BOALA DIAREIC ACUT

Prof. Dr. EVELINA MORARU Noiembrie 2008

Definiie
Diareea = perturbare temporar a mecanismelor de secreie i/sau absorbie intestinal a apei i electroliilor, manifestat clinic prin evacuarea accelerat a coninutului intestinal cu apariia de scaune frecvente, abundente, apoase. Boala diareic acut prezint urmatoarele caractere definitorii: creterea brusc a numrului de scaune; consistena sczut a scaunelor (pn la lichid); modificarea brusc a scaunelor n 1-2 zile; asocierea altor manifestri clinice ca: grea, vrsturi, inapeten, meteorism abdominal; semne de deshidratare variabile pn la severe, acidoz, com, colaps.

DEFINITIE
CRESTEREA DE VOLUM A SCAUNELOR PESTE VALOAREA NORMALA DE APROXIMATIV 10 ml/Kgc/ZI CONSECINTA DIMINUARII NETE A ABSORBTIEI APEI SI ELECTROLITILOR DIN LUMENUL INTESTINAL, LA CARE SE ADAUGA CRESTEREA FRECVENTEI MISCARILOR PERISTALTICE INTRE 45 PANA LA 20 ORI/ZI. VOLUMUL DE APA CARE AJUNGE IN COLON DEPASESTE CAPACITATEA DE REABSORBTIE A ACESTUIA.

Epidemiologie
Boal cu morbiditate crescut i cu impact n sntatea public. La nivelul anului 2007, boala diareic era raportat ca a treia cauz de mortalitate la nivel mondial la copiii cu vrste sub 5 ani, responsabil de 17% din totalul deceselor la aceast grup de vrst, fiind depit doar de patologia neonatal i infeciile respiratorii complicate

Altele 11% Pneumonie 19%

Patologie neonatal 36%

Boli diareice 17%

Rujeol 3%

Plgi Malarie HIV/SIDA 3% 3% 8%

Cauzele majore ale mortalitii la copilul sub 5 ani

Epidemiologie
Boala are o inciden mare: 3,3 episoade/an de boal diareic la copiii sub 5 ani i reprezint 20-50% din consultaiile pediatrice. Morbiditate permanent, cu variaii sezoniere, zonale sau cu standardul de via. Sugarii sunt de trei ori mai susceptibili, mucoasa este permeabil excesiv la ap i cu sensibilitate la variaii osmotice intraluminale. Mortalitatea este ridicat de 3-4% n formele severe; Romnia: diareea acut este a doua cauz de mortalitate infantil. Pe plan mondial sunt 3,2 milioane decese anual la copiii 0-5 ani.

Decese neonatale 4 milioane/an

Decese la copii cu vrste ntre 28 zile - 5 ani 6,6 milioane/an

Procentul de decese datorate malnutriiei materne i neonatale sunt nc n studiu

Procent de decese datorate infeciei n prezena malnutriiei

Mortalitatea la copii sub 5 ani, la nivel mondial, corelat cu malnutriia (WHO, 2007)

Cauze de mortalitate sub 5 ani, pe regiuni geografice

ETIOLOGIE
infecioas:
infecii enterice, inclusiv intoxicaia alimentar; infecii extraintestinale.

indus de medicamente:
asocierea antibioticelor; alte medicamente.

alergii alimentare:
alergia la proteinele laptelui de vac; alergia la proteinele din soia; alergia alimentar multipl.

tulburri ale proceselor de digestie i absorbie:

intolerana la sucroz-isomaltoz; intolerana la lactoz.

deficiena n vitamine, oligoelemente i zinc; ingestia de metale grele: cupru, zinc.

Etiologie
I. Factori favorizani: de mediu; constituionali. II. Factori determinani: infecioi; neinfecioi.

Factorii favorizani
Factorii de mediu
condiiile de via, igiena defectuoas sezonul cald

frecventarea uneori prematur a colectivitilor

contactul cu apa, picnicul n aer liber sau excursiile n natur animalele de cas spitalizrile repetate i infeciile nozocomiale diareea cltorului (travellers diarrhea)
entitate ce apare la persoanele ce cltoresc n zone de endemicitate mare sau prin sensibilitate legat de anumite obiceiuri alimentare

Distribuia prevalent a anumitor microorganisme n diverse zone ale globului Zona de interes Nespecific ri tropicale n curs de dezvoltare Africa Agentul patogen E coli enterotoxigenic, Aeromonas, Giardia, Plesiomonas, Salmonella, Shigella spp C perfringens Entamoeba species, Vibrio cholerae

America Central i de Sud

Asia Australia Canada Europa India

Entamoeba species, V cholerae, E coli enterotoxigenic

Vibrio cholerae Yersinia spp Yersinia spp Yersinia spp Entamoeba spp, Vibrio cholerae

Japonia
Mexic Noua Guinee

Vibrio parahaemolyticus
Aeromonas, Entamoeba, Plesiomonas, i Yersinia spp Clostridium spp

Factorii favorizani
factori constituionali a) dependeni de vrst: vrsta mic sub 3 luni aprare imunitar incomplet greutate mic la natere (prematuritate) diateze exudative toleran digestiv limitat prin labilitatea funciei digestive i nutritive. b) bariera de aprare a mucoasei intestinale.

Bariera de aprare a mucoasei intestinale

Componente neimunologice aciditatea gastric; enzime gastrice pepsina;

Componente imunologice
limfocitul T intraepitelial CD8; limfocitul B lamina propria CD4; limfocite B IgG, IgM, IgA;

enzime pancreatice;
bila oc chimic; peristaltismul intestinal;

formaiuni limfoide ale intestinului (GALT) cu celule mucusul intestinal - prima linie M (5-10%), cu rol de poart de aprare a mucoasei de intrare; intestinale, IgA secretorie; IgE.

Mucus Viloziti

Dezechilibrul florei saprofite

Distrugerea enterocitului

Enterocit

Bariera de mucus de la nivelul intestinului

CAUZE FAVORIZANTE ALE DIAREEI

Cresa Toxiinfectie alimentara

Agenti antimicrobieni

DIAREE
Calatorie
Manifestari clinice

Hospitalism

- Acute / cronice

Imunodeficienta

- Inflamatorii /noninflamatorii
- Manifestari extraintestinale

Diagnostic Clinic Biologic

Factori determinani
A. Infecioi:
enterali: virusuri, bacterii, parazii, fungi parenterali.

B. Neinfecioi.

Virusuri
Virusuri Rotavirus Frecvena n rile dezvoltate (%) 25-40

Calicivirus
Astrovirus

1-20
4-9

Adenovirus enteritic Virus Norwalk-like

2-4
?

Bacterii
enteroinvazive: Shigella, Salmonella, Escherichia coli, Campylobacter jejuni; enterotoxinice: Escherichia coli, Yersinia enterocolitica, Vibrio cholerae, Clostridium perfrigens, stafilococ auriu; endotoxinice: Salmonella typhi, Yersinia enterocolitica, Escherichia coli.

Bacterii
Mecanism invaziv (aciune direct) Shigella Salmonella Y. enterocolitica Mecanism citotoxic Shigella E. coli enteropatogen E coli enterohemoragic Mecanism toxigenic Shigella E. coli enterotoxigen Y. enterocolitica Mecanism prin aderen E. coli enteropatogen E coli enterohemoragic

Campylobacter
E. coli enteroinvaziv

Cl. difficile

P. aeruginosa
V. cholerae

Parazii
protozoare: Giardia lamblia (20-50%), Cryptosporidium, Entamoeba hystolitica; helmini: trichocefal, ascaris; fungi: candida albicans.

Cauze neinfecioase
Greeli alimentare:
cantitative: foamea, supraalimentaia; calitative: diluii necorespunztoare diversificare incorect, alimente necorespunztoare calitativ.

Factori medicamentoi: antibiotice oral (ampicilina, tetraciclina), laxative, preparate de fier. Factori alergeni: intolerana la proteina laptelui de vac (IPLV), ou, soia. Malnutriie prin atrofie vilozitar, deficite imune. Deficiena n vitamine/oligoelemente deficit de zinc. Ingestia de metale grele Co, Zn. Tulburarea proceselor de digestie i absorbie:
intolerana la sucroz-isomaltoz; intolerana la lactoz.

PATOGENIE
Diareea reprezint de cele mai multe ori un rspuns protectiv la o varietate de agresiuni.

n mod normal, intestinul are un echilibru dinamic ntre lichidele absorbite i cele secretate.
Atunci cnd ageni infecioi, toxine sau alte substane sunt prezente n intestin, secreia fluidelor i peristaltismul sunt stimulate pentru a expulza elementele perturbatoare, astfel aprnd diareea.

Mecanismele diareei cu germeni enterotoxinici

Vibrio cholerae Escherichia coli enterotoxigen (ETEC)

Germenii colonizeaz epiteliul, ader la mucoasa intestinal (fr alterare histologic), secret enterotoxina, care produce diaree prin pierdere de ap i electrolii.

Modul de aciune a toxinei holerice

Vibrio cholerae colonize the surface of HEp-2 human carcinoma cells. As more bacteria adhere to the host cell surface and secrete cholera toxin, th host cells begin to pump out water and salt due to constitutive activation of adenylyl cyclase. In the intesine, the water is pumped into the intestinal lumen, resulting in watery diarrhea. Speeded up 300X. --Julie Theriot & Claudette Gardel

Mecanismul diareei prin germeni enteroinvazivi

a. Mecanismul enteroinvaziv intraepitelial

de tip dizentiform este determinat de Shigella i Escherichia coli enteroinvaziv (EIEC).

INVAZIE (sindrom dizenteric)

MECANISM ENTEROTOXINIC

1. Invazia (sindromul dizenteric)

Germenii, dup infecie, prolifereaz n lumenul intestinal i n colon. Ulterior, germenii ader la mucoasa intestinal (colon): chemotaxie, adeziune specific sau structuri specifice (fimbrii sau pili), unde se multiplic i distrug epiteliul. Invazia - endocitoz la polul apical. Vacuola de endocitoz se rupe, elibereaz bacterii care se multiplic n citoplasm i provoac moartea celulei. Infecia se insotete rapid de un sindrom inflamator i se rspndete printr-un proces de invazie intracelular, ajungnd la constituirea unui focar de supuraie. Shigella i E. coli enteroinvaziv invadeaz mucoasa i distrug masiv enterocitele. Apar scaune cu mucus, snge i celule necrozate. Leziunile distructive au loc la nivelul colonului descendent, rect, sigmoid i apar datorit enzimelor litice i afluxului de leucocite. Ca urmare, apar scaune caracteristice.

Mecanismul diareei prin germeni enteroinvazivi

2) Mecanismul enterotoxinic 1. Shiga-toxina se compune dintr-o subunitate catalitic A1 i 5 subuniti B, care se leag de receptorul celular. 2. Subunitatea A este internalizat n endosom. 3. n fago-lizozom, o proteoliz parial ajunge la eliberarea intracelular de N-glicozidaz activ. 4. N-glicozidaza activ blocheaz sinteza proteic la nivelul subunitii 60s a ribozomilor, ajungnd la moarte celular.

Modul de aciune a shiga-toxinei

Mecanismul enteroinvaziv profund

Salmonella, Campylobacter jejuni, Yersinia enterocolitica

Mecanismul diareei virale

Mecanismul diareei produse de rotavirus prin intermediul NSP-4

Mecanismul diareei parazitare

Patogenia infeciei cu Entamoeba hystolitica

Tablou clinic
Debutul Acut: diaree, vrsturi, febr Cu prodrom:
modificri de comportament, anorexie, agitaie, eritem fesier, vrsturi alimentare spontane sau provocate, stagnare n greutate, durere abdominal spontan sau provocat, meteorism abdominal.

Tablou clinic
Perioada de stare modificarea strii generale febr inconstant (dat de infecie sau de sete) scaune diareice 5-10/zi, apoase, mucogrunjoase, cu aspect nedigerat, verzui cu mucus, emise n jet, fetide. Vrsturile - la debut sau n evoluie, accentund dezechilibrele hidroelectrolitice. Colicile abdominale se manifest prin ipt, frecarea clcielor. Mai pot aprea tenesme rectale, meteorism abdominal (semn de gravitate, parez intestinal), scdere n greutate (deshidratare), scderea rezistenei la infecii.

Aspecte clinice ale sindromului de deshidratare

deshidratare uoar:
scdere ponderal pn la 5%; semne de deshidratare absente; uneori sete, mucoase uscate;

deshidratare medie: - scdere ponderal de 5-10%; - semne clinice de deshidratare:

extracelular: pliu cutanat lene sau persistent, globi oculari hipotoni, fontanela anterioar deprimat, tegumente uscate, marmorate, oligo- sau anurie; intracelular: - sete vie, febr, semne neurologice (agitaie, convulsii), uscciunea mucoaselor, spatula ader pe limb;

Aspecte clinice ale sindromului de deshidratare

deshidratare sever:
scdere ponderal peste 10%; semne de deshidratare extracelular sau intracelular sau mixt; semne de colaps: tahicardie, puls mic filiform, TA sczut, tulburri de circulaie capilar (timp de recolorare prelungit), hipo- sau hipertensiune; tulburri neurologice: apatic, somnolent, modificri ale reflexelor.

Forma clinic Semne de deshidratare Stare general Ochi

SDA uoar fr semne de deshidratare bun agitaie iritabil normali

SDA medie cu semne de deshidratare agitaie iritabil iritabil nfundai

SDA sever deshidratare sever letargie incontient moale foarte nfundai uscai

Lacrimi
Gur/limb Sete Piele Deficit lichide % pierdere n greutate

prezente
umed fr sete bea normal elasticitate normal 50 ml/kg < 5%

absente
uscat sete bea avid pliu lene 50-100 ml/kg 5-10%

absente
foarte uscat bea cu dificultate sau nu poate bea pliu foarte lene >100 ml/kg > 10%

Examene de laborator
A. Aprecierea gravitii SDA hemograma (Ht apreciaz starea de deshidratare); urina; proteine totale; reactani de faz acut:; acid lactic n snge; uree, creatinin; glicemie; calcemie; PVC; EKG; examen F.O.; EEG; parametrii ASTRUP; ionograma: Na, K, Ca, Mg.

Modificrile ionice i acido-bazice

acidoza n BDA forma medie i sever, cu dispnee sine materia; alcaloza n caz de vrsturi intense; hiper- / hipopotasemie; hiper- / hipocalcemie; hiper- / hipomagneziemie; natremie variabil.

Deshidratare izonatremic
Na = 130-150 mEq/l; cea mai frecvent form de deshidratare din BDA; deshidratare din sectorul extracelular; lichidele pierdute pe cale digestiv au osmolaritate similar mediului intern.

Deshidratare hiponatremic (hipoton)

Na sub 130 mEq/l; deshidratare extracelular accentuat sau semne de deshidratare extracelular sever plus hiperhidratare intracelular;
absena setei, cu sau fr febr; diurez pstrat (hiponatremia determin inhibiia ADH); colaps hipovolemic precoce, sever; semne neurologice: com, convulsii.

Tablou clinic:

Deshidratare hipernatremic (hiperton)

Na peste 150 mEq/l; deshidratarea intracelular i extracelular manifestate prin semne de deshidratare extracelular minim i semne neurologice precoce.

Tablou clinic: - sete vie (hiperosmolaritate); - febr; - hipernatremia crete ADH; - colaps instalat tardiv; - scdere ponderal; - semne neurologice precoce i severe: convulsii, hipertonii, hiperexcitabilitate, com.

Diagnostic pozitiv
hemoleucograma (leucocitoz, polinucleoza sugereaz o etiologie bacterian); examenul scaunului:
examenul macroscopic al scaunului (volum, culoare, consisten, snge, mucus); coprocitograma:
leucocite > 5-10/cmp (dovada infeciei cu germeni enteroinvazivi); evideniere germeni, forme chistice sau parazii coprocultura + antibiograma (40-50% din cazuri rmn neetichetate etiologic); examen coproparazitologic pentru etiologia parazitar; test ELISA pentru rotavirus (kit Rotazim); pH, osmolaritate, substane reductoare pH<5,5 n intolerana la dizaharide; pH alcalin indic etiologie bacterian.

Diagnostic diferenial
examen ORL; examen urin, urocultur; examen LCR; hemocultur.

Diagnostic diferenial
1. False diarei: - diareea tranzitorie a nou-nscutului; - diareea postprandial; - diaree de foame a sugarului malnutrit. 2. Diaree din infecii - enterale: virale (frecvente); bacteriene, parazitare; - extradigestive (parenterale): infecii de tract urinar, pneumonie, otit medie acut supurat, meningit, hepatit viral. 3. Diaree din boli chirurgicale: apendicit, peritonit, invaginaie intestinal, sindrom de intestin scurt.

Diagnostic diferenial
4. Diaree din boli sistemice: endocrinopatii, diabet, hipertiroidism, hiperplazie congenital de suprarenal, boal Addison, imunodeficiene, hipoparatiroidism. 5. Diaree de antibiotice: tratament cu antibiotice, colit pseudomembranoas (rar). 6. Diaree datorat perturbrilor dietetice: alergie alimentar, intoleran la lapte de vac la debut, intoleran la dizaharide. 7. Diaree din sindroamele de malabsorbie: fibroz chistic, boal celiac. 8. Diaree din boli intestinale inflamatorii: colit ulceroas, boal Crohn, enterocolita din boala Hirschprung (la sugar). 9. Diaree idiopatic: sindrom de intestin iritabil.

Forme clinice dup gradul de deshidratare

Diaree acut form uoar: scdere n greutate < 5%, fr semne clinice de deshidratare; stare general bun, agitat, iritabil; ochi normal umectai, lacrimi prezente; gura/limba umede; bea normal, fr sete; elasticitate normal a tegumentelor; deficit lichidian apreciat la 50 ml/kg. Diaree acut form medie (scdere ponderal 5-10%): cu semne de deshidratare, fr colaps; scdere n greutate 5-10%; stare general influenat agitat, iritabil; ochi nfundai n orbite, lacrimi absente; gura/limba uscate; sete vie, bea cu aviditate; pliu cutanat lene; deficit lichidian apreciat la 50-100 ml/kg; respiraie acidotic.

Forme clinice dup gradul de deshidratare

c. Diaree acut grav (scdere ponderal >10%): deshidratare sever > 10% cu colaps hipovolemic; status neurologic alterat cu colaps; letargie, incontient, moale; ochi nfundai n orbite, uscai, lacrimi absente; gura/limba foarte uscate; bea cu dificultate sau nu poate bea; pliu foarte lene; respiraie acidotic; semne de colaps cardio-vascular; extremiti reci; timp de recolorare mai mare de 2 secunde.

Forme clinice etiologice

Diareea viral 50% din diareile sub 18 luni Etiologia este reprezentat de: Rotavirus, care reprezint 30-60% din episoadele de diaree acut; este o cauz major a BDA la sugarii i copii sub 2 ani; reprezint 30-60% din diareea acut ntre 6-24 luni. Adenovirus enteric 40, 41 provoac BDA sub 2 ani i reprezint 5-10% ca frecven; se caracterizeaz printr-o durat mai lung a sindromului diareic (aproximativ 10 zile). virus Norwalk, ce provoac diaree la copiii peste 4 ani i aduli; predomin vrsturile, iar virusul poate produce epidemii hidrice. Astrovirus, care determin un tablou clinic asemntor rotavirusului.

Diareea viral
Patogenie Mecanismul diareei n infecia cu rotavirus este mixt: de origine invaziv i de origine secretorie.
Mecanismul invaziv: rotavirusul cu tropism pentru enterocitele mature ale vilozitilor intestinale va adera la acestea cu replicare intraepitelial determinnd: leziuni vilozitare importante; atrofii vilozitare n plaje ntinse de la minim la moderat; distrucii celulare la vrful vilozitilor scade suprafaa cu scderea capacitii de absorbie a mucoasei. Mecanismul secretor este produs prin enterotoxina viral NSP4 sintetizat de rotavirus (prima enterotoxin viral pus n eviden), acionnd pe calea AMPc.

Diareea viral
Consecinte: scderea capacitii de absorbie i accentuarea celei secretorii, care se traduc prin diaree apoas. Scade activitatea dizaharidazelor, care va induce intoleran la dizaharide i crete permeabilitatea pentru proteine, care va induce intolerane secundare.

Diareea viral
Tablou clinic Incubaia bolii este de 2-3 zile. Debut i perioad de stare. Debutul este acut, cu grea, anorexie, vrsturi (100%) care preced diareea, febr moderat (75%), diaree apoas cu grade variate de deshidratare, dureri abdominale. Evoluia este n general benign, autolimitat (7- 10 zile), cu mortalitate redus, imunitate durabil. Examene paraclinice n sprijinul diagnosticului sunt: coprocultura, coprocitograma negative; test ELISA (Rotazyme) pozitiv; pot aprea dezechilibre electrolitice prin deshidratare. Profilaxia se realizeaz prin vaccinarea antirotavirus (vaccin Rotarix, Rotatecq).

Dizenteria
Etiologie. Germenele patogen este Shigella flexneri, sonnei, boydii. Boala are o gravitate constant la sugar de vrst mic. Doza infectant este mic: 102-103. Acioneaz prin invazie superficial a colonului cu multiplicarea germenilor, necroz, ulceraii (sindrom dizenteriform) i prin mecanism secretor, datorit enterotoxinelor (diaree secretorie). Tablou clinic Debut brutal cu: febr (40C), agitaie, convulsii, diaree apoas. Perioada de stare este caracterizat prin tenesme, scaune mucopiosanguinolente, dureri abdominale pn la aprare muscular, anorexie fr vrsturi sau ileus, convulsii, meningism, sindrom de deshidratare acut pn la colaps. Evoluia este de aproximativ 7 zile, cu convalescen prelungit, putnd duce la MPC.

Dizenteria
Diagnosticul pozitiv se pune pe baza urmtoarelor elemente: diaree febril cu scaune cu puroi i snge, noiune de contagiu, iar n coprocitogram se gsesc neutrofile nesegmentate/segmentate, cu coprocultur pozitiv. Diagnostic diferenial se face cu alte infecii enterale (E. coli), toxiinfecii alimentare, cu alte infecii grave la debut (meningita) sau cu invaginaia intestinal (scaune cu snge). Complicaiile sunt reprezentate de deshidratare, acidoz, oc infecios care determin diaree trenant, malnutriie i grefare de noi infecii.

Enterocolita cu Salmonella
Etiologie. Exist numeroase serotipuri de Salmonella, peste 200, iar doza infectant este 106. Boala are un mecanism dublu: enteroinvaziv i enterotoxigen. Invazia germenele cu tropism pentru ileon i colon invadeaz epiteliul, provocnd distrucie, iar n submucoas determin reacie inflamatorie n lamina propria, ntregind un sindrom dizenteriform ca la Shigella Secreia prin toxine are efect enterotoxigen, care apare n toxiinfecii alimentare. Tabloul clinic asociaz febr de tip septic, semne de gastroenterit cu sindrom dizenteriform, scaune apoase mucosanguinolente, grea, vrsturi cu abdomen destins de volum, bradicardie, meningism. Complicaiile sunt reprezentate de meningit, septicemie, artrite.

Diareea cu Campylobacter jejuni

Se ntlnete la copii ntre 1-15 ani i reprezint 25% din etiologia bacterian. Este un germene enteroinvaziv, produce ulceraii extensive n jejun, ileon, colon. Mecanisme: - enteroinvaziv - care determin sindrom dizenteric; - enterotoxigen care determin diaree apoas. Tablou clinic: febr, vrsturi, diaree apoas pn la sanguinolent, dureri abdominale, rar bacteriemie i sindrom de deshidratare. Evoluia este prelungit, uneori recidivant. Complicaii: sindrom Guillain-Barr, eritem nodos, artrit reactiv, sindrom Reiter.

Diareea cu Yersinia enterocolitica

Etiologia este reprezentat de: Yersinia enterocolitica responsabil de diaree acut; Yersinia pseudotuberculosis care are un tablou clinic de adenit mezenteric cu sindrom pseudoapendicular i care determin rareori diaree. Mecanism. Yersinia enterocolitica acioneaz prin dou toxine: yst 1 i yst 2, care determin aspect de colit ulceroas sau cel mai des de ileocolit inflamatorie. Tablou clinic. Boala are aspect de gastroenterit cu sindrom dizenteriform la copii sub 2 ani. Bolnavii prezint febr 40C n 40-50% din cazuri. Durerile abdominale sunt sub form de colici n 20-80% din cazuri. Diareea apoas apare la 55-98% din cazuri; uneori poate fi mucosanguinolent, nsoit de febr, vrsturi. Evoluie. Boala este autolimitat, de obicei la copilul mare. Evoluia poate fi scurt de 2 zile sau mai lung, de 3-4 sptmni. Complicaii: pot apare artrit reactiv, eritem nodos, miocardit, anemie hemolitic.

Indicatii pentru internare in spital

bolnav cu deshidratare de 5% sau peste, cu prini incapabili de a rehidrata oral copilul la domiciliu; bolnav care nu tolereaz rehidratarea oral:
refuz; vrsturi; ingestie insuficient;

insucces terapeutic
diaree agravat i/sau deshidratare n ciuda rehidratrii orale;

alte situaii:
diagnostic incert; potenial de afeciune chirurgical; copil la risc; copil iritabil sau toropit; copil sub 2 luni.

Tratament
A. Tratament dietetic. B. Tratament medicamentos: - etiologic; - patogenic; - simptomatic.

TRATAMENTUL DIETETIC AL DIAREEI ACUTE

mijlocul terapeutic cel mai important clasic cuprinde patru etape: dieta hidric; dieta de tranziie realimentarea; revenirea la alimentaia anterioar Astazi, dou etape principale: dieta hidric sau rehidratarea bolnavului (ORT, oral rehydration therapy); realimentarea precoce.

Soluii pentru rehidratare

Soluii pentru rehidratare Pentru rehidratare oral se folosete soluia hidroelectrolitic GESOL. Compoziia GESol recomandat de OMS: 1000 ml ap distilat conin: NaCl = 3,5g, Na = 90mEq/l sau mOsm/l; Bicarbonat de Na = 2,5 g; KCl = 1,5 g; glucoz = 20 g; osmolaritate = 311 mmol/l.

Rehidratarea bolnavului
Glucoz mmol/l Soluia OMS GESOL Soluia ESPGHAN Rehidralyte Pedialyte Infalyte 111 74-111 140 140 70 (sirop de orez) Sodiu mEq/l 90 60 75 45 50 Clor mEq/l 90 25 65 35 45 Potasiu mEq/l 20 20 20 20 25 Baze mEq/l 30 citrat 10 30 30 34 Osmolaritate mOsm/l 311 224 (200-250) 310 250 200

Dioralyte

90

60

60

20

citrat 10

240

Modul de rehidratare
Etapa I de rehidratare cu soluie electrolitic (GESol) timp de 4 ore.
SDA uoar (diaree acut simpl) cu deshidratare de 3-5% Se administreaz GESol 30-50 ml/kg + 10 ml/kg pentru fiecare scaun sau vrstur ca pierderi ulterioare. SDA medie (diaree acut medie) cu deshidratare 5-10% Se administreaz GESol 50-100 ml/kg administrat n cantitate mic i des n decurs de 4 ore + 10 ml/kg pentru fiecare scaun sau vrstur aprute ulterior. Soluia GESol se d cu linguria, cnia sau biberonul la fiecare cteva minute (5 ml la fiecare 1-2 minute). SDA sever (diaree acut grav) cu deshidratare > 10% Se administreaz GESol 100 ml/kg n 4 ore per os sau se recurge la rehidratare i.v.

Modul de rehidratare
A doua etap: urmtoarele 20 ore, care are scopul de meninere a hidratrii, bolnavului administrndu-i-se raia de intreinere pentru lichide. Se administreaz raia de ntreinere, care este asigurat prin realimentare i soluie electrolitic (GESol), calculat astfel: 100 ml/kg/zi pentru primele 10 kg;

se adaug 50 ml/kg/zi pentru urmtoarele 10 kg;

se adaug 20 ml/kg/zi pentru urmtoarele kg rmase.

Realimentarea bolnavului
Diareea acut simpl sau medie Sugarii alimentai natural
Vor primi n continuare lapte de mam, att n perioada de rehidratare (primele 4 ore), ct i n perioada de ntreinere a hidratrii.

Sugari eutrofici alimentai artificial

Realimentarea se face progresiv cu preparatul de lapte administrat anterior mbolnvirii, n cantiti suficiente pentru asigurarea necesarului caloric i nutritiv.

Sugarii cu vrsta sub 3 luni, prematuri, malnutrii

Vor primi preparate dietetice de lapte delactozate sau hipoalergenice.

Realimentarea bolnavului
Diareea acut simpl sau medie
Sugarii diversificai, cu vrsta peste 6 luni, vor primi o diet normal, nerestrictiv, similar celei anterioare episodului diareic, evitnd alimentele cu coninut crescut de hidrocarbonate sau grsimi La copiii mai mari de 6 luni, diversificai, la care laptele nu mai este alimentul unic, se poate face realimentarea cu dieta nalt specific de tip BRAT (B = banan, R = rice (orez), A = apple (mr), T = tea and toast (ceai i pine prjit)), urmat de brnz de vaci, carne, ulei vegetal. Aceast diet istoric este recomandat ca o component integrant a unei alimentaii echilibrate, nerestrictive, adecvat vrstei, care s includ: carne, finoase, iaurt, fructe, vegetale.

Realimentarea bolnavului
Diareea acut grav

Realimentarea se face cu preparate dietetice delactozate sau hidrolizate de proteine, ndeosebi cnd diareea a avut mecanism enteroinvaziv.

Tratamentul medicamentos

Tratament etiologic Antibioticele nu se recomand de rutin indicaii speciale

BDA enteroinvaziv (date clinice, examenul scaunului, coprocitograma, hemotest); argumente pentru mecanism invaziv: febr, colici abdominale severe, prezena n scaun de snge, puroi, hemoragie ocult sau leucocite; severitatea tabloului clinic (sindrom toxiinfecios, bacteriemie); sugari mici sub 6 luni; deficit imun ctigat sau primitiv; boal diareic acut cu sindrom de deshidratare; malnutriie gr. II i III cu sindrom de deshidratare

Atitudine dup forma clinic

1. BDA form uoar, sugari eutrofici sau cu MPC gr. I: nu se recomand tratament antibiotic sau chimioterapie; BDA form medie infecioas sau cu coproculturi negative: nu se recomand antibiotice cu spectru larg (ampicilin, cefalosporine); se folosesc eventual chimioterapice: trimetoprim-sulfametoxazol timp de 4-6 zile; BDA cu etiologie cunoscut, la care s-au izolat germeni ca Salmonella, Shigella, Campylobacter, Yersinia enterocolitica, Clostridium difficile

2.

3.

Infecia cu Salmonella
Are urmtoarele indicaii: vrst mic copii sub 3 ani, malnutrii; stare toxic, boli asociate (anemii hemolitice, imunodeficiene, boli maligne); formele de boal de tip septicemie, bacteriemii cu Salmonella, hemocultur pozitiv + febr + diaree glerosanguinolent; Tratamentul de prim intenie n formele sistemice (salmoneloze severe) se face cu antibiotice beta-lactamice: Ceftriaxona 50 mg/kg/zi, Cefotaxim 100 mg/kg/zi, Amoxicilina 50-70 mg/kg/zi. Reevaluare la 48-72 ore: dac febra i diareea persist dup 3 zile de terapie, se indic quinolone (a doua intenie). Tratament de a doua intenie: Ciprofloxacin 20 mg/kg/zi, timp de 5 zile. Subiecii imunocompeteni fr localizare septic la distan vor primi tratament timp de 14 zile.

Infecia cu Shigella
Antibioterapia este justificat. De notat c exist rezisten bacterian la amoxicilin, acid nalidixic. Pentru suele sensibile se utilizeaz ampicilin 100 mg/kg/zi i.v. sau p.o., timp de 5 zile. Pentru suele rezistente se folosesc: Ceftriaxona 50 mg/kg/zi, n 3 prize, 5 zile; Cefotaxim 100 mg/kg/zi, n 3 prize, 5 zile; Ciprofloxacin sau Pefloxacin 15 mg/kg/zi, doz unic (tratament scurt).

Infecia cu Campylobacter jejuni

Se utilizeaz curent macrolide: Eritromicina 40 mg/kg/zi, timp de 5-7 zile. Mai pot fi utilizate: Ciprofloxacina 20 mg/kg/zi, aminoglicozide, cefotaxim.
Infecia cu Yersinia enterocolitica

Antibioterapia nu modific durata i evoluia clinic. n formele severe se folosesc: cotrimoxazol, cefotaxim, aminoglicozide.

Infecia cu Clostridium difficile

Tratament profilactic: - antibioterapie oral din BDA simpl, cu o durat maxim de 5 zile; - Saccharomyces boulardii. Tratament curativ:
vancomicin; metronidazol, quinolone; antitoxin specific; albumin, gamaglobuline; - rehidratare hidroelectrolitic i nutriie parenteral total (NPT).

Tratament patogenic
Ageni antiperistaltici (Loperamid) nu se recomand n BDA infecioas la sugar i la copilul mic. Ageni antisecretori intestinali

Se prefer racecadotril (Hidrasec) inhibitor de enkefalinaz; doza este 1,5 mg/kg la 8 ore sau 6 mg/kg/zi. Hidrasec (preparat comercial):
1-9 luni: 1 plic (10 mg) x 3 9-30 luni: 2 plicuri (10 mg) x 3 30 luni-9 ani: 1 plic (30 mg) x 3 > 9 ani: 2 plicuri (30 mg) x 3

Tratamentul poate fi dat pn apare primul scaun normal, fr a depi 7 zile.

Tratament patogenic
Ageni adsorbani

Diosmectita (Smecta):

0-1 an: 1 plic/zi 1-2 ani: 2 plicuri/zi peste 3 ani: 3 plicuri/zi Srurile de bismut i carbonatul de calciu nu se mai recomand (absorb substane nutritive i antibiotice).
Ageni care modific flora intestinal
Saccharomyces boulardii (Ultralevure, Enterol); Lactobacillus GG; Lactobacillus acidophilus omort prin cldur (LacteolFort).

Tratament simptomatic
Tratamentul febrei: Paracetamol 15 mg/kg/zi la 6 ore sau 60 mg/kg/zi n 4 prize. Tratamentul vrsturilor: Metoclopramid 0,5 mg/kg/zi (1 fiol = 2 ml = 10 mg; 1 cp = 10 mg; soluie apoas: 3 picturi = 1 mg; 1 supozitor = 20 mg); Tratamentul meteorismului abdominal sond de gaze sau instituirea p.i.v.; Tratamentul agitaiei: fenobarbital 3-5 mg/kg/zi; diazepam 0,2 mg/kg/zi.

CONDUITA IN DIAREEA ACUTA

DURATA > 1 ZI SEVERA DA COPROCULTURA COPROCITOGRAMA LEUCOCITE / PARAZITI FARA LEUCOCITE LIPSA INFLAMATIEI TERAPIE SIMPTOMATICA NU VINDECARE RESUTA

LEUCOCITE INFLAMATIE CULTURA CAUTARE TOXINE PARAZITI

PARAZITI

TERAPIE SPECIFICA

Prognostic
Prognosticul pentru boala diareic acut este n general bun. Factori de prognostic grav: vrsta mic (nou-nscut, sugar sub 3 luni), malnutriia, deficite imune, severitatea infeciei, instituirea tardiv a tratamentului. Profilaxia: alimentaie natural n primele 6 luni i respectarea regulilor de igien personal i alimentar.

E. coli