Prezentare de caz

Grupa 28
Bencze Gabriel

Gardiwasam Tharindu

Burciu Daliana

Horumba Mihaela

David Catalina

Lefter Otilia

Donisan Teodora

Zarcu Ioana

Date generale

Pacienta T.I., 25 ani, Bucuresti (la bloc), psiholog

Internare in serviciul nostru la data de 28.11.2014 pentru:

Scaune diareice

Sindrom febril

APP, AHC nesemnificative

Tratament cronic: anticonceptionale orale

Din ancheta epidemiologica: Excursie in India cu scop turistic in perioada

16-25 octombrie (Mumbai, New Delhi, Agra si Udaipur)

Profilaxia malariei conform schemei (Plaquenil, 2 cp/saptamana in doza unica, 7

saptamani, 3 inainte sa plece in India, 1 saptamana in India, 3 saptamani dupa).

Nu este vaccinata impotriva febrei tifoide.

Neaga consumul de alcool, tutun, cafea, droguri, neaga alergii.

Istoricul afectiunii
Diaree: scaune apoase, voluminoase,
galben-verzui, aproximativ 5-7/zi,
fara sange, fara puroi
Greata, varsaturi, discomfort
abdominal usor

Diaree: 2-3 scaune apoase/zi

Inapetenta, astenie
Febra netermometrizata, permanenta,
insotita de frisoane si ameteala
Tuse

Inapetenta, astenie
16X

20X

25X

INDIA
Imodium
5 zile

27X
2XI
Normix (rifaximina), 1 cp
la 8 ore, 7 zile (empiric)

Consult gastroenterologic la un
cabinet privat -> diagnostic
enterocolita acuta

productiva

9XI

13-14XI

24XI 28XI

Doxiciclina, 100 mg x 2/zi,

10 zile
Erdomed, 2 cp/zi, 3 zile
Prezentare la camera de garda a
spitalului Matei Bals -> diagnostic
pneumonie interstitiala

Internare
Victor
Babes

Examen obiectiv

Afebrila

Stare generala modificata, astenica, inapetenta

Normoponderala

Mucoase normal colorate, ulceratii superficiale la nivel bucal

Sistem ganglionar nepalpabil

Respirator, cardiovascular normal

Abdomen usor sensibil la palpare

Ficat si splina la 1 cm sub rebord

Constienta, orientata temporo-spatial

In rest date clinice in limite normale

Diagnostic de probabilitate
Bine sustinute de:
diaree (scaune numeroase,
galben-verzui, abundente),
greata si varsaturi,
febra si frison,
bronsita,
leziuni mucoasa bucala.

Paraclinic Explorari biologice

A. Din sange

Hemoleucograma:

leucocite normale -> neutrofilie cu limfopenie -> limfocitoza cu neutrofilie (infectie bacteriana)

eozinopenie !

anemie usoara Hb=10 mg/dl (probabil in context de menstruatie)

Markeri inflamatori: sindrom inflamator in evolutie

PCR: 212 mg/l (val. ref. 0-3 mg/l)

VSH: 45 87 (val. ref. 1-25 mm/h)

Fibrinogen: 459 (val. ref. 200-393 mg/dl)

Ionograma: sindrom de deshidratare, care se corecteaza pe parcursul internarii

Na: 128 mmol/l 136 131 (val. ref. 136-146 mmol/l)

K: 3.5 mmol/l 3.9 4 (val. ref. 3.6-5 mmol/l)

Paraclinic Explorari biologice

A. Din sange

Functie hepatica: disfunctie minima

timpi de coagulare usor crescuti (PT=14s val. ref. 11-13.2, INR=1.17 val. ref. 0.9-1.15)

transaminaze usor crescute (ALT=58 - val. ref.=14-36 U/l, ALT=44.8 - val. ref. 0-33U/l)

albumine scazute (50.7% - val. ref. 54.5-64.4%)

in rest functie hepatica normala (ALT, bilirubina, fosfataza alcalina, GGT)

1 globuline crescute (8,2% - val. ref. 2.9-4.9%)

Creatinina usor crescuta (1.1mg/dl val. ref. 0.6-1mg/dl), cu un clearance de

61.71 ml/min, normal la urmatoarele 2 prelevari, uree normala.

Hormoni tiroidieni normali

Paraclinic Explorari biologice

A. Din sange

Hemoculturi in puseu febril (28.11 si 29.11) - negative pentru aerobi si anaerobi

Frotiu subtire si picatura groasa din sange periferic la momentul internarii in febra
+ inca 3 probe matinale in 3 zile consecutive) - negative excludere malaria

HIV-1, HIV-2, Ag.HBs, AcHVC negative

B. Din urina

Urocultura: negativa pentru Salmonella typhi

Paraclinic Explorari biologice

B. Din scaun

Examen coprocitologic

14.11 negativ (leucocite=0, hematii=0)

29.11 frotiu Gram moderat frecvente PMN

Coprocultura

14.11 pozitiv doar pentru fungi (Candida spp. 2+)

29.11 negativ pentru Salmonella Typhi, Salmonella, Yersinia, EHEC;

Pozitiva pentru Shigella flexneri (sensibila la ampicilina, indiferenta la ciprofloxacina)

Examen coproparazitologic

02.12 chisturi de Giardia lamblia

S-a exclus amoebiaza

Paraclinic
Imagistica

Radiografie toraciac anterioara

14.11 pneumonie intersitiala

29.11 nu au fost vizualizate leziuni acute sau evolutive pleuropulmonare; cordul si aorta erau
in limite normale

Ecografie transparietala abdomino-pelvina

Ficat cu lob stang si caudat de dimensiuni usor crescute (LS=110 mm - normal 50-60 mm, LC=75
mm, - normal 60 mm), lob drept normal, ecostructura omogena.

Splina cu ax scurt usor marit (52 mm - normal 30-50 mm), ecostructura omogena.

Colecist alitiazic.

EKG de aspect normal

Ar mai fi fost utila si testarea pentru holera, pentru diagnosticul diferential al
sindromului diareic.

Paraclinic

Aspect clinic:

usoara hepatomegalie si splenomegalie (confirmate ecografic)

bronsita

ulceratii superficiale ale mucoasei bucale

aspect particular al scaunelor

Functie hepatica: disfunctie minima

Hemoleucograma: eozinopenie

Serologie pentru Salmonella Typhi: reactia Widal si antigenul Vi

pozitive febra tifoida (antigen somatic DO pozitiv, antigen
flagelar Ha si Hd, reactia de aglutinare cu antigenul capsular Vi)

Pacienta nevaccinata, fara expunere in mediul de zi cu zi -> o singura serologie

pozitiva e suficienta pentru diagnostic

Diagnostic pozitiv

Diagnostic diferential

Toxiinfectie alimentara:

Aspect clinic nesugestiv

Culturi negative

Stafilococ, E. coli enterotoxigeni (debut precoce, 30 min - 6 ore de la ingestie,

evolutie autolimitata in maxim 36 ore, fara febra si frison)

Salmonella (remisie in 24-36 de ore, culturi negative)

Bacillus cereus (exista o forma de tip predominent diareic, durata scurta de evolutie)

Clositridium perfringes (evolutie de 1-2 zile, predominanta geografica in tarile

occidentale si SUA)

Yersinia enterocolitica (predominant in tarile nordice si pe continentul American,

eritem nodos, faringita exsudativa)

Campylobacter jejuni (24 ore 1 saptamana, autolimitanta)

Presupune:

context epidemiologic

identificarea in aliment a agentului etiologic incriminat la pacient

Diagnostic diferential

Diareea calatorilor

Aspect clinic nesugestiv

E. Coli enterotoxigen, Shigella, Salmonella, Campylobacter jejuni, Vibrio parahemoliticus,

Aeromonas, rotavirusuri, Giardia intestinalis

febra moderata, manifestarile de boala dispar spontan in 3-5 zile de la debut, rareori necesita
spitalizare.

Dizenteria amoebiana

Coproporazitologie negativa

Entamoeba histolytica

incubatie 2-4 saptamani

scaune diareice mucosanghinolente, +/- ulceratii perianale si genitoperineale.

Holera

Doxiciclina 10 zile ar fi tratat

Vibrio cholerae

diaree apoasa, aspect caracteristic de zeama de orez, semne de deshidratare severa;

forma tifoidica de holera se manifesta cu pusee febrile.

Diagnostic diferential

Botulism

Clostridium botulinum

fara suprainfectie bacteriana, pacientul nu are febra;

in lipsa tratamentului tintit, deces in 24 ore 10 zile.

Aspect clinic nesugestiv

poate debuta cu diaree, dar in faza de stare apar paraliziile cu evolutie tipica;

Malarie

Profilaxie corecta
Exclusa paraclinic

Plasmodium spp.

perioada de invazie +/- febra inalta si diaree inainte aparitiei puseului febril tipic

Diagnostic diferential

Alte cauze infectioase

Boala diareica acuta de etiologie virala: rotavirus (cel mai frecvent incriminat, desi
mult mai des la copii), parvovirurus, coronavirus, calicivirus, reovirusuri,
enterovirusuri, myxovirusuri (in cadrul oreionului, rujeolei, gripei), virusul
citomegalic, virusurile hepatitice (in faza de invazie).

Boala diareica acuta de etiologie fungica: Criptosporidium (bolnavi SIDA).

Boala diareica acuta de etiologie parazitara: Izospora belli, Izospora homini,

Schistosoma, Trichinella spiralis, Trichiuris trichiura, Strongiloides stercoralis.

Alte cauze neinfectioase

sindromul colonului iritabil, diareea radica, hipertiroidie, abuz de laxative, apendicita

acuta cu diaree de insotire.

Evolutia fara tratament

Febra tifoida

Autolimitata, in formele medii recunoscandu-se toate etapele ciclului de evolutie:

incubatia, invazia, faza de stare, perioada de declin si convalescenta.

Complicatii: perforatia intestinala, ulceratia digestiva, angiocolecistita tifica,

constituirea de abcese si flegmoane, artrite tifice, suprainfectiile bacteriene,
miocardita tifica, encefalite, mielite, nevrite, polinevrite tifice.

Dizenteria bacteriena cu Shigella

Vindecare spontana mai lenta, boala putand avea evolutie ondulanta, cu recaderi, cu
degradarea lent progresiva biologica a bolnavului.

Risc de cronicizare si portaj cronic de germeni si chiar repetarea puseelor aparent acute
de boala.

Complicatii: sindromul de malabsorbtie, starea de portaj de germeni, artrita reactiva.

Evolutia cazului
Noiembrie
28

29

Decembrie
30

10

CEFORT
(2 g in 250 ml ser fiziologic/zi, 14 zile)

CIPROFLOXACIN
(500 mg x 2/zi, 14 zile)

ALBENDAZOL
(200 mg x 2/zi, 5 zile)

38.0C

38.1C

38.1C

37.4C

37.9C

36.8C

36.8C

36.9C

36.8C

36.8C

36.7C

36.8C

36.5C

11

12

13

14

15

16

17

18

C
o
pr
o
c
ul
tu
ra
st
er
il
a

C
o
pr
o
c
ul
tu
ra
st
er
il
a

C
o
pr
o
c
ul
tu
ra
st
er
il
a

Prognostic

Beneficiind de tratament medical medicamentos cu Cefort, Ciprofloxacin si

Albendazol, pacienta a avut o evolutie favorabila. Curba febrila a acesteia a
urmat o panta descendenta, aceasta fiind un element de prognostic pozitiv.

Complicatiile Febrei tifoide sunt mai rare in cazurile diagnosticate la timp si

tratate corespunzator.

Formele comune de dizenterie bacteriana cu Shigella, in conditiile unui

tratament corect nu dau complicatii.

Particularitatile cazului

Examenele paraclinice au relevat concomitent infectii:

Bacteriene cu 2 bacterii (Salmonella typhi, Shigella flexneri)

Parazitara (Giardia lamblia)

Fungica (Candida spp.)

Salmonella typhi absenta in scaun la 2 coproculturi diferite, realizate la

distanta de 2 saptamani, la o urocultura, cu aspect clinic relativ atipic.

Scaune nesangvinolente, cum ne-am fi asteptat de la o dizenterie cu Shigella

flexneri.

Comentarii

Comentarii

Comentarii