Sunteți pe pagina 1din 18

VENTILAIA MECANIC

ef lucrri dr. DAN CORNECI


UMF Carol Davila Bucureti
Moduri de ventilaie
Caracteristici i selectare

Cu riscul de a repeta noiuni cunoscute, relum prezentarea pe i cea endobronic este mic. Dac volumul restant n plmni la
scurt a unor parametri direct implicai n nelegerea modurilor de sfritul expirului este prea mic apare nchiderea alveolelor terminale i
ventilaie. colaps alveolar.
Capacitatea de nchidere (CC) = CV + Volumul rezidual.
Rezistena la flux: Capacitatea rezidual funcional (CRF) = Volumul rezidual +
Rezistena (R) - msur a rezistenei la flux R = Dp / VER.
V msurat n mbar/l/sec - msur a ariei de schimb gazos.
R
ef. = Pmax- Pplat/FIUX Presiunea de deschidere alveolar - presiunea necesar pentru a
Valori normale: - nou-nscui 30-50 mbar/l/sec deschide alveolele colabate - recrutare ; trebuie aplicat la fiecare
- copii 20-30 mbar/l/sec inspiraie i este ntotdeauna mai mare dect presiunea la care
- aduli 2-4 mbar/l/sec alveolele colapseaz.
intubai 4-6 mbar/l/sec Rezistena se opune Travaliul respirator = Presiune x Volum (msurat n Joule)
nu numai fluxului inspirator ci i celui expirator, ceea ce este mai - normal = 2,5-3 J/min; max. suportabil = 10-15 J/min
semnificativ clinic pentru c afecteaz faza presupus pasiv a
respiraiei - expirul. Factori care duc la reducerea CRF:
-decubitul dorsal
Cauze de cretere a rezistenei n cile aeriene: -obezitatea
1. Secreii excesive / retenie de secreii -chirurgia toracic i a abdomenului superior Tulburrile ventilatorii
2. Edem al mucoasei - astm, bronit, edem pulmonar obstructive duc la creterea CRF Tulburrile ventilatorii restrictive
3. Bronhospasm duc la scderea CRF
4. Emfizem - compresie dinamic a cilor aeriene
Factori care duc la creterea volumului de nchidere:
5. Corp strin
6. Stenoza tumoral
-fumatul -BPOC
-Insuficiena cardiac
Creterea rezistenei - disfuncie ventilatorie obstructiva - Vrsta (CC = CRF la 45 ani n decubit, la 65 ani n orto-statism)

Compliana: Efectele chirurgiei toracice i abdominale sub AG:


Compliana (C) - msur a expansibilitii pulmonare C = DV / Dp - scderea VIR la aprox. 10% din valoarea preop.
msurat n ml / mbar Cstat= Volumul curent expirator / Pp)at - PEEP
- scderea CV la aprox. 50-75%
c
= i/peiast peiast"elastana
- scderea CRF la aprox. 65%
Disfuncia pulmonar postoperatorie a fost descris ca restricie
3-5 ml/m bar 10- acut a volumelor pulmonare".
40 ml/mbar 70-
Cauzele scderii volumelor pulmonare statice:
100 ml/mbar
Valori normale: - nou-nscui
- durere - ampliaii reduse
- copii - tuse ineficient (tuea eficient necesit CV = 3 x Voi. curent)
- atelectazii dorso-bazale
- aduli
-presiune intra-abdominal crescut de cauze diferite
Cauze de scdere a complianei:
-efect remanent al drogurilor anestezice
Modificri de parenchim: - ARDS, edem pulmonar
- Pneumonia/Bronhopneumonia Ventilaia de spaiu mort
-Fibroza pulmonar Modificri de surfactant: - ARDS Spaiul mort anatomic - nu particip la schimburi gazoase - 2
- Aspiraie ml/kgc
Reduceri ale volumului: - Atelectazii Spaiul mort alveolar - spaiu alveolar ventilat dar neperfuzat Spaiul
- Ridicare diafragm mort funcional = SManat + SMalveolar Coeficient de spaiu mort = Ventilaia
- Pneumotorax SM / Volum curent Pe msur ce frecvena respiratorie crete i
Reducerea complianei - disfuncie ventilatorie restrictiv volumul curent scade, ventilaia de spaiu mort crete n detrimentul
Valori cu relevan n mecanica ventilaiei: celei alveolare, cu scderea eficienei travaliului respirator.
Presiunea alveolar - Palv = Pple + Ptot. -normal -0,3
Volumul de nchidere (Closing volume - CV) - volumul pulmonar la - la qSM > 0,7 ventilaia spontan produce prin travaliul ventilator
care cile aeriene mici se nchid n timpul expirului mai mult CO2 dect poate elimina
Fenomenul apare mai ales n teritoriile pulmonare aa-zis - qSM ajunge imediat dup t o rac o-/l apar oto m i e la ~ 0,5 i
dependente - dorso-bazale - unde marja ntre presiunea extraluminal crete la 24 ore postop. la - 0,55
untul intrapulmonar (dreapta-stnga) * cu excepia hipercapniei cronice
untul intrapulmonar - procentul din sngele care trece prin
plmni ntr-un minut (DC) i nu este oxigenat pentru c parcurge Insuficiena Respiratorie Acut - 2 Categorii
teritorii pulmonare neventilate. Insuficiena respiratorie parenchimal - caracteristic - oxigenare
untul = voi. snge untat Qs x 100 / DC valoare inadecvat
normala = 3-5 % Insuficiena respiratorie ventilatorie - caracteristic - eliminare
La unt > 30 % creterea Fi02 nu mai duce la creterea Pa02 insuficient a C02

Cauze de unt funcional: - atelectazii Cauze de insuficiena respiratorie


- pneumonie Insuficiena respiratorie parenchimal - toate afeciunile spaiului
- pneumo-/hemotorax alveolo-capilar:
- ARDS/edem pulmonar -ARDS, edem pulmonar neinflamator
-pneumonie
Compartimente pulmonare
Compartiment pulmonar - subunitate ventilatorie cu aceleai - atelectazie -fibroz pulmonar Insuficiena
caracteristici de Rezisten i Compliana - se asociaz cu aceeai respiratorie ventilatorie
constant de timp - t(tau) deficit de stimul respirator - central, medular
t = R x C exprim viteza de umplere/golire a compartimentului - deficite neuromusculare periferice
- exprim timpul necesar pt. a expira 63 % din voi. curent Valori: - -tulburri de mecanic ventilatorie
adult (N) 0,2 sec - disfuncii ventilatorii pulmonare obstructive, restrictive, mixte
- adult intubat 0,3 sec - cauze extrapulmonare - cutie toracic, diafragm, mediastin
- adult BPOC 0,9 sec
- adult ARDS 0,25 sec Parametri iniiali de ventilaie mecanic la adult
- copil ARDS 0,05 sec Volum curent: 10 -12 ml / kgc
Se deduce c n timp ce la pacienii cu BPOC sunt necesare cea. Frecven respiratorie: 10 -12/min.
5 constante de timp uzuale pentru a expira complet, cu intoleran la Flux inspirator minim: 301 / min.
FR ridicate, la copiii cu ARDS sunt tolerate FR pn la 60 respVmin. Raport inspir / expir: 1 / 2
Coexistena compartimentelor cu t diferite poate duce la aer FiOo: 0,5
pendular. PEEP:5cm H20
Indicaia de suport ventilator unica Definirea modului de ventilaie:
indicaie! 1. Parametrii de control
2. Mecanismul de declanare al ciclului ventilator
Insuficiena Respiratorie
3. Contribuia pacientului n travaliul respirator
acut actual
sau sau
4. Situaia presiunii n timpul ventilaiei Din
aceste definiri rezult:
cronic decompensat prevzut
- gradul de libertate al parametrilor
Insuficienta Respiratorie - criterii - clasificarea modurilor de ventilaie
1. Tahipnee (FR > 35 / min.) - simptom cardinal sau
bradipnee (FR < 8 / min.)
2. Dispnee
3. Respiraie paradoxal
4. Agitaie, confuzie
5. Tahicardie, hipertensiune
6. Cianoz
7. Gazometrie sanguina arterial:
- hipoxemie Pa02 < 9,0 kPa (~ 68 mm Hg)
- hipoventilaie PaC02 > 6,0 kPa (~ 45 mm Hg )

Insuficiena Respiratorie Acut - criterii:


- Pa02 < 6,7 kPa (50 mm Hg ) n respiraie spontan la Fi02 0,21
sau
- Pa02 < 8,0 kPa (60 mm Hg) in respiraie spontana la Fi02 0,5
plus
-Tahipnee > 35 resp./ min.
-PaC02 > 7,3 kPa (55 mm Hg )
100%
-

- -
- -
- -
-
- -
- Fig. 1. Clasificare n funcie de aportul n travaliul ventilator
-

- m - sync - - pure TIME (sec.)


a hron
spo
ntan - spo
n ized eou ntan
man s e
Jurnalul Societii Romne de Anestezie Terapie Intensiv voi. 8, Suplimentul nr. 2 5
-

- Ventilaia Mecanic -
Controlat - Controlled -
Mechanical Ventilation -
CMV
- Ventilatorul preia n ntregime travaliul ventilator Controlat
ntotdeauna n timp - se stabilete nr. de cicluri ventilatorii /
minut
- n funcie de nivelul presiunii la sfritul expirului: -PEEP = 0
IPPV Intermittent Positive Pressure Vent.
- PEEP > 0 CPPV Continuous Positive Pressure Vent, n funcie de
parametrul controlat n afar de timp:
- Volum - volume-controlled vent. - IPPV, CPPV
- Presiune - presssure-controlled vent. - PCV

i l moar

Fig. 5. Diagrame de presiune si flux n volume-controlled minimal flow ventilation

- variante mixte - cu limitarea gradului de libertate

- Ventilaia controlat n volum - IPPV, CPPV


- voi. curent i FR preselectate (vol.& time controlled)
- gradul de libertate
- presiunea de ventilaie
- Presiunea este direct proporional cu rezistena i invers r-
uporional cu complianfa. Presiunea de vrf n ventilaia coroiat n
volum depinde de R, C, flux inspirator, volum curent.
- Modern: - flux autoajustat - autoflow
- ventilaie cu flux minim - minimal flow ventilation
- sincronizare n fereastra de timp - sIPPV
- limitare n presiune - pressure-limited ventilation -PLV
- Fluxul inspirator este o msur a rapiditii cu care este
jdministrat volumul de gaz inspirator:
- n ventilaia cu flux constant velocitatea fluxului rmne aceeai
n inspir;
- n ventilaia cu flux decelerat exist un flux iniial nalt care apoi
descrete.
6 Jurnalul Societii Romne de Anestezie Terapie Intensiv voi. 8, Suplimentul nr.
2
-

-
-
mbar mbar
Pmax (below end-inspiratory plateau)MECHANICAL
SPONTANEOUS
VENTILATION
SYNCHRONISED
BREATHING
MECHANICAL VENTILATION

Trigger "window"
Fig. 7. Diagrame n PCV Fig. 8. Diagrama de presiune n SIMV
-Volumul selectat nu poate ti administrat dac - -SIMV
fluxul fixat este prea mic, ventilaia avnd i o limit de *minut-volum - Mandatory Minute-volume Ventilation - MMV
timp. *presiune - Continuous Positive Airway Press. - CPAP
- Assisted Spontaneous Breathing - ASB
-

- Ventilaia controlat n presiune - PCV


- Pmax i FR preselectate (pressure & time controlled) - Biphasic Positive Airway Press. -
BIPAP
- flux decelerat - maxim la nceputul inspirului
- gradul de libertate - volumul curent - SIMV
- Modern: Pressure-controlled Volume-constant Ventilation
- Amestec de respiratie spontana si ventilatie controlata
- Avantajele PCV:
- reduce presiunea de vrf - risc sczut de barotrauma - Selectare clasica: volum current si Fr minima obligatorie-
se asigura un minut volum minim.
- eficiena n tulb. de distribuie - compartimente cu t diferite
- schimburi mbuntite datorit fluxului decelerat Constanta volumului * Amestec de respiraie spontan i ventilaie controlat
este garantat doar dac Pmax selectat
* Selectare clasic: volum curent i FR minim obligatorie -

-

- este mai mare dect Pplatou - deci trebuie fixata la cea. 3 cm Sincronizare prin flow-trigger ntr-o fereastr de declanare
ap deasupra. ntre ciclurile obligatorii este posibil respiraia spontan
- n varianta cu Presiune controlat cu Volum constant pre- Dac la debutul inspirului spontan declanator pacientul a inhalat
siunea este automat ajustat n limitele selectate n funcie un volum semnificativ, volumul aplicat n acel ciclu de aparat
de caracteristicile plmnilor: este redus corespunztor
- volumul realizat este proporional cu compliana i presiunea Ciclurile mandatate pot fi controlate n volum sau n presiune
- dac se amelioreaz compliana i minut - volumul pre-selectat Respiraiile spontane pot fi asistate n presiune - SIMV + PSV
este depit ventilatorul scade nivelul de presiune aplicat (i
invers).
- MMV
- ventilatorul ajusteaz P inspir la valorile n schimbare ale C i R. - Combinaie de respiraie spontan i ventilaie
controlat
- Ventilaia Mecanic Singurul parametru obligatoriu - minut - volumul
Asistat - Augmented Aparatul msoar continuu minut-volumul i l compara cu cel
Respiratory Support selectat; dac este mai mic aplic la intervale un numr de
volumuri curente preselectate astfel nct s se ating minut-
- Pacientul asigur o parte variabil din travaliul ventilator. volumul minim dorit
Declanarea ciclului respirator aparine pacientului - trigger. n Dac ventilaia pe minut a pacientului este suficient aparatul nu
mbar
r j I INSPIRATION EXPIRATION

funcie de prioritatea parametrilor urmrii:


- * frecvena, volum - (Synchronized) Intermittent Mandatory intervine - aparena de CPAP
Ventilation -IMV,
- ASB
I
Sinonime: Inspiratory flow assistance, Insp. pressure support - * se poate aplica pe masc etan
Suport n Presiune, controlat n Flux - Presiunea fiind constant n inspir fluxul este decelerat
Preia parial efortul inspirator al pacientului - doar pentru a compensa
rezistena la flux a traheei i a tubului e nevoie de un suport de 5-10
cm H20
-

I
- m
b
a
R

timalime
TIME
Fig. 11. Diagrama de presiune n CPAP
r
- Fig. 10. Diferena PPS fa de ASB Variante: - Continuous flow CPAP
- - - Demand flow CPAP
- Avantaje CPAP:
- Suportul de presiune nceteaz cnd: - cretere CRF
- fluxul inspirator scade la 0 - pacientul expir - oxigenare mbuntit
- fluxul inspirator scade sub 25% din valoarea maxim - tendina sczut la colaps a cilor mici, recrutare Combinaia
- au trecut 4 sec. fara ca primele 2 criterii sa fie atinse de utilizare PEEP intraoperator cu CPAP post-
-pacientul controleaz startul, cursul i volumul suportului Rapiditatea - operator este eficient n prevenirea atelectaziilor prin
creterii de presiune poate fi de asemenea reglat pstrarea CRF
- pentru a se potrivi mai bine cu efortul pacientului. Poate fi - Dezavantajele aplicrii CPAP pe masc etan:
reglat astfel nct P platou s fie atins mai lent, stimulnd - aer n tractul gastro-intestinal
pacientul s participe la inspir i antrenndu-i musculatura - pneumoencefal n fracturi de baz de craniu
respiratorie. - conjunctivita prin scpri de gaz pe lng masc
- Proporional Pressure Support - PPS - leziuni de presiune ale tegumentelor de sub masc
Mod de asistare n presiune asemntor ASB - panic i claustrofobie
Descris n lit. american ca Proporional Assist Ventilation -
-
Diferene fa de ASB:
-
- - nivelul de suport n presiune nu este fix, este proporional cu
efortul inspirator al pacientului - BIPAP
- -este permanent adaptat travaliului dezvoltat de pacient -n Amestec de respiraie spontan i ventilaie controlat n presiune
afar de Fi02 i PEEP se mai selecteaz doar 2 parametri: Alternare periodic sincronizat cu o frecven selectat ntre 2
volume assist i flow assist niveluri de presiune selectate pe care pacientul poate respira
- - necesit cunoaterea (msurarea) anterioar a Complianei mbar
spontan
i Rezistenei, pentru a nu supracompensa Aportul aparatului n travaliul ventilator este dat de transferul de
- CPAP volum odat cu alternarea presiunilor -volumul aplicat depinde
Respiraie spontan cu presiune pozitiv continu n cile de p , R, C
aeriene n funcie de efortul pacientului:
-

Travaliul ventilator e dezvoltat aproape n ntregime de pacient - travaliu 0 - CMV BIPAP


Se poate aplica prin tub endotraheal sau prin masc etan - travaliu mic - IMV BIPAP - respiraie spontan pe nivelul jos
Necesit ca pacientul s fie contient, cooperant i cu ventilaie - travaliu mare - BIPAP autentic - respiraie spontan pe ambele
spontan adecvat nivele de presiune

----------!
Fig. 12. Diagrama de presiune n BIPAP

Fig. 13. Diagrame BIPAP n functie de efortul pacientului

- Fig. 15. Diagrama BIPAP SIMV (BIPAP ASB)

- Variante BIPAP

- BIPAP - APRV (Airway Pressure Release Ventilation)


Modalitate n care TE este redus la max.1,5 sec. - pressure
release - n rest respiraie spontan pe nivelul nalt.

Tl = t1
Fig. 14. Diagrama BIPAP APRV

Spontaneous breathing with ASB


- Echivalent cu: CPAP cu scderi periodice ale - Presiunea Intracerebral
nivelului presiune - Presiunea n circulaia pulmonar
- BIPAP - IRV (Inverse Ratio Ventilation) - Scderea DC poate fi combtut prin optimizarea umplerii
volemice i utilizarea drogurilor inotrop pozitive - metode cu eficacitate
- BIPAP SIMV diminuat n sepsisul sever.
- ntreruperea brusc a aplicrii PEEP poate duce la
- Suport presional pentru respiraiile spontane de pe nivelul jos
transvazri de lichid n alveole i pleur.
Practic este BIPAP - ASB
- Inverse-Ratio Ventilation IRV
- Reglare iniiala ventilator n BIPAP - Prelungirea Timpului Inspirator duce la :
Nivel jos de presiune (PEEP): 6 - 8 mbar - reducerea fluxului inspirator necesar pentru un volum dat
Nivel nalt de presiune (Phigh): 20 - 22 mbar - reducerea presiunii de vrf - Ppeak
- 12-15 mbar peste PEEP - ventilaie mai bun a compartimentelor lente - cu t mare
- Scurtarea Timpului Expirator duce la :
Timp Inspirator (pe nivelul nalt): 2 sec. - - apariia n compartimentele lente a PEEP intrinsec -expresia
Timp Expirator (pe nivelul jos): 4 sec. fluxului expirator restant (auto-PEEP, PEEP intrinsec - PEEPi)
Fi02 adecvat pentru Pa02 normal - -airtrapping (volum captiv)
- -> la Pa02 sczut: cretere nivel P low (PEEP) i implicit a - - duce la efectele secundare ale PEEP extern
nivelului nalt pentru a pstra diferena + reglarea timpilor - efectele PEEP extern sunt aditive cu cele ale PEEP
ctre IRV intrinsec
- nu trebuie considerat un substitut de PEEP pentru c exist
- -> la PaC02 sczut (hiperventilaie): scade nivelul nalt de
compartimente rapide care se golesc n expir i au nevoie de
presiune - scade diferena PEEP extrinsec pentru stabilizare.
- -> la PaC02 crescut (hipoventilaie): crete nivelul nalt de
presiune - crete diferena + eventual creterea FR. - Independent Lung Ventilation ILV
Ventilaia separat a plmnilor, prin tub endotraheal cu dublu
- Opiuni utilizabile n
mbar

TIME
FLOW CURVE l/min

toate modurile de
lumen folosind dou ventilatoare - Mater, Slave
ventilaie Sincronizarea aparatelor este posibil dar nu obligatorie
- Positive End-Expiratorv Pressure - PEEP Indicaia pentru ILV : lateralizarea afeciunii pulmonare
-- expirul nu are loc la presiunea atmosferic, ci mpotriva unei Selectri diferite pentru cele 2 ventilatoare:
-
-

presiuni pozitive selectabile volum curent diferit, limite presiune diferite


- Inverse-Ratio Ventilation - IRV - nivele PEEP diferite - selective PEEP
- - cretere gradala a raportului Inspir / Expir peste 1:2 - rate I / E - egale - synchronous ILV
- - cretere a T, i scdere proporional a TE -
- - diferite - asynchronous ILV
Independent Lung Ventilation - ILV
- - ventilaie a plmnilor cu caracteristici diferite de ctre -
ventilatoare diferite cu parametri selectai diferit
- Automatic Tube Compensation - ATC
- - extubare electronic" prin compensarea R induse
- Ventilaia cu PEEP
Nivelele de PEEP utilizate: 5-15 cm H20 * peste 15 cm H20 nu
exist efecte pozitive ale aplicrii PEEP
Efecte pozitive ale PEEP:
- - CRF, crete aria de schimburi gazoase
- deschide alveolele colbate i le menine deschise
- amelioreaz raportul Ventilaie / Perfuzie
- Efecte secundare PEEP:
- - Presiunea intratoracic: -
- ntoarcerea venoas, Debitul Cardiac
- Terapii adjuvante n Insuficienta Respiratorie Acut
- FS hepatic, renal, splahnic,
- (n special ARDS) - meninerea respiraiei spontane i amplificarea ei: oxigeno-
terapie, CPAP, ASB, BIPAP, SIMV, MMV
- Terapia kinetica - ventilaie n decubit ventral
- - ventilaie cu schimbri ale poziiei - Aceast atitudine are o serie de avantaje:
- se realizeaz optimizarea mecanicii ventilatorii spontane
- Inhalare de oxid nitric (NO) - se menine motilitatea diafragmatic (se previne atelectazia)
- vaso- i bronhodilatator fiziologic - se menine activitatea musculaturii respiratorii
- ventilaia cu NO vasodilataie selectiv pulmonar - optimizarea oxigenrii prin recrutarea de alveole
- - Pap, untul, funcia VD, nu are efect - efecte adversemai mici pe alte aparate i sisteme (cardiovasculare,
pe RVS, TA HFV - High Frequency Ventilation - FR > 60 min, VC < hepatice, renale, cerebrale)
SManat - CMV
- - HFPPV (1-2 Hz), HFJV (2-10 Hz), HFO (10-50 Hz) - Insuficiena parenhimului:
- CPAP, CMV + PEEP + Fi02 crescut
- Aplicarea de Surfactant
- ECMO - Extra-corporeal Gas Exchange - Presetarea parametrilor ventilatori care s permit
-- E - C Membrane Oxigenation atingerea obiectivelor fiziologice
- IVOX - Intravenous Oxigenation - Ventilaia cu volum presetat
-
- Fi02
- Strategie ventilatorie general
- - 100% iniial, ulterior < 0,6
- 1. Stabilirea indicaiei de suport ventilator - administrarea de bleomicin, amiodaron sau prezena ALI,
- (alegerea ventilaiei mecanice ca metod de tratament a ARDS, sepsis pot crete toxicitatea oxigenului: Fi02 < 0,5
insuficienei respiratorii acute)
- 2. Strategia general de alegere a unui mod de - Volum Tidal
ventilaie - - plmn normal: 10-15 ml/kg
.3. Strategii ventilatorii specifice fiecrei afeciuni - - ALI, ARDS, BPOC, astm sever: < 8 ml/kg
- - Pplat < 35 cm H20
- Selectarea modurilor de ventilaie
- (American College of Chest Physicians Consensus - Flux
Conference-1993) - 60 l/min
Nu exist un mod de ventilaie optim pentru o anumit afeciune - rate mai mari (100): BPOC, lupta cu ventilatorul
Condiiile fiziopatologice i statusul bolii se modific n timp ceea ce - rate < 60: recrutare alveolar/hiperinflaie, efecte cardiovasculare
presupune o reevaluare permanent a pacientului
Ventilaia mecanic se asociaz cu efecte adverse: - Presiuni
- se evit baro-volutrauma (Plat < 35 cm H20) i efectul toxic al 02 - limitare n presiune (Ppeak < 50 cm H20, Pplat < 35 cm H20)
(Fi02 < 0,5) - Cdin reflect impedana pulmonar (Raw i C), Cstat numai compliana
- - se ia n considerare prezenta auto-PEEP-ului n aplicarea PEEPe
- -
- se evit efectele adverse cardiovasculare (sunt preferate modurile - PCV
ce menin sczut Pmedie intratoracic) Ppeak = 35 cm H20, f = 20/min, l:E = 1:1, PEEP = 10 cm
- este posibil ca unele constante fiziologice s fie sacrificate - H20 valori iniiale care sunt ulterior sczute odat cu
(hipercapnia permisiva). atingerea parametrilor fiziologici
IRV, PEEP (manipulare CRF) PSV
- Obiectivele ventilaiei mecanice
util n sincronizarea pacient-ventilator la fspont mari i n
- Obiective fiziologice ale ventilaiei mecanice sunt:
weaning
- manipularea schimbului gazos pulmonar
- ventilaia alveolar (normocapnie, pH normal) - Metode de reducere a presiunii medii intratoracice
- oxigenare arterial adecvat (Sa02 > 90%, Pa02 > 60 mm Hg - Se crete componenta spontan a ventilaiei:
CPAP, IMV,
SIMV, MMV, ASB, BIPAP, APRV.
- Alte obiective:
- Pentru diminuarea efectelor cardiovasculare ale PEEP se
- meninerea volumului pulmonar
iau msuri pentru creterea presiunii venoase centrale.
- reducerea travaliului respirator
- Metode de reducere a Pi max:
- reducerea disconfortului pentru pacient
Scderea VT si creterea frecvenei: HFV
- ameliorarea balanei de oxigen miocardic
HFPPV, HFJV, HFO
- reducerea presiunii intracraniene (PIC)
- stabilizarea peretelui toracic
Reducerea ventilaiei de spaiu mort (VDA): IRV,
APRV, BIPAP
- Selectarea unui mod anume de suport respirator Plmn artificial: ECMO,
-- ECC02R, IVOX
--
-- Insuficienta - SELECTAREA MODURILOR DE VENTILAIE
ventilatorie:
Strategia Step-by-step" - Innsbruck Program
fizioterapie aerului din plmni. Consecina va fi creterea volumului pulmonar la
step-bv-step
-
sfritul inspirului urmtor (VEj) i o cretere progresiv, cu fiecare
- suport respirator fr ventilaie mecanic: CPAP inspir a volumului pulmonar. Practic ar exista posibilitatea msurrii
- suport respirator cu ventilaie mecanic n moduri ce amplific volumului pulmonar la sfritul expirului (VEE), cu posibilitatea adaptrii
respiraia spontan: ASB, BIPAP, SIMV, MMV VT la modificrile de hiperinflaie aprute, dar metoda este totui dificil
- -ventilaie mecanic controlat cu PEEP: CPPV, BIPAP i periculoas pentru bolnav.
- - modificarea I: E - CPPV+IRV, IR-BIPAP - Manipularea ventilatorului:
- tratament adjuvant: kinetoterapie, NO, hemofiltrare, jet - - V iniial normal apoi dac crete VE( >20 ml/kg V se scade
ventilaie.
- < 8-10 ml/kgc. n practica zilnic nu este posibil aceast
- Ventilaia mecanic n astmul sever msurtoare astfel nct se ncepe cu valorile mici ale V.
- Statusul astmatic este asociat cu rezisten crescut n cile - fluxul inspirator trebuie meninut ntre 60-90 l/min, astfel nct
aeriene, hiperinflaie pulmonar i spaiu mort fiziologic mare. Travaliul Ppeak < 40 (50) cm H20. Un flux inspirator mare permite un timp
respirator n aceste condiii este mare, decesul pacientului putnd fi de expir mai mare prevenindu-se hiperinflaia dinamic.
prevenit de multe ori numai prin instituirea suportului ventilator. Valoarea sa este limitat de hiperdistensia alveolar
Exacerbrile astmatice se produc fie pe un fond de deteriorare monitorizat mai ales prin Pplat. Ppeak este acceptat la aceste
respiratorie progresiv asociat de obicei cu edem al cilor aeriene i valori i pentru c o parte din V este astfel comprimat n
hipervscozitate, fie brusc (aprox. 30% din cazuri), variant n care circuitul ventilatorului i se scade astfel V inspirat.
decesul poate apare ntr-un interval de ordinul minutelor. - frecvena ventilatorului este iniial setat la 10-15 resp/min
- ntruct ventilaia mecanic nsi poate avea o serie de pentru a combate hipercapnia sever i apoi se scade
complicaii ce cresc morbiditatea i mortalitatea n astmul bronic (ex. - < 8-10 resp/min pentru a se crea timpul necesar unui expir
hiperinflaia pulmonar excesiv), n orice criz sever de astm bronic
dificil.
aprut gradual trebuie evaluat iniial eficiena unui tratament
- hiperinflaie static datorat aerului captiv pulmonar aflat dincolo
conservator.
de zona de obstrucie bronic
- Tratament iniial
- tratament conservator (p-2 agonisti inhalator, corticoste-roizi, - VEE nu este afectat de PEEP < 10 cm H20
aminofilin, ipratropiu, (p-2 agonisti parenteral) - PEEP 5 - 8 cm H20 scade travaliul respirator al pacientului
- administrarea de He-02 (Heliox) care iniiaz respiraia.
- - ventilaienon-invaziv pe masc pressure-support. Pinsp 15- - Dou elemente importante de monitorizare a ventilaiei par
20 cm H20, PEEP 4-5 cm H20 a fi deosebit de importante: Ppeak < 50 cm H20 i VEI < 1,4 I.
ventilaie mecanic - n modurile ASB i mai ales CMY Dificultile de msurare a VEI fac ca Pplat s fie acceptat ca parametru
Isofluran 1-2% (vaporizor disponibil la ventilatorul Siemens orientativ de urmrire a apariiei hiperdistensiei alveolare, cu valori <
Servo 900C), halotan 30-35 cm H20.
ECMO - Durata de terapie ventilatorie la bolnavul astmatic este
- variabil: ore -> peste 1 spt. (n medie 1,5-6 zile), aproximativ 70% din
- pacieni putnd fi detubai n 48 ore.
- -
- CMVn astmul sever -
- Stopul respirator i alterarea sever a statusului mental - Hipercapnia permisiva
impun intubaia traheal i ventilaia mecanic. Criterii de - Ventilaia pacientului cu frecven i volume mici este o
intubaie sunt i polipneea > 35 resp/min, micri metod de necesitate prin care se evit barotrauma pulmonar i
paradoxale abdomino-toracice, utilizarea musculaturii colapsul, dou complicaii ce pot precipita decesul. Poate fi ndeplinit
respiratorii accesorii (semne de oboseal muscular). astfel unul din obiectivele fiziologice ale ventilaiei (oxigenarea arterial
Setarea iniial a ventilatorului se face pentru a combate adecvat), dar sunt sacrificate alte dou obiective fiziologice,
hipoxemia sever i hipercapnia: VT i frecven normale, normocapnia i echilibrul acido-bazic. n anumite limite, situate totui n
Fi02 100%. Trebuie avut n vedere c acest moment decisiv afara homeostaziei, hipercapnia permite supravieuirea pn la
ameliorarea funciei pulmonare.
poate avea consecine imediate i la nivelul aparatului
cardiovascular: hipotensiune sever datorat reducerii
- Hipercapnia permisiva:
hipoventilaie alveolar (minut volum mic: V < 8 ml/kg, f < 8-
ntoarcerii venoase prin hiperinflaie pulmonar. Acest lucru
10/min), acceptat atunci cnd VE, depete 20 ml/kg.
impune adaptarea imediat a parametrilor ventilatori la
sedare profund; se evit curarele la cei tratai cu corticosteroizi
caracteristicile bolii astmatice. pentru a evita apariia miopatiei acute cu prelungirea timpului de
- Ventilaia mecanic controlat la pacientul astmatic se desprindere a bolnavului de ventilator.
caracterizeaz prin: hipercapnia acut poate fi compensat n 6-12 ore (intracelular
- regim presional mare: Ppeak, Pplat auto-PEEP n 1-3 ore). S-ar justifica administrarea de baze tampon la cei cu
- apariia fenomenului de hiperinflaie dinamic- manipularea hipercapnie persistent peste acest interval, n acest fel
ventilatorului poate fi eficient: putndu-se ventila pacientul cu frecvene mai apropiate de
- Rezistena crescut n cile aeriene n expir va determina normal i fr a se utiliza curare. Administrarea de baze tampon
un flux expirator limitat i un timp expirator inadecvat pentru eliminarea se impune totui la pH de 7,15-7,20 i chiar sub 7,15. Nu se
urmrete normalizarea pH-ului pentru c ar putea aprea apoi scderea PaC02 cu maximum 10 mm Hg/or; scderea mai
o alcaloz dificil de controlat. rapid prin hiperventilaie ar determina alcaloz respiratorie
- Hipercapnia permisiva ca metod de terapie ventilatorie are cu apariia convulsiilor, aritmiilor, tulburrilor electrolitice,
o serie de consecine care trebuie cunoscute: exagerarea bronhospasmului
- cardiovasculare: VT = 8-10 ml/kg
-

- deprim contractilitatea miocardic (efect anulat de reflexul f = 8-10/min


simpatic), l : E 1 :1,5-1: 3
- arteriolodilataie, flux = 40 -60 l/min
- venoconstricie, PEEPe < 5 mm Hg iniial (PEEPe < PEEPi)
- aritmii - Se realizeaz astfel o hipoventilaie alveolar controlat
- se nregistreaz o cretere a debitului cardiac, hipoten-siunea (ventilaie hipercapnic, hipercapnie permisiva) cu un nivel
fiind rar la cei cu funcie cardiovascular normal superior recomandat al C02 sanguin pn n 90 mm Hg.
- sistem nervos central
- - crete reversibil presiunea intracranian (se evit hiper- - Ventilaia mecanic n ARDS
capnia dup o injurie hipoxic cerebral) - Sindromul de detres respiratorie acut este afeciunea cu
- - crete fluxul sanguin cerebral cea mai controversat terapie ventilatorie. Se poate afirma c nu sunt
- - com date suficiente pentru a afirma superioritatea unui anume mod de
- scade sensibilitatea receptorilor (3 din caile aeriene ventilaie, atta timp ct nu sunt diferene semnificative privind
(tratament conservator mai puin eficient). mortalitatea la pacieni ventilai cu moduri convenionale n comparaie
cu ECMO.
- Ventilaia mecanic n BPOC Se recomand ca alegere inial un mod de ventilaie cu care
- Bronhopneumopatia cronic obstructiva poate ajunge n medicul s aib experien i care s asigure oxigenarea (Sa0 2
fazele avansate sau n perioadele de acutizare la asistare
> 90% la Fi02 < 0,5 - se accept i o uoar depire a acestor
respiratorie n seciile de terapie intensiv. BPOC are o
limite)
serie de particulariti de care trebuie s se in cont n
adoptarea unei strategii ventilatorii: obstrucia cronic
n cazul unei oxigenri inadecvate:
-

nsoit de o cretere a rezistenei bronho-pulmonare i sedare, curarizare, modificarea poziiei bolnavului, corectarea
prezena PEEP-ului intrinsec, msur a emfizemului debitului cardiac si a hemoglobinei
pulmonar (aerului captiv), cresc efortul inspirator PEEP, IRV
- controlul respirator se face la valori mari ale C02 sanguin - . Se urmrete meninerea Pplat < 35 cm H20:
- hipoxemia reprezint stimulul respirator central predominant VT sub 5-8 ml/kgc, f mari (se accept hipercapnia permisiva)
- este prezent un grad de hipertensiune pulmonar, nsoit Limitare n presiune
sau nu de insuficien ventricular dreapt. Pressure support
- Se va ncerca pe ct posibil evitarea ventilaiei mecanice n - Moduri de ventilaie recomandate:
BPOC datorit complicaiilor acestui tip de terapie i - BIPAP (PCV+)
dificultii desprinderii de ventilator. Prima metod de - PCV
asistare respiratorie - PCV-IRV
- -
- -
- este CPAP pe masc (PEEPe iniial 5 cm H 20). Dac nu -
sunt atini astfel parametrii optimi de gazometrie sanguin -- LFPPV-ECC02R (low frequency positive pressure ventilation
se apeleaz la intubaia traheal i ventilaia n modul ASB.
Respiraia asistat n presiune, cu presiuni mari iniial
-- extracorporal C02 removal).
ntruct se consider c oboseala muscular a impus -
intubaia traheal, reprezint modul de ventilaie de elecien - Rezultate mai bune s-au obinut cu
BPOC. IOT n BPOC: ultimele dou variante care->
- Pa02 < 50 mm Hg - permit evitarea unui Ppeak crescut i deci a injuriei
- PaC02 > 70 mm Hg sau creteri cu mai mult de 10 mm pulmonare iatrogene.
Hg/or - Terapia adjuvant n ARDS:
- pH < 7,25 Terapie kinetic: patul Rotorest asigur printr-o rotaie continu
- Epuizarea pacientului poate face ca ventilaia controlat un echilibru ventilator ntre ariile dependente (supuse gravitaiei
(CMV) s fie alegerea iniial. i neaerate) i ariile nondependente
- Ambele modaliti de terapie ventilatorie (ASB i CMV) sunt Inhalare de oxid nitric (NO) prin intermediul Pulmonox mini:
benefice pentru pacient pentru c scade travaliul respirator, scade asigur vasodilataie selectiv n ariile pulmonare ventilate i
cererea de oxigen, scade PEEPi. bronhodilatatie
- CMV n BPOC: Hemofiltrarea.
Fi02 mare iniial, apoi se scade rapid astfel nct s se menin - Ventilaia mecanic n fistula bronhopleural
Pa02 > 60 mmHg
- Fistula bronhopleural se definete prin existena de
minut volum astfel nct pierderi aeriene n spaiul pleural din cile aeriene i/sau alveole.

-

pH = 7,35-7,45
Etiologia acesteia este multipl, inclusiv ventilaia mecanic avnd aceti pacieni se consider c doar TCC severe se asociaz cu
printre complicaii baro i volutrauma cu posibilitatea apariiei conse- hipertensiune intracranian care impune meninerea valorilor C02
cutive a unei fistule aeriene. Ventilaia mecanic este un tratament sanguin ntre 25-30 mm Hg.
paleativ, drenajul pleural corect fiind condiia esenial a tratamentului. PIC normal: normocarbie
- Ventilaia mecanic reprezint tratamentul suportiv pn la PIC crescut (TCC sever): hiperventilaie
nchiderea fistulei atunci cnd ventilaia alveolar este inadecvat. moduri volum-control
Altfel, se va ncerca pe ct posibil meninerea respiraiei spontane.
-

- PEEP < 5-7 mbar (cu toracele la 15-303)


- Se prefer respiraia spontan asistat n volum sau - I:E = 1:2 sau 1:1,5
presiune: partial ventilatory support:
- ! Ppeak (poate crete PIC)
regim presional mai mic n respiraia spontan (favorizeaz - trecerea gradat spre normocarbie n 24-48 ore
nchiderea fistulei)
- NU: pressure-support, pressure-controled, IRV
asigurarea totui a unei minime ventilaii alveolare - numr
redus de respiraii mandatate care intervin i n prevenirea
- Ventilaia mecanic n bolile neuro-musculare
atelectaziei.
- Ventilaia controlat (full ventilatory support) se utilizeaz
- >

doar n situaii extreme cnd o ventilaie alveolar inadecvat ar pune


- miastenia gravis, sdr. Guillain-Barr, distrofia muscular,
scleroza lateral amiotrofic, scleroza multipl, traumatisme
n pericol viaa pacientului.
spinale, condiiiautolimitante (intoxicaii, diselectrolitemii).
- Variante posibile:
- ASB PSV) - Decizia de iniiere a ventilaiei mecanice este n funcie de
SIMV, IMV rata de deteriorare a funciei respiratorii. n acest scop se
- SIMV-ASB urmresc:
- ILV Rx: apariia de atelectazii progresive
-
-

cnd pierderile reprezint peste 50% din volumul curent probele ventilatorii
- se prefer intubata selectiv a broniei principale stngi (mai - gazometria sanguin (apariia acidozei respiratorii) Intubaia
uor de poziionat i se evit colapsul lobarei superioare orotraheal se impune cnd se pierde 50% din fora
drepte) - muscular sau sub 50% cnd apar pneumonia sau
- sincron/asincron (dou ventilatoare cu dispozitiv de atelectaziile. IOT poate fi necesar naintea deteriorrii
sincronizare, dou ventilatoare care funcioneaz asincron funciei ventilatorii pentru protecia cilor aeriene cnd sunt
sau un ventilator care ventileaz plmnul sntos, plmnul afectai nervii cranieni bulbari.
afectat fiind lsat liber n atmosfer) - Durata ventilaiei este variabil:
- - HFJV - Ppeak sczut - - scurt: afeciuni autolimitante, miastenia gravis
Condiii: - - variabil: traum spinal C3-C5, majoritatea celorlalte afeciuni
- limitarea regimului presional: - - termen lung: trauma spinal C1-C3
- Ppeak: VT < 10 ml/kgc, limitare n presiune Modurile de ventilaie recomandate preiau controlul i travaliul
- Pinsp (! ASB, PCV) respirator (full ventilatory support):
- Pplat - NU: pauz postinspiratorie, IRV - CMV, A/C (VT =12-14 ml/kgc, MV funcie de pH)
- - (se prefer fluxuri inspiratorii mari cu Ti mici) - high level pressure support (PCV, BIPAP)
- - EEP - NU: PEEPe BIPAP (PCV+), CPPV
frecven mic a respiraiilor mandatate - Ventilaia mecanic n insuficienta cardiac congestiva
evitarea alcalozei respiratorii - Insuficiena ventricular stng cronic (cardiomiopatie
- Moduri de ventilaie relativ contraindicate: congestiva cronic, IM A)
- CMV (IPPV, CPPV) - se accept cnd: - - ventilaia noninvaziv cu presiune pozitiv
- ventilaia alveolar este inadecvat -
- este necesar sedarea/curarizarea pentru a evita pierderile -
datorate agitaiei pacientului. reduce postsarcina
- AMV, ACV scade travaliul respirator (benefic pentru balana 02
miocardic)
- Ventilaia mecanic n traumatismele cranio-cerebrale evit acidoza respiratorie
- Terapia ventilatorie la aceti bolnavi urmrete evitarea
-
-

IPPV: crete presiunea intratoracic - scad presarcina i


strict a hipoxemiei i meninerea pC0 2 la limita inferioar a
postsarcina VS
normocapniei. Intubaiatraheal urmat de ventilaie
- SIMV-ASB: mai indicat - f = 4-8, PEEP = 0, Pinsp = 6-12
mecanic pot fi impuse i de absena reflexelor de protecie
mbari
a cilor aeriene sau de controlul central respirator
inadecvat.
- Insuficiena cardiac congestiv + EPA: VM este doar o
msur terapeutic temporar pentru EPA sever (hipoxemie
- Nu sunt date suficiente n literatur care s justifice hiper-
ventilaia profilactic la pacienii cu TCC i fr hipertensiune sever)
intracranian, la acetia preferndu-se normocarbia. ntruct - PPV crete presiunea intratoracic - scade LVEDP- scade
monitorizarea presiunii intracraniene nu a devenit o metod de rutin la PCP
- PEEP -
alterarea VA/Q i hipoventilaia pot genera hipoxemie pe timpul
- Insuficiena ventricular stng + sindrom de debit cardiac weaning-ului
sczut performana pompei musculare respiratorii poate apare
- CMV poate fi considerat util pentru c: hipoventilaia cu hipercapnie
scade mai mult postsarcina VS dect presarcina afectarea centrului respirator
monitorizarea Swan-Ganz arat c de fapt crete indexul dependena psihic
cardiac.
- Weaning - cauze posibile de eec
- Ar trebui totui s se realizeze o sincronizare care nu poate
- Nu se poate stabili cu exactitate un moment optim n care
fi realizat dect prin HFJV cycle-specific cnd jetul insuflat este
poate fi demarat procedura de desprindere de ventilator pentru c la
sincronizat cu sistola prin intermediul EKG. Altfel CMV la aceti
pacientul critic din seciile de terapie intensiv coexist factori multipli
pacieni ar trebui nsoit de monitorizare hemodinamic prin intermediul aflai n sinergism care interfera cu capacitatea pacientului de a prelua
unui catetern artera pulmonar. n totalitate travaliul respirator propriu. La anumii pacieni precum cei
cu suport ventilator prelungit, boal pulmonar cronic, boli cronice
- Ventilaia mecanic n ischemia miocardic acut
debilitante, boli neuro-musculare se poate estima de la nceput o
- Orice tip de ventilaie mecanic este benefic pentru c:
posibil procedur dificil, n timp ce la ali pacieni critici ce sumeaz
- scade travaliul respirator (scade consumul de 02)
dezechilibre importante homeostazice estimarea este mult mai dificil.
- poate mbunti indexul cardiac
- Cauze posibile de eec ale desprinderii de ventilator sunt:
- PCV, BIPAP (pressure support cu presiune de asistare
suficient de mare pentru a scade travaliul respirator) pare s fie - Afectarea centrului respirator
modalitatea de elecie - - hipoxie
- . CMV - - ischemie
necesit sedare/curarizare pentru a elimina factorul psihic i - lezare direct
lupta cu ventilatorul - alcaloz respiratorie/nonrespiratorie
-

are dezavantajul modificrii indexului cardiac (! monitorizare) - prag ridicat al C02


- SIMV, A/C - se pare c prin mecanismul de trigger - analgosedare prelungit
pacientul desfoar un travaliu respirator mai mare dect ntr- - Performana pompei musculare
un pressure support adecvat (travaliu diafragmatic mare) - Afectarea sistemului neuro-muscular
- Desprinderea de ventilator (weaning) reprezint un moment - boli neuro-musculare
crucial n terapia ventilatorie a pacientului cu ischemie miocardic - oboseal muscular
pentru c poate precipita accidentul coronarian. - atrofie muscular
se ine cont de lucrul mecanic necesar pentru triggerul malnutriie
aparatului i de boala pulmonar asociat - acidoz
la trecerea ventilaie controlat - respiraie spontan: - diselectrolitemii (hipo K, Ca, Mg, P) -
- scade presiunea intratoracic - crete presarcina VS -apare hipoxemie, anemie, hipotensiune
stress la nivelul peretelui VS cu scderea indexului cardiac - endocrinopatii (hipo/hipertiroidie, corticoizi)
i creterea consumului de oxigen miocardic - micri paradoxale abdomino-toracice
- indiferent de modalitatea de weaning (scderea presiunii de - droguri
asistare, a respiraiilor mandatate sau utilizarea tubului n T) - Travaliu respirator
se recomand ecocardiografie pe timpul desprinderii! crescut Necesar ventilator
- mare
- producie crescut de C02
- VD mare
- Desprinderea de ventilator -
(weaning) - Sarcini suplimentare
-
Raw crescut
Cp crescut
- Intubaia orotraheal i ventilaia mecanic sunt asociate cu
- Se poate spune totui nc din debutul procedurii de
complicaii majore, de aceea se are n vedere nc de la iniierea
desprindere de ventilator c anumii pacieni vor avea dificulti
terapiei ventilatorii eventualitatea unui weaning ct mai precoce. Prin importante n a-i prelua travaliul respirator: ventilaie mecanic
weaning se nelege n sensul strict o reducerea progresiv i lent a prelungit, boli pulmonare cronice, boli cronice debilitante.
suportului ventilator. ntr-un sens mai larg sunt cuprinse toate metodele
de ntrerupere a ventilaiei mecanice. - Criterii de weaning (precondiii)
- Abilitatea pacientului de a tolera desprinderea de ventilator - Iniierea desprinderii de ventilator se poate face doar dac
depinde de o serie de factori: sunt ndeplinite cteva condiii de baz fr de care eecul nu poate fi
- schimburi gazoase pulmonare adecvate (componenta dect previzibil:
pulmonar adecvat) - - stabilizarea sau vindecarea afeciunii care a impus VM
- situaie clinic stabil - Este o metod de weaning frecvent folosit n SUA i mai
- status ventilator adecvat (mod de ventilaie, Rx, puin n Europa. Eficiena sa este comparabil cu SIMV-ul, dar
gazometrie) presupune efort mai mare din partea personalului medical:
- funcie cerebral adecvat poziie semieznd
- stabilitate cardiovascular eliminarea factorului psihic
- - bilan lichidian echilibrat nregistrarea parametrilor clinici actuali
- funcie gastro-intestinal stabil ntrerupere brusc a suportului ventilator (mod asistat)
- absena catabolismului extrem. 02: umidifiat i nclzit (nebulizator), Fi02 cu 10 % peste valoarea
anterioar trialului
- Indici predictivi pentru reuita weaning CPAP 5 cm H20, util pentru c:
- Toi indicatorii folosii pentru a apreciact mai exact
- menine VEE
-

momentul iniierii weaning-ului au totui doar valoare predictiv,


- scade travaliul inspirator (pacieni cu auto-PEEP)
condiia pacientului putnd prezenta i alte variabile care nu s-au luat
- mbuntete oxigenarea (pacieni cu PEEPe anterior) Durata
n calcul.
trialului:
- Indici de oxigenare arterial - - iniial 5 min, cu reconectare la ventilator la apariia semnelor
- Pa02 > 60 mm Hg la Fi02 < 0,35 de stress respirator; se crete gradual
- Pa02/Fi02 > 200 - max. 1 h / 2h /24h fr semne de stress respirator Frecvena
- DA-a02 < 350 Torr trialurilor:
- Indici de evaluare a pompei musculare respiratorii - multiple/zi: la 1-3 ore interval iniial
- VT > 5 ml/kg - - unic/zi.
- f < 30 resp/min Test eficient:
- f/V<80 (< 105)-normal 30 - absena stresului respirator timp de 2h (unic sau 3
- pH > 7,30 teste n 24 ore) Durata trialului - recomandri pentru
- Pp-, < 6 cm H20 (N: 3 - 4 cm H20) detubare:
- Pi max < - 30 cm H20 - 2h
- CV > 10-15 ml/kg - absena unei boli pulmonare
- MV< 10 l/min - VM < 1 sptmn
- MW = 2 x MV - 24 h
- VD/VT< 0,6 - - VM > 1 sptmn
- Indici inteorativi -BPOC
- CROP = Cdin x Pi max x Pa02/PA02 /f normal: (0,71-0,70)
PTI x VE40/VTsp normal: (0,96-0,95) - Weaning-SIMV
- VM > 1 sptmn sau BPOC
- Dac totui s-a luat decizia nceperii procedurii de
f = 8/min, VT constant, Fi02 cu 10% >
desprindere de ventilator urmrirea pacientului timp de cteva minute
2 resp/min la fiecare or
dup parcurgerea pailor iniiali poate aduce elemente clinice impor-
l a f = 0: tub T pentru 24 ore
tante care evideniaz prezena stresului respirator":
AV cu 30 bt/min peste valoarea iniial - V M < 1 spt
ESV sau tahiaritmie supraventricular 2 resp/min la 30 min
TA cu > 15 mm Hg sau cu < 30 mm Hg fa de valoarea iniial f = 0: detubare
f > 35 resp/min timp de 15 min
reducerea V - Weaning-ASB
Sa02 < 90% - VM > 1 sptmn sau BPOC
25 cm H20 iniial, Fi02 cu 10% mai mare
dispnee, micri paradoxale toraco-abdominale pai de 5 cm H20 la fiecare or
agitaie pacient stabil 1 or la Pinsp = 0 (5) cm H20: tub T
- - VM < 1 sptmn, fr afeciuni pulmonare
- pai la 30 min
- detubare la Pinsp = 0 (5) cm H20
- Weaning - pai iniiali -
reducerea Fi02 - Weaning - SIMV/ASB
normalizarea I: E - Este metoda cel mai frecvent folosit n prezent care
reducerea PEEP combin cele dou modaliti prezentate anterior. Efortul din partea
reducerea analgosedrii personalului medical este mai mic, paii sunt mai bine cuantificai i
alegerea unui mod de ventilaie convenional care s permit permite o trecere spre respiraia spontan sub un control mai bun att
respiraia spontan (PVS): SIMV,' ASB, BIPAP, CPAP al travaliului respirator ce trebuie preluat de pacient, ct i al
sincronizrii pacient-ventilator.
- Trialuri de respiraie spontan (tubul n T) - SIMV - f = 6-8/min (sau 1/2 din f t)
- + ASB 15-20 cm H20 + PEEP 7-9 cm H20
- SIMV - f = 3-5/min (sau 1/3 din f t) - Detubarea pacientului cu ventilaie prelungit
- + ASB 15-20 cm H20 + PEEP 7-9 cm H20 - 0 reuit a algoritmului de weaning la un pacient cu
ASB 15-20 cm H20 + PEEP 7-9 cm H20 ventilaie prelungit nu este echivalent ntotdeauna i cu detubarea
Reduceri ASB cu 2 cm H20 i PEEP cu 1-2 cm H20 reuit a pacientului. Doar o examinare clinic atent este util,
CPAP 6-8 cm H20 neexistnd indici predictivi pentru succesul detubrii.
- Dup detubare n mod normal scade travaliul respirator
- Weaning - BIPAP (dispare rezistena sondei), crete minut-volumul pe baza creterii
- Ventilaia controlat pe dou niveluri presinale poate fi frecvenei i mai puin a volumului curent. Se poate ns ca pacientul
folosit i ca metod de weaning, singur sau n combinaie cu ASB s prezinte, n special n prima or dup detubare, o cretere a
(BIPAP/ASB). Este o metod mai puin familiar dar care poate fi travaliului respirator datorat secreiilor abundente. 0 alt complicaie,
extins atta timp ct ventilaia controlat n presiune este utilizat tot incompetena laringian, poate predispune la aspiraie traheal. Sunt
mai frecvent n patologia respiratorie. considerate contraindicaii de detubare absena reflexului de nghiire
Fi02 < 0,5 sau inabilitatea de a tui atunci cnd pacientul prezint secreii
l:E 1:1 abundente. Toate aceste posibile complicaii fac s se considere o
PEEP (Plow) 7-9 cm H20 detubare reuit doar atunci cnd nu a fost necesar reintubarea
reducere Phigh cu pai de 2 cm H20 astfel nct Dp = 8-12 cm pacientului n urmtoarele 7 zile.
H20 -
Thigh i Tlow la 3 sec. (3:3)
cretere gradat a Tlow la 12 sec pn la o frecven de 4/min - Bibliografie selectiv
CPAP 6-8 cm H20 1. Hinds C.J., Watson D. - A Concise text book p. 161-189, W.
Saunders Company Ltd., London, 1996.
- Weaning - metode neconvenionale 2. Marini J. Slutsky A. - Physiological Basis of Ventilatory Support,
- Dificultile desprinderii de ventilator la pacienii cu ventilaie in Lung Biology in Health and Disease vol. 118, p. 783-847, 1155-
prelungit au extins aria cercetrii spre noi metode care i ateapt 1308, Marcel Dekker Inc, New York, 1998.
confirmarea clinic:
3. Nunn J.F. - Nunn's Applied Respiratory Physiology, p. 13-117,
431-464, 505-518, Butterwoth-Heinemann Ltd, Oxford, 1993.
- MMV - este recomandat ca metod de weaning pentru 4. Oczenski W., Werba A., Andel H. - Breathing and Mechanical
pacienii cu ritm neregulat, dar cu minut volum spontan adecvat Support, Blackwell Science, Berlin, Viena, 1996.
antrenament inspirator rezistiv - se utilizeaz un rezistor - 5. Slutsky A. - ACCP Consensus Conference: Mechanical
inspirator ajustabil care s permit antrenamentul muscular Ventilation, Chest, 1993; 104:1883-59.

progresiv la pacienii cu ventilaie mecanic prelungit


- 6. Sykes K. - Principles and Practice Series-Respiratory Support,
p. 82-129, 152-1777, 226-241; BMJ Publishing Group, London,
biofeedback - pacienii cu seciune spinal cervical i ventilaie 1995.
mecanic de lung durat pot fi nvai" s respire privind pe
un monitor i corectnd proprii parametri respiratori.
-