VENTILAIA MECANIC

ef lucrri dr. DAN CORNECI

UMF Carol Davila Bucureti
 Moduri de ventilaie
Caracteristici i selectare

Cu riscul de a repeta noiuni cunoscute, relum prezentarea pe i cea endobronic este mic. Dac volumul restant n plmni la
scurt a unor parametri direct implicai n nelegerea modurilor de sfritul expirului este prea mic apare nchiderea alveolelor terminale i
ventilaie. colaps alveolar.
Capacitatea de nchidere (CC) = CV + Volumul rezidual.
Rezistena la flux: Capacitatea rezidual funcional (CRF) = Volumul rezidual +
Rezistena (R) - msur a rezistenei la flux R = Dp / VER.
V msurat n mbar/l/sec - msur a ariei de schimb gazos.
R
ef. = Pmax- Pplat/FIUX Presiunea de deschidere alveolar - presiunea necesar pentru a
Valori normale: - nou-nscui 30-50 mbar/l/sec deschide alveolele colabate - recrutare ; trebuie aplicat la fiecare
- copii 20-30 mbar/l/sec inspiraie i este ntotdeauna mai mare dect presiunea la care
- aduli 2-4 mbar/l/sec alveolele colapseaz.
intubai 4-6 mbar/l/sec Rezistena se opune Travaliul respirator = Presiune x Volum (msurat n Joule)
nu numai fluxului inspirator ci i celui expirator, ceea ce este mai - normal = 2,5-3 J/min; max. suportabil = 10-15 J/min
semnificativ clinic pentru c afecteaz faza presupus pasiv a
respiraiei - expirul. Factori care duc la reducerea CRF:
-decubitul dorsal
Cauze de cretere a rezistenei n cile aeriene: -obezitatea
1. Secreii excesive / retenie de secreii -chirurgia toracic i a abdomenului superior Tulburrile ventilatorii
2. Edem al mucoasei - astm, bronit, edem pulmonar obstructive duc la creterea CRF Tulburrile ventilatorii restrictive
3. Bronhospasm duc la scderea CRF
4. Emfizem - compresie dinamic a cilor aeriene
Factori care duc la creterea volumului de nchidere:
5. Corp strin
6. Stenoza tumoral
-fumatul -BPOC
-Insuficiena cardiac
Creterea rezistenei - disfuncie ventilatorie obstructiva - Vrsta (CC = CRF la 45 ani n decubit, la 65 ani n orto-statism)

Compliana: Efectele chirurgiei toracice i abdominale sub AG:

Compliana (C) - msur a expansibilitii pulmonare C = DV / Dp - scderea VIR la aprox. 10% din valoarea preop.
msurat n ml / mbar Cstat= Volumul curent expirator / Pp)at - PEEP
- scderea CV la aprox. 50-75%
c
= i/peiast peiast"elastana
- scderea CRF la aprox. 65%
Disfuncia pulmonar postoperatorie a fost descris ca restricie
3-5 ml/m bar 10- acut a volumelor pulmonare".
40 ml/mbar 70-
Cauzele scderii volumelor pulmonare statice:
100 ml/mbar
Valori normale: - nou-nscui
- durere - ampliaii reduse
- copii - tuse ineficient (tuea eficient necesit CV = 3 x Voi. curent)
- atelectazii dorso-bazale
- aduli
-presiune intra-abdominal crescut de cauze diferite
Cauze de scdere a complianei:
-efect remanent al drogurilor anestezice
Modificri de parenchim: - ARDS, edem pulmonar
- Pneumonia/Bronhopneumonia Ventilaia de spaiu mort
-Fibroza pulmonar Modificri de surfactant: - ARDS Spaiul mort anatomic - nu particip la schimburi gazoase - 2
- Aspiraie ml/kgc
Reduceri ale volumului: - Atelectazii Spaiul mort alveolar - spaiu alveolar ventilat dar neperfuzat Spaiul
- Ridicare diafragm mort funcional = SManat + SMalveolar Coeficient de spaiu mort = Ventilaia
- Pneumotorax SM / Volum curent Pe msur ce frecvena respiratorie crete i
Reducerea complianei - disfuncie ventilatorie restrictiv volumul curent scade, ventilaia de spaiu mort crete n detrimentul
Valori cu relevan n mecanica ventilaiei: celei alveolare, cu scderea eficienei travaliului respirator.
Presiunea alveolar - Palv = Pple + Ptot. -normal -0,3
Volumul de nchidere (Closing volume - CV) - volumul pulmonar la - la qSM > 0,7 ventilaia spontan produce prin travaliul ventilator
care cile aeriene mici se nchid n timpul expirului mai mult CO2 dect poate elimina
Fenomenul apare mai ales n teritoriile pulmonare aa-zis - qSM ajunge imediat dup t o rac o-/l apar oto m i e la ~ 0,5 i
dependente - dorso-bazale - unde marja ntre presiunea extraluminal crete la 24 ore postop. la - 0,55
 untul intrapulmonar (dreapta-stnga)
untul intrapulmonar - procentul din sngele care trece prin
plmni ntr-un minut (DC) i nu este oxigenat pentru c parcurge
teritorii pulmonare neventilate.
untul = voi. snge untat Qs x 100 / DC valoare
normala = 3-5 %
La unt > 30 % creterea Fi02 nu mai duce la creterea Pa02
* cu excepia hipercapniei cronice
Insuficiena Respiratorie Acut - 2 Categorii
Insuficiena respiratorie parenchimal - caracteristic - oxigenare
inadecvat
Insuficiena respiratorie ventilatorie - caracteristic - eliminare
insuficient a C02

Cauze de unt funcional: - atelectazii Cauze de insuficiena respiratorie

- pneumonie Insuficiena respiratorie parenchimal - toate afeciunile spaiului
- pneumo-/hemotorax alveolo-capilar:
- ARDS/edem pulmonar -ARDS, edem pulmonar neinflamator
-pneumonie
Compartimente pulmonare
Compartiment pulmonar - subunitate ventilatorie cu aceleai - atelectazie -fibroz pulmonar Insuficiena
caracteristici de Rezisten i Compliana - se asociaz cu aceeai respiratorie ventilatorie
constant de timp - t(tau) deficit de stimul respirator - central, medular
t = R x C exprim viteza de umplere/golire a compartimentului - deficite neuromusculare periferice
- exprim timpul necesar pt. a expira 63 % din voi. curent Valori: - -tulburri de mecanic ventilatorie
adult (N) 0,2 sec - disfuncii ventilatorii pulmonare obstructive, restrictive, mixte
- adult intubat 0,3 sec - cauze extrapulmonare - cutie toracic, diafragm, mediastin
- adult BPOC 0,9 sec
- adult ARDS 0,25 sec Parametri iniiali de ventilaie mecanic la adult
- copil ARDS 0,05 sec Volum curent: 10 -12 ml / kgc
Se deduce c n timp ce la pacienii cu BPOC sunt necesare cea. Frecven respiratorie: 10 -12/min.
5 constante de timp uzuale pentru a expira complet, cu intoleran la Flux inspirator minim: 301 / min.
FR ridicate, la copiii cu ARDS sunt tolerate FR pn la 60 respVmin. Raport inspir / expir: 1 / 2
Coexistena compartimentelor cu t diferite poate duce la aer FiOo: 0,5
pendular. PEEP:5cm H20
Indicaia de suport ventilator unica Definirea modului de ventilaie:
indicaie! 1. Parametrii de control
2. Mecanismul de declanare al ciclului ventilator
Insuficiena Respiratorie
3. Contribuia pacientului n travaliul respirator
acut actual
sau sau
4. Situaia presiunii n timpul ventilaiei Din
aceste definiri rezult:
cronic decompensat prevzut
- gradul de libertate al parametrilor
Insuficienta Respiratorie - criterii - clasificarea modurilor de ventilaie
1. Tahipnee (FR > 35 / min.) - simptom cardinal sau
bradipnee (FR < 8 / min.)
2. Dispnee
3. Respiraie paradoxal
4. Agitaie, confuzie
5. Tahicardie, hipertensiune
6. Cianoz
7. Gazometrie sanguina arterial:
- hipoxemie Pa02 < 9,0 kPa (~ 68 mm Hg)
- hipoventilaie PaC02 > 6,0 kPa (~ 45 mm Hg )

Insuficiena Respiratorie Acut - criterii:

- Pa02 < 6,7 kPa (50 mm Hg ) n respiraie spontan la Fi02 0,21
sau
- Pa02 < 8,0 kPa (60 mm Hg) in respiraie spontana la Fi02 0,5
plus
-Tahipnee > 35 resp./ min.
-PaC02 > 7,3 kPa (55 mm Hg )
100%
-

- -
- -
- -
-
- -
- Fig. 1. Clasificare n funcie de aportul n travaliul ventilator
-

- m - sync - - pure TIME (sec.)

a hron
spo
ntan - spo
n ized eou ntan
man s e
Jurnalul Societii Romne de Anestezie Terapie Intensiv voi. 8, Suplimentul nr. 2 5
-

- Ventilaia Mecanic -
Controlat - Controlled -
Mechanical Ventilation -
CMV
- Ventilatorul preia n ntregime travaliul ventilator Controlat
ntotdeauna n timp - se stabilete nr. de cicluri ventilatorii /
minut
- n funcie de nivelul presiunii la sfritul expirului: -PEEP = 0
IPPV Intermittent Positive Pressure Vent.
- PEEP > 0 CPPV Continuous Positive Pressure Vent, n funcie de
parametrul controlat n afar de timp:
- Volum - volume-controlled vent. - IPPV, CPPV
- Presiune - presssure-controlled vent. - PCV

i l moar

Fig. 5. Diagrame de presiune si flux n volume-controlled minimal flow ventilation

- variante mixte - cu limitarea gradului de libertate

- Ventilaia controlat n volum - IPPV, CPPV

- voi. curent i FR preselectate (vol.& time controlled)
- gradul de libertate
- presiunea de ventilaie
- Presiunea este direct proporional cu rezistena i invers r-
uporional cu complianfa. Presiunea de vrf n ventilaia coroiat n
volum depinde de R, C, flux inspirator, volum curent.
- Modern: - flux autoajustat - autoflow
- ventilaie cu flux minim - minimal flow ventilation
- sincronizare n fereastra de timp - sIPPV
- limitare n presiune - pressure-limited ventilation -PLV
- Fluxul inspirator este o msur a rapiditii cu care este
jdministrat volumul de gaz inspirator:
- n ventilaia cu flux constant velocitatea fluxului rmne aceeai
n inspir;
- n ventilaia cu flux decelerat exist un flux iniial nalt care apoi
descrete.
 6 Jurnalul Societii Romne de Anestezie Terapie Intensiv voi. 8, Suplimentul nr.
2
-

-
-
 mbar mbar
Pmax (below end-inspiratory plateau)MECHANICAL
SPONTANEOUS
VENTILATION
SYNCHRONISED
BREATHING
Fig. 7. Diagrame n PCV
-Volumul selectat nu poate ti administrat dac
fluxul fixat este prea mic, ventilaia avnd i o limit de
timp.
- Ventilaia controlat n presiune - PCV
- Pmax i FR preselectate (pressure & time controlled)
- flux decelerat - maxim la nceputul inspirului
- gradul de libertate - volumul curent
- Modern: Pressure-controlled Volume-constant Ventilation
- Avantajele PCV:
- reduce presiunea de vrf - risc sczut de barotrauma
- eficiena n tulb. de distribuie - compartimente cu t diferite
- schimburi mbuntite datorit fluxului decelerat Constanta volumului
este garantat doar dac Pmax selectat
- este mai mare dect Pplatou - deci trebuie fixata la cea. 3 cm
ap deasupra.
- n varianta cu Presiune controlat cu Volum constant pre-
siunea este automat ajustat n limitele selectate n funcie
de caracteristicile plmnilor:
- volumul realizat este proporional cu compliana i presiunea
- dac se amelioreaz compliana i minut - volumul pre-selectat
este depit ventilatorul scade nivelul de presiune aplicat (i
invers).
- ventilatorul ajusteaz P inspir la valorile n schimbare ale C i R.
- Ventilaia Mecanic
Asistat - Augmented
Respiratory Support
- Pacientul asigur o parte variabil din travaliul ventilator.
Declanarea ciclului respirator aparine pacientului - trigger. n
mbar
r j I INSPIRATION EXPIRATION
funcie de prioritatea parametrilor urmrii:
- * frecvena, volum - (Synchronized) Intermittent Mandatory
Ventilation -IMV,
MECHANICAL VENTILATION
Trigger "window"
Fig. 8. Diagrama de presiune n SIMV
- -SIMV
*minut-volum - Mandatory Minute-volume Ventilation - MMV
*presiune - Continuous Positive Airway Press. - CPAP
- Assisted Spontaneous Breathing - ASB
-
- Biphasic Positive Airway Press. -
BIPAP
- SIMV
- Amestec de respiratie spontana si ventilatie controlata
- Selectare clasica: volum current si Fr minima obligatorie-
se asigura un minut volum minim.
* Amestec de respiraie spontan i ventilaie controlat
* Selectare clasic: volum curent i FR minim obligatorie -
-
Sincronizare prin flow-trigger ntr-o fereastr de declanare
ntre ciclurile obligatorii este posibil respiraia spontan
Dac la debutul inspirului spontan declanator pacientul a inhalat
un volum semnificativ, volumul aplicat n acel ciclu de aparat
este redus corespunztor
Ciclurile mandatate pot fi controlate n volum sau n presiune
Respiraiile spontane pot fi asistate n presiune - SIMV + PSV
- MMV
- Combinaie de respiraie spontan i ventilaie
controlat
Singurul parametru obligatoriu - minut - volumul
Aparatul msoar continuu minut-volumul i l compara cu cel
selectat; dac este mai mic aplic la intervale un numr de
volumuri curente preselectate astfel nct s se ating minut-
volumul minim dorit
Dac ventilaia pe minut a pacientului este suficient aparatul nu
intervine - aparena de CPAP
- ASB
I
 Sinonime: Inspiratory flow assistance, Insp. pressure support - * se poate aplica pe masc etan
Suport n Presiune, controlat n Flux - Presiunea fiind constant n inspir fluxul este decelerat
Preia parial efortul inspirator al pacientului - doar pentru a compensa
rezistena la flux a traheei i a tubului e nevoie de un suport de 5-10
cm H20
-

I
 - m
b
a
R

timalime
TIME
Fig. 11. Diagrama de presiune n CPAP
r
 - Fig. 10. Diferena PPS fa de ASB Variante: - Continuous flow CPAP
- - - Demand flow CPAP
- Avantaje CPAP:
- Suportul de presiune nceteaz cnd: - cretere CRF
- fluxul inspirator scade la 0 - pacientul expir - oxigenare mbuntit
- fluxul inspirator scade sub 25% din valoarea maxim - tendina sczut la colaps a cilor mici, recrutare Combinaia
- au trecut 4 sec. fara ca primele 2 criterii sa fie atinse de utilizare PEEP intraoperator cu CPAP post-
-pacientul controleaz startul, cursul i volumul suportului Rapiditatea - operator este eficient n prevenirea atelectaziilor prin
creterii de presiune poate fi de asemenea reglat pstrarea CRF
- pentru a se potrivi mai bine cu efortul pacientului. Poate fi - Dezavantajele aplicrii CPAP pe masc etan:
reglat astfel nct P platou s fie atins mai lent, stimulnd - aer n tractul gastro-intestinal
pacientul s participe la inspir i antrenndu-i musculatura - pneumoencefal n fracturi de baz de craniu
respiratorie. - conjunctivita prin scpri de gaz pe lng masc
- Proporional Pressure Support - PPS - leziuni de presiune ale tegumentelor de sub masc
Mod de asistare n presiune asemntor ASB - panic i claustrofobie
Descris n lit. american ca Proporional Assist Ventilation -
-
Diferene fa de ASB:
-
- - nivelul de suport n presiune nu este fix, este proporional cu
efortul inspirator al pacientului - BIPAP
- -este permanent adaptat travaliului dezvoltat de pacient -n Amestec de respiraie spontan i ventilaie controlat n presiune
afar de Fi02 i PEEP se mai selecteaz doar 2 parametri: Alternare periodic sincronizat cu o frecven selectat ntre 2
volume assist i flow assist niveluri de presiune selectate pe care pacientul poate respira
- - necesit cunoaterea (msurarea) anterioar a Complianei mbar
spontan
i Rezistenei, pentru a nu supracompensa Aportul aparatului n travaliul ventilator este dat de transferul de
- CPAP volum odat cu alternarea presiunilor -volumul aplicat depinde
Respiraie spontan cu presiune pozitiv continu n cile de p , R, C
aeriene n funcie de efortul pacientului:
-

Travaliul ventilator e dezvoltat aproape n ntregime de pacient - travaliu 0 - CMV BIPAP

Se poate aplica prin tub endotraheal sau prin masc etan - travaliu mic - IMV BIPAP - respiraie spontan pe nivelul jos
Necesit ca pacientul s fie contient, cooperant i cu ventilaie - travaliu mare - BIPAP autentic - respiraie spontan pe ambele
spontan adecvat nivele de presiune

----------!
Fig. 12. Diagrama de presiune n BIPAP

Fig. 13. Diagrame BIPAP n functie de efortul pacientului

- Fig. 15. Diagrama BIPAP SIMV (BIPAP ASB)

- Variante BIPAP

- BIPAP - APRV (Airway Pressure Release Ventilation)

Modalitate n care TE este redus la max.1,5 sec. - pressure
release - n rest respiraie spontan pe nivelul nalt.

Tl = t1
Fig. 14. Diagrama BIPAP APRV

Spontaneous breathing with ASB

 - Echivalent cu: CPAP cu scderi periodice ale
nivelului presiune
- BIPAP - IRV (Inverse Ratio Ventilation)
- BIPAP SIMV
- Suport presional pentru respiraiile spontane de pe nivelul jos
Practic este BIPAP - ASB
- Reglare iniiala ventilator n BIPAP
Nivel jos de presiune (PEEP): 6 - 8 mbar
Nivel nalt de presiune (Phigh): 20 - 22 mbar
- 12-15 mbar peste PEEP
Timp Inspirator (pe nivelul nalt): 2 sec.
Timp Expirator (pe nivelul jos): 4 sec.
Fi02 adecvat pentru Pa02 normal
- -> la Pa02 sczut: cretere nivel P low (PEEP) i implicit a
nivelului nalt pentru a pstra diferena + reglarea timpilor
ctre IRV
- -> la PaC02 sczut (hiperventilaie): scade nivelul nalt de
presiune - scade diferena
- -> la PaC02 crescut (hipoventilaie): crete nivelul nalt de
presiune - crete diferena + eventual creterea FR.
- Opiuni utilizabile n
FLOW CURVE l/min
toate modurile de
ventilaie
- Positive End-Expiratorv Pressure - PEEP
-- expirul nu are loc la presiunea atmosferic, ci mpotriva unei
presiuni pozitive selectabile
- Inverse-Ratio Ventilation - IRV
- - cretere gradala a raportului Inspir / Expir peste 1:2
- - cretere a T, i scdere proporional a TE
Independent Lung Ventilation - ILV
- - ventilaie a plmnilor cu caracteristici diferite de ctre
ventilatoare diferite cu parametri selectai diferit
- Automatic Tube Compensation - ATC
- - extubare electronic" prin compensarea R induse
- Ventilaia cu PEEP
Nivelele de PEEP utilizate: 5-15 cm H20 * peste 15 cm H20 nu
exist efecte pozitive ale aplicrii PEEP
Efecte pozitive ale PEEP:
- - CRF, crete aria de schimburi gazoase
- deschide alveolele colbate i le menine deschise
- amelioreaz raportul Ventilaie / Perfuzie
- Efecte secundare PEEP:
- - Presiunea intratoracic:
- ntoarcerea venoas, Debitul Cardiac
- FS hepatic, renal, splahnic,
- Presiunea Intracerebral
- Presiunea n circulaia pulmonar
- Scderea DC poate fi combtut prin optimizarea umplerii
volemice i utilizarea drogurilor inotrop pozitive - metode cu eficacitate
diminuat n sepsisul sever.
- ntreruperea brusc a aplicrii PEEP poate duce la
transvazri de lichid n alveole i pleur.
- Inverse-Ratio Ventilation IRV
- Prelungirea Timpului Inspirator duce la :
- reducerea fluxului inspirator necesar pentru un volum dat
- reducerea presiunii de vrf - Ppeak
- ventilaie mai bun a compartimentelor lente - cu t mare
- Scurtarea Timpului Expirator duce la :
- - apariia n compartimentele lente a PEEP intrinsec -expresia
fluxului expirator restant (auto-PEEP, PEEP intrinsec - PEEPi)
- -airtrapping (volum captiv)
- - duce la efectele secundare ale PEEP extern
- efectele PEEP extern sunt aditive cu cele ale PEEP
intrinsec
- nu trebuie considerat un substitut de PEEP pentru c exist
compartimente rapide care se golesc n expir i au nevoie de
PEEP extrinsec pentru stabilizare.
- Independent Lung Ventilation ILV
Ventilaia separat a plmnilor, prin tub endotraheal cu dublu
mbar
TIME
lumen folosind dou ventilatoare - Mater, Slave
Sincronizarea aparatelor este posibil dar nu obligatorie
Indicaia pentru ILV : lateralizarea afeciunii pulmonare
Selectri diferite pentru cele 2 ventilatoare:
-
-
volum curent diferit, limite presiune diferite
- nivele PEEP diferite - selective PEEP
- rate I / E - egale - synchronous ILV
-
- - diferite - asynchronous ILV
-
-
- Terapii adjuvante n Insuficienta Respiratorie Acut
 - (n special ARDS)
- Terapia kinetica - ventilaie n decubit ventral
- - ventilaie cu schimbri ale poziiei
- Inhalare de oxid nitric (NO)
- vaso- i bronhodilatator fiziologic
- ventilaia cu NO vasodilataie selectiv pulmonar
- - Pap, untul, funcia VD, nu are efect
pe RVS, TA HFV - High Frequency Ventilation - FR > 60 min, VC <
SManat
- - HFPPV (1-2 Hz), HFJV (2-10 Hz), HFO (10-50 Hz)
- Aplicarea de Surfactant
- ECMO - Extra-corporeal Gas Exchange
-- E - C Membrane Oxigenation
- IVOX - Intravenous Oxigenation
-
- Strategie ventilatorie general
- 1. Stabilirea indicaiei de suport ventilator
- (alegerea ventilaiei mecanice ca metod de tratament a
insuficienei respiratorii acute)
- 2. Strategia general de alegere a unui mod de
ventilaie
.3. Strategii ventilatorii specifice fiecrei afeciuni
- Selectarea modurilor de ventilaie
- (American College of Chest Physicians Consensus
Conference-1993)
Nu exist un mod de ventilaie optim pentru o anumit afeciune
Condiiile fiziopatologice i statusul bolii se modific n timp ceea ce
presupune o reevaluare permanent a pacientului
Ventilaia mecanic se asociaz cu efecte adverse:
- se evit baro-volutrauma (Plat < 35 cm H20) i efectul toxic al 02
(Fi02 < 0,5)
- -
- -
- se evit efectele adverse cardiovasculare (sunt preferate modurile
ce menin sczut Pmedie intratoracic)
- este posibil ca unele constante fiziologice s fie sacrificate
(hipercapnia permisiva).
- Obiectivele ventilaiei mecanice
- Obiective fiziologice ale ventilaiei mecanice sunt:
- manipularea schimbului gazos pulmonar
- ventilaia alveolar (normocapnie, pH normal)
- oxigenare arterial adecvat (Sa02 > 90%, Pa02 > 60 mm Hg
- Alte obiective:
- meninerea volumului pulmonar
- reducerea travaliului respirator
- reducerea disconfortului pentru pacient
- ameliorarea balanei de oxigen miocardic
- reducerea presiunii intracraniene (PIC)
- stabilizarea peretelui toracic
- Selectarea unui mod anume de suport respirator
--
--
-- Insuficienta
ventilatorie:
- meninerea respiraiei spontane i amplificarea ei: oxigeno-
terapie, CPAP, ASB, BIPAP, SIMV, MMV
- Aceast atitudine are o serie de avantaje:
- se realizeaz optimizarea mecanicii ventilatorii spontane
- se menine motilitatea diafragmatic (se previne atelectazia)
- se menine activitatea musculaturii respiratorii
- optimizarea oxigenrii prin recrutarea de alveole
- efecte adversemai mici pe alte aparate i sisteme (cardiovasculare,
hepatice, renale, cerebrale)
- CMV
- Insuficiena parenhimului:
- CPAP, CMV + PEEP + Fi02 crescut
- Presetarea parametrilor ventilatori care s permit
atingerea obiectivelor fiziologice
- Ventilaia cu volum presetat
- Fi02
- - 100% iniial, ulterior < 0,6
- administrarea de bleomicin, amiodaron sau prezena ALI,
ARDS, sepsis pot crete toxicitatea oxigenului: Fi02 < 0,5
- Volum Tidal
- - plmn normal: 10-15 ml/kg
- - ALI, ARDS, BPOC, astm sever: < 8 ml/kg
- - Pplat < 35 cm H20
- Flux
- 60 l/min
- rate mai mari (100): BPOC, lupta cu ventilatorul
- rate < 60: recrutare alveolar/hiperinflaie, efecte cardiovasculare
- Presiuni
- limitare n presiune (Ppeak < 50 cm H20, Pplat < 35 cm H20)
- Cdin reflect impedana pulmonar (Raw i C), Cstat numai compliana
se ia n considerare prezenta auto-PEEP-ului n aplicarea PEEPe
- PCV
Ppeak = 35 cm H20, f = 20/min, l:E = 1:1, PEEP = 10 cm
- H20 valori iniiale care sunt ulterior sczute odat cu
atingerea parametrilor fiziologici
IRV, PEEP (manipulare CRF) PSV
util n sincronizarea pacient-ventilator la fspont mari i n
weaning
- Metode de reducere a presiunii medii intratoracice
- Se crete componenta spontan a ventilaiei:
CPAP, IMV,
SIMV, MMV, ASB, BIPAP, APRV.
- Pentru diminuarea efectelor cardiovasculare ale PEEP se
iau msuri pentru creterea presiunii venoase centrale.
- Metode de reducere a Pi max:
Scderea VT si creterea frecvenei: HFV
HFPPV, HFJV, HFO
Reducerea ventilaiei de spaiu mort (VDA): IRV,
APRV, BIPAP
Plmn artificial: ECMO,
ECC02R, IVOX
- SELECTAREA MODURILOR DE VENTILAIE
Strategia Step-by-step" - Innsbruck Program
 fizioterapie
step-bv-step
-
- suport respirator fr ventilaie mecanic: CPAP
- suport respirator cu ventilaie mecanic n moduri ce amplific
respiraia spontan: ASB, BIPAP, SIMV, MMV
- -ventilaie mecanic controlat cu PEEP: CPPV, BIPAP
- - modificarea I: E - CPPV+IRV, IR-BIPAP
- tratament adjuvant: kinetoterapie, NO, hemofiltrare, jet
ventilaie.
- Ventilaia mecanic n astmul sever
- Statusul astmatic este asociat cu rezisten crescut n cile
aeriene, hiperinflaie pulmonar i spaiu mort fiziologic mare. Travaliul
respirator n aceste condiii este mare, decesul pacientului putnd fi
prevenit de multe ori numai prin instituirea suportului ventilator.
Exacerbrile astmatice se produc fie pe un fond de deteriorare
respiratorie progresiv asociat de obicei cu edem al cilor aeriene i
hipervscozitate, fie brusc (aprox. 30% din cazuri), variant n care
decesul poate apare ntr-un interval de ordinul minutelor.
- ntruct ventilaia mecanic nsi poate avea o serie de
complicaii ce cresc morbiditatea i mortalitatea n astmul bronic (ex.
hiperinflaia pulmonar excesiv), n orice criz sever de astm bronic
aprut gradual trebuie evaluat iniial eficiena unui tratament
conservator.
- Tratament iniial
- tratament conservator (p-2 agonisti inhalator, corticoste-roizi,
aminofilin, ipratropiu, (p-2 agonisti parenteral)
- administrarea de He-02 (Heliox)
- - ventilaienon-invaziv pe masc pressure-support. Pinsp 15-
20 cm H20, PEEP 4-5 cm H20
ventilaie mecanic - n modurile ASB i mai ales CMY
Isofluran 1-2% (vaporizor disponibil la ventilatorul Siemens
Servo 900C), halotan
ECMO
- variabil: ore -> peste 1 spt. (n medie 1,5-6 zile), aproximativ 70% din
- pacieni putnd fi detubai n 48 ore.
- -
- CMVn astmul sever
- Stopul respirator i alterarea sever a statusului mental
impun intubaia traheal i ventilaia mecanic. Criterii de
intubaie sunt i polipneea > 35 resp/min, micri
paradoxale abdomino-toracice, utilizarea musculaturii
respiratorii accesorii (semne de oboseal muscular).
Setarea iniial a ventilatorului se face pentru a combate
hipoxemia sever i hipercapnia: VT i frecven normale,
Fi02 100%. Trebuie avut n vedere c acest moment decisiv
poate avea consecine imediate i la nivelul aparatului
cardiovascular: hipotensiune sever datorat reducerii
ntoarcerii venoase prin hiperinflaie pulmonar. Acest lucru
impune adaptarea imediat a parametrilor ventilatori la
caracteristicile bolii astmatice.
- Ventilaia mecanic controlat la pacientul astmatic se
caracterizeaz prin:
- regim presional mare: Ppeak, Pplat auto-PEEP
- apariia fenomenului de hiperinflaie dinamic- manipularea
ventilatorului poate fi eficient:
- Rezistena crescut n cile aeriene n expir va determina
un flux expirator limitat i un timp expirator inadecvat pentru eliminarea
aerului din plmni. Consecina va fi creterea volumului pulmonar la
sfritul inspirului urmtor (VEj) i o cretere progresiv, cu fiecare
inspir a volumului pulmonar. Practic ar exista posibilitatea msurrii
volumului pulmonar la sfritul expirului (VEE), cu posibilitatea adaptrii
VT la modificrile de hiperinflaie aprute, dar metoda este totui dificil
i periculoas pentru bolnav.
- Manipularea ventilatorului:
- - V iniial normal apoi dac crete VE( >20 ml/kg V se scade
- < 8-10 ml/kgc. n practica zilnic nu este posibil aceast
msurtoare astfel nct se ncepe cu valorile mici ale V.
- fluxul inspirator trebuie meninut ntre 60-90 l/min, astfel nct
Ppeak < 40 (50) cm H20. Un flux inspirator mare permite un timp
de expir mai mare prevenindu-se hiperinflaia dinamic.
Valoarea sa este limitat de hiperdistensia alveolar
monitorizat mai ales prin Pplat. Ppeak este acceptat la aceste
valori i pentru c o parte din V este astfel comprimat n
circuitul ventilatorului i se scade astfel V inspirat.
- frecvena ventilatorului este iniial setat la 10-15 resp/min
pentru a combate hipercapnia sever i apoi se scade
- < 8-10 resp/min pentru a se crea timpul necesar unui expir
dificil.
- hiperinflaie static datorat aerului captiv pulmonar aflat dincolo
de zona de obstrucie bronic
- VEE nu este afectat de PEEP < 10 cm H20
- PEEP 5 - 8 cm H20 scade travaliul respirator al pacientului
care iniiaz respiraia.
- Dou elemente importante de monitorizare a ventilaiei par
a fi deosebit de importante: Ppeak < 50 cm H20 i VEI < 1,4 I.
Dificultile de msurare a VEI fac ca Pplat s fie acceptat ca parametru
orientativ de urmrire a apariiei hiperdistensiei alveolare, cu valori <
30-35 cm H20.
- Durata de terapie ventilatorie la bolnavul astmatic este
-
- Hipercapnia permisiva
- Ventilaia pacientului cu frecven i volume mici este o
metod de necesitate prin care se evit barotrauma pulmonar i
colapsul, dou complicaii ce pot precipita decesul. Poate fi ndeplinit
astfel unul din obiectivele fiziologice ale ventilaiei (oxigenarea arterial
adecvat), dar sunt sacrificate alte dou obiective fiziologice,
normocapnia i echilibrul acido-bazic. n anumite limite, situate totui n
afara homeostaziei, hipercapnia permite supravieuirea pn la
ameliorarea funciei pulmonare.
- Hipercapnia permisiva:
hipoventilaie alveolar (minut volum mic: V < 8 ml/kg, f < 8-
10/min), acceptat atunci cnd VE, depete 20 ml/kg.
sedare profund; se evit curarele la cei tratai cu corticosteroizi
pentru a evita apariia miopatiei acute cu prelungirea timpului de
desprindere a bolnavului de ventilator.
hipercapnia acut poate fi compensat n 6-12 ore (intracelular
n 1-3 ore). S-ar justifica administrarea de baze tampon la cei cu
hipercapnie persistent peste acest interval, n acest fel
putndu-se ventila pacientul cu frecvene mai apropiate de
normal i fr a se utiliza curare. Administrarea de baze tampon
se impune totui la pH de 7,15-7,20 i chiar sub 7,15. Nu se
 urmrete normalizarea pH-ului pentru c ar putea aprea apoi scderea PaC02 cu maximum 10 mm Hg/or; scderea mai
o alcaloz dificil de controlat. rapid prin hiperventilaie ar determina alcaloz respiratorie
- Hipercapnia permisiva ca metod de terapie ventilatorie are cu apariia convulsiilor, aritmiilor, tulburrilor electrolitice,
o serie de consecine care trebuie cunoscute: exagerarea bronhospasmului
- cardiovasculare: VT = 8-10 ml/kg
-

- deprim contractilitatea miocardic (efect anulat de reflexul f = 8-10/min

simpatic),
- arteriolodilataie,
- venoconstricie,
- aritmii
- se nregistreaz o cretere a debitului cardiac, hipoten-siunea
fiind rar la cei cu funcie cardiovascular normal
- sistem nervos central
- - crete reversibil presiunea intracranian (se evit hiper-
capnia dup o injurie hipoxic cerebral)
- - crete fluxul sanguin cerebral
- - com
- scade sensibilitatea receptorilor (3 din caile aeriene
(tratament conservator mai puin eficient).
- Ventilaia mecanic n BPOC
- Bronhopneumopatia cronic obstructiva poate ajunge n
fazele avansate sau n perioadele de acutizare la asistare
respiratorie n seciile de terapie intensiv. BPOC are o
serie de particulariti de care trebuie s se in cont n
adoptarea unei strategii ventilatorii: obstrucia cronic
l : E 1 :1,5-1: 3
flux = 40 -60 l/min
PEEPe < 5 mm Hg iniial (PEEPe < PEEPi)
- Se realizeaz astfel o hipoventilaie alveolar controlat
(ventilaie hipercapnic, hipercapnie permisiva) cu un nivel
superior recomandat al C02 sanguin pn n 90 mm Hg.
- Ventilaia mecanic n ARDS
- Sindromul de detres respiratorie acut este afeciunea cu
cea mai controversat terapie ventilatorie. Se poate afirma c nu sunt
date suficiente pentru a afirma superioritatea unui anume mod de
ventilaie, atta timp ct nu sunt diferene semnificative privind
mortalitatea la pacieni ventilai cu moduri convenionale n comparaie
cu ECMO.
Se recomand ca alegere inial un mod de ventilaie cu care
medicul s aib experien i care s asigure oxigenarea (Sa0 2
> 90% la Fi02 < 0,5 - se accept i o uoar depire a acestor
limite)
n cazul unei oxigenri inadecvate:
-

nsoit de o cretere a rezistenei bronho-pulmonare i sedare, curarizare, modificarea poziiei bolnavului, corectarea
prezena PEEP-ului intrinsec, msur a emfizemului debitului cardiac si a hemoglobinei
pulmonar (aerului captiv), cresc efortul inspirator PEEP, IRV
- controlul respirator se face la valori mari ale C02 sanguin - . Se urmrete meninerea Pplat < 35 cm H20:
- hipoxemia reprezint stimulul respirator central predominant VT sub 5-8 ml/kgc, f mari (se accept hipercapnia permisiva)
- este prezent un grad de hipertensiune pulmonar, nsoit Limitare n presiune
sau nu de insuficien ventricular dreapt. Pressure support
- Se va ncerca pe ct posibil evitarea ventilaiei mecanice n - Moduri de ventilaie recomandate:
BPOC datorit complicaiilor acestui tip de terapie i - BIPAP (PCV+)
dificultii desprinderii de ventilator. Prima metod de - PCV
asistare respiratorie - PCV-IRV
- -
- -
- este CPAP pe masc (PEEPe iniial 5 cm H 20). Dac nu -
sunt atini astfel parametrii optimi de gazometrie sanguin -- LFPPV-ECC02R (low frequency positive pressure ventilation
se apeleaz la intubaia traheal i ventilaia n modul ASB.
Respiraia asistat n presiune, cu presiuni mari iniial
-- extracorporal C02 removal).
ntruct se consider c oboseala muscular a impus -
intubaia traheal, reprezint modul de ventilaie de elecien - Rezultate mai bune s-au obinut cu
BPOC. IOT n BPOC: ultimele dou variante care->
- Pa02 < 50 mm Hg - permit evitarea unui Ppeak crescut i deci a injuriei
- PaC02 > 70 mm Hg sau creteri cu mai mult de 10 mm pulmonare iatrogene.
Hg/or - Terapia adjuvant n ARDS:
- pH < 7,25 Terapie kinetic: patul Rotorest asigur printr-o rotaie continu
- Epuizarea pacientului poate face ca ventilaia controlat un echilibru ventilator ntre ariile dependente (supuse gravitaiei
(CMV) s fie alegerea iniial. i neaerate) i ariile nondependente
- Ambele modaliti de terapie ventilatorie (ASB i CMV) sunt Inhalare de oxid nitric (NO) prin intermediul Pulmonox mini:
benefice pentru pacient pentru c scade travaliul respirator, scade asigur vasodilataie selectiv n ariile pulmonare ventilate i
cererea de oxigen, scade PEEPi. bronhodilatatie
- CMV n BPOC: Hemofiltrarea.
Fi02 mare iniial, apoi se scade rapid astfel nct s se menin - Ventilaia mecanic n fistula bronhopleural
Pa02 > 60 mmHg
- Fistula bronhopleural se definete prin existena de
minut volum astfel nct pierderi aeriene n spaiul pleural din cile aeriene i/sau alveole.

-

pH = 7,35-7,45
 Etiologia acesteia este multipl, inclusiv ventilaia mecanic avnd
printre complicaii baro i volutrauma cu posibilitatea apariiei conse-
cutive a unei fistule aeriene. Ventilaia mecanic este un tratament
paleativ, drenajul pleural corect fiind condiia esenial a tratamentului.
- Ventilaia mecanic reprezint tratamentul suportiv pn la
nchiderea fistulei atunci cnd ventilaia alveolar este inadecvat.
Altfel, se va ncerca pe ct posibil meninerea respiraiei spontane.
- Se prefer respiraia spontan asistat n volum sau
presiune: partial ventilatory support:
regim presional mai mic n respiraia spontan (favorizeaz
nchiderea fistulei)
asigurarea totui a unei minime ventilaii alveolare - numr
redus de respiraii mandatate care intervin i n prevenirea
atelectaziei.
- Ventilaia controlat (full ventilatory support) se utilizeaz
doar n situaii extreme cnd o ventilaie alveolar inadecvat ar pune
n pericol viaa pacientului.
- Variante posibile:
- ASB PSV) -
SIMV, IMV
- SIMV-ASB
- ILV
-
-
cnd pierderile reprezint peste 50% din volumul curent
- se prefer intubata selectiv a broniei principale stngi (mai
uor de poziionat i se evit colapsul lobarei superioare
drepte)
- sincron/asincron (dou ventilatoare cu dispozitiv de
sincronizare, dou ventilatoare care funcioneaz asincron
sau un ventilator care ventileaz plmnul sntos, plmnul
afectat fiind lsat liber n atmosfer)
- - HFJV - Ppeak sczut
Condiii:
- limitarea regimului presional:
- Ppeak: VT < 10 ml/kgc, limitare n presiune
- Pinsp (! ASB, PCV)
- Pplat - NU: pauz postinspiratorie, IRV
- - (se prefer fluxuri inspiratorii mari cu Ti mici)
- - EEP - NU: PEEPe BIPAP (PCV+), CPPV
frecven mic a respiraiilor mandatate
evitarea alcalozei respiratorii
- Moduri de ventilaie relativ contraindicate:
- CMV (IPPV, CPPV) - se accept cnd:
- ventilaia alveolar este inadecvat
- este necesar sedarea/curarizarea pentru a evita pierderile
datorate agitaiei pacientului.
- AMV, ACV
- Ventilaia mecanic n traumatismele cranio-cerebrale
- Terapia ventilatorie la aceti bolnavi urmrete evitarea
strict a hipoxemiei i meninerea pC0 2 la limita inferioar a
normocapniei. Intubaiatraheal urmat de ventilaie
mecanic pot fi impuse i de absena reflexelor de protecie
a cilor aeriene sau de controlul central respirator
inadecvat.
- Nu sunt date suficiente n literatur care s justifice hiper-
ventilaia profilactic la pacienii cu TCC i fr hipertensiune
intracranian, la acetia preferndu-se normocarbia. ntruct
monitorizarea presiunii intracraniene nu a devenit o metod de rutin la
aceti pacieni se consider c doar TCC severe se asociaz cu
hipertensiune intracranian care impune meninerea valorilor C02
sanguin ntre 25-30 mm Hg.
PIC normal: normocarbie
PIC crescut (TCC sever): hiperventilaie
moduri volum-control
-
- PEEP < 5-7 mbar (cu toracele la 15-303)
- I:E = 1:2 sau 1:1,5
- ! Ppeak (poate crete PIC)
- trecerea gradat spre normocarbie n 24-48 ore
- NU: pressure-support, pressure-controled, IRV
- Ventilaia mecanic n bolile neuro-musculare
- >
- miastenia gravis, sdr. Guillain-Barr, distrofia muscular,
scleroza lateral amiotrofic, scleroza multipl, traumatisme
spinale, condiiiautolimitante (intoxicaii, diselectrolitemii).
Decizia de iniiere a ventilaiei mecanice este n funcie de
rata de deteriorare a funciei respiratorii. n acest scop se
urmresc:
Rx: apariia de atelectazii progresive
probele ventilatorii
- gazometria sanguin (apariia acidozei respiratorii) Intubaia
orotraheal se impune cnd se pierde 50% din fora
- muscular sau sub 50% cnd apar pneumonia sau
atelectaziile. IOT poate fi necesar naintea deteriorrii
funciei ventilatorii pentru protecia cilor aeriene cnd sunt
afectai nervii cranieni bulbari.
- Durata ventilaiei este variabil:
- - scurt: afeciuni autolimitante, miastenia gravis
- - variabil: traum spinal C3-C5, majoritatea celorlalte afeciuni
- - termen lung: trauma spinal C1-C3
Modurile de ventilaie recomandate preiau controlul i travaliul
respirator (full ventilatory support):
- CMV, A/C (VT =12-14 ml/kgc, MV funcie de pH)
- high level pressure support (PCV, BIPAP)
- Ventilaia mecanic n insuficienta cardiac congestiva
- Insuficiena ventricular stng cronic (cardiomiopatie
congestiva cronic, IM A)
- - ventilaia noninvaziv cu presiune pozitiv
-
-
reduce postsarcina
scade travaliul respirator (benefic pentru balana 02
miocardic)
evit acidoza respiratorie
-
-
IPPV: crete presiunea intratoracic - scad presarcina i
postsarcina VS
- SIMV-ASB: mai indicat - f = 4-8, PEEP = 0, Pinsp = 6-12
mbari
- Insuficiena cardiac congestiv + EPA: VM este doar o
msur terapeutic temporar pentru EPA sever (hipoxemie
sever)
- PPV crete presiunea intratoracic - scade LVEDP- scade
PCP
 - PEEP
- Insuficiena ventricular stng + sindrom de debit cardiac
sczut
- CMV poate fi considerat util pentru c:
scade mai mult postsarcina VS dect presarcina
monitorizarea Swan-Ganz arat c de fapt crete indexul
cardiac.
- Ar trebui totui s se realizeze o sincronizare care nu poate
fi realizat dect prin HFJV cycle-specific cnd jetul insuflat este
sincronizat cu sistola prin intermediul EKG. Altfel CMV la aceti
pacieni ar trebui nsoit de monitorizare hemodinamic prin intermediul
unui catetern artera pulmonar.
- Ventilaia mecanic n ischemia miocardic acut
- Orice tip de ventilaie mecanic este benefic pentru c:
- scade travaliul respirator (scade consumul de 02)
- poate mbunti indexul cardiac
- PCV, BIPAP (pressure support cu presiune de asistare
suficient de mare pentru a scade travaliul respirator) pare s fie
modalitatea de elecie
- . CMV
necesit sedare/curarizare pentru a elimina factorul psihic i
lupta cu ventilatorul
-
alterarea VA/Q i hipoventilaia pot genera hipoxemie pe timpul
weaning-ului
performana pompei musculare respiratorii poate apare
hipoventilaia cu hipercapnie
afectarea centrului respirator
dependena psihic
- Weaning - cauze posibile de eec
- Nu se poate stabili cu exactitate un moment optim n care
poate fi demarat procedura de desprindere de ventilator pentru c la
pacientul critic din seciile de terapie intensiv coexist factori multipli
aflai n sinergism care interfera cu capacitatea pacientului de a prelua
n totalitate travaliul respirator propriu. La anumii pacieni precum cei
cu suport ventilator prelungit, boal pulmonar cronic, boli cronice
debilitante, boli neuro-musculare se poate estima de la nceput o
posibil procedur dificil, n timp ce la ali pacieni critici ce sumeaz
dezechilibre importante homeostazice estimarea este mult mai dificil.
- Cauze posibile de eec ale desprinderii de ventilator sunt:
- Afectarea centrului respirator
- - hipoxie
- - ischemie
- lezare direct
- alcaloz respiratorie/nonrespiratorie
-

are dezavantajul modificrii indexului cardiac (! monitorizare) - prag ridicat al C02

- SIMV, A/C - se pare c prin mecanismul de trigger - analgosedare prelungit
pacientul desfoar un travaliu respirator mai mare dect ntr- - Performana pompei musculare
un pressure support adecvat (travaliu diafragmatic mare) - Afectarea sistemului neuro-muscular
- Desprinderea de ventilator (weaning) reprezint un moment - boli neuro-musculare
crucial n terapia ventilatorie a pacientului cu ischemie miocardic - oboseal muscular
pentru c poate precipita accidentul coronarian. - atrofie muscular
se ine cont de lucrul mecanic necesar pentru triggerul malnutriie
aparatului i de boala pulmonar asociat - acidoz
la trecerea ventilaie controlat - respiraie spontan: - diselectrolitemii (hipo K, Ca, Mg, P) -
- scade presiunea intratoracic - crete presarcina VS -apare hipoxemie, anemie, hipotensiune
stress la nivelul peretelui VS cu scderea indexului cardiac - endocrinopatii (hipo/hipertiroidie, corticoizi)
i creterea consumului de oxigen miocardic - micri paradoxale abdomino-toracice
- indiferent de modalitatea de weaning (scderea presiunii de - droguri
asistare, a respiraiilor mandatate sau utilizarea tubului n T) - Travaliu respirator
se recomand ecocardiografie pe timpul desprinderii! crescut Necesar ventilator
- mare
- producie crescut de C02
- VD mare
- Desprinderea de ventilator -
(weaning) - Sarcini suplimentare
-
Raw crescut
Cp crescut
- Intubaia orotraheal i ventilaia mecanic sunt asociate cu
- Se poate spune totui nc din debutul procedurii de
complicaii majore, de aceea se are n vedere nc de la iniierea
desprindere de ventilator c anumii pacieni vor avea dificulti
terapiei ventilatorii eventualitatea unui weaning ct mai precoce. Prin importante n a-i prelua travaliul respirator: ventilaie mecanic
weaning se nelege n sensul strict o reducerea progresiv i lent a prelungit, boli pulmonare cronice, boli cronice debilitante.
suportului ventilator. ntr-un sens mai larg sunt cuprinse toate metodele
de ntrerupere a ventilaiei mecanice. - Criterii de weaning (precondiii)
- Abilitatea pacientului de a tolera desprinderea de ventilator - Iniierea desprinderii de ventilator se poate face doar dac
depinde de o serie de factori: sunt ndeplinite cteva condiii de baz fr de care eecul nu poate fi
- schimburi gazoase pulmonare adecvate (componenta dect previzibil:
pulmonar adecvat) - - stabilizarea sau vindecarea afeciunii care a impus VM
- situaie clinic stabil - Este o metod de weaning frecvent folosit n SUA i mai
- status ventilator adecvat (mod de ventilaie, Rx, puin n Europa. Eficiena sa este comparabil cu SIMV-ul, dar
gazometrie) presupune efort mai mare din partea personalului medical:
- funcie cerebral adecvat poziie semieznd
- stabilitate cardiovascular eliminarea factorului psihic
- - bilan lichidian echilibrat nregistrarea parametrilor clinici actuali
- funcie gastro-intestinal stabil ntrerupere brusc a suportului ventilator (mod asistat)
- absena catabolismului extrem. 02: umidifiat i nclzit (nebulizator), Fi02 cu 10 % peste valoarea
anterioar trialului
- Indici predictivi pentru reuita weaning CPAP 5 cm H20, util pentru c:
- Toi indicatorii folosii pentru a apreciact mai exact
- menine VEE
-

momentul iniierii weaning-ului au totui doar valoare predictiv,

- scade travaliul inspirator (pacieni cu auto-PEEP)
condiia pacientului putnd prezenta i alte variabile care nu s-au luat
- mbuntete oxigenarea (pacieni cu PEEPe anterior) Durata
n calcul.
trialului:
- Indici de oxigenare arterial - - iniial 5 min, cu reconectare la ventilator la apariia semnelor
- Pa02 > 60 mm Hg la Fi02 < 0,35 de stress respirator; se crete gradual
- Pa02/Fi02 > 200 - max. 1 h / 2h /24h fr semne de stress respirator Frecvena
- DA-a02 < 350 Torr trialurilor:
- Indici de evaluare a pompei musculare respiratorii - multiple/zi: la 1-3 ore interval iniial
- VT > 5 ml/kg - - unic/zi.
- f < 30 resp/min Test eficient:
- f/V<80 (< 105)-normal 30 - absena stresului respirator timp de 2h (unic sau 3
- pH > 7,30 teste n 24 ore) Durata trialului - recomandri pentru
- Pp-, < 6 cm H20 (N: 3 - 4 cm H20) detubare:
- Pi max < - 30 cm H20 - 2h
- CV > 10-15 ml/kg - absena unei boli pulmonare
- MV< 10 l/min - VM < 1 sptmn
- MW = 2 x MV - 24 h
- VD/VT< 0,6 - - VM > 1 sptmn
- Indici inteorativi -BPOC
- CROP = Cdin x Pi max x Pa02/PA02 /f normal: (0,71-0,70)
PTI x VE40/VTsp normal: (0,96-0,95) - Weaning-SIMV
- VM > 1 sptmn sau BPOC
- Dac totui s-a luat decizia nceperii procedurii de
f = 8/min, VT constant, Fi02 cu 10% >
desprindere de ventilator urmrirea pacientului timp de cteva minute
2 resp/min la fiecare or
dup parcurgerea pailor iniiali poate aduce elemente clinice impor-
l a f = 0: tub T pentru 24 ore
tante care evideniaz prezena stresului respirator":
AV cu 30 bt/min peste valoarea iniial - V M < 1 spt
ESV sau tahiaritmie supraventricular 2 resp/min la 30 min
TA cu > 15 mm Hg sau cu < 30 mm Hg fa de valoarea iniial f = 0: detubare
f > 35 resp/min timp de 15 min
reducerea V - Weaning-ASB
Sa02 < 90% - VM > 1 sptmn sau BPOC
25 cm H20 iniial, Fi02 cu 10% mai mare
dispnee, micri paradoxale toraco-abdominale pai de 5 cm H20 la fiecare or
agitaie pacient stabil 1 or la Pinsp = 0 (5) cm H20: tub T
- - VM < 1 sptmn, fr afeciuni pulmonare
- pai la 30 min
- detubare la Pinsp = 0 (5) cm H20
- Weaning - pai iniiali -
reducerea Fi02 - Weaning - SIMV/ASB
normalizarea I: E - Este metoda cel mai frecvent folosit n prezent care
reducerea PEEP combin cele dou modaliti prezentate anterior. Efortul din partea
reducerea analgosedrii personalului medical este mai mic, paii sunt mai bine cuantificai i
alegerea unui mod de ventilaie convenional care s permit permite o trecere spre respiraia spontan sub un control mai bun att
respiraia spontan (PVS): SIMV,' ASB, BIPAP, CPAP al travaliului respirator ce trebuie preluat de pacient, ct i al
sincronizrii pacient-ventilator.
- Trialuri de respiraie spontan (tubul n T) - SIMV - f = 6-8/min (sau 1/2 din f t)
- + ASB 15-20 cm H20 + PEEP 7-9 cm H20
 - SIMV - f = 3-5/min (sau 1/3 din f t)
- + ASB 15-20 cm H20 + PEEP 7-9 cm H20
ASB 15-20 cm H20 + PEEP 7-9 cm H20
Reduceri ASB cu 2 cm H20 i PEEP cu 1-2 cm H20
CPAP 6-8 cm H20
- Weaning - BIPAP
- Ventilaia controlat pe dou niveluri presinale poate fi
folosit i ca metod de weaning, singur sau n combinaie cu ASB
(BIPAP/ASB). Este o metod mai puin familiar dar care poate fi
extins atta timp ct ventilaia controlat n presiune este utilizat tot
mai frecvent n patologia respiratorie.
Fi02 < 0,5
l:E 1:1
PEEP (Plow) 7-9 cm H20
reducere Phigh cu pai de 2 cm H20 astfel nct Dp = 8-12 cm
H20
Thigh i Tlow la 3 sec. (3:3)
cretere gradat a Tlow la 12 sec pn la o frecven de 4/min
CPAP 6-8 cm H20
- Weaning - metode neconvenionale
- Dificultile desprinderii de ventilator la pacienii cu ventilaie
prelungit au extins aria cercetrii spre noi metode care i ateapt
confirmarea clinic:
- MMV - este recomandat ca metod de weaning pentru
pacienii cu ritm neregulat, dar cu minut volum spontan adecvat
antrenament inspirator rezistiv - se utilizeaz un rezistor
inspirator ajustabil care s permit antrenamentul muscular
progresiv la pacienii cu ventilaie mecanic prelungit
biofeedback - pacienii cu seciune spinal cervical i ventilaie
mecanic de lung durat pot fi nvai" s respire privind pe
un monitor i corectnd proprii parametri respiratori.
-
- Detubarea pacientului cu ventilaie prelungit
- 0 reuit a algoritmului de weaning la un pacient cu
ventilaie prelungit nu este echivalent ntotdeauna i cu detubarea
reuit a pacientului. Doar o examinare clinic atent este util,
neexistnd indici predictivi pentru succesul detubrii.
- Dup detubare n mod normal scade travaliul respirator
(dispare rezistena sondei), crete minut-volumul pe baza creterii
frecvenei i mai puin a volumului curent. Se poate ns ca pacientul
s prezinte, n special n prima or dup detubare, o cretere a
travaliului respirator datorat secreiilor abundente. 0 alt complicaie,
incompetena laringian, poate predispune la aspiraie traheal. Sunt
considerate contraindicaii de detubare absena reflexului de nghiire
sau inabilitatea de a tui atunci cnd pacientul prezint secreii
abundente. Toate aceste posibile complicaii fac s se considere o
detubare reuit doar atunci cnd nu a fost necesar reintubarea
pacientului n urmtoarele 7 zile.
-
- Bibliografie selectiv
1. Hinds C.J., Watson D. - A Concise text book p. 161-189, W.
Saunders Company Ltd., London, 1996.
2. Marini J. Slutsky A. - Physiological Basis of Ventilatory Support,
in Lung Biology in Health and Disease vol. 118, p. 783-847, 1155-
1308, Marcel Dekker Inc, New York, 1998.
3. Nunn J.F. - Nunn's Applied Respiratory Physiology, p. 13-117,
431-464, 505-518, Butterwoth-Heinemann Ltd, Oxford, 1993.
4. Oczenski W., Werba A., Andel H. - Breathing and Mechanical
Support, Blackwell Science, Berlin, Viena, 1996.
- 5. Slutsky A. - ACCP Consensus Conference: Mechanical
Ventilation, Chest, 1993; 104:1883-59.
- 6. Sykes K. - Principles and Practice Series-Respiratory Support,
p. 82-129, 152-1777, 226-241; BMJ Publishing Group, London,
1995.