Sunteți pe pagina 1din 79

mCURS1deaicivafi1subiect

1.FunctiileMF(NULENUMEROTATI)
1.Asigurareaaccesabilitatiilaasistentamedicalaapopulatiei
2.Supraveghereastariidesantateapopulatiei
3.Asigurapreventiaprimara,secundara,tertiara
4.Asigurapreventiaspecificapentruanumitegrupeboliacutesicronice
5.Acordareaingrijirilormedicalecurente
6.Facilitareaintrariisimediereapacientuluiinsistemulmedical
7.Sintezadiagnosticasiterapeutica
8.Coordonareaserviciilormedicaleinfunctiedenevoilepacientului
9.Supraveghereamedicalacontinua
10.Asistentamedicalaafamiliei
11.Asistentamedicalaacomunitatii
12.Asigurareareabilitatiisirecuperariipacientului
13.Acordareaingrijirilormedicaleterminalesipaliative
14.Cercetareastiintifica

2.CaracteristiciMF
1.Estepunctuldeprimcontactcusistemuldesanatate,ceasiguraaccesnelimitat
solicitantilorrezolvandproblemeledesanatatealetuturorpersoanelor,indiferentdevarsta,
sexsaualtecaracteristici.

2.Faceeficientafolosirearesurselordinsistemulsanitarprinprocesuldecoordonare
aingrijirilor,promoveazamuncainechipasifaciliteazacontactulcualtispecialistidinunitatile
deingrijiriprimaresisesitueazalainterferentacualtespecialitati,undeisiasuma
responsabilitateadereprezentatalpacientului.

3.Efectueazaingrijirifiecaruiindividinparte,darsifamilieisicomunitatiiincare
acestatraieste.

4.Areunprocessunicdedesfasurareaconsultatieicarestabilesteintimpo
comunicareefectivasifireascamedicpacient.

5.Esteresponsabilapentruasigurareacontinuitatilongitudinaleaingrijirilor
determinatedenevoilepacientului.

6.Areunprocesspecificdeluareadeciziilor,determinatdeprevalentasiincidenta
bolilorincolectivitate.

7.Seocupasimultansiindividualdeproblemeledesanatateacutesicorniceale
pacientilor.

8.Depisteazasitrateazaintrunmodnediferentiatsiintrunstadiuprecoce,proces
carepoatesolicitadeseoriuncaracterdeurgenta.

9.Promoveazasanatateaprintrointerventietintasiefectiva.

10.Areoresponsabilitatespecificapentrusanatateacomunitatii.

11.Seadreseazaproblemelordesanatateinfunctiededimensiunealorfizica,
psihologica,sociala,culturalasiexistentiala


3.FactoricarecontribuielapromovareaMF(doarenumerare!!!!)
a)factoribiologici
organismulumanreactioneazaunitareladiferitelesolicitarisauagresiunidinexterior
omulapartineunuiecosistemsiunuimediusocialsifamilialcarepoateaveaunimpact
importantasuprastariiluidesanatate.NU

b)factorimedicali
debutuluneibolipoatefinespecific
debutulpoatefiatipiclauneleboli
coexistentamaimultorbolilaacelasiindivid
vrecventacrescutaaunorsituatiipatologicebenigneNU

c)factorideordinorganizatoric
complexitateaspecialitatilorspitalicesticefacecaaccesibilitateasadevinadificila
imposibilitateaacopeririicuspecialistidinesalonul2altuturorzonelor
discontinuitateaasistenteidespecialitatecomparativcumentinereacontinuitatiiincadrulMF.
NU

d)factorideordineconomic
asistentamedicalaprimarapermiteutilizareaeficientaaunorresurselimitate
asistentamedicalamodernaadevenitfoartescumpaNU

e)factorideordinpsihologic

f)factori3legatideasigurarilesocialedesanatate
aici,MFocupaunloccentral,functionandcaunneuronmotorcentralNU

Curs2asistentamedicalasipreventiadeaicivorfi2subiecte
4.Asistentamedicalaprimara(definitiesicontinut)
AMP=locdeprimcontactalpopulaieicusistemuldesntate,reprezintprimaliniea
sistemuluisanitar.
Coninut:cabinetedemedicinadefamilie,medicincolar,medicinamuncii,serviciide
ambulan,serviciideurgenta(UPU,cameradegarda),poliiasanitar,farmaciicomunitare,
cabinetestomatologice.

5.Asistentamedicalasecundara
AMS=locdecontactsecundaralpopulatieicusistemuldesntate.
Coninut:spitalecuseciidespecialitate,policlinici,centredesntate,centrepentru
investigatiiparaclinice(laboratoare,imagistica,explorarifunctionale),centrederecuperare.

6.DeosebiriledintreAMPsiAMS
AMP:
2

orientatspresntate
orientatspreprevenie
orientatsprecomunitate
acordasistendeprimcontact
asigurcontinuitateaasisteneimedicale
nusolicitadotarispeciale
esteieftina.
AMS:
orientatasprebolnav
orientatasprecurativ
orientatspreindivid
acordasistensecundar
asigurasistenmedicalepisodica
solicitdotrispeciale
estemaiscump.

CURS3Preventadeaicivorfi2subiecte
7.Preventiaprimaradefinitiesicontinut
Preveniaprimarurmreteprentmpinareaapariieiboliiprinmsuriaplicatemediuluii
individului.naceastcategoriedeserviciiintr:
interveniaasupramediului:igien,microclimat,poluareetc.
stabilireaunuiprogramdeimunizriavnddreptscopprevenireaapariieiunorbolicu
potenialdemorbiditateiinvaliditateaimortalitateacrescut
opriresauindepartarefactoriderisc:tutun,sedentarism,factorisanogeni,stildeviata
profilaxiespecifica:inaintedeconceptielaviitoarelemamiciseadministreazaacidfolic
(pentruinchidereatubuluineural)
respectareacalendaruluidevaccinuri
profilaxiaguseiendemice,anemieiferiprive,rahitismului,oftalmieigonococice
Preventiaserealizeazaincadrul:medicineiscolare,medicinamuncii,sfatulgenetic

8.Preventiasecundaradefinitiesicontinut
Preventiasecundaraconstainindentificareasitratareapersoanelorasimptomaticesau
presimptomaticecareauunfactorderiscdeadezvoltaboala=screening.
Trebuiesafie:specifica,sensibila,ieftina,aplicabilapeomasamaredepopulatie
Acestemasuriimplica:
metodeclinicecadeexemplu:depistarealuxatieicongenitaledesold,prevenirea
anemieiferiprivesirahitismului,etc.
screeningneonatalpentrudepistareafenilcetonurieisihipotiroidismului
examenecliniceperiodicepentrudepistarea:aintarzieriicresteriisidezvoltariia
maladiilorcongenitaledecord,diabetzaharat
exameneparaclinicepentrudepistareaTBC,leus,HIV,etc.
testulPapanicolaupentruevidentierealeziunilordisplaziceceprecedcanceruldecol
uterin
3

testulhemocultpentrudepistareacanceruluidecol
mamografiapentrudepistareacanceruluidesan.

9.Preventiatertiaradefinitiesicontinut
Sereferlaprevenireacomplicaiilorsaudeficienelorasociateevoluieinaturaleauneiboli.
ReprezintopartefoarteimportantaactivitiiMF,pecareodesfoarncolaborarecu
specialistuldinspital.
Preveniateriarserealizeazprin:
tratamentulcorectadaptatpatologiei,pacientului,varstei

monitorizarecontinua

evaluareainteractiunilormedicamentoase
controlulperiodicpentrudepistareatimpurieacomplicaiilor
susinereapsihologic,familialisocialabolnavului
colaborareamultidisciplinara
prevenireacomplicatiilor

recuperare,reintegrare

Vaccinurile
10.Calendaruldevaccinari
(Obligatorii):
BCG:Seadministreazoprimdozlaexternareadinmaternitate.Ulteriorsepoate
administrancodoz,nfunciederezultatultestriiIDRlaPPD,nclasaaVIIIa.
DTP:Seadministreaz,caprimovaccinare,la2,4,6luni,curapelulIla12lunii
rapelulIIla2,53ani.
DT:Seadministreazla67ani(clasaI)ila1314ani(clasaaVIIIa),urmndca,la
adult,sfieadministratperiodic(laintervalede10ani)dozederapelcuvaccin
difterotetanic(dT).
VPOT(Vaccinpoliooraltrivalent):Seadministreazcaprimovaccinarela2,4,6luni,
urmatdedozederapella1anila9ani(clasaaIIIa).
HB:Seadministreazlanatere,la2luniila6luni,urmatdeunrapella9ani(n
clasaaIIIa).
ROR:Seadministreaznloculvaccinuluiantirujeolic,lavrstelelacaresefaceacest
vaccin.
(Optionale):
AntiHinfluenzaetipb(Hib):Seadministreazacaprimovaccinarela2,4,6lunicu
unrapella1218luni.Lacopiiidepeste12luninevaccinai,esuficientosingur
doz.Serecomandilaaduliicareprezintfactoriderisc(splenectomizai,fumtori
etc.).
Vaccinantivaricelos:Serecomandvaccinareancepnddelavrstade1an,
astfel:odozuniclaceintre112anii2dozelaceipeste12ani.
AntihepatiticA:ncepndcuvrstade1ani9luni,odoziniialurmatdeun
rapelpeste6luni.
Antigripal:Dupvrstade6luni,anual,nainteasezonuluigripal(lunaoctombrie).
4

Vaccinantipneumococic:Lapersoaneledepeste60deanisaulacategoriilecurisc
(bolnavicronici,splenectomizai,fumtorietc.),odozlaintervalede5ani.Vrsta
minimdevaccinareeste2,5ani.

11.Contraindicatiilesireactiileadverselavaccin(viuatenuat)
Vaccinurilecuvirusviusuntcontraindicatenurmtoarelesituaii:
femeinsrcinatedatoritvirusuluipotaparemalformaiilaft(numaidacgradul
expuneriiestefoartemare)
administrareadeimunoglubulinecontraindicfolosireavaccinurilorcuvirusviulainterval
maimicde3sptmninaintesaudupadministrare
persoanelecumaligniti(leucemie,limfoame,tumori)
imunodeprimai(HIVpozitiv,imunosupresoare,corticosteroizi,radioterapie)
indiviziicuinfecieHIVsimptomaticaucontraindicatvaccinulBCGifebragalben
copiiiifemeilelavrstaprocreeriicuHIVpozitivsimptomaticartrebuisprimeasc
vaccinulDTP,VHBiAP.
Reaciileadversepostvaccinalecepotapreanprimele12zilesunt:
localeinflamaie,limfongit,abcesesterile
generalefebr,cefalee,convulsii,anafilaxie.

12.Tipuridevaccin(moduldeproducere)
Vaccinurilesuntpreparatebiologicedotatecuproprietiantigenice,caredeclaneaz
apariiarspunsuluiimunlaorganismelesupusevaccinrii.
Vaccinurileantiinfecioaseconvenionaleconin:
a.

microorganismeviiatenuate

b.

microorganismeinactivate

c.

componentemicrobienepurificate

d.
componentemicrobienepolizaharidiceconjugateproteic
e.
proteinerecombinatepriningineriegenetica

13.HPV???
lInfectiacuHPV(HumanPapillomaVirusstructuraaDN)poatefiasimptomaticsaupoate
produceverucivenerienesauneoplazii.Suntcunoscutepeste100deserotipurideHPV
(HumanPapillomaVirus):
HPV1determinaveruciplantare,
HPV6siHPV11veruciveneriene(anogenitale),
HPV16siHPV18determinadisplaiziicervicale.
Pnla31decembrie2008aufostefectuatepeste23demilioanededozedevaccinHPV.
5

nRomniavaccinulafostintrodusnanul2007,iarnanul2008aufostvaccinateopartedin
feteledinclasaaVIa.
!!!ExistadouvaccinurimpotrivaHPV:
Gardasil/Silgard(contineantigenempotrivaserotipurilor6,11,16,18deHPV,microparticule
asamblateprinrecombinaregenetica)

Cervarix(contineantigenempotrivaserotipurilor16,18deHPV,microparticule
asamblateprinrecombinaregenetic).
+Schemadevaccinarecuprindeinambelecazuri3dozeastfel:0.2(1)si6lunidelaprima
doza.
Serotipurile16,18determina71,5%dincancereledecoluterin,decivaccinareaantiHPV
poatempiedicaaparitiaapeste70%dincazuriledecancerdecoluterin.
Rmaneunriscdepnla28,5%,datoratinfecieicualtetulpinideHPVsaupreexistenei
uneiinfectiicuHPVladatavaccinrii.Deaceeaesteimportantefectuareaperiodica
examenuluicitologicBabePapanicolau,ceeaceducelaoreducerecumulatarisculuide
cancerdecoluterincu94%.

Curs4
14.Clinicastopuluicardiorespirator
Sestabiletepebazaurmtoarelorsemne:
paloaresaucianozinstalatebrusc
pierdereastriidecontient(la612secdupsistareaaportuluideO2lacreier)
ncetareaspontanamicrilorrespiratorii
absenapulsuluilaarterelemari(A.Carotida,A.Femurala)
absenazgomotelorcardiace
pupiledilatate,areactivelalumin(dup3090sec)

15.Epistaxisatitudineaterapeutica
benign:
bolnavulvafiasezatpescaun,vafieliberatdeoricecompresiune(guler,cravata,centura)
siisevaceresarespirecuguradeschisa
compresiuneadigitalapearipanasuluicaresangereaza,timpde10min
sevoraplicamasuridehemostazalocala
aplicaredecompresereci/gheataperegiuneafrontalanazala
tampoanenarinareimbibatecusolutiihemostatice(apaoxigenata,solutiedeantipirina10%,
trombina),adrenalina1%,gelaspon
administraredeantibioticeincazulincaresangerareadepaseste24h
administrareadehemostaticepecalegenerala(vitK,Venostat)
epistaxisgrav
panalainternareainspitalseaplicaaceleasimasuricainepistaxisulbenign
hemostazalocala:compresiuneamarinei,tampoanenarinare,tamponamentnazalanterior
hemostaticegenerale
6

transportulpacientuluicuepistaxissevafaceinpozititasemisezandasauculcatcucapul
putinridicat.

15bis.Cauzedeepistaxis
a.Cauzelocale:
Traumatismenazale(cauzaprincipalalacopil):
Accidentale
Chirurgicale:adenoidectomia,rezectii/repozitiideseptnazal
Inflamatiiacute:rinitesisinuziteacutedeoriginevirala,bacteriana
Inflamatiicronice:rinitesisinuzitecronice,infectiifungice,tuberculoza nazala
Corpistraini
Ulcertroficperforantalseptului
Tumoribenigne:
Polipsangerandalseptuluinazal
Papiloame
Meningocelendonazal
Tumorimaligne:granulommalignmediofacial

b.Cauzegenerate
boliinfectioase
gripa
rubeola(pojarel)
varicela(varsatdevant)
*scarlatina
febratifoida
bolicardiovasculare
HTA
bolialeficatului
hepatitaacuta
cirozahepatica
insuficientahepaticacronica
bolialesangeluisivasculare
anemiigrave
leucemiisimielom
*purpurareumatoida
*hemofilii
*purpuratrombocitopenicaidiopatica
teleangiectaziahemoragicaRenduOsler
tulburaridecoagularedobandite(iatrogene):tratamenteanticoagulante,trombolitice
sauantiagreganteplachetare
alcoolism
intoxicatii
bolicarentiale:malnutritia
cauzeendocrine:hipertiroidie,feocromocitom

16.Soculanafilactictratament
seintrerupeimediatadministrareasubstanteialergizante.
7


insituatiaincaresoculanafilacticafostdeclansatdeoinjectieintramusculara,subcutanata
sauintradermicasauprintrointepaturadeinsectaintroextremitate,seaplicaungarou
deasupraloculuiinoculariipentrua
limita resorbtiasubstanteialergizante.

garoulvablocaintoarcereavenoasa,darvatrebuidesfacutcate23minutela1015minute
intervalpentruaevitaefectelestazeivenoase.

bolnavulvafiasezatinpozitiedesoc(pozitiaTrendelenburg)pentruapreveniischemiasi
leziunilecerebraleireversibile.

Adrenalinasepoateadministra:
*s.c.sauim0,51mg(0,51mlsol1:1000)
i.v.incazurigrave0,250,50mg(0,250,5mldinfiolade1:1000)diluatain10mlser
fiziologicseinjecteaza1ml/minutintrunritmlent.

Hemisuccinatdehidrocortizon
dozadeatac250mgi.v.lent
secontinuai.v.panaladozade5001000mgintimpde24deore

Oxigenoterapie68l/minut

Miofilin1f(240mg)lenti.v.incazdebronhoconstrictieseverasaubeta2agonistiinhalator
(ventolin)
Antihistaminice:clorfeniramina1020mgintramuscularsau lent intravenos

dacamanifestarileclinicedesocnuraspundlatratamentulmedicamentosse
administreaza12litridefluideintravenosperfuzarearapidasaurepetareadozeide
hidrocortizonpoatefinecesara

traheostomiedenecesitateincazdeasfixiecandnusepoateefectuaintubatieorotraheala
N.B.Incazdesocanafilactic,bolnavulvaramanesubsupraveghereclinicacelputin24de
oreexistandrisculcasoculsarecidiveze.

17.Colicarenalatratament
repauslapat
suprimareadureriiprin:respectareaunuiregimigienodietetic(restrictiehidrica,comprese
fierbintiinzonalombara,baifierbinti)
suprimareadureriiprin:Analgeticepirazolinice(Algocalminim,Novalginiv)spasmolitice,
morfinasiderivati(hidromorfin),analgeticedetipmorfinic(Mialgin)
combatereavarsaturilorabundenteprinsubstitutieelectrolitica
prevenirearecidiveicolicii(scobutilsupozitoare,algocalmin)
tratamentululteriorallitiazeirenale
8


18.ColicabiliaraTratament
1.Regimigienodietetic:repauslapat,dietahidrozaharata
2.Medicatieantiemetica:
emetiral23cprpezisautorecan2
3cprpezi
3.Administrareprinperfuziedelichidesielectroliti
4.Medicatiesedativa:hidroxizin23cprpezisaumeprobamat23cprpezi
5.Administrareadeanalgezicealgocalminim34fiolepezi,pentazocin,mialgin50
100mgim
6.Antispasticeatropina13mg/zisubcutanat,scobutil23fiole/zi,papaverina34
fiolepezisaudrotaverinaclorhidrat20mg/ml13fiolepezi
8.Administrareantibioticeampicilina,cefalosporine,aminoglicozide
Labolnaviicuboliasociatecumarfidiabetul,infectiilesauceidebilitatisevoradministra
antibioticecombinatepentruamarispectruldeactivitate.
9.Tratamentuldefinitivalcoliciibiliaredatedeprezentacalculilorveziculariconstain
colecistectomiesivafiefectuataindecursulprimelor2448oredelainternare.

19.Apendicita
Seprezintcaodurerevie,localizatnfosailiacdreapt,produsdeinflamaiaacuta
apendiceluiicareiradiaznepigastruisensoetedegreuriivrsturi.
Durereaseexacerbeazlapalpareapunctuluisituatpeliniaceuneteombiliculcuspina
iliacanterioar,launireatreimiiexternecudoutreimiinterne(punctulMcBurney).
Apendicitapoateaparelaoricevrstdarestemaifrecventntre1030ani.
Bolnavulprezintunfaciessuferind,congestiv,halenfetid,limbncrcat,tahicardie.
Bolnaviipotprezentaunsindromdispepticcugrea,vrsturialimentareibilioase,
anorexie,constipaieidiaree.
Poateprezentafebr,nspecialnperioadainiial,dupcare,caracteristic,pacientuldevine
subfebrilcuotemperaturde37,5gradeCelsius.
Laexamenulfizicpalpareafoseiiliacedrepteproducedurereintens,cucontractur
muscularisensibilitateladecomprimareabruscduppalpareaprofund(semnul
Blumberg).
Palparearegiuniifoseiiliacedreptentimpcebolnavulefectueazflexiamembruluiinferior
peabdomenaccentueazdurerea(semnulJaworski)semncaracteristicnapendicit.
Diagnosticuldeapendicitestedatnspecialdesensibilitatealapalparearegiuniifoseiiliace
drepte(durereprovocat).
Tueulrectalpoatedeterminadurerectrefosailiacdreapt,maialesncondiiileunui
apendicepelvin.
Chirurgical
repausdigestiv
pungdegheatpeabdomen
9

reechilibrarehidroelectrolitica
tratamentantiemetic
administrareaantibioticelorcuspectrularg,cumarficefalosporinadegeneraiaaIIIa,
cumetronidazol0,5mgdetreioripezi,intravenos
interveniechirurgical(apendicectomie)

Varstnic
20.Particularitatilepatologieivarstnicului
debutclinicatipic(simptomatologiasevarasfrangeasuprasistemuluideorganeconsiderat
verigaceamaislaba)
debutprecoce(prindisfunctionalitateamecanismelorcompensatorii)
coexistentamaimultorafectiunicurabile
parametriiclinicisibiologicimodificati
etiologiemultiplasievolutiecomplexa
eficientaaprofilaxieisiatratamentuluilavarstnic.

21.Etapeleconsultatieilavarstnic

Etapeleconsultaiei

Informaiileobinute

Observaiadirect

abordareapacientuluinsaladeateptare
rspunsafectiv,cognitiv
forastrngeriidemn
uurinaridicriidepescaun
tipuldemers,stabilitateapailor,echilibrul
modulcumsembrac/dezbrac

Anamneza

pacientulvrstnicoferdateanamnesticecorecte

pacientul ofer multe informaii(multitudinea acuzelor


ngreuneazobinereaanamnezei)

n cazul pacienilor cu dificultai de nelegere sau


comunicare, informaiile vor fi obinute de la familie,
prieteni,personaluldengrijire,fiamedical

pacienii omit adeseori s menioneze afeciuni


importante, nu pentru c nu i deranjeaz ci pentru c ei le
consider mai degrab rezultatul mbtrnirii i nu al
bolii(cderi, depresie, tulburri memorie, alcoolism,
incontinen)

trebuie evaluat i aportul alimentar care poate fi


redus(venituri
insuficiente,afeciuni
medicale
coexistente,probleme de aprovizionare,dificultai legate de
10

proteze dentare, tulburri memorie)sau excesiv, mai ales


pentru vitamine(multe dintre acestea fiind toxice prin
acumulare)

Examenfizic

serealizeazunexamenfizicintegral
greutatea,variaiaposturalaTAtrebuieevaluatelafiecare
consultaie

vederea,auzultrebuieverificatehipoacuziasugereaz
prezenadopurilornconductulauditivextern

examinareacavitiibucaledupndeprtareaprotezei
pentrudepistareaprecoceaunorleziunimaligne

examinarea snilor riscul de cancer mamar este


crescutlaaceastgrupdevrst

pacienii cu episoade de cdere trebuie observai n


timpul ridicrii depescaun,ntimpulmersuluipeodistande
3metri,ntoarceriiireaezriidinnou

n cazul pacienilor imobilizai este important


examinarea tegumentelorpentruapariiazoneloreritematoase
sauaulceraiilorlanivelulzonelordepresiune

Examinarea statusului
se realizeaz prin verificarea diferitelor elemente din
mental
anamnezpentrustabilireaconcordanei

pacienii care urmresc tirile trebuientrebai despre


evenimentele care i intereseaz i motivaia interesului
acelai lucru se aplic i n cazul cititului, evenimentelor
sociale,etc.***
Evaluarea capacitii sunt evaluate activitile de baz din viaa de zi cu
funcionale
a zi(ADLactivities of daily living)capacitatea de a se
vrstnicului
urca/cobor din pat,deaseaeza/ridicadepe scaun,dease
mbrca,spla
sunt evaluate i activitile mai complexe activitai
instrumentale din viaa de zi cu zi(IADLinstrumental activities
ofdailyliving)capacitateadeafacecumprturi,etc

22.Celemaifrecventeafectiunialevarstnicului(enumerare)
1.Aterosclerozacardiovascularicerebrovascular
2.Afeciunialesistemuluideconducerecardiaccublocurideconducere
3.Polimialgiareumatic,osteoporoza,fracturadeold
4.Diabetulzaharattip2ihiperglicemianoncetozic
5.Cancerulmaialescolonic,prostatic,pulmonar,mamaricutanat
6.Escareledepresiune
11

7.TBCpulmonar
8.Cataracta,glaucomul,degenerescenamacular
9.Surditatea

10.Mielofibroza,mielommultiplu
11.Consipatie,fecalom,incontinenanal
12.BoalaParkinson
13.Depresiaisuicidul
14.Bronhopneumopatiacronicobstructiv
15.Hipertrofiabenigndeprostat
16.Diverticulitaiangiodisplazia

23.Factorideriscintrinsecicarepredispunlacaderi
Factoriideriscintrinsecicarepredispunlacderisunt:
tulburrialevederii(scdereaacuitiivizuale,aadaptriilantuneric)
scdereaauzului
disfunciivestibulare,afeciunidegenerativecervicale,neuropatiaperiferic
demena
afeciunimusculoscheletale
afeciunialepiciorului(calusuri,durioane,deformri)
hipotensiunepostural
anumitemedicamente:sedative,antidepresive,antihipertensive,anticonvulsivante

24.Incontinentaurinara(tranzitoriesipermanenta)
Cauzetranzitorii
Delirulmaifrecventntlnitlapacieniispitalizai
Infeciainfeciisimptomaticealetractuluiurinarproducsaucontribuielaincontinen
Uretritaivaginitaatrofic
Medicamentediuretice,anticolinergice,sedative,antidepresive,antipsihotice,alcoolul
Cauzepsihologice:depresia,psihoze
Debit urinar excesiv(diuretice, aport excesiv de lichide) debit urinar excesiv care poate
depicapacitateapersoaneinvrstdeasedeplasantimputillatoalet
Fecalomul este o cauz frecvent de incontinen urinar mobilizarea fecalomului
stabilizeazcontinena

Cauzepermanente
Hiperreactivitatea detrusorului scurgeri urinare la femei n absena manevrelor de stresi a
retenieiurinarecareasociazinevoiaimperioasdeaurina
Incontinena de stres mai frecvent la femeile vrstnice apar scurgeri urinare instantanee
secundareuneimanevredestresaparnumaintimpulzilei
Obstrucie uretralfrecvent la vrstnici, este secundar hipertrofiei benigne de prostat,
stricturii uretrale, cancer de prostat picturi aprute dup terminarea miciunii, senzaie
12

imperioas de miciune datorit hiperreactivitii detrusorului sau incontinena prin preaplin


determinreteniaurinar
Hiporeactivitatea detrusorului este o cauz rar de incontinen este idiopatic/secundar
nervului motor inferior sacrat apar miciuni frecvente, nicturie, polakiurie, reziduul
postmicionalestemare(>450ml)

25.Particularitatiletratamentului(profilactic)alevarstnicului

O etap important a tratamentului la aceast grup de vrst o constituie


profilaxia.Interveniile profilacticese adreseaz populaiei generale i n special populaiei cu
risc.

Screening

Comportamentsexual

TA***
Prevenirea
BTS:evitarea
Talieigreutate
comportamentului sexual cu risc,
Hemoculti/sigmoidoscopie
folosireaprezervativelor
Mamografie+_examenclinic alsnilor
lafemei69ani)
TestPapanicolau
Screeningalvederii
Evaluarea problemelorconsumuluide
alcool
Consiliere

Imunizri

Oprireafumatului
Vaccinareaantipneumococic
Evitarea consumului de alcool n Vaccinareaantigripal
timpulconduceriiauto,notului,etc
VaccinareaDTrapel
Dieta : aport adecvat de calciu(la
femei), scderea consumului de
grsimisaturateicolesterol
Activitatefizicregulat
Prevenireaaccidentelor

Chimioprofilaxie

Centura de siguran, cascheta(moto, Discuri de profilaxie hormonal la


bicicleta)
femeiaflatelamenopauz

13


Sntateadentar
Viziteregulatelastomatolog
Splatulpedini

DZ
26.Clasificareadiabetuluizaharat
Diabetulzaharattip1(DZ1),rezultataluneideficieneabsoluteasecreieideinsulin,
aprutcaurmareadistrugeriicelulelorbetapancreatice.
Diabetulzaharattip2(DZ2),rezultatcaurmareaasocieriirezisteneiperifericecrescutela
insulincuunrspunscompensatorinadecvatalsecreieideinsulin.
Diabetulgestaionaldiagnosticatncursulsarcinii.
Altetipurispecificedediabet,prinaltecauzecumarfi:defectegeneticealecelulelor
betapancreatice,saualeprocesuluideaciunealinsulinei,bolialepancreasului
exocrin,endocrinopatii,diabetulindusprinmedicamente

27.Diabetulzaharattip1
Distrugereacelulelorbetaprintrunmecanismautoimun
Aparenspeciallatineri
Prezenianticorpiantiinsulari
Instalarebrusc
Cetonemie,cetonuriesauambele
Necesitinsulinpevia

28.Diabetulzaharattip2
8090%dinpersoanelecudiabet
Rezistenalainsulin
Activitateineficientacelulelorbeta
Istoricfamilial/genetic
90%dinpersoanelenoudiagnosticatesuntobeze
Vrsteinaintatedaracumintlnimilacopii
RiscmajordeIMAsiAVC

29.DiferentaDZ1vsDZ2subiectele27+28

30.CriteriidediagnosticDZ
Valoriglicemiceocazionale>200mg/dlisimptomeclinicesugestivepentruDZ(poliurie,
polidipsie,scderengreutate)
sau
Valorialeglicemieijeun(post8h)>126mg/dl
sau
14

Valorialeglicemiei>200mg/dlla2orelaTTGO
HbA1c>7
PentrudiagnosticareaDZestenecesarobinereaunorvaloricrescutealeglicemieijeun
la2determinridiferite,inzilediferite.

31.Evaluarea(+management:enumerare)initialaaDZ
a)anamneza:informatiidesprestiluldeviata/dieta,AHC,APP,istoriculbolii,motivele
internarii
b)examenobiectiv/clinic:greutatea,inaltimea,IMC,masurareaTA(inclusivinortostatism),
pulsul(AV),examinareaaparatuluicardiovascular(+palpareavaselorperiferice),palparea
tiroidei,examinareamembrelorinferioare,examinarepielii,examenneurologic
c)examenparaclinic:hemoleucograma,glicemiabazala,profilullipidic(colesteroltotal,
trigliceride,HDL,LDL),probehepatice,creatininaserica,sumardeurina,albuminuria,
clearanceulcreatininei,indicelegleznabrat,EKG,funddeochi,TSH

d)Tratament:
igienodietetic:dietahipocalorica,scadereaingreutate,asociereaexercitiuluifizic,
abandonarefumat
controlulfactorilorderisccardiovasculari

Vafitrimisladiabetologsimonitorizarela6luni.

32.Evaluareaperiodica
SEREIAEXAMENULCLINIC
+subiectul31
lafiecareconsultatieapacientuluidiabetic:urmarirearezultatelorautomonitorizariiglicemiei,
masurareaTA,masurareagreutatii/IMC,inspectiapiciorului
la3luni:determinareaHbA1cpentruevaluareacontroluluiglicemic
anual:examenulfunduluideochi,depistareaalbuminuriei,profilullipidic,evaluareariscului
pentrupicioruldiabetic,examenstomatologic

33.ComplicatiileDZ
acute:comacetoacidozica,comahipersomolara,hipoglicemia
cronice:microvasculare(retinopatiadiabetica,nefropatiadiabetica,neuropatiadiabetica,
picioruldiabetic)simacrovasculare(cardiopatiadiabetica,macroangiopatiacerebrala,
arteriopatiadiabetica)

Bolicarentiale
34.Etiologiaanemieiferiprive
Aportinsuficient:alimentatieexclusivculaptedevaca,diversificaretardiva,excesde
fainoase,
malabsorbtiafierului(diareecronicasisindromdemalabsorbtie)
15

Pierderiexcesivemicrosangerarigastrointestinaleoculte,alergielaproteinelelapteluide
vaca,antiinflamatoriinesteroide,parazitozeintestinale,pierderipecalerenalahematurie,
hemoglobinurie
Deturnareafieruluiinaltesectoare

35.Factorideriscaianemieiferiprivelasugar
1.Ratarapidadecresterelasugar
2.Prematuritatea
3.Greutateamicalanastere
4.Gemelaritatea
5.Alimentatiaexclusivlactata06luni
6.Alimementatiaartificialacuformuleneimbogatitecufier

36.Profilaxiaanemieiferiprive(lacopilulmic)
Profilaxiainaintedeconceptiespatiereacorectaasarcinii(la2anidiferentafatade
sarcinaprecedenta),dietacorespunzatoare,monitorizareaHGmamei,tratareadeficituluide
fierprevenireaprematuritatii
Profilaxialanasterepensareatardivaacordonuluiombilical
Profilaxialacopilulmicpromovareaalimentatieinaturale,diversificareacorecta(la6L
cugalbenusdeou,carnerosie,ficat)
Tratamentmedicamentos
dozadeFe20mg/zipt612Lpentruceinascutilatermen
dozadeFe10mg/zipt26L
20mg/zipt612Lpentruceiprematuri

37.Profilaxiarahitimsului
Prenatal:alimentatiacorectaagravidei,expuneremoderatalasoare
alimentaieechilibratcuaportdecalciu(1200mgCazilnic)
aportsuplimentardevitDintrimestrul3desarcina400800UI/ziinL7L9
Copilulmic: promovareaalimentatieinaturale
suplimentareaalimentatieicuvitD400800UI/zidinziua71ani
(preparatSterogyl,Vigantoloil,Vigantoletten)apoiinanotimpulrecesi
lunilecuR
expunerelasoare
suplimentdeCa10zilepeluna
pentruceinecomplianti,sefacetratamentIV

38.Factoricarecontroleazaabsorbtiaintestinala
1.Aportuldecalciuprinalimentaie
2.RaportulCa/Pdinalimentaie(raportuloptim=2/1)
3.pHulintestinal(pHabsorbie
)
4.Niveluldemetabolitactivalvit.Dcestimuleaztransportul
activlanivelulenterocitelor
16

5.Parathormonul(
absorbiaintestinalaCa++)
6.Graduldesaturareaorganismuluicucalciu:Calciulsegsetensngesubdou
forme:
ionizat(60%)importanmetabolic
nedisociat(40%)legatdealbumine(0,84mgCa/unitatedepH)legatcomplexde
aciziorganicisubformdecompuianorganici(citrai,lactai,fosfai,sulfai)

Obezitatea
39.Cauzeleobezitatii
Factorigenetici(mutatiialegeneileptinei,recetoruluileptinei,ect)40%
Aportenergeticcrescut>consum
Factoridemediu:culturali,sociali,etnici,urbanizarea,sedentarismul,publicitate,clima(sezon
rece),fastfood,lipsaed.sanitare,consumdealcool
Anomaliidecomportamentalimentar:bulimie,hiperfagie
Tulb.endocrine:hipotiroidism,sd.Cushing,sd.ovarepolichistice
Medicamente:glucocorticoizi,contraceptive
orale,antidepresive,antipsihotice,insulina,sulfoniluree
Factorifavorizanti:varsta(adolescenta,menopauza,primiiani),sarcina,diabetgestational,familii
desupraponderali,factoripsihosociali(AHCdedepresie,abuzdesubstante)

40.Complicatiileobezitatii
tulburarimetabolice:sindromulmetabolic,diabetulzaharattip2,dislipidemia
bolicardiovasculare:HTA,boalacoronariana,boalacerebrovasculara
afectarepulmonara:disfunctieventilatoriedetiprestrictiv,sindromulobezitatehipoventilatie
(informaseveraestecunoscutcaSdPickwick,apneeinsomn
afectareosteoarticulara:osteoartrita,artrita,guta
afectiunidigestive:litiazabiliara,steatozahepaticanonalcoolica,refluxgastroesofagian
afectareoncologica:endometru,coluterin,san,prostata,colon
afectareobstetricoginecologice:menstreneregulate,dismenoree,amenoree,hirsutism,
infertilitate,incontinentaurinaradeefort,complicatiialesarcinii(diabetgestational,HTA,
nastereprematura),complicatelanastere
insuficientavenoasacronica
afectareneurologica:AVC,hipertensiuneintracranianaidiopatica
afectarepsihosociala

41.Clasificareaobezitatii(adult,copil)
Metodafolositapentruclasificareaobezitatiiesteindicelemaseicorpului/IMC(
cantitateadetesutadiposdinorganism).IMCsecalculeazaprinraportuldintregreutate
(kg)/inaltime2(m2)siareurmatoarelevalori:
subponderal<18,5kg/m2
normal:18,524,9kg/m2
supraponderal:2529,9kg/m2
obezitategrad1:3034,9kg/m2
17

obezitategrad2:3539,9kg/m2
obezitategrad3: 40kg/m2
Pentruidentificareacopiilor/adolescentiloraflatilariscpentruadevenisupraponderali
sefolosestetotIMCinsavaloriledepinddevarsta,sexastfelsedefinesc:
subponderal:IMC<decata5apercentilapentruvarstasisex
lariscpentrusupraponderal:IMCintrepercentila85si95pentruvarstasisex
supraponderal:IMC>decatpercentila95pentruvarstasisex

BCIdislipidemii
42.Clasificareacardiopatieiischemiceinfunctiededurere
A.Oprireacardiacaprimara
B.Anginapectorala

deefort

denovo

agravata

stabila

spontana

C.Infarctulmiocardic

IMacut

IMvechi

D.Insuficientacardiacadenaturaischemica
E.Aritmiicardiacedenaturaischemica

43.Clasificareaanginei
CLASAI:Activitateaobisnuitanuprovoacaanginaanginadoarlaefortfizicintenssau
rapidsaudelungadurata
CLASAII:Limitareusoaraaactivitatiiobisnuiteanginalamerssauurcatscari,deal,la
efortfizicpostprandial,pevremerece,stresemotionalsaudoarinprimeleoredupatrezire.
CLASAIII:Limitaremarcataaactivitatiiobisnuiteanginalamerspeunterenplan100200
msaulaurcatpescariunetajinritmnormal,inconditiinormale
CLASAIV:Incapacitateadeadesfasuravreoactivitatefizicafaradisconfortsauangina
derepaus

44.Tratamentulcardiomiopatieiischemice

18

1.Tratamentnefarmacologic:identificareasicombatereafactorilorderisc(modificarea
stiluluideviataalimentatia,sedentarismul,fumatul,consumulexageratdealcool,controlul
glicemieilapacientiidiabetici)
2Tratamentulfarmacologic

a).Ataculacutmediunitroglicerinasublingualsauspray

severnitroglicerinai.v.

b).cronicdintremedicamenteleprofilacticepetermenlungrecomandatein
anginapectoralasuntindicate:

1.Betablocantele(propanololul,atenololul,metroprolol)

2.Nitratii(nitroglicerina,isosorbiddinitrat)

3.Blocantelecanalelordecalciu.

4.Reducereaprocesuluideateroscreloza:

medicatiehipolimiantastatine,fenofibrati

metabolicetrimetazidina

antiagreganteaspirina,clopidogrel)

antioxidante

45.Managementulsindromuluicoronarian???
educatie
aspectedetratament
aspectedeevaluareperiodica
complicatiiabordare
stabilireaconditiilorcliniceasociateboliasociatedislipidemii,diabet,obezitate,arteriopatii,
HTA
stabilireafactorilorderisccardiovascularaipacientilor:nivelulTAsistolicesidiastolice,
nivelulpresiuniipulsuluilavarstnici,varsta,fumatul,dislipidemie,glucozaplasmaticaajeune
crescuta(102125mg/dltestdetolerantalaglucozaalterat,istoricfamilialdeboala
cardiovascularasub55anilabarbatisisub65lafemei,obezitatedetipabdominal:labarbati
>102cmsilafemei>88cm,sforaitapneeinsomnsitipuldepersonalitate
modificareastiluluideviata

46.Dislipidemiicauze???
Dislipidemiilepotfiprimaresaugenetice,secundare:

Obezitate,sedentarism
19

DZ

Consumdealcool

Hipotiroidism

IRC

Contraceptiveorale

Diuretice

Betablocante

47.Dislipidemiimanagement???
1.depistareasiselectareadislipidemiilor
2.masurareasiinregistrareafactorilorderisc
3.evaluareariscului,seiainconsideraresicomorbiditatea
ArecascopreducereaniveluluideCT,LDL,TGLsicrestereaHDLdarsiinlaturareaaltor
factoriderisc(fumatul,consumulexcesivdealcool,HTA,obezitatea)
1.Tratamentdieteticindicatiidedieta(6luni)darsimodificareastiluluideviata
2.Tratamentmedicamentos
1.InhibitoriaiHMGCOAReductaza(enzimacareintervineinsinteza
colesteroluliinficat)STATINE

scadLDLcu2560%

stabilizeazaplaciledeaterom

influenteazamaiputinHDLsiTGL

monitorizaretransaminazesiCK

a)Simvastatinum(Simvacard,Simvor,Vasilip,Zeplan,Zocor
b)Lovastatinum(Lovastatin,Medostatin)
c)Pravastatinum(Pravator,Lipostat)
d)Fluvastatinum(Lescol)
e)Atorvastatinum(Sortis)
f)Rosuvastatinum(Crestor)
2.Fibratii
scadTGL
crescHDL
20

influenteazamaiputinCTsiLDL

a)Bezafibratum(Regardin)
b)Fenofibratum(Lipanthyl160mg,Lipofib)
c)Ciprofibratum(Lipanor)
3.Acidnicotinicsiderivati
a)Acipimoxum(Olbetam)
b)Acidumnicotinicum(NiaspanvitdingrupulB)

scadTGL,maiputinLDL
4.Altehipolipemiante

a)Acidomega3(Omacor)
b)Ezetimibum(Ezetrol)

Gravidasifemeiadeaicivafi1subiect
48.Gravidadiagnosticuldesarcina
SIMPTOMELECARENECONDUCLASUSPICIUNEADIAGNOSTICULUIDESARCIN:
Amenoreea(absenamenstrei)caredecelemaimulteoriesteprimulsimptomde
sarcina,maialescandaparelaofemeietanara,normalmenstruata,cuactivitatesexualasi
lacarenusedeceleazaoaltacauzadeamenoree.
Manifestarineurovegetative:greata,varsaturimaialesmatinale,meteorism
abdominal.
Mictiunifrecvente.
Marireadevolumasanilor,caresunttensionatisidurerosi.
Senzatiedeobosealasausomnolenta.
Diagnosticuldesarcinaesteconfirmatdeexamenulechograficsaudetestelebiochimicesi
radioimunologicecaresebazeazapedetectareainurinasausangeaHCG(gonadotropina
corionicaumana),careesteoproteinaprodusadeplacentasaudeprecursoriiacesteiatestul
esteieftin,usordefolositsidetecteazasarcinalaaproximativ2saptamanideintarzierea
menstreiIncazultestelorimunologiceacesteadevinpozitivecu34zileinaintededata
probabilaamenstrei,fiinddecimultmaisensibile,darsimaiscumpe.

49.Investigatiilaluareainevidentaagravidei
+serepetasubiectul48

ANAMNEZACOMPLETA:
(a)datepersonale:nume,prenume,datanasterii,ocupatie.
(b)Dataultimeimenstruatii(DUM)
(c)Dateprivindsotul:nume,prenume,varsta,ocupatia.
21

(d)Datesociale:conditiideviata,locdemunca,numardeorezilniclaloculdemunca,noxe
laloculdemunca,graddeinstruiresiniveluleconomicalfamiliei.
(e)Antecedenteleheredocolaterale,maialesdelarudeledegradulintai.
(f)Antecedentepatologicepersonale:
Obiceiurinesanatoasecadeex:fumeaza,consumaalcool,drogurisau
altesubstante.
Antecedentemedicale:existentainantecedentesaucoexistentacu
sarcinaaunorbolipulmonare,cardiace,renale,infectiivirale(foarte
importantaesterubeola),abolilorcutransmiteresexuala,inclusivhepatita
viralatipBsauCsaudacaaprimittransfuzii.
Antecedentechirurgicale:abdominale,pelvienesaulanivelulorganelor
genitale(carepotsugeraexistentaunoraderentelaniveluluterului).

(f)Antecedenteobstetricale:
dateprivindstareamaritala,varstalacaresacasatorit,duratamariajului,
timpuldespatieredeliberatdintresarcini
numaruldegestatiiavute,denasteri,avorturi(dacaaufostlacerere,
provocateterapeuticsausarciniopriteinevolutievarstagestatieiinmomentul
avortuluiprecumsidacaauexistatsaunucomplicatii),felulnasterilor,starea
fetilorlanasterileanterioare,greutatea,sexulprecumsidacaauexistatprobleme
incursultravaliului.
Acestedatepermitasedescoperistaripatologicecaredefoartemulteorisepotrepetala
sarcinilesubsecvente.

EXAMENULCLINIC:
Acestexamenvaficoroboratcudateleobtinutedinanamneza,completatcualteexamene
despecialitatecandestecazulsicuexameneparacliniceacelormaiimportanteaparatesi
sisteme:cardiovascular,digestiv,renal,sanguin.
Senotezainfoaiadeobservatieparametriiutiliinsupraveghereaulterioaraasarciniisi
anume:
inaltimea
greutatea
tensiuneaarterialasipulsul
examenulmembrelorinferioare(prezentaedemelorsauvaricelor)
stareadentitiei
prezentaunorfocaredeinfectie(sinusale,amigdaliene)
intolerantalaanumitemedicamente
stareapsihicasiafectiva
examenulclinicalsistemuluicardiovascular,respirator,renal,digestiv,organedesimt,
sistemosteoarticular,conformatiascheletului(semnederahitism),abazinuluiosos,mersul.

EXAMENULGINECOLOGIC
Sevordeterminaprininspectie,palpare,examencuvalve,tactvaginalsaurectal,modificarile
localesigeneralespecificesarcinii,aspectulsanilor,volumulsiformauterului,stareacolului,
22

stareaanexeloruterine,morfologiabazinuluiosossiabazinuluimoale,aspectulsecretiilor
vaginale,aspectulorganelorgenitaleexterne.

EXAMENELEPARACLINICE

SedeterminagrupulsanguinsiRhulgravideidacagravidaareRhulnegativ,seva
determinasiRhulpartenerului,pentruaputeadiagnosticaprecoceincompatibilitatimaiales
insistemulRh.
Hemoleucograma(pentruhemoglobinasihematocrit).
Glicemia.
Examenulsumardeurina(pentrualbuminasiglucoza).
VDRLsauoricereactiedisponibiladeserologieasifilisului.
TestulHIV.
Serologie(IgGsiIgMpentruprincipaleleboliinfectioasecareinterferacuevolutia
normalaasarciniisianume:toxoplasmoza,listerioza,citomegalovirus,rubeola,infectiacu
VHBsauVHC).
Examenulcitologicsibacteriologicalsecretieivaginale(maialespentrugonococ,
streptocochemoliticgrupB,trichomonasvaginalis,chlamidiatrachomatis,candidoza).
IncazurispecialesecompleteazasetuldeanalizecudozarideanticorpiantiRhsauanti
grupAsauB.
Dacagravidaarepeste35deani(chiarsilavarstamaimicasefacedublusitriplutestin
vedereastabiliriiunuirisccrescutpentruprincipalelemalformatiifetalesianume:sindromul
Down,sindromulEduardetc.)Dacagravidaprezintariscpentruacesteafectiuni,dupa1618
saptamanisevapracticaamniocentezainscopdiagnostic.
Echografiaobstetricala:
esteutilizatapentrupunereadiagnosticuluidecertitudine,celmaiprecoce,adicala
sfarsitulsaptamaniiapatrasiinceputulsaptamaniiacinceacalculatedelaprimaziaultimei
menstruatii
eaprecizeazavarstasarcinii,existentaavorturilorincipientesauasarciniloropritein
evolutie.
Introsarcinacuevolutienormalasuntrecomandateminimumtreiexaminari
ecografice,deciunapetrimestru(intrea1416saptamana,intrea2225sapt.,siintrea3537
sapt.).
uterulgravidprezintainacinceasaptamanadeamenoreesaculovular(uterulse
exploreazabinecuvezicaurinaraplina).
injurulsaptamaniiasapteapotfidecelateBCF(batailecorduluifetal)cuofrecventade
160b/min.
ina1214saptamanadeamenoreesevizualizeazacraniulfetal.

50.Disgravidiaprimara
DISGRAVIDIA

23

Subdenumireadedisgravidieestecuprinsungruplargdeafectiunipropriistariide
gestatie,ceaparcuocaziasarciniisidisparodatacuaceasta.
Elepotficuinstalareprecoce(disgravidiaemetizanta),sautardiva(ceacareapare
dupaa24asaptamanadegestatie).

DisgravidiaprecocesauHiperemesisgravidarum:

vreprezintavarsaturileprecocecareaparlaogravida,sicareinfluenteazaechilibrul
hidroelectroliticsistareadenutritie.Deobiceiinsotescprimele820saptamanidesarcina
seconsideracaseasociazacuunnivelcrescutdeestrogeni.
vSimptomeledebuteazala2saptamanidupaprimamenstruatieabsenta.
vAparfrecvent:hipersensibilitateolfactiva,alterareasensibilitatiigustative,greata,varsaturi
sisenzatiedevoma,acidoza,mictiunirare,oboseala,senzatiedefoamecontinua.
vDiagnosticuldiferentialsefacecu:gastroenterita,gastrita,esofagitadereflux,ulcer,
colecistita,pielonefrita,anxietate.
vExamenuldesangepoateindica:scadereaelectrolitilorsiaproteinelor,aciduluriccrescut.
vExamenulsumardeurinapoatearata:glicozurie,albuminurie,cilindrigranularisirar
hematurie.
vTratamentulsefaceinambulator,cuexceptiacazurilorseverelacareesteindicata
spitalizareapentrurestabilireavolumuluicirculantsiastariinutritionalepecaleparenterala.
vSevorevitagrasimilesisevorconsumadescantitatimicidelichidepentruaevitadepletia
devolumplasmatic.
vPecatposibilseevitaoricemedicament,acesteaputandfidatenumailaindicatiastrictaa
medicului.
vComplicatiileposibilepotfi:
intarziereacresteriiintrauterinesianomaliifetale
retinitahemoragica
afectarehepatica
deteriorareSNCuneoripanalacoma
vevolutiadigravidieiprecoceesteingeneralfavorabiladacagreutateapacienteisementine
lapeste95%dingreutateaanterioarasarcinii.

51.Disgravidiatardiva
Disgravidiatardivasaupreeclampsia
Esteoafectiuneproprieultimeijumatatiaperioadeidegestatie,caracterizatadinpunct
devedereclinicprintriadasimptomatica:edeme,hipertensiune,albuminurie.
Acestesimptomeimpreunacucrestereaexcesivaingreutate,apardereguladupa
saptamanaa20adegestatie.
Cauzaestenecunoscuta,fiindprezentainspeciallaextremeledevarstafertileale
femeiisianume:lafemeiletinereprimigestesaulafemeileinvarstadepeste35deani.
Substratulfiziopatologicestereprezentatdevasospasmcareinfinalducelainstalarea
hipertensiunii.Vasospasmulsilezareaendoteliuluivascularincombinatiecuhipoxialocala
ducelahemoragie,necrozacuafectareafinalaadiverselororgane.Lafemeiagravida
24

normotensivaexistaotolerantalasubstantelevasoconstrictoareaceastafiindmediatade
sintezadeprostaglandine(prostaciclina)cuefectvasodilatatordecatreendoteliulvascular
incazdepreeclampsieexistaosecretiecrescutadetromboxancuproprietati
vasoconstrictoare.Graviditateainmodnormalcrestevolumulsanguincu40%dar
expansiuneavolumuluisanguinnuaparelafemeilecupreeclampsie.Vasospasmuldetermina
odiminuareaspatiuluiintravascularcarevaafectainfinalscadereafluxuluisanguin
uteroplacentarcaredeterminastagnareacresteriiintrauterineafatuluisaumoarte
intrauterina.Afectareacirculatieideterminasireducereaperfuzieirenalecuscadereafiltrarii
glomerulareedemeleaparprobabilprinmaldistributiafluiduluiextravascular.

Manifestariclinice:
Crestereatensiuniiarteriale(>140/90mmHg),inregistratala2determinarisuccesivela
intervaldesaseore.
Proteinurie>300mg/inurinacolectatain24oresau+saumaimulte+++peunsingur
specimenurinar.
Edeme(intrecutacesteaerauconsideratecasemnimportantdepreeclampsieinsa,
actualacesteaseconsideracaaparsilagravidelecarenuvordezvoltapreeclampsieprin
urmareprezentalornupunediagnosticuldepreeclampsie,insaabsentaacestorapractic
excludediagnosticul.Totusiprezentaedemelorlanivelulmainilorsiafeteiasociatacu
cresterearapidaingreutatepoateconstituiunsemndeavertizare.
Crestererapidasiexcesivaagreutatii.
Durereepigastrica
Cefalee.
Hiperreflexieevidentiatalanivelulgenunchilor.
Tulburarivizuale,spasmarteriolarlanivelulretinei,edempapilar,exudatretiniande
aspectvatos.
Amnezie.
Oligurie.
Anurie

Manifestaricliniceinpreeclampsiasevera:
Hipertensiune(TA>160/110mmHg)inregistratalacelputindouadeterminarila
intervalde6orecupacientainrepauslapat.
Proteinurie>5gin24deore(3+sau4+incazdedeterminarecalitativa)
Oligurie(<400mlin24deore).
Manifestarivizualesaudinparteasistemuluinervoscentral
Durereepigastrica
Edempulmonarsaucianoza
Afectareafunctieihepatice(sindromulHELLPhemoliza,crestereatransaminazelor
hepaticesiscadereatrombocitelor)
Trombocitopenie(<100.000)
Falimentulcresteriiintrauterine
Diagnosticuldiferential:
25

hipertensiuneacronica
hipertensiuneaagravatadesarcina
Examenulparaclinicevidentiaza:
proteinuriecuvaloareasusmentionata
hipocalciurie(scadereamarcataaexcretieiurinaredecalciucareapare
inaintedesimptomatologiaclinica,fiindastfelunsemnvaloros)
aciduric,uree,creatininacrescuta
clearancelacreatininacrescut
trombocitopenie
transaminazehepaticecrescute
crestereaprodusilordedegradareafibrinei
crestereatimpuluideprotombina
scadereafibrinogenului
cilindriigranulari,eritrocitari,leucocitariinurina
crestereadensitatiiurinarespecifice
hiperbilirubinemie

Tratamentul:
cazurilegravecu:TA>160/110,proteinurie>5g/24ore,tulburarivizuale,
cerebrale,cefalee,alterareastariideconstienta,edempulmonar,epigastralgiise
interneazasiseinducenastereacatmairepedeposibilodatacenastereaaavut
locTAtrebuiesarevinalanormalincelmult2saptamanidacaaceastanuse
intamplaincelmultoptsaptamanicelmaiprobabilestevorbadeHTAesentiala.
Cazurilecaresetrateazainambulator,vorfiurmaritedinpunctdevedere
algreutatii,altensiuniiarterialesialproteinurieiacestecazurisuntexclusivcele
cusimptomatologieminimacarenupunprobleme.
Serecomandarepauslapatinspitalindecubitlateralstangpetoata
duratasarcinii,administrareadeantihipertensive,sedative,sianticonvulsivante,
precumsievitareacresteriiexcessiveingreutateintimpulsarcinii.
Sevamasuracantitateadeurinazilnic.
Ecografiefetalapentrumonitorizareacresteriiintrauterineafatului,
precumsiexaminareaDoppler(velocimetriainvenaombilicala)pentruadepista
insuficientaplacentara
Dozescazute(50,150mg)deaspirinapotpreveniuneoriseveritateasau
instalareapreeclampsiei.
Administrareadesuplimentedecalciulafemeilenulipareconsideratela
riscpoateaveaunefectprotectiv.

52.Lehuzia(fiziologica,patologica)
Sedefinestecaperioadadetimpincaredisparfenomenelegeneralesilocaleindusede
simbiozamatrnoovulara,siseintindelafemeilecarenualapteazadelasfarsitulperiodului4
alnasteriipanalaaparitiaprimeimenstruatiipracticseconsidera68saptamanipost
26

partum,pentrucanuexistacriteriiprecisecaresamarchezesfarsituleisipentrucafemeile
carealapteazapotfiamenoreicemaimulteluni.
Inaceastaperioada:
Uterulinvolueazadelaogreutatede1000grla100gr(dupa2saptamaniuteruldela
nivelulombiliculuitrebuiesadevinaorganpelvin,siin6sapatamanieltrebuiesarevinala
dimensiuneanormala.)
Incontrastcuregresiuneauterului,lanivelulglandeimamareapareproductialactata
indusadeinfluenteneurohormonaleinperioadadegestatie.Laptelematerninlocuieste
colostrulla3ziledelanastere.La34zilepostpartumsaniidevintumefiati,eritematosisi
sensibililapalparedatoritaangorjariifiziologice.Dacaaparemastitaestenecesarainterventia
chirurgicalasitratamentantibiotic.
Inaceastaperioadapotapareainfectiipuerperalesicomplicatiitromboembolice.
Dupaeliminareaplacentei,inuterramanportiunidecaducadegrosimevariabila,
caracterizataprininfiltrathematicsiinfiltratleucocitarcaresevoreliminacalohiiprinvagin,in
primele3zileavandculoarearosie(delarosudeschisinprimeleorelarosuinchis),apoi
devingalbenesivireazasprealb(lohiiseroase)inurmatoarele10zilepanala6saptamani.
Dupaaceastaetapaincepesubinfluentehormonalepredominantestrogeniceproliferarea
endometrialacaredureaza2542dezile.Lafemeilecarenualapteazalasfarsitulcelor6
saptamanidelehuzieapareprimamenstruatie.AlimentatialasansauutilizareaCOnu
afecteazaduratasaucaracteristicilelohiilor.
Coluluterindevinefermdupa3zile,orificiulinternalcoluluiseinchidesieldupa3zile,
iarcelexterndupa3saptamani.
Vaginulsupradestinsdeprezentatierevinefrecventladimensiunileanterioaresepoate
remarcadiscretcolpocelincazdeperineorafieincorecta.
Pereteleabdominalpoateramanecudehiscentamuschilordreptiabdominali.
Pigmentatiadelanivelulfeteisidelanivelulmuschilordreptiabdominalidisparetreptat.
Hemoroiziidacaauexistatdisparsieitreptat.
Sistemulnervosestecaracterizatprintrolabilitatepsihicaexageratacutendintalastari
depresive,careesteinlocuitatreptatdeinstinctulmaterncaremodificafundamental
comportamentulfemeii.Stareaextremaaacesteisituatiisenumestepsihozapuerperalacare
uneoripoatenecesitainternarecutratamentantipsihoticsiantidepresiv.
Lehuzaseexamineazazilnicinmaternitateurmarinduseinvolutiauterina,aspectul
lohiilor,evolutiacicatriceiperineale(existentahematoamelorsauainfectiei),modificarile
sanilor,curbapulsului,temperatura,tensiuneaarteriala,diurezasitranzitulintestinal.Lohiile
rosiipersistente,involutiauterinainsuficientapoatesugeraretentieplacentarasinecesita
tratamentdespecialitate.
Femeilecarealapteazanumailasanestenecesarsaconsumeunplusde300caloriipe
zi,unplusdelichidedarfaraafinevoiedesuplimentareadevitamine.
Temperaturade38grCsaumaimareinregistratala2determinariseparate,aparutala
24deorepostpartumpoatefidatorataurmatoarelorcauze:
Endometrita(inacestcazfebrapoateaparesidupamaimultezilesiesteinsotitade
durereinetajulabdominalinferior,saulohiicumirosfetidcarenecesitaculturisi
antibioterapie(combinatiadeclindamicinacugentamicinaparenteralesteceacareacopera
27

florabacterianadinaceastazonasianume:streptococulgr.B,Bacteroides,enterococi,E.coli,
Klebsiella,siProteusdupacefebraascazut,medicatianutrebuiecontinuataoralcise
poateintrerupe)durerilemoderateinabdomenulinferior,maialesincursulalaptatuluisunt
normaledatoritacontractieiuterului.
Infectiedetracturinar
Pneumonie
Tromboflebitasepticapelvinaesteundiagnosticdeexcluderecaresefacelaopacienta
careestetratatapentruendometrita,carecontinuasafacapuseedetemperaturasilacare
aufostexclusealtecauzedecresteretermica.Inacestcazadministrareaheparinei
determinain72deorescadereatemperaturiilavalorinormale.
Mastita
Infectiaplagiiperineale
Tromboflebitasuperficialaafecteazaputinefemeipostpartumsisemanifestaprin
cordonvenos,varicos,durerosspontansilapalpare,necesitandantiinflamatorii,ridicarea
membruluiafectat,sicateodataantibioticesianticoagulare.
Dacafemeiaareluatraporturilesexuale,dupa6saptamaniseinstituiecontraceptia,de
preferintacuprogesteroncarenuinterfereazacusecretialactata.

53.Menopauza
Estedefinitaprinpermanentizareaabsenteimenstruatiilorcesurvinedupaincetarea
functieiovarieneprinurmaremenopauzaincepedupaabsentamenstruatieitimpde1an.
Perimenopauzaincludeperioadareproductivaafemeiidinultimiiani,anterioara
instalariiMinmoduzualdureazainjurde4ani.Inaceastaperioadaintervaluldintrecicluri
estevariabildatoritafaptuluicauneleciclurisuntanovulatoriiiaraltelesuntnormale.
Perimenopauzaafostimpartitain2etape:precocesitardiva.Ceaprecoceincepecand
ciclurilefemeiiincepsadevinaneregulate,pecandceatardivaestecaracterizataprinmarirea
intervaluluidintremenstruatii.
PerioadadetranzitiehormonaladinainteaM,sepoatedesfasurafaraevenimente
insotitoaresaupoatefiacompaniatadesimptomesemnificative,poateaveadebutinsidios
sauabruptsipoatecontinuasiinpostmenopauza.
Mpoateaparelaoricevarsta,insavarstamediedeaparitieestede51.5ani.
Varstamameilamenopauzaconditioneazadecelemaimulteorivarstafiiceilacare
aceastavaintralamenopauza.
NuliparitateasiovulatianeantagonizataesteasociatacuoMprecoce,pecand
multiparitateasiadministrareadeCOpotdeterminaloMtardiva.
ConditiiledemediupotacceleravarstalacarefemeiapoateintralaMfumatulpoate
deplasavarstadeinstalareaMcuaprox.1.5ani.
ChimioterapiasiradioterapiapotdeterminaoMprecoce.
DietavegetarianaparesadetermineprelungireavarsteideinstalareaMcu2ani.
28

SingurulfactorcarenuparesainfluentezevarstadeinstalareaMestevarstalacarea
debutatmenarha.
PerioadaceprecedeMsecaracterizeazaprin:
Modificarisomaticesipsihologicecereflectamodificareafunctionariiciclicenormalea
ovarului.Celmaisemnificativsimptomesteneregularitateamenstruatieimartoraunuinivel
scazutdeestrogensiinanumitesituatiiuneipatologiiassociate.Sepoateintamplasaexiste
siniveluribazalecrescutedeestrogencareseasociazacuchisturifoliculareciclurilesunt
frecventanovulatoriicunivelurilutealescazutedeprogesteron.
Modificarialefunctieiovariene:determinareafunctieiovarienesebazeazainprincipalpe
criteriiclinice:dacaorganismuluneifemeiproducehormoniincantitatesuficientapentru
mentinereamenstruatieiregulate,niveluldeestrogeniestesuficientpentruaprotejaimpotriva
osteoporozeisiboliicardiace.Incazuluneifemeiinvarstade50deanilacaremenstruatia
inceteazacomplet,sepoatestabilidiagnosticulprezumtivdeinsuficientaestrogenicafara
instituireaaltorinvestigatii.Laofemeiemaitanaracareprezintaoligomenoree,amenoree
sausimptomediscrete,suntnecesaredeterminarihormonalepentruaconfirmadiagnosticul.
Testuldeprovocareprogesteronicaestefrecventutilizatinpracticapentruaevalua
statusulestrogenicuneifemeicarenuestegravidadarcareprezintaamenoreeneinsotita
deniciunaltsimptomdedeficitestrogenicisepoateadministramedroxiprogesteron10mg
timpde10zilecarevadeterminaaparitiahemoragieideprivatiedacaniveluldeestrogeni
circulantiesteadecvatpentruaproduceproliferareendometriala.Incazulfemeilorceau
amenoreeinsotitadesimptomealedeficituluideestrogenisaulacarenuseproduce
hemoragiadeprivatie,determinareaestradioluluisericpoatefidefolosnivelurilenormaleale
acestuialafemeilecumenstruatiesuntde40300pg/ml.Lafemeilecuciclurianovulatorii
dacaacesteaau>30pg/ml,aceastainseamnacaauunoarecaregraddefunctionarea
ovarului.Femeilepeste70deaniprezintauneoriniveluriridicatecaurmareaconversiei
periferice.Caurmareestradiolulsericnuneorienteazadacasaincepemsaunuterapiade
substitutiehormonala.
Incursultranzitieimenopauzalerezistentarelativaovarianapoateconducelatulburarari
vasomotorii(valuridecaldura)chiardacaestradiolulsericestenormal,astfelincatprezenta
uneisimptomatologiizgomotoasecuunnivelnormaldeestradiolnepoatedeterminasa
administramterapiadesubstitutie.
DeterminareaLHului:anteriorMelareovaloareintre520UI/linperioadadetranzitie
menopauzalanivelurilecresclafelcasiFSHul,insaLHulmairealizeazaocrestere
semnificativainperioadapeakuluimediociclicovulatorsiincazuriledeanovulatiecronica.
Deoareceamenoreeaesterareoriconsecintaadenoamelorhipofizarecesecreta
gonadotropine,estenecesaradeterminareaFSHuluisiLHuluimaialeslafemeiletinerece
prezintapierdereaaparentaafunctieiovariene.
Mpropriuzisa:survinelaovarstamediede51deani,ingeneralaceastadataeste
determinatagenetic.Obisnuiteasediagnosticheazaretrospectiv,darpoatefidiagnosticatasi
prinsemnedelaborator:FSH>40UI/l(lafemeilecumenstruatienivelulFSHinziuaa3aa
cicluluitrebuiesasesituezeintre510UI/ldacafunctiaovarianaestenormalaniveluri
crescutedeFSH:1025UIsugereazarezistentaovarianacaracteristicaperioadeidetranzitie,
29

chiardacaestradiolulsesitueazainlimitenormale),saupebazasimptomelorclinice:
amenoreesitulburarivasomotorii.Incazcaaparespontanlamaiputinde40deanieste
denumita:prematurainacestcazsevaevaluafemeiapentruexistentaunoranomalii
endocrinefrecventasociateinacestecazuri.
Perioadadepostmenopauzasecaracterizeazaprin:
esteoetapadeinactivitateovarianafaptcarenuconduceneaparatlaundeficit
absolutdeestrogenidincauzaexistenteiconversieiperiferice(inmuschisiintesutul
adipos)aandrogenilorprovenitidelanivelovariansiadrenal,astfelincatunelefemei
suntmaiputinafectatededeficituldeestrogenidecataltele.NivelurileFSHului
>40UI/lsustinincetareacompletaafunctieiovariene.
femeileobezeprezintafrecventunnivelcrescutalestrogenilorcirculanti,iar
actiuneaneantagonizataaestrogenilorcrestelaacestearisculdecancer
endometrialchiarcuniveluricrescutedeestrogeniacestefemeinusuntprotejate
fatadesimptomeleneplacutealeM.Princontrastfemeileslabeauniveluriscazutede
estrogeni,fiindpredispuselaosteoporoza.
DupaMproductiadeprogesteroninceteazaabsentacresterilorsidescresterilorcicliceale
progesteronuluiesteasociatacuabsentasimptomelorpremenstruale.Scadereanivelurilorde
progesteronafecteazaendometrulsisaniicaresuntstimulatedeestrogeni,crescandriscul
dehiperplaziedeendometrusicanceratatuterincatsimamar,evidentiatdupaMenopauza.

54.Cauzedesangerareanormalalafemeiaadolescentasilavarstareproducatoare
Cauzedesangerareanormalainperioadadeadolescenta:
vAnovulatia:sangerareaanovulatoriepoatefifoartefrecventa,prelungitasauabundentamai
alesdupaunlungintervaldeamenoreecauzelecaredeterminacelmaifrecventanovulatie
sunt:anorexiasibulimianervoasa,exercitiifiziceexcesive,bolicronice,abuzdealcoolsau
droguri,stres,hiposauhipertiroidism,diabetzaharat,sindroamecuexcesdeandrogeni.
vSangerareanormalalaoadolescentatrebuieconsideratapanalaprobacontrariesarcina
sangerareinsarcinasepoatecomplicacuavortulspontan,sarcinaectopica,mola
hidatiformalaadolescenteesteobligatorieefectuareatestuluidesarcina,indiferentde
declarariileacestoraprivitoarelaparticiparealauncontactsexual.Consecintelemedicaleale
nediagnosticariiuneisarcinisuntpreaseverepentruariscaomitereadiagnosticului.
vAdministrareadehormoniexogenifolosireacontraceptivelororaleseasociazacu
sangerareainafaraperioadeimenstruale,ceaparein30%dincazuriincadrulprimuluiciclu
deadministrarealpiluleiinplussangerareaneregulatapoateaparecaurmarea
neadministrariipilulei.Sangerarineregulatepotaparedupaadministrareaformeiretardde
medroxiprogesteronacetat,dupalevonorgestrelimplant.
vModificarihematologicecarepotapareaincadrulpurpureitrombocitopeniceidiopaticesi
boalavonWillebrand.
vInfectiile:sangerareaneregulatasaupostcoitalapoatefiasociatacucervicitacuchlamydia
trachomatis,unadincelemaifrecventeinfectiilaaceastacategoriedevarstaactivasexual.
vAlteboli:indisfunctiiletiroidienesauhepatice
vSindromuldeovarpolichistic:incarepelangatulburarideperiodicitatealeciclului
menstrualsuntprezentesisemnealeexcesuluideandrogeni(hirsutism,acnee)sicare
30

ignorateinadolescenta,vorpersistasivorducelacrestereaingreutatecuimplicatii
psihosocialeconsecutiveinacestecazuricontraceptivelecuprogesterondeultimageneratie
caresuntmaiputiniandrogenicepotrezolvapartialproblema.
vCauzeanatomice:anomaliigenitaleobstructivecaredeterminafrecventosecretie
persistentadeculoarebruninchis.
Cauzedesangerareanormalainperioadadavarstareproducatoare:

Dupaprimii12anidelainstalareamenarhei,ciclurileauingeneralduratade2140dezile,
cuodurataafluxuluimenstrualdemaiputinde7zile.
Pemasuracefemeiaseapropriedemenopauza,duratacicluluidevinemaineregulata,in
timpcetotmaimultecicluridevinanovulatorii.
Desiceamaifrecventacauzadesangerareanormalaestehormonala(anovulatoriein
absentaovulatieisiaproductieideprogesteronendometrulraspundelastimularea
estrogenicaprinproliferarecarenuseeliminaperiodic,siinfinaltesutulfragilserupe
stimularealaniveluriscazutedeestrogenideterminasangerareprelungitasineregulatape
candnivelurilecrescutesustinutdeterminaamenoreeurmatedesangerariacute,abundente),
existasialtecauzecarepotapareamaifrecventdecatincursuladolescentei:
Avortulspontansepoatemanifestaprinsangerareexcesivasauprelungita.
Hormoniiexogeni:administrarealordeterminafrecventsangerareinafaraperioadei
menstruale,caredisparedupa13lunideutilizareregulataaacestoraacestetulburaride
sangeraresuntmaifrecventeatuncicandsefolosestelevonorgestrelimplant,inprimulande
utilizareaacestuia.Utilizareadeagentiantiinflamatorinesteroidienideterminareducerea
sangerarii.Deasemeneaactiuneaneantagonizataaestrogeniloradministraticatratament
substitutivpoatedeterminadiverseanomaliialeendometrului(delahiperplaziibenignepana
lahiperplaziacuatipiicelularesicarcinominvaziv)acesteanomaliiimpunbiopsiaobligatorie
peste3540deanilafemeilecusangerareanormala,lafemeileobezesilacelecuistoricde
anovulatie.
Cauzeendocrine:hiposauhipertiroidismulceamaicomunacauzadehiperfunctie
tiroidianalafemeiinperioadadepremenopauzaesteboalaGraveshipertiroidismul
determinaoligomenoreesauamenoreesipoateconducelacrestereanivelurilorplasmatice
deestrogeni.Diabetulzaharatsepoateasociacuanovulatie,obezitate,rezistentalainsulina,
excesdeandrogenianomaliiledesangerarecuexcesuldeandrogeniimpunevaluare
diagnosticacorectasiadministrareadecontraceptiveorale.
Leiomioamele:tumoriuterinecaresediagnosticheazaprinecografie,determinanduterul
nergulatmaritdevolum.
Polipiiendometriali
ChisturileNabotiene
Endometritapoatedeterminafluxmenstrualexcesiv:ofemeiacareprezintamenoragiesi
dureremenstrualaintensacuunfluxmenstrualanteriormoderatareprobabiloinfectiea
tractuluigenitalsuperiorsauPID.
Cauzeinfectioase:cervicitacuchlamydiapoatedeterminasangerareneregulatasi
sangerareredusapostcoitaldeasemeneaulceratiiledatedevirusulherpessimplex.
31

Neoplaziadecoluterinoriceleziunecervicalatrebuiebiopsiatadeoarecerezultatele
testuluiPappotfifalsnegativeinleziunileinvazive.

55.Sindromulpremenstrual
Definitie:
Aparitiaciclicasianume:infazalutealaacicluluiestral,auneiasaumaimultorsimptome
(tulburarifizice,psihicesidecomportament)careinterferacuactivitateanormalasipoate
afectarelatiileinterpersonalealepacientei,urmatadeoperioadaincareacestemanifestari
lipsesc.
Simptomatologie:
psihica:agresiune,agitatie,tensiune,anxietate,depresie,obosealasilipsade
energie,bulimie,sete,modificarideapetit,iritabilitate,scadereacapacitatiideconcentrare,
pierdereaincrederii,coordonareslaba,dezinteresinactivitatiobisnuite,tristete,plans,
comportamentviolentsauimpulsiv.
Fizica:meteorismabdominal,crestereponderala,acnee,ameteala,constipatie,
cefalee,mastodinie,greata,edemealemembrelor,dureripelvine,transpiratiisiexacerbariale
altorafectiunimedicalepreexistenteca:astmul,epilepsia,migrena.
Etiologia:
Existanumeroaseteoriicareincearcasaexpliceacestemanifestaricaresuntlegatede
progesteroncaresegasesteincantitativariabileinfazalutealasinuaparelafemeilecu
ciclurianovulatoriidefaptSPreprezintaunraspunsanormallamodificarilehormonale
normale.
niveluriscazutedeprogesteron
niveluricrescutedeestrogeni
scadereanivelurilordeestrogeni
schimbarialeraportuluiestrogen/progesteron
crestereaactivitatiialdosteronului
crestereaactivitatiienzimeireninaangiotensina
niveluriscazutedeendorfineendogene
hipoglicemiesubclinica
modificarialecatecolaminelor
raspunslaprostaglandineleendogene
deficientevitaminice
excesinsecretiadeprolactina

Diagnosticulpozitiv:
Confirmarearecurenteisimptomelorintimpulfazeiluteale,dealungulmaimultorcicluri
menstrualesuccesive(inregistrateprospectivnuretrospectiv),simptomecaredisparla
instalareamenstrei.
Trebuiedemonstratcaacestesimptomeinterferacuactivitatilezilnicesiafecteazarelatiile
interpersonalealepacientei.
Simptomeletrebuiesanureprezinteoexacerbareaunorafectiunipsihiatricepreexistente.
Nuaufostidentificatenivelurihormonalespecifice,tratamentesaumarkeriasociati
simptomelorpremenstruale.
32

Femeilecaremanifestaacestesimptomepremenstrualtrebuiesupuseuneievaluari
psihologicecompletepentruaidentificaoboalasubiacenta,cadeexemplu:depresia,
tulburariledepersonalitate,hipotiroidia(10%dinfemeilecareprezintaSPprezintaanormalitati
infunctionareaglandeitiroide),carepoatefiomanifestareocultaincazdeagravarea
sindromuluipremenstrual).
Tratamentul:
Sfaturipractice:femeilepotfisfatuiteinlegaturacuschimbareastiluluideviata:eliminarea
consumuluidecofeina(pentrudiminuareaanxietatiisiainsomniei),oprireafumatului,exercitii
fiziceregulate,dietanutritiva(legumesifructe,crestereaaportuluideglucidesiscaderea
celuidelipideamelioreazamastodiniaciclica)scadereaaportuluidesarepentrudiminuarea
edemelor,somnadecvat,reducereastresului.
AdministrareadevitaminaB6:esteutilaintratamentulcefaleeisiadepresiei
Suplimentdecalciu:1200mgdezilnic.
spironolactonaamelioreazameteorismulsiretentiadeapaseadministreazade12
ori/zi.
Bromocriptina
Inhibitoridemonoaminoxidaza
Medoxiprogesteronzilnic(oral)sauDepoProvera(im.lafiecare3luni).
InhibitordeprostaglandinsintetazasauCOincazdedismenoree
Pacientelecudiagnosticulpsihiatricdeafectiunedisforicapremenstrualasaudovedita
raspundelainhibitoriselectiviairecaptariiserotoninei(careseadministrezaexclusivin
timpulfazeiluteale):fluoxetina(prozac),administrat2040mg/zitimpdemaimultesaptamani
inmodcontinuu,pentruaobtineefectulterapeuticsepoateadministra:alprazolamcand
predominadepresiasauanxietateaindozade0,752mg/zicureducereatreptataadozei.
Terapiahormonala:seadministreazasubstantecaresuprimaovulatiasaucarereduc
fluctuatiileciclicealeprogesteronuluisericacesteasuntcontraceptiveleoralecarese
administreazafaraaceaintrerupere,inmodcontinuu36luniinciclurirepetate.Estradiolul
transdermicesteutilizatlafemeilecareaupredominantbufeurisitranspiratii,trebuindsafie
antagonizatcuprogesteronciclic.
GnRHagonisti(gonadotrofinrealisinghormone)suprimaactivitateaciclicadelanivelul
hipotalamusuluisihipofizeinupoatefidattimpindelungatpentrucaestescumpsipentruca
poateproduceunsindrommenopauzalikecusimptomedehipoestrogenismdar,se
folosesteuneoriperntruconfirmareadiagnosticuluidesindrompremenstrualatuncicand
existadubiidacadupaocurade23lunisubformainjectabilasauspraysimptomelenu
cedeazaseexcludesindromulpremenstrual.
Terapiachirurgicalacametodaextremaestereprezentatade:histerectomiesi
ooforectomie.

55bis.BTS

VAGINITABACTERIANA(vaginitacuGardnerella)

33

Reprezintaoalterareafloreibacterienevaginalenormale,avandcarezultatpierderea
lactobacililorsicrestereainexcesabacteriilorpredominantanaerobe,careinmodnormalse
gasescinproportiedesub1%infloravaginalanormala.
Factoriicaredeterminamodificareafloreivaginalenormalearputeafireprezentatide
alcalinizarearepetataavaginului,rezultatalcontactelorsexualefrecventesauafolosirii
dusurilorvaginale.Dupadisparitialactobacililorestedificilderestabilitfloravaginalanormala
sirecurentavaginiteinespecificeestefrecventa.
FemeilecareprezintaaceastavaginitaauunrisccrescutpentruBIP,BIPpostavort,infectii
postoperatoriidupahisterectomiesipentrucitologiecervicalaanormala.Femeilecaresunt
gravideaurisccrescutpentrurupereaprematuraamembranelor,travaliu,nastereprematura
siendometritapostcezariana.
Diagnosticulsestabilestepebazaurmatoarelorcriterii:
prezentaunuimirosvaginalfetid,depestealteratceapareinmodparticularpostcoital.
Secretiilevaginalesuntdeculoarecenusiesiimbracainstratsubtireperetiivaginali.
PHulvaginalestealcalin>de4,5.
Examinareamicroscopicaasecretiilorvaginaleevidentiazaunnumarcrescutdeceluleclue
iarleucocitelelipsesc.
AdaugareadeKOH10%(hidroxiddepotasiu)lasecretiilevaginale(testulwhiffalmirosului)
producemirosulspecificdepestealterat.
Tratamentul:
Metronidazolul:esteantibioticuldeelectie,cuactiunespecificaasupragermeniloranaerobisi
cuefectredusasupralactobacililor.Seadministreazaoralindozade500mgde2x/zi7zile.(
metronidazolsauflagylcp.250mg).Nusevaconsumaalcoolintimpultratamentuluisinici
24deoredupaacesta.
Altealternativesuntreprezentatede:
Dozaunicademetronidazol:2g
Metronidazolgel0,75%intravaginalunaplicatorintreg(5g)de2x/zi5zile.
Clindamicin300mgx2/zi7zilesauclindamicincrema2%(dalacin)unaplicatorintreg(5g)
searalaculcare7zile.

TRICOMONAZAVAGINALA
EsteoBTScareestedeterminatadeTrichomonasvaginalis,unparazitflagelatanaerobsi
careareabilitateadeagenerahidrogencareincombinatiecuoxigenulcreeazaunmediu
inconjuratoranaerob.
Aceastaboalainsotesteadeseavaginozabacterianaratadetransmitereaboliiestemare:
70%dintrebarbatiseinfecteazadelafemeiacareprezintaboaladupaosinguraexpunere.
Boalapoatefifrecventasimptomatica.Simptomatologiaobisnuitainclude:
Secretiepurulentaprofuza,cumirosfetidsicaresepoateinsotidepruritvulvar.
Lapacientelecuconcentratiimarideparazitsepoateobservauneritemvaginalneregulatsi
colpitamaculara(cervixulfraga).
PHulsecretieivaginaleeste>5.0.
Examenulmicroscopicalsecretiilorvaginaleevidentiazaparazitimobilisiunnumarcrescut
deleucocite.
34

Celulelclueapardacaseasociazavaginitanespecifica.
Testulwhiffpoatefideasemeneapozitiv.
Aceleasicomplicatiicareinsotescvaginitanespecificapotapareaincazultricomonazei
vaginale.
Femeilecareprezintaaceastacomplicatietrebuietestatesipentrualtebolicutransmitere
sexuala.
Tratamentul:
Metronidazolulindozaunicade2gsauregimulcu500mgde2x/zitimpde7zileeste
antibioticuldeelectie.
Tratareaparteneruluisexualesteobligatorie.
Metronidazolulgelesteineficient.
Femeilecarenuraspundlaterapiainitialabeneficiazaderepetareatratamentuluifolosind
aceeasischemaincazcarepetareatratamentuluiesteineficientaseimpuneadministrarea
zilnicaauneidozede2gtimpde35zile.
Pacientelecarenuraspundlatratamentulrepetatcumetronidazol,silacareposibilitatea
reinfectieiafostexclusatrebuiesaliseefectuezeantibiogramacudeterminareasensibilitatii
parazituluilametronidazol.

CANDIDOZAVULVOVAGINALA
EsteoboalacutransmiteresexualadeterminatadeCandidaalbicansinproportiede8590%
saudealtespeciideCandidaprecumCandidaglabratasiCandidatropicalis,speciicaresunt
responsabilederezistentalatratamenteleclasice.
Candidaesteunfungcareexistasubformadeblastospori,acestiafiindresponsabilide
transmitereasicolonizareaasimptomatica,precumsisubformademiceliicarerezultaprin
germinareablastosporilorsicarestimuleazacolonizareasifaciliteazainvadareatesuturilor.
Pacientelecuboalasimptomaticaaudeobiceioconcentratiecrescutademicroorganismein
comparatiecupacientelecuformeasimptomatice.
Factoriicarefavorizeazaaparitiacandidozeivulvovaginalesuntreprezentatide:
administrareaabuzivadeantibiotice,sarcina,diabetulsianumiteboliendocrine.
Lactobaciliiimpiedicadezvoltareainexcesafungiloroportunistiprintrunmecanismcunoscut
subnumelederezistentalacolonizare.Administrareadeantibioticemodificafloravaginala
normaladeterminandscadereaconcentratieidelactobacilisiafloreinormale,permitand
astfelcrestereainexcesafungilor.
Diagnosticulsepunepe:
Secretievaginalapatologica:consistentaapoasasauintensomogenacuaspectdelapte
branzit.
Poateapareadurereavaginala,dispareunia,senzatiadearsuravulvara,pruritsiiritatie.
Examinareaevidentiazaprezentaeritemuluisiaedemuluilanivelulsuprafeteivulvaresi
labialepotexistadiscreteleziuniperifericepapulopustuloasesivaginulpoatefieritematoscu
osecretiealbaaderenta.Cervixulareaspectnormal.
pHulvaginalestenormal
elementelefungice,sporiisaumiceliiaparin80%dincazurisecretiavaginalarecoltatasi
tratataimediatcusolutiesalinaareaspectnormallaexaminare.
35

Inabsentaevidentieriielementelorfungiceprinexamenmicroscopicsepoatestabiliun
diagnosticprezumtivdacapHulsitestulcusolutiesalinasuntnormalepentrudiagnosticul
decertitudineserecomandaefectuareadeculturi.
Testulwhiffestenegativ.
Tratamentul:
aplicareatopicadecompusiimidazolicireprezintatratamentuldeelectie.
Sefoloseste:clotrimazolcrema1%intravaginaltimpde714zile,sauovulede100mg(1/zi
searalaculcaretimpde7zile)semaipoatefolosimiconazolcrema2%intravaginal7zile
sauovuletimpde7zile.
SemaifolosesteFluconazolulindozaunicade150mgoral(lanoiexistapreparatul
diflucanincp=50,150mg)dupatratamentsimptomatologiadisparein23zile.
steroiziitopicicupotentaredusacumarfihidrocortizoncrema1%esteutilinatenuareaunor
simptomeiritativeexterne.

ULCERULGENITAL
Celemaifrecventecauzedeulcergenitalsuntreprezentatede:
Virusulherpessimplex(HSV)
Sifilisul
SancroiduldeterminatdeHaemophilusducreyi
Limfogranulomatozaveneriana(LGV)
Granulomulinghinal(donovanoza)
Eruptiilepostmedicamentoase
Carcinomul
Posttraumaticeabraziunile
BoalaBehcet
AcestebolisuntasociatecuunrisccrescutpentruinfectiaHIV
Evaluareatuturorfemeilorcuulceregenitaletrebuiesaincludatesteserologicepentrusifilis,
determinareaantigenelorpentruvirusulherpessimplexculturilepemediispecialepentru
agentiietiologicisusmentionatisuntaccesibilenumaiinanumitelaboratoare,deaceeadupa
stabilireadiagnosticuluideulcergenital,tratamentulsefaceinfunctiedeconcluziile
examenuluiclinicsiconsiderareacelormaifrecventeetiologii.

Planningfamilial
56.Scopul(continutul)
Scopulprincipalalplanificariifamilialeestembunatatireacalitaiivieii,planificareafamiliala
ncadranduseastfelnpreventiaprimaracareestespecificamediculuidefamilie,fiinddefapt
prevetiauneisarcininedorite.

57.Enumeratimetodeledecontraceptienehormonala
a)Abstinenaperiodicasauplanificareafamilialanaturala:careconstanevitarea
contactuluisexualntimpulperioadeifertilececaracterizeazamomentulovulaiei:
Existamaimultemetodededeterminareamomentuluiovulatiei:
36

Metodacalendarului(OginoKnaus)
Metodadedeterminareatemperaturiibazale.
Metodamucusuluicervicalsauaovulaiei(Billings)(aceastametodaestefolositain
tratareainfertiliatiiprinstabilireamomentuluiovulaiei).
b)Coitusinterruptus
c)Amenoreeadelactaie
d)METODE CONTRACEPTIVE DEBARIER:
Suntdeasemeneametodecontraceptivenonhormonalealcrormecanismdeaciune
constnimpiedicareaascensionariispermatozoizilorintractulgenitalsuperior,sauincazul
prezervativului,nupermitecontactulspermatozoizilorcumucoasaorganelorgenitaleexterne
saucumucoasavaginal
Prezervativele(masculinesifeminine)
Metodedebarier

Exista4tipuridemetodedebariervaginal:diafragmavaginal,pesarulcervical,
capionulcervicalsivimula.
Spermicidelevaginale
DIU(faraelibhormonalanusemaifolosesc)*>DIUdeterminaformareauneispume
biologiceininteriorulcavitatiiuterinececontinefilamentedefibrina,celulefagocitaresi
enzimeproteolitice.DIUelibereazacontinuuoanumitacantitatedemetalproducandun
raspunsinflamatormaiaccentuat.
ToateDIUstimuleazaformareadeprostaglandineininterioruluterului,nconcordantacu
contractiamusculaturiinetedesiinflamatia.
StudiidemicroscopieelectronicaaleendometruluiefectuatelafemeiceutilizeazaDIU
evidentiazaalterariinmorfologiasuprafeteicelulelor,inspeciallanivelulmicrovililorcelulelor
ciliate.
Seproducalterariimajoreincompozitiaproteinelordininteriorulcavitatiiuterine.Climatul
intrauterinalteratinterferacupasajulspermatozoizilorprinuter,impiedicindastfelfertilizarea.*

e)tratamentchirurgicalvasectomie/ligaturatrompeuterine

58.Contraceptiahormonala
contraceptivelehormonalesuntconstituitedinsteroizisexualifemininiestrogeni
progesteronsinteticsaunumaidintruncompusprogesteronic.
acesteapotfiadministratesubformadecontraceptiveorale,implantesipreparate
injectabile.
contraceptivelehormonalecelmaifrecventutilizatesuntceleoralecombinate(COC):

monofazice(cuaceeasidozadeestrogensiprogesteronadministrateinfiecarezia
ciclului)simultifazice(bifazicesautrifazice),incaredozevariatedesteroizisunt
administratedealungulcelor21dezilealeciclului(ingeneraldozadeprogesterondiminua
progresivinacestepreparate).
acesteasegasescsub2forme:

37

versiuneadefoliicarecontin21depilule:careseadministreaza1pilula/zitimpde21
deziledupacareseintreruptimpde7zilepentruapermiteinstalareasangerariideprivatie
cemimeazaciclulmenstrualnormal.
versiuneade28dezilecareare7tabletefaraactiunecontraceptivapentruultimile7
zilealeciclului,astfelincatutilizatoareaiaopilulapezisiincepeonouafolieimediatdupa
consumareaprimeifolii.
COcarenucontinestrogencinumaiprogesteronseadministreazainfiecarezifara
intrerupere.

59.Avantajesidezavantajealecontraceptieinehormonale
1.Abstinenaperiodicasauplanificareafamilialanaturala
Avantajelemetodei:
(1)accesibilitate,siguran(frareaciiadverse)ireversibilitate.
(2)acceptatedemultegrupurireligioase.
(3)cuplurileauposibilitateasaflemaimultedesprefiziologialorisneleagmaibine
funciadereproducere.
(4)Responsabilitateaplanificariifamilialeestemparitdeamandoipartenerii,ceeaceduce
lacretereacooperriiicomunicriintreei.
Dezavantajelemetodei:
(1)practicareaeiimplicaoputernicamotivaie
(2)nuintodeaunaestedoritasauacceptata.
(3)eficacitateaestevariabilnacordcumotivaiaindividualicuoseriedevariabile
fiziologiceipatologice(msurareatemperaturiinusepracticmatinalsaunuserespecta
mcarcatevaorederepausfiindncalcateastfelcondiiilebazale,stress,consumuldealcool,
boalainfecioasetc.)
(4)abstinenasexualestenecesarapeperioaddestuldelungafiinddeseorineacceptata
decupluideterminandproblememaritale.
(5)nusepoatepracticapeduratacatfemeiaalapteaza.
(6)eficienametodeiestemaimicadecatacelormaimultemetodecontraceptive.
(7)estenecesardeseoriolungaperioaddenvareametodei.
(8)laadolescentesuntfrecventeciclurileanovulatorii,ceeacepoatefacedificilnvaareai
practicareametodei.
(9)lafemeilenpremenopauzcareauciclurineregulatesauanovulatoriipotexistaconfuzii
nevaluareasemnelordefertilitate.

2.Coitusinterruptus:
Aceastmetodareavantajeevidente:disponibilitateimediata,iabsenacostului.
Existoratconsiderabilaeecurilorcuaceastmetoddeoarecepenisultrebuiesafie
completretrasdinvaginidelanivelulorganelorgenitaleexterne,deoarecesarcinasepoate
produceprinejacularelanivelulorganelorgenitaleexternenabsenapenetraiei.
38


3.Amenoreeadelactaie:
Aceastmetodnuestedencrederedeoarecenutoatefemeilepotalaptasuficientnou
nascutul,precumidatoritfaptuluicexistfemeicarepotaveaovulaieidecipotconcepe
chiarpedurataalptatuluitimpuriucandcelpuinteoreticproteciaesteconsideratafi
prezent.

METODECONTRACEPTIVE
DEBARIER
4.Prezervativele
a.MasculinRisculderuperealprezervativuluiexista,siastasedatoreazafrictiunii,maiales
dacavaginulnuestesuficientlubrifiat.
b.Feminin???seriouslywehavetolearnaboutthis???yep)))...barieravaginala.:|

5.Diafragmavaginala:
utilizareaindelungataintimpulmultiplelorcontactesexualeparesacreascariscul
infectiilorvezicale.Dacacistitarecurentaconstituieoproblema,sepoateutilizaodiafragma
cudimensiunemaimicacareasiguraoprotectiefermasauunpesarcervical.Problema
poatefidatoratatitobstructieimecanicecatsialterriifloreivaginaleprodusdecatre
spermicid(vaginita).
iritatiilelocaledatoritaalergieilaspermicidsaulatex.
leucoreeauratmirositoarepoateapareadacadiafragmaestelasatamaimultde24de
oreinvagin.nacestcazseindeparteazadiafragmasisefacetratamentspecificpentru
infectiavaginala.

6.Pesarulanticonceptional
Femeileceutilizeazapesarecervicalesuntprotejateimpotrivadezvoltariidisplazieicervicale.
InstudiulFamcap,rezultatelecitologieicervicalecervicaleasugeratoameliorareintimpul
utilizariilor.Utilizareapesaruluicervicalnuafostasociatacucistita

7.Spermicidelevaginale
Metodeledebarierasiprezervativuldinlatexreducrisculbolilorcutransmiteresexuala(
BTS).
Utilizareaconsecventaametodelordebarieradeterminareducereafrecventeigonoreei,
infectiilorcuureaplasma,siabolilorinflamatoriipelvieneprecumsiasecheleloracestora(
infertilitateatubara).
Celmaimarebeneficiuesteinregistratinurmacombinariimetodelordebarieracu
spermicidele.
Utilizareasingularaaspermicidelornuesteeficienta,risculaparitieiuneisarcinifiind
destuldemare.
Chlamydiatrachomatis,virusulherpetictip2,virusulimunodeficienteiumane(HIV),si
virusulhepatiteiBnupenetreazaprezervativeledinlatexdartraverseazaprezervativele
confectionatedinintestinanimal.Oprotectiesuplimentaraesteasiguratadeasocierea
spermiciduluinonoxinol9.
39


Prezervativuloferadeasemeneaoprotectierelativaimpotrivaneoplazieicervicale.

8.Dispozitiveleintrauterine(DIU)
Eficienta:
Ambeledispozitiveauunprocentscazutalrateisarcinilor.
Progestasertdeterminaofrecventamaimareaesecurilor.
Infectia:
unstudiuprospectivefectuatdeOMSaevidentiatcaBIP(boalainflamatoriepelviana)
crestenumaiinprimele20deziledupainsertie.
Expunerealaagentipatogenitransmisipecalesexualaesteunfactordeterminantmai
importantalBIPdecatutilizareaDIUFemeilecareauunsingurpartenersexualnuau
prezentatocrestereaBIP,comparativcufemeilecelibataresaucupartenerisexualimultipli.
ActinomicozaesteunicainfectiepelvianacareafostasociatacuDIU.Aceastaasociere
intreBIPsiactinomicozaafostraportatanumailafemeileceutilizeazaDIU.Frecventa
colonizariicuactinomycescresteodatacuduratautilizariidispozitivelordinplastic,fiindmai
scazutapentruceleeliberatoaredecupru.
CandofemeiepurtatoaredeDIUestesuspectatadeprezentaBIPsausalpingita,acesta
trebuieinlaturatimediat,seefectueazaculturisiseinstituietratamentantibioticindozemari
candactinomycesestedetectataprinculturacervicalaesteindicataindepartareaDIUsi
tratamentoralcupenicilina.
Prezentaabcesuluipelviantrebuiesuspectatasiexclusaprinexamenecografic.
Sarcinaectopica:
DacasarcinaaparelafemeiceutilizeazaunDIUaceastaesteectopicala5%dincazuri.
Aceastaesteconsecintafaptuluicatubeleuterinesuntmaiputinprotejateimpotrivasarcinii
decatuterul.
Progestasertulcresteusorrisculdesarcinaectopicadatoritafaptuluicaprogesteronul
afecteazamotilitateatubarafaraainhibaovulatia.

Fertilitatea:
IngeneraldupaindepartareaDIUfemeileobtinsarcinaimediat.Cazuriledeinfertilitate
tubarasuntinprezentatribuiteexpuneriilaagentipatogenitransmisipecalesexualacare
conferaunanumeriscdeinfertilitate.DIUmoderneoferaungradmultmaiscazutde
infertilitate.

ContraindicatiileutilizariiDIU:
Sarcina
IstoriculdeBIPactualasauinantecedente
Oriceinfectieserioasalanivelultractuluigenitalinferior(cervicita,vaginita),inclusiv
TBCculocalizarelaacestnivel.
DIUcuprogesteronnusevorinserafemeilorcuafectiunihepaticeacutesaucronice.
Sangerarilegenitalenediagnosticate.
Canceruldecorpsaucoluterin,cancerulovarian,iarpentruDIUcuprogesteron:
canceruldesan.
40

Anomaliileuterine(desiofemeiecucavitatiuterineseparatetrebuiesapoarte2DIU).
Fibroameleuterinemari.
LafemeilenuliparesilacelecupartenerisexualimultiplidatoritarisculuideBIP.
Lafemeilecumenstreabundente.
AlergialacuprusauboalaWilsonpentruDIUcucupru.
Supresiaimunacronica.Femeilecuacesteconditiisuntconsiderateafipredispuse
unuiriscmaimarepentruBIP,daraditionaleficacitateaDIUpoateficompromisa.

60.Contraindicatiialecontraceptivelorhormonale
ContraindicatiileabsolutealeadministrariiCO:(TREBUIESCTOATE)
tromboflebita,boalatromboembolicalarudeledegradulintaiceeacedemonstreazao
predispozitiegeneticapentrutrombozavenoasa.
boalacerebrovasculara.
boalacardiacaischemicacoronariana
afectareagravaafunctiilorhepatice
suspiciuneasaudiagnosticulclardeneoplasmdesan.
sangerarivaginaleanormalenediagnosticate.
sarcinasuspicionatasauinevolutie.
fumatoarepeste35deani.
hipercolesterolemiasihipertrigliceridemiasevera(valorimaimaride750mg/dl
reprezintacontraindicatiedatoritarisculuidepancreatita).
HTAsevera.

ContraindicatiirelativealeadministrariiCO:(34sastim)
Migrenainsotitadeaura(migrenaclasicaadicaceadeoriginevasculara),precumsi
altifactorideriscpentruAVC:varstainaintata,fumatul,HTA,determinadiscontinuitatea
folosiriiCOsaustoparealor.Pedealtapartemigrenacaresedatoreazavariatiilorhormonale
sicarecoincidecumenstruatia(migrenafaraaura)nuprezintacontraindicatiede
administrareaCOcidimpotrivaacesteapotdeterminadisparitiaeiprinadministrareadeCO
indozemicizilnicsauprinadministrareaunuiagentprogesteroniczilnic(10
mg.medroxiprogesteronacetate).
HTAdacaestecontrolatacorespunzator,sepermiteadministrareaCO.
Leiomiomuluterin:nureprezintaocontraindicatiepentrucaCOnustimuleaza
cresterealuiinsapotreducesangerareamenstruala.
DiabetulzaharatgestationalestepermisautilizareaCOdacasemonitorizeaza
glicemiaajeundacafemeiaalapteazaseiainconsiderareadministrareaminipiluleicu
progesteron.
Interventiilechirurgicalenecesitaoprireaadministrariipiluleicu4saptamaniinainte,
dacasecunoastedatainterventiei,maialesdacasepresupuneoimobilizarelapat,infelul
acestacrescandrisculdetrombozavenoasa.
Epilepsia:administrareaantiepilepticelorpotdiminuaefectulcontraceptivalCO.
41

Siclemia:risculdetrombozainaceastaboalaesteteoreticprotectiaimpotrivasarcinii
justificafolosireaCO.
Diabetulzaharat:existaunriscminimlapersoanelecucomplicatiivascularedatede
aceastaboala.
Litiazabiliara:COnudeterminaformareapietrelor,insapotaccelerasimptomelela
pacientiicuaceastaboala.
Lupusuleritematossistemic.COpotexacerbaboalasiafectareavascularadatade
aceastainacestcazminipilulacuprogesteronesteoalegerebuna.

Adolescentul
61.Etiologiacomportamentuluidelincventlaadolescent(enumerare)
A.Factoripredominantibiogeni:deviatiadecomportamentaparecaunepifenomenal
dereglarilororganice,darmaifrecventacestifactoriinterfereazaconditiilebiogenecreand
fondulpecareactioneazasituatiileparticularedinviataadolescentului.
Oseriedefactoripatologicipsihicipotstalaorigineabiogenaaunordevieri
comportamentaledetipdelictual(encefalopatiisecundarepostinfectioasesau
posttraumaticeoligofreniisecheledupameningiteepilepsiihebefreniipsihopatiinevroza
etc).Sapusinevidenta,prindeterminareacariotipuluilauniiindivizicucomportament
deviantotrisomiegonosomialacuunysuplimentar(xyy).Aceastaanomaliegeneticase
asociazacuagresivitate,violenta,tendintaspredistugeredebunuri.Acestorfactoribiogenilise
adaugaremanierileneuropsihicesiendocrinedepubertatesiadolescenta.
B.Factoripredominantipsihosociogeni:
1.Disociatiafamiliala
2.Absentamediuluifamilial
3.Situatiaeconomicosocialaafamiliei
4.Carenteledeordineducativjoacaunroldeosebitindeterminareaunorforme
comportamentaleaberante,neadecvate.
5.Influentelenefastealeunorgrupuridetineri

62.Principalelecauzedespitalizare
afectiunineuropsihicelaceicuvarsteintre1021ani(21%)
graviditatesinasteri(49%)
afectiunialesistemuluidigestiv(11%
traumatisme(9%)
afectiunialetractuluirespirator(5.5%)

63.Efecteleconsumuluidealcool
distrugereaneuronilor:crizeconvulsive(epilepsiaalcoolica)
leziunicerebraleireversibile:atrofiecerebralapanaladementaalcoolica
42

leziunicardiace:insuficientamiocardica
variceesofagiene(prinrupturaducadesealamoarte)
steatozahepatica:hepatitacronica,cirozahepatica,gastritacronica
pancreatita
tremuraturialeextremitatilor,maialeslanivelulmainilor
crestereatensiuniiarteriale
cresterealipidelorinsange
polinevrita,maialeslanivelumembrelorinferioare

64.Indiciicarepotsugeraconsumuldedroguri
schimbareabruscaacomportamentului
scadereamemoriei
pierdereagradataainteresuluifatadefamilie,vecini,prieteni,scoala,sport,hobbyuri
schimbareaprietenilorsitendintadetainuireaacestoracucattanarularemaimultiprieteni
consumatori,cuatatemaiprobabilcasielsaconsumedroguri
ochiinjectati,pupiledilatatesaucontractate,coordonaredeficitaraamiscariloroculare
actedefurt,minciuni
vorbirerapidasauincetinita
lipsainexplicabilaabanilorsauaobiectelordincasa
irascibilitatesauagresiune
trecerifaramotivdelaveselielatristete
pierdereasaucrestereaapetitului
staridesomnolentasiapatienecaracteristicesauneobosealasiinsomnie
cunoastereadecatretanaradetaliilorprivindsenzatiileprodusededroguri,detaliimentionate
doarcandrelatarilealtuianucorespundrealitatii
detinereadecatreadolescentdeposteresiarticoledeimbracamintecusimboluricorelatecu
consumuldedroguri
mirosuri,peteneobisnuitepepielesauimbracaminte,urmedeintepaturi,vanatai
detineredeprafuri,capsule,fiole,seringi,ace,linguriteinnegritedefum,pipedefabricatie
artizanala

65.Sindromuldeobosealacronica
Sindromuldeobosealacronicaestecaracterizatprinobosealasauextenuareseveracare
impiedicaefectuareaactivitatilornormale,zilniceobisnuite.Maiexistasialtesimptome,dar
celprincipalesteobosealacaredureazadecelputin6luni.Unelepersoaneseconfruntacu
acestsindromtimpdeanidezile.

CAUZE
Doctoriinucunosccauzelesindromuluideobosealacronica.Unelepersoanedezvoltaacest
sindromdupaoinfectieviralasaubacteriana,cumarfigripa,darnuexistadoveziinacest
sens.Alteteoriiincrimineazasistemulimun,sistemulnervos,sistemulendocri(hormoniisi
glandele)siistoriafamiliala(cazuriinrandulmembrilorfamiliei).Cutoateacestea,nuexista
destuledovezipentruniciunadintreaceste
43


SIMPTOMATOLOGIE
Principalulsimptomalacestuisindromesteobosealasauextenuareaseveracaredureazade
celputin6lunisinuseamelioreazasemnificativlaodihna.Gradulseveritatiiesteatatde
mareincatafecteazacapacitateademunca,activitatilederecreeresicelesociale.
Obosealasicelelaltesimptomedescrisemaijospotdebutabruscsaupotsasedezvolte
gradatdealunguluneiperioadedesaptamanisauluni.
Altesimptomepetermenlunginclud:
uitarea,pierdereamemoriei,stareconfuzionalasaudificulatedeconcentrare
dureridegat
ganglionilimfaticiusormaritilanivelulgatuluisauaxilei
durerimusculare
dureriarticularefararoseatasautumefierelocala
cefaleealecareicaracteresuntdiferitedeceledintrecut
somnneodihnitor(latrezirepersoanasesimteobosita).
Datoritafaptuluicasindromuldeobosealacronicanuesteusordediagnosticat,expertiiin
sanatateaustabilitnisteregulideidentificareabolii.Pentruldiagnosticulacestuisindromsunt
necesareobosealasicelputin4dintresimptomeledemaisus.Acestesimptometrebuiesa
debutezeodatacuobosealasaudupadeclansareaeisisadurezecelputin6luni

FACTORIDERISC
Desipersoanelecaresuferadesindromuldeobosealacronicaauingeneralintre25si45de
anisi6persoanedin10suntfemei,nuexistadovezicaresaaratecaresuntfactoriiderisc
pentrudezvoltareaacestuisindrom.
Boalaseintalnesterarlacopii.Poateaparealaadolescenti,maialeslatinerele
adolescente.Spredeosebiredeadulti,adolescentiiaumaimultesansesadezvoltesindromul
dupaunepisoddeboalaprecummononucleozasaugripa

INVESTIGATII
Inprimulrand,doctorultrebuiesaiaanamnezasisafacaunexamenfiziccomplet.Expertii
auelaboratolistaspecificadesimptomepentruadecidedacaopersoanasuferade
sindromuldeobosealacronica.Doctoriisefolosescdeovarietatedetestepentruaexclude
alteboli.Printreacestetestesenumara:
HLG,VSH,glicemia,TSH,analizedebiochimie,examensumardeurina.
Incazulincaresimptomele,istoriculboliisiexamenulfizicsugereazaalteposibileafectiuni
potfifacutesialteteste.Testelesuplimentarepotfiurmatoarele:
anticorpiiantinuclearipentrudiagnosticuldeLES
factorulreumatoid,pentrudiagnosticuldeartritareumatoida
testulHIV
testepentruboalaLyme,incazulexpuneriilacapuse.

TRATAMENT
44

Obiectivulprincipaldetratamentalsindromuluideobosealacronicaesteimbunatatireastarii
generaleastfelincatpacientulsarevinalaviatanormala.Masurisimplecarepotfiluatela
domiciliucumarfiimbunatatirearitmuluidesomnsiexercitiufizicmoderatsuntcomponente
importantealetratamentului.Apelarealaunconsiliersaupsihologsadoveditafiutilala
pacientiicusindromdeobosealacronica.Desinuexistaocurapentruacestsindrom,multe
dintresimptomelesaleraspundlatratament.

cursHTA,luni12mai

1.Managementulpacientuluihipertensiv
}Anamneza
ValorialeTA
Stildeviataconsumdesare,grasimi,alcool,fumat,activitatefizica,obezitatela
tineri,stress
consumdeantiinflamatoare,corticosteroizi,anticonceptionaleorale
Antecedentefamiliale
Antecedentepersonale:AVC,ICC,BCI,diabetzaharat,boalarenala,guta,dislipidemie
Tratamenteantihipertensiveanterioaresirezultate
Simptomatologie:vertij,tulburaridevedere,palpitatii,dispnee,durere
toracica,cefalee,etc

}Examenobiectiv
masurareacorectaaTA
determinareaIMC,circumferinteiabdominale
examencord,artereperiferice,pulmonar,etc

}Exameneparaclinice
Glucozaplasmatica(ajeun)
Colesteroltotal,HDL,LDL,trigliceride
Aciduricseric
Potasiuseric
Creatinina
Hemoleucograma
Sumardeurina
EKGHVSSokolovLyon>3,5mV,sauRavL>1,1mV

Echocardiografia
Ultrasonografiacarotidianasifemurala
45

Glucozaplasmaticapostprandiala
PRC
Microalbuminurie
Clearacelacreatinina

Testeaditionale
HemoglobinaA1c(dacaglucozaajeune>102mg/dl,sauDZ)
Proteinuriacantitativa(dacatestulcalitativafostpozitiv)
KsiNaurinarsiraportullor
MonitorizareaTAladomiciliusipe24deore
Indexgleznabrat
Echocardiografie,echografieartereperiferice
Testedeefort
HolterEKG(aritmii)
Examenfunddeochi(gr.IIIIV)
PWP(vitezaundeipulsului)

}Stratificarearisculuicardiovascular
(riscdeevenimentecardiovascularela10ani)

factoriderisccardiovascular

diabetzaharat
leziunisubclinicedeorgan
boalacardiovascularasaurenala

constituita

TratamentulcomplexalHTA
Monitorizareapacientuluihipertensiv
(la3luniriscaditionalinaltsifoarteinalt,la6luniriscaditionalmicsimediu)

2.StratificarearisculuicardiovascularlapacientulcuHTA

ValoareaTA:TAs140mmHgsi/sauTAd90mmHg

secalculeazainfunctiedeHTAsidefactoriiderisc(profaazisfaratabele)??

+Leziunideorgan:
clinice:
subclinice:cardiace+vasculare,renale,cerebrale

3.Factoriderisccardiovascular
46

a)neinfluentabili
sex(masculin)
varsta(>55B,>65F)
rasa(neagra)
AHC(bolicardiovasculare<55B,<65F)
b)Influentabili
fumat
dieta(grasimi,alcool,sare,putinelegume)
activitatefizica(sedentarism)
stress
obezitate(IMC>30kg/mpCA>102cmB,>88cmF)
dislipidemie(col>190mg/dlLDL>115mg/dlHDL<
40/46mg/dllaB/FTG>150mg/dl)
diabet(>126mg/dl>198mg/dlpostprandial)
bolirenale

4.Modificarisubclinicedeorgan
a)cardiacesivasculare
EKGLHVSokolowLyon>3,5mV,RaVL>1,1mV
testdeefort(ischemiacardiaca)
echoLHV(LVMindexB>115g/mpF>95g/mp)
ingrosareapereteluiarterial(IMT>o,9mm)sau
placiaterosclerotice
RMN(aprecieredimensiunisimasaVS)
vitezaundeipulsului>10m/s
indexgleznabrat<0,9

b)Afectarerenala
Microalbuminurie(30300mg/24h)
GFR=3060ml/min/1,73mp
Hiperuricemie(corelatcunefroangioscleroza)
CistatinC(prognosticbiomarkerptriscdeBCR

c)Afectarecerebrala
RMN(infarctesilentioaselacunare,microsangerari,hiperreflectivitateasunbstanteialbe)
Testareafunctieicognitive
47

Retinopatiahipertensiva(nedovedit)

5.Afectareaclinicaaorganelortinta
Boalacerebrovasculara(AIT,AVC)
Patologiecardiaca(IMA,angina,reperfuzie,ICC)
Bolirenale(nefropatie,creatinina>1,4/1,5mg/mlF/Bproteinurie>300mg/24h)
Boalavascularaperiferica
Retinopatieavansata:hemoragii,edempapilar,exudate

6.FactoripredictivideevolutienefavorabilaapacientuluiHTA
Tas>180mmHg,si/sauTad>110mmHg
Tad<70mmHg
variabilitateaHTA
profilHTAnondipper(scadereanocturnaTAcumaiputinde10%,saucrestereaTAnocturn)
presiuneapulsului60mmHg(TasTadmediape24ore)
diabet
dislipidemie(nivelchol)
sindrommetabolic,obezitateabdominala(>102cmB,>88cmF)
hiperuricemie(>7/5mg/mlB/F)
sleepapnee
afectarisubclinicedeorgansauboalaCVsaurenalacunoscuta
microalbuminuria
medicamente(AINS,AIS,eritropoetina,ciclosporina)
leziunirenale(nr.redusdenefroni)ageneziarenala,subponderabilitatelanastere
PRC
slabaaderentalatratament

7.TratamentcomplexHTA(valori,nefarmacologic,farmacologic,trat.cauzelor)
valoritinta:Tas<140mmHg

Tad<90mmHg

complex(modificareastiluluideviata,trat.medicamentos,
trat.factorilorderisc)
influentatdevarsta,rasa,sarcina

profilclinic(Dz,obez,SM)

atingeresubclinicadeorgan
48

evenimentecardiovasculare

diabetzaharatTA<140/80mmHg
CDKpatientswithandwithoutdiabetes

Albuminuriemg/zi

BPtarget

Preferedagent

<30

140/90

NONE

30300

130/80

ACEIorARB

>300

130/80

ACEIorARB

}TratamentulHTAmasurinefarmacologice
Scadereaingreutate
Reducereaaportuluidesare<5g/zi
Limitareaconsumuluidealcool<2030ml/zi
Activitatefizica(3045min/zi)
Aportdelegumesifructecrescut(K)
Reducereaaportuluidegrasimi
Renuntarelafumat
Consumdepeste,uleidepeste(aciziomega3polinesaturati)
}Tratamentulmedicamentos
Diureticetiazidice:hidroclorotiazida

tiazidlike:indapamida

spironolactona,eplerenona

deansa:furosemid

Blocantiicanalelordecalciu
(nifedipina,amlodipina,felodipina,nitrendipinaverapamil,diltiazem)
Inhibitoriienzimeideconversie
(captopril,enalapril,perindopril,fosinopril,ramipril,quinalapril,zofenopril)
Blocantiireceptorilordeangiotensina(telmisartan,candesartan,losartan,irbesartan)
Inhibitoriderenina(aliskiren)
Betablocante(nebivolol,carvedilol)
alteclasealfablocante:doxazosin,prazosin

antiadrenergicecuactiunecentrala:clonidina,metildopa,moxonidina

modulatoriaiRimidazolici(rilmenidina)

tratamentantiagregantplachetar
tratamenthipolipemiant
tratamentuldiabetuluizaharat
49

tratamentulhiperuricemiei

8.HTArezistentalatratament
HTAnecontrolatademasurinefarmacologicesitratamentantihipertensivcu3medicamente
hipotensoare,dintrecareunulestediuretic,utilizateindozesiasociericorespunzatoare
ExcludereaHTAsecundara(endocrinologie,neurologie,apneeadesomn),medicamentece
crescTA,neaderentalatratament,HTAdecabinet,masurareincorecta
Raportatala530%dinpop(real10%)
Asocieredepeste3antihipertensive(seadaugadiureticeantialdosteronice,blocantealfa1de
tipdoxazosin)
Stimulareabaroreceptorilorcarotidieni
Denervarearenala(distrugereabilateralaanervilorlocalizatidealungulartereirenalecu
ajutorulcateterelordeablatieprinradiofrecventaintrodusepercutanatlanivelularterei
femurale)
AbordareainvazivacazurideHTArezistentaadevarata,TA160/100mmHg

9.HTAsecundaracauze
}Boalarenalaparenchimatoasa:rinichipolichistici,hidronefroza,GNA,GNC,PNC,nefropatia
diabetica
}HTArenovasculara:stenozadearterarenala,vasculitesistemice,
aleaa.renale

compresiuniextriseci

}Endocrina:feocromocitom,sd.Cushing,hipertiroidism,hiperaldosteronismprimar,acromegalie
}Cardiovaculara:coarctatieaorta,insuficientaaortica
}Neurologica:tumori,encefalita,sleepapnea,tetraplegia,pofiria
}Medicamentoasa:contraceptive,corticosteroizi,eritropoietina,
ciclosporina,sol.oftalm,nazale,antitusive/cocaina,alcool
}Stressacut:arsuri,pancreatite,postoperator,postresuscitare
}Crestereavolumuluiintravascular

dincursuldeUrgenteCV:
UrgenteHTA:
1.EnumeratiprincipaleleurgenteHTA
HTAesentiala
HTArenovasculara:displaziafibromusculara,ocluziaacutaaa.Renale
b.Renalaparenchimatoasa:GNA,vasculita,sclerodermie
afectiuniendocrine:feocromocitomul,sindromulCushing,hiperaldosteronismulprimar,
tireotoxicoza,hiperparatiroidismul,acromegalia,cancerulSR
50

Eclampsia,preeclampsia
Vasculitele
Medicamentoase:cocaina,amfetaminele,IMAO,ciclosporina,oprireabetablocantelorsia
clonidinei
coarctatiadeaorta

2.PrincipiideTratamentinurgenteleHTA(2tabele)
EvitareascaderiirapideaTA,
poateconducelahipoperfuziecerebralasicardiaca(scadereaabrupta>25%aTA
depasesteautoreglareacerebralaaTA
ReducereainitialaaTAcu25%serealizeazain14ore,cuoscaderemaiputinabruptaa
TA/in24oreaTApanalaTAD=100mmHg
Exceptie2situatiicandTAtrebuiescazutarepede:disectiadeaortasiIM
Tratament:
MajoritateapacientilorpotfitratatioralcuscadereagradataaTA
Primalinieamedicatieitrebuiesafiebetablocantele(dacanusuntcontraindicate),diuretic
tiazidic,dozamicadeBCC
Sevaevitanifedipinasublingual
Terapiadelungadurata
SeinvestigheazacauzacrizeiHTA
Selecteazatratamentuleficientsibinetolerat.
Seexplicapacientuluideceeimportantaterapiadelungadurata
Seincearcareducereafactorilorderiscprin
sfatuireapacientuluisaopreascafumatul,controluloptimaldiabetului,dieta
adecvataincolesterol
MonitorizeazapeduratalungaTA

Terapiadeurgentapo

51

Terapiadeurgentaiv

52

3.Sindromulmetaboliccriteriidedefinitie(nualtceva!!!)
Obezitateabdominala>94cm(102cm)laB>80cm(88cm)laF
(obligatoriu:IMC>30kg/m2)
Plus2criteriidemaijos:
Triglicerideplasmatice>150mg/dl
HDLcolesterol<40mg/dllaB<50mg/dlF
Glucozaplasmatica>110mg/dl
TA>130/85mmHg

Urgenterespiratorii
1.Reactiaanafilactica
Definitie:manifestaresistemicaseveraahipersensibilitatiiimediatedetipI,cudebutbrusc,
adeseaneasteptatsievolutiedramaticainlipsatratamentuluideurgenta(riscmarede
deces).
Etiologie:

Medicamente:betalactamine,anestezice,derivatedesange,chimioterapice,insulina,
streptokinaza.
Substantedecontrastininvestigareaimagistica

53

Alimentesiaditivialimentari:arahide,fructedemare,peste

Latex

Intepaturideinsecte(albina,viespe)

Tratamentuldeurgentainanafilaxiesiangioedem
Stopareacontactuluicualergenulposibilincriminat
Tratament:
Oxigenoterapie,abordvenos,PEVlichide
Adrenalina:im/sc/iv0,30,5mlsolutie1/1000
Bronhodilatatorinhalatorsi/sauinjectabil(ventolin,miofilin)
Antihistaminicoralcuefectrapid:Levocetirizina,desloratadina1020mgsauinjectabil:
difenhidramina
corticosteroidinjectabil12mg/Kgcorp
Preventie:
adrenalinaautoinjectabila(AnapenAdultsiJunior)

2.Pneumotorax(clinic+paraclinic)
Clinic:junghitoraciccuiradierenumrsauabdomen,urmatimediatdedispneeprogresiv,
intensituseuscat,chinuitoare.Aparrapidsemnedeocsauasfixie,cianoza,respiraie
rapidisuperficial,anxietate.Examenulfizic:mrireahemitoraceluirespectiv,culrgirea
spaiilorintercostale,vibraiivocaleabolite,hipersonoritateiabsentamurmuruluivezicular
Diagnosticulesteconfirmatderadiografiapulmonara.

3.Tratamentulexacerbarilordinastm+BPOC(?)
Exacerbareusoara

12pufuriSABAla20minuteinprimaora

Marireadozeideglucosteroiziinhalatori(dublarea)

Deobiceinunecesitaoxigenoterapiesitratamentcosticosteroidsistemic

Potfitratatiambulator

Exacerbaremoderatasisevera
Initial2pufurilafiecare20minuteinprimaora

54

eta2mimeticulseadministreazaprinspacer(dindozapresurizataadministratadirect
b
ajungefoarteputinlanivelulbronhiilordatoritaingustariicalibruluiacestora)
beta2agonisti+anticolinergiclafiecare60min(Berodual)

Exacerbareamoderata:necesitaoxigenoterapie,ventolin+anticolinergic,
corticosteroidoral(prednison3040mg/zi)
dupa34oredetratamentsefaceunprimbilant

acanuseobtinecrestereaSaO2iarPEFsementinesub60%secontinuatratamentulsise
D
inlocuiestecorticosteroiduloralcucelinjectabil(HHC,SoluMedrol,Dexametazona)
aO2peste90%,PEFpeste70%,iarexamenulfizicnurelevasemneingrijoratoare(puls
S
<100/min,wheezingabsentsaunumaiininspir,dispareagitatia,frecventarespiratorie
normalasauusorcrescuta)pacientulpoatefiexternat
casacontinuatratamentulcorticosteroidoralcudozeinscadere
A

ExacerbariBPOCManagementulladomiciliu
Bronhodilatatoare:

retereadozeii/sauafrecveneidebetaagonistcuduratascurtadeactiune(SABA)Ex:
C
Salbutamol
Dacnufolosetedeja,adugaiunanticolinergic(bromuradeipratropium)

Corticosteroizi(orali/sistemici)

Scurteazperioadaderecuperare,mbuntescfunciapulmonarireduchipoxemia

SeiaunconsiderareatuncicndVEMSiniialeste<50%dinvaloareaprezis

SerecomandPrednisolon3040mg/zitimpde710zile

ntibiotice:macrolide,cefalosporine,betalactamine
A

cursRespirator

1.Dgdiferentialalsdrbronhoobstructivlaadult

BPOC
Insuficientacardiaca(nutotibatraniiauboalacardiacaischemica!)

Tromboembolismulpulmonar

Neoplasmulbronhopulmonar

AfectiuniORL(disfunctiecorzivocale)

55

Tumoritraheobronsice(carcinoide)

Aspiratiadecorpistraini

Boliinterstitialepulmonare

2.Dgdiferentialalsdrbronhoobstructivlacopil

Aspiratiadecorpistraini
Mucoviscidoza

Diskineziitraheobronsice(traheobronhomalacia)

Malformatiivasculareintratoracice

Refluxgastroesofagian

Astmulindusviral(wheezingulrecurentpostviral)

Sindromrinosinobronsic

3.Clasificareaastmului(etiologie)sitipurideastm
Etiologica
alergic(extrinsec)
nonalergic(intrinsec)Nuastminfectoalergic!
(factoritriggerdiferiti,procesinflamatorasemanator)
DupagraduldeseveritateghidulGINA2002
intermitent
persistent:uor,moderatsausever
Formaclinica
acut(statusastmaticus)
Cronic,cuobstructiefixa
Formecliniceparticulare:instabil,dificildecontrolat,corticodependent/rezistent
Dupadebutprecoce(earlyonsetasthma)

tardiv(lateonsetasthma)

Dupagraduldecontrol(Gina2006)
necontrolat
partialcontrolat
controlat

56

Formeparticularedeastmbronsic
Corticorezistent
Dificildecontrolat
Fragil(instabil)=brittleasthma
Variantatusigena(coughvariant)
Astmocupaional
AstmcuintolerantalaAINS(boalaVidal)
VasculitaChurgStrauss
Aspergilozabronhopulmonaraalergica

4.ClasificareadupaGINA2002(infunctiedeseveritate)

5.Terapiainastmulbronsicterapiadefond
Glucocorticosteroiziinhalatori
Modificatorideleucotriene
2agonistiinhalatoricuduratalungadeactiune
Glucocorticosteroizisistemici
57

Metilxantine
Cromone
2agonistioralicuduratalungadeactiune
AntiIgE

6.TratamexacerbarilordinAstmulbronsic
2agonistiinhalatoricuduratascurtadeactiune
Glucocorticosteroizisistemici
Anticolinergice
Metilxantine
2agonistioralicuduratascurtadeactiune

7.ClasificareadupaseveritateaBPOC

Stadiul

VEMS%
prezis

Descriere

IUor

>80%
VEMS/CVF
<70%

Tusesiexpectoratiecronic

II
Moderat

5080%
VEMS/CVF
<70%

Pacieniiprezintdispnee
carepoateinterferacu
activitilezilnice
Stadiulncareadesea
pacientulsolicitasisten
medicalincarese
stabiletediagnosticul

58

IIISever

3050%
VEMS/CVF
<70%

IVFoarte
sever

<30%sau
<50%+

Simptomeledetusei
expectoratiepersist,
dispneeaseagraveaz
Potapreaialtesimptome,
cumarficeledeinsuficien
cardiacdreaptsau
scdereaponderal
Uniipacieninuau
simptomepnnacest
stadiuinusolicitasisten
medicalpnnmomentul
ncareafeciuneanudevine
sever

insuficien
respiratorie
cronic

8.TratamentulBPOC(defond+/exacerbari+/profilactic)??
TratamentulBPOCincludeogamlargdeopiuni:
Bronhodilatatoare
b2agoniticuduratascurtdeaciune(Salbutamol)
anticolinergicecuduratascurtdeaciune(Ipratropium)sicuduratalungde
aciune(Tiotropium)
Teofilineretard
Corticosteroiziinhalatori(CS):Fluticazona,Budesonid
Terapiicombinate:Bronhodilatatoare+CS(Seretide,Symbicort)
Mucolitice
Tratamentprofilactic:intrerupereafumatului,indepartareasurselordealergeni,vaccinari

curs,Sdrcoronariene
59

1.Diagnosticulinsdrcoronarieneacute/DgIMA
Diagnosticul(semnesisimptome)
durereretrosternaladeintensitatemare,cucaracterconstrictivsaudeapasare,cuiradiere
spregatsimembrelesuperioare,insotitedesimptomeasociate:transpiratiiprofuze,dispnee,
fatigabilitate,vertij,greatasauvarsaturi.
examenulobiectivnespecific,
auscultatiapoatedecelazgomot3prezent(S3),
sepoateobservadilatatiavenelordelabazagatului(turgescentajugularelor),
edempulmonar,
sufluderegurgitaremitralanousaumaiintenscapanaacum,sufludeDSV(cazurilecu
prezentaretarzierupturadeSIV).
Paraclinic:
ModificariECGsubdenivelaredesegmentSTsinegativareaundeiTinAI/NSTEMI.
ModificariECGcusupradenivelaredesegmentSTdemaimultde1mm,in2derivatii
invecinate,sauHBASinSTEMI
inferior:D2,D3,aVF
anterior:V1V6
anteroseptal:V1V3
lateral:D1,aVL,V4V6
ModificariECGcusubdenivalaredesegmentSTmaimarede1mminV1V3pledeaza
pentruSTEMIposterior
Biomarkericardiaci:
CK,izoenzimasaCKMB,troponinaI(TnI)sauT(TnT)simioglobina:
TnIsauTnTsuntspecificeafectariicardiacesicrescla46ore,scadtreptatpanalaziua10.
Auspecificitatebunacuimplicatiiprognostice
CKMBcrestererapidain46orecuscadererapidain3648ore.
Serecomandaevaluarealorlafiecare68oreinprimele24ore.
Ecocardiografia
poatevizualizatulburaridecineticaglobalasisegmentara/regionala,
sepoatedeterminafunctiasistolicaaVS,iardacaaceastaestescazuta,prognosticuleste
maiprost.
Dacadiagnosticulestenesigur,sevaapelalaecocardiografie,RMNcordpentru
diagnosticuldiferentialcudisectiaacutadeaortasauemboliapulmonara.
ProteinaCReactivaestedemaresensibilitatesipoateajutalaidentificareapacientilor
curiscinaltsileziunicomplexeasociate.
Factorulnatriureticcerebral(BNP)estepredictorindependentalmortalitatiiin
NSTEMI.
Imagistica
60

Imagisticaperfuzieimiocardiceefectuatacuajutorulscintigrafieicuthaliu,testedeefort,
testefarmacologicesauecocardiograficecudobutamina.
2.Dgdifinsdrcoronarieneac
Cardiac:
pericardita,
miocardita
B.aortei:
disectiaacutadeaorta
B.pulmonare:
emboliepulmonara
B.gastrointestinale:
afectiuniesofagiene,
colecistitaacuta
Durerimusculoscheletale

3.Tratamentulinsdrcoronarieneacute(??)
incepeincabinetulMF:nitroglicerinasublingual
chemareaambulantei
inspital:
Masurigenerale:
TratamentulSTEMInecesitareperfuziaimediataavasuluiocluzionat.
TratamentulAI/NSTEMIimplicastabilizareaplaciiinstabilesiatrombociteloractivate.
Strategiainvazivaprecoce,incomparatiecustrategiaconservatoare,inseamna
beneficiu,atatinprivintamortalitatiicatsiamorbiditatii.
Medicatie:
Aspirina(AAS)seadministreazacatmaiprecocesicontinuapeperioadanedeterminata.
Dozainitialavafiintre162325mg(ClasaI)
Clopidogrelsevaadministraintrodozade75mg/zi,incazdeintolerantalaAAS,saucand
nuseplanificaterapieinterventionala:
sevaintrerupecucelputin57zileinainteCABGelectivepentruareducerisculde
sangerare(ClasaI).
SevacontinuaolunaincazulimplantariiMBSsi12luniincazulDESstentfarmacoactiv.
Terapiaantianginoasacunitratisibetablocantesevainitiainmomentulincarestarea
hemodinamicaapacientuluiovapermite

Nitratiisevorevitaincazde
hipotensiune(Tas<90mmHg),
incazulsuspiciuniideVD(VD),sau
61

incazuladministrariiprealabilerecentedeinhibitordePDE5,precumsildenafilul.
Betablocantelescadischemiamiocardicaprinreducereaconsumuluideoxigenal
miocardului.
Tintaterapieiesteofrecventacardiacade5060batai/mininrepaus
Sulfatuldemorfinaivesteanalgezic,indozade24mglaintervalede515minute.
Calciublocantelefacpartedintreaptaa2adeterapie
lapacientiicucontraindicatielabetablocantesauincazulincarebetablocantelesinitratii
nuamelioreazasimptomeledeischemie.
SepreferainanginaPrinzmetalsauinvasospasmulindusdecocaina.
SeevitaincazuldedisfuctieVS,blocatrioventricular,prezentasemnelorsisimptomelorde
insuficientacardiacacongestiva.
Oxigenoterapie,46l/min.
Heparinanefractionata(UFH)sauheparinacugreutatemolecularamica(LMWH)cu
administraresubcutanata
sevaasociaterapieicuaspirinasauclopidogrel(ClasaI).
EnoxaparinaestedepreferatinainteaHNF,
inabsentainsuficienteirenalesauioncazulabordariinechirurgicale(CABG),in24oredela
debutulAI/NSTEMI.(ClasaIia).
Inhibitoriidirectidetrombina:bivalirudina,
reprezintaoalternativaacceptabilalaHNF,maialesincazultrombocitemieiindusede
heparina:
antagonistiiglicoproteineiGPIib/IIIatrombocitare
seadministreazaaditionallaterapiacuAASsiheparina,dacainconduitaterapeutica
esteinclussicateterismulprecocesiangioplastia(clasaI)
eptifibatidesautirofiban
sevaadministralapacientiicuischemieincurs,troponinacrescutasaualte
modificaricuriscmareinciudaatitudiniiterapeuticeconservative(ClasaIIa).
AbciximabesterezervatpacientilorcuintervewntiepercutanaPCIprimara.

IECAsuntindicatiin
disfunctiedeVS(FE<40%),
inIManterior,
incongestiepulmonara,acestia
imbunatatindsupravietuireasireducandremodelareamiocardica.
BlocantiireceptorilordeangiotensinaARB,
reprezintaoalternativalapacientiicuintolerantalaIECXA.
TerapianormolipemiantacuinhibitorideHMGCoAreductazei(statine)
seinitiazainaintededeterminareanivelelorlipidice(tinta:LDL,100mg/dl,LDL,70mg/dlla
paccurisccrescut).
62

Antagonistiialdosteronici,spironolactona,eplerenona,
sevoradministralapacientiipostinfarctcuICCinabsentadisfunctieirenalesaua
hiperpotasemiei.
Aritmiileventricularesemnificativesevortratacuamiodarona.
administrareaprofilacticaaagentilorantiaritmici,precumflecainida(clasaIC)pentruEXV
seasociazacumortalitatecrescuta.
Fibrinoliticele,precumalteplaza(tPA),reteplaza(rtPA),tenecteplaza(TNK),
administrateinSTEMI
scadmortalitateasiimbunatatescfunctiaVS.
seadministreazainprimele12oredupadebutulsimptomelor
inprezentasupradenivelariiSTmaimaride1mmin2derivatiiinvecinatesauHBASnouin
absentacontraindicatiilor.
Inprimele3oresepreferaPCI,
inspecialdacapacientiicuSTEMIauriscmaredesoccardiogen,hemoragie.
NuexistabeneficiialetratamentuluifibrinoliticinAI/NSTEMI.
Diureticele,precumfurosemidul,
incazulprezenteisemnelorsisimptomelordeICC.
Dobutamina
220micrograme/kg/miniv,
laTAsintre70100mmHg,
inprezentasemnelordeedempulmonaracutsausoccardiogencudebitcardiacscazut
Dopamina
515micrograme/kg/miniv
inprezentasemnelorsisimptomelordesoc.
InIMdeVDseadministreazasolutiiiv.
Pentrunormalizareaglicemiei:insulina

4.CrizaHTA(??)tratamentidemanterior

5.TratamentulEPA
Diamorfina2,55mgiv
Metoclopramid10mgiv
Furosemid40120mgivlent
Accesvenossiex.paraclinice:hemoleucograma,biochimie,enzimecardiace
DacaTas>90mmHg,iarpacientulnuareSao:
63

NTGslg,2pufuri
NTGpev110mg/h,
crestevitezalafiecare1520min,masurareaTA(obiectivTAs=100mmHg)
Monitorizeazapulsul,TA,frecventarespiratiilor,saturatiedeO2

Combinareadiureticelor,vasodilatatoaresiinotrope.
Pacientii2categorii:
pacientiicusoc(TA<100mmHg)
pacientistabilihemodinamic,cuTA>100mmHg

PacientiicuTAs<100mmHg
Pacientulinsoc.
Alegereaagentuluiinotrop:
TAs80100mmHgsiextremitatireci:
Dobutamina5mcg/kg/min,crescandcu2,5lafiecare1015minlamax20
mcg/kg/minpanalaTAs>100mmHg.
Sepoatecombinacudopamine2,55mcg/kg/min
TAs<80mmHg:boluslentdeepinefrina(25mldinsolutia1/10000),repetatdacae
nevoie.
Dopaminaladoza>2,5mcg/kg/minactiunepresoareaditivlaefectuldirectsi
indirectinotrop,putandfifolositasindozemaimari(1020mcg/kg/min)dacaTAramane
scazuta.
Adrenalinainpevepreferatadozelormaridedopaminacaagentinotropalternativ.
CandTAcrestepeste100mmHg,seadaugavasodilatatoareprecum
nitroprusiat/hidralazina,sauNTGpentruacontrabalansaefectelepresoare.Adrenalinapoate
fiasociatacudobutaminasi/sauinhibitoriidefosfodiesteraza,incontextulVSinsuficient.
BCIApoatefifolositcu/faraagentiinotropi,inconditiileunorcauzepotential
reversibilealeEPA.(IM,DSV)

Seadministreazadozedediureticeincontinuare

6.DiagnosticulEPA
Prezentare
Dispneeacuta,tuse
Stopcardiac,soccardiogen
Altecaracteristicicarepotreflectacauza:
dureretoracica,palpitatiiBCI,IM,aritmie?
IstoricdedispneelaefortBCI,IC?
Oligurie,hematurieIRA
64

Semnedehemoragieintracraniana

7.DisectiaAcutadeAoclasificaresidiagnostic
Clasificare:
infunctiededurataevolutiei
acuta(diagnostuicata<2saptamanideladebut)
cronica
infunctiedelocalizareasediuluirupturiiintimeisiintindereahematomuluidisecant:De
Bakey:
disctiiproximale(rupturalocalizatalanivelulAoascendente):tipI(seextindela
nivelulintregiiaorte)siII(hematomulseextindepanalaniveluloriginiitrunchiului
brahiocefalic)
disectiidistale:tipIII,subnvelula.subcalviistg.

TaskForceReportonAorticDissection,ESC,2001
clasaI:faldintimalintrelumenulfalssiceladevarat
clasaII:rupturaintimeicuformareadehematomintramural
clasaIII:disectieminima,leziuneintimalalimitata,farahematom
clasaIV:placaateroscleroticaruptacuulceratiesihematomintramural
clasaV:disectietraumatica/iatrogena

Clinic
durerea(90%):brutala,fsevera,iradiere(ISV,lombar),migratorie(extensiadisectieiA)
Sincopa(rupturaaorteiinsaculpericardicsutamponadacardiacasecundara)
moartesubita
Obiectiv:
staredesoc,extremitatireci,cianotice,transpiratii,TAcrescuta(diferentaTAintre
extremitati)
absenta/diminuareapulsuluipeartereleprincipale
insuficientaaortica(50%)sufludeRao
altesemne:IM(compresiacoronarelor)BAV(disectiedeSIV)
neurologice:AVC,paraparezaischemica(cuanesteziepentrudurere,temperatura)
sindrommediastinalobstructiaVCS
anemie,oligurie,anurie
febrilitaiprelungite(substantepirogenedinpereteleaortic)
Paraclinic:
ECG:diagnosticdiferentialcuIMA
65

Rxtoracica:largireamediastinuluisuperior,dublaopacitateaaortei,deplasareatraheei,
esofagului
Ecografiaimportantapentrudisectiaproximala(faldintimaloscilatoriu),dilatatiaradacinii
aortei(>42mm),vitezediferiteincele2lumene
TC:acuratetede90%diagnostica:evidentiazafaldulintimalsicele2lumene,deplasarea
calcificariiintimei,largireaconturuluiaortei,revarsatpericardic
Aortografia:importanta,candsevaintervenichirurgical(dublulumen)
RMN

8.TEPcauzesidiagnostic
Cauze:
TVP(cauze)
emboliseptici(endocarditatricuspidiana)
emboligrasosi(fracturi)
lichidamniotic
paraziti
neoplazii

Diagnostic:
conditiifavorizante=cauze
Simptome:
debutbrusc,dureretoracica,pleuritica,asociatacudispneesi/sauhemoptizii
TEPmasivsoc
TEPtrebuiesuspectatlaoricepacientcufactorideriscpentruTVP,saucuTVPprezenta
Obiectiv:
tahicardiesitahipnee,hTAinprezentajugularelorturgescente
semnedeHTP:P2accentuatsidedublat,jugulareturgescente,suflusistolicdeIT,S3de
VD,regurgitarepulmonara
cianoza:TEPmare
frecaturapleurala,colectiepleurala
tromboflebitademi
subfebrilitati
Paraclinic:
RX:
normal,incontextultablouclinicrespiratorsever
66

hemidiafraagmascensionat,micicolectiipleurale
HLG:leucocitozacuneutrofilie,usoaracrestereaCK,Tn
Ecocardiografie:
excludealtecausedeHTP(IMA,tamponada)
VDdilatat,dilatarteaAP,regurgitaretricuspidiana
DDimeri:sensibili,darnespecific(sarcina,traumatisme,varstnici,tumori)
CTspiral(angioCT)cusubstdecontrast
evidentiereadirectaatrombuluipanalanivelulramurilorsegmentare(imagine
lacunaradedimensiunivariabileinlumenularterial)
scintigrafiapulmonara:
scintigrafiadeperfuziecudefectedecaptare,cuaspectnormallascintigramade
ventilatie
Angiografiapulmonaragoldstandardcanddiagnosticulneinvazivesteechivoc

curs,Neurologie
1.Principalelesimptomeintalniteinbolileneurologice

CEFALEEA

PARALIZII

VERTIJUL

PARESTEZII

PIERDEREACUNOTINEI

DURERINEVRALGICE

EXOFTALMIA

STAREACONFUZIONAL

PTOZAPALPEBRAL

AFAZIA

CONVULSIILE

DIPLOPIA

TULBURAREAREFLEXELOR

TERMURUL

TULBURRIDESENSIBILITATE

COMELE

2.Principalelesimptomeintalniteinbolilepsihice
TULBURRIDEPERCEPIE(ILUZIILE,HALUCINAIILE,CONFUZIILENPSIHOZE,
INTOXICAII,ALCOOLISM)
TULBURRIDEMEMORIE
TULBURRIDEGNDIRE(LENTOARE,FUGADEIDEI,OBSESIILE,DELIRUL,
DEZORGANIZAREANPSIHOZE,NDEMENE,INTOXICAII,ALCOOLISM)
67

TULBURRIALEINSTINCTELOR
TULBURRIALECONTIINEI
TULBURRIAFECTIVE(DEPRESIE,MELANCOLIE,EUFORIE,ETC)

3.PrincipalelebolineurologicedelacabinetulMF
MIGRENA
EPILEPSIA
BOALAALZHEIMER
BOALAPARKINSON
POLINEVRITELE
AVC

4.PrincipalelebolipsihicedelacabinetulMF
DEPRESIILEPSIHICE
ANXIETATEA
TULBURRILEDEPERSONALITATE
ALCOOLISMUL
BOALAALZHEIMER
ADICIILE
ADHD

5.Clasificareacefaleelor
CEFALEIPRIMARE
MIGRENA
CEFALEEADETENSIUNE
CEFALEEANCIORCHINE
CEFALEISECUNDARE
BOLINERVOASE
BOLICARDIOVASCULARE
BOLIRENALE,INTOXICAII
BOLIPSIHICE,ETC.

68


curs,Copil:)

1.Ingrijireannladomiciliu
Igienategumentelorimucoaselor
Se va explica mamei importana pstrrii n condiii de igiena i curenie maxim a
nounascutului.Dat fiind particularitaile tegumentelor la nounascut legate de lipsa stratului
cornos, lipsa Phului acid,lipsa florei saprofite, deficiena de aprare imunitara local,riscul
infeciilor cu poart de intrare cutanat este foarte mare.n acest sens se va explica mamei
importanasplatuluipeminioridecteorimanevreazcopilul
necesitatea toaletei locale cu ap fiart i rcit i tampoane sterile la nivelul plicilor
cutanateiregiuniiinghinogenitale
toaletamucoaselor:bucale,oculare,genitale
ngrijireabontuluiiplagiiombilicalecuapsteril,alcoolalb70itampoanesterile
baie general,efectuat zilnic de preferina la aceeiai or seva insista asupra igienei
cadieidebaietestatcutermometrul(38)sauprinmetodatradiionalcucotul
importana masajului la baie(nainte sau dup baie) cu ulei cu vitamina F sau ulei fiert i
rcit
toaleta nazal cu ser fiziologic preferabil nainte de supt pentruai asigura uncomfortde
respiraientimpulsuptuluiiapreveniriiaerofagieisiaerocoliei.
Tehnicanfaatului
n acest sens se recomand mbrcminte lejer, absorbabil din bumbac, folosirea
pamperilor pe timpul nopii, iar n cursul zilei intermitentpentruanuse ajungelaoiritaiei
eriteminginogenital.
Patulcopilului
sfieprevzutcusaltearespirabildiniarbdemare
plasarealuisfientrozonneutracamereidinpunctdevederetermic
nusevafolosipernapentrucap.
Igienamediuluiambiant
camerasfiecuratiplasatnparteansoritalocuinei
temperaturadincamerasfientre2022cu2maimult(24)labaie
umiditateaaeruluilaungraddeumiditatede5060% folosindaparatespecialesauvasecu
ap
aerisireacamereide34oripezi
monitorizareatemperaturiicamerei(eventualiaumiditaii)folosindtermometredecamer
evitareavicieriiaeruluidincameradectrepersoanestrainesausupraaglomerare
cameracopiluluisaibpardosealuordentretinut(gresie,linoleum,etc).
Bailedeaer
nounascutul va fi scos zilnic n aerliber dup primele 23 sptmni iniial 1015 minute i
ulteriorsevacreteprogresivla34orede12oripezi.
Altesfaturiprimitedemama
explicarearitmuluisomnveghe
explicareacolicilorsugaruluiicumacesteapotfitratate
69

recunoaterea primelor semne care pot anuna o boala(refuzul alimentaiei, pertubarea


ritmuluisomn/veghe,modificareacomportamentuluicopilului,etc)
sevanvaamamacumstratezeiniialostarefebrilpnlavenireamedicului
se va explica mamei importana vaccinarii copilului, a profilaxiei rahitismului i anemiei
feriprive
informareamameiprivindalimentelepecarenulepoateluaintimpulalaptrii
evitarea fumatului, alcoolului, condimentelor sau a altor alimente care modifica gustul
laptelui.

2.Diferente:LaptedemamavsLaptedevaca

Glucidetotale:
lactoza:
oligozaharide
Proteinetotale:
cazeina:
proteinelelactoserului
lactoglobulina
lactalbumina
lactotransferina
imunoglobuline
Lipide
Saruriminerale:
Aportenergetic(Kcal)

70
60
10
10
4
6
0
3,5
12
12
40
23,5
680

48
47
0,1
35
28
6
3,7
1,5
urme
urme
35
8
650

Proteinelelapteluiuman:
Reprezinta10gr/lfatade3035g/linlapteledevaca
insacuvaloarebiologicamultmaibuna
Azotultotal1,93g/lreprezentandmaiputindejumatatefatadeceldinlapteledevaca
(5,3g/l)
Cazeina:
De10orimairedusadecatinlapteledevacainsacuobiodisponibilitatemultmai
mare
Esteofosfoproteinainsolubila,termorezistenta,aflatasubformadesuspensie
coloidalainlapte.
Esteformatadin3componente:
cazeina64%
Kapacazeina2027%
70

cazeina9%
Proteinelelactoserului:
Principaleleproteineprezenteinlactosersunt:
alfalactalbumina(3,5g/l)
lactoferina(12g/l)
lizozimul(0,5g/l)
imunoglobulinele(12g/l)
lactoglobulina,cuefectalergizantprezentainlapteledevaca,lipsesteinlaptele
uman.
Lactoferinaglicoproteinacepoatefixa2atomidefierpefiecaremoleculacurol
deafixafierullanivelulcolonului
impiedicamultiplicareagermenilor(E.Coli).Estebinereprezentatain
lapteleumansiscazutainlapteledevaca.
ImunoglobulineleinspecialIgAsecretorie(1g/l)seinterpunecaobarierala
nivelulmucoaseiintestinaleincaleapatrunderiibacteriilorsivirusurilor.
Aminoaciziiliberireprezintaceamaimareparteaazotuluineproteicdinlapte,cuo
concentratiede5orimaimareinlapteleumanfatadelapteledevaca.
dintreaminoaciziicurolesentialincrestereasugarului,prezentiinlapteleumansunt:

cisteina,metionina,triptofanul,taurina(rolindezvoltareacreierului).

Glucidelelapteluiuman:
Continutulinglucideestenetsuperiorinlapteleuman(70gr/l)fatadelapteledevaca(48g/l).
Acesteasuntconstituitedin:
lactoza6062g/l
oligozaharide810g/l
Oligozaharideleprezenteinconcentratiede810g/l,fatadelapteledevaca0,1g/l.
aurolnutritiv,participandalturidelactozalaproliferareafloreibifidigene(lactobifidus1)
Lactozazaharulspecificlaptelui,estehidrolizatadelactozaprezentalanivelulmarginiiin
perieaenterocituluiinglucozasigalactoza.
Opartedinlactoza(lactoza)ajungenehidrolizatalanivelulintestinuluigrosreprezentand
substratuldezvoltariifloreibifidigene,inhibandcrestereaE.colilasugarullasan
Lipidelelapteluiuman:
71

Prezenteinmedieincantitatede36g/lauoratadeabsorbtiede95%lasugar
Lipideledinlapteprezintavariatii:delafemeielafemeie
Infunctiederegimulalimentar
Inraportcumomentulsuptuluisialzilei.
Concentratiadelipidedinlapteestemaximaintreorele1014ceamaimicadimineata.
Esteinconcentratiemaimicalainceputulsuptuluisimaximalasfarsitulsuptului(senzatiade
satietate).
Compozitiecalitativa
lipidelelapteluiumansuntdiferitefatadelapteledevaca
ac.grasimonosaupolinesaturatireprezinta50%dinac.grasiailapteluiuman(raport1/1),
iarinlapteledevaca(1/3)
acizigrasinesaturati/acizigrasisaturati=1inlapteleumansi1/3inlapteledevaca
ac.linoleicestede5oricrescutinlapteledefemeiedecatinceldevacareprezentand
ac.grasicuceamaibunautilizarecalorica
rolinsintezaac.orahidonic,prostaglandinelor
rolinmaturareasitemuluinervos
favorizeazaabsorbtiaintestinalaalipidelorsiaCa+
absorbtialipidelordinlapteleumaninproportiede90%estelegatadepozitionarea
ac.palmiticinmoleculedeglicerolinpozitiacentrala2,siinexterna13
lipozalapteluiuman,ceagastricacasiceapancreatica,lizeazapreferentiallegaturile
1si3dintriglicerid,astfelramaneunmonogliceridinpozitia2(monopalmitat)usor
solubilizatdes.biliosefatadeac.palmiticliberdesprinsdinpozitiile1si3
continutulmaiscazutinac.steoricsipalmiticimpiedicaformareasapunurilordecalciu
favorizanddeciabsorbtiacalciului
lapteledefemeieareuncontinutmaimaredefosfolipide(lecitina,sfingomielina)si
colesterol,fatadelapteledevaca.
nuammaiscrisdemineralesivitamine,profaazisdoarglucide,lipidesiproteine.
cineisiaduceamintealtcevasacompleteze

3.Principiidediversificare(nuexempledealimente)
Diversificareainseamnaintroducereatreptatinalimentatiasugaruluiaaltoralimentedecat
laptele,concomitentcumaturareaenzimelordigestivesicrestereanevoilornutritionaleale
sugarului.
Introducereadealimentenoi(diversificarea)incepedupa56luni(maiprecoce4lunipentru
ceialimentatiartificialsimaitarziu56lunipentruceialimentatinatural)
Aparitiaetapeidesemidiversificareintroducereaintre3si4luniaunuifainosfaraglutenca
suplimentinalimentatiaartificiala.
72

Sepreferafainurileinstantcuadaosdevitaminesifiersiamidonpredigerat.
Reguli(recomandari)indiversificareaalimentatiei:
Oricealimentnousevaintroducecandsugarulestesanatos
Introducereaalimentuluinousevafaceprogresiv
Administrareaalimentuluinouinainteaceluicareeraobisnuit
Administrareaalimentuluidediversificaresevafaceculingurita(depreferinta)
Nuseintroducdouaalimentenoisimultandepreferatintroducereaunuisinguralimentpe
saptamana.
Laprimelesemnedeintolerantavarsaturisaudiareeseintrerupetemporaralimentulnou
introdussisereiaadministrarealuilacatevaziledelanormalizareatoleranteidigestive.
Nutrebuiefortatcopilulsaprimeascaintreagaratieoferitapentruanudetrminainstalarea
anorexieipsihogene.
ALIMENTULNOUTREBUIEPROPUSSINUIMPUS!
Alimentulpreferatnetrebuiegeneralizatlamaimultemese.
Suculdefructeadministratincantiatede3060mldupa68saptamanideviatanu
reprezintaunalimentdediversificareloculluifiindluatdesucdefructedupa4luni.

4.Avantajelealimentariilasan
Lapteleumanalimentperfectadaptatnevoilordecresteresidezvoltarealesugaruluiin
primele6luniprincomponentenutritiveadaptatecantitativsicalitativnevoilorsiposibilitatilor
dedigestiealeacestuia.
Lapteleumanasiguraoprotectieantiinfectioasasiantialergicasugarulfiindmairezistent
lainfectii
Lapteleumanpracticsteril,esteunalimentviufurnizandtoatevitaminele,enzimele,Igsi
altifactorideapararecareicontine
Alimentatianaturalaestemultmaicomodapentrumama(nunecesitaechipamentspecial,
sterilizare,timpdepreparare)
Rolpsihoemotionalconsolideazalegaturaafectivadintremamasicopil.
Alimentatialasanconferamameioprotectieimpotrivacanceruluidesansiareactiune
contraceptiva(amenoreedelactatie)
Cantitateadelaptecresteparalelcunevoilesugarului,adptandusenevoiloracestuia.
Crestereaconcentratieidegrasimilasfarsitulsuptuluidetrminasenzatiade
satietateprevenindusesupraalimentatia.
Intarcareaprecocepoatedeterminauntraumatismpsihoafectivlacopilsipoatefi
responsabiladeuneletulburaridecomportamentulterior
73

Alimentatianaturalaaduslascadereamortiisubitecarepoateaparelasugarulalimentat
artificial.
Subaspecteconomicalimentatianaturalaestede23orimaiieftinadecatalimentatia
artificiala.
Alaptarealasaninseamnaunconsumdeaproximativ600Kcal/ziceeacedeterminafolosirea
grasimiloracumulatedemamaintimpulsarciniimentinandastfelsiluetamamei.
Otitamediesidiaree.

5.Etiologiastarilorfebrile
infeciibacteriene,virale,micotice,parazitare(localizarerespiratorie,digestiv,renal,
cardiac,osoas,meningocerebraletc.)
colagenoze(ARJ,LES)
neoplazii
boliendocrine(tireotoxicoza,hiperaldosteronism)
bolimetabolice(hipercalcemia,guta,dislipidemii)
boliendocrine(displaziaectodermalanhidrotic).

6.Tratamentulstarilorfebrile
temperaturamoderat(38,50C)nutrebuietratatmecanismadaptativderspunsla
infecie
abordareaterapeuticafebreilacopilimplicdouaspecte:
tratamentulsimptomaticantitermic
tratamentulcuantibiotice.
a)Tratamentulantitermic
Mijloacesimple:
scoatereambrcmintei
aerisireacamerei
suplimentarealichidelor.

Antitermice:
Acetaminofenul:50mg/kg/zi:n4doze
Metamizolul:50mg/kg/zi:p.o.,intrarectalsaui.v.
Ibuprofenul:2040mg/kg/zi
74

Aspirina:5060mg/kg/zi(contraindicatsub5ani).
Mijloacefizice:
mpachetrihipotemizante
baiehipotemizant(370C)saucu20Cmaimicdectceainiial
pungcugheapefrunteinaxile
rcirecentral(splturgastricsauplismecuserfiziologiclatemperaturacamerei).
b)Tratamentulcuantibiotice:
Serecomandnurmtoarelecircumstane:
1.Semneevocatoaredeinfeciebacterian
2.Febrlanounscutsausugarmaimicde3luni
3.Antecedentedeinfeciisevere/convulsiifebrile
4.Patologiepulmonarcronic(fibrozchistic,broniectazii)
5.Maladiicongenitaledecord(cushuntstgdr)
6.Instabilitateametabolic(copiicudiabetzaharat)
7.Imunodeprimai
8.Copiidistrofici
9.Febrcuvalori>400C
10.Febrlacopiiaflainconvalescenaunorboliinfecioase(tuseconvulsiv,rujeol).

7.Criterii/Situatiicareimpuninternareacopiluluifebrilinspital
febracuvalori>400C
sugar<3luni
copilpreasomnolentsaupreaagitat
asociereaerupieipurpurice
asociereatahicardiei
asociereadispneei
asociereaconvulsiilor
asociereafrisonului
fontanelabombat.

8.Situatiaincarecopilulfebrilpoatefitratatladomiciliu
75

stareageneralbun(dupscdereafebrei)
lipsaantecedentelorpatologicesemnificative
lipsasemnelordelocalizareinfecioas(laex.fizic)
condiiibunedengrijireladomiciliu
investigaiiminimalenormale(HLG,VSH).

9.Situatiileincarecopilulfebrilnecesitaantibiotice
1.Semneevocatoaredeinfeciebacterian
2.Febrlanounscutsausugarmaimicde3luni
3.Antecedentedeinfeciisevere/convulsiifebrile
4.Patologiepulmonarcronic(fibrozchistic,broniectazii)
5.Maladiicongenitaledecord(cushuntstgdr)
6.Instabilitateametabolic(copiicudiabetzaharat)
7.Imunodeprimai
8.Copiidistrofici
9.Febrcuvalori>400C
10.Febrlacopiiaflainconvalescenaunorboliinfecioase(tuseconvulsiv,rujeol).

curs,Boaladiareicaacuta(BDA)

1.EtiologieBDA
ETIOLOGIE
Celemaimultediareiacutesedatoreazaunorcauzeinfecioasevirale,bacteriene,
parazitare,dariunorcondiiidefectuoasedeingrijiresigreelialimentaredeordincalitativsi
cantitativ,dincareunrolprincipalilaremanamurdar.
VIRUSURIENTEROPATOGENE
Maimultdejumatatedindiareileinfecioasesedatoreazinfeciilorviralecuvirusuri
enteropatogene(4060%dupaOMS).
Conformstudiilor,celmaiadeseadiareeaviralesteprovocatdeRotavirusuri,
Calicivirusuri,AdenovirusurisiAstrovirusuri.
BACTERIILEENTEROPATOGENE
76

Diareiledecauzbacterianreprezint2050%dintotalulcazurilordediareeacut.Ceimai
frecvenigermeniintlniisuntreprezentaideShigellaDizenteriae,EscherichiaColi,
Salmonella,VibrioCholerae,Klebsiella,Yersinia,ClorstridiumDifficile,Pseudomonas
Aeruginosa,StafilococusAureus.
PARAZITIENTEROPATOGENI

GiardiaLambliaesteresponsabildeoincidencrescut,inspecialincolectivitilede
sugariiprecolariidincreeigrdinie.
GRESELIALIMENTARE
Greselilealimentarereprezintocauzcomundediareilasugarsicopilulmic,fiindde
ordincalitativsaucantitativ.Consumulexcesivdesucurinaturale,defructececoninprea
multsorbitolsifructozapotreprezentaocauzadediaree.
DIAREEADATDEANTIBIOTICE
Unnumrdeantibioticepotcauzadiareelacopil,deobiceidiareeuoarsaumoderata,fr
deshidrataresauscdereponderal.Incelemaimultecazuriadministrareadeantibioticenu
artrebuiinstitutit,nicialimentaiacopiluluimodificat.Deobiceidiareeaserezolvla2zile
delaoprireatratamentului.Incazcontrar,saulaagravareadiareiitrebuieconsultatmedicul
specialist.

2.Diareeadetipenterotoxigen
Sedatorescunorgermenicapabilisaproducoenterotoxin,cumarfi:E.ColiEnterotoxige,
VibrionulHoteric,StafilococusAureus,siBacillusCereus.
Ingeneral,acesteenterotoxinesuntproteinesecretatedeacetigermenicareactioneaz
asupraosmoreceptorilorintestinali,schimbndsensuldemigrarealelectroliilordinsprevas
insprelumnulintestinal,determinndpierderimasivedeapielectroliiprinscaun.Practic
serealizeazoparalizieaacestorosmoreceptori,alterareafiindpredominantfuncionali
maipuinstructural,lanivelulenterocitului.
Acesttipdediareeduceladecesprindeshidrataresevercaurmareapierderilormasivede
apaielectrolii.
StudiilecliniceaudemonstratcenterotoxinaprodusdeVibrionulholericantreneaz
pierderimaimarideapielectroliifadecelelalteenterotoxine.

3.Diareeadetipenteroinvaziv
Esteprodusdegermenicareaucapacitateadeainvadamucoasaintestinal,cualterarea
structurilordincorionulmucoasei,cearecaexpresivitateclinicapariiadescauncumucus,
puroisisange.
77

AcestediareiaucaprototipShigellaDizenteriae,darialtigermenicumarfiSalmonella,
Campilobacter,YersiniaEnterocolitica.

4.TratamentulBDAdereechilibrarehidroelectrolitica
sau
derealimentare

a)REECHILIBRAREAHIDROELECTROLITICA
Esteobligatorieintoateformeledediareeacutalacopil.Informeleusoaresimoderatede
diareereechilibrareahidroelectroliticasefacepecaleoralacusolutiipolihidroelectrolitice,iar
informesevere,cudeshidratarepeste10%setrateazainsectiiledeterapieintensivaale
spitalelordepediatrie.

Reechilibrareahidroelectroliticapecaleoralasepracticainprimele46ore,folosindsolutii
polihidroelectrolitice,incantitatede1020ml/kg/ora,sau50100ml/kg/46ore,infunctiede
graduldedeshidratareusorsaumoderat.
GhidurileCurentedeTerapiepentruDeshidratareaUsoarasauModeratainGastroenterita
Acuta(ESPGHAN,AcademiaAmericanadePediatriesiOMSSzaiewskaH2000)propun9
recomandaripentruuntratamentadecvat
1Folosireauneisolutiiderehidratareorala(ORS)
2Solutiasafiehipotona(Na60mmol/L,glucoza74111mmol/L)
3Rehidratareoralaaprox.46ore
4Realimentareoralarapidacuodietanormala,inclusivsolide
5Folosireauneiformulespecialedelaptenuesteintotdeaunajustificata
6Folosireauneiformuledelaptediluatecuapanuestejustificata
7Continuareaalaptarii(inoricemomentalbolii)
8InlocuireapierderiloraditionaledelichidecuosolutietipORS
9Nusuntnecesareintotdeaunaantibioticele

b)Realimentarea:
Dietaclasicincarefazaderehidratareeraurmatdedietadetranziiecusupdemorcovi
saumucilagiudeorezpnlafinelecelor24oreafostabandonat.Deiprindietaclasic
scaunelesenormalizaurapid,curbaponderalaeradescendentdatoritraportului
proteincaloricinsuficient.Aceastadietrestrictiveranociv,inspeciallacopiiicare
prezentauconcomitentmalnutriie,precumilaceicuepisoaderepetatedediareeacut.
Pracitcprivareaproteincaloricindusiatrogenprinrepausuldigestivdeterminaatrofie
vilozitaricronicizareadiareii.
Acesteobservaiiauconduslaonoustrategiedieteticaderealimentareprecocedup
primele46orederehidratarecuunalimentproteic,lapteuman,laptedietetic,formul
adaptata.
78

79