Sunteți pe pagina 1din 58

Ventilaia mecanic n

urgen indicaii, moduri de


ventilaie
Dr. Bres Zsolt
Spitalul Clinic Judeean de Urgen Oradea

Obiectivele cursului
Elemente din fiziologia respiraiei
Indicaiile suportului ventilator

Fiziologia respiraiei
Rezistena (R) - msur a rezistenei la flux
R = p / V/t msurat n mbar/l/sec
R = P
ef.
max - Pplat / Flux

Compliana (C) - msur a expansibilitii

pulmonare
C = V / p msurat n ml / mbar
C
stat.= Vol. curent exp. / P plat PEEP

Capacitate rezidual funcional (CRF)

msur a ariei de schimb gazos

CRF = Vol. rezidual + VER

Cauze de cretere a
rezistenei
Secreii excesive (bronit, bronhopneumonie,

etc.)
Edem al mucoasei (astm, EPA, bronit)
Bronhospasm
Emfizem compresie dinamic a cilor aeriene
Corp strin
Stenoz tumoral
Cresterea rezistentei disfuncie ventilatorie
obstructiv

Cauze de scdere a
complianei
Modificri de parenchim :
ARDS , edem pulmonar
Pneumonia / Bronhopneumonia
Fibroz pulmonar

Modificri de surfactant :
ARDS
Aspiraie

Reduceri ale volumului :


Atelectazii
Ridicare diafragm
Pneumotorax

Reducerea complianei disfuncie ventilatorie restrictiv

Factori care duc la reducerea CRF


Decubitul dorsal
Obezitatea
Chirurgia toracic i a abdomenului superior

untul intrapulmonar
untul intrapulmonar procentul din sngele care trece

prin plmni ntr-un minut (DC) care nu este oxigenat


pentru c trece prin teritorii pulmonare neventilate.
untul = vol. sange suntat Qs x 100 / DC
valoare normala = 3-5%

La un unt > 30% creterea FiO2 nu mai duce la

creterea PaO2
Cauze de unt functional:
Atelectazii
Pneumonie
Pneumo-/hemotorax
ARDS / edem pulmonar

Indicaiile suportului ventilator


unica indicaie !

Insuficiena respiratorie
acut
sau

cronic decompensat

actual
sau

prevzut

Insuficiena respiratorie - criterii


Tahipnee ( FR > 35 resp./min.) - simptom cardinal sau bradipnee ( FR

< 8 resp./min.)
Dispnee
Respiraie paradoxal
Agitaie, confuzie
Tahicardie, HTA
Cianoz
Gazometrie sanguin arterial:

Hipoxemie PaO2 < 6,7 kPa ( 50 mmHg )

Hipoventilaie

PaCO2 > 6,7 kPa ( 50 mmHg )

Insuficiena respiratorie
acut
Dou categorii mari:

Insuficiena respiratorie parenchimal


caracteristica - oxigenare inadecvat

Insuficiena respiratorie ventilatorie


caracteristica - eliminare insuficient a CO2

Cauze de insuficien respiratorie


Insuf. resp. parenchimal - toate afeciunile mb. alveolo-

capilare
ARDS, edem pulmonar neinflamator
pneumonie
atelectazie
fibroz pulmonar

Insuf. resp. ventilatorie


deficit de stimul respirator - central, medular
deficite neuro-musculare periferice
tulburri de mecanic ventilatorie
disfuncii vent. pulmonare obstructive, restrictive, mixte
cauze extrapulmonare - cutie toracic, diafragm, mediastin

Scopurile ventilaiei
Un schimb gazos adecvat: pt. O2 (FiO2 i PEEP) i pt.

CO2 (minut-volum)
Scderea sau chiar eliminarea travaliului

respirator (WOB)
Rezolvarea atelectaziilor (CRF, V/Q)
Managementul secreiilor
Protejarea cilor aeriene

Efectele respiraiei i
ventilaiei
Respiraie spontan (pres. negativ):
Presarcina
Postsarcina
Spaiul mort temporar

Respiraie artificial (pres. pozitiv):

Parametrii ventilatori iniiali


la adult
Volum curent : 10 - 12 ml / kgc
Frecvena respiratorie : 10 - 12 /

min.
Flux inspirator minim : 30 l / min.
Raport inspir / expir : 1 / 2
FiO2 : 0,5
PEEP : 5 cm H2O

Definirea modului de
ventilaie
1. Parametrii de control
2. Mecanismul de declanare al ciclului ventilator
3. Contribuia pacientului n travaliul respirator
4. Situaia presiunii n timpul ventilaiei
Din aceste definiri rezult:
- gradul de libertate al parametrilor
- clasificarea modurilor de ventilaie

Clasificare n fc. de aportul n


travaliul ventilator

Ventilaia mecanic controlat


(CMV)
Ventilatorul preia n ntregime travaliul ventilator
Controlat ntotdeauna n timp - se stabilete nr. de

cicluri ventilatorii / minut


n funcie de nivelul pres. la sfritul expirului :

PEEP = 0 IPPV Intermittent Positive Pressure Vent.

PEEP > 0 CPPV Continuous Positive Pressure Vent.

n funcie de parametrul controlat n afar de timp :

Volum - volume-controlled vent. - IPPV, CPPV

Presiune - pressure-controlled vent. - PCV

variante mixte - cu limitarea gradului de libertate

Ventilaie controlat n volum (IPPV,


CPPV)
Clasic:
flux constant ( flow-controlled vent.)
vol. curent i FR preselectate (volume & time controlled)
gradul de libertate - presiunea de ventilaie

Modern:
flux autoajustat autoflow
vent. cu flux minim - minimal flow vent.
sincronizare n fereastr de timp - sIPPV (AMV)
limitare n presiune - pressure-limited vent. PLV

Diagrama presiune timp


(IPPV)

Diagrama volum-timp
(IPPV)

Diagrama flux-timp

Diagrame n volumecontrolled minimal flow


ventilation

Diagrame n PLV

Ventilaie controlat n presiune


(PCV)
Clasic:
presiune constant n ntreg timpul inspirator
Pmax i FR preselectate (pressure & time controlled)
flux decelerat - maxim la nceputul inspirului
gradul de libertate - volumul curent

Modern:
Pressure-controlled Volume-constant Ventilation

Avantajele PCV:

- reducere pres. de vrf risc sczut de barotraum


- eficient n tulb. de distribuie - compartimente cu V/Q diferite
- schimburi de gaze mbuntite datorit fluxului decelerat

Diagrame n PCV

Ventilaia mecanic
asistat
Pacientul asigur o parte variabil din travaliul ventilator
Declanarea ciclului respirator aparine pacientului

trigger
n funcie de prioritatea parametrilor urmriti :
frecven, volum - (Synchronized) Intermittent Mandatory
Ventilation - IMV, SIMV
minut-volum
MMV

- Mandatory Minute-volume Ventilation -

presiune - Continuous Positive Airway Pressure - CPAP


- Assisted Spontaneous Breathing - ASB
- Biphasic Positive Airway Pressure - BIPAP

SIMV
Amestec de respiraie spontan i ventilaie controlat
Selectare clasic: volum curent i FR minim obligatorie

se asigur un minut - volum minim

Sincronizare prin flow-trigger ntr-o fereastr de declanare


ntre ciclurile obligatorii este posibil respiraia spontan
Dac la debutul inspirului spontan declanator pacientul a

inhalat un volum semnificativ , volumul aplicat n acel ciclu


de aparat este corespunztor redus
Ciclurile mandatate pot fi controlate n volum sau n

presiune
Resp. spontane pot fi asistate n presiune - SIMV + PSV

Diagrama de presiune n
SIMV

ASB - PSV
Sinonime : Inspiratory flow assistance, Insp. pressure support
Suport n Presiune, controlat n Flux
Preia parial efortul inspirator al pacientului - doar pentru a

compensa rezistena la flux a traheei i a tubului e nevoie de un


suport de 5 - 10 cm H2O
se poate aplica pe masc etan
Presiunea fiind constant n inspir fluxul este decelerat
Suportul de presiune nceteaz cnd :
fluxul insp. scade la 0 - pacientul expir
fluxul insp. scade sub 25% din valoarea maxim
au trecut 4 sec. fr ca primele 2 criterii s fie atinse

pacientul controleaz startul, cursul i volumul suportului

Diagrame n ASB

CPAP
Respiraie spontan cu pres. pozitiv continu n

cile aeriene
Travaliul ventilator e dezvoltat aproape n

ntregime de pacient
Se poate aplica prin tub endotraheal sau prin

masc etan
Avantaje CPAP :

cretere CRF oxigenare mbuntit

tendin sczut la colaps a cilor aeriene mici,


recrutare alveolar

Diagrama de presiune n
CPAP

BIPAP
Amestec de respiraie spontan i ventilaie controlat n

presiune
Alternare periodic sincronizat cu o frecven selectat ntre 2

niveluri de presiune selectate pe care pacientul poate respira


spontan
Aportul aparatului n travaliul ventilator este dat de transferul

de volum odat cu alternarea presiunilor - volumul aplicat


depinde de p , R, C
n funcie de efortul pacientului :

travaliu 0 - CMV BIPAP

travaliu mic - IMV BIPAP - resp. spontana pe nivelul de jos

travaliu mare - BIPAP autentic - resp. spontan pe ambele


presiune

nivele de

Diagrame de presiune n
BIPAP

Reglarea iniial a ventilatorului n


BIPAP
Nivel de pres. joas (PEEP): 6 - 8 mbar
Nivel nalt de pres. (Phigh) : 20 - 22 mbar (12 - 15

mbar peste PEEP)


Timp insp. (pe nivelul nalt) : 2 sec.
Timp exp. (pe nivelul de jos) : 4 sec.
FiO2 adecvat pentru PaO2 normal

Opiuni utilizabile n toate


modurile de ventilaie
Positive End-Expiratory Pressure - PEEP
- expirul nu are loc la pres. atmosferic ci mpotriva
unei pres. pozitive selectabile
Inverse-Ratio Ventilation - IRV
- cretere gradual a raportului Inspir/Expir peste 1 : 2
- cretere a TI i scdere proporional a TE
Independent Lung Ventilation - ILV
- ventilaia plmnilor cu caracterictici diferite de ctre
ventilatoare diferite cu parametrii selectai diferit

Ventilaia cu PEEP
Nivelele de PEEP utilizate : 5 - 15 cm H2O peste 15 cm
H2O
nu exist efecte pozitive ale aplicrii PEEP
Efecte pozitive ale PEEP :
- CRF, crete aria de schimburi gazoase
- deschide alveolele colabate i le menine deschise
- amelioreaz raportul Ventilaie / Perfuzie
Efecte secundare PEEP :
- pres intratoracic ntoarcerea venoas DC
- fluxul sanguin hepatic, renal, splahnic, PIC
- pres. n circulaia pulmonar

IRV
Prelungirea Timpului Inspirator duce la :
- reducerea fluxului inspirator necesar pt. un volum dat
- reducerea presiunii de vrf - Ppeak
- ventilaie mai bun a compartimentelor lente
Scurtarea Timpului Expirator duce la :
- apariia n compartimentele lente a PEEP intrinsec expresia fluxului expirator restant (auto-PEEP, PEEP i )
- duce la efectele secundare ale PEEP extern
* efectele PEEP extern sunt aditive cu cele ale PEEP i

Diagrame n IRV

Selectarea modurilor de ventilaie


Nu exist un mod de ventilaie optim pentru o

anumit afeciune
Condiiile fiziopatologice i statusul bolii se
modific n timp: reevaluare permanent
VM se asociaz cu efecte adverse:
se evit baro-volutrauma, efect toxic O2 (Plat < 35

cmH2O, FiO2 < 0,5)


se evit efectele adverse cardiovasculare (moduri ce
menin sczut Pmedie intratoracic)
este posibil ca unele constante fiziologice s fie
sacrificate (hipercapnia permisiv)

Ventilaia
pacienilor cu CRF
crescut
Astm bronic, BPOC

Mecanica ventilatorie n
BPOC

Hiperinflaie dinamic
(HD)

Strategii ventilatorii
1. n caz de ventilaie controlat:
Realizarea unei pO2 peste 60 mmHg
Corectarea unei acidoze severe - pH>7,2 (nu corectm

pCO2ul ci pH-ul)
Odihnirea muchilor respiratorii
Scderea HD:
Scderea minut-volumului (scderea volumului tidal,
fercvenei cu hipercapnie permisiv)
Creterea Texp. (flux protoinspirator mare, fr pauz
inspiratorie)
Scderea rezistenei la flux al cilor aeriene
(bronhodilatatoare, corticosteroizi)

Monitorizarea PEEPi i presiunii de platou


Trecerea ct mai rapid la un mod asistat

Strategii ventilatorii
2. n caz de ventilaie asistat:
Realizarea unei pO2 peste 60 mmHg
Sincronizarea pacient-aparat:
Rspunsul aparatului la nevoile pacientului:
Sensibilitate maxim a trigger-ului
Nivel sczut de trigger
Scderea HD (fr pauz expiratorie)
Utilizarea unui PEEP adecvat
Setarea unui flux de gaz apropriat (cunoaterea
aparatului, raport I/E)
Setarea unui minut-volum adecvat

Strategii ventilatorii
2. n caz de ventilaie asistat:
Sincronizarea pacient-aparat:
Rspunsul pacientului la ventilaie artificial:
Gradul de asistare s permit odihnirea adecvat a
m. resp.
Evitarea fluxurilor sau volumelor prea mici sau prea
mari (un flux peste 50 l/min. este acceptat, dar
creterea marcat poate agrava HD)
S inem cont de opinia i de senzaiile pacientului
(se evit senzaia de sete de aer).

Parametrii ventilatorii
Vt: 6-8 ml/kg (p de platou s nu creasc peste

40 cmH2O)
Ti: 0,8-1 sec.
PEEP: de la 4-6 cmH2O
FR: n funcie de nevoile pacientului i de pH
FiO2: astfel nct SpO2 s fie ntre 92-94%

PEEP optim

Ventilaia
pacienilor cu CRF
sczut
EPA, ARDS, Pneumonie

Factori decisivi:
Poziia pacientului
Evitarea scderii brute a presiunilor:
Aspirarea secreiilor
Desfacerea circuitului de ventilator (schimb de
aparate)
PEEP
Meninerea CRF, protecie pulmonar
Eliminarea secreiilor
Modurile: A/C, PSV (CPAP-ul favorizeaz

atelectaziile)
Sedare corespunztoare

Parametrii ventilatorii
Vt: 8 ml/kg, n caz de EPA sau pneumonie se

poate crete la 10 ml/kg (Pplatou sub 35


cmH2O)
Ti: 1,2-1,6 sec.
PEEP: 5-10 cmH2O
FR: n funcie de necesiti (sub 30 resp./min.)
FiO2: n funcie de SpO2

Problema asincronitii
Urmrii:
Respiraia spontan a pacientului
Dac ai setat bine modul de ventilaie
Dac ai selectat bine Ti, Vt, Pinsp, RR
Poziia pacientului
Sedarea optim (cteodat nu avem aparat

corespunztor pentru ventilaie asistat) scor


Ramsey 3-4

Ce avem ?
vrea?

Ce am

ntrebri ?

Prezentare de caz

Transport interclinic
Distana: 20 km
Pacient ventilat de 2 spt. (cu filtru HMEF)
Incontient, obez, cu edeme generalizate
R-x pulmonar fr opaciti difuze
Alarma ventilatorului sun n continuu: paw

high, low minut-volume


Monitorul: SpO2= 94% (FiO2= 45%), EtCO2= 44
mmHg

Ce ai face voi n
acest caz ?