la copil

Anemia feripriva este o stare patologic de tulburare a hemoglobinosintezei succesiv scderii cantitii globale de fier a organismului exprimat din punct de vedere hematologic prin anemie hipocrom cu HB <110 g/l sub 5 ani, < 120 g/l peste 5 ani, iar eritrocitele sub 4,0 x10(12)
Marcu Rudi-Curs de pediatrie, Vol I

Date epidemiologice
n structura general a anemiilor, anemia fierodeficitar constituie aproximativ 80-85 %. Conform datelor OMS din 1993, pe Glob deficitul deficitul de fier a fost inregistrat la 1.500000 de persoane, din care 1.200000 erau deja anemizate. Deficitul de fie se depisteaz aproximativ la fiecare al patrulea locuitor al planetei. Incidena cea mai mare de deficit de fier aparine copilului mic i adolescenilor. 6 luni 3 ani frecvena de 50 % 11 ani-18 ani 17, la femeile de vrst reproductiv n 8 -15 % cazuri
Hematologie clinic, I. Corcimaru 2007 p.60,28

Conform unor rapoarte recente s-a constatat AF la 10% dintre copiii de la 1-2 ani n Marea Britanie, 9 % n SUA (1-3ani) i 3 % de la 3- 5 ani. n Rusia de deficien de fier (forma latent sau anemie propriu-zis ) sufer 76% copii de vrst fraged i 17,5% de vrst colar.
Protocol Clinic Naional Anemia fierodeficitar la copil

 n SCMC NR. 1 n anul 2013 din toi copiii externai, anemie deficitar a fost depistat la 30% din copii ( 1814 copii din 5964 )

Clasificarea AF (OMS 1977)

Deficiena prelatent de fier (Faza1)
Epuizarea rezervelor de fier n esuturi, nivelul fierului de trasport i a hemoglobinei sunt n norm Manifestrile clinice lipsesc Epuizarea rezervelor de fier i a fraciei fierului de transport. Apar primele manifestri clinice de anemizare

Deficiena latent de fier (Faza2)

Anemia fierodeficitar (Faza3)

Insuficiena de fier n organism i reducerea concentraiei de hemoglobin

Manifestrile clinice includ sindromul anemic sideropenic + alte manifestri cu dereglri trofice

Clasificarea conform gradului de severitate

AF uoar Hb - 120-91g/l (copil > de 5 ani) Hb - 110-91g/l (copil < de 5 ani) AF medie Hb - 90-71g/l AF grav Hb - 70-51g/l
Protocol Clinic Naional Anemia fierodeficitar la copil

Valoarea fierului
Fierul particip la sinteza Hemoglobinei Nici o celul n organism nu funcioneaz normal fr Hemoglobin . Fierul este prezent n enzimele celulelor (citocromul C, citocromoxidaza, catalaza (etc ) Deficitul de fier reduce activitatea acestor enzime dereglarea metabolismului celulelor Deficitul de fier evoluioneaz n un ir de schimbri trofice n esuturi.

Valoarea fierului
n primul rnd sufer celulele cu activitate mitotic nalt(printre ele celulele mucoasei digestive) Se dezvolt procesele de distrofie i atrofie ale mucoasei digestive cu diminuarea digestiei i absorbiei substanelor alimentare n intestin (situaie similar cu sindromul de malabsorbie)

Metabolismul fierului
Fierul alimentar Absorbia fierului EPO Rinichii

10 mg 1 mg Fierul transportat Rezerva de fier

1 mg Transferina

EPO

4 mg Eritropoieza Mduva oaselor

SRE (ficat, splina) 25 mg Eritrocite, 2000 mg

Repartizarea fierului
Funcional- Hemoglobina -75% Mioglobina- 3-4 % Enzimele hemice Enzimele nehemice De transport- Transferina Rezervele de fier (15-16%) Feritina Hemosiderina

Necesitile fiziologice n Fe
Sugar Copilul Perioada pubertar Brbaii Femeile Gravidele 1 mg 0,5 1,0 mg 2,0 mg 1,1 mg 2,4 mg pn la 6 mg

Rezervele de fier ale sugarului

La nou nscut rezervele de fier se formeaz n proporie de 2/3 n ultimul trimestru de sarcin. Acest fapt explic de ce rezervele de fier ale prematurului sunt mai sczute comparativ cu cele ale unui copil nscut la termen. n condiii fiziologice un nou-nscut la termen, cu o greutate standard de 3000 g, are un capital de 225 mg fier din care aproximativ 170 mg fier eritrocitar i 55 mg fier tisular i de depozit. Fierul eritocitar crete de la 170 mg la natere la 320 mg la vrsta de un an. Rezervele de fier ale sugarului normoponderal se epuizeaz n jurul vrstei de 5-6 luni iar ale prematurului mai devreme, la vrsta de 2-3 luni.

Aportul alimentar de fier

n primele 6 luni de via, fierul este asigurat din laptele matern care conine 0,28 0.73mg Fe/litru. Nereuind s acopere necesarul de fier al copilului n cretere, sugarul trebuie s apeleze la rezervele de fier constituite prenetal. Se consider c un copilul nscut la termen i alptat la sn exclusiv este protejat de instalarea anemiei feriprive pn la vrsta de 5-6 luni de depozitele de fier prezente la natere, precum i aportul de fier cu biodisponibilitate ridicat din laptele matern. ns dup vrsta de 5-6 luni rezervele se epuizeaza iar laptele matern nu satisface necesarul zilnic de fier (1 mg), astfel pentru evitarea carenei de fier se impune aportul suplementar. De aceea la aceasta vrst se introduce complementul.

Absorbia Fe din alimente

Salat, frunze
Porumb, fiert pinat fiert. Pete fiert. Boboase fierte. Carne de pui Ficat de viel

100
100 100 100 100 100

4,4 (procente de Fe asimilare) 1,8 1,4 7,0 6,0

18
15 0 2 4 6 8 10 12 Coninutul de Fe, mg.

100

Scrimshaw N.S. (1991) Scientific American, Vol. 265: 46-52

Cauzele deficitului de fier la copil

Insuficiena rezervelor de fier la natere:
prematuritate; gemelaritate; transfuzie feto-fetal de la ftul donator; transfuzie feto-matern i feto-placentar; carena de fier profund i de lung durat la mam; multiparitate cu interval dintre sarcini mai mic de 2 ani; melen intrauterin; dereglarea circulaiei placentare, insuficien placentar (gestoz, patologii somatice i infecioase etc).
Hematologie clinic, I. Corcimaru 2007 p. 63-65

Perioada intranatal Hemoragii intranatale ca rezultat al anomaliilor de dezvoltare a placentei i vaselor cordonului, al decolrii placentei i al placentei previa; Hemoragii intranatale ca rezultat al traumatismului la natere; Natere prin operaie cezarian; Ligatura precoce a cordonului ombilical.

Perioada neonatal Cerine fiziologice n fier cauzate de creterea rapid a volumului de snge i a masei corpului la copiii de vrst pn la 1an care depete posibilitile de absorbie a fierului; Alimentaie artificial, ndeosebi cu lapte de vac care conine puin fier i provoac enteropatie exudativ cu dereglarea absorbiei i pierderi de snge intestinale; Diversificare tardiv i/sau incorect cu produse lacofinoase.

Vrsta precolar i preadolescent Alimentare preponderent cu lactate i produse vegetale; Sngerri cronice; Dereglarea absorbiei fierului.

Perioada de adolescen Necesarul sporit cauzat de creterea accelerat; Pierderile menstruale la fete; Aportul exogen insuficient de fier.

Pierderi crescute de fier

1. Sngerri gastrointestinale Varice esofagiene Hernie hiatal Ulcer gastric i duodenal Gastrit eroziv, medicamentoas Tumori ale intestinului subire( limfom malign, leiomiom, polipi adenomatoi); Diverticul Meckel; Boala Crohn; Colita Ulceroas; Verminoza intestinal; Telangiectazie ereditar (boala Rendu-Osler) i alte vasopatii; Endometrioza intestinal.

2. Singerri nazale ( epistaxis recurent); 3. Singerri pulmonare (hemosideroza pulmonar, sdr. Goodpasture); 4. Sngerri renale ( sdr. Hematurice recurente); 5. Recoltri de snge repetate i abundente; 6. Hemoglobinurie; 7. Tulburri de hemostaz; 8. Pierderi menstruale abundente la adolescente.

Dereglarea absorbiei fierului Rezecia stomacului; Rezecia vast a segmentului proximal al intestinului subire; Enterita cronic; Sdr. De malabsorbie; Hipo - atransferinemia

Manifestari clinice
Cei mai multi copii cu deficit de fier sunt asimptomatici i sunt identificai prin screening de laborator recomandat la 12 luni sau mai devreme n cazul n care au un risc ridicat de dezvoltare a anemiei. Se divid n 2 sindroame: 1. Sindrom anemic: paloarea tegumentelor i a mucoaselor, dispnee,tahicardie, asurzirea zgomotelor cardiace, suflu sistolic funcional la apex, fenomene neurastenice

2. Sindrom sideropenic (la copii de vrsta fraged nensemnat): Modificri epiteliale(schimbri trofice ale pielii, unghiilor,prului, mucoaselor) Perversiuni ale gustului (pica chlorotica) i a mirosului Reacii vegeto-vasculare Dereglri ale absorbiei intestinale Disfagie, dispepsie Scderea imunitaii locale n 10-15 % se dezvolt o splenomegalie moderat ( cauza inexplicabol).

De reinut! Chiar i n absena anemiei, carena de fier odat instalat, are consecine negative asupra dezvoltrii copilului genernd: diminuarea performanele cognitive, afectarea comportamentului i dezvoltarea fizic a sugarilor, copiilor precolari i colari. Se discut n lumea tiinific implicarea carenei de fier n dezvoltarea ADHD. alterarea statusului imunitar i influenarea morbiditii prin infecii la toate grupele de vrst. afectarea consumului de energie la nivel muscular i implicit a capacitii fizice, a performanei de munc a adolescenilor.

 Anemia feripriv instalat n primii ani de via are efecte i pe termen lung. Sugarii care au fost anemici la vrsta de un an, au ntrziere n dezvoltarea psihomotorie, iar la vrsta colar, au performane sczute la abilitile lingvistice, motorii i de coordonare, precum i un coeficient de inteligen mai redus cu 5 -10 puncte. Din literatura de specialitate reiese de asemenea, c anemia feripriv poate influena negativ statusul emoional afectnd interaciunea social, gradul de circumspecie, favoriznd comportamentul ezitant i afectele precolarilor. Efectele negative asupra sntii pe termen scurt, mediu i lung, atrag atenia asupra necesitii combaterii anemiei feriprive n copilria timpurie i justific importana implementrii unui program de profilaxie a anemiei feriprive la sugar i copilul mic.

Modificrile n investigaiile de laborator caracteristice AF

1. Analiza general a sngelui: Scderea nivelului Hb, hipocromia, microcitoza, anizocitoza, poichilocitoza 2. Fe seric nivel redus <14mol/l 3. Capacitatea feroliant (general si latent) a plasmei marit: >63mol/l(general), >47mol/l(latent) 4. Procentul de saturaiei a transferinei sczut: <17%(faza latent), <15-16%(anemi fierodeficitar) 5. Feritina seric sczut: <12g/

Protocol Clinic Naional Anemia fierodeficitar la copil

Varorile normale
La natere Hb: 200-210 g/l Er. : 6,0 x 10 12/ l ( la prematuri indicii sunt mai mici cu 10-15 %) Dup natere crete saturarea arterial cu oxigen mic formrii eritropoietineireduce rate eritropoiezei- n MS cel eritroide scad de la 30% la natere pna la 10% n timp de 1 sptmn, n snge- dispariia eritrocariocitelor i mic nr de reticulocite. Astfel Hb scade pn la 110g/l la 2-3 ani. Apoi ncepe sa creasc la vrsta de 6 ani atinge 120 g/l. Fe seric - La nou-nscut 5,0 - 19,3 mol/l - La copil mai mare de o lun 10,6 - 33,6 mol/l Capacitatea total de fixare a Fe - 40,6 62,5 Capacitatea latent de fixare a Fe - > 47 mol/l Coeficientul de saturare a transferinei > 17% Feritina n ser > 12 g /l Sideroblatii 30-40% n MO Hematologie clinic, I. Corcimaru 2007 p. 67

 Frotiul de snge periferic are mare importan n definirea carenei mariale, descriindu-se: hipocromie, microcitoza,celule cu aspect inelar( anulocite) n deficit sever poikilocitoza, anizocitoz. Medulograma este rareori necesar; dac totui s-a practicat ne va arta celularitate bogat, cu hiperplazie eritroic moderat i cu prezena de eritroblati mici eritroblati feriprivi. Coloraia Pearls demonstreaz absena fierului din depozite.

Investigaii recomandabile pentru evaluarea etiologiei i diagnostic diferenial

Analiza biochimic a sngelui: bilirubina total i fraciile ei, ureea,creatinina, ALT, AST,LDH general, ionii de K, Na, Ca Analiza general a urinei ECG Echocardiografia Ultrasonografia abdominal Radiografia cutiei toracice Puncia medular

Testul cu Desferal
Se utilizeaz pentru a aprecia rezervele de fier din organism, i pentru diagnosticul precoce a deficitului prelatent de fier. n acest scop se studiaz procentul sideroblatilor n MO, concentraia feritinei n ser. Const n aceea c Desferalul selectiv elimin ionii de fier numai din depozit n form de feritin i hemosiderin. Urina omului sntos conine 0,04-0,3 mg de fier. Dup administrarea a 500 mg de Desferal n 24h cu urina n mod normal se elimin 0,6-1,3 mg de fier, iar n caz de deficit de fier n esuturi se elimin cu mult mai puin ( pn la 0,2 mg)

Testul cu Desferal la copii are urmtorii indici:

La NN la termen- 0,164+- 0,019 mg/24h La NN prematuri- 0,092+- 0,014 mg/24h Copii < 4 ani- 0,41+-0,03mg/24h Copii 5-6 ani- 0,57+- 0,09mg/24h Copii 7-11 ani- 0,71+- 0,05 mg/24h Copii > 12 ani- 0,73+- 0,07 mg/24h
Hematologie clinic, I. Corcimaru 2007 p. 68

Diagnostic pozitiv
Prezena sdr. Sideropenic Anemie microcitar i hipocrom Reducerea Fe seric i a feritinei Majorarea capacitii totale i latente de fixare a Fe Micorarea coeficientului de saturare a transferinei Depistarea factorului etiologic n cazul ncare datele de laborator nu se includ clar n diagnosticul de anemie fierodeficitar se folosete tratamentul de prob cu preparate de fier. Majorarea nivelului de Hb cu 10-20 g/l n timp de 3- 4 sptmni poate fi acceptat ca deficit de fier evident pn la tratament. Aceast metod se consider ,, Standardul de aur .

Grupuri de risc nalt

Copii prematuri Copii din sarcin multipl sau asociate cu gestoze, insuficien feto-placentar, complicaii ale patologiilor cronice la gravid Copii cu dismicrobism intestinal i alergie alimentar Copii ce sunt alimentai artificial Copii cu cretere accelerat Copii cu hipotrofie Copii cu rahitism Copii frecvent bolnavi

Profilaxia primar
Profilaxia primar nespecific
Antenatal(gravide): Alimentaie echilibrat (cantitativ si calitativ ) Plimbri la aer liber Postnatal: Alimentaie natural cu implementarea complementului, a produselor ce conin Fe n timp util (n deosebi copiilor din grupul de risc) Folosirea amestecurilor adaptate suplimentate cu Fe (la copii alimentai artificial) Respectarea regimului zilei, plimbri la aer liber Profilaxia i tratamentul rahitismului, hipotrofiei i altor patologii asociate la copii de vrst fraged Efectuarea lunar a analizei generale a sngelui
Protocol Clinic Naional Anemia fierodeficitar la copil

Profilaxia primar specific

Antenatal: Tratamentul AF la gravide Suplimentarea aportului de fier prin preparate medicamentoase prolongate sau combinate (Fe+ polivitamine) gravidelor la prima sarcina ncepnd cu a II-a jumtate a sarcinii, gravidelor cu sarcin multipl i celor la a doua sarcin (i mai mult) pe parcursul trimestrului II i III.

Postnatal: Copiilor prematuri n dependen de gradul prematuritii se administreaz preparate perorale de fier(sulfat de fier) n doz 3-5 mg/kg corp de la a 4-a sptmn de via. Copiilor alimentai artificial i celor din grupul de risc se vor recomanda amestecuri adaptate mbogite cu fier ncepnd cu vrsta de 3-5 luni de via, iar pentru prematuri ncepnd de la 1,5-2 luni de via. Coninutul de fier n amestecuri va fi de 3-5-8 mg/l amestec n I jumatate a primului an de via i de 10-14 mg/l amestec n a II jumtate a primului an de via. Copiilor din grupul de risc (prematuri alimentai natural sau care nu au primit amestecuri adaptate mbogite cu fier , copii din sarcina multipl, cu masa corporal mare la natere, cu cretere accelerat) li se recomand administrarea profilactic a preparatelor de fier. Doza zilnic de fier activ va constitui 2-3 mg/kg corp cu o durat de 1 lun i cu verificarea indicilor saguini. Nota: Profilaxia AF va fi efectuat cu preparate perorale care vor fi administrate zilnic.

Doza i durata profilaxiei anemiei feriprive (OMS/UNICEF, 2001)

Vrsta

Doza de fier elementar

Durata profilaxiei (vrsta copilului)

Copiii cu greutate mic la natere, gemeni, dismaturi Copiii cu vrsta ntre 6-24 luni, din populaii cu prevalena anemiei sub 40% i greutate normal la natere

2 mg fier/kgcorp/zi

2-24 luni de via

2 mg fier/kgcorp/zi

6-12 luni de via

Copiii cu vrsta ntre 6-24 2 mg fier/kgcorp/zi luni, din populaii cu prevalena anemiei peste 40% i greutate normal la natere (situaie similar cu cea din Romnia)

6-24 luni de via

Profilaxia secundar
Profilaxia secundar Alimentaie raional Alimentaie natural Evitarea introducerii precoce (sub 4-5 luni) a alimentelor solide, cu efect nefavorabil asupra absorbiei Fe Cnd alimentaia natural nu e disponibil, alimentaia artificial cu preparate de lapte praf mbogite cu Fe Diversificarea cu preparate de carne (rata de asimilare a Fe de 20 de ori mai bun dect din vegetale), cereale, pireuri de fructe i legume mbogite cu Fe Evitarea excesului de fitai, fosfai i sruri de calciu, cu efect inhibant asupra absorbiei Fe Petrecerea timpului la aer liber Supravegherea la medicul de familie

Tratamentul AF

Principii de baz n tratamentul AF Recuperarea deficitului de fier este imposibil fr preparate medicamentoase ( din alimente se absorb cel mult 2 mg de fier) Prelucrarea termic i mecanic a alimentelor nu sporete absorbia fierului Terapia AF trebuie efectuat preferenial cu preparate de fier perorale Terapia AF nu se va ntrerupe dup restabilirea nivelului Hb i a numrului de eritrocite Hemotransfuziile n AF se vor efectua doar la indicaii vitale

Preparatele de fier indicate Monopreparate: - Complex de hidroxid de Fe+++ cu polimaltoz: sirop, soluie, comprimate. - Clorur de fier: soluie, comprimate. - Sulfat de fier: comprimate. Preparate combinate (Fe, Mn, Cu): soluie, comprimate.

Vrsta

Dozele fierului elemental (activ)

< 5 ani

4-6 mg/kg/24ore

5-12 ani

75-100mg/24ore

12-18 ani

150-200mg/24ore

Protocol Clinic Naional Anemia fierodeficitar la copil

Doza recomandat este de 3-6 mg fier/kg/zi. Durata tratamentului este de 3 luni timp n care se obine corectarea nivelului de hemoglobin i refacerea depozitelor de fier.
PROTOCOALE PENTRU PROFILAXIA ANEMIEI I RAHITISMULUI LA COPIL, Bucureti 2010

Preparat compensat n RM Ferimax sirop 50 mg/5 ml 150 ml Doze terapeutice: Copii pn la 1 an 2,5-5 ml/zi (25-50 mg Fer) Copii ntre1-12 ani 5-10 ml/zi (50-100 mg Fer) 2,5-5 ml/zi (25-50 mg Fer) Copii peste 12 ani, aduli 10-30 ml/zi (100-300 mg Fer) 5-10 ml/zi (50-100 mg Fer) Femei gravide 20-30 ml/zi (200-300 mg Fer) 10 ml/zi (100 mg Fer)

DCI Forme orale Fumarat feros fumarat folic feros+acid

Forma farm

Ambalaj

Concentraia mg/cpr, caps sau ml

caps ret

30, 100

50 mg Fe+0,5 mg acid folic

Gluconat feros gluconat feros gluconat feros gluconat feros+gluconat Cu+gluconat Mn Sulfat feros sulfat feros sulfat feros sulfat feros cpr cpr film cpr ret 30 30 30 105 mg Fe 105 mg Fe 80 mg Fe + 30 mg acid ascorbic cpr cpr ef sol buvabila, fiole 20 20 20 40 mg Fe 80,5 mg Fe 5 mg Fe

sulfat feros + ac folic

cpr ret

30

80 mg Fe + 0,35 mg acid folic

PROTOCOALE PENTRU PROFILAXIA ANEMIEI I RAHITISMULUI LA COPIL, Bucureti 2010

sulfat feros + ac folic sulfat feros+ac folic +B12 sulfat feros+acid ascorbic sulfat feros-glicina sulfat feros-glicina+ac folic Complex hidroxid fer (III)-polimatoza complex hidroxid polimaltoza complex hidroxid polimaltoza complex hidroxid polimaltoza complex hidroxid polimaltoza complex hidroxid polimaltoza complex hidroxid polimaltoza complex hidroxid polimaltoza + ac folic ferrocolinatum Forme Parenterale fer(III)fer(III)fer(III)fer(III)-

cpr ret caps cpr film caps caps

30 20, 50,100 50 50 50

80 mg Fe + 0,35 mg acid folic 37 mg Fe + 5 mg ac folic +0,01mg Vit B12 100 mg Fe + 60 mg acid ascorbic 100 mg Fe 80 mg Fe + 1mg acid folic

cpr mast pic pic pic sirop sirop

30 ml 30 ml 30 ml 50 ml 150 ml 100 ml

100 mg Fe 50 mg Fe/ml 60 mg Fe/ml 50 mg Fe/ml 10 mg Fe/ml 10 mg Fe/ml

fer(III)fer(III)fer(III)-

cpr mast
pic sol. inj. i.v.

30
15 5

100 mg Fe + 0,35 mg acid folic

24mg Fe/ml 100 mg Fe /5 ml

complex hidroxid fer(III)-sucroz

Mod de administrare
Terapia AF cu ajutorul preparatelor ce conin sulfat fier va ncepe n doze egale cu - din doza terapeutic, cu atingerea treptat a dozei terapeutice n decurs de 7-14 zile (inindu-se cont de tolerana individual a pacienilor) Doza zilnic se mparte i se administreaz n 2-3 prize Preparatele bivalente se recomand a fi administrate cu 1 or nainte de mas Administrarea preparatelor de fier nu vor fi luate cu ceai, lapte deoarece scad absorbia medicamentului Nu se recomand administrarea concomitent cu preparate de calciu, tetracicline, penicilamin n dependen de vrst se vor administra urmatoarele forme de livrare: Sirop, picturi - copii de vrst fraged Tablete, capsule - la copii mai mari de 5 ani i adolesceni

Durata tratamentului
ETAPELE AF GR.1 AF GR.2 AF GR.3

1.Restabilirea nivelului Hb

1 lun

2 luni

3luni

2.Restabilirea rezervelor de Fe

1 lun

2 luni

3 luni

Tratamentul AF cu preparate parenterale

Indicaii Stri dup rezecia stomacului, intestinului subire Sindrom de malabsorbie Colita ulceroas nespecific Enterocolit cronic Anomalii ale tractului gastrointestinal Esofagit cronic Intolerana preparatelor perorale

Dozele preparatelor parenterale

Vrsta Dozele fierului elemental (activ) Pna la 25mg/24 ore Fe activ

1-12 luni

1-3 ani

25-40 mg/24 ore

>3 ani

49-50 mg/24 ore

Mod de administrare a preparatelor parenterale Preparatele de fier parenterale se recomand a fi administrate 1 dat la 1-2 zile i la primele administrri se va introduce doz injumtit

Hemotransfuzii n AF Hemotransfuziile de mas eritrocitar se fac rar i strict la indicaii vitale. Criteriile hemotransfuziei sunt: scderea Hb mai jos de nivelul critic i simptome de dereglri ale hemodinamicii centrale ocul hemoragic, come preanemice, sindrom hipoxic. n caz de hemoragii masive se pot efectua hemotransfuzii dac nivelul Hb i Ht este mai ridicat dect cel critic.

Indici ai efectivitii terapiei administrate

Ameliorarea strii pacientului Reticulocitoza la a 10-14 zi de la debutul tratamentului Restabilirea nivelului de Hb n 3-4 sptmni Creterea lunar a Hb cu 10-20 g/sptamnal n primele 2-3 saptamni, ulterior mai lent Normalizarea indicilor clinici i de laborator la sfiritul cursului de tratament

Pronosticul
Evoluia i prognosticul anemiei feriprive sunt favorabile, cu condiia nlturrii cauzei generatoare. Formele uoare au tendina la autocorecie prin creterea absorbiei fierului i reconstituirea rezervelor, realizabil n condiiile unui aport adecvat de Fe. Lipsa rspunsului la tratamentul cu Fe ridic problema: - corectitudinii diagnosticului etiologic (asociere cu afeciuni inflamatorii, boli hepatice sau renale etc.) - justeei prescripiei terapeutice ( doza, calea de administrare, durata) - respectrii indicaiilor terapeutice; - existenei unor boli asociate sau complicaii nerezolvate (sngerare, enteropatie exsudativ i/sau hemoragic, malabsorbie, caren asociat de acid folic)

Anemiile megaloblastice
rezultatul formrii ineficiente a eritrocitelor prin dereglarea multiplicrii eritrocariocitelor n mduva oaselor, din cauza sintezei sczute a acizilor nucleici.

Protocol Clinic Naional Anemiile megaloblastice la adult

Clasificarea AM dup formele etiopatogenice

Anemia B12-deficitar
Anemia prin deficit de acid folic Anemii megaloblastice de alte cauze (aciduria orotic, sindromul Lesch-Nyhan, anemia megaloblastic cu rspuns la Tiamin).

Protocol Clinic Naional Anemiile megaloblastice la adult

 Aproape toate cazurile de anemie megaloblastica din copilrie sunt rezultatul deficitului de acid folic mar rar a deficitului de vitamina B12 Sunt macrocitare i normocrome Etiologie: alterarea sintezei de ADN Consecinte: - ncetinirea diviziunii celulare - maturarea citoplasmei ( i sinteza de Hb) decurg normal - asincronism de maturaie nucleocitoplasmatic, cu apariia celulelor mari (megaloblati n mduv, macrocite/megalocite n periferie) cu raport ARN/ADN crescut - afectarea celulelor cu rat mare de multiplicare (mduva hematogen i ale mucoasei epiteliului digestiv)

Metabolismul vitaminei B12 (cobalamina)

Aport: alimente de origine animal Necesar: 2,5 g/zi Absorbie: - n cursul digestiei gastrice formeaz un complex cu o glicoprotein secretat de celulele parietale gastrice numit factorul intrinsec (FI) - complexul B12 FI protejeaz vitamina de digestia sub aciunea enzimelor intestinale i se fixeaz pe receptori specifici din ileonul terminal unde vitamina B12 se absoarbe. Fr factorul intrinsec se absoarbe doar 1 %. Transport n plasm: transcobalaminele I i II Depozitele: 2 mg, n ficat, suficiente pentru 3-6 ani n cazul sistrii aportului

 Rol: vitamina B12 are dou forme active: Metil-cobalamina - este o coenzima pentru reactia de demetilare a N5-metil-THF: metil-cobalamina homocisteina ---------------------------------> metionina N5-metil-THF THF La aceasta reactie participa si N5-metil-tetrahidrofolatul care prin donarea gruparii metil se transforma in tetrahidrofolat (THF). n carenta de vitamina B12 se produce si o alterarea a metabolismului folatului deoarece N5-metil THF nu este convertit n: = N5,10 metilen THF care este necesar sintezei timidinei alterarea secundar a sintezei de AND (afectrea celulelor cu activitate mitotic crescut- cel hematopoietice si ale mucoasei tractului gastrointestinal) = THF si respectiv, nu poate fi conjugat sub forma de poliglutamat (forma de depozit a folatului) scaderea depozitelor tisulare de folat. Aceasta ipotez a capcanei folatilor explica de ce n carena de vitamin B12 se reduc substantial depozitele tisulare de folat.

Adenozil-cobalamina - este cofactor al reactiei de conversie:

adenozil-cobalamina

metilmalonil CoA succinil CoA - lipsa acestui cofactor altereaz sinteza mielinei (se sintetizeaza acizi grasi anormali care sunt ncorporai n lipidele neuronale) si determin tulburrile neurologice din carena de B12

Epidemiologie
Foarte rar se dezvolt anemia B12-deficitar. Este discutabil existena n aceast vrst a anemiei pernicioase ( Addison- Biermer) ca rezultat al atrofiei mucoasei prii fundice a stomacului. Frecvena bolii variaz n funcie de regiunile geografice, fiind mult mai mare (pn la 0,13% din populaie) n rile populate de rase nordice (Olanda, rile Scandinave, SUA, Canada) versus sudul i estul Europei i foarte redus n Extremul Orient.

Etiologia
1. Aport insuficient de vitamina B12 Regim strict vegetarian Malnutriie sever prelungit NN de la mame cu anemie B12- deficitar

Hematologie clinic, I. Corcimaru 2007 p.78-79

2. Disociaie inadecvat a vitaminei B12 din proteinele alimentare - Gastrit atrofic - Gastrectomie parial cu hipoclorhidrie

3. Deficit sau factor intrinsec anormal care nu formeaz complexul cu vitamina B 12 Deficit al factorului intrinsec 1. Deficit ereditar 2. Atrofia sau pierderea sectorului sectorului mucoasei care produce FI -gastrectomia parial -distrucia autoimun ( anemia pernicioas juvenil) -distrucia de substane chimice - gastrectomia total

 Factor intrnsec anormal - FI suprasensibil la acid, pepsin, tripsin - FI cu afinitate joas la la receptorii de absorbie di ileon

4. Situaii patologice n intestinul subire Proteaze pancreatice inadecvate ( complexul proteina R- vit B12 nu degradeaz prin urmare vit B12 nu se va conjuga cu FI) - ineficiena de proteaze pancreatice - Inactivarea proteazelor pancreatice de hipersecreia de gastrin ( s. Zollinger Ellison) Consumul vit B12 n intestin - De bacterii Sdr de staz ( diverticuloz, strituri, fistule, anastomoze) Dereglarea peristalticii intestinului subire ( sclerodermie, pseudoobstrucie) - Infestare cu botriocefal

5. Dereglri ale mucoasei ileonului / receptorilor de fixare a FI Diminuarea sau absena receptorilor FIintervenii chirurgicale ( rezecia vast a ileonului, by-pass la ileon- anastomoze jejunocolice sau gastrocolice) Patologii morfofuncionale ale mucoasei (boala Crohn, ileita tuberculoas, afectare n linfoame) Defect al receptorilor FI i al receptorilor post- FI - Sdr. Immerslung-Grasbeck - Deficit de transcobolamin II

6. Dereglri de transport plasmatic Deficit genetic al transcobalaminei II Transcobalamin anormal

7. Dereglri metabolice Prin defecte enzimatice congenitale ( deficit de metilmalonil- CoA mutaz, deficit de CH3FH4 homocistein transferaz Prin analogi structurali ai Vit B12

 Lipsa congenital a factorului intrinsec Este o patologie rar, se transmite autosomal recesiv, cauzat fie de o lips de FI gastric fie prin secreia FI anormal. Maladia Imerslung descris pentru prima dat n 1950 sub denumirea de Familial vitamini B12 malabsorbtion. Se caracterizeaz prin epiteliopatia difuz a intestinului cu decderea funciei de absorbie a vitaminei B12 ca rezultat al absenei ereditare a proteinei specifice acceptor al vitaminei B12 n celulele intestinului.

 Anemia pernicioasa clasic apare de obicei la adulti, dar rareori poate afecta copiii( anemie pernicioasa juvenila ) . Este o patologie autoimun. Se asociaz cu atrofia mucoasei gastrice , aclorhidrie , i anticorpi n ser mpotriva FI i celulelor parietale.

Manifestri clinice
Debut la vrsta de 1-3 ani Manifestrile clinice se includ n 3 sindroame: 1. Anemic (paloare cu nuan subicteric, manifestri cardiace). 2. Gastroenterologic (anorexie, diaree, constipaie; limb roie dureroas, uneori cu ulceraii marginale - glosita Hunter). 3. Neurologic (parestezii, deficite senzoriale, hipotonie, convulsii, ntrziere n dezvoltarea neuropsihic).

Metabolismul acidului folic (pteroilglutamic)

Spre deosebire de alte mamifere , oamenii nu pot sintetiza acid folic i depind de sursele alimentare , inclusiv legume verzi , fructe , i de carne ( de exemplu , ficat , rinichi ) Deoarece rezervele corpului de folat sunt limitate , anemia megaloblastic se va dezvolta dup 2-3 luni de diet fr acid folic. Necesar: 50 g /zi, 1l de lapte matern i de vac conin 35-45 g de acid folic, laptele de capr 10 g . Absorbie: n jejunul proximal sub form de monoglutamat Transport n plasm: sub form de N5-metil tetrahidrofolat (THF) Depozitele: 10-20 mg, n ficat sub form de poliglutamat, suficiente pentru 4 luni n cazul sistrii aportului Rol: particip la sinteza ADN. La acest proces acidul folic contribuie prin interaciunea cu vit. B 12, care asigur formarea timidinei, una din componentele de baz ale ADN. Aadar, vit. B12 nu-i poate exercita rolul n metabolismul celular fr acid folic, i invers.

Epidemiologia
Anemia megaloblastic prin deficit de folai este frecvent atestat n rile slab dezvoltate economic cu un nivelul sczut de via i cu o alimentaie insuficient.

Deficitul de acid folic poate s apar ca urmare a : aportului insuficient de acid folic, dereglrilor de absorbie, sau ca rezultat al tulburrilor dobndite i congenitale ale metabolismului de acid folic.

Nelson Textbook of Pediatrics p.3213

Aportul insuficient de acid folic

n cazul consumului numai al produselor vegetale prelucrate termic i n cazurile de alimentare insuficient, la copii nounscui alimentai preponderent cu lapte de capr ; Cerinele sporite ale organismului n acid folic (sarcina, multiparitatea cu interval mic ntre sarcini, gemelaritatea, prematuritatea); Consum sporit de acid folic pentru eritropoieza hiperactiv compensatorie la copii cu anemii hemolitice, cu maladii mieloproliferative; Malnutriia este cea mai frecventa cauza de deficit de acid folic la copiii mai mari.

Dereglri de absorbie
Sindromul de malabsorbie Diareea cronic Boala celiac Enterita infecioas cronic i n asociere cu Fistule entero-enterice Intervenii chirurgicale intestinale (rezecii vaste de jejun proximal ) Anumite medicamente anticonvulsivante (de exemplu , fenitoina , primidona ,fenobarbital ) pot afecta absorbia de acid folic Folosirea medicamentelor antifolice (Metotrexat, Pentamidin, Trimetoprim, Triamteren, Pirimetamin)

Tulburri congenitale n metabolismului acidului folic

Malabsorbia ereditar de acid folic ( HFM ) este asociat cu o incapacitate de a absorbi acid folic , 5 - tetrahidrofolat , 5 -methyltetrahydrofolate , sau 5 -formyltetrahydrofolate ( acid folinic ). Devenie evident pe la 2-6 luni de via cu anemie megaloblastica i alte semne caracteristice deficitului de acid folic. Cele mai multe mutaii au fost identificate la nivelul genei ( PCFT/SLC46A1 ) care codific o protein transportoare de folat. Dei deficitul de metilentetrahidrofolat ( MTHFR ) este eroarea cel mai frecvent de metabolism al acidului folic , cazurile severe produc o serie de complicaii vasculare i neurologice ,dar acestea nu sunt asociate cu anemie megaloblastic.

Manifestri clinice
Debut precoce la 4-7 luni de via Semne clinice ale sindromului anemic (paliditate a tegumentelor cu nuan icteric, tahicardie, suflu sistolic la apex) Semne clinice ale sindromului gastroenterologic (anorexie,scdere ponderal, sdr diareic) Iritabilitate Uneori febr intermitent

Investigaii paraclinice n AM
Analiza general a sngelui + trombocite + reticulocite, cu aprecierea morfologiei eritrocitelor i a celulelor granulocitare - Micorarea coninutului de hemoglobin i a numrului de eritrocite - Se depisteaz macrocite, megalocite (pn la 15 m i mai mult), hipercromia, anizocitoza, poichilocitoza, corpusculii Jolly, inelele Kebot - Numrul de reticulocite este redus - Tabloul leucocitar se caracterizeaz prin leucopenie, granulocite mai mari, cu tendina de hipersegmentare a nucleului - Trombocitele sunt moderat sczute.
Protocol Clinic Naional Anemiile megaloblastice la adult

 Determinarea coninutului de vitamin B12 i de concentraie de homocistein n serul sangvin (vitaminei B12 n norm 160-700 g/l, homocisteina total n norm 5-15 mol/l) (n funcie de posibiliti n prezent n Moldova nu se efectueaz) Determinarea coninutului de acid folic n ser (n norm 3-16 g/l) i de eritrocite (n norm 95-570 g/l) (n funcie de posibiliti n prezent n Moldova nu se efectueaz i nu este obligatoriu)

Examen biochimic
Hiperbilirubinemie din contul fraciei neconjugate din cauza hiperdistruciei eritrocariocitelor m MO, i a distruciei moderate a eritrocitelor n sngele periferic. C% acidului metilmalonic este: - normal n anemia prin deficit de acid folic - crescut n anemia B12 deficitar
Hematologie clinic, I. Corcimaru 2007 p. 83-84

Activitatea n ser a lactat dehidrogenazei ( LDH ), un marker de eritropoieza ineficienta , este deosebit de ridicat.
Nelson Text Book of Pediatrics p. 3214

Puncia mduvei osoase

Depistarea hematopoiezei megaloblastice. Celulele eritrocariocitare au o activitate mitotic mai joas, ce duce la acumularea lor n MO i la reducerea ratei granulocite/ eritrocariocite da la 3:1 pn la 1:1.

Investigaiile pentru determinarea cauzei AM (investigaii obligatorii) Examinarea fecalelor la botriocefal Radioscopia stomacului cu pasaj pe intestinul subire Fibrogastroduodenoscopia Investigaiile recomandabile: Analiza general a urinei Ureea, creatinina, bilirubina total i fraciile ei, transaminazele, amilaza, glucoza n snge Grupul sangvin i Rh-factorul, n cazurile cu indicaii pentru hemotransfuzie Examinarea la HIV/SIDA pn la hemotransfuzie, cnd ultima va fi indicat Determinarea antigenelor hepatitelor B i C pn la hemotransfuzie, cnd ultima va fi indicat

Diagnostic pozitiv de anemie prin deficit de acid folic

Prezena uneia din cauzele deficitului de acid folic Sdr anemic i gastroenterologic Lipsa sindromului neurologic C% normal a acidului metilmalonic Hemopoieza megaloblastic Diagnosticul definitiv se confirm prin tratament de prob cu vit B12 i acid folic

Diagnostic pozitiv de anemie B12deficitar

Prezena sdr. anemic, gastroenterologic i neurologic Przena schimbrilor calitative ale eritrocitelor O confirmare absolut se obine n prmele zile de tratament ( la a 4-a a 5- a zi de tratament criza reticulocitar)

Tratamentul AM are ca scop:

Corecia anemiei Lichidarea cauzei

Tratamentul anemiei prin deficit de acid folic

Pentru tratament se folosete Acidul folic n doz iniial de 10-15 mg/zi per os pn la normalizarea Hb. n cazurile n care cauza deficitului nu este nlaturat tratamentul continu cu doza de 1-5 mg/zi pe cale oral n pediatrie sunt eficiente i dozele mai mici de acid folic i anume doza iniial de saturare de 0,5-1 mg/zi pn la lichidarea anemiei i doza de ntreinere de 0,1 mg/zi pn la refacerea rezervelor i eliminarea cauzei. Tratamentul anemiei prin deficit de acid folic la gravide se efectueaz cu Acid folic pe cale oral cte 15 mg/zi pn la normalizarea hemoglobinei, ulterior Acidul folic se administreaz cte 5 mg/zi pentru toat perioada de sarcin i de lactaie. Ca profilaxie administreaz cte 5 mg/zi pentru a preveni defectele tubului neural la ft.
Hematologie clinic, I. Corcimaru 2007 p. 92

 Atunci cnd este stabilit diagnosticul de anemie prin deficit de acid folic , acidul folic poate fi administrat oral sau parenteral cte 0,5-1,0 mg / zi; dac sunt dubii n diagnostic, doze mai mici de acid folic ( 0,1 mg /zi ) pot fi utilizate pentru o sptmn ca un test de diagnostic , pentru c rspunsul hematologic apare n termen de 72 de ore Terapia acid folic ( 0,5-1,0 mg / zi ), ar trebui s fie continuat timp de 3-4 sptmni pn cnd un rspuns hematologic cert nu a avut loc . Tratament de ntreinere cu multivitamine ( care conine 0,2 mg de acid folic ) este adecvat. Transfuziile sunt indicate doar atunci cnd anemia este severa sau copilul este foarte bolnav .
Nelson Text Book of Pediatrics p. 3214

Rspunsul terapeutic se manifest prin: Normalizarea morfologiei medulare n 1-2 zile Criza reticulocitar n 7-10 zile Normalizarea ulterioar a coninutului Hb

Tratamentul anemiei B12- deficitare

Se administreaz intramuscular vitamina B12 n doz de 25- 100 g /zi, pn la normalizarea tabloului hematologic, apoi 100- 200 g pe lun pe toat durata persistenei cauzei, deseori toat viaa. n formele cu sdr neurologic- 1000 g/zi timp de 1-2 sptmni, apoi 1000 g lunar
Hematologie clinic, I. Corcimaru 2007 p.92

 n condiiile n care este o anemie sever doze iniiale mari de vitamina B12 ar putea duce la dereglri metabolice grave.
Nelson Text Book of Pediatrics p. 3217

 Rspunsul terapeutic se manifest prin: - Criza reticulocitar la 3-8 zile de tratament - Dispariia megalocitelor ncepnd cu a 3-a zi de tratament - Normalizarea ulterioar a coninutului Hb

Evoluia i prognosticul
Evoluia i prognosticul sunt favorabile vindecare (reabilitare complet).